BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Pleura

Pleura berasal dari bahasa Yunani yang berarti bagian sisi tubuh atau tulang

rusuk. Pleura adalah selaput serosa yang membentuk kantong pleura yang

meliputi masing-masing paru-paru. Pleura terdiri dari dua selaput, yaitu pleura

parietalis yang melapisi dinding thorax dan pleura visceralis yang meliputi paru-

paru termasuk permukaannya dalam fisura.

Cavitas pleuralis adalah ruang di antara kedua selaput pleura dan berisi cairan

serosa pleura yang berfungsi untuk melumasi permukaan pleura dan

memungkinkan antar lembar-lembar pleura bergerak secara lancar saat respirasi.

Membran pleura visceralis mebentuk permukaan paru-paru dan fisura

interlobar. Membran parietalis meliputi diafragma, mediastinum, dan dinding

dalam thorax.

2.2 Definisi Efusi Pleura

Efusi pleura merupakan kondisi di mana terdapat akumulasi cairan berlebih

pada ruang pleural (pleural space) yang disebabkan oleh meningkatnya produksi

atau berkurangnya absorpsi cairan pleural. Cairan biasanya bersumber dari

pembuluh darah atau pembuluh limfe, kadang juga disebabkan karena adanya

abses atau lesi yang didrainase ke ruang pleural.

2.3 Etiologi Efusi Pleura

Keseimbangan pada ruang pleural antara tekanan hidrostatik dan onkotik pada

pembuluh pleura viseral dan parietal dengan drainasi limfe perlu dijaga. Apabila

keseimbangan ini terganggu, maka terjadilah efusi pleura. Efusi pleura dapat

disebabkan oleh banyak penyakit yang mendasari, mulai dari penyakit paru atau

non-paru, akut maupun kronik. Etiologi efusi pleura yang paling sering

ditemukan, yaitu gagal jantung ventrikel kiri, malignansi, pnemonia, dan emboli

pulmonari.

Berdasarkan jenis cairannya, efusi pleura dapat diklasifikasikan menjadi dua,

yaitu efusi transudat dan eksudat.

Efusi Pleura Transudatif

Efusi pleura transudatif dengan konsistensi cairan yang berair/watery dan difus

disebabkan oleh beberapa kombinasi dari peningkatan tekanan hidrostatik atau

berkurangnya tekanan onkotik kapiler. Tetapi, kondisi ini dapat pula disebabkan

oleh pergerakan cairan dari ruang peritoneal atau melalui kateter vena sentral atau

nasogastric tube yang salah letak atau bermigrasi ke dalam ruang pleural. Etiologi

efusi pleura transudatif dari yang umum hingga jarang terjadi bisa dilihat pada

Tabel 1.

Tabel 1 Etiologi Efusi Pleura Transudatif

Sangat sering Left ventricle failure

Liver cirrhosis

Hypoalbuminaemia

Peritoneal dyalisis

Kurang sering Hypothyroidsm

Nephrotic syndrome

Mitral stenosis

Pulmonary embolism

Jarang Constrictive pericarditis

Urinothorax

Superior vena cava obstruction

Ovarian hyperstimulation

Meigs’ syndrome

Malignancy

Atelectasis (meningkatnya tekanan intraleural negatif)

Efusi Pleura Eksudatif

Efusi pleura eksudatif disebabkan oleh proses lokal yang mengakibatkan

perubahan pada pembentukan dan penyerapan cairan pleural; peningkatan

permeabilitas kapiler menyebabkan eksudasi cairan, protein, sel, dan komponen

serum lainnya. Cairannya lebih tidak berair/watery daripada efusi pleura

transudatif dan mengandung protein plasma dan sel darah putih dnegan

konsentrasi tinggi. Etiologi efusi pleura eksudatif sangat banyak dan beberapa di

antaranya dapat dilihat pada Tabel 2.

Tabel 2 Etiologi Efusi Pleura Eksudatif

Sangat sering Malignancy (including mesothelioma)

Parapnemonic effusions

Tuberculosis

Pulmonary embolism

Kurang sering Rheumatoid arthritis

Autoimmune diseases (Systemic Lupus Erythematosus)

Benign asbestos effusions

Pancreatitis

Post-myocardial infarction

Post-coronary artery bypass graft

Esophageal rupture

Jarang Yellow nail syndrome

Chylothorax

Drugs

Fungal infections

Beberapa etiologi efusi pleura lainnya yang belum disebutkan, yaitu efusi

chyliform (cairan dengan kadar trigliserida rendah dan tinggi kolestrol),

hemothorax (pendarahan pada ruang pleura), dan empyema (terdapat pus di dalam

ruang pleura; biasa disebabkan oleh infeksi dari pnemonia).

Selain etiologi yang telah dipaparkan di atas, 15% dari kasus efusi pleura tidak

memiliki etiologi yang pasti. Hal tersebut sering disebabkan oleh emboli

pulmonari yang tersembunyi, tuberculosis, atau kanker; kebanyakan diduga

sebagai akibat dari infeksi virus.

