BAB II revisi.docx
-
Upload
dyah-ayu-yulia-wulandari -
Category
Documents
-
view
20 -
download
0
Transcript of BAB II revisi.docx
BAB II
STATUS PENDERITA
2.1 Identitas Penderita
Nama : Ny. R
Umur : 19 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir : 30 Mei 1995
Agama : Islam
Alamat : Jl. Bogor II / 29 Kec. Klojen
Pendidikan : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Suku : Jawa
Suami
Nama : Tn. D
Pekerjaan : Mahasiswa
Umur : 21 tahun
Tanggal Pemeriksaan : 21 September 2014
2.2 Anamnesa
1. Keluhan Utama : Kenceng-kenceng
Harapan : Pasien bisa melahirkan dengan selamat secara normal.
Kekhawatiran : Pasien khawatir kalau keluhannya bertambah parah.
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien Ny. R 19 tahun pada pukul 23.00 diantar
suaminya ke RSI Unisma dengan keluhan kenceng-kenceng di perut sejak 1
hari yang lalu, sampai sekarang masih tetap kenceng-kenceng. Pasien merasa
nyeri perut seperti diremas-remas, hilang timbul, dengan skala nyeri 5, nyeri
dapat membaik dengan teknik relaksasi distraksi. Pasien sedang hamil kira-
kira 40-41 minggu dengan tanggal perkiraan kelahiran 23 September 2014.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat penyakit serupa : Disangkal
3
4
- Riwayat penyakit jantung & pembuluh darah : Disangkal
- Riwayat alergi obat : Disangkal
- Riwayat alergi makanan : Disangkal
- Riwayat penyakit saat kehamilan : Disangkal
4. Riwayat Kebiasaan :
- Riwayat merokok : Disangkal
- Riwayat minum alkohol : Disangkal
- Riwayat olah raga : jalan-jalan santai.
- Riwayat pengisian waktu luang : melakukan aktivitas rumah tangga.
5. Riwayat Penyakit Keluarga : -
6. Riwayat Alergi : -
7. Riwayat Pengobatan : Tanggal 21 September 2014 jam 15.00 pasien pergi ke
bidan E disuntik obat perangsang.
8. Riwayat Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
9. Riwayat Sosial Ekonomi :
Sumber penghasilan utama dari ayah pasien yang bekerja di karyawan
dengan penghasilan kurang lebih 1.000.000 perbulan.
10. Riwayat Gizi : baik
Penderita makan sehari-hari 3x sehari, makan lengkap dengan sayur,
lauk, kadang juga buah. Saat hamil minum susu.
11. Riwayat menstruasi :
- Usia menarche : 12 tahun
- Jumlah darah haid : 3 softek per hari.
- HPHT : 16 Desember 2013
- Keluhan saat haid : dismenore
12. Riwayat Kehamilan
- Muda: Mual (-), Muntah (-)
- Tua : -
- Riwayat Imunisasi : imunisasi TT 1x saat usia kandungan 5 bulan
- Gerakan Janin Pertama : 4 bulan kehamilan
5
- Gerakan Janin Terakhir : 1 jam lalu.
- Tanda bahaya dan penyulit kehamilan : (-)
- Obat dan jamu yang dikonsumsi saat hamil : disangkal
- Keluhan BAK : disangkal
- Keluhan BAB : disangkal
13. Riwayat Pernikahan : pasien menikah 1 x saat usia 18 tahun, saat ini usia
pernikahan pasien baru 1 tahun.
14. Riwayat Kontrasepsi : setelah menikah pasien tidak memakai kontrasepsi,
tetapi setelah persalinan pasien memakai IUD.
2.3 Anamnesa Sistem
1. Kulit:
Warna putih, kulit kering ( - ) , kulit gatal ( - )
2. Kepala:
Sakit kepala ( - ) , pusing ( - ) , rambut putih ( - ), rambut mudah rontok ( - ),
luka pada kepala ( - ), benjolan / borok di kepala ( - )
3. Mata:
Pandangan mata berkunang – kunang ( - ) , penglihatan kabur ( - )
4. Hidung:
Tersumbat ( - ) , mimisan ( - )
5. Telinga:
Pendengaran berkurang ( - ) , berdengung ( - ) , keluar cairan ( - )
6. Mulut:
Sariawan ( - ) , mulut kering ( - )
7. Tenggorokan:
Sakit menelan ( - ) , serak ( - )
8. Pernafasan:
Sesak nafas ( - ) , batuk lama ( - )
9. Kardiovaskuler:
Berdebar – debar ( - ) , nyeri dada ( - )
6
10. Gastrointestinal:
Mual ( - ), muntah ( - ), nyeri perut ( + ), diare ( - )
11. Genitourinaria:
Warna dan jumlah dalam batas normal.
