BAB 3 domy
Transcript of BAB 3 domy
BAB 3
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
Pneumothorax adalah keadaan dimana terdapat udara atau gas dalam
cavum pleura. Pada kondisi normal, cavum pleura tidak terisi udara sehingga
paru-paru dapat leluasa mengembang terhadap rongga dada.4
Pneumothorax adalah suatu keadaan terdapatnya udara atau gas di
dalam pleura yang menyebabkan kolapsnya paru.5
3.2 Klasifikasi
Klasifikasi menurut penyebabnya, pneumothorax dapat dikelompokkan
menjadi dua yaitu;5,6
1. Pneumothorax spontan yaitu setiap pneumothorax yang terjadi secara tiba-
tiba. Pneumothorax tipe ini dapat diklasifikasikan lagi kedalam dua jenis yaitu;
a. Pneumothorax spontan primer, yaitu pneumothorax yang terjadi secara
tiba-tiba tanpa diketahui sebabnya atau tanpa penyakit dasar yang jelas.
Lebih sering pada laki-laki muda sehat dibandingkan wanita. Timbul
akibat ruptur bulla kecil (12cm) subpleural, terutama dibagian puncak
paru.
b. Pneumothorax spontan sekunder, yaitu pneumothorax yang terjadi
dengan didasari oleh riwayat penyakit paru yang telah dimiliki
sebelumnya, tersering pada pasien bronkhitis dan emfisema yang
mengalami ruptur emfisema subpleura atau bulla. Penyakit dasar lain: Tb
paru, asma lanjut, pneumonia, abses paru atau ca paru. Fibrosis kistik,
penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), kanker paru-paru, asma, dan
infeksi paru-paru.
2. Pneumothorax traumatik, yaitu pneumothorax yang terjadi akibat adanya suatu
trauma, baik trauma penetrasi maupun bukan yang menyebabkan robeknya
pleura, dinding dada maupun paru(5,6).
Pneumothorax tipe ini juga dapat diklasifikasikan lagi dua jenis, yaitu:
a. Pneumothorax traumatik non-iatrogenik, yaitu pneumothorax yang terjadi
karena jejas kecelakaan, misalnya jejas pada dinding dada, barotraumas.
6
b. Pneumothorax traumatik iatrogenik aksidental adalah suatu
pneumothorax yang terjadi akibat komplikasi dari tindakan tersebut
medis. Pneumothorax jenis ini pun masih dibedakan menjadi dua, yaitu:
1) Pneumothorax traumatik iatrogenik aksidental adalah suatu
pneumothorax yang terjadi akibat tindakan medis karena
kesalahan atau komplikasi dari tindakan tersebut, misalnya pada
parasentesis dada, biopsi pleura.
2) Pneumothorax traumatik iatrogenik artifisisal (deliberate) adalah
suatu pneumothorax yang sengaja dilakukan dengan cara
mengisikan udara ke dalam cavum pleura. Biasanya tindakan ini
dilakukan untuk tujuan pengobatan, misalnya pada pengobatan
tuberkulosis sebelum era antibiotik, maupun untuk menilai
permukaan paru-paru.5,6
Dan berdasarkan jenis fistulanya, maka pneumothorax dapat
diklasifikasikan kedalam tiga jenis yaitu :2
a. Pneumothorax tertutup (simple pneumothorax) pada tipe ini, pleura dalam
keadaan tertutup (tidak ada jejas terbuka pada dinding dada), sehingga
tidak ada hubungan dengan dunia luar.
b. Pneumothorax terbuka (Open Pneumothorax), yaitu pneumothorax
dimana terdapat hubungan antara cavum pleura dengan bronkus yang
merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada).
c. Pneumothorax ventil (Tension Pneumothorax) adalah pneumothorax
dengan tekanan intra pleural yang positif dan makin lama makin
bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil.
