B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

Definisi: pengalaman emosional dan sensasi yang tidak menyenangkan yang muncul dari

kerusakan jaringan secara aktual atau potensial atau menunjukan kerusakan yang menyerang

secara mendadak atau pelan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi atau

diprediksi dengan durasi nyeri kurang dari 6 bulan (Asosiasi studi Nyeri Internasional).

Batasan karakteristik:

a. Laporan secara verbal atau non verbal

b. Fakta dari observasi

c. Gerakan melindungi

d. Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan

dilatasi pupil)

e. Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas

panjang/berkeluh kesah)

Faktor yang berhubungan : agen injuri fisik

2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskular

Definisi : keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh

atau satu atau lebih ekstremitas.

Batasan karakteristik :

a. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar

b. Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus

c. Kesulitan berbalik (belok)

d. Perubahan gaya berjalan (misalnya penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan,

langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral)

e. Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek

f. Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain,

mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas)

g. Pergerakan yang lambat

Faktor yang berhubungan :

a. Kerusakan persepsi sensori

b. Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler

c. Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina

3. Retensi urin berhubungan dengan hambatan dalam refleks berkemih

Definisi: pengosongan blader tidak sempurna.

Batasan karakteristik:

a. Distensi blader

b. Sedikit, sering berkemih atau tidak sama sekali

c. Sensasi penuh blader

Faktor yang berhubungan:

a. Hambatan dalam refleks

b. Tekanan uretra tinggi karena kelemahan detrusor

4. Inkontinensia urin total berhubungan dengan trauma atau penyakit yang

mempengaruhi saraf medulla spinal

Definisi: kehilangan urin secara terus menerus dan tidak dapat diperkirakan.

Batasan karakteristik:

a. Inkontinensia tidak disadari

b. Keterbatasan kesadaran pengisian perineal atau blader

c. Urin mengalir secara konstan pada waktu yang tak dapat diperkirakan tanpa bantuan

kontraksi atau spasme blader

Faktor yang berhubungan:

a. Trauma atau penyakit yang mempengaruhi saraf medulla spinal

b. Disfungsi neurologi yang mengakibatkan dorongan miksi pada waktu yang

tidak dapat diperkirakan

5. Konstipasi berhubungan dengan kelemahan neurologis pada lumbal

Definisi: penurunan frekuensi defekasi dengan diikuti kesulitan atau pengeluaran feses yang

tidak tuntas atau feses kering dan keras.

Batasan karakteristik:

a. Perubahan pola BAB

b. Feses kering keras dan berbentuk

c. Nyeri saat defekasi

d. Fekuensi BAB menurun

e. Perasaan rektal penuh atau tertekan

Faktor yang berhubungan:

a. Kelemahan neurologis pada lumbal

b. Kurang intake serat

c. Kurang intake cairan

6. Inkontinensia bowel berhubungan dengan keabnormalan spinkter rektum

Definisi: perubahan dalam kebiasaan buang air besar secara normal dengan karakteristik

pengeluaran feses secara involunter

Batasan karakteristik:

a. Ketidakmampuan menunda defekasi

b. Dorongan defekasi

c. Laporan ketidakmampuan merasakan rektal penuh

Faktor yang berhubungan:

a. Abnormal spinkter rektum

b. Kerusakan saraf motorik bawah

c. Kehilangan kontrol spinkter rektal

d. Penurunan kekuatan otot secara umum

7. Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur tubuh atau fungsi

(trauma)

Definisi: perubahan fungsi seksual yang diperlihatkan dengan ketidakpuasan, tidak dihargai,

dan tidak adekuat.

Batasan karakteristik:

a. Mengungkapkan masalah

b. Perubahan dalam mencapai kepuasan seksual

c. Perubahan hubungan dengan orang yang berharga

d. Perubahan dalam mencapai peran seks yang diterima

Faktor risiko

a. Perubahan struktur tubuh atau fungsi (trauma)

b. Perubahan biopsikososial seksualitas

8. Harga diri rendah situasional berhubungan dengan kerusakan fungsional lumbal

Definisi: berkembangnya persepsi diri yang negatif dalam berespon terhadap situasi yang

sedang terjadi (spesifik).

Batasan karakteristik:

a. Mengungkapkan diri yang negatif

b. Bimbang, perilaku nonasertif

c. Mengekspresikan tidak berdaya dan tidak berguna

Faktor yang berhubungan:

a. Gangguan gambaran diri

b. Kerusakan fungsional (spesifik)

9. Risiko kerusakan dalam beragama berhubungan dengan sakit/hospitalisasi

Definisi: risiko kerusakan kemampuan dalam menjalankan ibadah sesuai kepercayaan dan

atau dalam menjalankan ritual lain.

