BAB 3

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN

Tanggal MRS : 15 Maret 2016 2016

Tanggal/Jam pengkajian : 16 Maret 2016 / 10.00 WIB

No.Reg : 7633xx

Oleh : Mahasiswa Profesi Pendidikan bidan

DATA SUBYEKTIF

1. Identitas

Nama Ibu : Ny. “Y“ Nama Suami : Tn. “S”

Umur : 28 tahun Umur : th

Agama : Islam Agama : Islam

Suku/Bangsa : Jawa/Ina Suku/Bangsa : Jawa/Ina

Pendidikan : Pendidikan : SMA

Pekerjaan : swasta Pekerjaan : Pegawai RS

Alamat : Rungkut Tengah, Surabaya

2. Keluhan

Nyeri jahitan operasi, masih terasa mengantuk

3. Riwayat Obstetri

Kehamilan Persalinan NifasPnylt

Anak

Suami Ke

Hamil Ke

Pnylt UK Peno-

long Jenis Pnylt Seks BB

Hidup

Umur

Mati Umu

r

Menyusui

1 1 - 9 bln Bidan Nor

mal - - ♀ 3100

7,5 th - Ya, 6

bulan1 2 Nifas Ini

4. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Sekarang

Ibu periksa di Poli Hamil RS Haji Surabaya sebanyak 4 kali (rutin 2 mingggu sekali).

Sebelumnya ibu rajin periksa di Bidan beberapa kali sampai usia kehamilan 7 bulan, saat

terakhir kali periksa di bidan ibu disarankan bidan untuk periksa di poli hamil RS Haji

karena tekanan darah ibu tinggi yaitu 140/90 mmHg. Sejak saat itu ibu rutin periksa di

Poli Hamil RSU Haji sampai usia kehamilan 9 bulan. Di poli hamil RSU Haji ibu sudah

beberapa kali mendapat informasi dari dokter spesialis kandungan bahwa bayi ibu besar

dan diusahakan dapat lahir dengan normal, namun ibu harus siap-siap bila tidak bisa lahir

normal, maka bayi akan dilahirkan dengan cara operasi. Saat hamil ibu rutin minum

asam folat, tablet penambah darah, dan vitamin.

Ibu terakhir periksa di Poli Hamil hari Selasa tanggal 15 Maret 2016, hasil USG

menyatakan bahwa ari-ari mengalami pengapuran dan bayi harus segera dilahirkan. Saat

itu juga ibu dianjurkan untuk langsung dirawat di kamar bersalin untuk persiapan

operasi.

6. Riwayat penyakit ibu

Tidak pernah menderita penyakit hipertensi, jantung, asma, DM, ginjal, hepatitis, TBC,

HIV, kanker, tumor, dsb.

7. Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada keluarga yang pernah menderita penyakit jantung, asma, DM, ginjal, hepatitis,

TBC, HIV, myoma, kanker, atau tumor. Tidak memiliki keturunan kembar.

8. Data fungsional kesehatan

Nutrisi : belum makan dan minum, pasien puasa

Eliminasi : BAK lewat selang kateter. Belum BAB

Aktivitas : masih tirah baring posisi telentang

Hygiene : pasien masih memakai baju OK, belum diseka

Bonding Attachment : bayi sudah rawat gabung dengan ibu, sedang

dilakukan IMD

9. Data psikososial budaya

Ibu dan keluarga merasa senang dengan kelahiran bayinya. Tidak ada kegiatan/

kebiasaan yang merugikan ibu dan bayi.

DATA OBYEKTIF

1. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : baik Kesadaran : composmentis

Tekanan darah : 120/80 mmHg Suhu : 37,2 °C

Nadi : 71 x/menit RR : 20 x/menit

2. Pemeriksaan fisik

Muka

Muka tidak oedema, tidak pucat, konjungtiva merah muda, sklera putih.

Dada

Tidak ada bunyi ronchi maupun wheezing, puting menonjol, tidak ada massa

abnormal pada payudara, ASI keluar sedikit

Abdomen

Ada luka bekas operasi SC tertutup kasa dan plester, tidak ada rembesan di kasa. TFU

1 jari bawah pusat. UC baik

Genetalia:

Lochea rubra. Terpasang DC, mengalir lancar, produksi urin ±50 cc (jam 10.00)