3.3 Insidensi dan Epidemiologi
Didapatkan dari literatur lain Pneumothorax lebih sering terjadi pada
penderita dewasa yang berumur sekitar 40 tahun. Laki-laki leih sering daripada
wanita. Pneumothorax sering dijumpai pada musim penyakit batuk.2
Di RSUD Dr. Soetomo, leih kurang 55% kasus pneumothorax disebabkan
oleh penyakit dasar seperti tuberculosis paru aktif, tuerkulosis paru disertai
fibrosis atau emfiesema local, bronkotis kronis dan emfiesema. Selain karena
penyakit tersebut di atas, pneumothorax pada wanita dapat terjadi saat
7
menstruasi dan sering berulang. Keadaan ini disebut pneumothorax katamenial
yang disebabkan oleh endometriosis di pleura. Kematian akibat pneumothorax
lebih kurang 12%.2
3.4 Etiologi
Etiologi trauma thorax kebanyakan diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas
yang umumnya berupa trauma tumpul. Trauma tajam terutama disebakan oleh
tikaman dan tembakan. Trauma pada bagian ini juga sering disertai dengan
cedera pada tempat lain misalnya abdomen, kepala, dan ekstremitas sehingga
merupakan cedera majemuk. Tersering disebabkan oleh ruptur spontan pleura
visceralis yang menimbulkan kebocoran udara ke rongga thorax. Pneumothorax
dapat terjadi berulang kali.. Udara dalam kavum pleura ini dapat ditimbulkan oleh:
a) Robeknya pleura visceralis sehingga saat inspirasi udara yang berasal
dari alveolus akan memasuki kavum pleura. Pneumothorax jenis ini
disebut sebagai closed pneumothorax. Apabila kebocoran pleura
visceralis berfungsi sebagai katup, maka udara yang masuk saat inspirasi
tak akan dapat keluar dari kavum pleura pada saat ekspirasi. Akibatnya,
udara semakin lama semakin banyak sehingga mendorong mediastinum
kearah kontralateral dan menyebabkan terjadinya tension pneumothorax.
b) Robeknya dinding dada dan pleura parietalis sehingga terdapat hubungan
antara kavum pleura dengan dunia luar. Apabila lubang yang terjadi lebih
besar dari 2/3 diameter trakea, maka udara cenderung lebih melewati
lubang tersebut disbanding traktus respiratorius yang seharusnya.
Sehingga udara dari luar masuk ke kavum pleura lewat lubang tadi dan
menyebabkan kolaps pada paru ipsi lateral. Saat ekspirasi, tekanan
rongga dada meningkat, akibatnya udara dari kavum pleura keluar
melalui lubang tersebut, kondisi ini disebut sebagai open
pneumothorax.5,7
3.5 Patofisiologi
Secara garis besar kesemua jenis pneumothorax mempunyai dasar
patofisiologi yang hampir sama.8
Pneumothorax spontan terjadi karena lemahnya dinding alveolus dan
pleura visceralis. Apabila dinding alveolus dan pleura visceralis yang lemah ini
8
pecah, maka akan nada fistel yang menyebabkan udara masuk ke cavum pleura.
Mekanismenya pada saat inpirasi rongga dada mengembang, disertai
pengembangan cavum pleura yang kemudian menyebabkan paru dipaksa ikut
mengembang seperti balon yang dihisap. Pengembangan paru menyebabkan
tekanan intraaveolar menjadi negatif sehingga udara luar masuk. Pada
pneumothorax spontan, paru-paru kolaps, udara inspirasi bocor masuk ke cavum
pleura sehingga tekanan intrapleura tidak negatif. Pada saat ekspirasi
mediastinal ke sisi yang sehat. Pada saat ekspirasi mediastinal kembali lagi ke
posisi semula. Proses yang terjadi ini dikenal dengan mediastinal flutter.8
Gambar 3.1 Patofisiologi Tension Pneumothorax
Pneumothorax ini terjadi biasanya pada satu sisi, sehingga respirasi paru
sisi sebaliknya masih bisa menerima udara secara maksimal dan bekerja dengan
sempurna.8
Terjadinya hipereksansi cavum pleura tanpa disertai gejala pre-shock
atau shock dikenal dengan simple pneumothorax. Berkumpulnya udara pada
cavum pleura dengan tidak adanya hubungan dengan lingkungan luar dikenal
dengan closed pneumothorax. Pada saat ekspirasi, udara juga tidak dipompakan
balik secara maksimal karena elastic recoil dari kerja alveoli tidak bekerja
sempurna. Akibatnya bilamana proses ini semakin berlanjut, hipereksansi cavum
9
pleura pada saat inspirasi menekan mediastinal ke sisi yang sehat dan saat
ekspirasi udara terjebak pada paru dan cavum pleura karena luka yang bersifat
katup tertutup terjadilah penekanan vena cava, shunting udara ke paru yang
sehat, dan obstruksi jalan napas. Akibatnya dapat timbullah gejala pre-shock
atau shock oleh karena penekanan vena cava. Kejadian ini dikenal dengan
tension pneumothorax.8
Pada open pneumothorax terdapat hubungan antara cavum pleura
dengan lingkungan luar. Open pneumothorax dikarenakan trauma penetrasi.
