1

BAB 1 PENDAHULUAN

Prasyarat utama dalam keberhasilan jangka panjang pada implan osseointegrasi adalah volume tulang yang cukup di lokasi penerima. Namun demikian, untuk memiliki sejumlah tulang yang cukup guna pemasangan implan adalah sulit, karena kehilangan gigi biasanya disebabkan oleh trauma atau periodontitis kronis. Sejumlah teknik yang berbeda telah dilakukan untuk menrekonstruksi ketinggian tulang alveolar guna memungkinkan penempatan implan dengan menggunakan pendekatan langsung atau bertahap.1,2 Secara umum, kehilangan tulang vertikal pada pasien edentulous tampaknya menjadi tantangan utama dalam pemasangan implan, karena keterbatasan anatomis dan kesulitan teknis. Namun, dalam masalah ini, adalah kebutuhan pokok untuk mendapatkan tulang yang stabil dan lingkungan jaringan lunak yang sehat dalam pemasangan implan.3 Pada akhir tahun 1990, sejumlah kecil teknik bedah telah dilaksanakan, seperti menambahkan bahan autogenous atau biomaterial tulang termasuk tulang demineral beku-kering dibawah membran supaya meningkatkan pertumbuhan tulang vertikal.1,4 Simon et al.(1994) telah melaporkan pertama kali penggunaan konsep regenerasi tulang pada pasien dengan partial edentulous atropi mandibula dan dalam hal ini menggunakan membran titanium reinforced non-resorbable expanded polytetrafluoroethylene ( ePTFE) untuk mencapai regenerasi tulang vertikal. 1

2

Teknik Segmental Down Fracture merupakan satu teknik yang biasa digunakan dalam pembedahan orthognatik dan telah berhasil selama bertahun-tahun . Walaupun penggunaan teknik ini hampir sama dengan distraksi osteogenesis, prosedur pembedahan ini dapat dilakukan dalam satu kunjungan dibandingkan dengan menggunakan berbagai tahap penyesuaian inkremental. Faktor yang penting dalam mendapatkan hasil yang sukses adalah vaskularitas yang memadai, manajemen jaringan yang baik, dan fiksasi tulang yang tepat.2 Dalam penulisan ini penulis akan menguraikan secara garis besar definisi dan sejarah implan, indikasi dan kontraindikasi augmentasi tulang, perawatan dengan teknik Segmental Down Fracture untuk meningkatkan ketinggian tulang guna untuk pemasangan implan serta komplikasi-komplikasi yang mungkin terjadi.

3

BAB 2 IMPLAN

Kehilangan gigi akibat periodontitis kronis, trauma, gagal untuk berkembang dan pengaruh dari gigi tiruan sebagian lepasan adalah hal yang umum sering terjadi pada pasien kehilangan gigi. Hal ini tidak mengherankan karena sejarah penggantian gigi telah lama.5 Beberapa pilihan pengobatan telah tersedia tergantung pada derajat edentulus, termasuk:4,5 a) Penggantinya b) Gigi tiruan sebagian lepasan c) Gigi tiruan penuh d) Jembatan konvensional atau perekat e) Implan gigi f) Transplantasi

2.1. Definisi dan Sejarah Implan gigi adalah alat dari bahan alloplastik yang ditanam ke dalam jaringan mulut dibawah mukosa dan/atau lapisan periosteal, dan/atau dalam tulang yang mempunyai retensi dan pendukung untuk protesa yang cekat ataupun lepasan.6 Pengelolaan edentulus menimbulkan tantangan bagi praktisi. Bukti dari peradaban kuno telah menunjukkan bahwa sepanjang sejarah manusia telah mencoba untuk mengganti gigi yang hilang dengan berbagai bahan, termasuk ukiran, kayu gading dan tulang. Sering kali, gigi diekstraksi dari orang yang kemampuan ekonominya tergolong

4

rendah ataupun dan korban jiwa perang untuk mengganti gigi yang hilang pada orang yang kemampuan ekonominya tergolong tinggi, sehingga pada abad ke-19 eksperimen menggunakan bahan dan desain peralatan yang berbeda untuk mengganti gigi yang hilang telah dilaporkan dalam literatur gigi. Pengganti gigi dicoba dari penggunaan implan emas yang terbentuk akar gigi sampai menggunakan implan endosteal iridiumplatinum dengan sekrup ditempatkan ke dalam soket.5 Sebelum tahun 1950, penempatan implan adalah lebih dari sebuah bentuk seni daripada sains sehingga pada akhir tahun 1970-an samapai permulaan tahun 1980-an, penggunaan implan gigi menjadi lebih ilmiah dan implantologi diakui oleh peneliti.5 Dua kelompok penelitian utama yang bertanggung jawab untuk ilmu sains adalah Branemark dkk. di akhir 1960-an, dan Schrocder dkk. pada pertengahan 1970-an. Kedua kelompok penelitian mendapati bahwa terdapat kontak langsung antara tulang dan implan titanum guna menghasilkan stabilitas klinis dari implan selama pemuatan. Untuk mode penjangkaran ini, Branemark dkk. menciptakan istilah "oseointegrasi" pada tahun 1967. Oseointegrasi adalah hubungan struktural dan fungsional langsung antara tulang dengan permukaan implan.4,5 Dokter gigi harus menggunakan keterampilan klinis yang cukup untuk membantu pasien mengatasi masalah edentulus. Belakangan ini, masalah gigi yang paling sulit dapat diselesaikan dengan bantuan dari implan. Pasien edentulous sekarang dapat menikmati keamanan dan fungsi restorasi tetap. Pasien yang kehilangan abutment posterior, yang biasanya akan memerlukan ekstensi distal gigi tiruan sebagian lepasan, atau yang mengalami trauma sehingga kehilangan gigi dan tulang sekarang dapat menikmati manfaat dari restorasi tetap dengan implan gigi.7