12. Neurologik:
Kejang ( - ) , lumpuh ( - ), kesemutan pada kedua kaki dan tangan ( - )
13. Psikiatri:
Emosi stabil , mudah marah ( - )
14. Muskuloskeletal:
Kaku sendi ( - ) , nyeri tangan dan kaki ( - ), nyeri otot ( - )
15. Ekstremitas:
- Atas kanan : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )
- Atas kiri : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )
- Bawah kanan : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )
- Bwah kiri : bengkak ( - ) , sakit ( - ) , luka ( - )
2.4 Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Tampak lemah , kesadaran compos mentis ( GCS E₄ V₅ M₆ )2. Tanda Vital
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Nadi : 84 kali/menit, reguler
Pernafasan : 20 kali/ menit
Suhu : 36,5 o C
SpO2 : 98 %
BB : 55 Kg
TB : 155 cm
3. Kulit
Warna putih , ikterik ( - ) , sianosis ( - )
7
4. Kepala
Bentuk mesocephal , tidak ada luka , rambut tidak mudah dicabut , makula (- )
, papula ( - ), nodula ( - )
5. Mata
Conjuctiva anemis ( - / - ), sclera ikterik ( - / -), pupil isokor ( + / + ), reflek
cahaya ( + / + ) , warna kelopak ( coklat kehitaman ), katarak ( - / - ) , arcus
senilis ( - / - ) , radang / conjunctivitis / uveitis ( - / - )
6. Hidung
Nafas cuping hidung ( - ) , secret ( - ) , epistaksis ( - ), deformitas hidung (- ),
hiperpigmentasi ( - )
7. Mulut
Bibir pucat ( - ) , bibir kering ( - ) , lidah kotor ( - ) , papil lidah atrofi ( - ) ,
tepi lidah hiperemis ( - ) , tremor ( - )
8. Telinga
Nyeri tekan mastoid ( - ) , secret ( - ) , pendengaran berkurang ( - ) , cuping
telinga dalam batas normal
9. Tenggorokan
Tonsil membesar ( - ) , pharing hiperemis ( - )
10. Leher
Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-)
, lesi pada kulit ( - )
11. Toraks
Simetris , bentuk normochest, retraksi interkostal ( - ) , retraksi subkostal
(-) , pembesaran kelenjar limfe (- ), mamae (lunak, keras, berdungkul), aerola
mamae (hiperpigmentasi), colostrum (-/-)
- Cor : I : Ictus cordis tak tampak
P : Ictus cordis tak kuat angkat
P : Batas kiri atas : SIC II 1 cm lateral LPSS
Batas kanan atas : SIC II LPSD
Batas kiri bawah : SIC 1 cm lateral LMCS
8
Batas kanan bawah : SIC IV LPSD
Batas jantung kesan tidak melebar
- Pulmo : Statis ( depan dan belakang )
I : Pengembangan dada kanan sama dengan kiri
P : Fremitus raba kanan sama dengan kiri
P : Sonor (+ / +)
A : Suara dasar vesikuler ( + / + ) , suara tambahan ( - / - ),
dinamis ( depan dan belakang )
12. Abdomen
I : Dinding perut sejajar dengan dinding dada , venektasi ( - ),
spider nevi ( - ), linea alba (-), striae (-), luka bekas operasi (-)
A : Peristaltik ( - ), frekuensi dalam batas normal, DJJ 141x/ menit
P : Timpani seluruh lapang perut
- Leopold I :TFU pertengahan pusat dan prosesus xypoideus,
(25 cm)
- Leopold II : punggung kanan, punggung kiri teraba
ekstremitas
- Leopold III : presentasi kepala
- Leopold IV : floating
P : Supel , nyeri tekan ( + ) , hepar, dan lien tak teraba
13. Sistem Collumna Vertebralis
I : Deformitas ( - ) , skoliosis ( - ) , kiphosis ( - ) , lordosis ( - )
P : Nyeri tekan ( - )
P : NKCV ( - )
14. Ekstremitas : palmar eritema ( - / - )
Akral dingin
- -
- -
9
Oedem
- -
- -
Ulkus
- -
- -
15. Pemeriksaan Khusus :
a. Obstetrik :
1. Inspeksi : striae livide (-), linea alba (-), bekas luka operasi (-)
2. Auskultasi : BJJ 141 x/menit, reguler
3. Palpasi : TFU pertengahan pusat dan prosesus xypoideus (25 cm),
presentasi bagian bawah kepala, penurunan kepala 2/3, letak punggung
kanan, TBJ 2015 gram, gerakan janin (+), His 10’. 2-3x. 25”
b. Ginekologi :
1. Inspeksi : discharge (-/-), condiloma (-)
2. Inspekulo : vagina (cairan, darah), portio (keras, licin, luka), terdapat
jaringan plasenta (-)
3. VT : Ø 1 cm, eff 25 %, ketuban (+), presentasi kepala, denominator (-),
Hodge I, panggul normal.