Perlukaan dapat inkomplit (sebatas pleura parietalis) atau komplit (pleura
parietalis dan visceralis). Bilamana terjadi open pneumothorax inkomplit pada
saat inspirasi udara luar akan masuk kedalam kavum pleura. Akibatnya paru
tidak dapat mengembang karena tekanan intrapleural tidak negatif. Efeknya akan
terjadi hiperekspansi cavum pleura yang menekan mediastinal ke sisi paru yang
sehat. Saat ekspirasi mediastinal bergerser kemediastinal yang sehat. Terjadilah
mediastinal flutter. Bilamana open pneumothorax komplit maka saat inspirasi
dapat terjadi hiperekspansi cavum pleura mendesak mediastinal kearah yang
sehat dan saat ekspirasi udara terjebak pada cavum pleura dan paru karena luka
yang bersifat katup tertutup. Selanjutnya terjadilah penekanan vena cava,
shunting udara ke paru yang sehat, dan obstruksi jalan nafas. Akibatnya dapat
timbullah gejala pre-shock atau shock oleh karena penekanan vena cava, yang
dapat menyebabkan tension pneumothorax.8
3.5 Diagnosis
1. Dari anamnesis di dapatkan gejala yang sangat bervariasi, tergantung
kepada jumlah udara yang masuk ke cavum pleura, gejalanya bisa berupa:9
a. Nyeri dada tajam yang timbul secara tiba-tiba, dan semakin nyeri jika
penderita menarik nafas dalam atau terbatuk
b. Sesak nafas
c. Dada terasa sempit
d. Mudah lelah
e. Denyut jantung yang cepat
f. Warna kulit menjadi kebiruan akibat kekurangan oksigen
2. Pemeriksaan fisik
10
a. Inspeksi :
Dapat terjadi pencembungan pada sisi yang sakit (hiper ekspansi pada
dada), pada waktu respirasi, bagian yang sakit gerakannya tertinggal,
trakea dan jantung terdorong ke sisi yang sehat, deviasi trakea, ruang
intercostals yang melebal.
b. Palpasi :
Pada sisi yang sakit, ruang antar iga dapat normal atau melebar, iktus
jantung terdorong ke sisi thorax yang sehat, fremitus suara melemah atau
menghilang padasisi yang sakit.
c. Perkusi :
Suara ketok pada sisi sakit, hipersonor sampai timpani dan tidak
menggetar, batas jantung terdorong kearah thorax yang sehat, apabila
tekanan intrapleural tinggi, pada tingkat yang berat terdapat gangguan
respirasi sianosis, gangguan vaskuler syok.
d. Auskustasi :
Pada bagian yang sakit , suara nafas melemah sampai mengilang, suara
vocal melemah dan tidak menggetar serta bronkofoni negative.4,5
3. Pemeriksaan radiologi :
a. Foto rontgen gambaran radiologis yang tampak pada foto rontgen kasus
pneumothorax antara lain :3,10
1. Bagian pneumothorax akan tampak lusen, rata dan paru yang kolaps
akant ampak garis-garis yang merupakan tepi paru. Kadang-kadang
paru yang kolaps tidak membentuk garis, akan tetapi berentuk lobuler
sesuai dengan lobus paru.
