BAB III

LAPORAN KASUS1. IDENTITAS PENDERITA

Nama

: Ny. V.LUmur

: 45 tahun

Alamat

: Malalayang I Barat, ManadoPekerjaan

: Pegawai Negeri SipilAgama

: Kristen ProtestanTanggal Periksa: 23 Maret 20152. ANAMNESIS

Keluhan Utama

: Kelemahan anggota gerak kiri

Riwayat Penyakit Sekarang:

Kelemahan anggota gerak kiri dialami penderita sejak 3 bulan yang lalu saat penderita selesai ibadah. Kelemahan ini disertai dengan sakit kepala, bicara pelo mulut mencong ke kanan saat tersenyum dan penurunan kesadaran. Riwayat muntah, kejang dan trauma kepala tidak ada. Riwayat tersedak saat makan dan minum tidak ada. Saat pemeriksaan, penderita masih merasakan kelemahan pada anggota gerak kirinya. Bicara pelo (+). Penderita sudah dapat berjalan dengan bantuan orang lain. Buang air kecil dan buang air besar normal.Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Hipertensi (+) sejak 1 tahun lalu, penderita tidak minum obat.

Riwayat Jantung, Hipertensi, Kolesterol, Diabetes Melitus tidak ada Riwayat stroke sebelumnya tidak ada

Riwayat Keluarga : Hanya penderita yang sakit seperti iniRiwayat Kebiasaan :

Dalam aktivitas sehari-hari, penderita dominan menggunakan tangan kanan

Riwayat merokok dan minum alkohol tidak ada

Sering makan makanan berlemak dan gorengan Riwayat Sosial Ekonomi :Penderita tinggal bersama suami yang bekerja sebagai PNS di Statistik. Memiliki 2 orang anak. Penderita tinggal di rumah permanen, dinding tembok, lantai keramik. Di rumah penderita menggunakan WC duduk. Sumber listrik dari perusahaan listrik negara (PLN) dan sumber air dari PAM. Biaya hidup sehari-hari cukup. Biaya terapi menggunakan BPJS.Riwayat Psikologis Penderita tampak cemas dengan sakitnya. Pasien bersifat kooperatif dan berkeinginan untuk cepat pulih kembali.3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum: Sedang

Kesadaran: Compos mentisTekanan darah: 120/80 mmHgNadi

: 78 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,4 CBerat badan: 57 kg

Tinggi badan: 151 cmIMT

: 24,9 (normoweight)Kepala

: Normocephal

Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor 3 mm kiri = kanan, refleks cahaya langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Hidung

: sekret (-)

Telinga

: sekret (-)

Mulut

: Mulut mencong ke kanan saat tersenyum. Lidah deviasi ke kiri.

Leher: Trakea letak tengah, pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thoraks: Simetris kanan = kanan. Cor dan Pulmo: dalam batas

normal.

Abdomen

: Datar, lemas, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba,

bising usus (+) normal.Ekstremitas: Akral hangatStatus NeurologisKesadaran

: Glasgow Coma Scale Eye4Motoric6Verbal5Nervus kranialis

: Paresis N.VII dan XII Sentral Sinistra Status Motorik dan Sensorik

PemeriksaanEkstremitas SuperiorEkstremitas Inferior

DekstraSinistraDekstraSinistra

Gerakan Normal MenurunNormalMenurun

Kekuatan Otot 5/5/5/54/4/4/45/5/5/54/4/4/4

Tonus Otot (+) Normal(+) Normal(+) Normal(+) Normal

Atrofi ----

Refleks Fisiologis (+) Normal(+) Normal(+) Normal(+) Normal

Refleks Patologis ----

Sensibilitas :

Protopatik

Proprioseptik Normal

NormalNormal

NormalNormal

NormalNormal

Normal

Status Otonom : BAB dan BAK biasaPemeriksaan PenunjangPemeriksaan Laboratorium (02/02/2015)ParameterHasilNilai Normal

Gula Darah Puasa70 mg/dL70 125 mg/dL

Protein Total7,5 g/dL6,3 8,3 g/dL

Creatinin Darah0,9 mg/dL0,6 1,1 mg/dL

Ureum Darah31 mg/dL20 40 mg/dL

Uric Acid darah7,5 mg/dL2 6 mg/dL

Albumin4 g/dL4 5 g/dL

Globulin3,5 g/dL2,5 3,5 g/dL

SGOT14 U/L0 33 U/L

SGPT8 U/L0 43 U/L

HDL51 mg/dL> 40 mg/dL

LDL132 mg/dL60 130 mg/dL

Indeks BarthelAktivitasTingkat KemandirianNNilai

BladderKontinensia, tanpa memakai alat bantu.

Kadang-kadang ngompol.

Inkontinensia urin. 10

5

010

Bowel/BABKontinensia, supositoria memakai alat bantu.

Dibantu.

Inkontinensia alvi.10

5

010

Toileting

Tanpa dibantu (buka/pakai baju, bersihkan dubur tidak mengotori baju), boleh berpegangan pada dinding, benda. Dibantu hanya salah satu kegiatan diatas.

Dibantu. 10

5

05

Kebersihan diriTanpa dibantu cuci muka, menyisir rambut, hias, gosok gigi, termasuk persiapan alat-alat tersebut.

Dibantu. 5

05

BerpakaianTanpa dibantu

Dibantu sebagian

Dibantu. 10

5

05

MakanTanpa dibantu.

Memakai alat-alat makan dibantu sebagian.

Dibantu. 10

5

010

Transfer/ berpindahTanpa dibantu berpindah.

Bantuan minor secara fisik atau verbal.

Bantuan mayor secara fisik, tetapi dapat duduk tanpa dibantu.

