BAB II Kasbes
-
Upload
riska-pasha -
Category
Documents
-
view
235 -
download
0
Transcript of BAB II Kasbes
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 1/30
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Karsinoma Hepatoseluler
2.1.1 Terminologi dan Definisi
Karsinoma hepatoseluler merupakan tumor ganas hati primer yang
berasal dari hepatosit.1
Karsinoma hepatoseluler sering disebut sebagai
hepatoma, sebuah sebutan yang kurang memuaskan bukan hanya karena
sebutannya itu menunjukkan jinak (padahal ganas) namun karena beberapa
dokter menggunakan istilah hepatoma secara kolektif pada berbagai tumor
primer pada hati: karsinoma hepatoseluler, kolangiosarkoma dan kadang-kadang
angiosarkoma. Karena istilah hepatoma menimbulkan kesalahpahaman dan
penggunaan yang tidak tepat.
2
2.1.2 pidemiologi
alam 1! tahun terakhir ini laporan-laporan ilmiah dari berbagai pusat
penelitian penyakit hati di seluruh dunia menunjukkan bah"a pre#alensi
keganasan hati meningkat.$
%pidemiologi dari karsinoma hepatoseluler dapat
dilihat dari berbagai sudut pandang penting : pertama, aspek kon#ensional
dari dampak kesehatan masyarakat secara keseluruhan& kedua, berhubungan
dengan penyakit yang mendasari seperti infeksi hepatitis #irus atau non-
alcoholic fatty liver disease ('*)& dan ketiga, #ariasi epidemiologi
berdasarkan biologis tumor.+
erdasarkan sudut pandang dari kesehatan masyarakat, pre#alensi karsinoma
hepatoseluler merupakan jenis kanker yang menduduki peringkat kelima di
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 2/30
seluruh dunia dan peringkat ketiga jenis kanker yang menyebabkan
kematian. eskipun demikian telah tercatat beberapa #ariasi geografis seperti
di sia dan frika memiliki +! kali lipat lebih banyak kasus berdasarkan
tingkat kejadian sesuai umur dibandinkan dengan negara lain. 'egara /hina
memiliki angka insidensi tertinggi di dunia (1!!01!!.!!! populasi). merika
tara dan %ropa arat merupakan "ilayah dengan angka insidensi yang
cenderung rendah (2,- 3,401!!.!!! populasi) namun angka insidensi ini mulai
meningkat pada negara- negara ini. 5uatu studi dari penderita kanker
menunjukkan bah"a adanya peningkatan insidensi dari kejadian karsinoma
hepatoseluler serta angka kematian
di merika 5erikat, 6rancis, 7epang, 8nggris, dan 8taly. i negara merika
5erikat, antara tahun 139-133 kejadian karsinoma hepatoseluler telah
meningkat dari 1,+01!!.!!! populasi0tahun menjadi 2,+01!!.!!! populasi0tahun.
6ada negara-negara dengan angka insidensi yang tinggi, kisaran umur pada
penderita karsinoma hepatoseluler berpuncak pada dekade $ dan dekade +.
erbeda dengan negara-negara di %ropa, merika tara dan sia adalah
pada dekade dan . i oambik insidensi pada laki-laki yang berumur
kurang dari +! tahun berkisar !! kali lebih tinggi daripada populasi kulit putih
di merika 5erikat, tetapi pada kelompok dengan umur tahun memiliki
pre#alensi hanya dua kalinya.9
6ada berbagai macam literatur menyebutkan bah"a angka kejadian pada
laki- laki lebih banyak dibandingkan dengan perempuan. ;asio angka kejadian ini
ber#ariasi di berbagai negara yaitu berkisar antara 2:1 sampai :1 atau
bahkan lebih.9
elum ada penjelasan yang memuaskan akan fenomena tersebut.
'amun
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 3/30
beberapa studi mengatakan bah"a perkembangan karsinoma hepatoseluler
pada sirosis hati terjadi lebih sering pada laki-laki. <al ini terjadi berdasarkan
keseimbangan hormon yaitu hormone androgen yang lebih banyak pada laki-
laki.4(=abel 2)
Ta!el 2. 8nsidensi kanker primer pada hati. erdasarkan tingkat tahunan umur per
1!!.!!! populasi (*insell dan <igginson,
139).4
*okasi *aki-laki 6erempuan
*ourenco ar>ues,
oambi>ue
1!$.4 $!.4
ula"ayo, ?imbab"e +9. $+.2
5ingapura (/hinese) $$. 9.4
akar, 5enegal 2+. 1!.!
@unani 2$.$ 1+.!
8badan, 'igeria 11.2 +.4
;omania .9 +.4
/alifornia, merika
5erikat ( kulit putih)
2.+ !.
5. A. ;egions, 8nggris 1.9 !.
inlandia 1.2 !.4
6eran dari lingkungan dan toksin eksogen juga memengaruhi kejadian
karsinoma hepatoseluler. flatoksin, sebuah mikotoksin poten yang bersifat
karsinogenik pada hati, berperan penting pada kasus karsinoma
hepatoseluler.
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 4/30
flatoksin tersebut masuk dengan cara menelan biji-bijian yang
terkontaminasi, khususnya di frika dan sebagian sia. 5elain aflatoksin,
alkohol di negara- negara barat juga berperan secara sinergis meningkatkan
risiko karsinoma hepatoseluler pada beberapa kondisi misalnya pada hepatitis
#irus kronik, dan dapat diperparah dengan kebiasaan merokok. danya paparan
arsenik yang kronik dari minuman juga terlibat pada kejadian karsinoma
hepatoseluler. =oksin lain dari lingkungan yang secara tidak langsung berperan
penting dalam induksi kerusakan hati secara kronik, misalnya non-metabolic
syndrome-associated bentuk dari non-alcoholic steatohepatitis telah dilaporkan
pada pekerja-pekerja
petrochemical.3
erdasarkan penyakit yang mendasari, hepatitis #irus memainkan peran
hingga 4! B pada seluruh kejadian karsinoma hepatoseluler.1!