16. Pemeriksaan Neurologik
Fungsi Luhur : Dalam batas normal
Fungsi Vegetatif : Dalam batas normal
Fungsi Sensorik :
N N
N N
17. Pemeriksaan Psikiatri
Penampilan : Sesuai umur, perawatan diri cukup
Kesadaran : Tidak berubah (kualitatif), compos mentis (kuantitatif)
10
Afek : Appropriate
Psikomotor : Normoaktif
Proses pikir : Bentuk : Realistik
Isi : Waham ( - ) , halusinasi ( - ) , ilusi ( - )
Arus : Koheren
Insight : Baik
2.5 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan serologi dilakukan pada tanggal 22-09-2014, diperoleh hasil
sebagai berikut :
- Darah Lengkap :
Jumlah Sel Darah
Hasil Unit Nilai Normal
- Hemoglobin 9,6 g/dL 11,5-13,5
- Hematokrit 30,8 % 34-40
- Leukosit 11,88 ribu/uL 5,0-14,5
- Trombosit 333 ribu/uL 150-440
- Eritrosit 4,10 juta/uL 4,11-5,95
- PDW 16,8 fl 9-13
- RDW-CV 12,9 % 11,5-14,5
- MPV 9,22 fl 7,2-11,1
- PCT 0,3 %
Index
- MCV 74,9 fl 75-87
- MCH 23,4 pg 24-30
- MCHC 31,3 % 31-37
Differential
- Basofil 0,0 % 0-1
- Eosinofil 0,7 % 1-6
- Limfosit 34,5 % 30-45
11
- Monosit % 2-8
- Netrofil % 50-70
- Large Imm. Cell 2,5 %
- Atyp. Limfosit 0,3 %
Jumlah Total Sel
- Limfosit 4,10 ribu/uL
- Total Basofil 0,00 ribu/uL
- Total Monosit 0,00 ribu/uL
- Total Eosinofil 0,08 ribu/uL
- Total Neutrofil 0,08 ribu/uL
- Large Imm Cell 0,29 ribu/uL
- Atyp. Limfosit 2,30 ribu/uL
LED : 60
2.6 Resume
Ny. R, perempuan, 19 tahun datang ke RSI Unisma pada pukul 23.00 (21-
09-2014) dengan keluhan kenceng-kenceng sejak 1 (20-09-2014) hari yang lalu.
Pasien merasa nyeri perut seperti diremas-remas, hilang timbul, dengan skala nyeri
5, nyeri dapat membaik dengan teknik relaksasi distraksi. Pada pukul 15.00 pasien
periksa ke bidan didapatkan hasil darah dan lendir keluar dari vagina, kemudian
diberi perangsang. Mulai magrib pasien masih merasa kenceng-kenceng. Pasien
sedang hamil kira-kira 40-41 minggu dengan tanggal perkiraan kelahiran 23
September 2014. Berdasarkan hasil pemeriksaan didapatkan keadaan umum tampak
lemah , kesadaran compos mentis ( GCS E₄ V₅ M₆ ), tekanan darah 120/90 mmHg,
nadi 84 kali/menit, reguler, pernafasan 20 kali/ menit, suhu 36,5 o C, SpO2 98 %, BB
55 Kg, TB 155 cm. BJJ 141 x/menit, reguler. Palpasi TFU pertengahan pusat dan
prosesus xypoideus (25 cm), presentasi bagian bawah kepala, letak punggung
kanan, TBJ 2015 gram, gerakan janin (+), His 10’. 2-3x. 25”. Ø 1 cm, eff 25 %,
ketuban (+), presentasi kepala, denominator (-), Hodge I, panggul normal. Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan. Hemoglobin 9,6 g/dL (11,5-13,5), Hematokrit
30,8 %(34-40 %), Eritrosit 4,10 juta/uL (4,11-5,95), PDW 16,8 fl (9-13).
12
Sebelum melakukan tindakan dilakukan pemeriksaan obstetri didapatkan
hasil jam 02.30 DJJ (+) 140x/ menit Hodge II, Eff 25%, ketuban (+), His 10’.2x.30”.
Jam 04.30 DJJ (+) 142x/ menit Hodge II, Eff 25%, ketuban (+), His 10’.3x.30”. pada
jam 04.45 VT : Blood slym (+) Ø 4-5 cm eff 50% Hodge I cairan ketuban (+) nempel
tipis, Hodge II His 10’.2-3x.25”. Pada jam 06.45 His : 10’.2-3x.30”, DJJ 140x/menit.
Pada jam 07.30 DJJ 140x/menit, His 10’.2-3x.30” VT Blood slym (+), Ø 4 cm, eff 50
%, portio agak oedem, ketuban (+) menempel, presentasi kepala, Hodge II.
Setelah datang ke RSI pasien merasa kenceng-kenceng lebih dari 8 jam,
dengan his yang tidak adekuat (adekuat bila dalam 10 menit, terjadi 3 kali, lamanya >
10 detik) dengan pembukaan maksimal Ø 4 cm, eff 50 %, sebelum ke RSI pasien
juga telah mengalami kenceng-kenceng lebih dari 8 jam dan periksa di bidan. Pasien
mengalami persalinan lama fase laten memanjang (pembukaan serviks tidak
melewati 4 cm sesudah 8 jam in partu dengan his teratur).
2.7 Diagnosa Holistik
Ny. R (19 tahun) adalah pasien sectio caesarea dengan indikasi pemanjangan
kala I Fase Laten dengan kondisi keluarga harmonis dan ekonomi menengah ke
bawah.
1.Diagnosis dari segi biologis :
G1P0000Ab000, 40-41 minggu, presentasi kepala, inpartu kala 1 fase aktif
memanjang
2.Diagnosis dari segi psikologis :
Ny. R (19 tahun), tinggal bersama suaminya yaitu Tn. D. Ny. R seorang ibu
rumah tangga. Suami ny. R bekerja sebagai wiraswasta. Hubungan antar
keluarga ny. R harmonis. Tn. D selalu mendampingi ny. R saat memeriksakan
kehamilannya. Keluarga sangat bahagia atas kelahiran bayi Ny. R karena
merupakan anak pertama mereka.
