B ö l ü Pediatrik Ortopedi - Pediatrik Vertebra p DERMAN a ... · SKOLYOZ Tanım: Basitçe...

Derman Tıbbi Yayıncılık 379Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Muhammet Salih Ayas

Pediatrik Ortopedi - Pediatrik Vertebra

SKOLYOZTanım: Basitçe vertebraların yana eğilmesiyle birlikte vertebraların rotasyonunuda içeren 3 boyutlu bir deformitedir. Bu karmaşık deformite 3 düzlemde anormal hare-ket içerir; [1]• skolyoz segmentinde lordoza neden olan sagital düzlemdeki vertebralar arasında-ki ekstansiyon, • frontal düzlemde omurlar arasında yana eğilme,• aksiyel düzlemde rotasyon skolyozdaki deformiteyi tanımlamaktadır.

En sık sebep idipatiktir ve insidansın pik yaptığı yaşa göre 3 döneme ayrılır.1. İnfantil idiopatik skolyoz: 0-3 yaş2. Juvenil idiopatik skolyoz: 3-10 yaş3. Adölesan idiopatik skolyoz: 10 – iskelet büyümesi tamamlanana kadar

ADÖLESAN İDİOPATİK SKOLYOZEtiyolojisi bilinmiyor. Kızlarda erkeklerden daha sık görülmektedir ve bu skolyozun derecesi arttıkça daha da belirgin olmaktadır. Yapılan bir araştırmada 6-10 derece arasındaki eğriliklerde kadın erkek oranı 1:1 iken 20 derece üzerindeki eğriliklerde oran 5.4:1 olarak tespit edilmiştir. [2]

Klinik BulgularHastalar sıklıkla sırt ağrısı, omuzda yükseklik farkı, skapulanın belirgin olması, gö-ğüs kafesinde şekil bozukluğu ve sırtta deformite ile kliniğe başvururlar. Bazen te-sadüf eseri çekilen bir akciğer grafisi sonrası da bu hastalar ortopedi kliniğine baş-vurmaktadır.

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

DOI: 10.4328/DERMAN.3544 Received: 21.04.2015 Accepted: 13.05.2015 Published Online: 14.05.2015Corresponding Author: Muhammet Salih Ayas, Ortopedi ve Travmatoloji ABD, Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, 61080, Trabzon, Türkiye. GSM: +905326561088 E-Mail: [email protected]

380 Derman Tıbbi Yayıncılık

Pediatrik Ortopedi - Pediatrik Vertebra Pediatrik Ortopedi - Pediatrik Vertebra

Derman Tıbbi Yayıncılık 2

Fizik muayene esnasında hasta uygun bir şekilde giydirilmeli ve tüm vücut incelen-melidir. Cilt lezyonları nörolojik bir bozukluk olabileceğini düşündürmeli ve nörolojik muayene detaylandırılmalıdır. Nörolojik muayenede refleksler değerlendirilmeli. Ab-dominal reflekslere, patellar tendon ve aşil tendonu reflekslerine bakılmalıdır. Ref-lekslerde asimetriklik ileri tetkik gerektirmektedir. 4 esktremiteninde duyu, motor ve hareket açıklıklarına bakılmalıdır. Şüpheli durumlarda mutlaka MRG istenmelidir.Tüm spinöz çıkıntılar palpe edilmeli ve bir anomali varsa not edilmelidir. Omuz asi-metrisi, eşit olmayan skapula çınıtıları ve belirgin iliak kristanın açısından hasta in-celenmeliridir. Bunların dışında klinisyene muayene esnasında en yardımcı olan test Adams tarafın-dan tanımlanan öne eğilme testidir.[3] (Şekil 1) Kliniseyen hastanın arkasında olmalı

ve hastayı omurga yatay olana kadar gözlemlemelidir. Bu esnada dizler bükülmemiş, ayaklar birleşik olmalıdır. Omurgada rotasyon varlığında sırttın deformite olan tara-fında yükseklik farkı göze çarpar. Bu deformiteye rib hump (Şekil 2) deformitesi de-nir ve skolyometre ile değerlendirilebilir. Hasta önden incelendiğinde de göğüs kafesinde asimetri ve kız hastalarda memeler-de boyut ve yükseklik farklılıkları görülebilir.Hastanın seksüel gelişimi muayene sırasında değerlendirilmelidir. Bunun için Tanner sistemi kullanılabilir. Pubik ve aksiler bölgelerdeki kıllanma, meme ve testis boyutla-rı değerlendirilmelidir. Genellikle hastanın gelişimini belirlemek için radyografiyle ta-nımlanan Risser bulgusu kullanılmaktadır. Risser iliak kanat apofizinin kemikleşmesi-ni değerlendiren 0 ile 4 arasında değişen bir sınıflamadır. (Şekil 3) İliak kanat latera-linden başlar ve tüm apofizin kemikleşmesiyle risser 5 olarak isimlendirilir. İliak apo-fizdeki kemikleşme erkeklerde ortalama 16 yaşlarında kızlarda 14 yaş arasında ke-mikleşmeye başlar. Gelişimin tamamlanmasıyla erkeklerde ortalama 18-20 yaşında kızlarda 16-18 yaşında iliak apofizler tamamen kemikleşerek kapanır. [4]Çok ciddi skolyozlarda kardiyopulmoner sorunlar görülebilir.

