BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG

KHÁNG SINH VANCOMYCIN

TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2019

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THỊ MAI ANH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG

KHÁNG SINH VANCOMYCIN

TẠI BỆNH VIỆN THANH NHÀN

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH: DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ: 8720205

Ng i h g h h : TS V Đ H

2. PGS.TS. Đ nh

HÀ NỘI 2019

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

ỜI CẢ N

Trước tiên, tôi xin trân trọng cả t –

tru t u ả v ư s – ọ ư

t u t t ướ u t ỡ tôi trong quá trình

tôi thực hiện nghiên cứu.

Tôi xin trân trọng cả P – ệnh việ

T ướ v t u kiệ t ư c thực hiện nghiên cứu

t ệ v ệ

T x ư c gửi l i cả t ành và sâu sắc tới th y giáo PGS.TS.

Nguyễn Hoàng Anh – G c trung tâm DI &ADR Qu c gia, Giảng viên

b ư c lực – i họ ư c Hà N i, th u qu t

nhi u th ướ t tr su t quá trình thực hiện nghiên cứu.

Tôi xin chân thành cả – trưở k ư c

– Bệnh việ T ủng h , t u kiệ ỡ tôi trong quá trình tôi ọ t

t trư v thực hiện nghiên cứu t i bệnh viện.

Tôi xin gửi l i cả ến ThS.BS. N ễ v sĩ t i

khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện T u t u kiệ v ỡ tôi thực

hiện nghiên cứu này.

Tôi xin gửi l i cả ến các cán b v ệc t i Trung tâm DI &

ADR Qu tr tôi thực hiện nghiên cứu này.

Cu i cùng tôi xin gửi l i cả tới nhữ ư t tr v

nhữ ư i b u ắn bó với tôi, là nguồ ng lực cho tôi tiếp tục phấn

ấu trong học t p và công tác.

t

ễ

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

D NH MỤC C C NG

D NH MỤC C C H NH V ĐỒ TH

Đ T VẤN ĐỀ................................................................................................................... 1

CHƯ NG T NG U N ........................................................................................... 3

1.1. KH NG SINH VANCOMYCIN ............................................................................. 3

1.1.1. ấu tr ọ ........................................................................................... 3

1.1.2. ư ọ ............................................................................... 3

1.1.3. ư c lực học .................................................................................. 5

1.1.4. M i quan hệ giữ ư ng họ v ư c lực học (PK/PD) của

vancomycin ................................................................................................................ 6

1.1.5. tr ủ v tr ồ u tr ................................................ 8

1.1.6. Tác dụng không mong mu n của vancomycin............................................... 9

1.2. TH CH TH C SỬ DỤNG VANCOMYCIN TRONG THỰC H NH S NG ......... 9

1.2.1. ế k v ........................................................................ 9

1.2.2. t k v ...................................................................... 10

1.3. CHƯ NG TR NH UẢN SỬ DỤNG V NC CIN TR NG ỆNH VIỆN ........ 12

1.3.1. tr ủ ư tr quản lý kháng sinh .............................................. 12

1.3.2. tr ủ t sử ụ k s ................................... 13

1.3.3. Các ho t t ư ng sử dụng h p lý vancomycin ............................. 15

CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PH P NGHIÊN C U ......................... 18

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHI N C U ................................................................................ 18

2.1.1. tư ứu ủ ụ t u ......................................................... 18

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

2.1.2. tư ứu ủ ụ t u ......................................................... 18

2.2. PHƯ NG PH P NGHI N C U ........................................................................... 18

2.2.1. ư ứu ụ t u ........................................................... 18

2.2.2. ư ứu ụ t u ........................................................... 19

2.3. PHƯ NG PH P XỬ LÝ SỐ LIỆU ............................................................................. 23

CHƯ NG III: KẾT QUẢ NGHIÊN C U ................................................................. 25

3.1. Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ v xu ướng

tiêu thụ t i bệnh việ T n 2014 – 2018................................................ 25

3.2. Phân tích thực tr ng sử dụng và hiệu quả u tr củ ồ chứa

vancomycin trên các bệ u tr t i khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Thanh

Nhàn tr n 07/2017 – 12/2018. .............................................................. 29

CHƯ NG IV N UẬN ........................................................................................... 44

4.1. Mứ v xu ướng tiêu thụ kháng sinh vancomycin t i Bệnh việ T

tr n 2014 – 2018. ........................................................................ 44

T ự tr sử ụ v t k ồ sứ t ự ệ v ệ T

- 12/2018. ......................................................................... 48

4.3. M t s ưu m và h n chế củ tài .............................................................. 62

KẾT UẬN V KIẾN NGHỊ ....................................................................................... 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO

C C PHỤ LỤC

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

AHA H i ti h H K (American Heart Association)

AHSP H i D ợ sỹ tr g hệ thố g hă só y tế H K (American Society of

Health-System Pharmacists)

AMS Ch ơ g trì h quả lý há g si h (Antimicrobial stewardship)

ANSORP T hứ Nghi ứu tá h vi hu há g thuố Ch u (Asian

Network for Surveillance of Resistant Pathogens)

APACHE II Đá h giá ứ đ ặ g và ti l ợ g bệ h (Acute Physiology and

Chronic Health Evaluation II)

AUC24h/MIC Tỷ số giữ iệ tí h i đ g g 24 gi và ồ g đ ứ hế tối

thiểu

CDC Trung t iể s át hiễ hu H (Centers of Disease

Control and Prevention)

CSF D h tủy (Cerebrospinal fluid)

Clcr Đ th h thải re ti i huyết th h (Clearance Creatinin)

CLSI Việ hu hó l sà g và xét ghiệ H K (Clinical &

Laboratory Standards Institute)

Ctrough Nồ g đ đáy

CVVH Si u l áu t h h-t h h li tụ (Continuos Veno-Venous

Hemofiltration)

EVD D l u thất (External Ventricular Drainage)

hVISA Tụ ầu và g há g tru g gi v i vancomycin (hetero Vancomycin

Intermediate Staphylococcus aureus)

ICU Đơ v điều tr tí h (Intensive care unit)

IDSA H i truyề hiễ H K (Infectious Diseases Society of America)

IHD Th tá h áu gắt qu g (Intermitent hemodialysis)

LD Liều p (Loading dose)

MIC Nồ g đ ứ hế tối thiểu vi hu (Minimal inhibitory concentration)

MRSA Tụ ầu và g đề há g ethi ili (Methicilin resistant S.aureus)

MSSA Tụ ầu và g h y ả methicilin (Methicilin sensitive S.aureus)

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

NCS H i hă só tí h thầ i h H K (Neurocrit care associate)

PCR Phả ứ g hu i p ly er se

PD D ợ l h (Pharmacodynamic)

PK D ợ đ g h (Pharmacokinetic)

PK/PD Chỉ số ợ đ g h - ợ l h

SEPSIS Rối l hứ ă g ơ qu hiễ hu

SOFA Đá h giá hậu quả suy đ t g

TDM Giá sát ồ g đ thuố tr g điều tr (Therapeutic drug monitoring)

Vd Thể tí h ph bố (Volume distribute)

VISA Tụ ầu và g h y ả tru g gi v i v y i (Vancomycin

intermediate Staphylococcus aureus)

VRE Enterococcus kháng vancomycin (Vancomycin resistant

Enterococcus)

VRSA Tụ ầu và g há g v y i (Vancomycin resistant Staphylococcus

aureus)

VSSA Tụ ầu và g h y ả v y i (Vancomycin sensitive

Staphylococcus aureus)

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

D NH ỤC C C ẢNG

Trang

ả g Các yếu tố ả h h ở g đế ợ đ ng h c của vancomycin 5

ả g 2 Ti u hí ph tí h và ơ sở xây d ng tiêu chí 22

ả g Số liều DDD gày việ V y i ủ t g h l

sà g tr g 5 ă

28

ả g 3.2 Đặ điể hu g ủ u ghi ứu 31

ả g Đặ điể hứ ă g thậ ủ bệ h h 32

ả g 4 Đặ điể vi hu ph lập tr g u ghi ứu 33

ả g 5 Giá tr MIC ủ v y i v i tụ ầu và g tr g u ghi

ứu

35

ả g 6 Chỉ đ h v y i tr g u ghi ứu 35

ả g 7 Đá h giá về hỉ đ h v y i 36

ả g 8 Cá l i phá đồ há g si h đ ợ sử ụ g 37

ả g 9 Chế đ liều p tr g u ghi ứu 38

ả g Ph bố bệ h h the á h ù g v y i 41

ả g Tá ụ g hô g g uố gặp tr g u ghi ứu 41

ả g Tỷ lệ bệ h h đ ợ giá sát hứ ă g thậ ủ u ghi

ứu

42

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ

Trang

Hì h Cấu trúc hóa h c của vancomycin 3

Hì h 2 Quy trì h thu thập hồ sơ bệ h á ủ bệ h h sử ụ g

v y i t i h HSTC

20

Hì h T g liều DDD gày việ ủ á há g si h t à việ

tr g gi i đ 5 ă t 2 4 – 2018

25

Hì h 2 Tì h hì h ti u thụ v y i tei pl i và li ez li ủ t à

việ the t g ă thô g qu số liều DDD gày việ

26

Hì h Mứ đ ti u thụ v y i t à việ gi i đ 2 4 – 2018 27

Hì h 4 Xu h g ti u thụ v y i t à việ gi i đ 2 4 – 2018 27

Hì h 5 Mứ đ ti u thụ v y i ủ á h l sà g và t à việ

gi i đ 2 4 – 2018

28

Hì h 6 Xu h g ti u thụ v y i ủ h Hồi sứ tí h gi i

đ 2 4 – 2018

29

Hình 3.7 Sơ đồ l h u ghi ứu 30

Hình 3.8 Mứ đ h y ả há g si h ủ tụ ầu và g tr g ghi ứu 34

Hình 3.9 Đồ th thể hiệ liều uy trì v y i và đ th h thải

re ti i tr á bệ h h hô g thiệp l áu

38

Hì h iểu đồ t ơ g qu giữ hệ số th h thải re ti i và liều

vancomycin

39

Hì h Đồ th thể hiệ liều v y i và đ th h thải re ti i tr

á bệ h h ó thiệp l áu

40

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

1

Đ T VẤN ĐỀ

Tr g hữ g ă trở l i đ y đề kháng kháng sinh ở vi khu n Gram (+) trở thà h

thách thức hô g h tr g th hà h l sà g. Theo báo cáo t à ầu của T chức Y tế

Thế gi i (WHO) ă 2 4 về tì h hì h đề kháng kháng sinh, các bệnh nhân nhiễm tụ cầu

vàng kháng methicilin (MRSA) ó guy ơ tử v g hơ 64% s v i những bệnh nhân

không nhiễm vi khu n này. Kháng thuố ũ g là tă g hi phí điều tr do kéo dài th i

gian n m viện và cần s hă só đặc biệt hơ [115]. T i á đơ v hồi sức, tỷ lệ nhiễm

MRSA tă g đến 16%, d đến nhiễm khu n huyết, sốc nhiễm khu n và tỷ lệ tử vong lên

t i 50% [32]. T i Mỹ, Ban Quản lý kháng thuốc (Antibacterial Resistance Leadership

Group - RLG) đặt ra nhiệm vụ u ti hiện nay là nâng cao nhận thức trong việc phòng

ng a, quả lý và điều tr các bệnh lý nhiễm khu n do MRSA và cầu khu n ru t kháng

vancomycin (VRE) [40].

S u hơ 6 ă đ ợ đ và sử dụng, vancomycin v n là l a ch u ti trong

điều tr nhiễm khu n do MRSA [73]. Việc sử dụng vancomycin r ng rãi là m t trong

những nguyên nhân d đến gi tă g các chủng vi khu n kháng thuốc. T ă 995 Ủy

b t vấ th hà h iể s át hiễ hu bệ h việ (HICP C) tr thu Tru g t

iể s át hiễ hu H K (CDC) đ đ r h g sử ụ g v y i h

gă g đề há g há g si h ày [54]. Tuy nhiên ết quả t á ghi ứu đá h giá

s tu thủ h g ủ CDC t i á ơ sở y tế h thấy tỷ lệ hỉ đ h vancomycin the

i h ghiệ hô g phù hợp ở ứ há cao, l đế 6 % [58]. Gầ đ y việ ứng dụng

chỉ số PK/PD tr g đó ó giám sát nồ g đ đáy ủ v y i đ đ ợ đồng thuận

r g r i để tối u h á hiệu quả điều tr , h n chế phát triển các chủng vi khu n kháng

thuốc và giả thiểu đ c tính trên thận [81].

Bệnh viện Thanh Nhàn là bệnh việ đ h h ng I tr c thu c Sở Y tế Thành phố

Hà N i v i mô hình các bệnh nhiễm khu t ơ g đối phức t p tì h hì h đề kháng kháng

sinh t i bệnh viện đ g rất đ ợc quan tâm đặc biệt đối v i Khoa Hồi sức tích c c. Nh m

h n chế đề kháng, vancomycin là kháng sinh d trữ đ đ ợ đ và h ục các kháng

sinh phải duyệt tr c khi sử dụng. V i mong muốn tìm hiểu th tr g sử dụng

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

2

vancomycin t i bệ h việ trong bối cảnh vi khu n Gram (+) gi tă g đề kháng, chúng tôi

th c hiệ đề tài “P â tíc t ực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Thanh

N ” v i hai mục tiêu:

1. Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua mứ đ và xu h ng tiêu thụ

t i Bệnh viện Thanh Nhàn trong gi i đ n 2014 – 2018.

2. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng vancomycin trên các bệ h h điều tr t i

Khoa Hồi sức tích c c, Bệnh viện Thanh Nhàn.