3.Diagnosis dari segi sosial :
Ny. R adalah seorang ibu yang barusan melahirkan bayi. Q. Pendidikan
terakhir nyonya R adalah SMA. Ny. R sering menghabiskan waktu di rumah
bersama keluarganya. Hubungan dengan tetangga baik..
13
Aspek Personal :
Keluhan Utama : Perut kenceng-kenceng
Harapan : Pasien dapat melahirkan dengan selamat secara
normal.
Kekhawatiran : Pasien khawatir kalau ada masalah dengan proses
kelahiran bayinya.
Aspek Klinis : G1P0000Ab000, 40-41 minggu, prsentasi kepala, inpartu kala
1 fase aktif memanjang
Aspek Resiko Internal : Kurang pengalaman dari keluarga untuk mendampingi
ibu hamil. Kehamilan ini merupakan pengalaman pertama bagi pasien dan
suaminya.
Aspek Resiko Eksternal : Pasien berasal dari keluarga menengah ke bawah.
Pendidikan dari pasien rendah.
Aspek Fungsional : Pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa , tetapi
masih bergantung pada orang lain (grade III)
2.8 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan pada kasus ini adalah sebagai berikut
Sebelum Operasi
Penatalaksaan pada tanggal 21-09-2014
Cairan :
-R/. Ringer Laktat 500 cc/12jam 18 tetes/menit
Per rectal :
- R/. Profenid 2x100 mg/ rectal
Per Oral :
- R/. Duvadilan 3x20 mg/po
Penatalaksanaan pada tanggal 22-09-2014
- R/. Duvadilan 3x20 mg/po (stop pukul 08.30)
14
Menjelang Operasi (operasi dilakukan jam 12.30)
Cairan :
-R/. Ringer Laktat 500 cc/12 jam 18 tetes/menit (jam 11.00)
Injeksi :
-R/. inj. Primperan 1x2 ml/iv
-R/. inj. Cefotaxim 2x200 mg/ iv (jam 12.00)
Obat anastesi yang digunakan
Injeksi :
-R/. Lidokain 2% 1 ampul /iv
- R/. Lidodex 70 mg /ml /iv
-R/. Inj. Syntocyn 3x10 IU/iv
- R/. Pithidin 1 cc /iv
Setelah Operasi
Cairan :
- R/. Ringer Dextrose 5% 28 tetes/menit
Injeksi:
- R/. inj. Antrain 1x150 mg/iv
- R/. Inj. Ranitidin 1x15 mg/iv
Per oral :
- R/. Cefadroxil 2x500 mg/po
- R/. Asam mefenamat 3x500 mg/po
- R/.Inbion 1x1 tablet/po
- R/. Extrace 1x100 mg/po
Penatalaksanan pada tanggal 23-09-2014
Per oral :
-R/. Cefadroxil 2x500 mg/po
-R/. Asam Mefenamat 3x500 g/po
- R/. Metherinal 1x0,125 mg/po
- R/. Inbion 1x1 tablet /po
- R/. Amboroxol syr 3x30mg/ml cth /po
15
- R/. Moloco 2x1 tablet /po
Penatalaksanaan pada tanggal 24-09-2014
Per oral :
- R/. Cefadroxil 2x500 mg/po
- R/. Asam mefenamat 3x500 mg/po
- R/. Metherinal 1x0,125 mg/po
- R/. Inbion 1x1 tablet/po
- R/.Amboroxol syr 3x30 mg/ml cth /po
- R/. Moloco 2x1 tablet/po
2.9 Follow Up Sheet
Tabel 2.1 Tabel Follow Up Sheet
Tgl Jam Subyektif Obyektif Assesment Therapy21-09-2014
23.00 Perut kenceng-kencengKeluar darah sejak kemarin soreTaksiran Kelahiran 23 September 2014
- KU cukup, komposmentis, GSC 456- TTV:
T:120/90 mmHgN:84 x/menitRR:20 x/menitTax:36,50C
- Head to toe: dbN- TFU pertengahan pusat dan processus xyphoideus, presentasi kepala, PUKA, DJJ 141x/ menit, gerakan janin (+),- VT : Blood slym (+) Ø 1 cm eff 25% Hodge I cairan ketuban (+) nempel,
G1P0000Ab000, 40-41 minggu dengan kala 1 fase laten
- konsul Sp. OG- periksa DL- observasi tiap 4 jam, keadaan ibu, his dan bukaan
-R/. Ringer Laktat 500 cc/12jam 18 tetes/menitPer rectal :- R/. Profenid 2x100 mg/ rectalPer Oral :- R/. Duvadilan 3x20 mg/po
16
Hodge- His 10’.2-3x.25”
22-09- 2014
02.30 Perut kenceng-kenceng
KU cukup, komposmentis , GCS 456Head to toe :dBn- TTV:
T:130/80 mmHgN:70 x/menitTax:36,50C
- DJJ (+) 140x/ menit Hodge II, Eff 25%, ketuban (+)-His 10’.2x.30”
G1P0000Ab000, 40-41 minggu dengan kala 1 fase laten
- Observasi tiap 2 jamPer Oral :- R/. Duvadilan 3x20 mg/po (stop pukul 08.30)
04.30 Perut kenceng-kenceng
KU cukup, komposmentis , GCS 456Head to toe :dBnTTV:
T:110/70 mmHgN:70 x/menitTax:36,50C
- DJJ (+) 142x/ menit Hodge II, Eff 25%, ketuban (+)-His 10’.3x.30”-BAK (+) di KM
G1P0000Ab000, 40-41 minggu dengan kala 1 fase laten
Observasi tiap 2 jam, periksa perkembangan bukaan, his.
