B ö l üm Omurga Yaralanmaları p DERMAN a t i K Mehmet ... · Amerikan Omurga Yaralanması...

Derman Tıbbi Yayıncılık 169Derman Tıbbi Yayıncılık 1

Mehmet Çetinkaya, Fatih İlker Can, İsmail Daldal

Omurga Yaralanmaları

Omurga yaralanmaları özellikle de tecrübeli olmayan kişiler tarafından yapılan de-ğerlendirmelerde kolayca gözden kaçabilmeleri nedeniyle acil polikliniklerde zorluk-lar oluşturmaktadır. Beraberinde eşlik eden spinal kord yaralanması da olabileceğin-den ve bu durum hastanın bakımı ve tedavisi sırasında ve sonrasında sağlık çalışan-larını, bilhassa hekimleri ilgilendiren adli soruşturmalara neden olduğundan erken ve doğru teşhis-tedavi uygulamaları daha da önem kazanmaktadır.Daha çok genç populasyonda meydana gelen ve çoklu yaralanmalarla ilişkili olan ver-tebral kolon yaralanmaları apendiküler iskelet yaralanmalarına göre daha nadirdir. Tüm travma hastalarının yaklaşık %6 sında omurga yaralanması mevcuttur ve bu hastaların da yaklaşık yarısında spinal kord veya sinir kökü yaralanması bildirilmiştir [6]. Spinal kord yaralanması olan hastaların yaklaşık yarısında eşlik eden çoklu yara-lanma saptanmıştır [7]. Travmatik spinal kord yaralanmalarının en bilinen ve yarısın-dan fazlasını oluşturan nedeni motorlu taşıt yaralanmalarıdır.Omurilik yaralanmalarının yaklaşık %50-64 civarı servikal bölgede meydana gelir. Bu bölgede oluşan yaralanmalar daha çok kısmi omurilik yaralanmaları iken, torakal böl-gede meydana gelen yaralanmalar ise daha çok tam omurilik yaralanmalarıdır [8]. Çocuklar akut omurilik yaralanmalarının yaklaşık %1-5’ini oluşturur [9,10]. Henüz bü-yüme plakları kapanmayan iskelette vertebral kolon kemik ve yumuşak doku eleman-larında açıkça oluşmuş bir yaralanma olmadan da spinal kord yaralanması olabilir. Bu durum manyetik rezonans görüntüleme ile ortaya koyulabilir ve radyografik anor-malliği olmayan spinal kord yaralanması olarak isimlendirilir (SCIWORA-Spinal cord injury without radiological abnormality). Bu durum genetik olarak dar kanal (spinal kanal çapının orta seviye vertebral kolonun spinal kanal çapının %80’inden dar ol-ması) veya osteofit gibi kanalı daraltan diğer durumlarda yetişkin hastalarda da gö-rülebilir.

Kit

ap B

ölümü

DERM

AN

DOI: 10.4328/DERMAN.3491 Received: 08.04.2015 Accepted: 14.04.2015 Published Online: 10.05.2015Corresponding Author: Mehmet Çetinkaya, Department of Orthopaedics and Traumatology, Gazi University School of Medicine, 06490 Ankara, Turkey. T.: +905327969887 F.: +90 312 2129008 E-Mail: [email protected]

170 Derman Tıbbi Yayıncılık

Omurga Yaralanmaları Omurga Yaralanmaları

Derman Tıbbi Yayıncılık 2

Spinal kord yaralanması varlığı tedavi sırasında yaşamaya devam etmesini ve daha sonrasında kalıcı fonksiyon ve iyi bir yaşam kalitesine ulaşmasında dramatik etkili-dir. Spinal kord yaralanması olan bir hastanın ilk hospitalizasyonundaki genel morta-litesi yaklaşık olarak % 17 bulunmuştur [6].Omurilik yaralanması oluşması esnasında, yapısal veya nörolojik hasar oluşmadan önce, spinal kord önemli derecelerde aksiyel yer değiştirmelere dayanabilmektedir. Vertebral kolonun fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri esnasında nöral foramenler ve kökler hareket ederken, spinal kord akordiyon hareketi şeklinde uyum gösterir. Orta-lama %10 esneme kabiliyeti vardır ve azami %18 civarına kadar esneyebilir. Esneme payının en fazla olduğu segment C2-T1 arasıdır. Servikal spondilozlu hastalarda ise bu kabiliyet kaybolmuştur [11]. Omurga yaralanması ile birlikte nöral doku künt kontüzyona uğrar. Omuriliğin yer de-ğiştirmesiyle birlikte en ciddi yaralanma kordun merkezinde gelişir. Hafif yaralanma-larda travma, demiyelinizasyon ve akut merkezi kord sendromuna neden olur. Spinal kord yaralanması ile birlikte parankimden yoksun olan kordda wallerian dejeneras-yon gelişir ve bu seviyede bir boşluk oluşur.Spinalkord yaralanması ile beraber oluşan hematomiyeli sinir hücreleri ve aksonların yer değiştirmesine neden olarak parankim hasarının diğer seviyelere de yayılmasına neden olabilir. Bu yüzden nöral yaralanma bölgesinin boyutu, yaralanmadan yaklaşık bir hafta sonra daha iyi anlaşılır.

Omurilik Yaralanmasına Biyolojik YanıtYaralanmanın ilk dakikaları içinde yaralanma seviyesindeki gri maddede, lateral ko-lonlardaki beyaz maddeyi de içerecek şekilde kanama oluşur. Vasküler dokudaki en-dotel hasarı ile birlikte sıvı extravazasyonu oluşur ve nöral dokuda meydana gelir. Ya-ralanmanın ilk saatlerinde fazla miktarda nöral hücre ölümü gerçekleşir. Yine ilk sa-atte gri maddedeki hücresel değişiklikler görünür hale gelir. Beyaz maddedeki de-ğişiklikler yaralanmanın ilk 4 saatinde başlar. Hücre ölümleri sadece fiziksel etki ve sitotoksik süreçle ilişkili olmayıp programlı hücre ölümü, yani apoptozis ile de olur. Apoptozis yaralanmadan 4 saat sonra başlar. 24. saat ve 7. gün olmak üzere iki kez pik yapar.İkincil aksonal hasarlanma ile birlikte aksonların membranlarındaki sitoskeletal pro-tein hasarına bağlı aksonal ayrışmalar başlar ve proksimale doğru ilerleyen nekroz, yani Wallerian dejenerasyon oluşur. Yaralanmadan sonraki 6 saat içerisinde gelişen polimorfonükleer hücre infiltrasyonu ve 24 saatten sonra gelişen makrofaj infiltras-yonu ile inflamatuar yanıt oluşur. Yaralanmanın ilerlemesinden sorumlu tutulan ve oldukça popüler olan diğer bir konu ise sodyum kalsiyum değişim süreçlerindeki bo-zulmadır. Özellikle gri maddede intrasellüler sodyum miktarının artması ile travma-tik aksonal yaralanma daha da ciddi bir hal alabilir. Dolayısıyla amilorid nörotprotek-tif etki yapabilir. Nöronların tersine, sodyum ve kalsiyum değişiminin ters çalışmaya başlaması, voltaj duyarlı kalsiyum kanalı içermeyen beyaz maddede sodyum etkisiy-le oluşan bir patoloji açıklanamaz [12].Spinal kord yaralanması ile birlikte bir miktar iyileşme olabilmektedir. Fakat, henüz bu iyileşmenin nasıl olduğu net olarak ortaya konamamıştır. Yapılan hayvan deneyle-rinde, yaralanma sonrası ambulasyon dereceleri karşılaştırıldığında, yaralanma son-rası kalan beyaz madde miktarıyla ambulasyon derecesinin ilişkili olduğu görülmüş-tür [13]. Yaralanma alanındaki hasarlanmamış aksonların küçük bir kısmı bile kayda


Omurga YaralanmalarıOmurga Yaralanmaları


değer bir fonksiyonel iyileşmeyi desteklemekte yeterli bulunmuştur [14].

İlk MudahaleKaza yerinde servikal omurganın stabilizasyonu daha fazla nörolojik yaralanmayı ön-lemek açısından çok önemlidir. Kafa ve boyun gövde uzun ekseniyle aynı hizada sert bir boyunluk veya kum torbaları ile sabitlenmelidir. Transfer esnasında fleksiyon ve spinal kanalı daha da fazla daraltan özellikle ekstansiyon pozisyonundan kaçınılma-lıdır. Bu nedenle, pediatrik popülasyonda kafa çapı büyük olduğundan gövde bir mik-tar yükseltilmeli veya pediatrik omurga tahtası kullanılmalıdır. Eğer yaralının omuz-luk kask gibi koruyucuları mevcutsa, eğitimli ve teçhizatlı personel gelene kadar bu koruyucular çıkarılmamalıdır. Tartışmalı olmakla birlikte omurga yaralanmasından şüphelenildiğinde, kaza yerinde steroid uygulaması başlanmalıdır. Bu protokol “Ulu-sal Akut Omurilik Yaralanması Çalışması (NASCIS I,II,III)’nın üç aşamasının sonuçla-rından elde edilen yayınlara göre belirlenmiştir.NASCIS I, II, II protokolünün özetine göre;1. Metilprednizolon 30 mg/kg bolus, 5.4 mg/kg/saat infüzyon2. Eğer bolus yaralanmadan sonraki 3 saat içerisinde verildiyse 24 saatlik infüzyon uygulanmalıdır.3. Eğer bolus yaralanmadan sonraki 3-8 saatler arasında verildiyse 48 saatlik infüz-yon uygulanmalıdır.4. Metilprednizolon yaralanmadan 8 saat sonra başlandıysa hiçbir faydası yoktur.5. Naloksonun hiçbir faydası yoktur.6. Trilizadın hiçbir faydası yoktur.