Kết quả của nghiên cứu hy v ng phả á h đ ợc th c tr ng sử dụng vancomycin t i

bệnh viện, t đó đề xuất đ ợc m t số biện pháp nh giá sát sử ụ g kháng sinh quan

tr ng ày tr g h ơ g trì h quản lý kháng sinh của Bệnh viện.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

3

CHƯ NG T NG U N

1.1. K V c c

1.1.1. Cấ t c ọc

Vancomycin là m t glycopeptid ba vòng có phân tử l ợng khoảng 1500 dalton, bao

gồm m t chu i 7 liên kết peptid. Nh cấu trúc hóa h c có nhiều liên kết peptid nên

vancomycin là m t há g si h th đ ợc phân bố r ng rãi vào khắp các mô và d ch

ngo i bà tr g ơ thể [69].

Hình 1.1. Cấu trúc hóa học của vancomycin [69]

1.1.2. Đ c ể c ọc

1.1.2.1. Hấ t

V y i đ ợc hấp thu rất ít qu đ ng uống đ t nồ g đ cao t i đ i tràng. Do

vậy, vancomycin d ng uố g đ ợc chỉ đ h tr g tr ng hợp nhiễm khu n do Clostridium

difficile Đ ng tiêm bắp hô g đ ợc khuyế á g y đ u t i v trí tiêm. Vancomycin

th g đ ợc truyề t h h tr g điều tr các nhiễm khu n toàn thân [69],[101]. Ở

g i tr ởng thành, nồ g đ vancomycin trong máu đ t nồ g đ 15-30 µg/ml ở th i điểm

1 gi sau khi kết thúc truyền t h ch liều 1g/lần [69].

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

4

1.1.2.2. P â

Vancomycin có tỷ lệ liên kết protein huyết t ơ g tru g bì h ph biến trong khoảng

50-55%, chủ yếu v i albumin và IgA [16],[17]. Tỷ lệ gắ pr tei tă g hi ồ g đ IgA

tă g Tr g tr ng hợp này, mặc dù t ng nồ g đ v y i tr g áu h g có

thể hô g đ t hiệu quả trên lâm sàng [102].

Vancomycin ó tí h th c nên phân bố r ng rãi vào khắp các mô và d ch ngo i

bà tr g ơ thể. Thể tích phân bố đ ng t 9 đến 2,04 L/kg ở tr ng thái đ nh và

b ả h h ởng bởi đ tu i, gi i tính và tr g l ợ g ơ thể [22],[42],[65]. Vancomycin dễ

dàng phân bố vào các d ch tr g ơ thể, bao gồm: d ch c tr ng, d ch màng ngoài tim,

ho t d ch, d ch màng ph i và d ch áp xe [69],[107],[113]. Khả ă g thấm vào mô thay

đ i rất nhiều và phụ thu c vào mứ đ viêm của mô [57],[73],[95]. Nồ g đ vancomycin

trong d ch não tủy t 0-4 mg/L khi màng não không b viêm và đ t t i 6,4-11,1 mg/L khi

màng não b viêm [95]. Nồ g đ vancomycin trong mô ph i trong khoảng t 5-41% nồng

đ vancomycin huyết thanh [95],[101]. V i x ơ g nồ g đ v y i tr g x ơ g xấp

xỉ 10% nồ g đ trong huyết th h tă g l 2 - % hi x ơ g b nhiễm khu n [49].

1.1.2.3. C ể t ả t

Các nghiên cứu ợ đ ng h b đầu cho thấy vancomycin không b chuyển hóa

[70]. Tuy nhiên, các nghiên cứu gầ đ y gợi ý r ng m t l ợng nh vancomycin có thể

đ ợc chuyển hóa t i gan [24]. Khoảng 9 % v y i đ ợc thải tr trong quá trình l c

ở cầu thận i d ng còn ho t tính trong vòng 24 gi nên cần hiệu chỉnh liều vancomycin

trên đối t ợng bệnh nhân suy giảm chức ă g thận. Trong l áu v y i đ ợc thải

tr nhanh qua màng l c high-flux [69]. Theo nghiên cứu củ Nielse và Kr gst đ

thanh thải creatinin gấp khoảng 1,5-2 lầ đ thanh thải vancomycin [65], [85]. Trong mô

hì h ợ đ ng h c quần thể g i tr ởng thành đ thanh thải vancomycin có mối t ơ g

quan cao v i đ thanh thải creatinin, tr g l ợng ơ thể và tu i [74],[103]. Th i gian bán

thải của vancomycin khoảng 7-9 gi [69].

1.1.2.4. M t s yếu t ả ở ế c ng học của vancomycin

h h ởng của tình tr ng bệnh và các yếu tố thu c về bệnh nhân đế ợ đ ng h c

của vancomycin đ ợc thể hiện trong bảng 1.1 [67].

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

5

Bảng 1.1. Các yếu t ả ưở ế ư ng học của vancomycin

Tình trạng bệnh / yếu

t của bệnh nhân T1/2

Thể tích phân

b (Vd) ý

Ng i l n, chứ ă g

thậ bì h th ng

7-9 gi 0,5-1,0 L/kg Liều th ng dùng

30 mg/kg/ngày chia

2 lần

Ng i l n, chứ ă g

thận suy giảm

120-140 gi 0,5–1,0 L/kg Thể tích phân bố

không b ả h h ởng

l h đối v i

nhóm aminoglycosid

Bệnh nhân b ng nặng 4 gi (do sau 48-72

gi , chuyể hó ơ

bả tă g nên mứ đ

l c cầu thậ tă g)

0,7 L/kg (Vd

không b ảnh

h ởng)

Khoảng cách liều: 6-

8 gi để đảm bả đ t

nồ g đ đáy

Bệnh nhân béo phì 3-4 gi (do mức l c

cầu thận l n)

0,7 IBW* Liều cho bệnh nhân

béo phì theo mg/kg

cân nặng th c tế.

Cần rút ngắn khoảng

cách đ liều.

Trẻ sơ si h thiếu tháng

(tu i th i i 32 tuần)

10 gi 0,7 L/kg

(Vd không b ảnh

h ởng)

Chứ ă g thận

h h à thiện nên

đ thanh thải

vancomycin giảm

(15 ml/phút)

Trẻ sơ si h đủ tháng

(tu i thai)

7 gi 0,7 L/kg Chứ ă g thậ đ

hoàn thiệ hơ

đ thanh thải

v y i tă g

(30 ml/phút)

IBW*: cân n ý tưởng

I W ( g) = hiều ( ) – x

(x = 100 cho nam tr ở g thà h và 5 h ữ tr ở g thà h)

1.1.3. Đ c ể c lực học

1.1.3.1. Cơ c ế tác dụng

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

6

Vancomycin có tác dụng diệt khu n thông qua ức chế quá trình sinh t ng hợp vách

tế bào vi khu n. Do có ái l c liên kết l n v i D-alanyl-D-alanin tận cùng của pentapeptid

m i hình thành trong chu i peptidoglycan, vancomycin ức chế phản ứng transglycosylase

gă ản s t l i peptidoglycan, ức chế quá trình t ng hợp vách tế bào vi khu n [69].

D í h th c phân tử l n, vancomycin không thể thấm qua màng tế bào vi khu n Gram

(-) [69].

1.1.3.2. Phổ tác dụng.

Vancomycin tác dụng tốt trên vi khu n Gram (+) hí và ỵ khí bao gồm

[78],[112]:

+ Tụ cầu: Staphylococcus aureus (bao gồm các chủng kháng methicillin), Staphylococcus

epidermidis (bao gồm các chủ g đ há g)

+ Liên cầu: Streptococcus pneumoniae (kể cả các chủ g đ há g) Str. pyogenes, Str.

agalactiae, Str. bovis, Str. mutans, viridans streptococci.

+ Cầu khu n ru t: Vancomycin có tác dụng kìm khu n v i phần l n các chủng

Enterococcus faecalis và m t tỷ lệ nhất đ nh Enterococcus faecium.

+ Vancomycin có tác dụng v i hầu hết các chủng Clostridium spp. bao gồm Clostridium

difficile ngo i tr Clostridium ramosum.

1.1.4. M i quan hệ giữ c ng học c lực học (PK/PD) của vancomycin

1.1.4.1. Thông s PK/PD của vancomycin

Vancomycin là m t kháng sinh diệt khu n tố đ chậm, ho t l c b ả h h ởng bất

lợi bởi số l ợng vi khu n l n trong nhiễm khu n [95]. Nhiều nghiên cứu tr đ ng vật

và nghiên cứu in vitro đ đ ợc tiế hà h để đá h giá thô g số ợ đ ng h ợc l c

h c (PK/PD) d đ á tốt nhất ho t tính của vancomycin [68],[76]. Kết quả cho thấy tỷ lệ

diệ tí h i đ ng cong (AUC) so v i nồ g đ ức chế tối thiểu (MIC) là thông số tốt

nhất đ á hiệu quả của vancomycin trên các chủng tụ cầu vàng nh y cảm v i

ethi illi (MSS ) đề kháng methicillin (MRSA) và tụ cầu vàng nh y cảm trung gian

v i vancomycin (VISA) [68],[96],[100] Nă 2 9 Hiệp h i D ợc sỹ Mỹ (AHSP), Hiệp

h i bệnh nhiễm khu n Mỹ (IDSA) và Hiệp h i D ợc sỹ nhiễm khu n Mỹ (SIDP) thống

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

7

nhất để đảm bảo hiệu quả trên lâm sàng thì chỉ số AUC/MIC củ v y i ầ đ t ≥

400 [95].

1.1.4.2. Vai trò của MIC và hiệu quả ều trị

Nă 2 6 Viện chu n thức lâm sàng và xét nghiệm Hoa K (CLSI) đ h giá tr

điểm gãy MIC của vancomycin v i S.aureus t 4 mg/l xuố g 2 g l Điều này thể hiện

mối lo ng i về s giảm hiệu l c của vancomycin [104] Để bá hiệu quả điều tr ủ

v y i thô g qu hỉ số UC MIC việ xá đ nh chính xác MIC rất quan tr ng. Tỷ

lệ AUC0-24 MIC ≥ 400 rất hó đ t đ ợc khi MIC > 1 mg/L. Việ xá đ nh MIC phụ thu c

vào các ph ơ g pháp pha loãng há h u: ph ơ g pháp pha loãng dung môi, Etest và

các hệ thống t đ ng [53]. S khác biệt này có thể ả h h ở g đá g ể đến s thành công

hoặc thất b i điều tr . Chính vì vậy, bác sỹ lâm sàng cần nắ đ ợ ph ơ g pháp à đ

đ ợc sử dụ g để xá đ nh giá tr MIC [43].

Van Hal và c ng s đ tiến hành phân tích g p về mối liên quan giữ gi i h tr

h y ả ủ giá tr MIC ( ≥ 5 g L) v i hiệu quả điều tr trên bệnh nhân nhiễm

MRSA [111]. Mặc dù giá tr MIC trong gi i h n nh y cả h g hiệu quả điều tr không

điều ày li qu đến s có mặt của tụ cầu vàng d kháng trung gian v i

vancomycin (hVISA) hoặc liều sử dụng thấp hơ liều tối u Khuyế á đ ợ đ r là

thay thế vancomycin b ng kháng sinh khác nếu giá tr MIC ≥ 2 g L

M t số nghiên cứu há ũ g hỉ ra mối liên quan giữa giá tr MIC, chế đ liều và

hiệu quả điều tr của vancomycin v i S. aureus. Cụ thể h s u: V i MIC < 1mg/L, khi

sử dụng chế đ liều g 2h thô g th ng tỷ lệ đ t mục tiêu PK/PD t 90% trở lên [18].

V i MIC = 1 mg/L, tỷ lệ đ t mục tiêu PK/PD mục tiêu chỉ t 57-66% khi sử dụng chế đ

liều 2g/ngày. V i chế đ liều 3g/ngày, tỷ lệ này đ t trên 80% trong hầu hết các nghiên

cứu. Tuy nhiên, guy ơ đ c tính trên thận v i chế đ liều g gày t ơ g đối cao, lên t i

25% ở bệnh nhân hồi sức tích c c [18],[89]. Khi MIC ≥ 5 g L bệ h h ó guy ơ

thất b i điều tr cao gấp 2,4 lần so v i bệ h h MIC ≤ 0 mg/L [75]. Trong tr ng hợp

MIC = 2mg/L là giá tr MIC ở cận trên của gi i h n nh y cảm, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu

trong quần thể rất thấp. V i chế đ liều 2g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mục tiêu đ ng t 0-

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

8

15% [89]. V i chế đ liều 3g/ngày, tỷ lệ đ t PK/PD mụ ti u i 40% [18],[89] Để đ t

mục tiêu > 80%, chế đ liều cần sử dụng là 4,5g/ngày [18].

1.1.4.3. ng dụng chỉ s PK/PD t t ều trị vancomycin

Trong th c hành lâm sàng, việc đ t đ ợc chỉ số PK/PD mục tiêu ≥ 4 ó v i tr

quyết đ h đến khả ă g thà h ô g tr g điều tr . Tuy nhiên, việc lấy nhiều m u áu để

tính toán đ ợc giá tr AUC0-24 g y hó hă tr g th c hành. Do nồ g đ đáy

vancomycin và giá tr AUC0-24 có s t ơ g qu thuậ tă g ồ g đ đáy é the tă g

giá tr AUC0-24. [95] Hầu hết ác khuyến cáo giám sát nồ g đ vancomycin trong máu

đều h ng d n giám sát nồ g đ đáy v y i để đảm bảo hiệu quả điều tr và giảm

đ c tính trên thận [34],[81].