6opulasi
pemba"a hepatitis #irus memiliki angka kejadian kanker primer pada hati
lebih mecolok dibandingkan dengan populasi orang normal. i 8nggris, misalnya,
mortalitas dari kanker hati primer adalah sekitar 1-2 per 1!!.!!!! populasi dan
populasi pemba"a antigen hepatitis #irus adalah sekitar 1 per 1!!! populasi,
sebaliknya di negara /hina mortalitas dari kanker hati primer berkisar 19 per
1!!.!!! populasi dan angka pemba"a antigen hepatitis #irus sekitar 9,-
1+B.1!
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 5/30
Ta!el ". <ubungan antara <C dengan karsinoma hepatoseluler.11
'egara =es <epatoma yang
berhubungan
dengan <C (B)
Kontrol yang
berhubungan
dengan <C (B)D
ganda <sg +! 1
=ai"an <sg 4! 1
5 <sg 21 !.+
5enegal nti-<c 3$ +2
<ongkong nti-<c 9! $
5 nti-<c 2+ +
ganda dan
?ambia
<sg, anti-
<s, anti-<c
3 $
5 <sg, anti-
<s, anti-<c
9+ 2!
5enegal <sg, anti-
<s, anti-
1 11
DKelompok control umur dan jenis kelamin yang dicocokan dengan penderita
kanker dan non-kanker.
5ebuah studi prospektif dari =ai"an menunjukkan bah"a populasi
dengan <sg positif memiliki kemungkinan $3! kali lebih besar untuk
berkembang menjadi karsinoma hepatoseluler dibandingkan dengan populasi
dengan <sg negatif. isplasia pre-kanker memiliki hubungan yang erat
dengan <sg.
12
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 6/30
<ubungan antara #irus hepatitis / (</C) dan kejadian karsinoma
hepatoseluler belakangan ini mendapat perhatian luas. e"asa ini dianggap
</C adalah salah satu etiologi utama karsinoma hepatoseluler di negara maju.
ngka anti-</C positif dalam serum pasien di negara maju mencapai !B,
sedangkan di kalangan pasien karsinoma hepatoseluler negara berkembang
berkisar 4,!-$4,B,
sementara di negara /hina sekitar 1!B.12
i 7epang, kebanyakan pasien dengan karsinoma hepatoseluler memiliki
angka anti-</C positif dalam serum dan sebagian besar dari mereka
memiliki ri"ayat transfusi darah. danya hubungan yang erat antara </C dan
karsinoma hepatoseluler juga ditemukan di 8talia, 5panyol, frika 5elatan,
dan merika 5erikat. <epatitis / kemungkinan memiliki peran yang lebih
penting dibandingkan dengan hepatitis dalam kejadian karsinoma
hepatoseluler. ngka kejadian kanker hati pada kelompok dengan anti-</C
positif berkisar + kali lebih
besar dibandingkan dengan kelompok pemba"a <sg.12
5irosis terdapat pada sekitar 4!B-3!B pasien karsinoma hepatoseluler
dan merupakan faktor risiko yang terberat. ;isiko dari perkembangan karsinoma
hepatoseluler pada pasien-pasien dengan sirosis ber#ariasi tergantung dengan
penyakit yang mendasari dan tergantung secara regional penyakit tersebut.
6erkiraan risiko tertinggi selama tahun adalah sirosis dengan </C ($!B di
7epang sementara 19B di negara-negara arat), diikuti oleh hemokromatosis
(21B), sirosis dengan <C (1B di sia dan 1! B di negara-negara
arat),
sirosis karena alkoholik (4B), dan sirosis biliaris (+B).1!
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 7/30
Non-alcoholic fatty liver disease ('*) dan Non-alcoholic
steatohepatitis ('5<) merupakan penyakit yang umum dijumpai pada negara-
negara arat, dan sekarang penyakit tersebut juga meningkat pada sejumlah
"ilayah di sia, seperti 7epang dan Korea. Karsinoma hepatoseluler memiliki
kesamaan 2 faktor risiko utama yang juga ditemukan pada '*: obesitas
dan diabetes. 6ada sebuah studi kasus longitudinal menunjukkan bah"a
terdapat hubungan antara obesitas pada steatosis dan kerusakan hati sekunder
yang berhubungan dengan '5<, sebuah kondisi yang dapat menyebabkan
sirosis dan karsinoma hepatoseluler itu sendiri, maupun dapat bekerja secara
sinergis dengan penyakit lainnya. eskipun ada #ariasi etnik, sekitar 3!B dari
populasi obesitas memiliki perlemakan hati, dari steatosis yang ringan hingga
bentuk berat dari '5<, termasuk sirosis. ata epidemiologi tambahan
menunjukkan peningkatan risiko secara signifikan pada
pasien-pasien diabetes.1$
erdasar #ariasi biologis tumor, ada beberapa #ariasi fenotip dan genotip
dalam karsinoma hepatoseluler yang dapat diprediksi dengan hubungan
epidemiologi. isalnya, tambahan kromosom 4> dan ekspresi berlebihan
dari @/ pada pasien karsinoma hepatoseluler telah ditunjukkan lebih
signifikan pada karsinoma hepatoseluler yang berhubungan dengan %=E< dan
</C daripada dalam karsinoma hepatoseluler dengan kriptogenik.