Ekstremitas

Ekstremitas atas tidak oedema, ekstremitas bawah oedema kanan kiri. Pada tangan

kanan terpasang infus RL

Data RM

Tanggal/Jam Catatan Rekam Medis15 Maret 2016, pukul 13.00 DS: Pasien sudah direncanakan operasi SC dari Poli

hamil RSU Haji untuk melahirkan.DO: KU baik, tidak pusing, tidak ada flek tidak ada his, gerak janin aktif, TFU 37 cm, kepala belum masuk PAP, TBJ: 3875 gram. DJJ 138 x/menit, mobilisasi aktif.Data Penunjang:15/03/2016HB : 10,4 g/dL (12,8-16,8 g/dL)Lekosit : 9730/mm3 (4500-13500/mm3)Hematokrit : 33,3 % (33-45%)Trombosit : 354.000/ mm3 (150.000-440.000/mm3)GDA : 61 mg/dL (50-140 mg/dL)HBSAg : negatifHasil USG tanggal 15-03-2016Janin Tunggal/Hidup/IntrauterineBPD : 9.86 cmAC : 35,1 cmAFI : cukupPlacenta : corpus anteriorEFW : 3853 gramA: GIIP1001 40 minggu 2 hari THIU+ bayi besarP:1. Menjelaskan hasil pemeriksaan2. Melakukan NST reaktif3. Mengambil sampel darah lengkap4. Melakukan kolaborasi dengan dr. Rietina

Semi akut + SC B/P5. Suami dan ibu sudah sepakat untuk menandatangani

informed concent bahwa akan dilakukan SC besok

pagi.Jam 13.556. TBJ 3850 gram7. NST reaktif8. Ф 1 jari efficement 25%, ketuban +, THIU, kepala

masih tinggi9. Konsul dr Eddy Sp. OG advis ACC semi akut+ SC

B/P jam kerja10. Daftar OK sudah

15 Maret 201619.00

S: tidak kenceng-kencengO: KU baik, DJJ 151x/menit, tidak ada HIS TD: 130/80 Nadi: 82x/ menit Suhu: 36,8A: GIIP1001 40 minggu 2 hari THIU+ bayi besarP:1. Melakukan observasi keluhan/TTV2. Memberikan HE persiapan operasi mulai puasa

jam 24.0016 Maret 2016

05.00S: tidak ada keluhanO: KU baik, DJJ 135x/menit, tidak ada HIS TD: 110/70 Nadi: 88x/ menit Suhu: 36,7A: GIIP1001 40 minggu 3 hari THIU+ bayi besarP:1. Diharapkan tidak teradi komplikasi2. Melakukan kolaborasi dengan doker a/p: persiapan

SC3. Melakukan skirent4. Menganurkan px mandi menggunakan CHG5. Melakukan pemasangan infus

LAPORAN OPERASI16 Maret 2016

09.1009.15

09.35

Operasi dimulai, insisi dimulaiBayi lahir ♀ 3800 gr 53 cm AS : 8-9Placenta lengkap, lilitan ali pusatIni belum lengkap soale aku ndak bisa baca tulisane

dokter eOperesai selesaiPesanan Pasca AnestesiDiagnosis Pasca Anestesi G2P1-1 post SC

1. Infus : RD5 1500 + D5 1000 selama 24 am2. Minum bila bising usus +3. Terapi:

Ketorolac 3x30 gr Ondancentron 4mg di RL Piton drip 1 ampul pada

4. Lain-lain: Fentanil drip 100 mcg pada

16 Maret 201610.00

Px diambil dr OK ke R. Shofa 2

ANALISA

P2002 Post SC hari ke O a/i CPD c Bayi besar

PENATALAKSANAAN

Tanggal/jam Penatalaksanaan Pelaksana16/03/2016Jam 10.00

12.00

14.00

Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga; Ibu dan keluarga mengerti keadaan ibu

Mengatur posisi ibu serta menjelaskan kepada ibu dan keluarga mengenai resiko pasien jatuh yaitu HE tentang fungsi pemasangan handbed reel dan pemasangan stiker kuning pada gelang pasien, Ibu dan keluarga mengerti

Memposisikan ibu dan bayi untuk bisa IMD dengan benar

Menganjurkan ibu tetap puasa sampai ibu bisa flatus atau usus siap menerima makanan dan minuman (ada bising usus). Memberikan HE pada ibu dan keluarga tentang: Nutrisi, ibu masih puasa sampai bising usus terdengar/

sudah flatus Posisi ibu telentang sampai dengan pukul 15.00

kemudian boleh miring kanan miring kiri.