1.1.5. Vị t í củ c c t c ề t ị

V y i đ ợc chỉ đ nh thay thế β-lactams để điều tr các nhiễm khu n nghiêm

tr ng do các chủng tụ cầu vàng kháng methicillin: bệnh nhân d ứng v i β-lactam hoặc

bệ h h hô g đáp ứng v i các kháng sinh β-lactam; nhiễm khu n do vi khu n nh y

cảm v i vancomycin và há g á há g si h há V y i đ ợc chỉ đ h điều tr

theo kinh nghiệm khi nghi ng nhiễ MRS h g s u hi ó ết quả phân lập vi khu n

nên có s điều chỉnh phá đồ cho phù hợp [109].

Tr g H ng d điều tr các bệnh nhiễm khu n do MRSA ở g i l n và trẻ em

của IDSA, vancomycin đ ợc khuyến cáo trong các nhiễm khu n do tụ cầu, bao gồm

nhiễm khu n da và mô mềm, nhiễm khu n huyết, viêm n i tâm m c, viêm ph i, nhiễm

khu n x ơ g h p và nhiễm khu n thầ i h tru g ơ g [73].

V y i đ ợc khuyến cáo dùng theo kinh nghiệ tr g á tr ng hợp [34],

[73]: Bệnh nhân nhập viện v i ch đ á hiễm khu n da và mô mềm biến chứng (nhiễm

khu n mô mềm sâu, nhiễm khu n sau chấ th ơ g/ph u thuật, áp xe nghiêm tr ng, viêm

mô tế bào, nhiễm khu n vết loét và vết b g; ết hợp là s h hiễ hu và ph i

hợp v i kháng sinh ph r ng); Hoặc bệnh nhân nhập viện do viêm ph i c g đồng mức

đ nặng có m t trong những yếu tố sau: (1) cần nhập khoa Hồi sức tích c c, (2) t n

th ơ g ho i tử lan t a hoặc xâm nhập thể hang trên phim X-quang hoặc (3) viêm mủ

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

9

màng ph i; Tr g hợp vi ph i bệ h việ tr bệ h h ó guy ơ hiễ

MRS ; Vi i t hiễ hu ; Nhiễ hu huyết h ặ số hiễ hu

1.1.6. Tác dụng không mong mu n của vancomycin

Các tác dụng không mong muố th ng gặp ủ v y i th g li qu đế

á h ù g ủ há g si h ày v i tỷ lệ xuất hiệ t 3,4-14%. Phản ứng giả d ứng do

v y i g y đ c tr c tiếp tế bào mast, d n t i giải phóng ồ t histamin. Khi truyền

t h ch nhanh hoặc nồ g đ cao vancomycin có thể xuất hiệ b đ ở mặt và phần

tr ơ thể, kèm theo nh p tim nhanh hoặc tụt huyết áp. Phả ứ g ày ở mứ đ nặng

đ ợc g i là h i chứ g ―Re - ‖ [69],[78].

Đ tí h tr thậ là tá ụ g hô g g uố điể hì h li qu đế

vancomycin. T khi v y i đ ợc đ và sử dụ g đ c tính trên thậ li qu đế

v y i ó guy h t s không tinh khiết của chế ph m. Sau này, các chế ph m

m i của thuốc đ hắc phục và giảm thiểu đ ợ đ c tính trên thận Cơ hế g y đ c tính

trên thậ h rõ rà g h g b ng chứng t các nghiên cứu tr đ ng vật cho thấy stress

oxy hóa trên tế bào ống thận d đến thiếu máu và ho i tử ống thận. Tỷ lệ gặp đ c tính

trên thận hi sử ụ g v y i (tă g re ti i huyết t ơ g > 5 mg/dl hoặ ≥ 5 % s

v i giá tr creatinin nề tr điều tr ) đ ng t 5% đến 45 %. Các nghiên cứu khác

h u đ xá đ nh các yếu tố guy ơ li qu đến đ c tính trên thận của vancomycin bao

gồm: t ng liều hàng ngày > 4 gram, nồ g đ đáy > 2 mg/L, th i gian dùng thuốc quá 6

ngày, sử dụ g đồng th i các thuố đ c thận khác, bệnh nhân có bệnh thận tr c đó béo

phì, tụt huyết áp và bệnh nhân nặng. Đ c tính trên thận th ng hồi phục khi d ng thuốc,

h g v n có thể xảy ra t th ơ g thậ v h viễn [83].

1.2. T c t c ử ụ c c t t ực â

1.2.1. Cơ c ế ề c c

Cơ hế đề kháng chung của nhóm glycopeptid tr g đó ó v y i h s u: Vi

khu th y đ i đí h tá đ ng củ há g si h đó há g si h hô g v trí để tác

đ ng. Các glycopeptid không liên kết đ ợc v i D-Ala-D-Ala mà chỉ liên kết yếu v i D-

Ala-D-Lac hoặc D-Ala-D-Ser của pentapeptid trong chu i peptidoglycan của vi khu n.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

10

T đó là giảm tác dụng ức chế quá trình t ng hợp vách tế bào vi khu n của kháng sinh

[86].

Cầu khu n ru t (Enterococcus spp.) đề kháng v i v y i (VRE) the ơ hế t

hi và ơ hế đề kháng mắc phải qua trung gian plasmid. Hiện nay, tám biến thể kháng

gly pepti thu đ ợc của cầu khu n ru t đ đ ợc ghi nhận (VanA, VanB, VanD, VanE,

VanG, VanL, VanM và VanN) và m t gen kháng n i t i (VanC) duy nhất đối v i E.

gallinarum và E. casseliflavus. Hai kiểu hì h đề há g hí h là v và v ũ g là

kiểu hình ph biến trên toàn cầu V đề kháng cao v i v y i tr g hi đó V

có mứ đ đề kháng thấp hơ . S có mặt của D-Ala-D-Lac (VanA, VanB, VanD, VanM)

gây giảm 1.000 lần ái l c v i vancomycin, còn D-Ala -D-Ser (VanC, VanE, VanG, VanL,

VanN) gây giảm 7 lần ái l đối v i vancomycin. Đề há g gly pepti th ng gặp nhất

ở E. faecium, s u đó là E. faecalis và ít gặp ở các cầu khu đ ng ru t khác

[78],[86],[114].

S xuất hiện của tụ cầu vàng nh y cảm trung gian vancomycin (VISA) và tụ cầu

vàng d kháng trung gian v i vancomycin (hVISA) trong thập kỷ v qu đ trở thành

m t thách thức l đối v i các nhà vi sinh h để phát hiệ và tì r ơ hế đề kháng của

các chủ g ày Cá đ t biế điểm tr g ge đ t o ra kiểu hình của VISA và hVISA v i

s dày lên của thành tế bào và ức chế vancomycin xâm nhập vào v trí ho t đ ng của nó

trong vách tế bà Tuy hi á đặc tính kiểu hình của các chủng này có thể khác nhau

vì á đ t biến d đến kháng thuốc có thể th y đ i [53],[55].

1.2.2. Dịc tễ ề ancomycin

1.2.2.1. Tì h hì h đề kháng vancomycin trên thế gi i

Đối v i các chủng tụ cầu vàng, khó hă gặp phải tr đ y là thiếu tiêu chu n

chu n hóa xá đ nh hVISA và việc sử dụ g á ph ơ g pháp há h u để phát hiện

VISA. Do vậy, thống kê tỷ lệ hVISA giữ các quốc gia có s đ ng l n [55]. T i Nhật

Bản, Hiramatsu và c ng s đ phát hiện kiểu hình hVISA trong 20% bệnh nhân nhiễm

MRSA t bệnh viện [52]. Tuy nhiên, m t nghiên cứu gầ đ y ũ g t Nhật Bả l i chỉ ra

không có chủng hVISA trong số 6.625 chủ g đ ợc xét nghiệm [56]. Sau những báo cáo

đầu tiên về VISA và hVISA t Nhật Bản, kiểu hình kháng thuốc này s m đ ợc công nhận

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

11

trên toàn thế gi i. Các chủng S. aureus (chủ yếu là MRSA) có kiểu hình hVISA hoặc

VIS đ ợc báo cáo ở nhiều quốc gia bao gồm Hoa K , Nhật Bản, Úc, Pháp, Scotland,

Brazil, Hàn Quốc, Hồng Kông, Nam Phi, Thái Lan, Israel và m t số c khác [55]. Báo

cáo t i Isr el ă 2 và 2 4 hỉ ra 6% bệnh nhân nhiễm MRSA có hVISA khi phân

lập bệnh ph áu đ ợc sàng l c b g ph ơ g pháp Etest M t nghiên cứu t 63 bệnh

viện ở Pháp phát hiện chỉ có 0,7% số chủng phân lập đ ợc là hVISA. Đặc biệt, t i m t

bệnh viện Th Nh K , tỷ lệ hVISA của các chủ g MRS tă g t 6% ă 998 l

2% và ă 2 [55].

Tr g hi đó phần l n các chủng cầu khu đ ng ru t đ ợc tìm thấy ở đ ng tiêu

hóa, tỷ lệ vi khu ày trú tr tr g đ ng sinh dục và trong khoang miệng thấp

hơ [72]. Trong số các chủng Enterococcus, E. faecalis là nguyên nhân gây bệnh ph

biến nhất h g E. faecium l i có tính kháng nhiều nhất, v i hơ t nửa số chủng phân

lập ở Mỹ đề kháng v i ampicillin, vancomycin và aminoglycosid [51]. Theo m g l i

hă só sức kh e Quốc gia Hoa K (NHSN) ă 2010, 35,5% số chủng Enterococcus

gây nhiễm khu n bệnh viện đ đề kháng v i vancomycin [99]. Các yếu tố guy ơ làm

tă g VRE bao gồm các bệnh nhân suy giảm miễn d h u g th áu ấy ghép n i t ng,

điều tr t i đơ v điều tr tí h (ICU) hoặc n m viện kéo dài, chuyển viện t đơ v có

tỷ lệ VRE cao, hiện mắc các bệnh m n tính nghiêm tr g h đái thá đ ng, suy thận

[88]. Trên thế gi i, tỷ lệ VRE cao nhất ở Bắc Mỹ l t i % tr g t g số hủ g

Enterococcus ph lập đ ợ . Ở châu Âu, VRE ít ph biế hơ h g ũ g đ g có xu

h ng gia tă g Nă 2 Hệ thống giám sát kháng kháng sinh châu Âu (EARSS) báo

cáo tỷ lệ VRE chỉ là 4%. Tuy nhiên, tỷ lệ ày th y đ i tùy theo quố gi i 1% ở Pháp,

Tây Ban Nha và Thụy Điển trong khi t i Hy L p, Ireland, Bồ Đà Nh và V ơ g quốc

Anh tỷ lệ này là trên 20% [86].

1.2.2.2. Tì h hì h đề kháng vancomycin t i Việt Nam

Nghiên cứu về giá tr MIC của vancomycin v i tụ cầu vàng t i Bệnh viện Chợ r y

và B h M i ă 2 8 hỉ ra có 8% chủng tụ cầu vàng phân lập đ ợc t i Bệnh viện Chợ

R y đ ợ xá đ nh giảm nh y cảm v i vancomycin (MIC=2,5mg/L) [11] trong khi t i

Bệnh viện B h M i h ghi nhậ đ ợc chủng tụ cầu vàng giảm nh y cảm v i

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

12

vancomycin [14]. Ch đế ăm 2012, theo báo cáo t ng kết của khoa vi sinh – bệnh viện

B ch Mai, tỷ lệ S. aureus nh y cảm v i vancomycin v đ t 100%. Kết quả ày t ơ g t

kết quả nghiên cứu ă 2 t i Viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh, S.aureus v n

nh y cảm hoàn toàn v i vancomycin [1]. Ch ơ g trì h giá sát vi hu n kháng thuốc

châu Á – ANSORP (2004-2006) thu thập 462 chủng MRSA t 8 c Hàn Quố Đài

Loan, Hồng Kông, Thái Lan, Philippines, Việt Nam, Ấ Đ và Sri L tr g đó ó

5/71 chủng t Việt N đ ợ xá đ nh là hVISA, chiếm tỷ lệ cao nhất cùng v i Hàn

Quốc (7%) [31]. Do h n chế tr g ph ơ g pháp xá đ nh hVISA nên hiện nay, hầu h

các bệnh việ h tiến hành xét nghiệm này. Chú g tôi h tì thấy công bố về tình

hình phân lập các chủng hVISA t i các bệnh viện.

V i Enterococcus spp., nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bảo và c ng s t i 5 bệnh

viện ở thành phố Hồ Chí Minh t 2009-2010 cho kết quả 32,8% số chủ g đề kháng v i

vancomycin [5]. Nghiên cứu củ Đ à M i Ph ơ g và g s t ă 2007-2009 t i

Bệnh viện B ch mai cho kết quả 5% số chủng E. feacalis phân lập đề kháng vancomycin

[13].

1.3. C ơ t ả ý ử ụ c c t ệ ệ

1.3.1. V t củ c ơ t ản lý kháng sinh

Ch ơ g trì h quả lý há g si h (Antimicrobial stewardship - AMS) có v i tr quan

tr ng tr g việ ải thiệ hiệu quả điều tr giả tỷ lệ đề há g ủ vi hu giả hi phí

điều tr và tối u hó sử ụ g há g si h thô g qu giá sát điều tr li tụ [62].

Ch ơ g trì h ày đ g gày càng trở thành m t phần không thể thiếu trong th c hành

điều tr của tất cả các bệnh viện. Gầ đ y H i Truyền nhiễm Hoa K (IDS ) và H i D h

tễ Chă só sứ h e y tế H K (SHE ) đ đ r á h ng d i về quả lý

há g si h tập tru g và việc thiết kế các can thiệp để đ l g và tă g g sử dụng

hợp lý kháng sinh thông qua tối u hó liều dùng, th i gi điều tr và đ g ù g để

giả xuất hiệ á hủ g há g thuố [37].