2. Paru yang mengalami kolaps hanya tampak seperti massa
radiooaque yang berada di daerah hilus. Keadaan ini menunjukkan
kolaps paru yang luas sekali. Besar kolaps paru tidak selalu berkaitan
dengan berat ringan sesak nafas yang dikeluhkan.
3. Jantung dan trakea mungkin terdorong ke sisi yang sehat, spatium
intercostalis melear, diafragma mendatar dan tertekan kebawah.
Apabila ada pendorongan jantung atau trakea ke arah paru yang
sehat, kemungkinan besar telah terjadi pneumothorax ventil dengan
tekanan intrapleura yang tinggi.
11
Gambar 3.2 Foto Pneumothorax dengan bayangan udara dalam cavum pleura memberikan
bayangan radiolusen yang tanpa struktur jaringan paru (avascular pattern)
Gambar 3.3 Tension Pneumothorax total kiri dengan cairan (hidropneumothorax)
mendorong jantung, trakea, ke kontralateral
12
Gambar 3.5 Pneumothorax pada sisi sebelah kiri dengan kolaps pada sebagian pada paru
kiri. Lapangan paru luar terlihat hitam
Gambar 3.6 Pneumothorax bilateral pada arah panah tebal dan pneumomediastinum pada
arah panah yang tipis
2. CT-scan thorax
Pada pemeriksaan CT-scan pneumotoraks tension didapatkan adanya
kolaps paru, udara di rongga pleura, dan deviasi dari struktur mediastinum.
Pemeriksaan CT-scan lebih sensitif daripada foto toraks pada pneumotoraks
13
yang kecil walaupun gejala klinisnya masih belum jelas. Penggunaan USG untuk
mendiagnosis pneumotoraks masih dalam pengembangan.12
Gambar 3.7 Pneumothorax ct scan potongan axial Tampak udara dan colaps paru
Gambar 3.8 Pneumothorax potongan axial tampak udara dan terjadinya colaps paru
14
3.6 Diagnosis Banding
1. Emfiesema paru
2. Asma bronchial
3. Bula yang besar13
3.7 Penatalaksanaan
1. Penatalaksaan pneumothorax (umum)
Primary survey dengan memperhatikan :
a. Airway
b. Breathing
c. Circulation
2. Tindakan bedah emergency
a. Krikotiroidotomi
b. Trakheostomi
c. Tuetorakostomi
d. Torakostomi
e. Eksplorasi vascular
3. Tindakan dekompresi
Hal ini sebaiknya dilakukan seawal mungkin pada kasus pneumothorax
yang luasnya >15%. Pada intinya, tindakan ini bertujuan untuk mengeluarkan
udara dalam rongga pleura, mengusahakan penyembuhan lesi di pleura,
mencegah timbulnya pneumothorax ulang dan mengurangi masa rawat.
Tindakan ini dilakukan dengan cara :2
a. Menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk rongga pleura akan
berubah menjadi negative karena mengalir ke luar melalui jarum
tersebut.2
b. Mempuat hubungan dengan udara luar melalui kontra ventil :
1) Dapat memakai infus set jarum ditusukkan ke dinding dada sampai
kedalam rongga pleura, kemudian infuse set yang telah dipotong
pada pangkal saringan tetesan dimasukkan ke botol yang berisi air2
2) Jarum abbocath merupakan alat yang terdiri dari gabungan jarum dan
kanula. Setelah jarum ditusukkan pada posisi yang tetap di dinding
thorax sampai menebus ke cavum pleura, jarum dicabut dan kanula
tetap ditinggal. Kanula ini kemudian dihubungkan dengan pipa plastic
15
infuse set. Pipa infuse ini selanjutnya dimasukkan ke botol yang berisi
air 2
3) Pemasangan pipa water sealed drainage (WSD)
Water Seal Drainage (WSD) adalah Suatu sistem drainage yang
menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari
cavum pleura ( rongga pleura)
TUJUANNYA :
• Mengalirkan / drainage udara atau cairan dari rongga pleura untuk
mempertahankan tekanan negatif rongga tersebut
• Dalam keadaan normal rongga pleura memiliki tekanan negatif dan
hanya terisi sedikit cairan pleura / lubrican.