Fizik MuayeneGenel fizik muayeneye hasta supin pozisyonunda iken başlanır. Kafa travması açı-sından laserasyon ve maksillofasiyal yaralanma aranmalıdır. Dış ve orta kulak yolları kanama ve beyin omurilik sıvısı (BOS) açısından değerlendirilmelidir. Spinal çıkıntılar en üst servikal vertebradan lumbosakral bölgeye kadar palpe edile-rek hassasiyet aranmalıdır. İnterspinöz ligamentler arasındaki defekt destekleyici li-gamentöz komplekste bir hasara işaret edebilir. Muayene sırasında başın rotasyonu ile minimal ağrı ortaya çıkabilir. Başın aşırı flek-siyon ve ekstansiyonundan ise kesinlikle kaçınılmalıdır. Dirsekler fleksiyonda olabilir, ki bu biceps distalinde oluşmuş bir spinal kord yaralanmasına işaret eder. Dirsekle-rin ekstansiyonda olması ise yaralanmanın daha proksimalde olabileceğini gösterir. Penil ereksiyon olması, bağırsak ya da mesane inkontinansı olması önemli bir yara-lanma olabiliceğini gösterir.Eğer ekstremitelerde flask paralizi mevcutsa kuadripleji düşünülür. Spinal kord şoku nedeniyle nabzın yükselmediği bir kan basıncı düşüklüğü mevcut olabilir. Bunun ya-nında mutlaka toraks, abdomen ve ekstremite muayeneleri tam olarak yapılmalıdır. Bu muayeneler yapılırken spinal kord mutlaka korunmalıdır. Spinal kord yaralanma-sı ortaya koyulduktan ve önlemler alındıktan sonra ise hasta spinal tahtadan normal sedyeye alınarak dekübit ülserlerinin oluşması engellenmelidir.

Nörolojik DeğerlendirmeEpidural veya subdural kanama, deprese kafatası kırığı veya diğer intrakranial hadi-selerin olması nörolojik durumda veya bilincinde giderek ilerleyen bozulmaya neden olabilir. Bilinç durumu ve pupil refleksleri hızlı bir şekilde orataya koyulmalıdır. Hasta-




nın bilinç değişikliği takibi Glascow koma skalası ile yapılabilir. Herhangi bir tam ya da kısmi spinal kord yaralanma varlığı titizce yapılacak bir nörolojik muayene ile or-taya konmalıdır. Baş ve boyundan başlanarak distale doğru iğne batırarak duyu mu-ayenesi yapılmalı spinal kord yaralanması seviyesi belirlenmeye çalışılır. Önemli se-viyeler; meme başı hattı T4, ksifoid çıkıntı T7, umbilikus T10, inguinal bölge T12-L1, perianal bölge S2-S3-S4 olarak özetlenebilir. Sakral duyunun korunduğu yaralanma-larda kısmi spinal kord yaralanması düşünülür. Bariz servikal yaralanması olan kuad-riplejik bir hastada distalde korunmuş tek duyu bölgesi perianal bölge olabilir. Motor duyu muayenesi üst ekstremitelerden başlanarak yapılmalıdır. Tablo-1’de spinal kord hasarlı hastaların muayenesindeki anahtar kas gruplarının spinal seviyeleri belirtilmiştir. Ekstremiteler ve gövdenin muayenesi bittikten son-ra sakral motor duyunun korunup korunmadığı araştırılmalıdır. Bu muayene istemli rektal sfinkter veya ayak baş parmak fleksiyonu ile yapılabilir. Sakral motor duyunun korunduğu olgularda spinal kord yaralanması prognozunun daha iyi olduğu düşünü-lür. Son olarak hastanın refleksleri dokümante edilmelidir. Bu hastalarda iğne batır-ma testiyle oluşan fleksiyon şeklindeki ekstremite çekme cevabı istemli hareket ola-rak algılanmamalıdır.

Yaralanma sırasında omurgaya gelen fiziksel enerji nöral dokudaki membranların ani depolarizasyonuna neden olur. Bu duruma spinal şok denir. 24 saati nadiren geç-mesine rağmen bazı durumlarda membranların repolarizasyonu günler ya da hafta-lar sürebilir. Bulbokavernöz refleksin pozitif olması veya anal sfinkter refleksinin geri dönmesi spinal şokun sonlandığını gösterir. Eğer yaralanma seviyesinin altında, spi-nal şok tamamlandığında hiçbir motor veya duyu fonksiyonu görülmezse, bu durum prognozun kötü olabileceğine işaret eder.Amerikan Omurga Yaralanması Derneği (ASIA), omurga yaralanması olan hastalar-da nörolojik değerlendirmenin temel elemanlarını tanımlamıştır (Şekil-7.1). Bu temel elemanları, her bir uzuvdaki 5 kas grubunun 0-5 arası puanlanması ve 28 ayrı der-matomun her iki tarafta 0-2 arası puanlamasından oluşur. Sakral bölgenin iğne ba-tırma testi ile muayenesi, tam spinal kord yaralanmasını kısmi spinal kord yaralan-masından ayırır. Yani tam spinal kord yaralanması, alt sakral segmentte duyusal ve motor fonksiyon kaybıyla tanımlanır [15,16]. Sakral duyunun tanımı, anal mukoküta-nöz bileşkede duyu ve derin anal duyu anlamına gelmektedir. Sakral motor duyu ise anal sfinkter istemli kasılmasıdır. Sakral iğne duyusunun olması, başta tam motor

Tablo 1. Bazı kas gruplarını uyaran sinir kökü seviyeleri

Seviye Kas Grubu

C5 Dirsek fleksiyonu (biseps, brakialis)

C6 El bileği ekstansiyonu (ekstansör karpi radialis longus ve brevis)

C7 Dirsek ekstansiyonu (triseps)

C8 Parmak fleksörleri (orta parmak fleksör digitorum profundusu)

T1 5. Parmak abdüksiyonu (abdüktör digiti minimi)

L2 Kalça fleksiyonu (iliopsoas)

L3 Diz ekstansiyonu (kuadriseps)

L4 Ayakbileği dorsifleksiyonu (tibialis anterior)

L5 Ayak baş parmağı ekstansiyonu (ekstansör hallusis longus)

S1 Ayak bileği fleksiyonu (gastrokinemius, soleus)




kaybı olan hastalarda bile yürüme yetisini kazanmada gelişmiş bir prognostik fak-tördür [17].

Şekil 7.1. ASIA Sınıflaması

Spinal Kord SendromlarıSpinal kord sendromları kısmi omurilik yaralanmalarına bağlı oluşur ve daha önce çeşitli yazarlarca çeşitli tanımlamalar yapılmıştır. Çıkarılacak sonuçlara bakıldığın-da genel olarak, yaralanma sahasının ne kadar distaline kadar motor ve duyu fonk-siyon korunduysa, iyileşme süreci ne kadar hızlı gelişiyorsa iyileşme miktarı da o ka-dar fazla olur ve iyileşme plato çizmeye başladıktan sonra daha fazla bir iyileşme beklenmez. Yaralanmanın kısmi ya da tam olması nihai iyileşme anlamında prognoza ışık tutar. Bulbokavernöz refleks varlığında ve sakral duyu ya da motor fonksiyonla-rının yokluğunda paralizi çoğu hastada komplet ve kalıcıdır denebilir. Kısmi yaralan-maların % 90’ı santral kord sendromu, Brown-Sequard sendromu veya anterior kord sendromlarından biriyle sonuçlanır.

Santral Kord SendromuEn sık görülen tipidir. Spinal kordun merkezindeki gri ve beyaz cevheri ilgilendirir. Kordun merkezinde daha çok üst ekstremiteyi ilgilendiren traktuslar olduğu için sant-ral kord sendromunda alt ekstremiteden daha fazla etkilenirler. Sıklıkla sakral iğne batırma testinin korunduğu quadriparezi şeklindedir. Traksiyon uygulanmasıyla bu hastalarda hızlı bir kısmi düzelme olur. %50 den fazlasında bağırsak ve mesane kont-rolü geri döner, mobilize olurlar ve el fonksiyonları düzelir. Genelde spinal osteoartrit gelişmiş olan yaşlı bir hastada hiperekstansiyon yaralanmasına bağlı oluşur ve spinal kord önde vertebra cismi arkada ise ligamentum flavum katlanması arasında sıkışır.

Brown-Sequard SendromuSıklıkla subluksasyona neden olan rotasyonel yaralanma, penetran yaralanma, tek taraflı lamina ya da pedikül kırığına bağlı oluşan, spinal kordun yarısını ilgilendiren yaralanmadır. Yaralanmanın distalinde aynı tarafta motor kayıp, karşı tarafta ağrı ve sıcaklık duyusu kaybı olur. İyileşme oranları oldukça iyidir.




Anterior kord sendromlarıSıklıkla anteriorspinal arter veya korda bası yapan hiperfleksiyon yaralanmasından sonra oluşur. Yaralanma seviyesi distalinde motor ağrı ve sıcaklık duyusu kaybı olur. Arka kolon değişen derecelerde korunduğundan derin duyu, pozisyon duyusu ve vib-ratuar duyu korunur. Prognoz kötüdür.

Posterior kord sendromArka kolonu tutan bu sendromda vibrasyon duyusu ve propriyosepsiyon duyusu kay-bolur. Diğer dokunma ve motor duyular korunur.Bu sendromlar daha çok tek tek olmakla beraber, nadiren kombinasyonlar şeklinde de olabilir.

Konus medullaris sendromuArefleksik mesane, bağırsak ve alt ekstermiteyle sonuçlanır. Bu yaralanmaların ço-ğunluğu T11 ve L2 seviyeleri arasında olur ve perineum flask paralizisi, bağırsak ve perianal kas kontrolü kaybı ile sonuçlanır. Bulbokavernöz refleksin olmaması ve peri-anal kasılmanın olmaması, sakral segmentlerde olan bu yaralanmanın geri dönmeye-ceğinin göstergesidir. Eğer korunmuş olursa L1-L4 arası alt ekstremite motor fonk-siyonları mevcut olabilirler.

