ĐẠI CƯƠNG GÃY XƯƠNG HỞ

BS.NGUYỄN ĐỨC LONG

I. ĐẠI CƯƠNG

1. Khái niệm: Gãy xương hở là gãy xương mà ổ gãy thông với bên ngoài qua vết thương. Khi gãy xương hở đầu xương có thể lộ ra ngoài hoặc không lộ ra ngoài mà chỉ thấy tại vết thương máu lẫn mỡ tủy chảy ra. Có khi vết thương kín đáo chỉ phát hiện được khi tiêm thuốc tê thấy thuốc và máu cảy ra tại vết thương. Gãy xương hở thì vết thương là một cửa ngõ cho vi khuẩn xâm nhập vào phần mề và ổ xương gãy gây ra những biến chứng nặng nề: nhiễm khuẩn, viêm xương tủy xương, hoại tử...

I. ĐẠI CƯƠNG

2. Nguyên nhân và cơ chế

- Gãy xương hở do lực tác động trực tiếp: thường nặng, ổ gãy di lệch lớn, gãy nhiều mảnh, bầm dập tổ chứ phần mềm lớn, mức độ nhiễm khuẩn cao.

- Gãy xương hở do lực tác động dán tiếp: thường do đầu xương chọc thủng, mức độ ô nhiễm ít hơn và dính chất gãy cũng đơn giản hơn.

II. TRIỆU CHỨNG

1. Lâm sàng có các đặc điểm sau1.1. Đánh giá tình trạng toàn thân của bệnh nhân

- Có biểu hiện của Shock không?: tri giác, hô hấp, da niêm mạc, mạch, nhiệt độ, HA, có vã mồ hôi lạnh không...Nếu có Shock thì Shock ở giai đoạn nào để có thái độ xử trí phù hợp.

- Xem có chấn thương sọ não không? có H/C màng não không? khám tổn thương thần kinh khu trú? Nếu có chấn thương sọ não thì ưu tiên cấp cứu chấn thương sọ não trước nhưng đồng thời củng phải sơ cứu vết thương chi thể sau khi điều trị ổn định chấn thương sọ não thì chuyển sang điều trị chuyên khoa chấn thương chỉnh hình.

II. TRIỆU CHỨNG

1. Lâm sàng có các đặc điểm sau

1.2. Tại chỗ

• - Đánh giá khái quát thương tổn- Đánh giá tổn thương phần mềm về độ lớn, độ sâu, rộng, có mất da lộ xương không, mức độ nhiễm khuẩn, mức độ bầm dập tổ chức phần mềm: da, cân, cơ, gân...- Đánh giá tổn thương mạch máu thần kinh.- Đánh giá tổn thương xương: tính chất gãy: đường gãy, gãy chéo vát, gãy nhiều mảnh rời, gãy nhiều đoạn- Đánh giá mức độ nhiễm khuẩn vết thương:

II. TRIỆU CHỨNG

1. Lâm sàng có các đặc điểm sau1.2. Tại chỗ

- Mọi trường hợp gãy hở đều là vết thương ô nhiễm: tại vết thương có nhiều tạp khuẩn và vi khuẩn gây bệnh (ái khí và cả yếm khí). Mức độ ô nhiễm còn tùy thuộc cào cơ chế chấn thương, hoàn cảnh chấn thương, tính chất vết thương, sơ cứu ban đầu và đặc biệt là thời gian sớm hay muộn.- Vi khuẩn gây ô nhiễm tại vết thương có nguồn gốc từ quầnáo, đất cát, không khí, và các loại dị vật khác.- Mức độ nhiễm khuẩn phụ thuộc và các yếu tố sau:+ Vết thương dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì dễ nhiễm khuẩn nặng.+ Vùng tổn thương có các khối cơ dày bị bầm dập dễ bị hoại tử và nhiễm khuẩn sẽ rất nặng. Đoạn chi gãy phải garô lâu hoặc có kèm theo tổn thương mạch máu thần kinh chính của chi. Thể trạng bệnh nhân và các bệnh mạn tính kèm theo như; Tim mạch, hô hấp, thận, ĐTĐ...