Şekil 1. Adams öne eğilme testi


Pediatrik Ortopedi - Pediatrik VertebraPediatrik Ortopedi - Pediatrik Vertebra


Radyolojik BulgularSıklıkla radyografilerde sıklıkla kullanılan terimler; (Şekil 4)1. Yapısal eğrilik: Omurgada sabit olan eğriliği tanımlar. Lateral fleksiyon ve traksi-yon grafilerinde tam düzelme görülmez.

2. Yapısal olmayan eğrilik: Traksiyon veya lateral fleksiyon grafilerinde tama yakın düzelme gösteren eğriliktir. 3. Primer eğrilik: İlk ortaya çıkan ve yapısal olan eğriliktir.

Şekil 2. Rib hump

Şekil 4. sık kullanılan radyolojik özellikler

Şekil 3. Risser işareti




4. Kompensatuvar (sekonder) eğrilik: Yapısal birincil eğriliğin üst veya altında yer alan ikincil eğriliktir.5. SMVÇ: Sakrum merkezli vertikal çizgi. 6. Apikal vertebra: Vertikal akstan en uzak ve rotasyonu en fazla olan vertebraya de-nir. 7. Nötral vertebra: Eğriliğin alt ve üstünde, rotasyonu olmayan ilk vertebraya denir.8. Stabil vertebra: Midsakral çizgi tarafından ortalanan vertebraya denir.9. End vertebralar: Eğriliğin en fazla olduğu ve rotasyonun olmadığı vertebralara de-nir. Eğriliğin proksimalinde ve distalinde bulunurlar ve Cobb açısı bu vertebralar ara-sında ölçülür.

Radyografi: Arka ön grafiler ve yan grafiler kullanılır. Ayrıca operasyon öncesi lateral fleksiyon ve traksiyon grafileri füzyon seviyesini belirlemek için çektirilebilir. Takip edilmesi dü-şünülen hastalarda deformitenin derecesine ve çocuğun gelişim durumuna göre rad-yografiler arasında 3-6 ay kadar süre olmalıdır.Arka ön grafide, eğriliğin tipi, omurga ve gövdenin postürü, iskelet gelişimi ve alt ekstremite uzunluk farkı değerlendirilebilir. Arka ön grafilerde eğriliğin derecesini belirlemede Cobb yöntemi kullanılır. En fazla eğimi olan üst ve alt vertebra belirlenir. En üst vertebranın üst kısmından vertebraya çizilen paralel çizgi ile en alttaki verteb-ranın alt kısmından vertebraya çizilen paralel çizgi arasındaki açıya Cobb açısı de-nir. Primer bir eğriliğin altında bir ikinci bir eğrilik mevcutsa primer eğriliğin alt ver-tebrası ikinci eğriliğin üst uç vertebrası olarak belirlenir ve ölçüm bu şekilde yapılır.Yan radyografi ile torakal ve lomber omurgaların torakal hipokifozun tespiti, spondi-lolizis ve spondilolistezisin tespiti sağlanır. Yan grafilerde lordoz ve kifoz ölçümü; to-rakal kifoz normal değeri 20-45 derece arasındadır ve T2-T12 arasında ölçülmekte-dir. Lumbal lordoz normal değer 40-65 derece arasındadır ve torakal eğriliğin altın-daki son vertebra ile L5 veya S1 kullanılarak ölçülür.

Vertebra rotasyonunun belirlenmesinde sıklıkla kullanılan yöntemler Perdriolle ve Nash-Moe metotlardır. Perdriolle yönteminde şeffaf torsiyometre radyografi üzerine yerleştirilerek belir-lenir. Torsiyometrenin dış kenarı vertebranın lateral sınırının üzerine yerleştirilerek rotasyon belirlenir. [5]Nash-moe yönteminde, ön arka grafide pedikül ve vertebra korpusunun merkezi arasındaki ilişki incelenir ve rotasyon 5 evreye ayrılır. Sıfırda her iki pedinkül simet-rikken evre 4 te pedikül orta hattı geçmiştir. [6]

MR: Spinal kanal ve ilgili anormallikleri gösteren bir tetkiktir. Siringomiyeli, disasto-metamiyeli, arnold-chari malformasyonu, beyin ve beyin sapı anormallikleri ve ger-gin omurilik gibi skolyozda görülebilecek anormallikleri göstermede kullanılır.

BT: Vertebral anormallikleri göstermede kullanılabilir. Fakat rutin kullanılmamakta-dır. Preoparatif olarak vertebralardaki rotasyonu değerlendirmede ve postoperatif kullanılan implantların konumunu değerlendirmede kullanılabilir.