Kauda equina sendromuKonusla lumbosakral sinir köklerinin arasında olan yaralanmalardır. Arefleksif bağır-sak, mesane ve alt ekstremite ile karakterizedir. Tam kauda equina yaralanması ile mesane, bağırsak, perianal bölge ve anal mukozaya giden tüm periferal sinirlerle alt ekstremite tüm rekleks aktivite kaybolur.

Kraniyoservikal Bileşke YaralanmalarıKraniyoservikal bileşke-üst servikal omurga aksis, atlas ve kafatası tabanı olmak üzere üç kemikten oluşur. Üst servikal omurganın mevcut 5 ekleminin stabilitesi liga-mentöz sistemin devamlılığına bağlıdır. Bu ligamentöz yapılar özel düzenleri sayesin-de çift multiplanar hareketleri sırasında atlas kemiğini pul gibi kullanır.Kraniyoservikal bileşkede servikal rotasyonun %60’ı, fleksiyon ve ekstansiyonun %40’ı, tüm servikal hareketlerin %45’i yapılabilmektedir. Bu hareket kabiliyeti aşırı hareket ve yetmezliği önleyecek osseöz destekten ziyade ligamentöz güçlü desteğe ve sınırlayıcıya ihtiyaç duyar. Bu kadar fazla hareket edebilen bir bölge olmasından dolayı da yaralanmalara en açık bölgedir.Bu bölgedeki kilit yapı alar ligamentlerdir. Bilateral olarak kafatası tabanından odon-toid çıkıntıya uzanır. Birincil kısıtlayıcılardır. Başın fleksiyon rotasyon ve lateral flek-siyon hareketlerini kısıtlarlar. Ekstansiyona etki etmezler. Kadavrada yapılan bir ça-lışmada, tek taraflı olarak alar ligament kesildiğinde %30-40 hareket artışı saptan-mıştır.Anterior longitudinal ligament ve üst servikal bölgede tektoryal membran olarak kar-şımıza çıkan posterior longitudinl ligament de sırasıyla ekstansiyon ve fleksiyon ha-reketlerini bir miktar kısıtlarlar. Bunun yanında faset eklem kapsülleri, oblik aksesu-ar atlantoaksiyel ligamentler, anterior atlantodental ligamentler, apikal ve çapraz li-gamentler de ek destek sağlarlar. Atlantoaksiyel hareketin asıl kısıtlayıcısı ise trans-vers atlantal ligamenttir (TAL). 350 N’a kadar invitro dayanıklılık göstermiştir. Odon-toidi sarıp daha sonrasında transvers olarak uzanarak atlasa yapışır. Fleksiyon, dist-




raksiyon, kayma hareketlerini kısıtlar ama rotasyona etki etmez.

Radyografik değerlendirmeGrafiler alınırken ek yaralanmaların önlenebilmesi için boyun iyi bir şekilde tespit edilmelidir. Standart grafiler başlangıçta lateral grafi, sağ ve sol oblik grafiler, an-teroposterior ağız açık odontoid grafi ve alt servikal ön arka (C4-T4) grafiler şeklin-de olmalıdır. Baziyon, opistiyon, oksipital kondiller, mastoid çıkıntılar, odontoid çıkın-tı, atlas ve aksisin tamamı net bir şekilde görüntülenebilmelidir.Erişkinlerde üst servikal bölgede prevertebral yumuşak doku kitlesi mutlaka değer-lendirilmelidir. Normalde 6 mm’dir. Altta yatan travmayı işaret edebilir. Anterior spi-nolaminer hat opistiyondan, atlasın arka arkının ön korteksinden ve C3 den geçen hattır. Dislokasyon veya kırık olursa bu hat bozulabilir veya bu hattın önüne düşen bazı yapılar görüleblir. Wackenheim çizgisi clivusa paralel olarak, clivusun posterior kaudal çıkıntısına çizilen ve üst servikal omurgaya uzanan çizgidir. Odontoid çıkın-tı bu çizginin1-2 mm içerisinde olmalıdır. Odontoid çıkıntının anterior korteksi ile C1 in ön halkasının arka korteksi paralel ve aradaki mesafe 3 mm olmalıdır.Bu durumun bozulması transvers atlantal ligament hasarından şüphe ettirir. Odontoid ile bazi-yon arası mesafe ise 12 mm’nin altında olmalıdır. Posterior aksis çizgisi (PAL-B) ak-sis ön kısmının posterior korteksinden geçen çizgidir. Bu hat baziyondan 4 mm’den fazla önde veya 12 mm’den fazla arkada olmamalıdır. Kord için gerekli alan da orta-lama 13 mm olmalıdır (Şekil-7.2).Üst servikal omurganın koronal değerlendirmesi ya ağız açık odontoid grafi ile ya da koronal tomografi kesitiyle değerlendirilmelidir. Odontoid çıkıntı C1 halkası üzerin-de merkezi olarak yerleşmelidir. C1 ve C2’nin lateral kısımları arasında üst üste bin-me, kayma ya da distraksiyon olmamalıdır. Bunun dışında diğer artiküler mesafeler simetrik olmalıdır.

Oksipital Kondil Kırıklarıİnce kesitli BT ile sagittal ve koronal kesitlerde daha kolay tanınabilirler. Burda önemli olan kraniyoservikal dissosiyasyon ve stabilite değerlendirilmesidir. Florosko-pi eşliğinde provakatif değerlendirme faydalı olabilir. Kraniyoservikal stabilize edici yapıların osseöz ayrılması şeklinde ise oldukça instabil olabilirler. Anderson sınıflamasına göre (Şekil-7.3) Tip-1 kırıklar parçalı aksiyel yük-lenme kırıklarıdır, genel olarak stabil kabul edilirler. Tip-2 kırıklar kondilden kafata-sı tabanına doğru uzanırlar ve potansiyel olarak instabildirler. Tip-3 kırıklar oksipital kondil boyunca transvers olarak oluşan alar ligament kopma kırıklarıdır ve instabil-dirler. Eğer kırıklar bilateral ise kraniyoservikal dissosiyasyonun bir komponenti ola-rak düşünülmelidir.




Şekil 7.2. Kraniyoservikal bileşke referansları

Şekil 7.3. Anderson Sınıflaması

Kraniyoservikal DissosiyasyonKraniyoservikal bileşke referansları bu durumlarda oldukça faydalı araçlar olabilmek-tedir. Burda amaç minimal ayrılmış hastalarda stabil ve instabil olanları ayırarak cer-rahi ya da konservatif tedaviye karar vermektir. Harborview sınıflandırma sistemi minimal deplase hastaları (<2mm) stabil Tip-1 ve instabil Tip-2 olarak ayırabilmek için manuel traksiyondan faydalanır. 2 mm ‘den fazla ayrılması olanlar Tip-3 olarak isimlendirilir (Talo-2). Dissosiyasyon şeklinde tanımlanan Tip-2 ve Tip-3 kraniyoser-vikal yaralanmalar cerrahi stabilizasyon ile tedavi edilirler.

Tablo 2. Harborview Sınıflaması

Derece Yaralanmanın Tanımlaması

1 MRG’de kranioservikal bileşkede ödem, hemoraji

Kraniyoservikal dizilim Harris çizgilerine göre normaldir

12.5 kg uygulanan traksiyonda distraksiyon olmaz

2 MRG’de kraniyoservikal bileşkede ödem, hemoraji

Kraniyoservikal dizilim Harris çizgilerine göre normaldir

3 Statik görüntüleme çalışmalarında Harris ölçümü ile distraksiyon görülür




Atlas KırıklarıBu kırıkları stabil olanlar ve olmayanlar olarak ayırmak en faydalı değerlendirme şek-li gibi görünmektedir (Tablo-3). BT’de osseöz avülsiyon olması, MRG’de rüptüre liga-ment görülmesi, C2 lateral kitlelerinin 7mm veya daha fazla olması ile TAL yetmez-liği düşünülür ve bu instabilite lehinedir.Levine ve Edwards; atlas kırıklarını i) hiperekstansiyon güçlerinin neden olduğu stabil yaralanmalar olan posterior hal-ka kırıkları; ii) rotasyon ya da lateral fleksiyon güçlerinin neden olduğu stabil olmayan yaralan-malar olan lateral kitle kırıkları; iii) hiperekstansiyonun neden olduğu ve minimal deplase, parçalı ve stabil olmayan yaralanmalar diye ayrılan izole anterior halka kırıkları; iv) patlama tipi kırıklar şeklinde ayırmıştır.

Atlanto-Aksiyel YaralanmalarTip A yaralanma transvers düzlemde rotasyonel olarak deplase yaralanmalardır, ço-ğunlukla atravmatik olarak gerçekleşirler, travmatik olanlarda, travmanın şiddeti-ne göre yumuşak rotasyonel subluksasyondan atlantoaksiyel lateral kitlenin tümüy-le dislokasyonuna kadar deişik derecelerde olabilir. Kapalı redüksiyon ve immobili-zasyon ile tedavi edilir.Tip B yaralanmalar sagittal düzlemde gelişen transvers atlantal ligamentin yetmezli-ğine bağlı oluşan yetersizlikten meydana gelir.kemik avülsiyonundan ziyade ligament rüptürü ameliyat kararı verme yönünde etki eder.Tip C yaralanmalar atlantoaksiyel distraksiyon yaralanmalarıdır. Kranioservikal dis-sosiyasyonun bir varyantıdır. Hasarlanmış primer ligamentöz stabilize edici yapılar alar ligament ve tektoryal membrandır.

Odontoid KırıklarEn yaygın aksis kırıklarıdır. Bütün odontoid kırıkları instabil olarak kabul edilmelidir. Anderson ve D’alonzo’nun sınıflandırması tedavinin temeli olmuşturur (Şekil 7.4). Tip 1 yaralanma alar ligamentin superolateral odontoid insersiyosundan kemik avülsi-yonlar olarak düşünülen bir kraniyoservikaldissosiyasyon bileşenidir. Tip 2 yaralan-ma transvers atlantal ligamentin olduğu seviyeye denk gelir. Burada kırık yüzeyin dar olması ve sefalik bölgede kalan parçanın avasküler kalmasından dolayı psödoartroz ihtimalinin en fazla olduğu kısımdır. Hadley ve arkadaşları Tip 2’de A grubu olarak ayrı bir grup tanımlanmışlardır. Bu yaralanmada odontoid kemerden aksis gövdesi-ne uzanan oldukça instabil segmental parçalı bir kırık mevcuttur. Tip 3 kırıklar kan-sellöz vertebral aksise uzanırlar ve geniş iyi beslenen bir kansellöz kırık yüzeyi vardır.