Faktor risiko:

a. Sakit/hospitalisasi

b. Kurang interaksi sosial

C. INTERVENSI

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

NOC :

a. Level nyeri (Pain Level)

b. Kontrol nyeri (Pain control)

c. Level kenyamanan (Comfort level)

Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan perawatan selama 3 x 24 jam, pasien:

a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan teknik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) (Skala 3)

b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri (Skala 3)

c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) (Skala 3)

d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang (Skala 3)

e. Tanda vital dalam rentang normal (Skala 3)

NIC :

Manajemen nyeri (Pain Management)

a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

b. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

c. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

d. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan

dan kebisingan

e. Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

f. Kolaborasikan dengan dokter dengan memberikan analgesik untuk mengurangi nyeri

Administrasi analgesik (Analgesic Administration)

a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

b. Cek riwayat alergi

c. Kolaborasikan dengan dokter dalam menentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan

beratnya nyeri

d. Kolaborasikan dengan dokter dalam menentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan

dosis optimal

e. Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

f. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

g. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

h. Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

2. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuskular

NOC :

a. Perpindahan sendi: aktif (Joint movement : active)

b. Tingkat mobilitas (Mobility level)

c. Perawatan diri: aktivitas sehari-hari (Self care : ADLs)

d. Perpindahan kerja (Transfer performance)

Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan perawatan selama 2 minggu pasien mampu:

a. Meningkatkan aktivitas fisik (skala 4)

b. Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas (Skala 4)

c. Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah

(Skala 4)

d. Memperagakan penggunaan alat bantu untuk mobilisasi (walker) (Skala 4)

NIC :

Terapi latihan: ambulasi (Exercise therapy : ambulation)

a. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai

dengan kebutuhan

b. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah

terhadap cedera

c. Ajarkan pasien dan keluarga tentang teknik ambulasi

d. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi

e. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan aktivitas sehari-hari secara mandiri sesuai

kemampuan

f. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan Manajemen

energi (Energy management)

a. Observasi adanya pembatasan pasien dalam melakukan aktivitas

b. Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

c. Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan

d. Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat

e. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Terapi aktivitas (Activity therapy)

a. Kolaborasikan dengan tenaga kesehatan lain dalam merencanakan program latihan yang

tepat

b. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

c. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas

yang diinginkan

d. Bantu untuk mendapatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda dan krek

e. Bantu pasien untuk membuat jadwal latihan di waktu luang

3. Retensi urin berhubungan dengan hambatan dalam refleks berkemih

NOC:

a. Ketahanan urine (Urinary continence)

b. Eliminasi urine (Urinary elimination)

Kriteria Hasil:

Setelah dilakukan perawatan selama 5 x 24 jam pasien:

a. Mampu mengatur pengeluararan urin (Skala 3)

b. Mampu mengosongkan urine seluruhnya (skala 4)

NIC:

Pelatihan pada kandung kemih (Urinary bladder training)

a. Tetapkan awal dan akhir jadwal waktu untuk toileting

b. Ingatkan pasien untuk miksi pada interval telah yang ditentukan

c. Gunakan kekuatan sugesti misalnya dengan mendengarkan air mengalir untuk membantu

pasien dalam mengosongkan urin

Retensi urin (Urinary retention)

a. Lakukan penilaian berkemih yang komprehensif berfokus pada inkontinensia (contoh

pengeluaran kemih, pola pengeluaran urin, fungsi kognitif).

b. Jaga privasi untuk eliminasi

c. Gunakan kateter kemih dengan tepat

d. Monitor intake dan output cairan

e. Pantau tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi

4. Inkontinensia urin total berhubungan dengan trauma atau penyakit yang

mempengaruhi saraf medula spinal

NOC:

a. Ketahanan urine (Urinary Continence)

b. Eliminasi urine (Urinary Elimination)

c. Integritas jaringan: kulit dan membran mukosa (Tissue integrity: Skin & Muccous

membranes)

Kriteria Hasil:

Setelah dilakukan perawatan selama 5 x 24 jam pasien:

a. Mampu menahan pengeluaran urin sampai tepat dieliminasikan (Skala 3)

b. Mampu mengatur pengeluararan urin (Skala 3)

c. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi,

pigmentasi) (Skala 3)

NIC:

Perawatan ketidaktahanan urine (Urinary incontinence Care)

a. Identifikasi banyak faktor yang menyebabkan inkontinensia (seperti

pengeluaran urine, fungsi kognitif, obat-obatan)

b. Monitor eliminasi urin termasuk frekuensi, volume, warna urin

c. Instruksikan kepada pasien untuk minum minimal 1500 cc air per hari

d. Monitor efektivitas obat-obatan

Manajemen penekanan (Pressure management)

a. Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering

b. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali

c. Monitor akan adanya kemerahan

d. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien

5. Konstipasi berhubungan dengan kelemahan neurologis pada lumbal

NOC:

a. Eliminasi usus (Bowel elimination)

b. Cairan (Hydration)

Kriteria hasil:

Setelah dilakukan perawatan selama 5 x 24 jam pasien:

a. Nyeri kram tidak muncul (Skala 4)

b. Asupan cairan yang adekuat (Skala 3)

c. Menerapkan manajemen bowel secara mandiri (Skala 3)

d. Membran mukosa basah (Skala 3)

e. Tidak menunjukkan kehausan (Skala 3)