2.1.$ tiologi dan #a$tor %isi$o
aktor risiko utama karsinoma hepatoseluler di 8ndonesia adalah infeksi
kronik #irus hepatitis , #irus hepatitis / dan sirosis hati oleh berbagai
sebab. ;isiko juga dipengaruhi oleh ras, jenis kelamin dan umur. aktor risiko
utama
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 8/30
tersebut dihubungkan dengan pemilihan populasi tertentu yang sebaiknya
dilakukan sur#eillance untuk karsinoma hepatoseluler dan berpengaruh
terhadap prognosis. 6opulasi terinfeksi #irus hepatitis yang berisiko tinggi
mendapatkan karsinoma hepatoseluler adalah: laki-laki pemba"a hepatitis pada
ras sia setelah berusia +! tahun, perempuan pemba"a hepatitis ras sia
setelah berusia ! tahun, pemba"a hepatitis dengan ri"ayat keluarga
karsinoma hepatoseluler, pasien hepatitis ras negro, sirosis hati akibat infeksi
#irus hepatitis . 6opulasi terinfeksi #irus hepatitis / yang digolongkan
berisiko tinggi mendapatkan karsinoma hepatoseluler adalah sirosis hati akibat
infeksi #irus hepatitis /. 5emua sirosis hati apapun penyebabnya mempunyai
risiko tinggi untuk mendapatkan
karsinoma hepatoseluler.1+(=abel+)
Ta!el &. Kelompok berisiko yang perlu mendapatkan penga"asan.9
Pem!a'a Hepatitis B Sirosis Non(Hepatitis B
• *aki-laki ras sia berumur F +!
tahun
• <epatitis /
• 6erempuan ras sia berumur F !
tahun
• 5irosis alkoholik
• ;as frika berumur F 2! tahun • <emokromatosis genetic
• 5emua sirosis dengan
pemba"a hepatitis , meskipun
telah berhasil
• 5irosis biliaris primer
•;i"ayat keluarga
dengan karsinoma
•efisiensi lpha 1-antitripsin
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 9/30
• ntuk non-sirosis dengan
pemba"a hepatitis lainnya,
#ariasi risiko karsinoma
hepatoseluler bergantung pada
tingkat keparahan dari penyakit
hati yang mendasarim dan
adanya akti#itas inflamasi saat
sekarang atau masa lampau.
• Nonalcoholic steatohepatitis
('5<)
eskipun bukti karsinogenisitas bahan kimia, dan paparan berpengaruh
besar pada hati manusia, hanya 2 bahan kimia yang jelas terbukti bersifat
karsinogen bagi hati manusia: aflatoksin dan monomer #inil klorida.
5ebelumnya, bahan makanan (misalnya, kacang-kacangan dan biji-bijian),
terkontaminasi oleh jamur Asp e rgillus fla v u s. 7amur ini mencemari makanan
yang disimpan dalam "aktu lama di lingkungan yang panas atau lembab dan
jelas terkait dengan <//, terutama sebagai kofaktor dengan #irus hepatitis
yang terdapat di banyak negara di frika dan sia =enggara. <al itu bersifat
hepatokarsinogen bagi manusia yang paling kuat yang dikenal dan mendorong
terjadinya tumor dengan menyebabkan inakti#asi p$ melalui mutasi G=
spesifik pada kodon 2+3. onomer #inil klorida menginduksi angiosarkoma
pada he"an coba serta pekerja
industri manufaktur klorida poli#inil.1
6ada daerah yang beriklim sedang, alkohol berkaitan dengan karsinoma
hepatoseluler, khususnya pada pasien-pasien lanjut usia. ereka memiliki
risiko
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 10/30
+! kali lebih besar terhadap terjadinya karsinoma hepatoseluler di bagian
utara %ropa dan merika tara. lkohol merupakan sebuah co-karsinogen
dengan #irus hepatitis . 6enanda hepatitis sangat umum ditemukan pada
pasien sirosis alkoholik yang akan berkomplikasi menjadi karsinoma
hepatoseluler. 8nduksi enim yang diperantarai oleh alkohol dapat meningkatkan
kon#ersi dari co- karsinogen menjadi karsinogen, sehingga berkontribusi
terhadap proses hepatokarsinogenesis. lkohol juga dapat meningkatkan
karsinogenesis melalui depresi respon imun. lkilasi ' yang diperantarai
karsinogen akan terganggu oleh alkohol. 6erkembangan karsinoma
hepatoseluler pada sirosis alkoholik sering juga ditemukan ' #irus hepatitis
yang telah terintegrasi dalam sel hati yang telah berubah ganas. 'amun,
karsinoma hepatoseluler tetap dapat
berkembang pada kelompok alkoholik tanpa ri"ayat adanya infeksi hepatitis
.+
2.1.+ Patogenesi
s
<epatokarsinogenesis dikenal sebagai proses tahapan yang sangat rumit
dan hampir setiap jalur yang terlibat dalam proses karsinogenesis akan
mempengaruhi derajat pada karsinoma hepatoseluler. Eleh karena itu, tidak ada
mekanisme molekuler tunggal yang dominan atau patognomonik pada karsinoma
hepatoseluler.1
<epatokarsinogenesis dianggap suatu proses yang berasal dari sel-sel induk
hati (namun, peran sel induk hati sebagai sel yang berkembang menjadi
karsinoma hepatoseluler masih dalam perdebatan) atau berasal dari sel hepatosit
yang matang dan merupakan perkembangan dari penyakit hati kronis yang
didorong oleh stres
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 11/30
oksidatif, inflamasi kronis dan kematian sel yang kemudian diikuti oleh
proliferasi terbatas 0 dibatasi oleh regenerasi, dan kemudian remodeling hati
permanen.19
ekanisme hepatokarsinogenesis tidak sepenuhnya dipahami . 'amun ,
seperti kebanyakan tumor solid lainnya, pengembangan dan perkembangan
kanker hati yang diyakini disebabkan oleh akumulasi perubahan genetik yang
mengakibatkan perubahan ekspresi pada gen yang terkait kanker , seperti
onkogen atau gen supresor tumor , serta gen lainnya yang terlibat dalam jalur
regulasi.14
Karsinoma hepatoseluler merupakan salah satu tumor dengan faktor etiologi
yang paling dikenal. Karsinoma hepatoseluler umumnya merupakan
perkembangan dari hepatitis kronis atau sirosis di mana ada mekanisme
peradangan terus menerus dan regenerasi dari sel hepatosit.14
/edera hati kronis
yang disebabkan oleh <C, </C, konsumsi alkohol yang kronis, steatohepatitis
alkohol, hemokromatosis genetik, sirosis bilaris primer dan adanya defisiensi H-
1 antitrypsin menyebabkan kerusakan hepatosit permanen yang diikuti dengan
kompensasi besar-besaran oleh sel proliferasi dan regenerasi dalam
menanggapi stimulasi sitokin. khirnya, fibrosis dan sirosis berkembang
dalam pengaturan remodelling hati secara permanen, terutama didorong oleh
sintesis komponen matriks ekstraseluler dari sel-sel stellata hati.19
alam lingkungan yang bersifat karsinogenik, perkembangan nodul
hiperplastik dan displastik akan segera menjadi kondisi pre-neoplastik.