Tablo 3. C1 kırıklarının sınıflaması

Yaralanma tipi Ayırt edici özellikler Tedavi

Stabil Posterior halka kırığı Sert boyunluk

Anteiror halka avülsiyon kırığı Sert boyunluk

<7mm genel lateral kitle deplasmanlı C1 halka kırığı Sert boyunluk ya da Halo-vest

≥7mm genel C1 lateral kitle deplasmanlı C1 halka kırığı Traksiyonu takiben C1-C2 artrodezleri-ne karşı Halo

İnstabil Densle ilişkili posteriordeplasmanlıanterior halka kırığı (Saban kırığı)

C1-C2 artrodezlere karşı Halo




Şekil 7.4. Odontoid çıkıntı kırık sınıflaması

Travmatik Aksis SpondilolistezisiAsılma yani Hangman kırıkları aksis kırıklarının en yaygın görülen ikinci kırıklarıdır. Sınıflama Effendi tarafından yapılmış, daha sonra Levine tarafından modifiye edil-miştir.Tip 1 yaralanma hiperekstansiyon ve aksiyel yüklenmeyle oluşan pars interartikülari-sin nispeten stabil ve 2 mm’den az deplase kırığıdır. C2 arkı boyunca kırık vardır. Bo-yunlukla veya halo ile tedavi edilir. Tip1A kırıklar oblik şekilde ve deplase kırıklardır. Pars interartikülaris kırığının kontralateral gövdeye uzandığı lateral bükülme kırıklar-dır. Sıklıkla vertebral arter foramenine uzanırlar. Deplase olurlarsa ciddi kanal bası-sı ve spinal kord yaralanmasına neden olabilirler. Genellikle halo ile tedavi edilirler. Bazı durumlarda cerrahi de uygulanabilir. Tip 2 yaralanmalar Tip 1 kırıkların depla-se olmuş şekilleridir. Yatarak çekildiğinde deplase olmayıp Tip 1 kırıkla karışabilirler. Kontrol altında fleksiyon ekstansiyon grafileri ile ayırt edilebilirler. Hiperekstansiyo-nu veya aksiyel yüklenmeyi bir fleksiyon takip ettiğinde oluşur. Halo ile tedavi edilir-ler. Tip 2A yaralanmalarının fleksiyon ekstansiyon ile meydana geldiği ve C2-C3 disk ve posterior longitudinal ligament hasarından dolayı daha instabil oldukları düşü-nülmektedir. Bunlar fleksiyon-distraksiyon yaralanmaları olduğundan, kifoz kayma-dan daha belirgindir. C2-C3 intervertebral disk hasarı, C2 halka kırığı, C3 üzerinde C2 gövdesinin kaymasıyla C2-C3 uç düzlemlerinin angulasyonu deformiteleri bir ara-dadır. Halo ile tedavi edilirler. Tip 3 yaralanmalar parsinterartikülaris yaralanması ile birlikte faset eklem çıkığıdır. Açık redüksiyon ve füzyon gereklidir. Spinal kord yara-lanmalarının en sık eşlik ettiği yaralanmalardır.

Alt Servikal Omurga Kırık ve ÇıkıklarıBu hastaların ilk müdahalesinde hemodinaminin ve hava yolunun sağlanması hayati önem taşır. Gerektiğinde acil şartlarda trakeal entübasyan ve santral kateterizasyon yapılabilir. Entübasyon ile boynun manüpülasyonu ayrılmamış kırıkları ayrılmış kırık haline getirebilir. Elle sağlanan stabilizasyon entübasyon işlemi tamamlanana kadar dikkatlice korunmalıdır. Eğer ciddi ve bariz bir instabiliteden şüphe edildiyse ve hava yolu açılması gerekiyorsa krikotiroidotomi en güvenli seçenek olarak düşünülebilir.




Standart radyografiler yan, ön-arka ve ağız açık odontoid grafisi şeklinde olmalıdır. Yan servikal grafiyle tek başına %85’e yakın tanı konulabilir. Kritik referanslar spi-nolaminar hat, anterior ve posterior vertebral cisim hattı, interspinöz çıkıntı mesa-feleri, intervertebral cisim mesafeleri, faset dikliğidir. Tanıda radyografilerin yanın-da daha duyarlı olan bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemeden de faydalanılabilir.Bu bölge yaralanmalarında gözden kaçırma oranı %10-48 arasında değişmektedir [18,19,20]. Künt travmalardan sonra servikal omurga yaralanmalarının %40’ını C6-C7 kırıkları oluşturur. Spinal kanal farklılıkları ve yaralanma mekanizmaları farklılık-ları nedeniyle spinal kord yaralanmaları üstten ziyade alt servikal yaralanmalarla iliş-kilidir.

Subaksiyel servikal yaralanmaların sınıflandırmalarıMekanistik ve tanımlayıcı olmak üzere iki tür sınıflaması mevcuttur. Bu bölümde sa-dece mekanistik sınıflamadan bahsedilecektir. Allen ve arkadaşlarının 165 subsksi-yel servikal yaralanmayı inceleyerek oluşturduğu bu mekanistik sınıflamada nörolojik yaralanma olasılığı ve kapsamı, gruba ve yaralanmanın şiddetine bağlanmıştır fakat, henüz prospektif olarak geçerliliği kanıtlanmamıştır [21].

Kompresif FleksiyonYaralanmanın başlangıçta faset eklemleri arasındaki omurga fleksiyonu ile oluştu-ğu düşünülür. Anterior kolon komprese olur ve kısalır. Posterior ligamentöz kompleks hasar görür. Lateral servikal grafide interspinöz mesafelerde lokalize artış ve lokal kifoz görülür.1. Evrede vertebral cisim antero superior kenarında düzleşme olur.2. Evrede vertebral cisim anterosuperior kenarında gagalaşma, inferiorvertebralp-lakdakonkavitede artış, cisimde vertikal kırık hattı olabilir.3. Evrede vertebral cisim anteriorundan inferior son plağa uzanan oblik primer kırık hattı olur. Göz yaşı damlası kırığı olarak isimlenirilir [22].4. Evrede ek olarak komşu üst vertebranın 3 mm’ye kadar olan posterior translasyo-nu olur.5. Evrede 3mm ya da daha fazla komşu üst vertebra posterior translasyonu, faset-lerde ayrılma olur ve posterior ligamentöz kompleks yaralanmasına bağlı interspinöz çıkıntılar arası mesafe lokal olarak artar.

Şekil 7.5. Kompresif Fleksiyon




Dikey Kompresyon1. Evre: Merkezi alt veya üst son plak kırığı2. Evre: Hem alt hem de üst son plak kırıkları3. Evre: Fragmanların retropulsiyonuyla veya olmadan, kifotik ya da translasyonel deformite ile ya da olmadan vertebra cisim parçalanması.

Şekil 7.6. Dikey Kompresyon

Distraktif Fleksiyon1. Evre: Anterosuperior vertebral cismin biraz küntleşmesiyle ya da olmadan poste-rior ligamentöz kompleksin bozulduğunu gösteren faset subluksasyonu, spinöz çıkın-tı ligamentlerinin aralanması2. Evre: Genellikle posterior ligamentöz kompleks sağlamdır. Tek taraflı faset eklem çıkığı mevcuttur. Rotasyonel deformite mevcuttur.3. Evre: Bilateral faset eklem çıkığı mevcuttur. Üst komşu vertebra cisminin %50’si öne translasyone olmuştur.4. Evre: Yüzen vertebra olarak adlandırılan durumdur. Üstteki vertebranın %100’e ya-kını öne translasyone olmuştur.

Şekil 7.7. Distraktif Fleksiyon

Kompresif EkstansiyonAnterior ligamentöz kompleks bozulmaya başlamadan posterior elemanların komp-resyonu ile başladıkları varsayılır.1. Evre: Az miktarda öne translasyona neden olan rotasyonla veya rotasyon olmadan faset, pedikül veya lamina kırığı olabilen posterior halka kırığı.




2. Evre: Çoklu seviyelerde olabilen bilateral lamina kırıkları.3. Evre: vertebral dislokasyon olmadan bilateral olarak lamina, faset, pedikül kırıkla-rıdır. Yüzen lateral kitle kırığı olarak da tanımlanabilir.4. Evre: Kısmi anterior vertebral cisim deplasmanı olur.5. Evre: Vertebral cismin tamamının anterior deplasmanı olur.

Şekil 7.8. Kompresif Ekstansiyon

Distraktif Ekstansiyonİlk bozulma anterior ligamentlerde olur.1. Evre: disk boşluğu genişlemesi, vertebral cisim ön kenarında avülsiyon kırıkları olur. Posterior translasyon yoktur.2. Evre: ek olarak posterior translasyon mevcuttur.

Şekil 7.9. Distraktif Ekstansiyon

Lateral Fleksiyon1. Evre: Tek taraflı unkovertebral kırık ya d asimetrik vertebral cisim kompresyonu2. Evre: lateral translasyon ya da tek taraflı faset ayrılması ve cisim ya da arka yay kırıkları olur. Ön arka grafide koronal açılanma görülebilir.