II. TRIỆU CHỨNG

1. Lâm sàng có các đặc điểm sau

1.3. Đặc điểm vi khuẩn học- Theo Friedrich: trong 6 giờ đầu các vi khuẩn có mặt tại vết

thương chưa sinh sản nhân lên, đây là thời gian ô nhiễm hay thời gian Friedrich. Từ sau 6 - 8 giờ, các vi khuẩn có mặt này sẽ sinh sản tăng lên theo cấp số nhân và sản sinh ra các độc tố. Lúc này vết thương chuyển sang giai đoạn nhiễm khuẩn.

- Theo Willenegger: Mức độ nhiễu khuẩn nặng nhẹ của vết thương phụ thuộc các yếu tố sau:

- Vết thương bị dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì dễ bị nhiễm khuẩn nặng.

II. TRIỆU CHỨNG

1. Lâm sàng có các đặc điểm sau

1.3. Đặc điểm vi khuẩn học

- Vùng bị thương có các khối cơ dày bị bầm dập thì dễ bị hoại tử và nhiễm khuẩn sẽ rất nặng.- Đoạn chi bị gãy phải garô lâu hoặc có kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh chính của chi thể.- Tình trạng choáng chấn thương và sức khoẻ của bệnh nhân kém là những điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn dễ bị và nặng lên.- Theo Morrisy: bệnh cảnh nhiễm khuẩn xương khớp sẽ xuất hiện khi vi khuẩn gây bệnh có đủ số lượng với độc tính mạnh vượt hơn khả năng phòng vệ của cơ thể (phản ứng viêm và phản ứng miễn dịch tại chỗ) hình thành trung tâm của ổ nhiễm khuẩn.

III. PHÂN ĐỘ GÃY XƯƠNG HỞ

1. Theo Gustilo- Độ 1: Vết thương rách da đường kính nhỏ dưới 1cm, sau khi cắt lọc có thể

khâu kín và điều trị như một gãy xương kín.- Độ 2: Vết thương có đường kính trên 7cm, nhưng phần mềm xung quanh bị tổn thương không nhiều.- Độ 3A: Chấn thương nhiều mô mềm bị tổn thương rộng nhưng xương vẫn được che phủ hợp lý. Tuy nhiên, lớp da có thể bị hoại tử thứ phát gây lộ xương.- Độ 3B: Vết thương gãy hở có kèm theo mất mô mềm rộng lộ xương, vết thương bị nhiễm bẩn nghiêm trọng. Với các trường hợp này cần thực hiện các phẫu thuật che phủ xương lộ bằng các vạt da cân, da cơ hoặc vạt cơ.- Độ 3C: Vết thương gãy hở giống độ 3B nhưng có thêm tổn thương thần kinh, mạch máu chính của đoạn chi.

III. PHÂN ĐỘ GÃY XƯƠNG HỞ

* Ý Nghĩa- Cơ sở phân độ của Gustilo Vết thương phần mềm:

- Vết thương phần mềm chiếm tỷ lệ cao.- Vết thương phần mềm là vết thương cơ bản nhất, nếu xử trí tốt thì mới tạo điều kiện tốt để xử trí các thương tổn bên trong và trả lại cuộc sống lao động sinh hoạt cho bệnh nhân.- Nghĩa phân độ của Gustilo:- Nói lên sự tương quan giữa phần mềm và ổ gãy: Phần mềm tốt thì tạo điều kiện cho ổ gãy liền xương tốt, ngược lại khi ổ gãy được xử lý tốt thì tạo điều kiện phục hồi vết thương phần mềm.- Dựa vào mức độ gãy xương hở để đánh giá tổn thương phần mềm, trên cơ sử đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, tiên lượng được diễn biến tổn thương củng như làm cơ sở để so sánh các phương pháp điều trị.. Gãy hở độ 1,2 cho phép kết xương bên trong.. Gãy hở độ 3 kết xương bằng khung cố định ngoài