5

2.2. Komplikasi Pemasangan Implan Komplikasi dapat terjadi pada fase bedah dari terapi implan. Hal ini penting untuk memperingatkan pasien kemungkinan terjadi masalah bedah dan pasca operasi. Kegagalan osseointergrasi jarang terjadi pada kasus yang terencana, dengan sebagian besar kegagalan terjadi segera setelah penempatan bedah atau sebelum pemasangan implan.5 Komplikasi dalam banyak kasus dapat dihindari dengan memberi perhatian pada perencanaan diagnosis, pengobatan dan perencanaan operasi dan prostodontik yang baik, serta dengan mengikuti protokol menurut sistem implan individu.4,5 Secara umum, komplikasi yang terjadi setelah operasi meliputi pembengkakan, memar dan ketidaknyamanan. Semua pasien harus diperingatkan tentang komplikasi ini sebelum operasi dilakukan. Seperti halnya semua prosedur bedah minor, komplikasi bedah dapat diminimalkan dengan anestesi yang memadai, manipulasi bedah yang hatihati pada kedua jaringan keras dan lunak, analgesia pra-operasi dan pasca operasi , serta manajemen luka pasca operasi secara hati-hati, termasuk penggunaan tekanan dan es untuk mengurangi pembengkakan.5,8,17 Perdarahan dapat terjadi pada saat operasi jika terjadi trauma berlebihan pada jaringan lunak atau kerusakan pembuluh darah dalam korteks tulang. Kegagalan untuk menegakkan stabilitas pada saat penempatan implan dapat mengakibatkan kegagalan awal.5 Penentuan posisi implan yang salah pada saat operasi merupakan penyebab dari perencanaan yang buruk atau kurangnya keterampilan, pengetahuan dan pemahaman yang diperlukan, dapat mengakibatkan kesulitan besar selama fase pengobatan restoratif.

6

Apabila masalah penentuan posisi ingin diminimalkan, maka sangat penting untuk menggunakan panduan bedah.5

Nyeri pasca operasi Nyeri pasca operasi ringan sering terjadi pada suatu operasi. Namun, hal ini dikontrol dengan cara pemberian analgesik. Sakit yang parah setelah operasi implan sangat jarang terjadi. Pasien dengan nyeri setelah 24 jam harus dipantau apakah terdapat tanda-tanda infeksi, perdarahan dan komplikasi lainnya. Dalam situasi seperti itu mungkin ada peningkatan risiko kegagalan implan. Penggunaan rutin antibiotik pra-dan pasca operasi akan mengurangi kemungkinan infeksi. Dokter gigi harus mengetahui indikasi pengobatan dengan meresepkan antibiotik profilaksis.5,17

Wound dehiscence Pada teknik bedah yang meliputi dua tahap, penempatan implan yang diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dapat menyebabkan pemaparan dari implan dan sekrup penutup. Hal ini mungkin karena akibat dari cakupan jaringan lunak yang lemah pada implan atau trauma yang disebabkan oleh prosthetis yang mencakup daerah yang dioperasi. Diagnosa penyebab kelemahan jaringan lunak diperlukan untuk membuat perencanaan lebih lanjut dari pengelolaan kasus tersebut. Dalam semua kasus, daerah yang dioperasi harus tetap bersih dengan obat kumur antiseptik, seperti klorheksidin.5,18

7

Gambar 1.Wound dehiscence dan eksposur sekrup penutup(Lloyd S., Martin G., Ken H. Implantology in general dental practice. London: Quintessence Publishing Co. Ltd., 2005)

Paraesthesia Parestesia mungkin timbul apabila terjadi trauma pada saraf di sekitar daerah pemasangan implan. Trauma tersebut dapat terjadi langsung melalui pengeboran, atau setidaknya ke dalam struktur tulang, atau secara tidak langsung sebagai akibat dari panas bor yang berlebihan. Apapun penyebabnya, trauma terhadap saraf sensorik dapat menyebabkan hilangnya sensasi ke bibir bawah.5,18

Gambar panoramik menunjukan implan pada mandibula kanan, ditempatkan pada nervus inferior, menyebabkan paraesthesia (Lloyd S., Martin G., Ken H. Implantology in general dental practice. London: Quintessence Publishing Co. Ltd., 2005)

Hilangnya sensasi di bibir bawah mungkin terjadi akibat memar dan pembengkakan jaringan lunak di sekitar foramen mental. Kehilangan sensasi secara permanen mungkin disebabkan kerusakan pada nervus inferior gigi. Hal ini harus dihindari melalui penilaian radiografi dan membuat perencanaan kerja yang lebih aman

8

untuk menghindari kesalahan yang mungkin terjadi dalam penempatan implan. Kerusakan pada cabang nervus inferior pada gigi insisivus dapat menyebabkan pasien mengeluh tentang parasthesia atau anestesi pada gigi insisivus bawah.5

Fraktur mandibula Pada mandibula yang teresorpsi parah, pemasangan implan yang banyak dapat melemahkan rahang dan menyebabkan terjadinya fraktur. Hal ini bagaimanapun, sangat jarang dalam kasus-kasus yang direncanakan dengan baik.5

Dengan ini dapat disimpulkan bahwa komplikasi pemasangan implan dapat dihindari jika perencanaan diagnosis serta perawatan dilakukan dengan baik.