Skolyozda ilerleme için risk faktörleri: yaş, cinsiyet, eğriliğin büyüklüğü – şekli, büyüme rezervi ve iskelet olgunluğudur.1. Dişi cinsiyet,2. 12 yaş ve altındaki hastalar,3. Erişkinlerde 30 derecenin altındakilerde ilerleme riski düşük iken 50 derecenin üzerindeki eğrilikler ilerleme riski mevcuttur. [7]4. Büyüme rezervi ve iskelet olgunluğu; Adet durumu, Risser belirtisi ve pik büyüme hızı bakılarak değerlendirilebilir. Adet görmeye başlamadan önce kız çocukları daha aktif bir büyümeye sahip olduklarından ilerleme riski bu hastalarda daha fazladır. Risser evre 0-1 olan hastalarda Risser 2-3-4 olanlara göre ilerleme riski daha fazla-dır. Pik büyüme hızına ulaşmış hastalarda da ilerleme riski azalmaktadır.5. Büyümesi tamamlanmamış ve Cobb açısı 20 dereceden fazla olan hastalar [8]6. Çift ve torakal eğrilikler en çok ilerleme riskine sahip eğriliklerdir. En düşük ilerle-me riski ise lomber skolyozlardadır.[9]

Sınfılandırma: En sık Lenke ve King-Moe sınıflandırmaları kullanılmaktadır.

King-Moe sınıflaması: 5 ayrı eğrilik tipi tanımlanmıştır. [10]• Tip 1 - Lomber eğrilik torasik eğrilikten 3 derece daha fazla büyüktür.• Tip 2 - Torasik eğrilik lomber eğriliğe eşit veya daha büyüktür.• Tip 3 - Alt seviyesinin orta hattı geçmediği bir torasik eğriliktir.• Tip 4 - Geniş torakal eğrilik, L4 eğriliğe doğru eğilmiştir.• Tip 5 - Çift torasik eğrilik, T1 üst eğriliğin konveks tarafına doğru eğilmiştir.

Lenke Sınıflaması [11]En büyük eğrilik yapısal eğrilik olarak değerlendirilirken diğer iki eğrilik minor eğri-liktir.

Minor eğriliklerin yapısal olup olmadığı da bazı kriterlerle değerlendirilir; Yapısal Kri-terler (Minör Eğrilikler için)• Proksimal Torakal -------- Lateral eğilmede Cobb > 25, T2-5 kifoz > +20• Ana Torakal --------------- Lateral eğilmede Cobb > 25, T10-L2 kifoz > +20• Torakolomber/Lomber ---- Lateral eğilmede Cobb > 25, T10-L2 kifoz > +20

Lenke sınıflaması, 6 tip majör eğrilik, • Tip I’de torakalde ana eğrilik mevcut. Proksimal torakal ve lumbotorakaldeki eğri-likler minordur ve yapısal değildir. • Tip II eğriliklerde çift torakal eğrilik mevcuttur. Proksimal torakaldeki ve ana tora-kaldeki eğrilikler yapısal, lumbotorakaldeki eğrilik yapısal değildir.• Tip III’de çift eğrilik ana torakalde ve yapısal olan torakolomberdedir.. • Tip IV ‘de üçlü eğrilik vardır. • Tip V’de ana eğrilik torakolomber bileşkededir. Proksimal torakaldeki ve ana tora-kaldeki eğrilikler yapısal değildir.• Tip VI’da ana torakaldeki ve torakolomber/lomber bölgedeki eğrilik yapısaldır TL/L eğrilik ana torakaldeki eğrilikten daha büyüktür.

Lomber omurga belirleyici ve Torakal omurga belirleyici tanımları mevcuttur.• Lomber Omurga Belirleyicisi, Sakrum merkezli vertikal çizgiye göre belirlenir. Sak-




rum merkezli vertikal çizgi apikal vertebranın yerine göre A, B, C olarak değerlendiri-lir. • Torakal Omurga Belirleyicisi; sagital plandaki Cobb açısına (T5-T12) göre hipoki-fotik (10 dereceden az), normokifotik (10-40 derece), hiperkifotik (40 derecen fazla) olarak değerlendirilir.

TedaviTedavi seçiminde hastanın büyüme potansiyelini, eğriliğin ciddiyeti, skolyozun lokali-zasyonu dikkate alınarak yapılmalıdır.

İzlem25 derecenin altındaki eğriliklerde iskelet gelişimini ne olursa olsun tedavi gerekme-mektedir. Risser 0 ve 1 olan hastalar 3-4 ay arayla izlemek gerekirken. Risser 3-4-5 olan hastalar 6 ay aralarla izlenebilir. [12]30-45 derece arasındaki eğriliği olan ve iskelet gelişimini tamamlamış (Risser 2-3-4) hastalar.[12]

Konservatif tedaviKorse Kullanımı; en sık kullanılan korse çeşitleri; Milwaukee, Boston, Wilmington, Charleston ve Providence breysleridir.

Amaç; eğriliğin ilerlemesini durdurmak veya yavaşlatmak.• 25-40 derece eğriliği olan immatur hastaların (< Risser 3) hastaların korse kulla-nım endikasyonu vardır [13] Korse kullanımının başarısından bahsedebilmek için has-tanın gelişiminin tamamlanıncaya kadar mevcut eğriliği 45 derecenin altında tutma-sı gerekir. Korse kullanımı boy uzamasının durmasının sonrasındaki 6 aylık dönem sonuna kadar, kız çocuklarda Risser işareti 4, erkek cocuklarda Risser tip 5 oluncaya kadar, kız çocuklarda adet sonrası 18-24 ay boyunca korse kullanımına devam edil-melidir. [14] • Korse kullanımı için optimal koşullar Skolyoz Araştırma Topluluğu tarafından ge-liştirilmiştir. Bunlar; [15]1. Korse yazıldığında 10 yaş ve daha büyük olmak2. Risser 0-1-23. Primer eğriliği 25-40 derece 4. Daha önce tedavi görmemiş olmak5. Eğer kız çocuğu ise ya adet öncesi olanlar ya da adet sonrası 1 yıldan az süre geç-miş olmak. • Yapılan araştırmalarda korse kullanımının eğriliğin kontrolünde etkili olduğu ve tüm gün kullanımının (23 saat) yarı zamanlı (8-16 saat) kullanımına göre deformite-nin ilerlemesini engelemede daha etkili olduğu sonucuna ulaşılmıştır. [16, 17]

