BAB III

ISI

DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK

RSUPN DR. Cipto Mangunkusumo

JAKARTA

FORMULIR FISIOTERAPI

Nama Fisioterapi : Sri Novia Fauza, SST FT Peminatan : FT. Pediatri

Nama Dokter : Dr. Amendi Sp.KFR Ruangan : Poliklinik

Nomor Registrasi: 307.38.81 Tanggal Periksa : 13 Desember 2012

I. PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN (S)

Nama : An. A.S

Tempat & tanggal lahir : Jakarta, 19 Juni 2006 (6 Tahun 6 Bulan)

Alamat : Matraman

Pendidikan Terakhir : -

Pekerjaan : -

Hobi : Bermain Boneka

Diagnosa Medik : CP Mixed Type

II. PENGUMPULAN DATA RIWAYAT PENYAKIT (S)

KU : Belum bisa berdiri stabil

RPS : Saat usia 1 tahun, ibu os menyadari bahwa os belum bisa apa-apa hanya tidur

terlentang saja. Kemudian os dibawa ke poli umum RSCM. Dari poli umum os

di konsul untuk diperiksa di poli gizi dan poli saraf, lalu os kembali lagi ke

poli umum RSCM. Lalu os di konsulkan kembali ke unit rehabilitasi medik

dan disarankan untuk menjalani fisioterapi.

Desember 2007,os memulai terapi di fisioterapi anak RSCM, sampai saat ini.

os mengikuti program fisioterapi rutin 1x seminggu.

Usia 3 tahun 6 bulan, os memakai nancy

Usia 4 tahun, os memakai AFO

Usia 5 tahun, os memakai orthopedic shoes sampai saat ini.

Saat ini os sudah bisa berguling, duduk, keduduk dan keberdiri

Prenatal

- Usia ibu saat hamil 38 tahun

- Kehamilan tidak direncanakan

- Kehamilan diketahui saat usia kandungan 4bulan

- Sebelum umur kehamilan 4 bulan, ibu os rutin suntik KB 3 bulan sekali

sampai umur 38 tahun, lalu berhenti suntik KB

- Rutin kontrol ke bidan sebulan sekali

- Tidak pernah di USG

- Minum susu buat kehamilan

- Trauma terbentur pernah

- Trauma terpeleset ada, tetapi tidak terjadi pendarahan

- Pendarahan tidak pernah

- Minum obat-obatan tidak pernah

- Minum jamu-jamuan tidak pernah

Natal

- Lahir secara normal dan spontan di tolong bidan dekat rumah dan langsung

menangis

- BBL : 1,9 kg

- PBL : 34cm

- Biru tidak ada

- Kuning tidak ada

Post natal

- Kuning tidak ada

- Biru tidak ada

- Kejang tidak pernah

- ASI sampai usia 11 bulan

RPD : Tidak ada

RPK : Kakak laki-laki os yang ke-4 terkena radang selaput otak pada saat umur 4

tahun sampai sekarang

RPsi : - Anak ke 5 dari 5 bersaudara

- Anak pertama, normal, umur 28 tahun, laki-laki, dan sudah berkeluarga

- Anak kedua, normal, umur 23 tahun, perempuan, dan sudah berkeluarga

- Anak ketiga, normal, umur 18 tahun, laki-laki, dan belum berkeluarga

- Anak keempat, berkebutuhan khusus, umur 16 tahun, laki-laki, kelas 6

SLB

- Usia ayah berapa tahun, pendidikan terakhir ay ah tamat SMA, pekerjaan

ayah buruh

- Usia ibu 44 tahun, pendidikan terakhir ibu tamat SD , pekerjaan ibu rumah

tangga

R. Imunisasi: Imunisasi dasar lengkap

R. Tumbang: Gross Motor

Berguling : usia 3 tahun

Duduk dan keduduk : usia 3 tahun 6 bulan

Merangkak dan berdiri pegangan : 4 tahun 6 bulan

Berjalan merambat : 6 tahun 2 bulan

Fine Motor

Senyum sosial?

