NGHIÊN CỨU MỘT SỐ YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG Ở BỆNH NHÂN NHỒI MÁU NÃO DIỆN RỘNG BÁN CẦU

CÓ THÔNG KHÍ CƠ HỌC

VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

BỘ MÔN NỘI THẦN KINH

NCS. Trần Thị Oanh

Người hướng dẫn: GS.TS. Nguyễn Văn Thông

TS. Nguyễn Hồng Quân

ĐẶT VẤN ĐỀ

n  Đột quỵ não: gây tử vong thứ 3, gây tàn phế thứ 1.

n  Cập nhật thống kê ở Mỹ 2014: NMN 87 % đột quỵ não (1)

n  Nhồi máu não diện rộng là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các đơn vị hồi sức thần kinh.

n  Suy giảm chức năng thần kinh thường xảy ra trong 48h đến 5 ngày đầu sau khi khởi phát, cần vai trò của hồi sức tích cực thần kinh như chống phù não, thông khí cơ học,…

n  Tỉ lệ NMN cần TKCH không cao nhưng tiên lượng rất xấu, (tỷ lệ tử vong sau một năm 60 - 81%) [*, **, ***]

(1) Go Alan S, Mozaffarian Dariush, (2014), "Heart disease and stroke statistics-2014 update",

Circulation, 129(3). * Berrouschot (2000): tỉ lệ TV 3 tháng là 81%. ** Milhaud (2004): tỉ lệ TV một năm là 70% *** Schielke (2005): tỉ lệ TV một năm là 60%

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Ø Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân nhồi máu não diện rộng bán cầu có thông

khí cơ học.

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU (1)

§  75 BN nhồi máu não diện rộng bán cầu có thông khí cơ học được điều trị tại Trung tâm đột quỵ não – Bệnh viện TWQĐ 108 từ 9/2013 – 4/2016.

§  Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 1.  Được chẩn đoán xác định nhồi máu não theo định nghĩa đột quỵ não của Tổ chức Y tế Thế giới (1989).

2.  Có hình ảnh nhồi máu não diện rộng tương ứng trên phim CT Scanner hoặc MRI sọ não

3.  Bệnh nhân được thông khí cơ học.

4.  Đến viện trong vòng 72 giờ, sau khi khởi phát nhồi máu não

n  Tiêu chuẩn loại trừ: 1. Tiền sử đột quỵ não có mRS > 2 điểm.

2. Tiền sử CTSN, VTSN, phẫu thuật não.

3. Đang có bệnh lý não khác.

4. Có bệnh lý nội khoa nặng như: suy gan, suy thận nặng, ung thư, đợt cấp COPD, suy hô hấp do các nguyên nhân khác,...

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU (2)

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Ø Nghiên cứu tiến cứu mô tả, có theo dõi dọc.

Ø  Các bệnh nhân được điều trị chung theo một phác đồ thống nhất

Ø  Các tiêu chí nghiên cứu: đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng, hình ảnh học, kết quả điều trị.

Ø  Thông tin BN được thu thập theo bệnh án nghiên cứu.

Ø  Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 16.0.

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Đặc điểm Tỉ lệ % Hoặc X ± SD

Giới (nam) (%) 62,7

Tuổi trung bình X ± SD (năm) 63,55 ± 15,1

Thời gian nhập viện < 24h kể từ khi khởi phát (%) 80

Thời gian nhập viện < 6h kể từ khi khởi phát (%) 60

Bảng 1. Một số đặc điểm lâm sàng (1)

Doãn Thị Huyền (2009): nam chiếm 60,7% tuổi trung bình 62,24 ±13,66

Didier Milhaud (2004): nam giới là 70%, tuổi trung bình 58,7 ± 11

Bệnh nhân trong NC: 75 BN nhồi máu não diện rộng bán cầu có thông khí cơ học

Đặc điểm Tỉ lệ % Hoặc X ± SD

Điểm Glasgow trung bình (điểm) 10,05 ± 1,99

Điểm Glasgow ≤ 12 89,3

Điểm NIHSS trung bình 22,91 ± 5,83

Điểm NIHSS > 20 64,9

Bảng 1. Một số đặc điểm lâm sàng (2)

Pelosi P, (2011): Điểm Glasgow nhập viện ≤ 8 chiếm 68%

Milhaud D (2004): Điểm NIHSS trung bình 19,9 ± 4 (nhóm sống và ) 21,8 ± 4 ( nhóm TV)

Đặc điểm Tỉ lệ %

Liệt hoàn toàn ½ người 69,3

Rối loạn ngôn ngữ 94,7

Quay mắt, quay đầu 47,7

Rối loạn cơ tròn khi khởi phát 69,3

Bảng 1. Một số đặc điểm lâm sàng (3)

Trần Ngọc Tài, Vũ Anh Nhị (2005):

-  Liệt hoàn toàn ½ người: 86,4% (nhóm TV) và 51,4% (nhóm còn sống)

-  Dấu quay mắt quay đầu: 86,4% (nhóm TV) và 48,6% (nhóm còn sống)