2.4 Patogenesis Efusi Pleura

Pada keadaan normal, terdapat 10-20 ml cairan pleura yang tersebar secara

tipis di antara pleura viseral dan parietal yang berfungsi untuk menfasilitasi

pergerakan paru-paru degan dinding thoraks. Cairan yang masuk ke ruang pleura

berasal dari pembuluh sistemik pada pleura parietal dan keluar melalui stoma dan

limfe pleura parietal. Pleura adalah membran yang relatif permeabel sehingga

cairan yang terkumpul di dalam paru-paru juga dapat melewatinya menuju ke

ruang pleural. Akumulasi cairan pleura akan terjadi apabila terlalu banyak cairan

yang masuk atau terlalu sedikit cairan yang keluar dari ruang pleura.

Ada beberapa patogenesis efusi pleura, beberapa d antaranya adalah sebagai

berikut.

a. Perubahan permeabilitas membran pleura

b. Berkurangnya tekanan onkotik intravaskular

c. Meningkatnya permeabilitas kapiler atau gangguan vaskular

d. Meningkatnya tekanan hidrostatik kapiler apda sirkulasi sistemik dan/atau

pulmonari

e. Berkurangnya tekanan intrapleural yang menghalangi pengembangan paru

secara penuh

f. Berkurangnya drainase limfe atau terhalang penuh, termasuk obstruksi atau

ruptur ductus thoraks

g. Meningkatnya cairan peritoneal yang disebabkan oleh migrasi cairan ke

diafragma melewati kerusakan limfe atau struktural

h. Pergerakan cairan dari edema paru melewati pleura viseral

i. Peningkatan persisten dari tekanan onkotik cairan pleura sebagai akibat efusi

pleura yang telah terjadi, sehingga menyebabkan akumulasi cairan berlebih.

2.5 Diagnosis Efusi Pleura

Dalam mendiagnosis pasien dengan efusi pleura, perlu diketahui terlebih

dahulu jenis cairannya, transudat atau eksudat. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

yang komprehensif sangat berperan penting sebagai langkah awal dalam

menegakkan diagnosis. Selanjutnya pemeriksaan penunjang, seperti foto polos

thoraks, ultrasound, CT scan, dan sebagainya dapat dilakukan.

Saat anamnesis pertanyaan basic 4 and sacred 7 perlu diajukan karena efusi

pleura dapat disebabkan oleh penyakit lain yang mendasari. Riwayat penyakit dan

trauma, obat-obatan , keluarga, dan sosial juga menjadi poin penting. Manifestasi

klinis efusi pleura beragam sesuai dengan penyakit yang mendasarinya. Gejala

yang sering dikeluhkan pasien, yaitu dyspnea, batuk, dan nyeri dada.

Deteksi efusi pleura melalui pemeriksaan fisik tergantung dari ukurannya.

Efusi cairan <300 ml biasanya tidak terlalu terdeteksi. Sebaliknya, efusi cairan

>1500 ml menunjukkan hemithoraks yang asimetri. Pemeriksaan fisik pada efusi

cairan yang lebih dari 300 ml dapat menunjukkan hasil, seperti suara dullness

pada perkusi, menurunkan fremitus taktil, dan pengembangan dada asimetris

dengan pengembangan dada yang tidak terjadi atau terlambat pada sisi yang

mengalami efusi; suara nafas absen, egofoni, dan pleural friction rub.

Untuk memastikan adanya cairan di dalam pleura, x-ray dada perlu dilakukan.

Hasil x-ray dada posteroanterior (PA) abnormal apabila ditemukan 200 ml cairan

pleura. Namun, hanya 50 ml cairan pleura yang dapat menghasilkan sudut tumpul

costophrenic posterior yang terdeteksi pada x-ray dada lateral. Pasien biasanya

diperiksa dalam posisi supinasi AP, hasil foto dada akan terlihat meningkatnya

opasitas hemithoraks dengan bayangan vaskular. Apabila setelah dilakukan x-ray

hasilnya masih tidak jelas apakah densitas merepresentasikan cairan atau infiltrat

parenkim; cairan tersebut loculated atau free-flowing; maka sebaiknya dilakukan

x-ray decubitus lateral, CT dada, atau USG.

Pemeriksaan protein pleura dapat dilakukan untuk membedakan efusi pleura

transudatif dan eksudatif, di mana exudat memiliki kadar protein >30 g/l dan

transudat <30 g/l. Namun, sering ditemukan hasil kadar protein yang mendekati

30 g/l sehingga sulit membedakannya, sehingga digunakanlah kriteria Light.

Kriteria Light telah menjadi kriteria standar untuk menentukan efusi pleura

eksudat. Efusi pleura dikatakan eksudat apabila memenuhi satu atau lebih dari

kriteria berikut ini :

Rasio cairan pleura dengan serum protein > 0.5

Rasio cairan pleura dengan serum LDH > 0.6

LDH cairan pleura > 2/3 batas atas nilai serum LDH normal

Thoracentesis dengan analisis cairan dapat dengan cepat mempersempit

differential diagnosis efusi pleura. Thoracentesis dilakukan pada efusi pleura yang

baru dan etiologi yang sulit dijelaskan ketika terdapat cairan yang cukup untuk

dilakukan prosedur yang aman. Pemeriksaan ini tidak perlu dilakukan pada efusi

pleura yang terlalu sedikit untuk diaspirasi atau pada pasien stabil yang

kondisinya bisa dijelaskan sebagai gagal jantung kongestif (efusi bilateral) atau

operasi thoraks atau abdomen. Prosedur aspirasi cairan pleura harus dengan

bimbingan radiografi, biasanya dengan ultrasound. Cairan yang telah diaspirasi

akan digunakan untuk analisis biokimia, mikrobiologi, dan sitologi.