Bahasa dan bicara

Berbicara “mama” tetapi tidak bermakna : usia 3 tahun

Berbicara lebih dari 2 kata dan bermakna : usia 4 tahun

Nutrisi

Makan nasi tim, disuapin, langsung telan : usia 2 tahun

Makan bubur, disuapin, langsung telan : usia 5 tahun

Makan nasi, disuapin dan bisa makan sendiri memakai tangan atau

sendok, langsung telan : usia 6 tahun

Minum susu formula dan air putih, dengan botol dot atau dengan

gelas, memegang sendiri : usia 6 tahun

III. PEMERIKSAAN (O)

a. Pemeriksaan Umum

Cara datang : dituntun

Kesadaran : Compos Mentis

Koperatif

Tensi : tidak diukur

Lingkar kepala : 50 cm (normal : 48-53 cm)

Nadi : 84x/menit (normal : 75-115x/menit)

RR : 21x/menit (normal : 19-29x/menit)

Status gizi : kesan cukup

Suhu : afebris

b. Pemeriksaan Khusus

1. Pengamatan posisi

a) Terlentang

- Kepala bergerak bebas dan aktif tetapi cenderung miring ke kiri

- Posisi trunk asimetris

- Posisi UE: - Shoulder : abduksi, eksorotasi

- Elbow : fleksi

- Wrist : dorso fleksi

- Finger : fleksi dengan thumb out

- Posisi LE: - Hip : fleksi, abduksi, eksorotasi

- Knee : fleksi

- Ankle : netral

b) Berguling bisa

Dengan cara log rolling

Rotasi trunk tidak ada

Proses: os membawa trunknya ke arah depan dengan tidak ada rotasi trunk

c) Telungkup

- Head lifting ada

- Head control ada

- Fore arm support ada

- Hand support tidak ada

- Posisi trunk : Asimetris

- Posisi LE: - Hip : abduksi, semi fleksi

- Knee : semi fleksi

- Ankle : plantar fleksi, eversi

- Finger : netral

d) Duduk bersila bisa

- Head control ada

- Trunk control ada

- Posisi UE: - Shoulder : abduksi

- Elbow : fleksi

- Wrist : palmar fleksi

- Finger : fleksi dengan thumb out

- Balance sitting ada

- Protective reaction tidak ada

- Weight bearing pada bokong

e) Keduduk bisa

- Gerakan aktif dan tidak simultan

- Setiap gerakan dipengaruhi involuntary movement dan pola ATNR

- Posisi awal : terlentang

Proses : miring ke satu sisi, forearm support, hand support,

transfer weight bearing dari tangan ke bokong lalu duduk

- Posisi awal : telungkup

Proses : Forearm support, hand support, transfer weight bearing

dari tangan ke bokong, lalu duduk W

f) Merangkak bisa

- Head control ada

- Trunk control ada

- Rotasi trunk ada

- Hand support ada

- Transfer weight bearing : dari tangan kanan dan kaki kiri ke tangan kiri

dan kaki kanan

- Proses :

g) Berdiri

- Kepala cenderung miring ke kiri

- Head control ada, inadekuat

- Trunk control inadekuat

- Posisi UE : - Shoulder : abduksi

- Elbow : fleksi

- Wrist : palmar fleksi

- Finger : fleksi dengan thumb out

- Posisi LE : - Hip : adduksi, endorotasi

- Knee : semi fleksi

- Ankle : netral

- Standing balance inadekuat

- Weight bearing pada medial kaki

h) Ke berdiri

- Posisi awal : duduk “W”

Proses :

i) Berjalan

- Semi fleksi hip, semi fleksi knee, sedikit membungkuk, melangkah

pendek dan sedikit jinjit

- Pola jalan : scissor’s gait

2. Tonus postural fluktuatif

Tes spastisitas :