NIC:

Konstipasi bowel (Bowel constipation)

a. Anjurkan pasien atau keluarga untuk memenuhi kebutuhan nutrisi harian

yang tinggi serat

b. Anjurkan pasien atau keluarga menggunakan laksatif

c. Informasikan pasien tentang prosedur untuk defekasi secara mandiri

Pelatihan BAB (Bowel Training):

a. Kolaborasi ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria (obat merangsang supaya buang

air yang dimasukkan ke dalam dubur)

b. Anjurkan pasien untuk cukup minum

c. Dorong pasien untuk cukup latihan

d. Kolaborasi pemberian suppositoria laksantif jika memungkinkan

e. Evaluasi status BAB secara rutin

6. Inkontinensia bowel berhubungan dengan keabnormalan spinkter rektum

NOC:

a. Ketahanan usus (Bowel Continence)

b. Eliminasi usus (Bowel Elimination)

Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan perawatan selama 5 x 24 jam pasien akan mampu:

a. BAB teratur (Skala 3)

b. Defekasi lunak, feses berbentuk (Skala 3)

c. Penurunan insiden inkontinensia usus (Skala 3)

NIC :

Perawatan pada ketidaktahanan usus (Bowel Inkontinence care)

a. Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontinensia fekal

b. Jelaskan tujuan dari manajemen bowel pada pasien/keluarga

c. Diskusikan prosedur dan kriteria hasil yang diharapkan bersama pasien

d. Cuci area perianal dengan sabun dan air lalu keringkan

e. Jaga kebersihan baju dan tempat tidur

f. Monitor efek samping pengobatan

Pelatihan bowel (bowel training)

a. Latih pasien untuk menahan defekasi selama beberapa saat

b. Pemakaian pampers untuk menghindari pencemaran lingkungan

7. Disfungsi seksual berhubungan dengan perubahan struktur tubuh atau fungsi

(trauma)

NOC:

a. Pemulihan penyalahgunaan: seksual (Abuse recovery: sexual)

b. Fungsi seksual (Sexual functioning)

Kriteria Hasil :

Setelah dilakukan perawatan selama 1 minggu pasien akan mampu:

a. Mengekspresikan harapan (Skala 3)

b. Mengekspresikan kemarahan dalam cara yang non destruktif (Skala 3)

c. Mengekspresikan kenyamanan pada tubuh (Skala 3)

d. Mengekspresikan harga diri (skala 3)

NIC:

Konseling seksual (Sexual counseling)

a. Bangun hubungan teraupetik, berdasarkan kepercayaan

b. Bangun hubungan konseling yang nyaman

c. Berikan informasi tentang fungsi seksual yang sesuai

d. Bahas dampak dari penyakit dan situasi tentang seksualitas kesehatan

e. Bahas pengaruh obat tentang seksualitas dengan tepat

f. Bahas tingkat pengetahuan pasien tentang seksualitas pada umumnya

g. Libatkan pasangan (jika sudah menikah) dan dalam membangun hubungan teraupetik

8. Harga diri rendah situasional berhubungan dengan kerusakan fungsional pada

Lumbal

NOC:

a. Pengambilan keputusan (Decision making)

b. Harga diri (Self esteem)

Kriteria hasil:

Setelah dilakukan perawatan selama 1 minggu pasien akan mampu:

a. Mampu mengungkapkan penerimaan diri sendiri dalam situasi (Skala 3)

b. Mampu mengenalkan dan menggabungkan perubahan dalam konsep diri dalam cara yang

akurat tanpa menegatifkan harga diri (Skala 3)

NIC:

Peningkatan harga diri (Self Esteem Enhancement)

a. Monitor keadaan nilai diri pasien

b. Tentukan kepercayaan penilaian terhadap diri sendiri

c. Monitor frekuensi laporan verbal pasien

d. Fasilitasi lingkungan dan kegiatan yang meningkatkan harga diri

e. Hargai prestasi keberhasilan pasien sebelumnya

9. Risiko kerusakan dalam beragama berhubungan dengan sakit/hospitalisasi

NOC:

a. Rohani (Spiritual well being)

b. Interaksi sosial (Social Interaction)

Kriteria Hasil:

Setelah dilakukan perawatan selama 5 x 24 jam pasien akan mampu:

a. Mengungkapkan ketenangan (Skala 3)

b. Beribadah (Skala 3)

c. Interaksi dengan pemuka agama (Skala 4)

d. Keikhlasan (Skala 4)

e. Mau menerima keadaan (Skala 4)

NIC:

Dukungan spiritual (Spiritual Support)

a. Fasilitasi pasien untuk berdoa dan beribadah

b. Sediakan pemuka agama untuk konsultasi pasien

Peningkatan sosialisasi (Socialization enhancement)

a. Anjurkan keterlibatan pada pembentukan hubungan sesama

b. Anjurkan kesabaran dalam pembangunan hubungan sesama

c. Anjurkan untuk beraktivitas dengan orang lain

d. Anjurkan untuk mengungkapkan masalah kepada orang lain