BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 FISIOLOGI DAN PATOFISIOLOGIManusia memiliki sistim keseimbangan yang telah berkembang dengan sangat baik. lnformasi sensoris dari mata, organ vestibuler, bersama-sama dengan informasi propioseptif dari leher dan anggota gerak, dibawa menuju susunan saraf pusat dimana pada tingkatan nukleus vestibularis, impuls ini mengalami integrasi dan modulasi oleh aktivitas dari serebelum, sistim ekstrapiramidal dan korteks. Proses patologi yang mengenai sistim kordiovaskuler, mata, telinga dan sistim lokomotor, darah dan kelenjar endokrin dapat mempengaruhi keseimbangan dan menyebabkan disekuilibrium.Labirin vestibuler terdiri atas 2 bagian : kanalis semisirkularis, yang memberi respon terhadap gerakan anguler dan aparatus otolith yang memberi respon terhadap gerakan linier. Untuk tujuan praktis, sistim vestibuler bisa dianggap terdiri atas 2 belahan, yang terpelihara dalam kondisi seimbang satu dengan yang lain. Bila kepala menoleh ke kanan, terdapat peningkatan aktivitas pada kanal horisontal kanan, sementara aktivitas pada kanal horisontal kiri menurun. Perbedaan aktivitas pada sepasang kanal yang sedang bekerja ini dimonitor oleh susunan saraf pusat dan menimbulkan kesadaran akan posisi kepala dan badan dalam ruangan, bersamaan dengan aktivitas kompensasi okulomotor dan motorik. Selama gerakan kepala, terjadi perubahan input bukan hanya pada vestibuler, namun juga pada input visual dan input propioseptif servikal. Sejak lahir, informasi ini diintegrasi dan disimpan pada pusat data, yang diperkirakan berada pada formasio retikularis di batang otak. lnformasi aferen selalu dibandingkan dengan pusat data ini dan dalam keadaan normal, terdapat kecocokan antara input visual, propioseptif servikal dan vestibuler. Bila salah satu sistim berfungsi tidak adekuat, atau kemampuan integrasi batang otak terganggu, terdapat ketidakcocokon informasi antara satu modalitas sensoris dengan modalitas sensoris lainnya. Ketidakcocokan ini menimbulkan geiala disekuilibrium.a. Lesi PeriferBeberapa hal pokok dari riwayat penyakit yang menggambarkan lesi sistim vestibuler perifer ialah riwayat telinga mengeluarkan cairan kronis, pernah operasi telinga sebelumnya, barotraumas, trauma kepala dan abdomen. Bila pasien mempunyai riwayat penyakit kolagen, klinisi harus memeriksa secara teliti kemungkinan adanya penyakit autoimun yang mengenai telinga dalam. Riwayat penyakit infeksi virus akut, dapat menyebabkan penyakit baik pada perifer maupun sentral. Bila onsetnva cepat, kemungkinan penyebabnya perifer, lesi sentral membutuhkan waktu berhari-hari sampai berminggu-minggu.b. Lesi SentralPasien dengan lesi sentral, memiliki gejala sistim saraf pusat lainnya seperti gejala visual yang mendahului, kehilangan rasa sensoris atau motoris. Vertigo biasanya tidak hebat sekali dan kompensasi bila terjadi relatif lambat. Drop attack biasanya terjadi pada lesi sentral yaitu pada batang otak, dan pasien disarankan agar tidak bangkit secara tiba-tiba. Ketidak mampuan untuk mempertahankan pandangan yang jelas sementara kepala bergerak, berjalan, lari menunjukkan adanya osilopsia sentral. Adanya dizziness bila ada cahaya kelap kelip atau dengan adanya perubahan lapangan pandang, sangat mengarah pada lesi sentral. Kompresi arteri vertebralis harus dipikirkan pada pasien dengan arthritis berat yang mengeluh dizziness potitional, seperti halnya pada pasien tua dengan hipertensi dan penyakit kardiovaskuler yang mungkin menderita TIA atau hipertensi berat.c. Lesi SistemikRiwayat pemakaian obat-obatan termasuk neuroleptik baik untuk ansietas, anti hipertensi maupun depresi, harus dicari, seperti yang mempunyai efek samping vertigo pada umumnya. Macam-macam toksin industri atau toksin di rumah tangga juga perlu dipertanyakan. Beberapa gejala yang mengarah pada adanya penyebab sistemik adalah detak jantung tak teratur yang berhubungan dengan dizziness, perasaan mau pingsan, perlambatan proses berpikir dan rasa lelah. Nyeri kepala hebat mungkin berhubungan dengan hipertensi berat. Walaupun hipoglikemi tidak menyebabkan vertigo sebenarnya, sering menyebabkan penderita mengeluh dizziness.