Trung tâm kiểm soát nhiễm khu n Hoa K (CDC) ă 2 4 huyến cáo 7 yếu tố

cốt lõi để triể h i h ơ g trì h quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm:

1- L h đ đơ v điều tr h trợ triể h i h ơ g trì h

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

13

2- M t bá s h u trách nhiệm giải trình

3- M t ợ s phụ trá h huy ô ợc

4- Th c hiện ít nhất 1 can thiệp

5- The õi đơ và iểu đề kháng

6- á á thô g ti đơ và tì h hì h đề kháng

7- Đà t o cho các nhân viên y tế

Ch ơ g trì h quản lý cụ thể củ á ơ sở điều tr có thể bao gồm những mục tiêu

há h u h g để đ t đ ợc thành công củ h ơ g trì h đều cần t i s quan tâm, ủng

h củ l h đ đơ v và s phối hợp th c hiện giữ ợ s lâm sàng, các chuyên gia

nhiễm khu n và các nhà vi sinh lâm sàng [91]

T i Việt N ă 2 6 B Y tế đ b hà h Quyết đ h 772 QĐ-BYT ―H g

quả lý sử ụ g há g si h t i bệ h việ ‖ Tr g đó nhiệm vụ chính củ MS b

gồ [6]:

Xây d g h ng d n sử dụng kháng sinh t i bệnh viện; xây d ng danh mục kháng

sinh cần h i ch hi đơ h ục kháng sinh cần duyệt tr c khi sử dụng,

h ng d điều tr cho m t số bệnh nhiễm khu th ng gặp t i bệnh viện, xây d ng

quy trì h quy đ nh kiểm soát nhiễm khu n.

Th c hiện các biện pháp can thiệp d và á h ng d đ x y g để cải thiện

việc sử dụng kháng sinh và hiệu quả điều tr

Tối u hó liều dùng theo các thông số ợ đ ng h c: Sử dụng các thông số ợc

đ ng h để chỉnh liều hoặ h ng d n cách dùng phù hợp để tối u hó hiệu quả

diệt khu n và giả guy ơ há g thuốc

Đá h giá s u thiệp và phản hồi thông tin

1.3.2. V t củ ạt ử ụ kháng sinh

Cá ph ơ g pháp ph tí h đ h l ợ g th g đ ợc áp dụng để xá đ nh vấ đề

cần can thiệp tr g h ơ g trì h quản lý kháng sinh. Có thể đ h l ợng việc sử dụng

kháng sinh thông qua m t trong hai ph ơ g pháp: Số gày điều tr (Days of therapy -

DOT) hoặc liều xá đ nh hàng ngày (Defined daily dose - DDD). DOT là t ng số ngày sử

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

14

dụng các kháng sinh của m t bệnh nhân cụ thể [45] Tr g hi ph ơ g pháp a trên liều

xá đ nh trong gày (DDD) đ ợc tính b ng cách lấy t ng số gam sử dụng của m i kháng

sinh chia cho DDD do WHO quy đ nh [119]. So v i DOT đ h l ợng DDD không phù

hợp v i đối t ợng trẻ em và bệnh nhân suy giảm chứ ă g thận. Tuy nhiên, ph ơ g pháp

DDD có thể là phép đ ó ý gh hi theo dõi số l ợng kháng sinh sử dụng theo th i

gian và [90]. Để đá h giá sử dụng thuốc trong c g đồng, chỉ số th g đ ợc sử dụng là

DDD/1000 ngày n m viện hoặc DDD/1000 bệ h h t i bệnh viện thì chỉ số

DDD/100 ngày n m việ th g đ ợc áp dụng nhiều hơ [47] T ết quả thu đ ợ giúp

s sá h số l ợ g ti u thụ á há g si h tr g hó và giữa các nhóm thuố á ơ sở y

tế á vù g và á quốc gia. Số liều DDD/100 ngày n m việ đ ợc tính theo công thức:

.

Đá h giá sử ụ g thuố (DUE) là ph ơ g pháp đá h giá đ h tí h d a trên b tiêu

hí đ ợc xây d g tr h g đến việc sử dụng thuốc hợp lý và hiệu quả. Chu trình

DUE bao gồ đá h giá t à iện về việc sử dụng thuốc và tiền sử bệnh ở m t bệnh nhân

tr tr g và s u hi đ thuốc, t đó ó á quyết đ h điều tr hợp lý mang l i hiệu

quả tích c c cho bệnh nhân. Các D ợ s th gi và h ơ g trì h DUE có thể tr c tiếp

giúp nâng cao chất l ợ g hă só bệnh nhân thông qua việ t vấ đơ á thuốc

không cần thiết hoặc không hợp lý, d phòng các phản ứng có h i của thuố và tă g hiệu

quả của thuốc sử dụng [15]. Ho t đ ng DUE đối v i hó thuố há g si h đ ợ bắt

đầu t việ xá đ nh bác sỹ điều tr ó áp ụng chính xác các tiêu chu n ch đ á bệnh

lý nhiễm khu n hay không; ghi l i chỉ đ nh và th i gi điều tr kháng sinh; các xét

nghiệm cậ l sà g vi si h ó li qu tr hi điều tr và các l a ch th y đ i

kháng sinh sau khi có kết quả phân lập vi khu n. Cá đá h giá há có thể th c hiệ đ ợc

bao gồm đá h giá há g si h đ ợc chỉ đ nh k p th i h y hô g đá h giá s tuân thủ các

h ng d n sử dụng kháng sinh của bệnh viện về liều dùng, th i gi điều tr và chỉ đ nh

hoặ tái đá h giá s u hi ết thú điều tr kháng sinh. Các ho t đ ng tr đ ợc tiến hành

thông qua hồi cứu thông tin đ ợc thu thập t hồ sơ bệnh án của bệnh nhân hoặc tiến cứu

DDD/100 ngày n m viện = T ng số gram sử dụng × 100

DDD × số ngày n m viện

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

15

đá h giá tá đ ng của các can thiệp và phản hồi lâm sàng [91]. Thô g th ng, chu trình

đá h giá sử dụng thuố đ ợc tiế hà h qu 7 b bắt đầu t việ thà h lập H i đồng

Đá h giá sử dụng thuố ; s u đó xá đ nh ph vi đá h giá ( h ph g ụ ti u bệ h

h ụ ti u thuố ụ ti u); Xây d g á ti u hu đá h giá; Thu thập và ph tí h

dữ liệu uối ù g là việ đ r huyế á sử ụ g thuố và tiếp tục tiế hà h đá h giá

l i việc sử dụng thuốc [41].

1.3.3. Các hoạt tă c ờng sử dụng h p lý vancomycin

1.3.3.1. Tă g ng tuân thủ chỉ đ h v y i tr g á bệ h lý hiễ hu

Trong nhữ g ă gầ đ y, nguy ơ hiễ MRS t i ICU đ g gi tă g, v i tỷ lệ

nhiễm bệnh và tỷ lệ tử vong cao, d đến vancomycin gày à g đ ợ hỉ đ h the i h

ghiệ r g r i tr g các bệ h lý hiễ hu [32]. Nghiên ứu tiế ứu tr 557 bệ h

á ủ bệ h h đ ợc chỉ đ nh v y i tr g đó 8 7% là bệ h h ICU t i t

bệ h việ ở r zil h thấy tỷ lệ hỉ đ h v y i hô g phù hợp ở ứ . Tỷ lệ

này v i bệnh nhân t i ICU l t i 6 % ở ả 2 th i điể 24 gi và 72 gi [60]. M t nghiên

cứu hồi ứu há đá h giá việc sử dụng vancomycin truyề t h ch ít nhất 48 gi trên

200 bệnh án của bệnh nhân ICU ũ g cho thấy, tỷ lệ chỉ đ nh vancomycin phù hợp rất

thấp, chỉ đ t 30,5%, 9% và 5,5% lầ l ợt t ơ g ứng v i 24 gi đầu tiên, sau 72 gi và

trong suốt th i gi điều tr [77]. Vấ đề đá g l u ý trong nghiên cứu này là s phù hợp

về chỉ đ nh của vancomycin giảm theo th i gian bệ h h điều tr t i ICU. Nguyên nhân

của tình tr ng này do chỉ đ nh vancomycin theo kinh nghiệ đ hô g đ ợ th y đ i sau

khi có kết quả phân lập vi sinh t i th i điểm 72 gi . Rõ ràng, tỷ lệ sử dụng vancomycin

không phù hợp t i ICU đ ở mức ầ đ ợ qu t và đ i h i á ơ sở y tế cần th c

hiện các chính sách quản lý kháng sinh quan tr ng này.

1.3.3.2. Tối u hó sử ụ g v y i

Trong bối cảnh vi khu gi tă g đề kháng, tối u hó hế đ liều ù g và á h

ù g v y i ngày càng đ ợ qu t Li qu đế liều ù g v y i hế đ

liều n p đối v i bệnh nhân nặng đ ợ đề cập đế tr g á h ng d điều tr . The đó

liều n p 25-30 mg/kg đ ợc áp dụng để s đ t nồ g đ đáy ục tiêu 15-20 mg/L

[34],[73],[81],[95]. M t t ng quan hệ thống đ phân tích 8 nghiên cứu về ợ đ ng h c,

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

16

ợc l c h c và hiệu quả trên lâm sàng của việc sử dụng chế đ liều n p vancomycin

nh m đ t nồ g đ đáy 5-20 mg/L. Kết quả t 4/6 nghiên cứu tr g i l n đ chỉ ra

việc sử dụng liều n p là tă g đá g ể số l ợng bệ h h đ t đ ợc nồ g đ đáy 5-20

mg/L. Ng ợc l i, kết quả t các nghiên cứu trên trẻ em cho thấy liều n p không làm nồng

đ đáy nhanh chóng đ t 15 mg/L trở lên. Không có nghiên cứu à đá h giá ết quả lâm

sàng hoặc vi sinh. H n chế của các nghiên cứu là s hô g đồng nhất về th i gi đ

nồ g đ đáy và thiếu thô g ti tr á đối t ợng bệnh nhân béo phì, suy thận [92].

Về á h ù g v y i đ ó há hiều ghi ứu s sá h hiệu quả và đ tí h

giữ đ g truyề t h h gắt qu g và li tụ Trong m t phân tích g p t 1 thử

nghiệm lâm sàng ng u hi ó đối chứng (RCT) và 5 nghiên cứu khác, hiệu quả của

truyền t h ch liên tục vancomycin h đ ợc chứng minh trên bệ h h g i l n

h g ó li qu đến giả đ c tính trên thận [26] T ơ g t h vậy, nghiên cứu đá h

giá vancomycin truyền t h m ch liên tụ tr đối t ợng bệnh nhân nhi cho thấy cách

dùng này ít gặp tác dụng bất lợi và không xuất hiện đ c tính trên thận [82]. Tuy nhiên,

hiện t i h ó phá đồ truyề t h ch liên tụ à đ ợc các Hiệp h i chuyên môn uy

tín khuyến cáo. Nghiên cứu đầu tiên t i Việt Nam áp dụng việc truyề t h ch liên tục

vancomycin thông qua giám sát nồ g đ thuốc trong máu t i khoa Hồi sức tích c c cho

kết quả tỷ lệ gặp đ c tính trên thận theo th g điểm RIFLE là 6 4% đ số chỉ ở mứ đ

t th ơ g H n chế của nghiên cứu là cỡ m u nh , sử dụng chế đ liều n p thấp và chỉ

the õi đ ợ đ c tính trên thận trong th i gi điều tr . Mặc dù vậy, s tham gia và phối

hợp của bác sỹ ợc sỹ l sà g điều ỡ g vi si h và hó si h l sà g đ thú đ y

việc tối u hó sử dụng vancomycin nói riêng và kháng sinh nói chung trong bối cảnh vi

khu gi tă g đề kháng hiện nay [2].

1.3.3.3. Giá sát điều tr v y i

Đồng thuậ ă 2 9 ủa H i D ợc sỹ trong hệ thố g hă só y tế Hoa K

(AHSP), H i truyền nhiễm Hoa K (IDSA) và H i ợc sỹ tr g l h v c bệnh truyền

nhiễm Hoa K (SIDP) khuyến cáo nồ g đ đáy của vancomycin đ t đ ợc trong khoảng

15-2 μg L sẽ tă g hả ă g đ t đ ợc chỉ số PK/PD mụ ti u hi MIC ≤ 1mg/L [95].

Các khuyến cáo giám sát nồ g đ vancomycin trong máu (TDM) hầu hết đều h ng d n

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

17

giám sát nồ g đ đáy của v y i để đảm bảo hiệu quả điều tr và giả đ c tính trên

thận [34],[81]. Hiện nay, vai trò củ TDM đ ợc nhấn m nh trong giá sát điều tr trên

á đối t ợng bệnh nhân có mứ đ biế thi ợ đ ng h c l h bệnh nhân hồi sức,

bệnh nhân béo phì, b ng, bệnh nhân có nhiều bệnh mắc kèm nghiêm tr ng [94]. Ở Việt

Nam, Lê Vân Anh và c ng s đ x y ng quy trình giám sát nồ g đ vancomycin trong

áu đầu tiên t i Bệnh viện B ch Mai, chính thức áp dụng t thá g 5 ă 2 Th i gian

lấy máu xá đ nh nồ g đ đáy tr c liều thứ 4 hoặc thứ 5 Đích nồ g đ đáy đảm bảo

hiệu quả và h n chế đ c tính đ ng trong khoảng 10-2 μg L Giá sát đ ợc chỉ đ nh

trên tất cả các bệnh nhân có sử dụng vancomycin trên 3 ngày, tr g đó, u ti á bệnh

nhân nặng, bệnh nhân sử dụng liều cao và bệnh nhân phối hợp v i thuốc ó đ c tính trên

thận. Đ y đ ợ i là b c thử nghiệ để tiến t i th c hiện các nghiên cứu tiếp theo, v i

đối t ợng bệnh nhân cần giám sát đ ợc mở r g hơ nh đảm bảo sử dụng hiệu quả và

an toàn kháng sinh quan tr ng này [4].