'amun, diduga akumulasi dari berbagai peristi"a molekuler yang berurutan
pada berbagai tahap penyakit hati ( jaringan normal hati , hepatitis kronis ,
sirosis , nodul hiperplastik dan displastik dan kanker ) hanya dipahami secara
parsial saja.
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 12/30
6atogenesis secara molekul dari karsinoma hepatoseluler melibatkan genetik
atau terjadi penyimpangan epigenetik yang berbeda dan terdapat perubahan
dalam beberapa jalur sinyal yang mengarah pada heterogenitas penyakit dalam
hal biologis dan perilaku klinis. ukti saat ini menunjukkan bah"a dalam
hepatokarsinogenesis, terdapat dua mekanisme utama yang terlibat, yaitu
sirosis dan yang berhubungan dengan regenerasi hati setelah adanya kerusakan
hati kronis yang disebabkan oleh beberapa faktor (infeksi hepatitis, toksin atau
gangguan metabolisme), serta adanya sejumlah mutasi ' yang
menyebabkan gangguan dari keseimbangan onkogenesis-onkosupresor dari sel
yang mengarah ke perkembangan sel-sel neoplastik. eberapa jalur penting
dari sinyal seluler telah diamati menjadi bagian dari keterlibatan onkogenetic
pada karsinoma hepatoseluler. 7alur sinyal utama pada karsinoma
hepatoseluler adalah ; 0 %K 0 %;K , 68$K0K=0m=E; , '= 0 I -
catenin , 8G , <G 0 c-%= dan
faktor pertumbuhan yang mengatur sinyal
angiogenik.19
<epatokarsinogenesis dimulai pada lesi pre-neoplastik seperti nodul
makroregeneratif, nodul diplastik low-grade dan high grade. 6ercepatan
proliferasi hepatosit dan pengembangan populasi hepatosit monoklonal terjadi
pada semua kondisi pre-neoplastik. kumulasi perubahan genetik dalam lesi
pre- neoplastik diyakini mengarah terjadinya karsinoma hepatoseluler.
6erubahan genom yang terjadi secara acak akan terakumulasi dalam hepatosit
yang displastik dan hepatosit pada karsinoma hepatoseluler. eskipun
perubahan genetik dapat terjadi secara bebas dari kondisi etiologi, beberapa
mekanisme molekuler lebih
sering berkaitan dengan etiologi
spesifik.14
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 13/30
2.1.) Per*alanan Alamia+ (Natural History)
ekanisme perkembangan karsinoma hepatoseluler berbeda-beda sesuai
dengan penyakit yang mendasarinya. 8nfeksi <C dapat menyebabkan
karsinoma hepatoseluler tanpa melalui sirosis, meskipun sebagian besar pasien
dengan karsinoma hepatoseluler yang terkait <C memiliki penyakit sirosis.
5ebaliknya, karsinoma hepatoseluler yang terkait </C hampir selalu terjadi
fibrosis lanjut
atau sirosis.14
<epatokarsinogenesis pada pasien dengan sirosis dia"ali dengan
perkembangan nodul diplastik (').2!
'odul yang berhubungan dengan
sirosis hati secara histologist dibagi menjadi kategori berdasarkan klasifikasi
oleh Kelompok 5tudi Kanker <ati di 7epang: nodul regenerasi yang besar,
hyperplasia adenomatosa (<), < atipikal, karsinoma hepatoseluler tahap
a"al, karsinoma hepatoseluler yang berdiferensiasi baik, dan karsinoma
hepatoseluler yang berdiferensiasi sedang atau buruk (yang disebut juga
karsinoma hepatoseluler klasik). Klasifikasi lain berdasarkan International
Working Party of the World Congress of Gastroenterology pada tahun 133,
nodul karsinoma hepatoseluler
dibagi menjadi 2 kategori, yaitu nodul displastik ('s), dan karsinoma
hepatoseluler.1+
's adalah nodul diplastik dari hepatosit yang memiliki diameter minimal
1 mm dengan dysplasia namun kriteria histologisnya tanpa tanda-tanda
keganasan. ibagi menjadi 2 subtipe, yaitu ow-grade !ysplastic Nodules
(*G') yang merupakan sebuah nodul dengan atipia ringan, dan "igh-grade
!isplastic Nodule (<G') yang merupakan sebuah nodul dengan atipia sedang
namun tidak cukup
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 14/30
untuk mendiagnosis adanya suatu keganasan.1+
#ransforming growth factor-$
(=G-H) dan Insulin-like growth factor % (8G-2) adalah salah satu mediator
yang mempercepat proliferasi hepatosit selama fase ini.2!
i sisi lain, karsinoma hepatoseluler didefinisikan sebagai neoplasma
ganas terdiri dari sel-sel dengan diferensiasi hepatoseluler.1+
5elama periode
lanjutan selama 2 tahun, sekitar sepertiga dari <G' akan berubah menjadi
karsinoma hepatoseluler, dan pada tahun risiko karsinoma hepatoseluler
meningkat menjadi 41B.21
ntuk membedakan antara <G' dan karsinoma
hepatoseluler merupakan hal yang sulit, karena ahli patolog yang berbeda
mungkin mengklasifikasikan lesi yang sama dengan klasifikasi yang berbeda.