04.45 Perut kenceng-kenceng
KU cukup, komposmentis , GCS 456Head to toe :dBnVT : Blood slym (+) Ø 4-5 cm eff 50% Hodge I cairan ketuban (+) nempel tipis, Hodge II- His 10’.2-3x.25”
G1P0000Ab000, 40-41 minggu dengan kala 1 fase laten
Observasi 2 jam lagi
17
06.45 Perut kenceng-kenceng
KU cukup, komposmentis , GCS 456Head to toe :dBnSkin test dilakukan, reaksi (-)TD:130/80 mmHgRR: 18x/menitTax: 36,50CN:88x/menitTB:155cmBB:55 kgHis : 10’.2-3x.30”DJJ 140x/menit
G1P0000Ab000, 40-41 minggu, presentasi kepala, dengan inpartu kala 1 fase aktif memanjang
PlanningPro SC, ke OK dengan :-R/. Ringer Laktat 500 cc/12 jam 18 tetes/menit (jam 11.00)Injeksi :-R/. inj. Primperan 1x2 ml/iv-R/. inj. Cefotaxim 2x200 mg/ iv (jam 12.00)
07.30 Perut kenceng-kenceng
KU cukup, komposmentis , GCS 456Head to toe :dBnDJJ 140x/menitHis 10’.2-3x.30”VT Blood slym (+) Ø 4 cm, eff 50 %, portio agak oedem, ketuban (+) menempel, presentasi kepala, Hodge II
G1P0000Ab000, 40-41 minggu, presentasi kepala, dengan inpartu kala 1 fase aktif memanjang
Planning Anastesi :Injeksi :-R/. Lidokain 2% 1 ampul /iv- R/. Lidodex 70 mg /ml /iv-R/. Inj. Syntocyn 3x10 IU/iv- R/. Pithidin 1 cc /iv
13.30 Nyeri luka post op (+), mual (-), muntah (-), flatus (+)
KU cukup, komposmentis , GCS 456TD: 100/60 mmHgN: 84x/menitTax : 370CHead to toe :dBnMammae lunak, col -/-, uc baik. TFU setinggi pusat, pervag ± 1/8 underpad.PU : ± 100 cc
P1001Ab000Post SC<24 jam
Cairan :
- R/. Ringer Dextrose 5% 28 tetes/menitInjeksi:- R/. inj. Antrain 1x150 mg/iv- R/. Inj. Ranitidin 1x15 mg/ivPer oral :- R/. Cefadroxil
18
warna kuning jernih dibuang
2x500 mg/po- R/. Asam mefenamat 3x500 mg/po- R/.Inbion 1x1 tablet/po- R/. Extrace 1x100 mg/po
- observasi suhu, nadi, RR, kontraksi uterus, mobilisasi
19.00 Nyeri luka operasi (+)
KU cukup, komposmentis , GCS 456Head to toe :dBnuc baik, TFU setinggi pusat, pervag ¼ underpad, mammae lunak, col +/+, batuk (-), mual (-), flatus (-)PU : 600 cc
P1001Ab000Post SC < 24 jam
-R. Induksin 10 UI/500 cc /dripPer oral :Cairan :- R/. Ringer Dextrose 5% 28 tetes/menitInjeksi:- R/. inj. Antrain 1x150 mg/iv- R/. Inj. Ranitidin 1x15 mg/ivPer oral :- R/. Cefadroxil 2x500 mg/po- R/. Asam mefenamat 3x500 mg/po- R/.Inbion 1x1 tablet/po- R/. Extrace 1x100 mg/po
23-09- 2013
07.00 Batuk (+), nyeri luka operasi (+)
KU cukup, komposmentis , GCS 456TTV:
P1001Ab000Post SC hari I
Per oral :-R/. Cefadroxil 2x500 mg/po-R/. Asam
19
TD:130/90 N:885xTax: 370CHead to toe :dBnMammae agak keras, col +/+, netek (+), uc keras, TFU 2 jari bawah pusat, pervag sedikit
Mefenamat 3x500 g/po- R/. Metherinal 1x0,125 mg/po- R/. Inbion 1x1 tablet /po- R/. Amboroxol syr 3x30mg/ml cth /po- R/. Moloco 2x1 tablet /po
14.30 Nyeri luka operasi (+), batuk (+) berkurang
KU cukup, komposmentis , GCS 456TD:124/75 mmHgN: 60x/menitTax: 36,40CHead to toe :dBnMammae agak keras, col +/+, netek (+), uc keras, TFU 2 jari bawah pusat, pervag sedikitMobilisasi duduk (+) Jalan (-)
P1001Ab000Post SC hari I
Per oral :-R/. Cefadroxil 2x500 mg/po-R/. Asam Mefenamat 3x500 g/po- R/. Metherinal 1x0,125 mg/po- R/. Inbion 1x1 tablet /po- R/. Amboroxol syr 3x30mg/ml cth /po- R/. Moloco 2x1 tablet /po
19.00 Nyeri luka operasi (+)