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

18

CHƯ NG 2 ĐỐI TƯỢNG V PHƯ NG PH P NGHI N C U

2.1. Đ t c

2.1.1. Đ t c củ ục t

T u u ự ọ Cơ sở ữ liệu về số l ợ g sử dụng kháng sinh vancomycin

và số ngày n m viện của bệnh nhân trong gi i đ n 2014 – 2018 đ ợ l u tr g phần

mềm n i b Kh D ợc và Phòng kế h h t g hợp, Bệnh viện Thanh Nhàn.

Tiêu chu n lo i trừ: Số l ợng sử dụng vancomycin và số ngày n m viện của bệnh

nhân t i Khoa Nhi trong gi i đ n 2014 – 2018.

2.1.2. Đ t c củ ục t 2

Tiêu chu n lựa chọn: Hồ sơ bệ h á ủ bệnh nhân điều tr i trú t i Khoa Hồi

sức tích c c (HSTC), Bệnh viện Thanh Nhàn có chỉ đ nh dùng vancomycin t 01/07/2017

đến 30/12/2018.

Tiêu chu n lo i trừ: Hồ sơ bệ h á ủ bệ h h có th i gian sử dụng

v y i i gày và hồ sơ bệnh án không tiếp cậ đ ợc trong quá trình thu thập

thông tin.

2.2. P ơ c

2.2.1. P ơ c ục t

2.2.1.1. T ết kế ứu

Nghi ứu phân tích đ h l ợng d a trên số liều DDD/100 ngày n m viện ủ á

há g si h, tr g đó ó vancomycin, ủ á kh l sà g và t à việ theo t ng tháng,

t ng ă tr g gi i đ n 2014 - 2018.

2.2.1.2. ư t u t s ệu

Số liệu ti u thụ há g si h, tr g đó ó v y i , trong gi i đ 2 4-2018

đ ợ truy xuất the t ng tháng t phầ ề quả lý thuố ủ Kh D ợ

Số liệu thố g về số gày việ ủ á kh l sà g và t à việ trong gi i

đ 2 4 - 2018 đ ợ truy xuất t ữ liệu quả lý bệ h h ủ Ph g ế h h t g

hợp

2.2.1.3. t u ứu

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

19

- Mứ đ ti u thụ á há g si h t à việ , tr g đó ó v y i , trong gi i đ

2014-2018.

- Đặ điể và xu h ng ti u thụ vancomycin ủ toàn viện trong gi i đ 2 4 -

2018.

- Đặ điể và xu h g ti u thụ vancomycin ủ á h l sà g, tr g đó ó

h Hồi sứ tí h , trong gi i đ 2 4-2018.

2.2.1.4. T u

Số liều DDD/100 ngày n m viện theo t ng tháng và t ng ă đ ợc sử dụ g để đá h

giá các mứ đ sử dụ g há g si h v y i á h l sà g và toàn viện trong giai

đ n 2014-2018. Tr g đó số liều DDD/100 ngày n m việ đ ợc tính theo công thức:

Giá tr DDD củ á há g si h đ ợc tham khảo t ơ sở dữ liệu của Trung tâm

Hợp tác về Ph ơ g pháp Thố g ợc, T chức Y tế Thế gi i (WHO Collaborating

Centre for Drug Statistics Methodology - WHOCC) [119] (Phụ lụ 2)

2.2.2. P ơ c ục t 2

2.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu mô tả hồ sơ bệnh án n i trú của các bệnh nhân th a

mãn tiêu chu n l a ch n và lo i tr .

2.2.2.2. ư t u t p s liệu

T phần mềm quản lý bệnh viện, trích xuất danh sách bệnh nhân t i Khoa HSTC có

chỉ đ nh vancomycin trong khoảng th i gian nghiên cứu. T mã bệnh án của m i bệnh

h xá đ h l u trữ hồ sơ và tiến hành tìm kiếm bệ h á t ơ g ứng t i Ph g l u

trữ hồ sơ. Thông tin trong bệ h á đ ợc lấy theo m u phiếu thu thập thông tin bệ h á để

khả sát á ti u hí đ đ h tr c (Phụ lục 1). Các bệnh án không tiếp cậ đ ợc t i kho

hồ sơ sẽ b lo i kh i nghiên cứu. Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án của bệ h h đ ợc

tóm tắt trong hình 2.1.

DDD/100 ngày n m viện = T ng số gram sử dụng × 100

DDD × số ngày n m viện

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

20

Hình 2.1. Quy trình thu thập hồ sơ bệnh án c a bệnh nhân sử dụng vancomycin

tại khoa HSTC

2.2.2.3. Ch tiêu nghiên cứu

m bệnh nhân trong m u nghiên cứu:

- Đặ điểm chung: tu i, cân nặng, gi i tính

- Đặ điểm về chứ ă g thận

- Th i gian n m viện trung bình, số ngày sử dụng vancomycin.

- Điểm APACHE II, SOFA, Charlson, thở máy, l c máu.

m vi khu n phân l p trong m u nghiên cứu:

- Tỷ lệ các lo i bệnh ph đ ợc xét nghiệm nuôi cấy vi khu n trong m u nghiên cứu.

- Tỷ lệ các lo i vi khu n phân lập đ ợc trong m u nghiên cứu.

- Mứ đ nh y cảm của tụ cầu vàng v i v y i đ ợ xá đ h thô g qu ết quả

há g si h đồ và giá tr MIC.

Dữ liệu phần mềm quản lý

bệnh viện

Danh sách bệ h h khoa

HSTC sử ụ g V y i

t 7 2 7-12/2018

M l u trữ ủ bệ h á ở ph g

l u trữ bệ h á

Hồ sơ bệ h á ủ bệ h h

t i ph g l u trữ

Cá hồ sơ bệ h á ủ bệ h

h ó th i gi sử ụ g

v y i i gày và hồ

sơ bệ h á hô g tiếp ậ

đ ợ tr g quá trình thu thập

thông tin.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

21

m sử dụng kháng sinh vancomycin:

- Chỉ đ h tr g điều tr các bệnh nhiễm khu n

- Tỷ lệ chỉ đ nh theo kinh nghiệm, d phòng hoặc sau khi có kết quả há g si h đồ.

- V trí ủ thuố tr g phá đồ: tỷ lệ l a ch b đầu và thay thế

- Các lo i phá đồ há g si h đ ợc sử dụng: Đơ tr liệu hoặc phối hợp.

- Chế đ liều ù g đ ng dùng, cách dùng (nồ g đ pha, dung môi pha truyền, tốc

đ truyền)

- Tác dụng không mong muốn: tỷ lệ xuất hiện các tác dụng không mong muốn ghi

nhậ đ ợ quá trì h sử ụ g vancomycin.

Phân tích tính phù h p trong sử dụng vancomycin:

- Tỷ lệ phù hợp về chỉ đ nh trong 24 gi đầu và s u 72 gi sử dụng vancomycin

- Tỷ lệ phù hợp về u g ôi đ g ù g nồ g đ pha truyền, tố đ truyền

- Tỷ lệ giá sát hứ ă g thậ

2.2.2.4. T u

chứ t n:

Chứ ă g thận của bệ h h đ ợ đá h giá a trên đ thanh thải creatinin theo

công thức Cockroft-Gault:

Clcr= (140 - tu i) × cân nặng (ml/ph) (nhân 0,85 v i nữ) 8 8 × SCr (µ l⁄l)

Bệ h h đ ợc the õi nồ g đ re ti i huyết th h tr g quá trì h sử ụ g

vancomycin. Khi nồ g đ creatinin huyết th h tă g th 5 % giá tr b đầu hoặ tă g

thêm 0,5 mg/dL (44 µg/mL) hoặc có chỉ đ nh l áu đ ợc coi là có các biểu hiệ đ c

tính trên thậ s u hi đ l i tr á tr ng hợp suy thận cấp do các nguyên nhân khác

[105].

ứ nh y cảm của vi khu n:

Mứ đ nh y cảm v i kháng sinh của các vi khu n phân lập đ ợc trong m u nghiên

cứu theo tiêu chí biện giải kết quả của Viện chu n thức lâm sàng và xét nghiệm Hoa K

ă 2 7 (Cli i l L b r t ry St r s I stitute - CLSI) b g ph ơ g pháp

khoanh giấy [118].

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

22

Mứ đ nh y cảm của tụ cầu vàng v i v y i đ ợ xá đ nh b ng giá tr MIC

b g ph ơ g pháp Etest ủa hãng BioMerieux SA, t i khoa vi sinh của bệnh viện. Tụ cầu

và g đ ợ xá đ nh nh y cảm v i v y i hi MIC ≤ 2 g L.

tính phù h p trong sử dụng vancomycin:

Chúng tôi tiến hành phân tích việc sử dụng vancomycin t i Bệnh viện Thanh Nhàn

theo b tiêu chí đ ợc xây d ng d a trên các tài liệu sau (Bảng 2.1). B ti u hí đ ợc xây

d ng bởi d ợc sỹ lâm sàng, có tham khảo ý kiến chuyên môn của Bác sỹ điều tr khoa

Hồi sức tích c s u đó đ ợc thảo luận và thông qua bởi H i đồng thuố và điều tr Bệnh

việ tr c khi triể h i đá h giá. Chi tiết b ti u hí đ ợc trinh bày trong Phụ lục 4.

Bảng 2.1. Tiêu chí ơ sở xây dựng tiêu chí

Tiêu chí Cơ ở xây dựng

Chỉ ịnh 1. D ợ th Quố gi Việt N 2 5 [7]

2. T thông tin sản ph m của biệt ợc Vancocin d ng b t pha tiêm

đ ợc phê duyệt ở Anh cập nhật ngày 15/3/2018 [106].

3. T thông tin sản ph m của biệt ợc Vancocin d ng b t pha tiêm

đ ợc phê duyệt ở Mỹ ập nhật ngày 18/12/2017 [109].

4. Khuyến cáo của Trung tâm Kiểm soát và Ph g g h bệ h

Hoa K (CDC) về đơ vancomycin h g i l n [54].

5. H ng d điều tr nhiễm khu n do MRSA của IDSA ă 2

[73]

6. Cá h g điều tr ập hật ủ IDS về á bệ h hiễ

hu : Vi à g ; Nhiễ hu và ô ề ; Vi

x ơ g tủy t số g; Vi ph i g đồ g; Viê ph i ắ t i

bệ h việ Vi ph i li qu thở áy; Nhiễ hu h p

h t ; Nhiễ hu bà h đái thá đ g; Khá g si h

ph g tr g ph u thuật;

H g điều tr vi i t hiễ hu ủ H i ti

h H K (AHA) 2015 [20];

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

23

H g điều tr hiễ hu huyết ủ Ch ơ g trì h iể

s át hiễ hu huyết (Survivi g Sepsis C p ig -SSC ă

2 6 ủ Hiệp h i Hồi sứ ấp ứu H K và Hiệp h i Hồi sứ

tí h h u Âu [93]

7. The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2017-Tài liệu

th hiếu [34].

Liều dùng

theo ch c

ă t ận,

cách dùng

1. D ợ th Quố gi Việt N 2 5 [7]

2. T thông tin sản ph m của biệt ợc Vancocin d ng b t pha tiêm

đ ợc phê duyệt ở Anh cập nhật ngày 15/3/2018 [106].

3. T thông tin sản ph m của biệt ợc Vancocin d ng b t pha tiêm

đ ợc phê duyệt ở Mỹ ập nhật ngày 18/12/2017 [109].

4. The Sanford Guide To Antimicrobial Therapy 2017 [34].

5. H ng d điều tr nhiễm khu n do MRSA củ IDS ă 2

[73].

Giám sát Giám sát chứ ă g thận:

- Giám sát cân nặng

- Giám sát creatinin huyết thanh:

+ Bệ h h đ ợ đá h giá hứ ă g thậ tr c và trong quá trình sử

dụng vancomycin, nếu có phối hợp các thuố g y đ c tính trên thận

cầ đá h giá ít hất cứ 3 ngày/lần [19] ( h ụ á thuố g y đ

tí h tr thậ đ ợ trì h bày tr g phụ lụ 3)

+ Bệ h h đ ợc hiệu chỉnh liều vancomycin khi Clcr tă g h ặc giảm

Cách thứ

- Chỉ đ h ―phù hợp‖ h y ― hô g phù hợp‖ đ ợ đá h giá t i các th i điể : tr g

v g 24 gi đầu và s u 72 gi sử dụng vancomycin.

- Cá h ù g: ―phù hợp‖ h y ― hô g phù hợp‖

- Giá sát: ― ó‖ h y ― hô g‖.

2 3 P ơ xử lý s liệu

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

24

Sử dụng phần mềm Exel 2010 và SPSS 22 trong quản lý, thống kê và phân tích

số liệu. Các biến liên tục có phân phối chu đ ợc mô tả b ng giá tr trung bì h ± đ

lệch chu n. Các biến liên tục có phân phối không chu đ ợc mô tả b ng trung v ,

khoảng tứ phân v . Các biế đ h tí h đ ợc mô tả theo số l ợng và tỷ lệ %.

Sử ụ g ph tí h t ơ g qu Pe rs giữ hệ số th h thải re ti i và liều uy

trì v y i v i hệ số t ơ g qu r T ơ g qu thuậ ếu r> và p< ; không

có ối t ơ g qu ếu p> Sử dụng kiể đ nh Mann - Ke ll để phân tích xu

h ng tiêu thụ vancomycin t i các khoa lâm sàng và toàn việ Xu h g đ ợc kết

luậ tă g ếu các chỉ số phân tích S> 0 và p < 0,05, xu h g đ ợc kết luận giảm nếu

S< 0 và p< 5 Cá tr ng hợp cho kết quả ph tí h ó p > 5 đ ợc kết luận

hô g ó xu h ng. Số liệu đ ợc xử lý b ng Microsoft Excel 2010.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

25

CHƯ NG III: KẾT QUẢ NGHIÊN C U

3.1. Phân tích tình hình sử dụng vancomycin thông qua m c và xu ớng tiêu

thụ tại bệnh việ T N , ạn 2014 – 2018.