9

BAB 3 AUGMENTASI TULANG

Augmentasi tulang adalah suatu prosedur bedah untuk memperbaiki bentuk dan ukuran linggir alveolar dalam persiapan untuk menerima dan mempertahankan prostesa gigi. Augmentasi tulang merupakan perawatan yang paling dapat diprediksi untuk menciptakan kontur tulang yang memadai untuk penempatan implan.Teknik augmentasi tulang dapat digunakan untuk aplikasi graft pada defek soket bekas pencabutan, augmentasi horizontal, augmentasi vertikal, dan augmentasi sinus. Untuk

memaksimalkan hasil masing-masing aplikasi, berbagai teknik yang berbeda telah digunakan termasuk bone graft sebagian , menggunakan membran, block graft , dan distraksi osteogenesis, baik secara tersendiri atau dalam kombinasi.10,24

Ketika mempertimbangkan berbagai modalitas pengobatan untuk penggantian prostetik gigi akibat kehilangan gigi, tujuan akhir dari terapi adalah untuk menyediakan pemulihan fungsional yang selaras dengan gigi asli yang masih tersisa. Resorpsi tulang alveolar umumnya terjadi akibat kehilangan gigi dan menimbulkan masalah klinis, khususnya masalah estetik. Hal ini dapat membahayakan hasil estetik dan mempengaruhi aspek fungsional dan rencana perawatan.10 Untuk mencapai tujuan terapi, diharapkan untuk memberikan perawatan yang akan bertujuan untuk melestarikan kontur jaringan alam dalam persiapan untuk implan prostesis yang diusulkan. Namun, augmentasi dan regenerasi tulang hilang seringkali

10

diperlukan. Dengan peningkatan saat ini dalam penggunaan implan gigi untuk restorasi parsial edentulus dan lengkap, lebih menekankan sedang ditempatkan pada pelestarian linggir alveolar untuk memastikan penempatan implan prostetik yang optimal dan hasil pengobatan.10 3.1. Proses Resorpsi Tulang Alveolar Perubahan terjadi pada morfologi rahang setelah kehilangan gigi. Rahang adalah dibentuk oleh tulang alveolar dan tulang basal. Tulang alveolar dan jaringan periodonsium berfungsi untuk mendukung gigi, tetapi kedua-dua tulang dan jaringan tersebut tidak mempunyai fungsi fisiologis jika kehilangan gigi, oleh itu resorpsi tulang terjadi.11 Perubahan bentuk tulang alveolar terjadi secara signifikan dengan kehilangan gigi, dalam arah horizontal dan vertikal. Tetapi pola kehilangan tulang secara keseluruhan dapat diprediksi dengan mudah. Pada maksila dan bagian anterior mandibula, kehilangan tulang terjadi pada kedua arah horizontal dan vertikal manakala pada posterior mandibula, terjadi pada arah vertikal.11 Setelah resorpsi secara fisiologis terjadi, struktur rahang yang tertinggal dinamakan linggir residual manakala tulang yang tertinggal setelah resorpsi dinamakan tulang basal. Tulang basal tidak berubah bentuknya secara signifikan kecuali terdapat kekuatan lokal yang berlebihan, contohnya pada edentulous anterior maksila yang berkontak dengan insisivus bawah.11

11

Gambar 3: Setelah kehilangan gigi, tulang tidak lagi digunakan dan akan resorpsi. Setelah waktu yang lama, kehilangan tulang secara signifikan akan terjadi, menyebabkan linggir alveolar menjadi tipis. (Fross S.D. Bone grafting. 2009.

Gambar 4: Implan tidak dapat dilakukan jika jumlah tulang tidak mencukupi. (Fross S.D. Bone grafting. 2009.

Ketika gigi dicabut, soket gigi yang kosong yang terdiri dari tulang kortikal (secara radiografik terlihat sebagai lamina dura) ditutupi oleh ligamen periodontal yang terputus, dengan sejumlah epitel mukosa yang tertinggal di bagian korona. Segera setelah ekstraksi soket gigi akan diisi dengan darah dari pembuluh darah yang terputus, yang mengandung protein dan sel-sel yang rusak.12,13,14 Sel-sel yang rusak bersama dengan platelet memulai serangkaian peristiwa yang akan mengarah pada pembentukan jaringan fibrin, kemudian membentuk gumpalan darah atau koagulum dalam 24 jam pertama. Gumpalan ini bertindak sebagai matriks yang mengarahkan perpindahan sel mesenkimal dan growth factors. Neutrofil dan makrofag