KU cukup, komposmentis , GCS 456TD:112/70 mmHgN:61 x/menitTax:36,70CHead to toe :dBnUv baik, TFU 2 jari bawah pusat, mobilisasi jalan (+)
P1001Ab000Post SC hari I
Per oral :-R/. Cefadroxil 2x500 mg/po-R/. Asam Mefenamat 3x500 g/po- R/. Metherinal 1x0,125 mg/po- R/. Inbion 1x1 tablet /po- R/. Amboroxol syr 3x30mg/ml cth /po- R/. Moloco
20
2x1 tablet /po24 September 2014
13.00 Batuk (+), nyeri luka operasi (+)
KU cukup, komposmentis , GCS 456TD: 126/79 mmHg, N:93x/menitTax:370CHead to toe :dBnMammae lunak, col +/+, uc keras, TFU 2 jari bawah pusat, pervag sedikit.Mobilisasi (+)
P1001Ab000Post SC hari II
Per oral :- R/. Cefadroxil 2x500 mg/po- R/. Asam mefenamat 3x500 mg/po- R/. Metherinal 1x0,125 mg/po- R/. Inbion 1x1 tablet/po- R/.Amboroxol syr 3x30 mg/ml cth /po- R/. Moloco 2x1 tablet/po
14.30 nyeri luka operasi (+)
KU cukup, komposmentis , GCS 456TD : 131/91 mmHgN : 85x/menitTax : 370CHead to toe :dBnMammae keras, col +/+, netek +/+, uc keras, TFU 2 jari bawah pusat, pervag sedikit
P1001Ab000Post SC hari II
Per oral :- R/. Cefadroxil 2x500 mg/po- R/. Asam mefenamat 3x500 mg/po- R/. Metherinal 1x0,125 mg/po- R/. Inbion 1x1 tablet/po- R/.Amboroxol syr 3x30 mg/ml cth /po- R/. Moloco 2x1 tablet/po
19.00 nyeri luka operasi (+)
KU cukup, komposmentis , GCS 456TD : 131/91 mmHgN : 85x/menitTax : 370CHead to toe :dBnMammae keras, col +/+, netek +/+, uc keras,
P1001Ab000Post SC hari II
Per oral :- R/. Cefadroxil 2x500 mg/po- R/. Asam mefenamat 3x500 mg/po- R/. Metherinal 1x0,125 mg/po- R/. Inbion 1x1 tablet/po- R/.Amboroxol
21
TFU 2 jari bawah pusat, pervag sedikit
syr 3x30 mg/ml cth /po- R/. Moloco 2x1 tablet/po
2.10 Karakteristik Demografi Keluarga
Nama Kepala Keluarga : Tn. D
Nama Pasien : Ny. R
Alamat : Klojen
Bentuk Keluarga : Keluarga Extendeed
Tabel 2.2. Daftar anggota keluarga yang tinggal dalam 1 rumah
N
o
Nama Kedu-
Dukan
L/P Umur Pendi
dikan
Pekerjaan Pasien
klinik
Ket.
1. Tn.D KK L 35
tahun
kuliah Mahasiswa Tidak -
2. Ny. R Istri
Tn. D
P 19
tahun
SMA Ibu rumah
Tangga
Ya G1P000Ab00
0, 40-41
minggu, kala I
fase laten
3. By.Q Anak
Ny. R
P 1
bulan
- Tidak -
4. Tn. A Ayah
Ny. R
L 50
tahun
SMA Tata Usaha
di RS
Tidak -
5. Ny. C Ibu
Ny. R
P 45
tahun
SMA Ibu rumah
tangga
Tidak -
6. Nn. D Adik
Ny. R
P 18
tahun
SMA Pelajar Tidak -
22
7. Nn. F Adik
Ny. R
P 14
tahun
SMP Pelajar Tidak -
8. An. K Adik
Ny. R
P 12
tahun
SMP Pelajar Tidak -
9. An. P Adik
Ny. R
P 10
tahun
SD Pelajar Tidak -
Kesimpulan:
Keluarga Ny. R adalah extended family yang terdiri atas 9 orang yang
tinggal dalam satu rumah. Terdapat anggota keluarga yang sakit yaitu Ny. R,
umur 19 tahun, beralamat di Klojen . Diagnosis klinis pasien adalah
G1P000Ab000, 40-41 minggu, kala I fase laten. Pasien tinggal dengan 4 adik,
suami, anak dan kedua orang tua.
2.11 Fungsi Holistik
1. Fungsi Biologis
Dalam struktur keluarga kepala keluarga adalah Tn. D yang berusia 21
tahun dan istri sebagai seorang ibu rumah tangga yang berusia 19 tahun.
Ny. R adalah pasien di RSI Unisma ruang Aster yang tinggal serumah
dengan anak, suami,orang tua dan adiknya. Orang tua pasien sangat peduli
dengan kondisi pasien.
2. Fungsi psikologis
Pasien adalah seorang ibu antara keluarga tersebut sering berkomunikasi
sehingga dukungan keluarga untuk kesembuhan pasien juga dinilai bagus.