Cerrahi Tedavi EndikasyonlarıGenel olarak 45 - 50 derecenin üzerindeki eğriliğe sahip olan hastalar cerrahi olarak tedavi edilmelidir. Literatürdeki bir araştırmada 50 derecenin üzerindeki eğriliklerin iskelet gelişim tamamlandıktan sonra dahi ilerlediği tespit edilmiştir. [18] İleri dere-cedeki eğriliklerin cerrahi olarak tedavisi, komplikasyon riski artacağından eğriliğin ilerlemesi beklenilmeden cerrahi yapılmalıdır.




Posterior spinal segmenter enstrümantasyon: günümüzde daha sıklıkla posterior yaklaşımlar cerrahlar tarafından tercih edilmektedir.1. Harrington entrümentasyon2. Luque’nin çift L-çubuk segmenter enstrümentasyon3. Wisconsin segmenter spinal enstrümentasyon4. Çoklu çengel ile segmenter enstrümentasyon; Bu sistemler posterior yaklaşımda bir çığır açmıştır. 3 boyutlu bir düzeltme yapmaya olanak sağlarlar.5. Pedikül vidaları; daha kolay bir tekniği vardır ve düşük profilli olduklarından çok kullanışlıdır. (Şekil 5)

Anterior spinal segmenter enstrümantasyon: Tek başına genellikle kullanılma-yıp günümüzde daha sıklıkla krankşaft fenomenini engellemek için posterior yakla-şımla birlikte kullanılmaktadır. • Krankşaft fenomeni: İskelet gelişimini tamamlamamış hastalarda posterior füz-yon sonrası anterior spinal kolonun büyümeye devam etmesi ve spinal kolonda de-formtie ve rotasyonun meydana gelmesidir. [19]

Cerrahi komplikasyonlar:1. Enfeksiyon2. Pseudoartroz3. Nörolojik defisit4. Büyük damar yaralanması5. İmplant yetersizliği6. Krankşaft fenomeni

JUVENİL İDİPATİK SKOLYOZEtiyolojisi bilinmiyor. Kızlarda erkeklerden daha sık görülmektedir. Deformite daha çok pik yaşı olan 6-7 yaşlarında görülmektedir.

Klinik BulgularAdölesan idiopatik skolyozla benzer klinik şikayetler ve bulgular mevcuttur. Adölesan idiopatik skolyozla karşılaştırıldığında ilerleme riski daha fazla olması ve korse kul-lanımına yanıt daha kötü olmasından dolayı cerrahi tedavi gerektirme ihtimali daha

Şekil 5. 12y, 40 derece skolyoz, risser 0, kız hasta preop – postop x-ray




fazladır. Juvenil idiopatik skolyozda nörol aks anomalilerinin görülme sıklığı %18-25 arasındadır. [20] Bu hastalarda fizik muayenede bulgu olmamasına rağmen nöral aks anomalisi bulunabilmektedir. Bundan ötürü bu yaş grubundaki hastalardan MR gö-rüntülenme tanı anında veya operasyon öncesinde istenmelidir.

Tedaviİzlem ve Konseratif tedavi;• 25 derecen düşük eğrilikler takibi önerilir.• İlk ölçüm 20 derecen düşük ve takipleri sırasında 10 derecen fazla ilerleme olan-larda aktif tedavi başlanmalıdır. • İlk ölçüm 20-25 derece arasında ve takipleri sırasında 5 derecen fazla ilerleme olanlarda aktif tedavi başlanmalıdır. [20]Cerrahi tedavi;• 10 yaşından küçük çocuklar için konservatif tedaviden fayda görmemişse uzayan rodlar• 10 yaşından sonra adölesan idipatik skolyoz gibi tedavi edilirler.

İNFANTİL İDİOPATİK SKOLYOZEtiyolojisi bilinmiyor. Erkeklerde kızlardan daha sık görülmektedir.

Klinik BulgularÇoğunlukla sol tarafa torasik eğrilik mevcuttur ve yaşamın ilk 6 ay içerisinde tanısı konur. Plagiosefali en sık birlikte görülen deformitedir ve infantil skolyozun uyku sı-rasındaki pozisyona bağlı olduğu düşünülmektedir. [21] Olguların birçoğu kendiliğinden tedavisiz düzelmektedir. Kendiliğinden düzelen ve ilerleyen olguları ayırt etmek için mehta belirtisi kullanılmaktadır. Mehta belirtisi; Kosta vertebral açı farkını (KVAF) ölçmeye dayanan apikal vertebra ve onun kabur-gası arasındaki ilişkiyi tanımlamaktadır. Apikal vertebranın sonlanım plağına çizilen dik çizgi ile aynı vertebraya ait kaburga boyunca çizilen hat arasında oluşan açıdır. 20 dereceden düşük eğrilikler düzelme eğilimindeyken 20 derece üzerindeki eğrilik-lerde ilerleme eğilimindedir. [22]