12

masuk ke daerah luka dan melawan bakteri serta sisa jaringan untuk mensterilkan luka.12,13,14 Dalam beberapa hari koagulum mulai rusak (fibrinolisis). Setelah 2 sampai 4 hari jaringan granulasi secara bertahap menggantikan koagulum. Jaringan vaskular dibentuk antara akhir minggu pertama dan minggu kedua. Bagian marginal dari soket ekstraksi ditutupi oleh jaringan ikat muda yang kaya pembuluh darah dan sel inflamasi.12,13,14 Dua minggu pascaekstraksi, pembuluh kapiler yang baru berpenetrasi ke pusat koagulum. Ligamen periodontal yang tersisa mengalami degenerasi dan menghilang. Epitel berprolifeasi melewati permukaan luka tetapi luka biasanya belum tertutup terutama pada kasus gigi posterior. Pada soket yang kecil, epitelisasi dapat berlangsung sempurna. Tepi dari soket alveolar diresorpsi oleh osteoklas. Fragmen tulang nekrosis yang lepas dari pinggiran soket pada saat ekstraksi akan diresorpsi.13 Pada minggu ketiga, koagulum akan hampir terisi penuh oleh jaringan granulasi yang matang. Tulang trabekula muda yang berasal dari osteosid atau tulang yang belum terkalsifikasi terbentuk di seluruh tepi luka dari dinding soket. Tulang ini terbentuk dari osteoblas yang berasal dari sel pluripotensial ligamen periodontal yang bersifat osteogenik. Tulang kortikal dari soket alveolar mengalami remodeling sehingga terdiri dari lapisan yang padat. Tepi dari puncak alveolar akan diresorpsi oleh osteoklas. Pada saat ini, luka akan terepitelisasi secara sempurna.13 Pada minggu keempat, luka mengalami tahap akhir penyembuhan. Sementara itu deposisi dan resorpsi tulang terjadi pada soket. Antara minggu keempat dan kedelapan setelah ekstraksi, jaringan osteogenik dan tulang trabekular dibentuk dan diikuti oleh proses pematangan tulang. Proses remodeling akan berlanjut selama beberapa minggu.

13

Tulang masih mengalami sedikit kalsifikasi, sehingga akan terlihat radiolusen pada gambaran radiografik.12 Pada gambaran radiografik, proses pembentukan tulang tidak terlihat menonjol hingga minggu ke enam pascaekstraksi.13 Meskipun deposisi tulang dalam soket akan berlangsung selama beberapa bulan, tinggi tulang tidak akan setingkat dengan tinggi tulang koronal dari gigi tetangga karena pembentukan tulang trabekular hanya mencapai tepi soket ekstraksi, sedangkan resorpsi tulang oleh osteoklas terjadi pada permukaan dari sisa linggir.14

A

B

C

D

14

E

F

G Gambar 5 : Gambaran radiografik penyembuhan luka ekstraksi:(A) Sebelum ekstraksi gigi, (B) Setelah dua minggu, (C) Setelah satu bulan, (D) setelah dua bulan, (E) Setelah empat bulan (F) Setelah enam bulan, (G) Setelah 8 bulan. (Rajesndran. Shafers textbook of oral phatology 6th ed. India: Elsevier, 2010: 599-601)

3.2. Indikasi dan Kontraindikasi Indikasi untuk augmentasi tulang adalah kelainan kraniofasial, cleft fasial, defisiensi linggir alveolar, dan trauma kompleks. Anomali kraniofasial mencakupi indikasi paling umum untuk augmentasi tulang rahang atas. Augmentasi tulang dapat meningkatkan kontur estetika wajah dan mengatasi kesulitan tidur. Augmentasi tulang juga dapat diterapkan pada berbagai anomali dengan defisiensi rahang atas. Sebagian besar kasus yang dilaporkan adalah Crouzon sindrom dan Pfeiffer sindrom. Augmentasi tulang tidak hanya dapat mencapai tujuan estetika penataan kembali tetapi juga mengatasi kesulitan tidur dan menghindarkan

trakeostomi.15,16

15

Pasien dengan celah wajah sering mengalami hipoplasia maksila. Bahkan setelah perbaikan sumbing dan perawatan ortodontik, defisiensi rahang atas yang parah dapat bertahan. Augmentasi tulang secara eksternal dapat memperlambat ekspansi pada jaringan sekitarnya, sehingga tubuh mengakomodasi posisi baru rahang atas.16 Kekurangan tulang alveolar juga merupakan indikasi lain untuk augmentasi tulang. Kekurangan tulang alveolar mungkin merupakan hasil dari keadaan, seperti trauma avulsi gigi insisivus rahang bawah atau cacat bawaan. Perluasan daerah tulang alveolar menciptakan sebuah tempat untuk penempatan implan gigi. Hal ini dapat meningkatkan estetika, atau penggantian, gigi tiruan cekat atau sebagian lepas, dan mungkin memperluas alveolus untuk memungkinkan pergerakan gigi ortodontik. Augmentasi tulang juga dapat diindikasikan dalam kasus-kasus yang kompleks, fraktur setengah wajah berdampak tinggi, terutama untuk perbaikan fraktur tulang setengah wajah.15,16 Namun, augmentasi tulang juga memiliki kontraindikasi . Oleh karena itu, pasien muda harus dipilih dengan hati-hati karena tulang mereka rapuh dan jumlah tulang yang tersedia untuk penempatan implan mungkin tidak memadai. Banyak penelitian telah menunjukkan hasil yang memuaskan pada bayi, tanpa adanya efek samping. Sebelum operasi, dokter bedah harus mengkonfirmasi bahwa kekuatan dari segmen yang dipindahkan cukup untuk menahan kekuatan pengunyahan. Kelainan bentuk tulang akibat penyakit tulang tidak termasuk dalam kontraindikasi, selama tulang tersebut cukup untuk dilakukan augmentasi tulang. Selain itu, pasien yang kooperatif akan mendukung kelancaran perawatan ini.15

