BAB I

LAPORAN KASUS

I. ANAMNESIS

Identitas:

Nama : Ny. Masni

Jenis kelamin : perempuan

Tanggal lahir/ umur : 3-7-1949/ 66 tahun

Alamat : Perumnas Antang, Makassar

RM : 127132

Tanggal masuk rumah sakit : 4 oktober 2015

Keluhan Utama : nyeri pada bahu kiri

Riwayat penyakit sekarang:

Nyeri pada bahu kiri dialami sejak + 6 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan

nyeri disertai bahu yang tidak dapat digerakkan. Sebelumnya pasien mengalami

kecelakaan terjatuh dari motor. Pasien dibonceng oleh suaminya, kemudian ada

sebuah motor dari arah belakang yang menarik tas korban, tapi korban

mempertahankan tasnya hingga terjatuh dengan bagian tubuh sebelah kiri lebih

dulu dan lengan atas menopang seluruh badannya. Riwayat pingsan dan muntah

setelah kecelakaan tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu:

Riwayat penyakit tekanan darah tinggi, gula, dan jantung tidak ada.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Primary survey:

Airway : clear

Breathing : Respiratory rate 24 kali permenit, simetris kiri dan kanan

Circulation : Blood pressure 110/70 mmHg, Heart rate 84 kali permenit, kuat

angkat, akral hangat.

Disability : GCS 15 E4M6V5, gangguan pergerakan bahu kiri, nyeri (+),

bengkak (+), kemerahan (+)

Exposure : suhu 36,3oC, luka lecet pada lengan bawah kiri

Secondary survey:

Keadaan umum : Sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tanda vital : Tekanan darah 110/70 mmHg, Nadi 84 x/menit, pernapasn

24 x/ menit, suhu 36,3oC

Kepala : normocephal

Mata : Conjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-, reflex cahaya

+/+, pupil isokor Ø 2,5 mm/ Ø 2,5 mm

Telinga : normotia

Hidung : Normosepta, darah (-), secret (-)

Tenggorokan : Tonsil T1-T1 tenang, faring tidak hiperemis.

Leher : Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar

Thorax : simetris, sela iga normal, tidak ada nyeri tekan.

Paru-paru :Suara nafas vesikuler, ronki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung :Bunyi jantung I-II regular, murmur (-)

Abdomen : Supel, BU (+), nyeri tekan (-)

Hati dan Limpa : Tidak teraba

Ginjal : ballottement (-)

Colok dubur : tidak dilakukan karena tidak indikasi

Ekstremitas : Edema tidak ada

Status Lokalis:

Regio clavisula sinistra:

Look : tampak udem (+), luka (-)

Feel :nyeri (+)

Movement : pergerakan terbatas karena nyeri

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (4-10-2015):

Tes Nilai Normal

WBC 8,7 x 103/ µL 4-12 x 103/ µL

RBC 4,55 x 106/ µL 4-6,2 x 106/ µL

HB 12,9 g/dL 11-17 g/dL

HCT 41,3% 35-55 %

PLT 240 x 103/ µL 150-400 x 103/ µL

LED I 14 mm/jam

LED II 28 mm/jam

CT 12’

BT 2’

SGPT 19 U/L 2-41 U/L

SGOT 24 U/L 2-38 U/L

GDS 129 mg/dL 2-140 g/dL

Creatinin 1 mg/gL 0-1,3 mg/dL

Ureum 20 mg/dL 10-50 mg/dL

Foto Thorax:

Hasil pemeriksaan:

- Corakan bronchovaskular kedua paru normal, spesifik aktif dan metastasis

- Cor: bentuk, ukuran, dan letak normal

- Kedua sinus dan diafragma baik

- Displaced fracture 1/3 tengah clavicula kiri

Kesan:

- pulmo dan Cor dalam batas normal

- Fracture 1/3 tengah clavicula sinistra

IV. RESUME

V. DIAGNOSA KERJA

VI. RENCANA PENATALAKSANAAN