Memasang infuse RD5 + fentanil 100 mcg + pitonUp: 50 cc (DB), fluxus ± 25 ccTD: 140/80 mmHg N: 66x/menit S: 36,1 RR: 24x/ menit

Mengambil sampel darah untuk cek DL

Melakukan observasi TTV:TD: 130/90 N: 82x/ meni S: 37,5 RR: 22x/ menit

Memasang I nfuse D5 + fentanil 100 mcg + piton 1 ampul

Silahkan dilamjutkan yg jaga sore dan malam

Ajeng

Ajeng

Ajeng

CATATAN PERKEMBANGANDINAS MALAM (16-03-2016)

S: -O:KU: baik, fluxus: sedikit, mob:bertahap, UC :keras

Luka op tidak merembes, urin merah(+)TD:Tanggal/jam Penatalaksanaan Pelaksana16/03/2016Jam 21.00

21.15

22.00

22.1001.4502.00

05.00

06.00

Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga; Ibu dan keluarga mengerti keadaan ibu

Mengatur posisi ibu serta menjelaskan kepada ibu dan keluarga mengenai resiko pasien jatuh yaitu HE tentang fungsi pemasangan handbed reel dan pemasangan stiker kuning pada gelang pasien, Ibu dan keluarga mengerti

Memposisikan ibu dan bayi untuk bisa IMD dengan benar

Menganjurkan ibu tetap puasa sampai ibu bisa flatus atau usus siap menerima makanan dan minuman (ada bising usus). Memberikan HE pada ibu dan keluarga tentang: Nutrisi, ibu masih puasa sampai bising usus terdengar/

sudah flatus Mobilisasi bertahapMenyuntikkan anbacim 2x2 gram(yang ke 2), tidak ada reaksi alergiMelakukan kolaborasi dengan dokter:- Lapor hasil lab

Hb: 10,8UT warna merah campur darahTotal UT dari jam 10.00-22.00= 425ccLeukosit: 15.490Tx : transamin 3x1 ampul (dr.Oto, Sp.OG)

Menyuntikkan transamin 3x1 ampul , tidak ada reaksi alergiMenyuntikkan ketorolac 3x 30 mg, tidak ada reaksi alergi.Menyuntikkan alinamin f 3x1 ampul (2 gram), tidak ada reaksi alergiTD: 90/50 mmHg N: 88x/menit S: 37 RR: 20x/ menit

Menyeka pasien dan mengganti pakaian pasien

Melakukan observasi TTV:TD: 110/0 N: 87x/ meni S: 36,2 RR: 20x/ menit, fluxus: 50ccUT: 300cc merah darahMelanjutkan terapi:-asamefemenamat 3x500mgHerbalacta 3x1 tabNeurodex 2x1 tab, tidak ada reaksi ale16 M,M,M

Bidan+Irma+Dewi

Irma+Dewi

Irma+Dewi

Irma+Dewi

Bidan+Irma+Dewi

Bidan+Irma+Dewi

Irma+Dewi

Bidan+

Irma+Dewi

Irma+Dewi

CATATAN PERKEMBANGANDINAS MALAM (16-03-2016)

S: -O:KU: baik, fluxus: sedikit, mob:bertahap, UC :keras

Luka op tidak merembes, urin merah(+)TD:Tanggal/jam Penatalaksanaan Pelaksana16/03/2016Jam 21.00

21.15

22.00

22.1001.4502.00

05.00

06.00

Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga; Ibu dan keluarga mengerti keadaan ibu

Mengatur posisi ibu serta menjelaskan kepada ibu dan keluarga mengenai resiko pasien jatuh yaitu HE tentang fungsi pemasangan handbed reel dan pemasangan stiker kuning pada gelang pasien, Ibu dan keluarga mengerti

Memposisikan ibu dan bayi untuk bisa IMD dengan benar

Menganjurkan ibu tetap puasa sampai ibu bisa flatus atau usus siap menerima makanan dan minuman (ada bising usus). Memberikan HE pada ibu dan keluarga tentang: Nutrisi, ibu masih puasa sampai bising usus terdengar/

sudah flatus Mobilisasi bertahapMenyuntikkan anbacim 2x2 gram(yang ke 2), tidak ada reaksi alergiMelakukan kolaborasi dengan dokter:- Lapor hasil lab

Hb: 10,8UT warna merah campur darahTotal UT dari jam 10.00-22.00= 425ccLeukosit: 15.490Tx : transamin 3x1 ampul (dr.Oto, Sp.OG)

Menyuntikkan transamin 3x1 ampul , tidak ada reaksi alergiMenyuntikkan ketorolac 3x 30 mg, tidak ada reaksi alergi.Menyuntikkan alinamin f 3x1 ampul (2 gram), tidak ada reaksi alergiTD: 90/50 mmHg N: 88x/menit S: 37 RR: 20x/ menit

Menyeka pasien dan mengganti pakaian pasien

Melakukan observasi TTV:TD: 110/0 N: 87x/ meni S: 36,2 RR: 20x/ menit, fluxus: 50ccUT: 300cc merah darahMelanjutkan terapi:-asamefemenamat 3x500mgHerbalacta 3x1 tabNeurodex 2x1 tab, tidak ada reaksi ale16 M,M,M