Şeki 7.10. Lateral Fleksion

Şekil 7.11. Lateral Fleksiyon evre 2, AP grafide koronal açısal deformite

Tedavi YöntemleriCerrahi Dışı YöntemlerServikal ortezler: Servikal omurga kırıklarının çoğu konservatif yöntemlerle başarılı olarak tedavi edilebilirler. En yaygın kullanılan yöntem servikal ortez ile immobilizas-yondur. Ortezler cil altındaki kemik çıkıntılar üzerine temas ederek ve bu noktalardan destek alarak immobilizasyon sağlarlar. Bu noktalar da oksiput, spinöz çıkıntılar, ska-pula ve omurgalar, akromiyon, klavikulalar, sternum ve mandibuladır. Yumuşak servikal ortezler spinal hareketi azaltmada çok fazla etkili değildir. En yay-gın olarak başın aniden öne ve arkaya hareketiyle oluşan kamçı ya da “whiplash” ya-ralanmalarında kullanılırlar.Servikal yaralanmalarda daha sıklıkla kullanılan sert boyunluklar değişen tasarım ve materyallere göre değişen miktarlarda immobilzasyon sağlayabilirler. Yapılan çalış-malarla immobilizasyon miktarları arasındaki fark gösterilse de, klinik sonuç-ları arasında belirgin fark saptanmamıştır. Servikal ortezlerle oluşan cilt sorunları açısından özellikle de sert boyunluklarda dikkatli olunması gerekmektedir.

Servikotorasik ortezler: Üst toraksa uzanan kısımları mevcuttur. Bu sayede basit servikal ortezlerden daha etkili immobilizasyon sağlarlar. SOMI (serviko-oksipito-mandibular immobilizer), Minerva, Yale tipi gibi çeşitleri vardır. Oksipitoservikal bi-leşke ve C7-T1 bileşkesinin altındaki yaralanmalarda etkisiz kalmaktadır.




Kafatası traksiyon ve kapalı redüksiyon: Traksiyon sıklıkla servikal omurga kırıkları-nı veya çıkıklarını düzeltmek, şiddetini azaltmak, ilerlemeyi önlemek amaçlı kullanılır. Oksipitoservikal instabilite veya dissosiyasyon olduğu durumlarda mutlak kontrendi-kasyon mevcuttur. Yine Tip IIA aksiyal spondilolistezis durumlarında da kullanılma-malıdır. Endike olduğu durumlarda da, buna benzer kontrendike olduğu durumlar her zaman kolayca başlangıçta tanımlanamayabileciğinden, traksiyona hafif ağırlıklar-la (2.5-5 kg) başlanmalıdır. Ağırlıklar grafi kontrolleri eşliğinde kademeli olarak art-tırılmalıdır. Servikal omurga traksiyonunda en sık kullanılan ikisi Gardner-Wells(G-W) kıskaçla-rı (Şekil-7.12) ve Halo-vest (Şekil-7.13) aletleridir. Halo-vest özellikle de kesin teda-vi Halo-vest ile devam edileceği zamanlarda kullanılmalıdır. Bu aletlerle elde edile-cek traksiyon sayesinde patlama tipi cisim kırıklarında olduğu gibi, retropulse olmuş kırık fragmanları, posterior longitudinal ligamentin katkı sağlayabildiği oranda liga-mentotaksis ile bir miktar kanal dekompresyonu sağlayabilir. Lokal kifozu düzelte-bilir. Nörolojik defisite neden olmamak için aşırı ağırlık kullanmaktan kaçınılmalıdır. Bazı yazarlara 60-65 kg’a kadar ağırlıklar güvenle kullanılabilmektedir.

Şekil 7.12. Gardner-Wells kıskaçları

Şekil 7.13. Halo-Vest

GW kıskaçları ile traksiyon uygulamadan önce kafatası kırıkları mutlaka dışlanmalı-dır. Uygun giriş yeri kulak heliksinin 1 cm üzeridir. İğne pozisyonu sagittal planda me-atus acusticus externus hizasında olmalıdır (Şekil-7.14). Bu bölge povidon iyot solus-yonu ile sterilize edildikten sonra lidokain ile lokal anestezi uygulanmalıdır. Bölgenin traş edilmesine gerek yoktur. İğneleri çok sıkılırsa kafatasının iç tarafına geçebilir ve arterial yaralanmaya neden olabilir.




Şekil 7.14. Gardner-Wells cihazı uygulaması

Bilateral faset çıkığı redüksiyon tekniği: Faset redüksiyonu distraksiyona ek olarak bir miktar fleksiyon gerektirdiğinden, iğ-neler hafifçe (1cm) posterior yerleştirilebilir. İğneler kafa ekvatorunun üzerine yer-leştirilirse, kraniyumun eğimi boyunca kayıp çıkabilirler. Fleksiyon boun altına yer-leştirilecek rulolarla da sağlanabilir. Traksiyon düzeneği sonradan yapılacak modi-fikasyonlara elverişli olmalıdır. Redüksiyon sonrasında, pozisyonu koruyabilmek için bir miktar ekstansiyon uygulanır. Bu gibi durumlarda rulo havlu kullanmak, gerekti-ğinde ekstansiyon elde etmek için kolayca çıkarılabildiğinden daha avantajlı olabilir. Ağırlıklar redüksiyon elde edilene kadar 10-15 dakikada bir arttırılır ve her seferin-de mutlaka radyografilerle kontrol edilmelidir. Bazı hekimler 60-65 kg’a kadar ağır-lıkların kullanılabileceğini belirtmişlerdir. Eğer bu tür manevralar uygulanacaksa has-ta uyanık olmalı ve düzenli nörolojik muayene uygulanmalıdır. Redüksiyon elde edil-dikten sonra ağırlık 5-7.5 kg’a düşürülür ve hafif ekstansiyonda olacak şekilde trak-siyon vektörü elde edilir. Eğer redüksiyon mrg ile değerlendirilecekse, kıskaçlar çıka-rılmadan önce sert boyunluk takılmalıdır.Tek taraflı faset eklem çıkıklarında redüksiyon tekniği: bilaterale göre daha düşük enerjili travmalarla oluşurlar. Bu yüzden de çıkık pozisyonda, çok fazla çevre yumu-şak doku-ligamentöz hasarlanma olmadığından, oldukça stabildirler. Bu yüzden bazı yazarlar konservatif tedaviyi önerirler. Fakat çoğu yazar redüksiyon ve stabilizasyo-nu önermektedirler.

Şekil 7.15. Unilateral servikal faset dislokasyonu kapalı redüksiyon manevrası

Hekim servikal kıskaçları eli tam iğne bölgelerinin üzerinde olacak şekilde saat 4 ve 8 noktalarından kavrar. Çıkık olan tarafa traksiyon, diğer tarafa kompresyon uygular,




çıkık taraf çözüldükten sonra baş çıkık tarafa doğru çevrilerek faset redükte edilme-ye çalışılır. Belli belirsiz veya net bir klik sesi alınabilir. Bu noktadan sonra elle trak-siyon yavaşça bırakılır. Redüksiyon yan grafi ile teyid edilir. Traksiyon 5-7.5 kg’a dü-şürülmeli ve hasta tüm işlem boyunca ve işlem sonrasında seri nörolojik muayene-lerle takip edilmelidir.Redüksiyonlarda önemli olan konulardan biri de redüksiyon öncesi rutin MRG ile de-ğerlendirme yapılmasıdır. Redüksiyon sırasında eğer herniye olmuş bir disk mevcut-sa, redüksiyon manevrasıyla yerine oturan vertebrayla birlikte geriye doğru hareket eden herniye disk spinal korda bası yapıp nörolojik defisite neden olabilir. Bu sebep-ten dolayı bazı yazarlar müdahaleden önce MRG’yi şiddetle savunmuşlardır.

Halo-VestZamanla eski popülaritesini yitirmesine rağmen cerrahinin kondrendike olduğu du-rumlarda doğru endikasyonla ve uygulama yöntemiyle başarıyla kullanılabilirler. Bu-nunla birlikte, servikal faset eklem dislokasyonu için halo tespiti kullanımı sonrası yüksek oranda kalıcı instabilite ve yetersiz anatomik dizilim görülmüştür. Yine de bu fiksatörler, aksiyel kompresif güçlere direnç göstermede nispeten etkisiz kalmakla birlikte, rotasyonel ve translasyonel kuvvetlere karşı direnç göstermede en etkili cer-rahi dışı yöntemdirler.Uygun takılan halo yelek abdomeni serbest bırakacak şekilde ksifoide kadar uzan-malı ve alttaki deriye ulaşmaya izin verecek kadar yeterli sıkılıkta olmalıdır. Posteri-or çiviler için traş ve sterilizasyon yapılmalıdır. Anterior çiviler için uygun nokta sub-raorbital çıkıntı ya da kaşın dış 1/3’lük kısmının 1 cm superiorudur. Lateral çiviler ku-lak heliksinin 1 cm superiorudur. Çiviler karşılıklı olarak, yani anterior sol çivi ve pos-terior sağ çivi şeklinde, aynı anda sıkılmalıdır. Sonrasında çivi gevşemesini önleme amacıyla kilit vidaları sıkılır ve hasta 24-48. Saatlerde tekrar çivilerin sıkılması için kontrol edilmelidir. Halo-vest ile çivi dibi enfeksiyonu, yutkunma güçlükleri, bası yaraları şeklinde bir ta-kım komplikasyonlar bilinmektedir.