- UE: - Dextra = 2

- Sinistra = 2

-LE: - Dextra = 1

- Sinistra = 0

3. Tightness : - m. Hamstring ada

- m. Adduktor ada

- m. Illiopsoas ada

- tendon achiles ada

4. Joint laxity : - hip tidak ada

- knee tidak ada

- ankle tidak ada

5. Head lag ada

6. Klonus tidak ada

7. Involuntary movement ada pada wajah, trunk, wrist, dan ankle

8. Fungsi bermain

Jenis permainan : Puzzle binatang

- Mengikuti sumber bunyi bisa

- Mengikuti objek bisa

- Meraih mainan bisa

- Menggenggam tidak bisa karena spastiknya

- Mengikuti perintah sederhana bisa

- Mengenal bentuk dan warna bisa

- Berhitung 1-10 bisa

- Berhitung tambah-tambahan bisa

- Memainkan mainan sesuai fungsi bisa

- Coret-coret dengan menggenggam pensil dengan menggunakan 5 jari, lebih

mengunci dan hasilnya benang kusut.

Kesimpulan : Level bermain sesuai anak 6 tahun

IV. PENGUMPULAN DATA TERTULIS PEMERIKSAAN PENUNJANG

18 Januari 2008, CT-SCAN

Kesan : - CT scan kepala dalam batas normal

- Tidak tampak lesi infark / pendarahan ataupun SOL intracerebral

V. 1. URUTAN MASALAH FISIOTERAPI BERDASARKAN PRIORITAS

1. Tonus postural fluktuatif

2. Pola ATNR yang mempengaruhi gerakan

3. Head control inadekuat

4. Trunk control inadekuat

5. Standing balance inadekuat

6. Tightness pada m. Hamstring, m. Illiopsoas, tendon achiles, dan adduktor hip

7. Involuntary movement pada trunk dan ankle

8. Belum bisa berdiri stabil

2. DIAGNOSA FISIOTERAPI

Belum bisa berdiri stabil terkait dengan head control inadekuat, trunk control

inadekuat, standing balance inadekuat, tightness m. Hamstring, m. Illiopsoas,

tendon achiles, dan adduktor hip, kecenderungan posisi hip endorotasi, adduksi,

knee semifleksi, involuntary movement pada ankle dan trunk karena tonus postural

fluktuatif

VI. PROGRAM PELAKSANAAN FISIOTERAPI

1. Pengumpulan data program fisioterapi dari dokter Rehabilitasi Medik

22 November 2012 : - Latihan standing balance

- Penguatan otot lower extremity

- Gait training

2. Tujuan:

a. Tujuan Jangka Pendek

1) Berdiri stabil

2) Persiapan untuk berjalan

b. Tujuan Jangka Panjang

Berjalan dengan walker

3. Metoda Pemberian Fisioterapi

NO JENIS METODA DOSIS KETERANGAN

1 Terapi

Latihan

Stretching 1x seminggu - Mengurangi tightness

pada m. Hamstring, m.

Adduktor hip, m.