Doãn Thị Huyền, Lê Văn Thính (2009): Rối loạn cơ tròn là 66,67%

Đặc điểm Tỉ lệ %

Thời điểm diễn biến nặng (ngày) 2,05 ± 1,17

Diễn biến nặng thêm trong ngày đầu (%) 41,3

Diễn biến nặng thêm ngày thứ hai (%) 29,3

Bảng 1. Một số đặc điểm lâm sàng (4)

Trần Ngọc Tài, Vũ Anh Nhị (2005): Đỉnh điểm tiến triển nặng là 2- 4 ngày,

trung bình 3 ngày

Qureshi (2003): 36% bệnh nhân suy giảm ý thức trong 24 h,

68% bệnh nhân suy giảm ý thức trong 48h

Diễn biến nặng trong 2 ngày đầu

70,6%

Các đặc điểm Số BN

(n = 44) Tỉ lệ (%)

Điểm Glasgow khi đặt NKQ

Glasgow TB 7,72 ± 1,5

≤ 8 45 60

9 -10 30 40

Thời điểm đặt nội khí quản trung bình tính từ khi vào viện (ngày)

1,69 ± 0,93

Đặt nội khí quản trong ngày đầu 41 54,7

Đặt nội khí quản trong 2 ngày đầu 61 81,3

Bảng 2. Đặc điểm liên quan đến TKCH (1)

J. Berrouschot (2000): thời gian đặt nội khí quản TKCH là 29±27h F. Santoli, (2001): tỉ lệ TKCH trong 48h đầu nhập viện 91,4%

Các đặc điểm Số BN

(n = 44) Tỉ lệ (%)

Chỉ định đặt NKQ

Glasgow ≤ 8 39 52

Bảo vệ đường thở 15 20

NKQ để can thiệp 21 28

Mở khí quản 39 52,7

Thời gian TKCH

≤ 2 ngày 19 25,3

3 – 7 ngày 48 64

≥ 8 ngày 8 10,7

Thời gian TKCH TB (ngày) 4,33 ± 2,39

Bảng 2. Đặc điểm liên quan đến TKCH (2)

72%

Milhau (2004): chỉ định NKQ liên quan đến thần kinh 86% Eva Schielk (2005): chỉ định NKQ liên quan đến thần kinh 71% J. Berrouschot (2000): thời gian TKCH là 7,16± 7,58 ngày F. Santoli, (2001): thời gianTKCH là 8,6± 8,8 ngày

4,33 ± 2,39

Các đặc điểm Số BN

(n = 44) Tỉ lệ %

Chưa thấy tổn thương trên phim chụp đầu tiên 11 14,7

Hình ảnh phù não gián tiếp

Mờ, mất rãnh cuộn não 71 94,7

Chèn ép não thất bên 61 81,3

Di lệch đường giữa 51 68

Di lệch đường giữa 5 – 10mm 16 21,3

Di lệch đường giữa > 10mm 35 46,7

Phân vùng theo động mạch tổn thương

Tắc động mạch não giữa 49 65,3

Tắc động mạch cảnh trong 26 34,7

Bảng 3. Một số đặc điểm hình ảnh học

Trần Ngọc Tài, Vũ Anh Nhị (2005): chèn ép não thất gặp ở 90,9% (nhóm TV) và 38,6% (nhóm còn sống) Doãn Thị Huyền, Lê Văn Thính (2009): chèn ép não thất 36,51%, di lệch đường giữa là 23,63%

Biểu đồ 1. Kết quả điều trị

Schielke (2005): Tỉ lệ tử vong 2 tháng 44% Huang (2013): Tỉ lệ tử vong trong BV là 28,2%

5.3

38.7

20

36

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

mRS 3 mRS 4 mRS 5 mRS 6

Biểu đồ 2. Điểm mRS khi ra viện

Các yếu tố Sống

(n=45) Tử vong (n=30)

OR (95%CI) p

Tuổi 60,0 ±15,07 67,97 ±14,07 1,036

(1,001-1,071) 0,042

Điểm Glasgow lúc diễn biến 8,04 ± 1,38 7,23 ± 1,57

0,680 (0,484 – 0,955)

0,026

Chỉ định NKQ liên quan đến TK 28 (62,2) 26 (86,7)

0,253 (0,075-0,852)

0,027

Bảng 4. Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng tử vong trong phân tích đơn biến

Bushnell (1999): điểm Glasgow thời điểm đặt NKQ và mất phản xạ đồng tử với ánh sáng Mayer (2000): điểm Glasgow tại thời điểm đặt NKQ, tổn thương TK nặng lên sau đặt NKQ Santoli, (2001): hôn mê trước khi đặt NKQ Schielke (2005): tuổi > 60, điểm Glasgow khi nhập viện < 10 Nguyễn Hồng Quân (2012): điểm Glasgow khi thông khí cơ học ≤ 8

và TKCH do tổn thương thần kinh

KẾT LUẬN

-  Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu là 40%.

-  Các yếu tố ảnh hưởng đến tiên lượng tử vong là tuổi OR = 1,036 95% CI 1,001-1,071, điểm Glasgow lúc diễn biến OR = 0,680; 95% CI 0,484 – 0,955 và chỉ định đặt nội khí quản và thông khí cơ học liên quan đến thần kinh OR =0,253; 95% CI 0,075-0,852.

Em xin trân trọng cảm ơn!