3. Fungsi Sosial
Keluarga ini tidak mempunyai kedudukan sosial tertentu dalam
masyarakat, tetapi tetap berhubungan baik dengan masyarakat
disekitarnya.
Kesimpulan :
Fungsi biologis, fungsi psikologis dan fungsi soaial dalam keluarga Ny. R
baik.
23
2.12 Fungsi Fisiologis
Untuk menilai fungsi fisiologis digunakan APGAR score . APGAR score
adalah skor yang digunakan untuk menilai fungsi keluarga ditinjau dari sudut
pandang setiap anggota keluarga terhadap hubungannya dengan amggota
keluarga yang lain. APGAR score meliputi :
1. Adaptasi
Kemampuan anggota keluarga tersebut beradaptasi dengan anggota
keluarga yang lain, serta penerimaan , dukungan dan saran dari anggota
keluarga yang lain.
2. Partnership
Menggambarkan komunikasi, saling membagi , saling mengisi antara
anggota keluarga dalam segala masalah yang dialami oleh keluarga
tersebut.
3. Growth
Menggambarkan dukungan keluarga terhadap hal –hal yang dilakukan
anggota keluarga tersebut.
4. Affection
Menggambarkan hubungan kasih sayang dan interaksi antar anggota
keluarga.
5. Resolve
Menggambarkan kepuasan anggota keluarga tentangg kebersamaan dan
waktu yang dihabiskan bersama anggota keluarga yang lain.
Terdapat tiga kategori penilaian yaitu : nilai rata –rata ≤ 5 kurang , 6-7
cukup dan 8-10 adalah baik.
Untuk Tn. D APGAR score dapat dijelaskan sebagai berikut :
Tabel 2.3. APGAR score Tn.D
24
APGAR Tn. D Terhadap Keluarga Sering/ selalu
Kadang-kadang
Jarang/ Tidak
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah
√
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya
√
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang benar
√
A Saya puas dengan cara keluarga sayamengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan,perhatian dll
√
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan sya membagi waktu bersama-sama
√
Jumlah score : 10
Untuk Ny. R APGAR score dapat dijelaskan sebagai berikut :
Tabel 2.4. APGAR score Ny. R
APGAR Ny. R Terhadap Keluarga Sering/ selalu
Kadang-kadang
Jarang/ Tidak
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah
√
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya
√
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang benar
√
A Saya puas dengan cara keluarga sayamengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan,perhatian dll
√
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan sya membagi waktu bersama-sama
√
Jumlah score : 10
Tabel 2.5. APGAR score Tn.A
25
APGAR Tn. A Terhadap Keluarga Sering/ selalu
Kadang-kadang
Jarang/ Tidak
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah
√
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya
√
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang benar
√
A Saya puas dengan cara keluarga sayamengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan,perhatian dll
√
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan sya membagi waktu bersama-sama
√
Jumlah score : 10
Tabel 2.6. APGAR score Ny.C
APGAR Ny. C Terhadap Keluarga Sering/ selalu
Kadang-kadang
Jarang/ Tidak
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah
√
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya
√
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang benar
√
A Saya puas dengan cara keluarga sayamengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan,perhatian dll
√
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan sya membagi waktu bersama-sama
√
Jumlah score : 10
Tabel 2.7. APGAR score Nn. D
APGAR Nn. D Terhadap Keluarga Sering/ selalu
Kadang-kadang
Jarang/ Tidak
26
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah
√
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya
√
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang benar
√
A Saya puas dengan cara keluarga sayamengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan,perhatian dll
√
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan sya membagi waktu bersama-sama
√
Jumlah score : 8
Tabel 2.8. APGAR score Nn.F
APGAR Nn. F Terhadap Keluarga Sering/ selalu
Kadang-kadang
Jarang/ Tidak
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah
√
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya
√
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang benar
√
A Saya puas dengan cara keluarga sayamengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan,perhatian dll
√
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan sya membagi waktu bersama-sama
√
Jumlah score : 8
Tabel 2.9. APGAR score An. K
27
APGAR An. K Terhadap Keluarga Sering/ selalu
Kadang-kadang
Jarang/ Tidak
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah
√
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya
√
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang benar
√
A Saya puas dengan cara keluarga sayamengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan,perhatian dll
√
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan sya membagi waktu bersama-sama
√
Jumlah score : 8
Tabel 2.10. APGAR score An. P
APGAR An. P Terhadap Keluarga Sering/ selalu
Kadang-kadang
Jarang/ Tidak
A Saya puas bahwa saya dapat kembali ke keluarga saya bila saya menghadapi masalah
√
P Saya puas dengan cara keluarga saya membahas dan membagi masalah dengan saya
√
G Saya puas dengan cara keluarga saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk melakukan kegiatan baru atau arah hidup yang benar
√
A Saya puas dengan cara keluarga sayamengekspresikan kasih sayangnya dan merespon emosi saya seperti kemarahan,perhatian dll
√
R Saya puas dengan cara keluarga saya dan sya membagi waktu bersama-sama
√
Jumlah score : 8
APGAR score keluarga An. A = (10+10+10+10+8+8+8+8) : 8 = 9
Kesimpulan :
Fungsi fisiologis keluarga Ny. R baik.