8dentifikasi in#asi stroma adalah kunci untuk mengidentifikasi transisi ini.12
Karsinoma hepatoseluler tahap a"al (yaitu 2 cm atau lebih kecil) biasanya
bernodul dan berdiferensiasi baik. Ketika penyakit ini berkembang, terjadi
in#asi #askular mikroskopis, kemudian terjadi in#asi intrahepatik dan akhirnya
menyebar secara sistemik, biasanya pada tahap ini tumor telah mencapai
diameter sekitar $ cm. 6ada perkembangan lebih lanjut, tumor dapat meluas
ke pembuluh darah hati yang lebih besar, paling sering adalah sistem portal,
tetapi juga #ena hepatika. 5etelah ini terjadi, pengobatan kuratif tidak
memungkinkan.14
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 15/30
2.1. ,anifestasi
Klini$
Karsinoma hepatoseluler secara klasik muncul dan tumbuh
secara asimtomatik,sehingga ketika ditemukan sudah
merupakan perkembangan tahap lanjut. anifestasi klinis dari karsinoma
hepatoseluler umumnya sangat ber#ariasi dan berhubungan dengan sejauh mana
luas kanker ini pada hati saat didiagnosis.1
6ada area dengan angka insidensi
rendah, penyakit ini cenderung lebih berbahaya dan sering muncul sebagai
keadaan memburuknya kesehatan pada pasien dengan sirosis. 'yeri perut kanan
atas dapat terjadi pada !-9!B kasus dan pada beberapa pasien terlihat massa
pada abdominal.$
6asien dengan sirosis hati cenderung memiliki toleransi yang
rendah terhadap infiltrasi sel ganas dalam hati sehingga muncul tanda-tanda
spesifik dan gejala dekompensasi hati seperti ikterus
, ensefalopati , dan edema pada tubuh . sites, perdarahan #arises atau
temuan lain yang sesuai dengan hipertensi portal dapat menunjukkan adanya
in#asi sel ganas karsinoma hepatoseluler ke dalam sistem portal .1
sites
ditemukan pada setengah dari seluruh jumlah pasien di mana kadar protein
sangat tinggi dan ditemukan sel ganas. 7ika ruptur dapat menjadi haemo-
peritoneum sehingga pasien merasakan nyeri perut yang luar biasa.14
6asien dengan karsinoma hepatoseluler non-sirosis biasanya memiliki gejala
yang berbeda , seperti yang biasa terlihat di frika sub - 5ahara dan
daerah dengan angka insiden tinggi lainnya. =umor mereka sering dibiarkan
tumbuh dengan sedikit retriksi . Gejala yang menyertai biasanya berhubungan
dengan keganasan yang sudah berlangsung lama dan gejala karena adanya
pertumbuhan tumor termasuk malaise , anoreksia , penyusutan otot , nyeri perut
kuadran kanan
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 16/30
atas, dan adanya distensi perut.1
;asa nyeri bersifat konstan, seringkali terasa
sangat hebat dan kadang memburuk setelah makan. 6embesaran atau distensi
perut akibat adanya pembesaran hati dengan atau tanpa asites.$
8kterus biasanya terjadi pada !B dari seluruh pasien dengan
karsinoma hepatoseluler. Ketika ditemukan pasien dengan ikterus, maka
sangat penting untuk membedakan penyebabnya apakah karena insufisiensi
parenkim hati atau karena obstruksi biliaris.2,29
8kterus karena gagal hati
tidak dapat diterapi dan harapan hidupnya sangat kecil hanya beberapa
minggu, sebaliknya jika ikterus karena obstruksi biliaris biasanya dapat diterapi
secara paliatif maupun kuratif.2+,2
Gejala pada saluran pencernaan seperti
anoreksia, perut kembung, serta konstipasi atau diare biasanya terjadi
karena adanya kolestasis atau adanya
produksi at-at aktif, seperti prostaglandin, yang dihasilkan oleh
tumor.+
6ada kasus yang sangat jarang pada karsinoma hepatoseluler (JB)
didapati sindroma paraneoplastik yang merupakan efek hormonal serta imunitas
dari tumor.$1
6eningkatan efek sistemik telah dilaporkan sejak pertama kali
ditemukan adanya hipoglikemia akibat karsinoma hepatoseluler sejak tahun
1323 (=abel ). ungkin kejadian ini sangat jarang tetapi penting untuk
diketahui untuk mengenal diagnosis dini dari tumor dan bermanfaat untuk terapi
membantu meredakan gejala.$
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 17/30
Ta!el ). anifestasi sistemik pada karsinoma hepatoseluler.$
-linial /a!oratorium
%ritrositosis <iperlipidemia
<iperkalsemia isfibrinogenima
<ipoglikemia /ryofibrinogemia
6ubertas yang lebih a"al Cariasi alkalin fosfatase
eminisasi H-fetoprotein
5indroma Karsinoid 6rotein pengikat #itamin 12
"iperthropic pulmonary
osteoarthropathy
Carcino-embryonic antigen
Porphuria cutanea trada 6rolil hidroksilase
anifestasi sistemik atau sindroma paraneoplastik yang paling penting
adalah hipoglikemia dan hiperkalsemia.9
<ipoglikemia dapat ditemukan pada
$!B pasien.+
6asien dengan hipoglikenia dapat dibagi menjadi 2 kategori, yaitu
tipe merupakan tipe yang paling sering pada pasien dengan tumor yang
berdiferensiasi buruk dan anoreksia serta adanya penurunan berat badan
drastis. <ipoglikemia biasanya terjadi sebagai gejala terminal dan mudah
dikontrol. <al ini diakibatkan karena sedikitnya jumlah jaringan hati yang
berfungsi normal untuk menjaga sintesis glukosa. 5edangkan pada pasien dengan
tipe , hipoglikemia terjadi ketika pasien berada pada kondisi yang baik
dengan tumor berdiferensiasi baik. iasanya pasien dengan tipe kesulitan
untuk menjaga
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 18/30
kadar glukosa darah, meskipun sudah mengkonsumsi diet tinggi karbohidrat,
kortikosteroid dan diaoide.$
6ada pasien dengan hiperkalsemia biasanya dikarenakan adanya pseudo-
hiperparatiroidisme. 5el tumor yang mengandung at menyerupai
parathormon sehingga kadar parathormon dalam serum meningkat.1$
2.1.9 Diagnosis
2.1.0.1 Pemeri$saan /a!oratorium
=emuan pada pemeriksaan laboratorium pada karsinoma hepatoseluler
sering tidak ditemukan adanya keabnormalan. %nim aspartat aminotransferase
(5=) dan alanin aminotransferase (*=) biasanya masih dalam batas normal
atau mengalami hanya sedikit peningkatan. lkalin fosfatase (6) dan L-
glutamiltransferase sering ditemukan abnormal, tetapi peningkatannya tidak
melebihi 2 atau $ kalinya. %nim laktat dehidrogenase (*<) dapat
meningkat
pada pasien dengan metastasis hati, khususnya yang berasal dari hematogen.1
=es laboratorium yang cukup spesifik pada kasus karsinoma
hepatoseluler adalah kadar H-fetoprotein (6) dalam serum yang meningkat
pada 9!-3!B pasien karsinoma hepatoseluler.1
Kadar 6 dapat dijadikan
pendekatan diagnostik pada karsinoma hepatoseluler jika kadarnya sangat
tinggi (F 1!!! mg0ml) atau ketika kadarnya meningkat.1$
'amun pada saat
ini terbukti 6 memiliki spesifitas maupun sensifitas yang tidak cukup tinggi
untuk mendukung diagnosis karena 6 juga meningkat pada keganasan laur
diluar karsinoma hepatoseluler.