Eğriliğin ilerlemesi için risk faktörleri:1. İlk fark edildiğinde hastalığın yaşı (ne kadar fazla ise risk o kadar yüksektir.)2. İlk fark edildiğindeki eğriliğin miktarı (yüksek ise risk yüksektir.)3. Gelişimsel problemlerle bağlantı (mental sorunları olanlarda risk yüksektir.) Gelişimsel problemelerden en sık görülenler nöral sistem anormallikleri, gelişimsel kalça displazisi, doğumsal kalp hastalığı, doğumsal organ hernileri ve prematürite-dir. [23, 24, 25]

Tedaviİlk değerlendirmede skolyoz 25 dereceden az ve KVAF 20 derecen düşük ise tedavi gerekmemektedir. Hasta 4-6 ay aralıklarla çekilecek radyografilerle takip edilmeli-dir. [21] Çocuğu sırt üstü yatırma pozisyonu yerine yüz üstü yatırmak faydalıdır. Adö-lesan dönemde tekrarlama olasılığı olduğundan hasta iskelet gelişimini tamamlayın-caya kadar mutlaka takip edilmelidir.Konservatif tedavi:İlerleme saptanıyorsa breysleme, alçılama ve bu iki yöntemin etkili olmadığı durum-




larda halo traksiyon denenebilir.

Cerrahi TedaviKonservatif olarak kontrol altına alınmayan hastalarda uygulanmalıdır. İyi uygulan-mış konservatif tedavi hastaları 10 yaşına kadar cerrahiden uzak tutulabilir. 10 yaş sonrası cerrahi füzyonu içeren yöntemler uygulanmalıdır.1. Anterior ve posterior konveks hemiepifizyodez2. Anterior ve posterior füzyon3. Füzyonsuz cerrahi teknikler; 8 yaş altınca cerrahiye ihtiyaç duyulması halinde kul-lanılmaktardır. Uzayan rodlar ve genişletici torakoplasti cerrahi seçeneklerdir.4. Hemivertebra eksizyonu5. Omurga osteotomisi

KONJENİTAL SKOLYOZ3 yaşından küçük çocuklarda infantil idipatik skolyoz ile konjenital skolyozu ayırt et-mek klinik olarak zordur. Yendidoğan döneminde gözden kaçabilir ve ileri çocukluk döneminde bulgu verebilir. Detaylı bir radyografik inceleme ile ancak ortaya çıkar-tılabilir.

Sınıflama İki tip ana deformite konjenital skolyoza sebep olur. (Şekil 6)1. Vertebra oluşumda kusur (hemivertebra, kama vertebra)2. Vertebra segmentesyan kusuru (blok vertebra, unilateral vertebral bar)Vertebral anomaliyi belirlemek için ilk etapta direkt grafiler yeterli olmakla beraber şüphede kalınan durumlarda ve anomaliyi net bir şekilde belirlemek için üç boyutlu BT incelemesi ve MRG yapılabilir.

Klinik BulgularKonjenital skolyozu olan olguların % 25-33 ünde tek taraflı çift böbrek, renal agene-

Şekil 6. Konjenital vertebra tipleri




zi ve üreteral obstrüksiyon gibi ilk etapta tespit edilemeyen renal sistem anomalile-ri görülebilir [26, 27] . Bundan dolayı konjenital skolyozlu olgular renal ultrasonografi ve intravenöz piyelogram ile incelenmelidir. Konjenital skolyozlu olguların % 10’unda konjenital kalp hastalığı görülebilir [28] . Kardiyak ekokardiyografi ile hastalar ince-lenmelidir.Torasik yetersizlik sendromu; skolyozun, akciğerin ve solunumun normal gelişimine izin vermeyecek seviyede ileri olması sonucu görülür. [28]İntakraniel ve intraspinal anomaliler için MRG yapılmalıdır. Skolyozun ilerleme ihitimali ve skolyozun son durumu iki faktöre bağlı olarak deği-şir. Bunlar; 1. Vertebra anomalisinin tipi; (Şekil 6 – Konjenital vertebra tipleri)• Tek taraflı unsegmente bar ile beraber karşı tarafta hemivertebra en kötü progno-za sahiptir ve yüksek oranda ilerleme riski vardır.• Tam segmente hemivertebra yüksek oranda ilerleme riski vardır.• Unsegmente hemivertebra düşük oranda ilerleme riski vardır.• İnkarsere hemivertebra düşük oranda ilerleme riski vardır.• Unilateral unsegmente bar yüksek oranda ilerleme riski vardır.• Blok vertebra en iyi prognoza sahip vertebra anonmalisidir.2. Tanısında hastanın kalan büyüme miktarı.

TedaviKonservatif tedaviKonjenital skolyozda breys tedavisi etkisizdir ve uygulanmamalıdır. Sadece kompan-satuar eğriliklerde kullanılabilir.