16

3.3. Perawatan Dengan Teknik Segmental Down Fracture

3.3.1 Persiapan prabedah Untuk sukses dalam pembedahan ini, dokter gigi harus memiliki pengalaman praktis dan pengetahuan luas dalam bidang bedah mulut, prostodontik, peridodontik.9,22 Sebelum melakukan pembedahan, semua alat yang akan digunakan harus disterilisasi. Perlu diperhatikan bahwanya instrumen yang terbuat dari titanium dan stainless steel harus dipisahkan. Kontaminasi permukaan titanium dengan bahan bukan titanium dapat menimbulkan arus galvanik dan mengganggu proses pembedahan.22,23 Konsep dasar yaitu asepsis dan sterilisasi harus menjadi pegangan dalam penerapan penanganan peralatan pada pembedahan. Hal-hal yang harus dperhatikan antara lain: 1. Penggunaan: Instrumen steril Handpiece dan contra angle steril Larutan pembersih dan pendingin steril

2. Pakaian Jubah operasi steril Sarung tangan steril Masker wajah

3. Menutupi pasien dengan pakaian steril 4. Jangan memutuskan rantai asepsis

17

Instrumen bedah dasar untuk augmentasi tulang vertikal ini sekilas identitik instrumen yang digunakan untuk operasi flep dan ditambah beberapa instrumen spesifik untuk masing-masing sistem implan.22 Instrumen dasar bedah antara lain22: 1. Kaca mulut 2. Tang penjepit 3. Pisau 4. Bone file 5. Gunting 6. Perangkat penjahitan dan bahan jahitan 7. Hemostat 8. Kuret alveolar 9. Larutan pembersih steril dan lain-lain Instrumen spesifik untuk perawatan augmentasi tulang vertikal dengan teknik Segmental Down Fracture 3: 1. Plat basis metal 2. Batang transport Dokter dan asisten mengenakan penutup kepala, masker, jubah operasi dan pelindung mata. Selama bedah tetap dijaga untuk tidak memutuskan rantai asepsis. Rongga mulut dibersihkan menggunakan larutan klorheksidin 0,12-0,2% untuk mengurangi bakteri. Kemudian, daerah disekitar mulut didesinfeksi dan ditutup dengan penutup steril.23

18

3.3.2 Teknik Bedah Sebelum pembedahan dilakukan, pasien diberikan anestesi lokal. Penggunaan blok anestesi atau infiltrasi anestesi atau keduanya tergantung pada kondisi klinis.3 Pembedahan dimulai dengan menbuat diseksi sebagian pada lipatan mukosa bukal. Kemudian, dilakukan insisi penuh untuk mendapatkan akses dan visualisasi yang jelas pada krista alveolar. 2 insisi vertikal dilakukan pada segmen edentulus yang nantinya akan dipasang implan. Insisi horizontal dihubungkan dengan insisi vertikal, dan selanjutnya flep dibuka kearah koronal sehingga tulang bukal alveolar dapat terlihat dengan jelas.3,25,27

Gambar 6: Flep diangkat ke arah koronal sampai puncak alveolus dapat divisualisasikan. Perawatan tersebut dilakukan untuk menghindari mengangkat flep terlalu jauh dari arah koronal karena dapat melukai suplai darah palatal ( Langer B. The segmental down fracture for vertical bone augmentation: Case Report. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2010)

Insisi osteotomi dilakukan dengan menggunakan reciprocal saw. Insisi osteotomi ini berbentuk trapesium dengan puncak trapesium setentang dengan apikal gigi. Posisi ini memudahkan pemindahan tulang kearah inferior.3,21

19

Kemudian dua plat basis logam dipasangkan pada puncak trapesium dan dua batang logam transport dimasukkan melalui jaringan krista alveolar ke dalam tulang dan ke dalam plat basis.3,21

Gambar 7: Osteotomi vertikal membuat beberapa millimeter dari mesial ke gigi. Pemotongan ini dibuat dalam bentuk trapesium. ( Langer B. The segmental down fracture for vertical bone augmentation: Case Report. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2010)

(a)

(b)Gambar 8: (a) Ketika tulang mencapai posisi yang diinginkan, masing-masing batang tranport ditanggalkan dan diganti dengan stabilisasi implan . Catatan, satu stabilisasi implan ditempatkan ke bukal untuk menjaga tulang dalam posisi labial. (b) radiografi menunjukkan dua stabilisasi implan memegang tulang yang telah didistraksi di tempatnya. ( Langer B. The segmental down fracture for vertical bone augmentation: Case Report. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2010)

Seluruh tulang yang didistraksi dipindahkan ke arah koronal sampai bagian yang diinginkan. Bone graft ditempatkan ke dalam ruang yang diciptakan oleh gerakan koronal dari tulang yang dipindahkan. Selanjutnya flep dijahit kembali pada posisi semula.