3.1.1. M c t t ụ c c t ệ ạ 2 4 – 2018.

Tì h hì h ti u thụ á hó há g si h ủ t à ệ h việ , tr g đó ó

vancomycin, the t g ă thô g qu số liều DDD gày việ đ ợ biểu iễ

tr g hì h

Tổng li u DDD/100 ngày nằm viện của các kháng sinh toàn viện

tr 5 từ 2014 – 2018

x t

Số l ợ g sử ụ g v y i luô hiế t tỷ tr g rất h ( i 5%) s v i

t g ti u thụ há g si h t à việ tr g gi i đ 5 ă t 2 4 đến 2018.

Tei pl i và li ez li là á há g si h há t i bệ h việ ó ph tá ụ g t ơ g

t v y i và đều ó h t tí h tr MRS . Tình hình tiêu thụ vancomycin,

tei pl i và li ez li của toàn viện theo t g ă thông qua số liều DDD/100 gày

việ đ ợ thể hiệ tr g hì h 2

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

26

Tình hình tiêu thụ v t v của toàn viện

theo từ thông qua s li u DDD/100 ằ v ệ

x t

T g l ợ g ti u thụ á há g si h điều tr MRS hì hu g ó xu h g tă g

Mặ ù đ đ ợ sử ụ g ở hiều tr thế gi i h g tei pl i và li ez li là h i

há g si h i hỉ đ ợ đ và sử ụ g t i bệ h việ t ă 2 4 v i tei pl i và t

ă 2 6 v i li ez li Tr g gi i đ t 2 4 – 2018, v y i ầ b th y thế bởi

á há g si h có ph tá ụ g t ơ g t .

3.1.2. c x ớ t t ụ c c t ệ ạ 2 4 – 2018.

Xu h g ti u thụ v y i the t g thá g tr g gi i đ 2 4 – 2018 đ ợ

trì h bày tr g hì h và 4

0,00

0,20

0,40

0,60

0,80

1,00

1,20

2014 2015 2016 2017 2018

ề DDD/1

00

y ă

m ệ

n

Linezolid

Teicoplanin

Vancomycin

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

27

ứ t u t ụ v t v ệ – 2018.

. u ướ t u t ụ v t v ệ – 2018

x t

Tr g gi i đ 2 4 – 2 8 ti u thụ v y i ủ t à việ hô g thể hiệ xu

h g đ ợ i h h ụ thể qu ết quả ủ iể đ h M – Ke ll v i á hỉ số

t ơ g ứ g là S = 9 p = 5 2 > 5

3.1.3. c x ớ t t ụ c c củ c c â ạ

2014 – 2018

Số liều DDD gày việ ủ v y i ủ á h l sà g tr thu

ệ h việ Th h Nhà tr g 5 ă đ ợ trì h bày tr g bả g

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

2014 2015 2016 2017 2018

S ề

u D

DD

/ y

ăm

ệ

n

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 12 24 36 48 60

V y i

S= 9 ; p= 5 2

Khô g ó xu h g

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

28

ả li u DDD/100 ngày nằm việ ủ từng khoa lâm sàng

tr – 2018

STT Đơ ị S DDD/

ă ệ STT Đơ ị

S DDD/

ă ệ

1 Hồi Sứ Tí h C 4,07 9 N i T g Hợp 0,11

2 G y hồi sứ 0,95 10 U g b u 0,10

3 Ng i Thầ Ki h 0,76 11 Khoa Tiêu Hóa 0,09

4 Cấp Cứu Ng i 0,48 12 Kh Ti h 0,07

5 Thậ Tiết Niệu 0,31 13 ệ h Nghề Nghiệp 0,06

6 Kh Cấp Cứu N i 0,31 14 Kh Thầ Ki h 0,05

7 Đơ Nguy Đ t Quỵ 0,18 15 N i Tiết & Cb h 0,04

8 Chấ Th ơ g 0,15 16 Ng i T g Hợp 0,02

x t

Kết quả ph tí h ti u thụ h thấy v y i đ ợ sử ụ g há r g r i ở 6 đơ

v t ơ g ứ g v i 2 số h l sà g t à bệ h việ đơ v ó l ợ g ti u thụ

v y i hiều hất lầ l ợt là Kh Hồi sứ i (HSTC) G y Hồi sứ và Kh

Ng i thầ i h Xu h g sử ụ g v y i the t g thá g ủ b đơ v ày s v i

t à việ đ ợ thể hiệ tr g hì h 5

5 ứ t u t ụ v ủ k s v t v ện

trong – 2018

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

29

x t

Tr g gi i đ hả sát Kh HSTC luô là đơ v đứ g đầu về ứ đ ti u thụ

v y i S v i t à bệ h việ số liều DDD gày việ ủ Kh HSTC gấp

h ả g 5 lầ H i h l i ti u thụ v y i gấp h ả g 4-5 lầ s v i ứ ti u

thụ ủ t à việ

Xu h g ti u thụ v y i của khoa HSTC gi i đ 2 4 – 2018 đ ợ biểu

iễ tr g hì h 3.6.

u ướ t u t ụ v của khoa ồ sứ t ự – 2018

x t

Xu h g ti u thụ v y i ủ h HSTC t ơ g t h xu h g ti u thụ ủ

t à việ đều hô g thể hiệ xu h g đ ợ i h h ụ thể qu ết quả ủ iể đ h

M – Ke ll v i á hỉ số t ơ g ứ g là S = -29, p = 0,8459 > 0,05.

3.2. Phân tích thực trạng sử dụng và hiệu quả ều trị củ c c c ch a

vancomycin trên các bệ â ều trị tại khoa H i s c tích cực, Bệnh viện Thanh

Nhàn trong ạn 07/2017 – 12/2018.

Trong gi i đ 7 2 7 – 12/2018, ó 179 bệ h h điều tr t i Kh HSTC đ ợ

hỉ đ h v yi L i tr 4 hồ sơ bệ h á ủ bệ h h ù g v y i i

gày; 6 hồ sơ bệ h á h ó ; hồ sơ bệ h á hô g tì thấy hó ghi ứu

thu đ ợ 8 hồ sơ bệ h á đ và ph tí h

Việ l h u ghi ứu đ ợ ô tả ở hì h 7

0

3

6

9

12

15

18

0 12 24 36 48 60

V y i

S= - 29; p= 8459

Khô g ó xu h g

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

30

Hình 3.7 ồ lựa chọn m u nghiên cứu

3.2.1. Đ c ểm chung của mẫu nghiên c u

Đặ điể hu g ủ u ghi ứu đ ợ trì h bày tr g bả g 2 và .

x t

Tu i ủ bệ h h tr g u ghi ứu há v i tru g v là 67 tu i ệ h

h gi i hiế đ số (7 %) C ặ g b đầu ủ bệ h h tr g u ghi

ứu ó tru g v là 55 g Mứ đ ặ g ủ bệ h h tr g u ghi ứu rất há

h u thể hiệ qu điể P CHE II đ g t đế 5 điể v i tru g bì h là 8 5

điể Cù g điể P CHE II điể SOF phả á h ứ đ suy đ t g đ g t

đế 5 điể tru g bì h là 4 9 điể

Điể Ch rls đá h giá tì h tr ng các bệnh mắc kèm của bệnh nhân ó tru g v là

điểm. Th i gian bệ h h điều tr t i Khoa HSTC khá dài, trung v là 17 ngày. Tỷ

lệ bệnh nhân có thở áy l đến 45,7%. Tỷ lệ bệnh nhân dùng các thủ thuật há ũ g ở

ứ t ơ g đối, 36,3% bệ h h đặt catheter t h ch trung tâm, 8,0% bệnh nhân có

l c máu ngắt qu g và 9 4% bệnh nhân có l c máu liên tục.

Tỷ lệ bệ h h ó thiệp g i h tr g u ghi ứu l t i gầ 2 % (26

tr g hợp) đ ợ hỉ đ h tr h ặ tr g quá trì h điều tr t i h HSTC b gồ :

PHẦN MỀM ỆNH VIỆN

PHONG KHTH 79 bệ h h

PHONG LƯU

TRỮ KHTH

8 hồ sơ bệ h á

- L i tr 4 bệ h á

ủ N ù g < gày

- 6 bệ h á h ó

- bệ h á hô g tì

thấy

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

31

ph u thuật ti h ph u thuật x ơ g h p ph u thuật thầ i h và ph u thuật ắt l

r h thá ủ áp xe Tr g đó số bệ h h thiệp ph u thuật thầ i h hiế 6 %

Bảng 3.2 u ủ u ứu

Đ c ểm Giá trị

Tu i tru g v ( h ả g tứ ph v ) 67 (55 – 77)

Cân nặng tru g v ( h ả g tứ ph v ) 55 (49 – 60)

Nam, n (%) 97 (70,3)

Điểm APACHE II, X ± SD (min, max) n=128 18,5 ± 6,1 (3, 35)

Điểm SOFA, X ± SD (min, max) n=128 4,9 ± 2,8 (0, 15)

Điểm Charlson tru g v ( h ả g tứ ph v ) 3 (2 – 4)

Th i gi điều tr t i h HSTC ( gày) tru g v

( h ả g tứ ph v ) 17 (10 – 25)

Bệnh nhân thở áy và ở hí quả (%) 63 (45,7)

Bệnh nhân l áu gắt qu g (%) 11 (8,0)

ệ h h l áu li tụ (%) 13 (9,4)

Đặt theter t h h tru g t , n (%) 50 (36,2)

C thiệp g i h

- Ph u thuật ti h (%)

- Ph u thuật x ơ g h p (%)

- Ph u thuật thầ i h (%)

- Cắt l r h thá ủ áp xe (%)

1 (0,7)

3 (2,2)

17 (12,3)

5 (3,6)

Th i gi điều tr t i h HSTC tr c khi dùng

v y i tru g v ( h ả g tứ ph v ) 1 (0 – 6.25)

Th i gian sử dụng vancomycin, tru g v ( h ả g tứ

ph v ) 12 (7 – 18)

Nhập việ 9 gày tr đó (%) 54 (39,1)

Điều tr há g si h t h h 9 gày tr đó (%) 44 (31,9)

Tiề sử ó hiễ MRSA ghi hậ đ ợ (%) 3 (2,2)

Tiề sử hập việ

- Chuyể h (%)

- Chuyể tuyế (%)

- Và th g (%)

44 (31,9)

27 (19,6)

67 (48,5)

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

32

Tì h tr g r việ

- Kh i đỡ (%)

- Khô g th y đ i ặ g tử v g (%)

- Xi về

- Chuyể việ

62 (44,9)

47 (34,1)

26 (18,8)

3 (2,2)

Th i gi bệ h h điều tr t i h HSTC tr hi ù g v y i há

đ g v i tru g v là gày Th i gi sử ụ g v y i ủ u ghi ứu há ài

tru g v là 2 gày

Về á yếu tố guy ơ hiễ MRS tỷ lệ bệ h h tr g u ghi ứu phải

hập việ tr g v g 9 gày tr là 9 % Tỷ lệ bệ h h đ đ ợ điều tr há g

si h t h h tr hi ù g v y i là 9% và hỉ ó bệ h h (2 2%) ó tiề

sử hiễ MRS

Các bệ h h hập khoa chủ yếu là và tr tiếp (48 5%) h ặ huyển t khoa

khác sang (31,9%). Bệ h h huyể tuyế hiếm tỷ lệ thấp hất ( 9 6%) Tỷ lệ bệnh

nhân đỡ h i là 44 9%; hô g đỡ, nặ g hơ h y tử vong là 34,1% và xi về là 8 8%

Đặ điể hứ ặ g thậ ủ bệ h h tr g u ghi ứu đ ợ thể hiệ tr g

bả g

Bảng 3.3. m chứ t n của bệnh nhân

Đ c ểm Tạ t ờ ể ậ

khoa HSTC

Tạ t ờ ể ắt

ử ụ c c

X c ịnh ClCr (ml/phút), n (%) 138 (100) 138 (100)

< 10 9 (6,5) 6 (4,4)

10 – 50 59 (42,8) 59 (42,7)

> 50 70 (50,7) 73 (52,9)

T t ử ụ c c G t ị ,

L áu ấp ứu (CVVH) 7 (5,1)

L áu gắt qu g (HD) 11 (7,9)

x t

Tất ả bệ h h tr g u ghi ứu đều xá đ h đ ợ hệ số th h thải re ti i

(Clcr) t i th i điể hập h HSTC và tr hi sử ụ g v y i Tỷ lệ bệ h h

ó Clcr ≤ 5 l ph ầ hiệu hỉ h liều vancomycin l t i gầ 5 % bệ h h ở ả h i

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

33

th i điể hập h và hi sử ụ g v y i Th và đó tuy hiế tỷ lệ hô g l

( i 8%) h g hó bệ h h ó thiệp l áu tr g quá trì h sử ụ g

v y i ũ g ầ xe xét hế đ liều phù hợp

3.2.2. Đ c ểm vi khuẩn phân lập trong mẫu nghiên c u

10 bệnh nhân (3,1%) trong m u nghiên cứu không có chỉ đ nh nuôi cấy vi khu n.

Tr g t g số bệ h ph đ ợ uôi ấy ( áu đ h tủy ủ h l u

tiểu và h theter) ó 72 hủ g vi hu ph lập đ ợ tr g u ghi ứu

Kết quả vi khu n phân lập đ ợc ở các bệnh ph m trong m u nghiên cứu ở đ ợc nêu ở

bảng 3.4.