Cerrahi Tedavi1. Anterior ve posterior konveks hemiepifizyodez; eğriliğin konkav tarafındaki hala gelişme potasiyeli olan küçük ve ilerleyici olan skolyozlarda önerilen yaklaşımdır. [29] 2. Anterior ve posterior füzyon; gelişimini tamamlamamış ve krankşaft fenomeni gö-rülme riski olan hastalarda önerilmektedir.3. Uzayan rodlar ve genişletici torakoplasti; 8 yaş altındaki hastalarda önerilmekte-dir.4. Posterior omurga füzyonu5. Hemivertebra eksizyonu; sinir hasarı riski vardır.6. Omurga osteotomisi; büyük ve ileri derecede deformitesi olan hastalarda öneril-mektedir. Yüksek komplikasyon riski vardır. KONJENİTAL MUSKÜKER TORTİKOLİSEtiyoloji hala net olarak bilinmemekle birlikte sternokleidomastoid kastaki bölgesel bir kompartman sendromu veya iskemiye bağlı olduğu düşünülmektedir. [30]

Klinik görünümHastanın boynu etkilenmiş olan sternokleidomastoid (SKM) kasa doğru eğrilir ve çene karşı omuzu doğru döner. Bu deformite genellikle doğumda veya hemen sonra-sıda göze çarpar. Muayenede SKM kasında palpe edilen bir kitle ele gelir. Çocuğun büyümesiyle ele gelen bu kitle zamanla fibröz bir bant halini alabilir.Konjenital muskuler tortikolis bazı konjenital anormalliklerle daha sık görülür. Bunlar; gelişimsel kalça displasizisi ve metatarsus adduktustur.




GörüntülemeServikal vertebraların ön-arka ve yan grafileri ayrıcı tanı için gereklidir. SKM kasa yö-nelik ultrasonografi ile kastaki patolojiyi değerlendirilebilir.

TedaviTüm hastaların yaklaşık %90 ında germe egzersizi ve masaj uygulaması ile çok iyi sonuçlar alınabilir. [31] Süt çocuğu ve küçük çocuklarda cerrahi tedaviden kaçınılma-lıdır. Çünkü birçok çocukta tedavi edilmese dahi sonuçlar iyidir. Olguların %10 azın-da cerrahi gerekmektedir. [32] Çocuk büyüdükçe deformite devam ediyor ve hareket-lerde kısıtlılık varsa cerrahi düşünülmelidir. Cerrahi tedavi küçük çocuklarda nedbe dokusu, deformite ve kontraktürün yenilemesi gibi komplikasyonlara neden olabilir.Cerrahi tedavi gerekiyorsa bu genellikle 5-12 yaş arasında herhangi bir zamanda ya-pılabilir. [33, 34] Cerrahi teknik olarak bipolar uzatma tekniğiyle ile yapılan z-plasti girişimi yapılmaktadır. [35] Cerrahi sonrası ağrının azalması ile egzersize hemen başlanabilir.

KLİPLE-FEİL SENDROMUSevikal vertebraların füzyonudur. Düşük saç çizgisi, yele boyun ve servikal omurgada hareket kısıtlığı klasik üçlüsünü oluşturur. [36]

Klinik görünümMuayenede ensede düşük saç çizgisi olan, yele boynu olan, tortikolisi olan hastalar-da boyun hareketlerinde kısıtlılık mevcutsa akılda bulundurulması gerekmektedir. Fi-zik muayenede sternokliedomasotid kasta kontraktür yoksa bu hastalarda kliple feil sendromundan şüphelenilmelidir.Bu hastalarda genitoüriner anomaliler, konjenital kalp hastalıkları, sağırlık, sprengel deformitesi, skolyoz ve sinkinezi gibi patolojiler eşlik edebilir. Daha ileri yaştaki çocuklarda omurilik basısı veya servikal spondiloza başlı şikayet-lerlede gelebilirler.

GörüntülemeServikal omurgaya yönelik an-arka ve yan grafiler istenmeli. Patoloji saptanması du-rumunda beyin ve beyin sapını değerlendirmek amaçlı MRG ve BT istenebilir.Tedavi1. Halo tespiti2. Cerrahi; baştaki eğriliğin pasif olarak düzeltilemeyen deformitesi ve sertliğin art-ması çocuklarda füzyon için endikasyondur.

KİFOZSCHEUERMANN KİFOZUEtiyolojisi bilinmiyor. Scheuermann tarafından vertebral apofizlerde düzensizlik ve vetebra korpusunun kamalaşması oluşan bir hastalıktır. [37] Deformitenin olduğu vertebra apeksin seviyesinde göre torakal (T9-T9) ve torokolomber (T10-T12) olmak üzere ikiye ayrılır.

Klinik özelliklerVertebralardaki kamalaşma genellikle ergenlik döneminde ortaya çıkmaya başlar ve 10 yaşından sonra bulgu verir. Hastalar sırt ağrıları veya kamburluk şikayeti ile kli-




niğe başvururlar. Adams’ın öne eğilme testinde apeks belirgindir ve yandan taraftan deformiteye mutlaka bakılmalıdır.(Şekil 7) Lumbal bölgede ve servikal bölgede lor-doz tespit edilebilir. İleri derecedeki torakal kifozlarda hastanın başı göğüs kafesi-nin önünde görünebilir ve muayene sırasında hastalarda mutlaka skolyoz açısından da değerlendirilmelidir.