20

Setelah tulang baru terbentuk, batang logam transport dan plat basis tersebut dikeluarkan dan digantikan dengan stabilisasi implan.3

Gambar 9: Stabilisasi Implan (Block MS. Color atlas of dental implant surgery, third edition. Missouri: Elsevier, 2011)

Gigitiruan sementara dibuat untuk menghilangkan tekanan pada implan stabilisasi. Pasien diberikan antibiotik dan analgesik selama 7 hari. Sepuluh hari setelah perawatan, pasien diinstruksikan untuk melakukan kunjungan pasca operasi.3,20,21,28

3.3.3 Pasca Bedah Untuk mendapatkan hasil yang memuaskan diperlukan kerja sama yang baik antara pasian dengan dokter gigi.24 Setelah operasi, pasien diminta untuk mengikuti peraturan pasca operasi, yaitu: 1. Istirahat selama 24 jam 2. Tidak boleh makan makanan yang panas atau pedas selama 24 jam

21

3. Tidak boleh minum alkohol 4. Memakan antibiotik ( biasanya 10 hari ) dan analgetik bila sakit 5. Berkumur dengan 0,12% klorheksidin glukonat untuk 2 minggu setelah operasi untuk membantu menurunkan pertumbuhan bakteri selama proses penyembuhan24 Pasien dievaluasi setiap minggu sehingga luka pada jaringan lunak sembuh ( kirakira 2 hingga 3 minggu). Jika pasien memakai gigi tiruan pada bagian penempatan implan, gigitiruan dapat direline dengan liner lunak selama 1 minggu dan dapat dipakai kembali. Gigitiruan parsial interim atau retainer ortodontik dengan pontik dapat dipakai langsung tetapi harus berkontur untuk menghindari pembebanan jaringan lunak di atas bagian implan.9,14 Untuk menjaga kebersihan dapat digunakan sikat gigi atau sikat interdental. Disamping itu, penggunaan benang gigi dapat membantu.24

3.3.4. Komplikasi Baik osteotomi segmental maksila anterior maupun posterior dapat menimbulkan komplikasi yang serupa dengan komplikasi pada pembedahan segmental alveolar anterior rahang bawah. Komplikasi yang teramati adalah resesi gingiva, celah gingiva, pengelupasan papila interdental, dan devitalisasi/avulsi gigi yang berdekatan. Sekali lagi, komplikasi ini cukup jarang terjadi, dan kadang diakibatkan oleh teknik operasi yang kurang kuat. Stabilitas hasil operasi sangat baik, dengan perkecualian pada teknik segmental posterior bilateral untuk koreksi apertognathia. Osteotomi alveolar anterior rahang atas, seperti juga koreksi alveolar anterior rahang bawah, menyebabkan sedikit

22

reposisi otot. Relaps koreksi posterior bukan disebabkan oleh otot tetapi oleh karena ketidakstabilan oklusal dan bentuk lidah atau kebiasaan.16 Kegagalan bone graft juga merupakan komplikasi yang akan terjadi dan akan mencegah penempatan implan.Jika ini terjadi, adalah kemungkinan untuk ulangi prosedur bone graft. Tetapi, pasien biasanya akan memutuskan untuk tetap dengan gigitiruan konventional.Sebuah gigi tiruan baru biasanya dibutuhkan karena perubahan tak terelakkan dari kontur tulang alveolar setelah operasi.7,19

23

BAB 4 LAPORAN KASUS

Seorang pasien wanita umur 48 tahun datang dengan keluhan apakah estetika mulutnya tetap bisa dipelihara dengan menggunakan implan untuk merekonstruksi daerah antara gigi kaninus rahang atas. Pemerikasaan intra oral menunjukkan kehilangan tulang secara ekstrim di sekitar gigi insisivus sentralis dan lateralis rahang atas. Oleh itu, dokter gigi memutuskan bahwa empat gigi insisivus rahang atas tersebut harus dicabut dan diganti dengan gigi tiruan tetap dari kaninus kanan ke kaninus kiri. Pasien diberitahu bahwa, untuk memperbaiki masalah antisipasi tulang dan kekurangan jaringan lunaknya, dokter gigi perlu melakukan autogenous bone graft atau distraksi osteogenesis. Pasien disarankan bahwa pengganti prostetik mungkin melibatkan porselen berwarna merah muda pada margin gingiva untuk menciptakan hasil yang estetik. Sebelum prosedur pembedahan dilakukan, gigitiruan sementara terbuat dari kaninus kiri rahang atas ke kaninus kanan rahang atas.3

(a)Gambar 10:(a) Pandangan pra operasi pasien menunjukkan resesi gingiva yang parah antara insisivus sentralis dan insisivus lateralis rahang atas. ( Langer B. The segmental down fracture for vertical bone augmentation: Case Report. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2010)

24

(b)(b) Pada gambar radiografi menunujukkan kehilangan tulang yang parah di bagian insisivus sentralis dan insisvus lateralis. ( Langer B. The segmental down fracture for vertical bone augmentation: Case Report. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2010)

Prosedur Pembedahan Pasien diberikan lokal anastesi dan semua gigi insisivus dicabut. Untuk mengurangi resorpsi tulang, freeze-dried demineralized bone allograft dimasukkan ke dalam soket ekstraksi. Untuk mengontrol perdarahan pasca operasi dan membantu bone graft tersebut, soket ekstraksi dijahit. Gigitiruan telah disesuaikan dalam mulut untuk mengurangi tekanan pada soket ekstraksi dan disemenkan kembali. Pasien diberikan obat non steroid anti inflamasi untuk ketidaknyamanannya. Setelah 2 minggu, pasien kembali untuk evaluasi pasca operasi. Ternyata panjang pontik menyebabkan ketidakpuasan pada estetik . Jaringan lunak mengikuti pola kehilangan tulang dalam konfigurasi "berbentuk U". Pasien diberitahu adalah diperlukan.3 bahwa distraksi osteogenesis seperti dibahas sebelum operasi

25

Gambar 11: Gigi tiruan tetap sementara ditempatkan setelah ekstraksi gigi insisivus sentralis dan lateralis. Perhatikan panjang ekstrim dari pontik. ( Langer B. The segmental down fracture for vertical bone augmentation: Case Report. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2010)