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 19/30
5elain H-fetoprotein, tumor marker lainnya yang berhubungan dengan
karsinoma hepatoseluler adalah carcinoembryonic antigen (/%). /% akan
meningkat pada hampir seluruh bentuk penyakit hati kronis dan memiliki
kadar yang tinggi pada metastasis tumor pada hati. /% ini berguna dalam
mendiagnosis karsinoma hepatoseluler meskipun kadarnya meningkat hanya
pada
!B kasus.$2
2.1.9.2 Penitraan
Imaging study yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis karsinoma
hepatoseluler adalah pemeriksaan &ultidetector C# scan atau ;8 yang
diperkuat dengan kontras. ltrasonografi kon#ensional tidak dapat digunakan
untuk menegakkan diagnosis karsinoma hepatoseluler kecuali untuk mendeteksi
adanya nodul ketika dilakukan surveillance. emikian juga ultrasonografi dengan
kontras tidak cukup akurat untuk menegakkan diagnosis karsinoma
hepatoseluler.
/iri khas pada karsinoma hepatoseluler adalah enhanced pada fase
arterial dan washout pada fase #ena.
asar fisiologis dari fenomena ini adalah
bah"a karsinoma hepatoseluler diberi pasokan nutrisi oleh darah arteri.
engan demikian, selama fase arteri, sel hati disuplai oleh arteri dan #ena
portal, sedangkan sel tumor hanya mendapat pasokan nutrisi dari darah arteri.
arah pada #ena porta di hati akan mengencerkan agen kontras. 'amun hal
tersebut tidak terjadi pada tumor, sehingga tumor akan menunjukkan
konsentrasi yang lebih tinggi dari kontras sehingga terlihat lebih terang daripada
hati di sekitarnya. 5elama fase #ena, sel hati diberi makan oleh darah portal
yang mengandung
kontras, dan darah arteri yang tidak lagi berisi kontras. =umor mendapat pasokan
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 20/30
nutrisi dari darah arteri yang juga tidak memiliki agen kontras. engan
demikian, sel hati akan menjadi lebih terang dari lesi, atau, dalam istilah lain
pada lesi akan menunjukkan fenomena washout kontras.9
'odul dengan lesi J 1 cm pada ultrasonografi, khususnya pada sirosis hati,
memiliki kemungkinan yang kecil untuk menjadi karsinoma hepatoseluler.$$
ahkan kemungkinan adanya keganasan berkurang jika lesi tersebut tidak
menunjukkan penyerapan kontras secara dinamis.
$+
eskipun jika /= atau ;8
menunjukkan adanya #askularisasi arteri, daerah ter#askularisasi tersebut
kemungkinan tidak sesuai dengan focus karsinoma hepatoseluler.1,1
Aalaupun
begitu, kemungkinan untuk menjadi ganas kapan saja masih tinggi.19,14
5ehingga, nodul ini perlu ditindaklanjuti secara teratur tiap beberapa bulan
untuk dapat
mendeteksi pertumbuhan perubahan menjadi ganas dan diperiksa tiap $-
bulan. 7ika setelah lebih dari 1 atau 2 tahun tidak ada pertumbuhan maka dapat
dikatakan bah"a lesi tersebut bukan merupakan karsinoma hepatoseluler.,9
(Gambar 1)
assa pada ultrasonografi
< 1
lang ultrasonografi $-
12 bulan
6embesara
n5tabil lebih dari
14-2+ bulan
/=-scan 5creening selama bulan
am!ar 1. lur pemeriksaan jika diameter nodul J 1 cm.9
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 21/30
7ika nodul berdiameter lebih dari 1 cm, harus ditindaklanjuti dengan
pemeriksaan /= + fase atau ;8 yang diperkuat dengan kontras, diagnosis
dianggap tegak bila dijumpai gambaran nodul hiper#askular pada fase arterial
diikuti dengan "ashout pada fase #ena. ila gambaran tidak khas, misalnya nodul
hipo#askular, sebaiknya diulang dengan modalitas pencitraan yang ke-2.
2.1.9.$ Biopsi
iopsi dapat dipertimbangkan sebagai pengganti pemeriksaan imaging
kedua dengan tetap mempertimbangkan kemungkinan penyebaran melalui jalan
jarum biopsy. Aalaupun beberapa pusat penelitian penyakit hati, misalnya 75<
masih menganjurkan kombinasi antara faktor risiko, seromarker tumor dan
/=0;8, penegakkan diagnosis tetap bersandat pada gambaran imaging
dengan /=0;8 atau biopsy nodul jika diperlukan. anyak pusat penelitian
penyakit hati yang sangat menghindari biopsi.