2.13 Fungsi Patologis
28
Fungsi patologis dari keluarga Tn.M dinilai dengan menggunakan alat
S.C.R.E.E.M sebagai berikut :
Tabel 2.11. SCREEM keluarga penderita
Sumber Patologis Ket.
Social Sering berinteraksi dengan teman sebaya dan tetangga. -
Culture Tidak percaya tahayul, tidak ada adat/budaya khusus di
lingkungannya
-
Religious Percaya pada Allah, sholat 5 waktu,ngaji -
Economic Ekonomi kurang. Suami Ny. R masih kuliah semester 7.
Sumber penghasilan dari ayah Ny. R ± 1.000.000 per
bulan.
+
Educational Ny. R lulusan SMK, suaminya masih kuliah semester 7
jurusan pertanian.
+
Medical Pasien peserta BPJS. -
Kesimpulan :
Dilihat dari hasil SCREEM, keluarga Ny. R termasuk keluarga yang kurang
dalam segi ekonomi dan edukasi. Edukasi dilihat dari tingkat pendidikan pasien dan
orang tuanya. Ekonomi dilihat dari pekerjaan dan penghasilan dari kepala keluarga.
2.14 Pola Interaksi Keluarga
29
Pola interaksi keluarga Ny. R
Keterangan:
: hubungan baik : laki-laki : perempuan
Kesimpulan :
Hubungan Ny. R dengan setiap anggota keluarga yang tinggal bersamanya cukup
baik
Tn. A
Tn. D Ny. R
Ny. C
Nn. F
By. Q
An. K
An. PNn. D
30
2.15 Genogram Keluarga Ny. R
Alamat lengkap : Klojen
Keterangan:
= laki - laki = penderita
= perempuan
Kesimpulan: Hubungan antara Ny. R dengan keluarganya baik.
2.16 Identifikasi Faktor Perilaku dan Non Perilaku Keluarga
1. Faktor Perilaku Keluarga
Dalam struktur keluarga kepala keluarga adalah Tn. D yang berusia 21
tahun dan istri sebagai seorang ibu rumah tangga yang berusia 19 tahun. Ny.
R adalah pasien di RSI Unisma ruang Aster yang tinggal serumah dengan
anak, suami,orang tua dan adiknya. Orang tua pasien sangat peduli dengan
kondisi pasien.
2. Faktor Non perilaku
Ny. RTn. D
By. Q
Tn. A Ny. C
Nn. D Nn. F An. PAn. K
31
Keluarga Ny. R menggunakan RSI UNISMA sebagai sarana untuk
mendapatkan pelayanan kesehatan karena pelayanannya baik. Rumah yang
dihuni keluarga ini kurang memenuhi standar kesehatan, pencahayaan dan
ventilasi rumah kurang baik. Untuk kebutuhan air sehari – hari di peroleh
PDAM, jika pagi gang depan rumah pasien dijadikan sebagai pasar.
Gambar 2.1. Diagram Faktor perilaku dan Faktor non perilaku
Kesimpulan :
Identifikasi faktor perilaku keluarga Ny.R yaitu keluarga peduli terhadap
penyakit penderita , keluarga segera membawa Ny. R ke pelayanan kesehatan jika
anak sakit .Faktor non perilaku, lingkungan rumah kurang memenuhi syarat
kesehatan, Rumah padat penduduk. Depan rumah pasar, tidak ada anggota keluarga
Ny.R yang memiliki penyakit yang sama sebelumnya.
Keluarga Ny. R
Keturunan
Tidak ada keturunan yang menderita penyakit serupa
Pelayanan kesehatan
Jika sakit Ny. R berobat ke bidan, kemudian ke RSI
UNISMA
Lingkungan
Rumah kurang memenuhi syarat kesehatan. Rumah padat penduduk. Depan
rumah pasar
Tindakan
Keluarga membawa Ny. R pergi bidan.
Sikap
keluarga peduli terhadap penyakit penderita
Pengetahuan
Keluarga ini kurang mengerti masalah kesehatan
32
2.17 Identifikasi Lingkungan Rumah
1. Lingkungan Luar Rumah
Keluarga Ny.M tinggal di sebuah rumah yang berukuran 6 x 7 m2 yang
saling berdekatan dengan rumah tetangganya. Memiliki sedikit pekarangan
rumah tetapi tidak mempunyai pagar pembatas. Jika pagi gang di depan
rumahnya digunakan sebagai pasar.
Lingkungan Dalam Rumah
Dinding rumah terbuat dari batu bata yang sudah ditembok dan telah
dicat. Rumah ini terdiri dari enam ruangan yaitu 3 kamar tidur, 1 ruang
tamu, 1 kamar mandi dan 1 dapur. Rumah ini memiliki 2 pintu untuk keluar
masuk (di bagian depan dan belakang) serta memiliki jendela di beberapa
ruangannya seperti ruang tamu dan kamar tidur. Keluarga ini sudah
mempunyai fasilitas MCK yang baik, fasilitas air dari PDAM dan ventilasi
udara kurang.
2. Gambar Denah Rumah
Gambar 2.2 Denah Rumah
Kamar
Kamar
Kamar
Ruang Tamu
DapurKamar Mandi