2.2 PEMERIKSAAN KLINISDari anamnesa yang cermat dapat dibuat diagnosis pada sebagian besor penderita disekuilibrium, walaupun hal ini memerlukan waktu dan tidak mudah. Apa yang sebenarnya terjadi selama periode disekuilibrium, adalah hal pertama yang harus ditanyakan dan secara umum pasien akan mengeluh satu dari yang dibawah ini :1) Vertigo, adalah perasaan berputar, baik pasien atau sekitarnya dan sering disertai dengan mual dan kadang - kadang muntah. Vertigo sering disebabkan oleh kelainan otologi, tapi tak semua kelainan otologi menyebabkon vertigo. Serangan pertama vertigo cenderung paling berat dan terdapat serangan-serangan berikutnya cenderung kurang berat oleh karena kompensasi sistim vestibuler.2) Kepala terasa ringan. Penting diketahui apakah hal ini terjadi ketika pasien merubah posisi tubuhnya, bila ya pasien dapat dinasehati agar melakukannya dengan lebih perlahan-lahan. Penyebab yang paling mungkin ialah hipotensi postural, yang terjadi karena reseptor tekanan pada tubuh tak berhasil merespon saat bangun dan dapat dikurangi bila pasien bangun perlahan-lahan.3) Tidak seimbang. Hal ini hanya terjadi pada saat gerakan, pasien sering cenderung jatuh ke satu sisi. Penyebabnya banyak, antara lain inkoordinasi yang biasanya terdapat pada orang tua. Sebagian besar penderita dengan ketidakseimbangan menderita penyakit telinga, terutama pada fase akut. Hal ini cenderung terkompensasi, namun bila penyebabnya sentral, tidak terjadi kompensasi.4) Blackout/jatuh. Pasien biasanya tidak memiliki kesulitan dalam menceritakan apakah ia kehilangan kesadaran sejenak, jatuh ke tanah atau keduanya. Riwayat seperti ini menyingkirkan kemungkinan kelainan telinga sebagai penyebabnya.

2.3 PENATALAKSANAAN GANGGUAN VERTIGOTujuan utama adalah memaksimalkan kemandirian dalam hal fungsi dan mobilisasi penderita. Hal ini dapat dicapai dengan menerapkan prinsip umum terapi sebagai berikut : Mengidentifikasi dan memberikan terapi terhadap faktor-faktor yang dapat dikoneksi. Mengidentifikasi dan mengkompensasi faktor-faktor yang tidak dapat dikoreksi.

1) Terapi faktor etiologiSalah satu hal penting dalam penatalaksanaan vertigo adalah mencari etiologi yang dapat menyebabkan gangguan keseimbangan, sehingga penyakit dasar yang berperan dalam timbulnya gangguan keseimbangan seperfi infeksi telinga, stroke, multiple sklerosis dan lainnya.2) MedikamentosaPenggunaan obat-obatan untuk terapi vertigo benar-benar dipertimbangkan dan diberikan dalam periode yang singkat.3) Latihan untuk memperbaiki vertigoBerikut ini adalah beberapa latihan untuk memperbaiki vertigo yang nantinya juga mempengaruhi gangguan keseimbangan pada pasien dengan mempertimbangkan faktor-faktor gangguan keseimbangan yang terjadi pada seorang individu.