Bidan+Irma+Dewi

Irma+Dewi

Irma+Dewi

Irma+Dewi

Bidan+Irma+Dewi

Bidan+Irma+Dewi

Irma+Dewi

Bidan+Irma+Dewi

Irma+Dewi

Irma+Dewi

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 17 Maret 2016 07.30 WIB

S : tidak ada keluhan

O : KU : baik

Kesadaran : composmentis

Muka tidak oedem, ASI sudah keluar, tidak ada rembesan luka post op, TFU

1 jari bawah pusat, fluxus dalam batas normal, ekstremitas bawah :

oedem(+/+), produksi urin ± 300 cc dalam urine bag dan berwarna merah

A : P2002 Post SC ke 1 atas indikasi CPD c bayi besar

P :

Tanggal/jam Penatalaksanaan Pelaksana17/03/201607.45

08.00

11.15

Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan

Memberikan HE pada ibu dan keluarga tentang:Mobilisasi bertahap, ibu dan keluarga memahami, ibu sudah bisa duduk dan bisa menyusui

Melakukan Kolaborasi dengan dr. Kam:Melaporkan hasil lab UL tgl 17-03-2016:Protein 150 mg/ dL (3+) (nilai normal negatif)Keton 5 mg/ dL (1+) (nilai normal negatif)Sedimen Ery 70-100 plp (nilai normal 0-1))Leko 3-5 plp (nilai normal 0-1)Advice dr. Kam: tanyakan pada dr. Eddy apakah bladdernya cidera apa tidak?

Ajeng

Ajeng

Bidan Jaga

11.20

11.40

11.50

12.00

12.15

12.30

12.40

14.00

Menanyakan kepada dr. EddyJawaban dr. Eddy: bladder tidak cidera

Melaporkan hasil jawaban dr. Eddy kepada dr. KamAdvice dr. Kam: cek lab SGOT/ SGPT, BUN SK

Mengambil sampel darah, sampel darah sudah terkirim

Melakukan observasi kel, TTV, TFU, UC, FluxTD: 110/70 N: 84 S: 36,2oC RR : 22x/menitTidak ada keluhan, fluxus dalam batas normal, luka operasi tidak ada keluhan

Melakukan kolaborasi dengan dr. Ari:Hematuri, produksi urin 8 jam ± 300 ccAdvice dr.Ari: akan divisite dan siapkan spuit 50 cc lubang tengah, pz steril 500 cc, kateter three way no 20 dan urine bag

Memfasilitasi Nutrisi ibu, ibu sudah makan habis setengah porsi RS. Sudah minum air putih setengah gelas.

Memberikan HE pada ibu nutrisi, ibu bersedia tidak pantang makanan.

Memberikan terapi oral:Asam mefenamat 3x1Herbalacta 3x1

Silahkan dilanjutkan yang dinas sore dan malam

Bidan Jaga

Bidan Jaga

Ajeng

Ajeng

Bidan Jaga

Ajeng

Ajeng

Ajeng

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal 18 Maret 2016 07.30 WIB

S : tidak ada keluhan

O : KU : baik

Kesadaran : composmentis

Muka tidak oedem, tidak ada rembesan luka post op, TFU 1 jari bawah pusat, fluxus dalam

batas normal, ekstremitas bawah : oedem +/+,

A : P2002 Post SC hari ke 2 atas indikasi CPD c bayi besar + hipoalbumin

P :

Tanggal/jam Penatalaksanaan Pelaksana

18/03/201607.45

08.00

08.15

09.00

11.00

Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga, ibu dan keluarga memahami

Melakukan perawatan luka, luka post op telah dirawat, tidak ad pus dan rembesan, sudah ditutup kassa hidrofil

Memberikan HE tentang: Personal hygiene Hand hygieneIbu memahami, ibu dapat mempraktekkan.

Kolaborasi dengan dr.Kam, advise:HE nutrisi tinggi protein seperti putih telur sehari 6 butir atau sari ikan kutuk.Pro KRS

Menyiapkan pasien KRSMenyiapkan terapi oral untuk dibawa pulang ke rumah : asam mefenamat 3x1, herbalacta 3x1, neurodex 3x1. Obat sudah diberikan.Memberikan HE :Tanda bahaya masa nifas dan perawatan masa nifas dirumah, jika ada keluhan segera periksa. ibu dapat mengulangi penjelasan.Memberitahukan jadwal kontrol ulang.Membantu ibu menyiapkan persiapan KRS.

Ajeng

Ajeng

Ajeng

Bidan Jaga

Ajeng & Bidan Jaga