Radyolojik bulgularArka ön grafiler ve yan grafiler kullanılır. Takip edilecek hastalarda radyografiler ara-sında 3 ay kadar süre olmalıdır.Radyolojik tanı için şu kriterler kullanılmaktadır. [38]1. Kifoz apeksinin ardışık 3 vertebrada 5 dereceden fazla olması2. Vertebra apofiz çizgilerinde düzleşme3. İntervertebral disk aralığında daralma4. Schmorl nodülü Yan grafilerde torakal kifoz normalde 20-45 (T2-T12) derece arasındayken lumbal lordoz açısı 40-65 (L1-S1) derece arasındadır. Arka ön grafilerde hafif skolyoz belir-lenebilir ve vertebralar arasındaki dejeneratif değişiklikler radyografilerde görülebi-lir. Tipik radyografik bulguların lomber tipte görülmesine karşın deformite pek belli olmaz. Yan grafilerde spondilolizis görülebilir.

TedaviKonservatif tedavi; iyi seyirli olmasından ötürü cerrahi veya konservatif tedavi belli durumlar dışında pek önerilmemektedir. Konservatif tedavi endikasyonları; [39]1. İskelet olugunlaşması risser evre 2 ve altında olan hastalarda 60 derecen fazla de-formite2. İlerleyici deformitelerdeTorakal tip kifozda 3 bölgeden destekli milwaukee korse önerilir. Tüm gün kullanım ve günde birkaç saatliğine çıkartıp egzersiz yapılmalıdır. Hastalar gelişimini tamam-layana kadar (risser evre 5) takibe, korse kullanımına ve egzersize devam etmelidir. Erken korse kullanımını bırakmak deformiteni geri dönmesine sebep olur.

Alçı tedavisi; Alçılama tedavisi zahmetlidir ve iyi bir hasta uyumu gereklidir. 3 ay arayla alçılama yapılmakta ve 6-9 ay bu sürmektedir. Sonrasında hasta 6-9 ay kor-se kullanması gerekmektedir. Zahmetli bir tedavidir. Cerrahi istemeyen hastalara uy-gulanabilir.

Cerrahi; eğriliğin rijit ve 70 derecen fazla olması ve kozmetik olarak kabul edileme-

Şekil 7. Kifozda Adams testi




yen deformite endikasyonlarıdır. Cerrahi için ağrı tek başına bir koşul olamaz. Cerra-hiye karar vermeden önce mutlaka 6 ay kadar konservatif tedavi denenmelidir.1. Tek başına Posterior ensturumentasyon2. Anterior gevşetme ve posterior enstrumentasyon

Postural KifozErgenlerde görülen bu durum kötü duruş pozisyona bağlıdır ve scheurman hastalığı gibi herhangi radyolojik bulgu içermez. Koservetif tedaviye çok iyi cevap verir. Uzun dönem sonuçları çok iyidir ve harhangi bir aktivite kısıtlılığına sebep olmaz. Hipe-rekstansiyon ile tam düzelme meydana gelir.

Kaynaklar1. PERDRIOLLE, RENE; VIDAL, JACQUES. Thoracic idiopathic scoliosis curve evolution and prognosis. Spine, 1985, 10.9: 785-791.2. ROGALA, EUGENE J.; DRUMMOND, DENIS S.; GURR, J. E. A. N. Scoliosis: incidence and natural history. A prospective epidemiological study. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1978, 60.2: 173-176.3. CÔTÉ, Pierre, et al. A study of the diagnostic accuracy and reliability of the Scoliometer and Adam’s forward bend test. Spine, 1998, 23.7: 796-802.4. RISSER, Joseph C. The classic: the iliac apophysis: an invaluable sign in the management of scoliosis. Clinical Ortho-paedics and Related Research®, 2010, 468.3: 646-653.5. PERDRIOLLE, R. The torsion meter: a critical review. Journal of pediatric orthopedics, 1990, 11.6: 789-789.6. NASH, C. L.; MOE, JOHN H. A study of vertebral rotation. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1969, 51.2: 223-229.7. WEINSTEIN, S. L.; PONSETI, I. V. Curve progression in idiopathic scoliosis.The Journal of Bone & Joint Surgery, 1983, 65.4: 447-455.8. NACHEMSON, Alf L.; PETERSON, Lars-Erik. Effectiveness of treatment with a brace in girls who have adolescent idi-opathic scoliosis. A prospective, controlled study based on data from the Brace Study of the Scoliosis Research Society. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1995, 77.6: 815-822.9. BUNNELL, William P. The natural history of idiopathic scoliosis before skeletal maturity. Spine, 1986, 11.8: 773-776.10. KING, Howard A., et al. The selection of fusion levels in thoracic idiopathic scoliosis. The Journal of Bone & Joint Sur-gery, 1983, 65.9: 1302-1313.11. LENKE, Lawrence G., et al. Adolescent idiopathic scoliosis. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2001, 83.8: 1169-1181.12. CENTEL, T, çeviri editörü. Tachdjian’ın pediatrik ortopedisi cilt 1 dördüncü baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri;2012.s.28313. LONSTEIN, John E.; WINTER, Robert B. The Milwaukee brace for the treatment of adolescent idiopathic scoliosis. A review of one thousand and twenty patients. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1994, 76.8: 1207-1221.14. SHAUGHNESSY, William J. Advances in scoliosis brace treatment for adolescent idiopathic scoliosis. Orthopedic Cli-nics of North America, 2007, 38.4: 469-475.15. RICHARDS, B. Stephens, et al. Standardization of criteria for adolescent idiopathic scoliosis brace studies: SRS Com-mittee on Bracing and Nonoperative Management. Spine, 2005, 30.18: 2068-2075.16. ROWE, Dale E., et al. A Meta-Analysis of the Efficacy of Non-Operative Treatments for Idiopathic Scoliosis*†. The Jo-urnal of Bone & Joint Surgery, 1997, 79.5: 664-74.17. WILEY, Jeffrey W., et al. Effectiveness of the Boston brace in treatment of large curves in adolescent idiopathic sco-liosis. Spine, 2000, 25.18: 2326-2332.18. WEINSTEIN, S. L.; PONSETI, I. V. Curve progression in idiopathic scoliosis.The Journal of Bone & Joint Surgery, 1983, 65.4: 447-455.19. DUBOUSSET, Jean; HERRING, J. A.; SHUFFLEBARGER, Harry. The crankshaft phenomenon. Journal of Pediatric Ort-hopaedics, 1989, 9.5: 541-550.20. CENTEL, T, çeviri editörü. Tachdjian’ın pediatrik ortopedisi cilt 1 dördüncü baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri;2012.s.33821. KOOP, S. E. Infantile and juvenile idiopathic scoliosis. The Orthopedic clinics of North America, 1988, 19.2: 331-337.22. MEHTA, M. H. The rib-vertebra angle in the early diagnosis between resolving and progressive infantile scoliosis. Jo-urnal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 1972, 54.2: 230-243.23. HOOPER, Geoffrey. Congenital dislocation of the hip in infantile idiopathic scoliosis. Journal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 1980, 62.4: 447-449.24. WYNNE-DAVIES, R. U. T. H.; LITTLEJOHN, A. N. N. E.; GORMLEY, J. E. S. S. Aetiology and interrelationship of some common skeletal deformities.(Talipes equinovarus and calcaneovalgus, metatarsus varus, congenital dislocation of the hip, and infantile idiopathic scoliosis). Journal of medical genetics, 1982, 19.5: 321-328.25. WYNNE-DAVIES, Ruth. Infantile idiopathic scoliosis causative factors, particularly in the first six months of life. Jour-nal of Bone & Joint Surgery, British Volume, 1975, 57.2: 138-141.