A. Latihan Secara UmumLatihan penguatan, latihan luas gerak sendi, don latihan endurance diberikan pada pasien yang mengalami gangguan keseimbangan karena faktor-faktor biomekanik tersebut. Terapi latihan akan efektif apabila secara khusus ditujukan pada defisit fungsional yang ada pada pasien. Misalnya pada pasien yang mengalami kelemahan untuk bangkit dari duduk maka terapi efektif untuk pasien ini adalah latihan penguatan otot panggul dan tungkai, yang dikombinasikan dengan latihan fungsional bangun dari duduk.Stand up ! Merupakan program latihan yang dibuat untuk pasien dengan riwayat pernah jatuh karena vertigo, atau gangguan keseimbangan tetapi masih bisa berlatih secara aman dalam kelompok. Tujuan dari latihan ini adalah memperbaiki keseimbangan, meningkatkan kekuatan otot tungkai, menjaga aktivitas fisik secara teratur dan mendorong perilaku dan lingkungan yang aman bagi penderita. Latihan Stand Up! terdiri dari latihan propiseptif, dan mobilisasi ankle yang diambil dari gerakan Tai Chi dan penguatan otot-otot tungkai dengan elastic band yang dilakukan dalam kelompok. Latihan di rumah dilakukan minimal 2 kali seminggu. Selain latihan, diskusi kelompok mengenai perilaku yang aman dan modifikasi lingkungan yang aman bagi penderita juga menjadi bagian dari program Stand Up!

B. Gaze Stabilization Exercise Tujuan dari latihan ini adalah untuk memperbaiki refleks vestibulo okuler dan sistem-sistem lain yang menjaga stabilitas gerakan bola mata saat gerakan kepala.

Ada 2 paradigma adaptasi vestibuler pada latihan ini yaitu Xl dan X2. Pada latihan Xl pasien diminta untuk menggerakkan kepala kearah horisontal ( dan juga vertkal ) secepat mungkin sambil menjaga fokus mata pada sebuah targel stabil yang diletakkan didekatnya setinggi level mata dan posisi awalnya sejauh panjang lengan. Target yang dipakai biasanya berupa kartu dengan huruf atau sebuah kata. Pasien harus belajar melambatkan gerakan kepalanya ketika target mulai terlihat kabur. Pada latihan X2 pasien harus menggerakkan kepalanya dan target pada arah yang berlawanan. Kesulitan latihan ditingkatkan dengan cara meletakkan pengganggu (distraktor) pada latar belakang, merubah-rubah jarak target, menggerakkan kepala lebih cepat, dan melakukan lqtihan sambil berdiri.C. Cawthorne Cooksey Exercise

Latihan ini termasuk salah satu latihan keseimbangan umum untuk gangguan vestibuler. Berikut adalah tahapan-tahapan latihan dimulai dari yang sederhana. Di tempat tidur atau posisi duduk Gerakan mata ke atas-bawah, satu sisi ke sisi lain, dan fokus pada jari yang digerakkan dari jarak 3 kaki sampai 1 kaki dari wajah. Latihan dimulai dengan gerakan lambat, kemudian cepat. Gerakan kepala fleksi -.ekstensi, dan rotasi dari satu sisi ke sisi lain. Latihan dimulai dengan gerakan lambat, kemudian cepat, dan kemudian dengan mata tertutup. Posisi duduk Gerakan mata dan kepala seperti yang disebutkan diatas. Gerakan elevasi dan rotasi bahu. Membungkukan ke depan dan mengambil objek dari lantai Posisi berdiri Gerakan mata, kepala, dan bahu seperti disebutkan diatas. Berubah posisi dari duduk ke berdiri dengan mata terbuka dan tertutup. Melempar bola dari satu tangan yang lain, mula-mula tangan setinggi mata, kemudian setinggi lutut. Berubah posisi dari duduk ke berdiri dan berputar. Latihan dalam kelompok Membentuk lingkaran dengan satu orang di tengah lingkaran. Masing-masing mendapat lemparan bola dan melemparnya kembali ke orang yang berada di tengah lingkaran. Berjalan mengelilingi ruangan dengan mata terbuka kemudian tertutup. Berjalan naik turun tanjakan dan tangga dengan mata terbuka kemudian tertutup. Latihan ini idealnya dilakukan dalam kelompok yang mendapat supervisi pelatih. Pasien individual sebaiknya ditemani oleh keluarga atau teman yang juga belajar melakukan latihan ini.