Gambar 12: Gigi tiruan tersebut ditanggalkan dan jaringan lunak pada linggir alveolar berbentuk U. ( Langer B. The segmental down fracture for vertical bone augmentation: Case Report. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2010)

Prosedur Pembedahan Koreksi Restorasi sementara ditanggalkan dan anestesi lokal diberikan. Diseksi sebagian dilakukan pada perlipatan mukobukal. Insisi penuh dilakukan untuk mencapai akses dan

26

visualisasi krista alveolar. Dua insisi vertikal dibuat di bagian mesial gigi kaninus kanan dan kiri. Insisi horizontal dan vertikal tersebut digabung bersama untuk memungkinkan flep jaringan labial jauh dari tulang alveolar. Flep ini tercermin secara koronal sampai aspek bukal dari tulang alveolar dapat dilihat. Jaringan bagian palatal tak terganggu.3 Reciprocal saw telah digunakan untuk membuat insisi osteotomi. Satu osteotomi trapesium dilakukan dengan bagian sempit dari trapesium setentang dengan apikal gigi tersebut. Ini membolehkan gerakan tak terhalang dari tulang tersebut ke arah inferior. Osteotomi trapezium tersebut kemudian dilepaskan dari tulang yang berdekatan sampai jaringan lunak palatal ditemui.3 Dua osteotomi tersebut melalui jaringan gingiva crestal, memperluas ke tulang di bawahnya dan berakhir di pangkal hidung. Dua plat basis logam dipasangkan ke dalam tulang di atas puncak osteotomi tersebut. Kemudian, dua batang transport dimasukkan melalui jaringan di puncak alveolus ke dalam tulang di dua lokasi dan dimasukkan ke dalam plat basis. Batang transport itu ditempatkan di daerah rahang atas kanan dan gigi insisivus lateralis.3 Seluruh tulang didistraksi dalam arah koronal sampai mencapai jumlah koreksi yang diinginkan .Batang transport dan pelat basis tersebut dikeluarkan dan dua 4 mm dan 13 mm machined-surface implan dimasukkan ke lokasi dari batang transport.3 Demineralized bone allograft ditempatkan ke dalam ruang yang diciptakan oleh gerakan koronal dari tulang. Jaringan lunak telah dijahit pada ekstensi flep apikal dan garis insisi vertikal. Restorasi sementara telah dimodifikasi untuk menghilangkan tekanan pada stabilisasi implan tersebut. Pasien diberikan pada antibiotik dan analgesik selama 7 hari. Sepuluh hari setelah pengobatan, pasien kembali untuk kunjungan pasca operasi.3

27

Gambar 13: perhatikan daerah sembuh dengan restorasi tetap di tempat dan peningkatan panjang pontik. .( Langer B. The segmental down fracture for vertical bone augmentation: Case Report. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2010)

Secara klinis, ada peningkatan besar dalam estetika. Ada edema wajah minimal dan pasien tidak melaporkan ketidaknyamanan pasca operasi. Tidak ada perawatan lebih lanjut dilakukan dan pasien diminta kembali selang 2 minggu untuk bulan berikutnya. Pasien dijadwalkan kembali untuk reevaluasi pada 3 bulan kemudian. Pada kunjungan ini, restorasi sementara dikeluarkan dan tercatat bahwa salah satu stabilisasi implan adalah mobile. Pasien dijadwalkan untuk penggantian stabilisasi implan dengan implan permanen. Setelah perawatan implan dalam periode 2 minggu sekali.3 permanen, pasien diminta kunjungan kembali

28

Gambar 14: 3 bulan setelah operasi, stabilisasi implan ditanggalkan dan diganti dengan implan permanen. . ( Langer B.The segmental down fracture for vertical bone augmentation: Case Report. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2010)

Pada kunjungan kembali, penyembuhan luka adalah baik dan tidak ada reaksi samping. Hasil estetik pada tahap ini sangat diterima oleh pasien.Dokter gigi tersebut memilih untuk mengambil tindak lanjut radiograf pada interval 3 bulan untuk mengevaluasi status osseointegrasi tersebut.3 Pada radiografi setelah 3 bulan menunjukkan tulang yang baik untuk kontak pada implan dan kujungan seterusnya dijadwalkan dalam dua bulan lagi.Pada kunjungan interval waktu 5 bulan, ketiga-tiga implan tersebut telah stabil di tempatnya. Radiografi menunjukkan integrasi implan-tulang yang baik. Pasien dirujuk ke dokter gigi restoratifnya untuk penyelesaian akhir implan didukung prostesis, dan ditempatkan pada jadwal perawatan berkala periodontal. Pasien diikuti selama 9 tahun dan selama waktu ini, tidak ada perubahan estetik dan tingkat krista tulang tetap stabil.3

29

Gambar 15:7 bulan setelah pemasangan implan permanen, restorasi akhir telah dilakukan. ( Langer B. The segmental down fracture for vertical bone augmentation: Case Report. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2010)

Gambar 16: 9 tahun setelah operasi,foto radiograf menunjukkan kestabilan tulang. Perhatikan perubahan ketinggian tulang dari 5-6mm hingga 15mm. Hasil estetik sangat memuaskan.( Langer B. The segmental down fracture for vertical bone augmentation: Case Report. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2010)