26. MACEWEN, G. DEAN; WINTER, ROBERT B.; HARDY, JAMES H. Evaluation of kidney anomalies in congenital scoliosis. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1972, 54.7: 1451-1454.27. DRVARIC, David M., et al. Congenital Scoliosis and Urinary Tract Abnormalities: Are Intravenous Pyelograms Neces-sary?. Journal of Pediatric Orthopaedics, 1987, 7.4: 441-443.28. CAMPBELL, Robert M., et al. The characteristics of thoracic insufficiency syndrome associated with fused ribs and congenital scoliosis. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2003, 85.3: 399-408.29. KIEFFER, J.; DUBOUSSET, J. Combined anterior and posterior convex epiphysiodesis for progressive congenital sco-liosis in children aged≤ 5 years.European Spine Journal, 1994, 3.2: 120-125.30. DAVIDS, J. R.; WENGER, D. R.; MUBARAK, S. J. Congenital muscular torticollis: sequela of intrauterine or perinatal com-partment syndrome. Journal of pediatric orthopedics, 1992, 13.2: 141-147.31. CELAYIR, Ayşenur Cerrah. Congenital muscular torticollis: early and intensive treatment is critical. A prospective study. Pediatrics International, 2000, 42.5: 504-507.32. CHENG, Jack CY; TANG, S. P. Outcome of surgical treatment of congenital muscular torticollis. Clinical orthopaedics and related research, 1999, 362: 190-200.33. LEE, E. H.; KANG, Y. K.; BOSE, K. Surgical correction of muscular torticollis in the older child. Journal of Pediatric Ort-hopaedics, 1986, 6.5: 585-589.34. LING, C. M. The influence of age on the results of open sternomastoid tenotomy in muscular torticollis. Clinical ort-hopaedics and related research, 1976, 116: 142-148.35. FERKEL, RICHARD D., et al. Muscular torticollis. A modified surgical approach. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1983, 65.7: 894-900.36. HENSINGER, ROBERT N.; LANG, JOHN E.; MACEWEN, G. DEAN. Klippel-Feil syndrome. The Journal of Bone & Joint Surgery, 1974, 56.6: 1246-1253.37. SCHEUERMANN, H. W. Deforming osteochondritis of spine. Ugeskr Laeger, 1920, 82: 385.38. SÖRENSEN, K. Harry. Scheuermann’s juvenile kyphosis: clinical appearances, radiography, aetiology, and prognosis. Munksgaard, 1964.39. CENTEL, T, çeviri editörü. Tachdjian’ın pediatrik ortopedisi cilt 1 dördüncü baskı. Ankara: Güneş Tıp Kitabevleri;2012.s.418.

B ö l ü Pediatrik Ortopedi - Pediatrik Vertebra p DERMAN a ... · SKOLYOZ Tanım: Basitçe...

Documents

Transcript of B ö l ü Pediatrik Ortopedi - Pediatrik Vertebra p DERMAN a ... · SKOLYOZ Tanım: Basitçe...