Cerrahi TedaviCerrahinin uygulanma zamanı ile ilgili literatürde çok sayıda görüş mevcuttur. Özel-likle de nörolojik hasarlanması bulunan olgularda erken cerrahi tedavi ile geç teda-vi uygulamalarının sonuçları arasında bazı değişiklikler olduğunu savunan yayınlar mevcuttur. Bunun yanında akut ödemle birlikte erken dönemde yapılacak cerrahinin kötü sonuçlar doğurabileceğini savunan yayınlar olmakla birlikte ilk sekiz saat için-de yapılan cerrahiler sonrasında herhangi bir kötü sonuç alınmadığını bildiren yayın-lar da mevcuttur.Anterior yaklaşım; lateralde sternokleidomastoid kas, medialde şerit kaslar arasın-dan girilir. Bu yaklaımda karotid kılıf lateralde, trakea ve özefagus ise medialde kalır. İnsizyonun proksimodistal konumu bazı referans noktalara göre belirlenebilir. Krikoid kıkırdak C6, tiroid kıkırdak C4-5 disk aralığı, hyoid kemik C3 vertebra cismine teka-bül eder. Genelde sol taraflı yaklaşım tercih edilir. Çünkü rekürren larengeal sinir sol tarafta karotid kılıf içerisine daha fazla gömülmüş haldedir.Bu yaklaşımla diskektomi, korpektomi, plak uygulamaları, ağsı kafes uygulamala-rı, faset redüksiyonları yapılabilir. Genelde iliak kanattan alınacak otogreftlerle füz-yon sağlanabilir. Plak vida sistemleri bikortikal vidalarla ya da sabit açılı kilitli vida-larla yapılabilir. Birbirlerine üstünlükleri olmadığı düşünülür. Düşük profilli plakların




seçilmesi postoperatif dönemde yutkunma güçlüğünü önlemesi açısından avantaj-lı olabilir.Posterior yaklaşım ; diseksiyon her iki paraspinal kasları ayıran nukal ligamentin ara-sında kalınarak en az kanamaya neden olacak şekilde yapılır. Lateral diseksiyon sa-dece füzyon yapılacak seviyelerde yapılırken, diğer seviyelerde laminalarda sonlan-dırılmalıdır.Bu yaklaşımla dekompresyon, redüksiyon manevraları ve posterior enstrümentasyon imkanları mevcuttur. Posterior enstrumentasyon tel uygulaması ile de yapılabilir ol-masına rağmen son yıllarda rod vida sistemleri kullanılmaktadır.

Torakalomber Omurga Kırık ve ÇıkıklarıTüm omurga kırklarının %90’ı torasik ve lomber bölgede oluşur ve bunların da bü-yük kısmı torakolomber bileşke olarak isimlendirilen T11-L1 arası bölgededir. Yüksek yatkınlığı açıklayan çeşitli faktörler vardır. Bu bölge kostovertebral eklemlerle stabi-lize edilmiş nispeten daha sert olan ve daha çok rotasyonel hareketlerde bulunan to-rakal bölgeyle daha esnek olan ve daha çok fleksiyon ekstansiyon hareketlerini yapan lomber bölge arasında geçiş alanıdır. T1-T6 arasında her intervertebral segmentte yaklaşık 4 derece fleksiyon-ekstansiyon olur fakat, T12-L1 segmentinde 12 derece-ye kadar bu harekete izin verilir. Lateral eğilme ise tam tersine proksimalde 8 dere-ceye kadar iken üst lomber bölgede 2 dereye kadar geriler. Bu durum lomber bölge-de faset eklemlerin daha sagittal bir konfigürasyona sahip olmasından kaynaklanır.İlk değerlendirmede hipotansiyon ve bradikardi spinal şokun habercisi olabilir. Bu hastalarda erken suprafizyolojik oksijen vermek, sıvı replasmanı ve vazopressörler yardımcı olabilir. Nörojenik şoku, hipovolemik şoktan ayırmak çok önemlidir çünkü, nörojenik şokta agresif sıvı verilmesi intravasküler fazla yüke ve akciğer ödemine ne-den olur.Nörolojik muayene değerlendirme ilk olarak posterior değerlendirme amaçlı hasta ters çevirilmeden önce yapılmalıdır. Motor muayene 0-5 arası ölçeklendirilerek duyu muayenesi ise tüm dermatomlarda ağrı-sıcaklık, vibrasyon-pozisyon-derin duyu mu-ayenelerini içermelidir. Perianal duyu, rektaltonus, bulbokavernöz refleks (BCR) not edilmelidir. BCR penis ya da klitoral baş uyrarılarak ya da foley kateter hafif çekilerek istem dışı anal refleks aranarak yapılır (Şekil-7.16). Spinal şok bulbokavernöz refleks geri döndüğünde ya da 48 saat sonra sonlanmış kabul edilir. Anterior muayenede araç içi trafik kazalarında emniyet kemerine bağlı abdominal veya torakal ekimoz izlenebilir ki bu durum altta yatan fleksiyon-distraksyon yaralanmasının ipucu olabilir. Ayrıca emniyet kemeri ya-ralanması karaciğer veya dalak laserasyonuna işaret edebilir.

Şekil 7.16. Bulbokavernöz refleks




Görüntüleme YöntemleriDirek grafiler: Direk grafilerde ön-arka grafide ilk olarak dizilim kontrol edilir. Sonrasında interpe-diküler mesafe ve spinöz çıkıntılar arası mesafe kontrol edilir. İnterpediküler mesafe-nin genişlemesi patlama kırığının tipik görüntüsüdür ve vertebral korpus kemik frag-manlarının laterale doğru deplase olduğunu gösterir. Komşu interspinöz mesafe ar-tışları posterior ligamentöz komplekste hasarlanmayı düşündürür. Translasyonel de-formite mevcutsa yüksek enerjili bir yaralanmayı ve mekanik instabiliteyi düşündü-rür. 2.5 mm’den fazla göreceli koronal veya sagittal translasyon belirgin diskoliga-mentöz yaralanmaya işaret eder.Yan grafiler omurga kırıklarını değerlendirmede genelde daha faydalıdır. Sagittal di-zilim üst ve alt komşu vertebraların son plaklarından çekilen çizgilerin Cobb yöntemi ile ölçülmesiyle değerlendirilir. Omurga cisminin yüksekliğindeki herhangi bir kayıp, yine alt ve üst komşu vertebral cisimlerin yüksekliklerinin ortalamasıyla karşılaştırı-larak değerlendirilebilir. Posterior ya da anteriorvertebral cisim çizgileri kullanılarak sagittal dizilim bozukluğu araştırılabilir.Posterior ligamentöz kompleks yırtıkları MRG’nin kullanıma girmesinden önce fizik muayene ve radyografi ile ortaya konulmaya çalışılırken vertebra cisminin %50 yük-seklik kaybı ve özellikle de torakolomber bileşke çevresinde 30 derecelik kifoz açılan-ması kriterleri araştırılırdı. Fakat zamanla bu kriterler geçerliliğini yitirmiştir.

Bilgisayarlı tomografi:Özellikle kanal içi daralmaları gösterme konusunda radyografilerin yetersiz kaldı-ğı durumalarda aksiyel kesitlerle oldukça faydalıdırlar. Dizilim konusunda ise sadece aksiyel kesitlerin değerlendirilmesi yanılgıya neden olabilir.Kırığın ortaya konmasında altın standart olmasının yanında parçalanma miktarını da daha detaylı bir şekilde ortaya koyar. Özellikle de posterior elemanlar yani, lami-na, pedikül, faset eklem ve transvers proses kırıkları tomografi ile daha iyi tespit edi-lir. Faset eklem çıkıklarında “çıplak faset” belirtisi karakteristik ve birlikte “çift cisim” görüntüsü olur.

Manyetik rezonans görüntüleme:Yumuşak doku değerlendirmesinde oldukça faydalı bilgiler sağlar. Disk hernileri, epi-dural hematomlar, spinal kord ödemi özellikle bu tetkikle değerlendirilir. Stabil pat-lama kırıklarında posterior ligamentöz kompleksin (PLC) değerlendirilmesinde MRG uygulamak gerekir. Ateşli silah yaralanmalarında ya da vücut içerisinde kalmış metal yabancı cisim varlı-ğında MRG ile değerlendirme konusu hala tartışmalıdır. Mıknatıs etkisiyle mermi çe-kirdeğinin hareket etmesi ile daha da fazla nörolojik hasar olabileceği düşünülmek-tedir. Bu durumda vaka bazında karar vermek uygun olacaktır.

Torakolomber Vertebra Kırklarının SınıflamasıBu yaralanmalarla ilgili çeşitli sınıflamalar önerilmiştir. En önemlilerine baktığımız-da Holdsworth’un iki kolonlu sınıflamasından sonra çıkan Denis sınıflaması başta gel-mektedir. Bu sınıflamayla vertebral kolon üç ayrı sütuna ayrılır. Ön sütunda vertebra cismi ve diskin ön yarısı, anterior longitudinal ligament, orta sütunda vertebra cismi ve disk posterior yarısı ile posterior longitudinal ligament (PLL), arka sütunda ise nö-ral arkı oluşturan yapılar, yani laminalar, pediküller, spinöz ve transvers çıkıntılar ile




posterior ligamentöz diğer yapılar yer alır (Şekil-7.17). Denis sınıflamasına göre pat-lama kırıkları instabil kabul edilmiştir. Fakat zamanla PLL’in sağlam olduğu durum-larda bu kırıkların stabil olabildiği anlaşılmıştır. McAfee ve arkadaşları [23] bu prob-lemi görünce vertebral kırıkları altı ayrı kategoriye ayıran çalışmalarını yayınlamış-lardır. Dönemin implantları düşünüldüğünde bu sınıflama oldukça faydalı olabilmiş-tir. Bu sınıflamada kama-kompresyon kırıkları, stabil patlama kırıkları, instabil patla-ma kırıkları, Chance kırıkları, fleksiyon-dstraksiyon yaralanmaları, translasyonel ya-ralanmalar mevcuttur. Günümüzde ise kullanılan en kapsamlı sistem AO sınıflama sistemidir. Bu sınıflamada A grubu kompresyon, B grubu distraksiyon, C grubu ise torsiyonel-rotasyonel yaralanmaları içerir.

Şekil 7.17. Denis’in 3 kolon teorisi

Tanımlayıcı SınıflamaKompresyon KırıklarıVertebra cisminin anterior ve orta kısımlarının izole olarak kamalaştığı kırıklardır. Çoğu kompresyon kırıklarının stabil olduğu düşünülür fakat, Posterior ligamentöz kompleks yaralanmaları eşliğinde instabil hale gelebilirler.Tip A üst ve alt son plağı, Tip B üst son plağı, Tip C alt son plağı içerir. Tip D kırıklar-da vertebral cisim anteriorunda kompresyon kırığı mevcuttur.