Bảng 3.4 m vi khu n phân l p trong m u nghiên cứu

N i dung Giá trị n, (%)

K c c ỉ ị cấ 10 (3,1)

Các loại bệnh phẩm, n (%) 310

Máu 122 (39,5)

Đ m 67 (21,6)

D h tủy 61 (19,7)

Mủ 20 (6,5)

D h l u 18 (5,8)

N tiểu 10 (3,2)

Chân catheter 10 (3.2)

S ệ ẩ ơ tí ớ ẩ

trong mẫu nghiên c u

72 (23,2)

Gram (+) Staphylococcus aureus 14 (19,4)

Streptococcus spp 3 (4,2)

Enterococcus spp 4 (5,6)

Gr (+) khác 1 (1,4)

Gram (-) Klebsiella spp 8 (11,1)

Pseudomonas aeruginosa 5 (6,9)

Escherichia coli 8 (11,1)

Acinetobacter sp 26 (36,1)

Gram - k 3 (4,2)

Đ ễ G am G am (-) 9 (12,5)

x t

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

34

Tụ cầu vàng là tác nhân gây bệ h đứng thứ h i trong số các vi khu n phân lập đ ợc

trên bệnh nhân sử dụng vancomycin. Kết quả ph lập vi hu Gram (+), có 4 chủng

Enterococcus spp, 3 chủng Streptococcus spp. và 4 hủ g S. aureus ( hủ g t ết quả

PCR) phân lập đ ợc trong m u nghiên cứu. Do số chủng Enterococcus spp. và

Streptococcus spp. phân lập đ ợc quá ít nên chúng tôi chỉ tiến hành khảo sát mứ đ nh y

cảm v i kháng sinh của 13 chủng S. aureus d a trên phiếu há g si h đồ (S: nh y cảm; I:

nh y cả tru g gi ; R: đề kháng) Kết quả đ ợ thể hiệ tr g hì h 8

+ ộ nhạy cảm c a các kháng sinh với S. aureus

Hình 3.8. Mứ nh y cảm kháng sinh của tụ c u vàng trong nghiên cứu

x t

Tỷ lệ kháng penicillin của tụ cầu và g là 100%. Methicillin, cefazolin, penicilin là

á kháng sinh betalactam tỷ lệ đề há g rất cao (trên 90%). Các kháng sinh hó há

(levofloxacin và clindamycin) ũ g có tỷ lệ kháng cao. Tr g hi đó 8 % á hủ g tụ

ầu và g h y ả i i V i linezolid - m t kháng sinh m i đ ợc đ và sử

dụng t i bệnh viện, tỷ lệ nh y cảm v i tụ ầu và g há cao (90,0%) h g ũ g đ xuất

hiện chủng kháng thuốc Ri g đối v i vancomycin, 100% chủng tụ cầu vàng đ ợc phân

lập t m u nghiên cứu còn nh y cảm đ ợ thể hiệ thô g qu giá tr MIC xá đ h b g

ph ơ g pháp E-test. The đó ết quả là nh y cảm khi giá tr MIC ≤ 2 g L h y cảm

trung gian khi MIC 4 – 8 g L và đề há g hi MIC ≥ 6 g L Cá giá tr MIC của

Amikacin

Penicilin G

Cefazolin

Clindamycin

Levofloxacin

Meropenem

Methicillin

Linezolid

Vancomycin

S

R

I

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

35

vancomycin v i tụ cầu và g xá đ h đ ợc trong m u nghiên cứu đ ợc thể hiện trong

bảng 3.5.

Bảng 3.5. Giá tr MIC của vancomycin với tụ c u vàng tr u ứu

G t ị IC

(mg/L)

ệ ẩ , n Tổ (%)

Đờm Máu Chân catheter ủ

≤ 1 2 1 3 7 (53,9)

1,5 2 2 1 5 (38,5)

2 1 1 (7,7)

S c ủ , n 4 4 1 4 13 (100)

x t

46% các chủng tụ cầu vàng có giá tr MIC ≥ 5, hủ yếu xá đ h t bệ h ph

đ và áu T giá tr MIC ủ v y i v i á hủ g tụ ầu và g ph lập đ ợ

tr g u ghi ứu xá đ h đ ợ giá tr MIC90 = 5 g l và giá tr MIC50= 1,0 mg/L

3.2.3. P â tíc sử dụng vancomycin

+ Ch v tr u tr các bệnh nhi m khu n

Cá l i hỉ đ h ủ v y i tr g u ghi ứu đ ợ thể hiệ tr g bả g 6.

Bảng 3.6. Ch nh vancomycin trong m u nghiên cứu

Chỉ ịnh S ng n (%)

Viêm màng não mủ 46 (33,3)

Nhiễm khu n da và mô mềm 29 (21,0)

Viêm ph i g đồ g 13 (9,4)

Vi ph i ắ t i bệ h việ 23 (16,7)

Vi ph i li qu thở áy 4 (2,9)

Vi i t hiễ hu 3 (2,2)

Nhiễ hu ơ x ơ g h p 4 (2,9)

Vi phú trên N l à g bụ g 2 (1,4)

Nhiễm khu n huyết 81 (58,7)

Số hiễ hu hiễ hu huyết 23 (16,7)

S u ph u thuật thầ i h 12 (8,7)

x t

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

36

V y i đ ợ hỉ đ h há r g r i tr g á bệ h hiễ hu Có t i 46

tr g hợp ( %) sử ụ g v y i tr g vi à g ủ Đứ g thứ h i là hỉ

đ h h á tr g hợp vi ph i (b gồ vi ph i g đồ g vi ph i ắ t i

bệ h việ và vi ph i li qu thở áy) hiế 29 % Có 29 bệ h h đ ợ hỉ đ h

v y i v i hiễ hu và ô ề biế hứ g hủ yếu vi ô tế bà

M t tỷ lệ h á tr g hợp hiễ hu phứ t p há h vi i t hiễ

hu ơ x ơ g h p và vi phú ở bệ h h l à g bụ g li tụ

Tỷ lệ bệ h h b hiễ hu huyết ( á hiễ hu ể tr ) l t i 58 7%,

tr g đó, ó 2 tr g hợp số hiễ hu Ng ài r v y i đ ợ hỉ đ h

h á bệ h h s u á ph u thuật thầ i h (đặt l u thất ở s giải áp)

t i biế h hấ th ơ g s à hô g ó h đ á bệ h hiễ hu

Că ứ và b ti u hí ph tí h việ sử ụ g v y i (phụ lụ ) hỉ đ h

v y i đ ợ đá h giá ―phù hợp‖ h y ― hô g phù hợp t i 2 th i điể là tr g v g

24 gi đầu và s u 72 gi sử ụ g v y i Kết quả đá h giá thể hiệ tr g bả g 7.

ả . v v

N i dung S ng n, tỷ lệ(%)

Phù h p về chỉ ịnh trong 24 giờ ử dụng vancomycin 122 (88,4)

- D phòng 0 (0)

- Dùng theo kinh nghiệm 115 (83,3)

- Đ ó dữ liệu vi sinh 7 (5,1)

Phù h p về chỉ ịnh sau 72 giờ sử dụng vancomycin 105 (76,1)

- D phòng 0 (0)

- Dùng theo kinh nghiệm 86 (62,3)

- Đ ó ữ liệu vi sinh 19 (13,8)

x t

Tỷ lệ phủ hợp về hỉ đ h v y i giả ầ s u gày sử ụ g t 88 4% t i

th i điể 24 gi đầu xuố g 76 % t i th i điể s u 72 gi Tr g đó đ số hỉ đ h

sử ụ g vancomycin the i h ghiệ ủ bá sỹ Tí h phù hợp về hỉ đ h the i h

ghiệ ũ g giả t 8 % (tr g 24 gi đầu) 62,3% (s u 72 gi ) s phù hợp

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

37

về hỉ đ h s u hi ó ết quả vi si h l i tă g t 5 % t i 8% tr ng hợp bệnh

nhân có kết quả phân lập vi khu n là Streptococcus sp chỉ đ nh vancomycin không phù

hợp do vi khu n này còn nh y cảm v i các kháng s nh nhóm betalactam. Khô g ó

tr g hợp à hỉ đ h v y i tr g ph g ph u thuật

+ ồ chứa vancomycin trong m u nghiên cứu

Kết quả hả sát phá đồ b đầu và phá đồ th y thế hứ v y i đ ợ trì h

bày tr g bả g 8.

Bảng 3.8: Các lo ồ k s ư c sử dụng

STT Loạ c S ng (%)

P c khở u 61 (44,2)

I Dùng đơ đ c 1

II Phối hợp kháng sinh 60

1 Phối hợp betalactam 56 (93,3)

2 Phối hợp v i aminoglycosid 7 (11,7)

3 Phối hợp v i quinolon 23 (38,3)

P c thay thế 77 (55,8)

I Dù g đơ đ c 1

II Phối hợp kháng sinh 76

1 Phối hợp bet l t 68 (88,3)

2 Phối hợp v i i gly si 8 (10,4)

3 Phối hợp v i qui l 28 (36,4)

4 Phối hợp v i f sf y i 3 (3,9)

5 Phối hợp v i colistin 3 (3,9)

x t

Tỷ lệ l h v y i trong phá đồ b đầu và phá đồ th y thế lầ l ợt là

44 2% và 55 8% Chỉ có tr g hợp ( h ả g hơ %) sử dụ g v y i đơ đ c ở

ả h i phá đồ Kh ả g 9 % phá đồ há g si h ó phối hợp v y i v i há g si h

hó bet l t Tr g hi đó há g si h hó i gly si th g ít đ ợ phối hợp

ù g v y i

+ Chế li u dùng

Đặ điể liều ù g h ả g á h ù g v y i đ ợ trì h bày tr g bả g 9

hì h 9-11.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

38

ả 3 C ế ề ạ t ẫ c

C ế ề S ,

Khô g ó liều p 109 (79,0)

Có liều p 29 (21,0)

Liều p tru g bì h the ặ g, X±SD (min, max)

mg/kg

29,8 ± 5,08 (20,0– 40,0)

x t

Tr g số 8 hồ sơ bệ h á ó hỉ đ h v y i hỉ ó 29 tr g hợp (2 %) áp

ụ g hế đ liều p tr bệ h h Mứ liều p tru g bì h tí h the ặ g ủ bệ h

h là 29 8 g g đ g t 2 g g đế 4 g g Tr g đó ó tr g hợp áp

ụ g liều p > g g hơ ứ liều p huyế á tr g á h g hiệ

nay.

Chế đ liều uy trì ủ á bệ h h tr g u ghi ứu t ơ g ứ g v i hiều

ứ liều há h u Cá ứ liều uy trì v y i (theo gam) và đ thanh thải

creatinin (Clcr) tr á bệ h h hô g ó thiệp l áu đ ợ thể hiệ tr g hì h

3.9.

H 3 Đ thị t ể ệ ề t c c thanh thả c t t c c

ệ â c c t ệ ọc

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

39

x t

Chế đ liều v y i đ ợ sử ụ g ph biế ở h i ứ liều g 2gi (29 %) và

g 24gi ( 6 7%) lầ l ợt ứ g v i hệ số th h thải re ti i > 5 l phút và tr g h ả g

t -5 l phút Mứ liều hơ ( g 8 gi và 2g 2 gi ) đ ợ áp ụ g ở 6 % bệ h

h ó hệ số th h thải re ti i l hơ 5 l phút h đó ó t i 2 tr g hợp

ầ xe xét l i ứ liều (th liều và i liều) h phù hợp v i hứ ă g thậ ủ

bệ h h

Chế đ liều uy trì v y i ủ 27 bệ h h hô g ó thiệp l áu đ ợ

quy đ i s g t g liều 24 gi the ặ g p ụ g ph tí h t ơ g qu Pe rs giữ

hệ số th h thải re ti i và liều uy trì v y i h ết quả hệ số t ơ g qu r là

6 v i p < Nh vậy ó ối t ơ g qu thuậ giữ hệ số th h thải re ti i và

liều ù g v comyci tuy r g ở ứ đ t ơ g qu thấp Mối qu hệ t ơ g qu

tuyế tí h đ ợ thể hiệ ở hì h .

u ồ tư qu ữ ệ s t t ả r t v u vancomycin

T g liều 24 gi the ặ g ủ á bệ h h ó Cl r >5 l phút phầ l ở

ứ -6 g g 24 gi . Trong khi đó v i á bệ h h ó Cl r -5 l phút ứ liều

th g ù g là 5-2 g g 24 gi

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

40

Đối v i bệ h h ó thiệp l áu hế đ liều v y i và hệ số th h

thải re ti i đ ợ thể hiệ tr g hì h

ồ t t ệ u v v t t ả r t

tr ệ t ệ ọ u

x t

Khi bắt đầu sử ụ g v y i ó bệ h h đ g đ ợ th hiệ thiệp

si u l áu li tụ qu đ g t h h (CVVH) và l é ài tr g -5 gày v i

ứ liều 5- g 24gi và 5g 48gi ( số hiễ hu ) Đối v i 8 bệ h h l áu

gắt qu g ó 4 bệ h h l HD hà g gày sử ụ g ứ liều 5- g 24 gi và 4 bệ h

h l i l HD á h gày sử ụ g á ứ liều há h u 5- g i 24-48 gi

th i điể ù g v y i đều đ ợ hỉ đ h g y s u hi ết thú quá trì h l áu

Đ y là á hó bệ h h ― hó‖ tr g việ xá đ h liều há g si h

v tr u ứu

Chúng tôi tiến hành khảo sát cách dùng vancomycin theo 4 tiêu chí sau: đ ng

dùng, dung môi pha truyền, nồ g đ dung d ch và th i gian truyền. Kết quả đ ợc trình

bày trong bảng 3.10.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

41

Bảng 3.10. Phân b bệnh nhân theo cách dùng vancomycin

N i dung S ng Tỷ lệ %

Đ ờng dùng

Truyề t h ch ngắt quãng 138 100

Dung môi pha truyền

Natri clorid 0.9% 129 93,5

Glucose 5% 9 6,5

N (mg/mL)

< 5 0 0

5 28 20,3

10 108 78,3

20 2 1,4

P ề 88 63,8

Thời gian truyền (phút) (ứ g v i g v y i )

< 60 0 0

60 59 42,8

90 - 120 48 34,8

> 120 31 22,5

P ề t c t ề 27 19,6

x t

Toàn b á tr ng hợp đ ợc chỉ đ nh vancomycin đều sử dụ g the đ ng truyền

t h ch gắt quãng. Dung môi dùng pha truyền chủ yếu là natri clorid 0,9% (93,5%).