30

BAB 5 KESIMPULAN

Sama dengan teknik yang lain, teknik Segmental Down Fracture telah digunakan dalam operasi orthonagthik dan telah berhasil selama bertahun-tahun. Faktor penting yang diperlukan untuk hasil yang sukses adalah vaskularisasi yang memuaskan, manajemen jaringan yang baik, dan fiksasi tulang yang tepat. Penyembuhan yang terlihat pada teknik ini sama seperti yang terlihat dalam teknik distraksi osteogenesis, iaitu vaskularisasi yang baik dan kemampuan dari bekuan darah di tulang yang didistraksi untuk berkembang menjadi tulang. Hal ini tidak berbeda dengan gumpalan yang terbentuk di puncak tulang alveolus pada distraksi osteogenesis.3 Selama bagian apikal ditutupi dengan jaringan lunak dan pembekuan darah tidak terganggu, ia akan membantu dalam membentuk tulang baru. Dengan bantuan penggantian tulang, proses ini dapat berjalan dengan baik. Ada juga kemungkinan bahwa teknik ini akan memberikan dokter kemampuan untuk memposisikan tulang dalam posisi yang lebih ideal daripada yang terlihat pada distraksi osteogenesis.3 Teknik ini dapat menghasilkan peningkatan secara vertikal pada ketinggian tulang dan estetika yang baik. Ia memerlukan keahlian klinis dalam pengelolaan pembedahan rahang atas tersebut.26

31

DAFTAR PUSTAKA

1. Asbjorn J, eds. Osseointegration and dental implants. USA: Wiley-Blackwell, 2009: 186-7 2. Fragikos D.F. Oral surgery. Trans. Helena T. New York: Springer Berlin Heidelberg, 2007: 346 3. Langer B. The segmental down fracture for vertical bone augmentation: Case Report. Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2010:12:126-30 4. Richard M. P, Brian J. S, Leslie C. H, Paul J. P. Implants in clinical dentistry. United States and Canada: Thieme New York, 2002: 4-6 5. Lloyd S., Martin G., Ken H. Implantology in general dental practice. London: Quintessence Publishing Co. Ltd., 2005: 81-3 6. Fiss,B. Dental implants. Implants. 2010. < http://www.drfiss.com/generalimplantinfo.html> (22Desember2011) 7. James R.H, Edward E, Myron R.T. Contemporary oral and maxillofacial surgery, fifth edition. Missouri: Mosby Elsevier, 2008:253 8. Goyal S., Iyer S. Bone manipulation techniques. International Journal of Clinical Implant Dentistry 2009:1(1):22-31 9. Marco E. The efficacy of various bone augmentation procedures for dental implants: a cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral & Maxillofac Implants 2006:21:696-710

32

10. Bradley S. M., Haghighat K. Bone augmentation techniques. Journal Periodontol 2007:78:377-8 11. Pedlar J, Frame J.W. eds. Oral and maxillofacial surgery an objective-based textbook 2nd edition. China: Elsevier, 2008:147 12. Cawson R.A, Odell E.W. Cawsons essential of oral pathology and oral medicine eighth edition. UK: Elsevier, 2008:113-4 13. Salas M. Alveolar ridge preservation at different anatomical locations clinical and histological evaluation of treatment outcome. Thesis. Ohio: The Ohio State University, 2009:2-12 14. Rajesndran. Shafers textbook of oral phatology 6th ed. India : Elsevier, 2010:599-601 15. Shah AR, Meyers AD. Distraction osteogenesis of the maxilla. 2012. (2Februari2012) 16. Pedersen GW. Buku ajar praktis bedah mulut. Alih bahasa. Basoeseno Purwanto. Jakarta: Penerbit buku kedokteran EGC, 2002:347-9 17. Froum SJ, eds. Dental implant complications etiology, prevention and treatment. USA: Wiley-Blackwell, 2010: 18-20 18. Block MS. Color atlas of dental implant surgery, third edition. Missouri: Elsevier, 2011: 218 19. Peterson LJ. Contemporary oral and maxillofacial surgery fourth edition. Missouri: Mosby Elsevier, 2003: 158 20. Sailer HF , Pajarola GF. Oral surgery for the general dentist. USA: Thieme, 2000:140

33

21. Sonick M, Hwang D, eds. Implant site development. USA: Wiley-Blackwell, 2011:9-10 22. Hartono R, Andre K, Hendra H, Morganelli J. Estetik dan prostetik mutakhir kedokteran gigi. Cetakan I. Jakarta. Kedokteran ECG, 2001:15-39, 63-81 23. Schroeder A, Sulter F, Krekaler G. Oral implantology basic iti hollow cylinder. Thieme, 2001; 4:60-3; 7:114-230 24. Supit El. Aspek maintenance care pada pasca pemasangan implan gigi. Kumpulan makalah KPPIKG X. 2000: 54-8 25. Timurwati, Latief BS. Augmentasi tulang pada pasien dengan tulang alveolar maksilla yang tipis sebagai prosedur pra implan. M.I. Kedokteran Gigi 2009:24:1:28-31 26. Janson M, Janson G, Santana E, Nakamura A, Freitas MR. Segmental lefort 1 osteotomy for treatment of a class III malocclusion with temporomandibular disorder. J Appl Oral Sci.2008;16(4):302-9 27. Joshi U, Patil SK, Siddiqua A, Thakur N. Posterior maxillary segmental osteotomy for management of supraerupted teeth-a case report. Int J Dent Clinics 2010:2(3):64-67 28. Wang JC, Walsh MC. Bone grafts: new developments. 2009.

(19 Mac 2012) 29. Fross S.D. Bone grafting. 2009. (9 April 2012)