INDIKASI PEMASANGAN WSD :
• Hemotoraks, efusi pleura
• Pneumotoraks ( > 25 % )
• Profilaksis pada pasien trauma dada yang akan dirujuk
• Flail chest yang membutuhkan pemasangan ventilator
KONTRA INDIKASI PEMASANGAN :
• Infeksi pada tempat pemasangan
• Gangguan pembekuan darah yang tidak terkontrol.
CARA PEMASANGAN WSD
1. Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan
V, di linea aksillaris anterior dan media.
2. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan.
3. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam
sampai muskulus interkostalis.
4. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian
dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk
memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru.
5. Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat
dengan menggunakan Kelly forceps
6. Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan
jahitan ke dinding dada
7. Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan.
16
8. Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah
dimasukkan.
ADA BEBERAPA MACAM WSD :
1. WSD dengan satu botol
• Merupakan sistem drainage yang sangat sederhana
• Botol berfungsi selain sebagai water seal juga berfungsi sebagai
botol penampung.
• Drainage berdasarkan adanya grafitasi.
• Umumnya digunakan pada pneumotoraks
2. WSD dengan dua botol
• Botol pertama sebagai penampung / drainase
• Botol kedua sebagai water seal
• Keuntungannya adalah water seal tetap pada satu level.
• Dapat dihubungkan sengan suction control
3. WSD dengan 3 botol
• Botol pertama sebagai penampung / drainase
• Botol kedua sebagai water seal
• Botol ke tiga sebagai suction kontrol, tekanan dikontrol dengan
manometer
4. Pengobatan tambahan
a. Apabila terdapat proses lain diparu, maka pengobatan tambahan
ditujukan terhadap penyebabnya, misalnya : terhadap proses TB paru
diberi OAT, terhadap bronchitis dengan obstruksi saluran nafas diberi
antibiotic dan bronkodilator.4
b. Istirahat total untuk menghindari kerja paru yang berat
c. Pemberian antibiotik profilaksis setelah tindakan bedah dapat
diperimbangkan, untuk mengurangi insidensi komplikasi, seperti
emfiesema.5
5. Rehabilitasi
a. Penderita yang telah sembuh dari pneumothorax harus dilakukan
pengobatan secara tepat untuk penyakit dasarnya.
b. Untuk sementara waktu penderita dilarang mengejan, batuk, atau bersin
terlalu keras.
17
c. Bila mengalami kesulitan defekasi karena pemberian antitusif, berilah
laksan ringan
d. Control penderita pada waktu tertentu, terutama kalau ada keluhan batuk,
sesak nafas.4,5
3.8 Komplikasi
1. Pneumomediastinum, terdapat ruang atau celah hitam pada tepi jantung,
mulai dari basis sampai ke apeks.
2. Emfiesema subkutan, biasanya merupakan kelanjutan dari
pneumomediastinum.
Udara yang tadinya terjebak di mediastinum lambat laun akan bergerak
menuju daerah yang lebih tinggi, yaitu daerah leher. Di sekitar leher
terdapat banyak jaringan ikat yang mudah ditembus udara, sehingga bila
jumlah udara yang terjebak cukup banyak maka dapat mendesak jaringan
ikat tersebut, bahkan sampai ke daerah dada dan belakang.
3. Piopneumothorax : Berarti terdapatnya pneumothorax disertai emfiesema
secara bersamaan pada satu sisi paru.
4. Pneumothorax kronik : menetap selama lebih dari 3bulan. Terjadi bila
fistula bronkopleura tetap membuka.
5. Hidro-pneumothorax : ditemukan adanya cairan dalam pleuranya. Cairan
ini biasanya bersifat serosa, serosanguinea atau kemerahan (berdarah).15
18