2.1.4 Pengelolaan
=erdapat beberapa modalitas pengelolaan karsinoma hepatosleuler. 6ada
dasarnya modalitas tersebut dapat dibagi menjadi modalitas yang bertujuan
untuk kuratif, paliatif, dan suportif. 6emilihan pengelolaan didasarkan pada
penyakit hati yang mendasari, status kapasitas fungsi hati, status fisik pasien,
ukuran dan jumlah nodul. 'taging system tersebut sangat penting selain untuk
menilai keberhasilan terapi juga berguna untuk menilai prognosis.
eberapa staging system yang dikenal saat ini adalah klasifikasi =',
Ekuda 'taging( #he Chinese )niversity Prognostic Inde* +C)PI,( Cancer of
the iver Italian Program +CIP,( rench staging system( dan #he .arcelona-
Clinic
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 22/30
iver Cancer +.CC, staging . Klasifikasi =' bukan merupakan gold
standard/ i antara klasifikasi-klasifikasi baru, keberagamanan gambaran
sur#i#al didiskripsikan pada stadium terbaik (0-year survival dari 4!B hingga
2B) yang merefleksikan bah"a beberapa penelitian termasuk kebanyakan
pasien dengan penyakit stadium lanjut, dengan sedikit pasien yang
mendapatkan pengelolaan. /68, /*86, dan rench 5taging 5ystem disusun
untuk pasien dengan stadium
lanjut.+
5istem /*/ merupakan sistem yang banyak dianut saat ini.
5istem
/*/ ini telah disahkan oleh beberapa kelompok di %ropa dan merika
5erikat, dan direkomendasikan sebagai klasifikasi yang terbaik sebagai pedoman
pengelolaan, khususnya untuk pasien dengan stadium a"al yang bisa
mendapatkan terapi kuratif. 5istem ini menggunakan #ariabel-#ariabel yang
berhubungan dengan stadium tumor, status fungsional hati, status fisik pasien,
dan gejala-gejala yang berhubungan kanker. <ubungan antara keempat
#ariabel tersebut akan menggambarkan hubungannya dengan algoritma
pengelolaan.+
(Gambar 2)
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 23/30
am!ar 2. Klasifikasi .arcelona Clinic iver Cancer +.CC, dan jad"al
pengelolaan. P'# adalah =es 5tatus 6erforman& C#1!# , transplantasi hati
cada#er0transplantasi hati dengan donor hidup& P2I13 , injeksi
ethanol perkutan0ablasi termal radiofrekuensi& ttc, terapi& yr ,
tahun.+
6ada stage 4( pasien karsinoma hepatoseluler stadium sangat a"al
merupakan kandidat yang tepat untuk reseksi. ntuk stage A, pasien karsinoma
hepatoseluler stadium a"al mendapatkan terapi radikal (reseksi, transplantasi
hati, atau pengobatan perkutan). 'tage ., pasien dengan stadium menengah dapat
dilakukan terapi kemoembolisasi. 'tage C , pasien dengan stadium lanjut
kemungkinan mendapatkan agen baru dalam randomi5ed controlled trials
(;/=s). 5edangkan pada stage !, pasien dengan stadium akhir akan
menerima pengobatan
simptomatik.+
Klasifikasi /hild-6ugh merupakan klasifikasi untuk menilai prognosis
pasien sirosis yang akan menjalani operasi, #ariabelnya meliputi konsentrasi
bilirubin, albumin, ada tidaknya asites dan ensefalopati juga status nutrisi.3
(Gambar $)
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 24/30
am!ar ". Klasifikasi /hild-=urcotte-6ugh.
=erapi karsinoma hepatoseluler tergantung dari stadium penyakit dan
fungsi hati. 6embedahan merupakan satu-satunya terapi yang mempunyai
potensi sembuh. 6ada kasus yang terseleksi dengan baik, angka ketahanan
hisup dapat mencapai 9!B. ;eseksi merupakan terapi pilihan bagi penderita
karsinoma hepatoseluler tanpa sirosis. =ransplantasi hati merupakan pilihan
bagi penderita karsinoma hepatoseluler stadium a"al yang tidak cocok untuk
reseksi (tumor
multifocal, sirosis yang disertai disfungsi hati berat).
blasi lokal atau ablasi radiofrekuensi biasanya diberikan pada
penderita karsinoma hepatoseluler stadium a"al yang tidak cocok untuk
tindakan pembedahan. Kemudian transarterial chemoemboli5ation (=/%)
merupakan terapi pilihan bagi penderita karsinoma hepatoseluler stadium
menengah yang tidak dapat dilakukan reseksi, tidak ditemukan adanya in#asi
#ascular maupun
penyebaran ekstrahepatik.
=erapi lainnya adalah dengan radiasi internal dnegan menggunakan194
6- labelled glass microspheres/ Kemudian terapi medik target molekul dengan
cara mengganggu pensinyalan jalur yang melibatkan progresi dan sur#i#al sel
kanker.
2.1.3 Prognosis
5istem /*/ menghubungkan antara stadium dan rekomendasi strategi
terapi serta prognosis. ngka ketahanan hidup $ tahun untuk stadium (!-9B),
stadium (!B), stadium / (1!B) dan stadium (!B).
5ur#i#al terbaik tanpa pengobatan adalah sekitar B pada $ tahun untuk
pasien kelas /hild-6ugh dengan tumor tunggal, sedangkan setelah terapi
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 25/30
radikal, sur#i#al mencapai 9!B pada tahun. 6ada perjalanan alami
karsinoma hepatoseluler stadium lanjut lebih diketahui. 6ada survival rate 1
tahun dan 2 tahun pada pasien yang tidak diobati secara random dalam 2
percobaan terkontrol secara acak (;/=s) adalah sekitar 1!-92B dan 4-!B.