Şekil 7.18. Kompresyon Kırıkları

Patlama KırıklarıBu kırıklar cismin posteriorunu da içine alan kırıklardır. Çoğunda bir miktar kırık frag-man retropulsiyonu beklenir. Translasyonel deformite göstermezler.




Tip A her iki son plağı, Tip B üst son plağı, Tip C alt son plağı içerir. Tip D kırık Tip A kırığın rotasyonla kombine olmuş halidir. Tip E’de lateral translasyon mevcuttur.

Şekil 7.19. Patlama kırıkları

Fleksiyon - Distraksiyon (Emniyet kemeri-Chance Tipi) YaralanmalarRotasyon merkezinin vertebral kolonun önünde kaldığı vakalardır. Bu yaralanmalar-la posterior ligamentöz komplekste, faset eklem kapsüllerinde, intervertebral disk ya da korpuslarında gerilmeye bağlı yetmezlik oluşur.Tip A ve B kemik veya ligament yoluyla tek seviyede, Tip C ve D ise iki seviyede olur. Tip C’de orta kolon kemişk yoluyla, Tip D’de ligament yoluyla bozulmuştur.

Şekil 7.20. Fleksiyon - distraksiyon yaralanmaları

Kırıklı ÇıkıklarBüyük ölçüde instabildirler. Vertebral kolonun hem önünde hem de arkasında kom-bine yarlanmalar şeklinde görülürler ve translasyonel deformite komponentleri bu-lunur.Tip A kemik yoluyla tek seviyede, Tip B ligament yoluyla tek seviyede, Tip C kemik veya ligament yoluyla iki seviyede oluşan kırıklı çıkıklardır.




Şekil 7.21. Denis’in vertebra kırıklı çıkık sınıflaması

Şekil 7.22. AO sınıflaması. Tip A sadece anterior kolon, Tip B translasyonel kuvvetlerle her iki kolon, Tip C rotasyonel kuv-vetlerle her iki kolon kırıklarıdır. 1.derece hafif, 2.derece orta, 3.derece ciddi yaralanmalardır.

Tedavi YöntemleriKompresyon Kırıkları:%10’dan az yükseklik kaybı olan vertebra cisim çökmelerinde hastalar desteksiz mo-bilize edilebilirler. %30-40’ın üzerine geçmeyen çökmelerde kifoz açısı 20-25 derece-nin altında ise yaralanmanın stabil olduğu düşünülür ve Jewett tipi ekstansiyon kor-sesi ile hastalar 6-8 hafta takip edilebilirler. Aşırı osteoporotik olmayan hastalar-da, %50’den fazla vertebral cisim yükseklik kaybı, 30 dereceden fazla kifotik açılan-ma posterior ligamentöz kompleks (PLK) yaralanması düşündürür ve bu durum ar-tan kifotik açılanmanın ya a nörolojik bozukluğun habercisidir. Cerrahi daha uygun bir seçenektir (Şekil-7.23). Zon zamanlarda minimal invaziv cerrahi de popular olma-ya başlamıştır (Şekil-7.24).Jewett tipi hiperekstansiyon korsesi rotasyona ve lateral fleksiyona çok fazla etki et-mez. Kifotik açılanmanın önüne geçebilmek amacıyla fleksiyonu önlemek amacıy-la tasarlanmışlardır. TLSO (torakolumbosakral ortez) ısıyla şekillendirilerek hazırla-nan ve dolayısıyla daha sıkı sarabilen bir korsedir. Özellikle stabil patlama kırıkların-da tercih edilirler.Yapılan çalışmalarda çoğu korsenin lumbosakral bileşke bölgesinde yetersiz immo-bilizasyon sağlayabildiği görülmüştür [24,25,26]. T6 üzeri kırıklarda korselerin servi-kal bileşeninin olması önerilir.




Şekil 7.23. L1 kompresyon kırığı ve cerrahi tedavisi

Şekil 7.24. Minimal invaziv yöntemle posterior enstrumentasyon

Patlama Kırıkları:Kompresyon kırıklarına göre daha yüksek enerjili travmalarla, aksiyel yüklenmeler sonucunda oluşurlar ve eğer PLK yaralanması varsa cerrahi önerilir. Yine kompres-yon kırıklarında olduğu gibi, 25 derece üzeri lokal kifotik açılanma %50 veya daha fazla cisim yükseklik kaybı ve bazı cerrahlarca ek olarak kanalda daralma olması cer-rahi stabilizasyonu gerektirir. Kanal daralmasına bağlı nörolojik defisit ile ilgili kri-tik bir eşik henüz tespit edilememiştir. Bu konuyla ilgili çeşitli çalışmalar mevcuttur.Stabil patlama kırıklarında TLSO 12 hafta önerilir. Korse takılınca korse içinde gra-filer alınarak stabilite değerlendirilmelidir. Dizilimde korse içinde değişim minimalse hasta mobilize edilebilir ve yatak içinde dönmesi serbest bırakılabilir.Nörolojik defisit varlığında cerrahi tedavinin nörolojik düzelmeye olan katkısı tartış-malıdır. Bununla birlikte genel kanı bu durumlarda cerrahi stabilizasyon şeklindedir.Yapılan bir çalışmada da patlama kırıklarının cerrahi sonuçları ile konservatif tedavi sonuçları karşılaştırılmış ve erken dönemde dizilimin cerrahi ile daha iyi olduğu gö-rülse de uzun takiplerde dizilim, fonksiyonel sonuç ve ağrı skorları arasında fark gö-rülmemiştir [27].Cerrahi tedavi posterior veya anteriordan yapılabilir. Pulmoner veya abdominal ek yaralanması olan hastalarda daha mantıklı bir seçenek olabilir. Bunun yanında azal-mış operasyon süresi, azalmış kan kaybı ve benzer fonksiyonel sonuçlar nedeniyle posterior cerrahi zamanla primer olarak tercih edilmiş yöntem haline gelmiştir. Bu-nunla birlikte izole posterior cerrahinin daha önceki dönemlerde anterior destek sağ-layamadığı düşünülmekteydi fakat, yeni yöntemlerle posterior cerrahi ile interver-




tebral implantların kullanılmaya başlanmasıyla bu problem de aşılmaya başlanmış-tır (Şekil-7.25).

Şekil 7.25. L3 vertebra patlama kırığı ve cerrahi tedavisi

Günümüzde posterior cerrahide artık çengeller ve sublaminer teller yerine poliaksi-yel vida ve rod sistemleri kullanılmaktadır. Bu yöntem ile daha güçlü üç nokta fiksas-yonunun olduğu görülmüştür. Çoğu cerrah bir alt ve bir üst vertebral segmenti içe-recek şekilde kısa segment fiksasyonu tercih eder fakat, ön kolonun azalmış deste-ğine bağlı vidalarda yetmezlik oluşma ihtimali vardır. Bu durumu aşmak amacıyla transpediküler greftleme tanımlanmış fakat, yeterli desteği sağlamadığı görülmüş-tür. Özellikle de osteoporotik hastalarda kısa segment fiksasyondan kaçınılması bazı cerrahlar tarafından özellikle vurgulanmıştır [28]. Diğer yandan lomber bölgede daha hareketli olan üst seviyelerde kısa segment fiksasyonda kaçınılması önerilir.Nörolojik bozulma varlığında en iyi dekopresyon anteriordan yapılmakla birlikte (Şe-kil-7.26) posterior yöntemlerle de laminektomi yoluyla kanal içi dekompresyon uygu-lanabilir. Laminektomi sadece enstrümanlı stabilizasyon uygulanacaksa yapılmalıdır çünkü, var olan instabilite laminektomi yoluyla daha da instabil hale getirilir. Lami-nektom yapılırken üst vertebranın da laminasının alt yarısı alınmalıdır. Bu sayede ge-nelde vertebral cismin superiorunda olan retropulse fragmanlar rahatça çıkarılabilir. Distraksiyon uygulanarak da posterior longitudinal ligamentin distraksiyonu ile liga-mentotaksis yoluyla kanal içi bir miktar dekompresyon elde edilebilir.

Şekil 7.26. L3 patlama kırığı nedeniyle anterior yaklaşım ile fiksasyon




Anterior cerrahi literature bakıldığında kanal dekompresyonu açısından bazı çalışma-larda daha avantajlı bulunmuştur. Bir çalışmada nörolojik defisitli hastalarda çapı-lan araştırmada anterior cerrahi ile bağırsak ve mesane fonksiyonlarının geri dönüş oranlarının daha iyi olduğu bulunmuştur [29]. İnstabil kırıklarda uygulanan posterior cerrahinin de özellikle de kısa segment uygu-landıysa implant yetmezliklerinin ve kifotik bozulmanın daha fazla olduğu görülmüş-tür. Anterior cerrahide diğer bir avantaj, kanal içi dekompresyondan sonra anterior kolon rekonstrüksiyonu enstrumentasyonsuz da sağlanabilmesidir. Anterior dekomp-resyon için korpektomi yapıldıysa oluşan ön destek kaybını gidermek için iliak kanat-tan alınan veya kaburgadan alınan otogreftlerin yanında femur cismi gibi allogreft-ler de kullanılabilir. Son zamanlarda ise ağsı titanyum kafeslerin içerisine otogreftler doldurularak ön kolon desteği oluşturulmaya başlanmıştır. Plak-vida kullanımı da an-terior cerrahide daha nadir kullanılan diğer bir seçenektir.Diğer bir seçenek olan kombine anterior ve posterior cerrahi ile hızlı bir şekilde sir-kumferensyel stabilizasyon ve bu sayede daha yüksek oranlarda kaynama oranları elde edilebilir (Şekil-7.27). Aynı seansta yapmak yerine posterior cerrahi sonrası çe-kilecek BT sonrası hasta tekrar değerlendirilerek anterior cerrahi girişim gereksinimi irdelenebilir veya tam tersi olabilir.