D. Vestibular habituation trainingPrinsip latihannya adalah menimbulkan kontrol feedback yang habituasi atau pembiasaan. Mekanisme adaptasi dan kompensasi vestibuler distimulasi dengan merangsang timbulnya vertigo berulang dengan derajat yang rendah. Dibutuhkan latihan selama beberapa minggu sampai bulan untuk dapat menimbulkan efek yang diinginkan dari proses ini. Latihan ini dilakukan dengan cara beberapa gerakan yang dapat menimbulkan gejala ringan sampai sedang. Setiap gerakan dilakukan dengan secepat mungkin dan istirahat diantara gerakan. Tunggu 30 detik sebelum melakukan gerakan berikutnya. Latihan dilakukan sebanyak 3-5 set dengan frekwensi 1-2 kali sehari.

E. Latihan organisasi sensorisBentuk latihan ini merupakan bentuk rehabilitasi keseimbangan yang efektif. Pertama-tama harus diidentifikasi sistem sensoris mana yang masih efektif dan sistem mana yang tidak efektif. Pasien dilatih keseimbangannya dengan cara mengurangi secara bertahap input sensoris dari sistem yang overuse untuk merangsang penggunaan dari sistem yang kurang digunakan. Latihan dimulai dengan stimulasi optokinetik. Penelitian menunjukkan adanya perbaikan keseimbangan pada pasien gangguan vestibuler dan presbyastasis setelah stimulasi optokinetik. Optokinetik adalah sebuah ruangan seperti planetarium dimana lantai, dinding, dan atap dari ruangan berfungsi sebagai layar tempat menampilkan proyeksi benda yang dapat begerak. Pada latihan ini pasien harus secara aktif mengatasi konflik sensoris alami yang cukup komplek sehingga merangsang adaptasi pada sistem sensoris.

F. Latihan Tai ChiTai chi adalah seni beladiri yang banyak digunakan untuk kesehatan. Tai chi terdiri dari gerakan gerakan yang lemah gemulai dengan tempo lambat, dan diketahui mempunyai manfaat positif untuk memperbaiki postur, keseimbangan, koordinasi, ketahanan, fleksibilitas dan relaksasi.4) Penggunaan Ortesa atau Alat BantuPenggunaan alat bantu seperti tongkat atau walker dapat meningkatkan stabilitas dengan cara melebarkan base of support, memberikan input propioseptif. Pemilihan dan fitting alat yang tepat sangat penting karena alat yang salah dan tidak tepat dapat meningkatkan resiko terjadinya jatuh saat serangan vertigo.

5) Whole Body Vibration dan Vibrating InsoleMerupakan modalitas fisik baru dimana pasien mendapat sinyal vibrasi sistemik yang menimbulkan stimulasi mekanik pada tubuh. Beberapa penelitian klinis mengenai manfaat WBV yang diberikan 3 menit perhari, 3 hari dalam seminggu, selama 3 bulan secara signifikan meningkatkan keseimbangan pada penderita vertigo.Vibrating insoles adalah salah satu alat yang bisa digunakan untuk meningkatkan input sensoris dan fungsi motorik, dengan rangsangan vibrasi ringan pada telapak kaki menunjukkan perbaikan fungsi keseimbangan pada gangguan vertigo.