Tidak dapat duduk / berpindah. 15

10

5

015

MobilitasBerjalan 16m di tempat datar, boleh dengan alat bantu kecuali rolling walker, berjalan tanpa dibantu.

Menguasai alat bantun, memakai kursi roda dengan dibantu.

Immobile. 15

10510

Naik turun tanggaTanpa dibantu.

Dibantu secara fisik / verbal

Tidak dapat. 10

5

05

MandiTanpa dibantu.

Dibantu. 5

00

Total 10075

Nilai Interpretasi: 0-20 Disabilitas Total

80-90 Disabilitas Ringan25-45 Disabilitas Berat

100 Mandiri

50-75 Disabilitas SedangPemeriksaan Status Mini MentalAspekPemeriksaanNilai

OrientasiSekarang ini tahun,musim,bulan,tanggal,hari apa?Kita dimana? (Negara, propinsi, kota, rumah)5

55

5

RegistrasiPewawancara menyebutkan nama 3 buah benda; lemari, sepatu, buku, satu detik untuk setiap benda. Lansia mengulang ke 3 nama benda tsb. Berikan 1 untuk setiap jawaban yang benar33

Atensi dan kalkulasiKurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setiap 5 jawaban. Atau, minta mengeja terbalik kata WAHYU ( nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan, misalnya uyahw = 2 nilai53

MengingatTanyakan kembali nama 3 benda yang telah disebutkan di atas. Berilah nilai 1 untuk setiapjawaban yang benar.32

BahasaApakah nama benda ini? Perlihatkan pensil dan buku

Ulangilah kalimat berikut : tanpa, bila, tetapiLaksanakan 3 buah perintah ini: Peganglah selembar kertas dengan tangan kanan, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di lantaiPasien disuruh membaca dan melakukan perintah : pejamkan mata andaPasien disuruh menulis dengan spontan

Pasien disuruh mengambar benda di bawah ini

2

1

3

11

12

13

11

0

Total3026

Penilaian : < 24 dianggap terdapat gangguan kognitif > 24 dianggap tidak terdapat gangguan kognitif4. RESUME

Perempuan, 45 tahun datang dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri sejak 3 bulan lalu. Kelemahan anggota gerak kiri disertai dengan sakit kepala, bicara pelo, mulut mencong ke kanan saat tersenyum dan penurunan kesadaran. Riwayat muntah, kejang dan trauma kepala tidak ada. Terdapat penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, Nadi 78 x/menit, Suhu 36,4 C, RR 20 x/menit. Pada pemeriksaan nervus kranialis didapatkan paresis N.VII dan N.XII sentral sinistra. Pada pemeriksaan motorik, kekuatan otot ekstremitas superior sinistra (4/4/4/4) dan ekstremitas inferior sinistra (4/4/4/4). Penilaian Index Barthel: 75 (disabilitas sedang) dan penilaian MMSE didapatkan nilai 26 (tidak ada gangguan kognitif).5. DIAGNOSIS

Diagnosis klinis: Hemiparesis sinistra, paresis N VII dan XII sentral sinistraDiagnosis etiologi: Stroke HemorragikDiagnosis topis: Ganglia basalis dekstraDiagnosis fungsional : Disabilitas sedang (berpakaian, mandi, berjalan dan naik

turun tangga dibantu)

PROBLEM REHABILITASI MEDIK1. Kelemahan anggota gerak kiri (kekuatan otot ekstremitas superior 4/4/4/4 dan ekstremitas inferior 4/4/4/4)2. Mulut mencong ke kanan saat tersenyum3. Bicara pelo4. Gangguan aktivitas kehidupan sehari-hari (AKS) dalam hal berpakaian, mandi, berjalan dan naik turun tangga dibantu.5. Penderita merasa cemas dengan sakitnya.5. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

1. Fisioterapi

Evaluasi : Kelemahan anggota gerak kanan (kekuatan otot ekstremitas superior 4/4/4/4 dan ekstremitas inferior 4/4/4/4)Program :a. Infra red (IR) pada ekstremitas superior dan inferior sinistrab. Latihan lingkup gerak sendi (LGS) pada ekstremitas superior dan inferior sinistra.c. Latihan peningkatan kekuatan otot aktif dengan tahanan ekstremitas superior dan inferior sinistrad. Latihan naik turun tanggae. Latihan berjalan di paralel bar2. Terapi Okupasi

Evaluasi : Kelemahan anggota gerak kanan (KO ekstremitas superior 4/4/4/4 dan ekstremitas inferior 4/4/4/4) Gangguan AKS : berpakaian, mandi, berjalan dan naik turun tangga Program :

Latihan peningkatan AKS dengan aktivitas dan ketrampilan3. Ortotik Prostetik

Evaluasi : Kelemahan anggota gerak kanan (kekuatan otot ekstremitas superior 4/4/4/4 dan ekstremitas inferior 4/4/4/4)Program :

Saat ini pasien tidak memerlukan alat bantu

4. Terapi WicaraEvaluasi :

Bicara pelo Mulut mencong Program : Latihan pernapasan

Latihan bicara dan artikulasi5. Psikologi

Evaluasi : Kontak dan pengertian baik Penderita cemas dengan penyakitnya

Program :

Memberi dukungan mental kepada penderita dan keluarganya agar penderita tidak cemas dengan sakitnya dan rajin menjalani terapi6. Sosial Medik

Evaluasi :

Penderita bekerja sebagai PNS di Statistik Tinggal di rumah permanen dengan WC duduk Biaya hidup sehari-hari cukup Biaya pengobatan menggunakan BPJSProgram :

Home visite Edukasi kepada penderita untuk berobat dan latihan secara teratur6. PROGNOSIS

Quo ad vitam

: dubia ad bonam

Quo ad functionam:dubia ad bonam

Quo ad sanationam: dubia ad bonam