Şekil 7.27. L1 patlama kırığı nedeniyle kombine anterior ve posterior cerrahi

Genel olarak bakıldığında zaten gerçek komplet spinal kord yaralanmalarında sonuca yaklaşım farkı etki etmeyecektir. Fakat retropulse fragmanların varlığında anterior cerrahi daha faydalı gibi görünmektedir. T3-T4 seviyesi yaralanmalarda ise anteri-or cerrahi yapmak çok zor olmaktadır. Bu vakalarda posterior yapmak tek geçerli se-çenek olarak düşünülmektedir. Posterior yaklaşımlarda eğer %50’den fazla yükseklik kaybı ve aşırı parçalanma varsa kırık seviyenin iki seviye alt ve üstüne vida yerleşti-rilerek fiksasyon önerilmiştir. %50’den az yükseklik kaybı olan durumlarda kırık sevi-yesine de vida yerleştirilerek kısa segment fiksasyon uygulanabilir.

Fleksiyon-Distraksiyon Yaralanmaları:Cerrahi dışı tedavi yaralanma hattı kemik yoluyla oluştuysa ve korse ile redükte ise, nörolojik defisit de bulunmuyorsa bu şekilde sık radyografik değerlendirmeyle takip edilebilirler. Bir çalışmaya göre 15 dereceden az kifoz olan kemik yollu yaralanmalar-da nörolojik olarak hasta intakt ise cerrahisiz tedavi önerilmiştir [30]. Harici immobi-lizasyon en az 3 hafta tutulmalı, eğer ligamentöz yaralanma da eşlik ediyorsa bu te-




davinin başarısız olacağı düşünülmelidir.Cerrahi tedavi: Fleksiyon distraksiyon yaralanmalarında posterior intervertebral disk ve posterior ligamentlerin yırtığının çoğu vakada oluştuğu düşünülür. Bu durumda ALL ve anterior disk korunmuş olur. Herniye olmuş disk anterior disektomi gerektir-mediği sürece posterior redüksiyon ve kompresif stabilizasyon yeterli olacaktır. Her-niye olmuş disk varlığında kompresif stabilizasyonla kanal içine deplasman daha da fazla hale gelebilir (Şekil-7.28). Cerrahi öncesi hasta BT veya MRG ile pediküller de-vamlılıkları ve vertebra cisimleriyle ilişkilerinin bozulma ihtimaline karşı değerlendi-rilmelidir.Vakaların %15’inde bu yaralanmaya ilgili seviyede vertebra korpusu patlama kırığı eşlik eder. Bu durumlarda anterior cerrahi kanal içi dekompresyon için gerekli olabilir.Cerrahi sonrası fleksiyon-distraksiyon yaralanmalarında 8-12 hafta TLSO önerilir.

Şekil 7.28. Fleksiyon distraksiyon yaralanması ve herniye olmuş diske örnek

Kırıklı Çıkıklar:Yüksek enerjili travmalarla oluşan, belirgin olarak instabil olan ve nörolojik yaralan-mayla en fazla ilişkili olan yaralanma tipidir. Faset eklemlerde translasyonel ve ro-tasyonel kuvvetlerle kırık da olmuş olabilir. Posterior eleman kırıklarının bir arada ol-ması dural yırtıklarla birlikte olabilir.Hastanın genel durumunun izin vermemesi veya hastanın istememesi gibi durumlar dışında konservatif tedavi tercih edilmez.Cerrahi tedavi uzun posterior pedikül vida enstrumentasyonu ile yapılırsa en uygun tedavi yapılmış olarak görünmektedir. Yapılan çalışmalarda bu yaralanmalarda kısa segment enstrumentasyonla ilgili hem olumlu hem de olumsuz sonuçlar bildirilmiştir fakat, genel olarak kısa segment fiksasyondan uzak durmakta yarar vardır. Hareket-li segmentlerin korunması birincil öncelik değildir.

Kaynaklar1. Levanthal MR. Fractures, Dislocations, and Fracture-Dislocations of Spine. In: Canale ST, ed. Campbell’s Operative Ort-hopaedics. Vol. 2. 10th ed. Philadelphia, PA: Mosby Elsevier; 2003.2. Miraza SK, Bellabarba C, Chapman JR. Principles of Spine Trauma Care. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, ed. Rockwood & Green’s Fractures in Adults. Vol. 2. 6th ed 6th ed. Philadelphia: Lipincott Williams and Wilkins; 2006.3. Bellabarba C, Miraza SK, Chapman JR. Injuries of the Craniocervical Junction. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, ed. Rockwood & Green’s Fractures in Adults. Vol. 2. 6th ed 6th ed. Philadelphia: Lipincott Williams and Wilkins; 2006.4. Bono CM. Fractures and Dislocations of the Lower Cervical Spine. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-Brown C, ed. Rockwood & Green’s Fractures in Adults. Vol. 2. 6th ed 6th ed. Philadelphia: Lipincott Williams and Wilkins; 2006.5. Eastlack RK, Bono CM. Fractures and Dislocations of the Thoracolumbar Spine. In: Bucholz RW, Heckman JD, Court-




Brown C, ed. Rockwood & Green’s Fractures in Adults. Vol. 2. 6th ed 6th ed. Philadelphia: Lipincott Williams and Wil-kins; 2006.6. Burney RE, Maio RF, Maynard F, Karunas R.Incidence, characteristics, and outcome of spinal cord injury at trauma cen-ters in North America. Arch Surg, 1993. 128(5): p. 596-9.7. Kraus JF, Franti CE, Riggins RS, Richards D, Borhani NO.Incidence of traumatic spinal cord lesions. J Chronic Dis, 1975. 28(9): p. 471-92.8. Tator CH, Duncan EG, Edmonds VE, Lapczak LI, Andrews DF. Neurological recovery, mortality and length of stay after acute spinal cord injury associated with changes in management. Paraplegia, 1995. 33(5): p. 254-62.9. Parsons KC. The impact of spinal cord injury on long-term survival. J Insur Med 1991;23(4):227.10. Parsons KC, Lammertse DP. Rehabilitation in spinal cord disorders. 1. Epidemiology, prevention, and system of care of spinal cord disorders. Arch Phys Med Rehabil 1991;72(4-p):p293-S-p294.11. Reid JD. Effects of flexion-extension movements of the head and spine upon the spinal cord and nerve roots. J Neu-rol Neurosurg Psychiatry 1960;23:214-221.12. Agrawal SK, Fehlings MG. Mechanisms of secondary injury to spinal cord axons in vitro: role of Na+, Na(+)-K(+)-ATPase, the Na(+)-H+ exchanger, and the Na(+)-Ca2+ exchanger. J Neurosci 1996;16(2):545-552.13. Basso DM, Beattie MS, Bresnahan JC, et al. MASCIS evaluation of open field locomotor scores: effects of experience and teamwork on reliability. Multicenter Animal Spinal Cord Injury Study. J Neurotrauma 1996;13(7):343-359.14. Young W. Spinal cord regeneration. Science 1996;273(5274):451.15. Waters RL, Adkins RH, Yakura JS. Definition of complete spinal cord injury. Paraplegia 1991;29(9):573-581.16. ASIA. Standards for Neurological Classification of Spinal Injury. Chicago: American Spinal Injury Association; 1996.17. Crozier KS, Graziani V, Ditunno JF Jr, et al. Spinal cord injury: prognosis for ambulation based on sensory examinati-on in patients who are initially motor complete. Arch Phys Med Rehabil 1991;72(2):119-121.18. Gerrelts BD, Petersen EU, Mabry J, et al. Delayed diagnosis of cervical spine injuries. J Trauma 1991;31:1622-1626.19. Ryan M, Klein S, Bongard F. Missed injuries associated with spinal cord trauma. Am Surg 1993;59:371-374.20. Madhavan P, Monk J, Wilson-MacDonald J, et al. Instability due to unrecognised fracture-subluxations after appa-rently isolated injuries of the cervical spine. J Bone Joint Surg Br 2001;83:486-490.21. Allen BL Jr, Ferguson RL, Lehmann TR, O’Brien RP. A mechanistic classification of closed, indirect fractures and dis-locations of the lower cervical spine. Spine. 1982;7(1):1–2722. Fisher CG, Dvorak MF, Leith J, et al. Comparison of outcomes for unstable lower cervical flexion teardrop fractures managed with halo thoracic vest versus anterior corpectomy and plating. Spine 2002;27:160-166.23. McAfee P, Yuan H, Fredrickson BE, et al. The value of computed tomography in thoracolumbar fractures. An analysis of one hundred consecutive cases and a new classification. J Bone Joint Surg (Am) 1983;65:461-473.24. Norton PL, Brown T. The immobilizing efficacy of back braces. J Bone Joint Surg Am 1957;39:377-386.25. Lumdsden RM, Morris JM. An in vivo study of axial rotation and immobilization at the lumbosacral joint. J Bone Jo-int Surg (Am) 1968;50:1591-1602.26. Fidler MW, Plasmans CMT. The effect of four types of support on the segmental mobility of the lumbosacral spine. J Bone Joint Surg (Am) 1983;65:943-947.27. Shen WJ, Liu TJ, Shen YS. Nonoperative treatment versus posterior fixation for thoracolumbar junction burst fractu-res without neurologic deficit. Spine 2001;26:1038-1045.28. Bellbarba C, Mirza SK, Chapman JR. Surgical treatment of thoracolumbar fractures-posterior approach. Management of Thoracolumbar Fractures. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 2004:65-78.29. Bradford D, McBride G. Surgical management of thoracolumbar spine fractures with incomplete neurologic deficits. Clin Orthop 1987;218:201-215.30. Anderson PA, Henley MB, Rivara FP, et al. Flexion-distraction and chance injuries to the thoracolumbar spine. J Ort-hop Trauma 1991;5:153-160.

B ö l üm Omurga Yaralanmaları p DERMAN a t i K Mehmet ... · Amerikan Omurga Yaralanması...

Documents

Transcript of B ö l üm Omurga Yaralanmaları p DERMAN a t i K Mehmet ... · Amerikan Omurga Yaralanması...