6asien dalam penelitian ini, merupakan bagian terbaik dari pasien karsinoma
hepatosleuler yang tidak dioperasi. 8ni menjelaskan adanya perbedaan
dibandingkan dengan hasil yang dilaporkan dalam seri retrospektif atau
dibandingkan dengan perkiraan sur#i#al dikumpulkan dari pendaftar kanker
berbasis populasi. 6asien pada tahap
terminal memiliki sur#i#al kurang dari
bulan.11
2.1. Anemia
2.1.1. Definisi
nemia secara fungsional didefinisikan sebagai penurunan jumlah
massa eritrosit (red cell mass) sehingga tidak dapat memenuhi
fungsinya untuk memba"a oksigen dalam jumlah yang cukup ke
jaringan perifer (penurunan o*ygen carrying capacity). 5ecara praktis
anemia ditunjukkan oleh penurunan kadar hemoglobin, hematokrit
atau hitung eritrosit.13
2.1.2. tiologi
6ada dasarnya anemia disebabkan oleh karena:
1. Gangguan pembentukan eritrosit oleh sumsum tulang
2. Kehilangan darah keluar tubuh (perdarahan)
$. 6roses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum "aktunya
(hemolisis).13
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 26/30
2.1.$. Kriteria Anemia
Kriteria nemia menurut A<E :
*aki-laki de"asa <b J 1$ gr0d*
Aanita de"asa tidak hamil <b J 12 gr0d*
Aanita hamil <b J 11 gr0d*
2.1.+. Klasifi$asi Anemia
Klasifikasi nemia menurut etiopatogenesis :
. nemia karena gangguan pembentukan eritrosit dalam sumsum tulang
1. Kekurangan bahan esensial pembentuk eritrosit
a. nemia defisiensi besi
b. nemia defisiensi asam folat
c. nemia defisiensi #itamin 12
2. Gangguan penggunaan besi
a. nemia akibat penyakit kronik
b. nemia sideroblastik
$. Kerusakan sumsum tulang
a. nemia aplastik
b. nemia mieloptisik
c. nemia pada keganasan hematologi
d. nemia diseritropoietik
e. nemia pada sindrom mielodisplastik
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 27/30
. nemia akibat perdarahan
1. nemia pasca perdarahan akut
2. nemia akibat perdarahan kronik
/. nemia hemolitik
1. nemia hemolitik intrakorpuskular
a. Gangguan membran eritrosit (membranopati)
b. Gangguan enim eritrosit (enimopati): anemia akibat
defisiensi G6
c. Gangguan hemoglobin (hemoglobinopati)
- =halasemia
- <emoglobinopati struktural : <b5, <b%, dll
2. nemia hemolitik ekstrakorpuskuler
a. nemia hemolitik autoimun
b. nemia hemolitik mikroangiopatik
c. *ain-lain
. nemia dengan penyebab tidak diketahui atau dengan
patogenesis yang kompleks
Klasifikasi anemia berdasarkan morfologi dan etiologi :
8. nemia hipokromik mikrositer
a. nemia defisiensi besi
b. =halasemia major
c. nemia akibat penyakit kronik
d. nemia sideroblastik
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 28/30
88. nemia normokromik normositer
a. nemia pasca perdarahan akut
b. nemia aplastik
c. nemia hemolitik didapat
d. nemia akibat penyakit kronik
e. nemia pada gagal ginjal kronik
f. nemia pada sindrom mielodisplastik
g. nemia pada keganasan hematologik
888. nemia makrositer
a. entuk megaloblastik
1. nemia defisiensi asam folat
2. nemia defisiensi 12, termasuk anemia pernisiosa
b. entuk non-megaloblastik
1. nemia pada penyakit hati kronik
2. nemia pada hipotiroidisme
$. nemia pada sindrom mielodisplastik. 13
2.1.. e*ala Anemia
1. Gejala umum anemia adalah gejala yang timbul pada setiap kasus anemia,
apapun penyebabnya, apabila kadar hemoglobin turun diba"ah harga
tertentu.Gejala umum anemia ini timbul karena :
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 29/30
• finitas oksigen yang berkurang
ntuk peningkatan pengangkutan oksigen ke jaringan
yang efisien, dilakukan dengan cara mengurangi affinitas
hemoglobin untuk oksigen. ksi ini meningkatkan ekstraksi
oksigen dengan jumlah hemoglobin yang sama.
• 6eningkatan perfusi jaringan
%fek dari kapasitas pengangkutan oksigen yang berkurang
pada jaringan dapat dikompensasi dengan meningkatkan perfusi
jaringan dengan mengubah akti#itas #asomotor dan angiogenesis.
• 6eningkatan cardiac output
ilakukan dengan mengurangi fraksi oksigen yang harus
diekstraksi selama setiap sirkulasi, untuk menjaga tekanan oksigen
yang lebih tinggi. Karena #iskositas darah pada anemia berkurang
dan dilatasi #askular selektif mengurangi resistensi perifer, cardiac
output yang tinggi bisa dijaga tanpa peningkatan tekanan darah.
• 6eningkatan fungsi paru
nemia yang signifikan menyebabkan peningkatan
frekuensi pernafasan yang mengurangi gradien oksigen dari udara di
lingkungan ke udara di al#eolar, dan meningkatkan jumlah oksigen
yang tersedia lebih banyak daripada cardiac output yang normal.
8/17/2019 BAB II Kasbes
http://slidepdf.com/reader/full/bab-ii-kasbes 30/30
• 6eningkatan produksi sel darah merah
6roduksi sel darah merah meningkat 2-$ kali lipat pada
kondisi yang akut, +- kali lipat pada kondisi yang kronis, dan
kadang- kadang sebanyak 1! kali lipat pada kasus tahap akhir.
6eningkatan produksi ini dimediasi oleh peningkatan produksi
eritropoietin. 6roduksi eritropoietin dihubungkan dengan konsentrasi
hemoglobin. Konsentrasi eritropoietin dapat meningkat dari 1!
m0m* pada konsentrasi hemoglobin yang normal sampai 1!.!!!
m0m* pada anemia yang berat. 6erubahan kadar eritropoietin
menyebabkan produksi dan penghancuran sel darah merah seimbang.
2. Gejala khas masing-masing anemia
Gejala ini spesifik untuk masing-masing jenis anemia. 5ebagai contoh:
- nemia defisiensi besi : disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis
angularis, dan kuku sendok (koilonychias)
- nemia megaloblastik : glositis, gangguan neurologik pada
defisiensi #itamin 12
- nemia hemolitik : ikterus, splenomegali dan hepatomegali
- nemia aplastik : perdarahan dan tanda-tanda infeksi. 13