Illiopsoas dan tendon

achiles

2 Terapi

Latihan

BOBATH 1x seminggu - Inhibisi dan stimulasi

tonus postural

- Pengembangan head

control, trunk control,

standing balance,

proprioseptif

- Fasilitasi ke berdiri

4. Uraian Tindakan Fisioterapi

a) Stretching

(1) Stretching Hamstring dan adduktor hip

Posisi os : tidur terlentang di atas matras

Posisi terapis : berada disamping os sejajar dengan kedua tungkai

Tindakan : terapis memfiksasi tungkai os (yang tidak distretching

saat itu) dengan salah satu tungkai terapis. Handling

tangan kiri terapis berada di tungkai bawah dan tangan

kanan di bagian distal hip dekat patella. Lalu terapis

mengekstensikan knee os saat posisi hipnya masih

ekstensi. Lalu, perlahan-lahan terapis memfleksikan hip

os dengan knee ekstensi lalu abduksi hip. Tahan selama 6

detik, ulangi sebanyak 8x repetisi

(2) Stretching tendon achilles

Posisi os : tidur terlentang di atas matras

Posis terapis : di samping os, sejajar dengan kaki os yang ingin di

stretching

Tindakan : Fisioterapis memfiksasi tungkai bawah os dengan salah

satu tangan, sementara tangan yang lain berada di

calcaneus os dengan knee semifleksi. Arahkan dorsofleksi

ankle. Fisioterapis memulai stretching dengan hitungan 8

detik dan repetisi 5 kali

(3) Stretching Illiopsoas

Posisi os : tidur telungkup

Posisi terapis : berada disisi yang berlawanan dengan tungkai yang tidak

di stretching

Tindakan : Tangan kanan fisioterapis memfiksasi pelvic os,

sementara tangan kirinya berada di knee os dengan knee

fleksi. Fisioterapis mulai melakukan stretching kearah

ekstensi dan adduksi hip. Tahan selama 6 detik, ulangi

sebanyak 8x repetisi

b) Fasilitasi ke berdiri

Posisi os : duduk di tepi bed

Posisi terapis : di depan os

Tindakan : taruh tangan os di paha terapis, lalu bungkukan badan os, beri

arahan kepada os agar membawa badannya ke depan atas.

Lalu dudukkan kembali os di tepi bed dengan memberi

stimulasi pada perut os kebelakang bawah. Ulangi kembali

fasilitasi ke berdiri

c) Inhibisi tonus postural, mengembangkan head control, trunk control, standing

balance, proprioseptif serta stimulasi tonus postural

(1) Posisi os : berdiri dengan menggunakan orthopedic shoes

Posisi terapis : di depan os

Tindakan : pakaikan orthopedic shoes, lalu berdirikan os. Kedua

tungkai di buka selebar bahu. Handling os berada pada

hip. Berikan taping pada kedua bahu os, apabila tonus

postural mendekati normal atau pada saat badan os tegak.

Apabila tungkai os dalam keadaan fleksi hip, maka

ekstensikan hip os dengan menggerakkan pelvic os

kebelakang.

(2) Posisi os : berdiri di depan tembok

Posisi terapis : di depan os

Tindakan : posisikan os berdiri di depan tembok. Kaki os berada 5cm

di depan tembok. Sandarkan os di tembok untuk

menginhibisi involuntary movement pada trunk.

(3) Posisi os : berdiri dengan menggunakan orthopedic shoes dan

backslap

Posisi terapis : di belakang os

Tindakan : os diposisikan berdiri di tepi bed membelakangi terapis,

taruh mainan di bangku setinggi lutut di depan os.

Perintahkan os untuk mengambil mainan yang berada di

atas bangku, lalu bawa mainan sampai pada saat berdiri.

Pada saat berdiri, apabila hip os dalan keadaan fleksi hip,

posisikan pelvic os kebelakang agar hip os dalam keadaan

netral.

5. Program untuk dirumah

- Bermain dalam posisi duduk dengan kedua tungkai lurus dan memakai backslap

pada kedua tungkai. Taruh mainan diantara kedua tungkai.

- Berdiri dengan memakai orthopedic shoes dan back slap. Taruh mainan diatas

meja setinggi perut.

- Pergi ke bimbel dengan menggunakan orthopedic shoes

- Duduk dengan diganjal kain

VII. EVALUASI

1. Evaluasi hasil terapi

1) Kamis, 20 Desember 2012

S: Belum bisa berdiri stabil

O: - Nadi: 88x /menit

- RR: 20x /menit

- Saat anak di posisikan berdiri anak bisa mempertahankan posisi kepala

terangkat dan tegak dalam beberapa saat.

A: Belum bisa berdiri stabil terkait dengan head control inadekuat, trunk

control inadekuat, standing balance inadekuat, tightness m. Hamstring, m.

Illiopsoas, tendon achiles, dan adduktor hip, kecenderungan posisi hip

endorotasi, adduksi, knee semifleksi, involuntary movement pada ankle

dan trunk karena tonus postural fluktuatif

P: - Stretching Hamstring, Adduktor hip, Illiopsoas, tendon achilles

- BOBATH : inhibisi dan stimulasi tonus postural, mengembangkan

head control, trunk control, proprioseptif, standing balance serta

fasilitasi ke berdiri

2. Jadwal evaluasi ke dokter

Kontrol ke dokter setelah 1 bulan