Nồng đ dung d ch pha truyề đ ợc ghi nhận phần l n là mg/ml. Khảo sát th i gian

truyền, chúng tôi nhận thấy hô g phát hiệ tr g hợp à có th i gian truyền <60 phút,

4 8% bệ h h ó th i gi truyề tr g h ả g t tr 9 phút đế 2 phút và 22 5%

tr g hợp truyề é ài tr 2 gi .

Kết quả đá h giá s phù hợp về á h ù g v y i h thấy 6 8% bệ h h

phù hợp về ồ g đ ph truyề Tuy hi hỉ ó 27 bệ h h ( 9 6%) phù hợp về ả

ồ g đ ph và tố đ truyề v y i

T ụ k u

Phản ứng giả d ứng và đ c tính trên thận là những tác dụng không mong muố điển

hình khi sử dụng vancomycin. Ghi nhận tác dụng không mong muốn của vancomycin

tr g quá trì h điều tr hú g tôi thu đ ợc kết quả ở bảng 3.11.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

42

Bảng 3.11. Tác dụng không mong mu n g p trong m u nghiên cứu

Tác dụng không mong mu n S bệnh nhân Tỷ lệ %

Đ c tính trên thận 4 2,9

Phản ứng giả d ứng 4 2,9

Cả h i phả ứ g 1 0,7

x t

Chúng tôi ghi nhậ đ ợc 4 bệnh nhân (2,9%) xuất hiện h i chứng giả d ứng. Trong

đó bệ h h hông đ ợ giả liều vancomycin khi suy giả hứ ă g thậ 2

tr g hợp ph l g v y i ở ồ g đ g l truyề tr g 6 phút và tr g

hợp l i bệ h h phải ù g ứ liều t i 6g vancomycin gày v i đ g ù g là

tiê t h h 2g lầ tr g 7 gày tr hi huyể s g Khoa HSTC. Tất cả 4 bệnh

nhân sau khi xuất hiện h i chứng giả d ứng đều đ ợ xử trí b g corticoid kết hợp v i

thuốc há g hist i , tr g đó 3 bệ h h ầ g g truyề ặ ù tr đó đ đ ợ

hiệu hỉ h liều và th y đ i tố đ truyề

Đ c tính trên thận ũ g ghi nhậ đ ợc trên 4 bệ h h (2 9%) tr g đó bệnh

nhân sử ụ g phối hợp v y i và á thuốc gây đ c tính trên thận (phụ lụ ),

tr g hợp l i sử ụ g quá liều v y i ũ g hí h là bệ h h gặp phả

ứ g giả ứ g ở tr .

+ s

Giám sát creatinin huyết thanh nh m phát hiện tá ụ g hô g g uố tr thậ

ủ v y i . Kết quả việc giám sát ồ g đ re ti i huyết th h bệnh nhân trong

quá trình sử dụ g v y i đ ợc trình bày ở bảng 3.12.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

43

Bảng 3.12. Tỷ lệ ệ ư s t ứ t của m u nghiên cứu

G t c c ă t ậ S ệ â Tỷ ệ %

gày lầ 45 32,6

2- gày lầ 82 59,4

4-5 gày lầ 10 7,2

Không giám sát 1 0,7

Phối hợp v i á thuố há ũ g đ tí h thậ 89 64,5

ệ h h ó hứ ă g thậ hô g đ h và

phối hợp á thuố g y đ tí h tr thậ (l i tr

á guy h há ) n=89

3 3,3

ệ h h ó hứ ă g thậ hô g đ h và

hô g phối hợp á thuố g y đ tí h tr thậ

(l i tr á guy h há ) =49

1 0,2

ệ h h ầ hiệu hỉ h liều the hứ ă g thậ ,

n=28 10 35,7

ệ h h đ ợ hiệu hỉ h liều phù hợp 8 28,6

x t

Đa số bệ h h đ ợc tiến hành xét nghiệm creatinin áu trong quá trình sử dụng

vancomycin. Tuy nhiên, tần suất giám sát há h u đ ng t đế 5 gày 59 4%

bệ h h đ ợ hỉ đ h xét ghiệ re ti i ứ 2- gày lầ và ó t i 2 6% bệ h h

đ ợ là xét ghiệ re ti i hà g gày

Tỷ lệ bệ h h ó sử ụ g v y i ù g v i á thuố g y đ tí h tr thậ

há ở ứ (64 5%) Tr g số á bệ h h ày ó tr g hợp ghi g gặp phải

đ tí h tr thậ

Kết quả ủ quá trì h giá sát re ti i tr g áu h thấy ó 28 tr g hợp th y

đ i hệ số th h thải re ti i ầ đ ợ hiệu hỉ h liều v y i phù hợp Tuy hi

tr g hồ sơ bệ h á hỉ ghi hậ bệ h h đ ợ điều hỉ h l i hế đ liều

v y i và 8 bệ h h tr g số đó hiệu hỉ h liều phù hợp

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

44

CHƯ NG IV N UẬN

Va y i là há g si h thu hó gly pepti đ ợ sử ụ g tr g hiễ

hu ặ g g y r bởi vi hu Gram (+) đặ biệt là tụ cầu và g há g ethi ili

(MRS ) Tr g hữ g ă gầ đ y tỷ lệ MRS ó xu h g gia tă g t i á ơ sở y tế

g y r hữ g hó hă thá h thứ hô g h tr l sàng. T i Việt N ă 2 6

Y tế b hà h quyết đ h 772 YT-QĐ h g quả lý sử ụ g há g si h t i bệ h

việ Tr g đó v y i hô g tr g h ụ á há g si h y u ầu uyệt

tr hi sử ụ g Tuy hi để bảo tồn kháng sinh này, H i đồ g Thuố và Điều tr của

Bệnh viện Thanh Nhàn v xếp v y i là há g si h d trữ cần đ ợ ph uyệt hi

sử ụ g [10]. Trong Danh mục thuốc thiết yếu của T chức Y tế Thế gi i lần thứ 20,

vancomycin đ ợc xếp vào hó kháng sinh ầ đ ợ giá sát (w t h) tr g quá trì h sử

ụ g [116]. Tr g bối ả h đó đề tài củ hú g tôi đ ợc th c hiện v i mong muốn tìm

hiểu th c tr ng sử dụng vancomycin t i bệ h việ , t đó đề xuất m t số biện pháp nh

sử ụ g hợp lý, t à há g si h ày

Đầu tiên, chúng tôi tiến hành khả sát xu h g tiêu thụ kháng sinh vancomycin

t i Bệnh việ Th h Nhà tr g gi i đ n 2014-2018. Kết quả cho thấy, Khoa HSTC

luô ó số l ợng ti u thụ v y i cao hất t à việ tr g 5 ă hả sát và xu

h g ti u thụ v y i ủ h ũ g t ơ g t v i t à việ Đó là lý hú g tôi

l h h này để ph tí h th tr g sử ụ g v y i tr g điều tr á bệ h lý

hiễ hu thô g qu hồi ứu bệ h á tr g gi i đ t 2 7 – 2018.

4.1. M c x ớng tiêu thụ kháng sinh vancomycin tại Bệnh việ T N

t ạn 2014 – 2018.

Số l ợ g ti u thụ vancomycin ( - 4 liều DDD gày việ ) hiế tỷ tr g

rất h ( i 5%) s v i t g l ợ g há g si h ti u thụ t à bệ h việ tr g gi i đ

5 ă hả sát T tr ă 2 v y i là há g si h uy hất điều tr á

hiễ hu ặ g vi hu Gram (+) t i bệ h việ Th h Nhà Kết quả ghi ứu

đề tài ấp ơ sở t i ệ h việ Th h Nhà trong gi i đ 2 -2 h thấy

v y i ó ứ ti u thụ tă g ầ t 6 đế 2 liều DDD gày việ và tỷ

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

45

tr g tă g ầ t 8% đế % [9]. T ă 2 Ch ơ g trì h Quả lý há g si h

( MS) đ đ ợ triề h i ở rất hiều ơ sở y tế tr thế gi i và t g b phát huy hiệu

quả T g l ợ g ti u thụ há g si h ủ t ệ h việ Đ i h quy ô hơ 9 gi g

t i N Mỹ đ giả t i 25% tr g gi i đ 5 ă t 2 - 2 5 ể t khi triể h i

MS Tr g hi đó v y i v ở ứ ti u thụ liều DDD gày việ và

ó tỷ tr g tă g ầ t 6% đế 2 % tr g 5 ă hả sát [23] T i Việt N ă

2 6 Y tế b hà h quyết đ h 772 QĐ- YT h g Quả lý há g si h t i bệ h

việ Tuy hi h đế y ệ h việ Th h Nhà h thà h lập Quả lý há g

si h Đ y ũ g là th tr g hu g ủ hiều ơ sở khám, chữa bệnh ở t .

Tei pl i và li ez li là á há g si h ó ph tá ụ g t ơ g t v y i

i hỉ đ ợ đ và sử ụ g t i bệ h việ t ă 2 4 v i tei pl i và ă 2 6 v i

li ez li Điều ày là tă g s l h há g si h h hiễ hu Gram (+) ặ g, đặ

biệt là MRS Tr g gi i đ 5 ă t 2 4-2 8 tỷ tr g ti u thụ tí h the ă ủ

ả há g si h ày tă g t 5 đế 6% t g l ợng ti u thụ của t à việ Kết quả ày

t ơ g t v i bá á ti u thụ há g si h đ ợ th hiệ tr quy ô l ở 7 ơ sở y tế

t i Đứ ă 2 8 The đó tỷ tr g ti u thụ ủ b há g si h điều tr MRSA b g 5%

t g giá tr ti u thụ há g si h và tỷ lệ ày tă g gấp lầ ở á đơ v hồi sứ [98] Nh

vậy u h i đặt r là liệu r g ó ối t ơ g qu thuậ giữ số l ợ g ti u thụ á há g

si h điều tr Gram (+) v i tỷ lệ hiễ MRS h y VRE t i á ơ sở y tế h y hô g? M t

số nghiên cứu tr thế gi i đ tiế hà h ph tí h mối t ơ g qu giữ số l ợng ti u thụ

các há g si h điều tr MRS v i tỷ lệ MRS h ặ VRE h g h hữ g ết quả trái

g ợ h u [48],[66],[84]. Tr g huô h ủ ghi ứu, hú g tôi h đá h giá

đ ợ vấ đề ày Th tế t i Việt N ói hu g và bệ h việ Th h Nhà ói ri g tỷ

lệ MRS đ g ó xu h g tă g Nă 2 9 the bá á sử ụ g há g si h và há g

há g si h t i 5 bệ h việ , tr g đó ó bệ h việ Th h Nhà h ghi hậ tr g

hợp há g x illi h y v y i [8] Nh g đế ă 2 7 tỷ lệ MRS t i bệ h việ

Th h Nhà đ tă g đế 56% [12].

Kết quả hả sát ti u thụ á há g si h điều tr MRS t i Bệ h việ Th h Nhà

tr g gi i đ 5 ă h thấy v y i đ g ầ b thay thế bởi á há g si h ù g

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

46

ph tá ụ g (teicoplanin, linezolid) i đ ợ đ và sử ụ g t i bệ h việ Điều ày

đ ợc thể hiệ thô g qu số liều DDD gày việ ủ tei pl i l hơ

v y i hỉ s u 2 ă ó tr g h ụ thuố ủ bệ h việ Đồng th i,

va y i hô g thể hiệ xu h g ti u thụ tr g gi i đ 5 ă t 2 4-2 8 Khá

biệt v i ết quả ph tí h ti u thụ á há g si h ó h t tí h tr MRS ở 54 bệ h việ

t i T y Nh tr g gi i đ 6 ă t 2 7-2 2 h thấy s ti u thụ đ h ủ á

há g si h ũ (v y i tei pl i ) và xu h g tă g sử ụ g á há g si h i

hơ (linezolid, daptomycin). Mặc dù vậy, v y i luô ó ứ ti u thụ l hất

tr g số 4 há g si h ày (gấp 2- lầ ) uy trì ở 5 liều DDD gày việ T

qu sát đó á tá giả đ r 5 vấ đề li qu đế việ tă g sử ụ g á há g si h

i điều tr MRSA, bao gồm: (i) nhìn nhận MRSA h m t tác nhân gây nhiễ hu

ph biế th ng đ ợ điều tr theo kinh nghiệm t i các bệnh viện; (ii) mở r g hỉ đ h

ủ á háng sinh i, có ho t tính trên MRSA trong khi chỉ đ h điều tr h đ ợ ph

uyệt; (iii) sử ụ g ph biến ứ liều hơ huyế á ; (iv) tă g sử dụng các kháng

sinh m i để điều tr nhiễ hu gây ra bởi vi khu n Gram (+) khác, điể hì h là VRE;

và (v) áp l về mặt kinh tế [48] Nh vậy tă g số l ợ g ti u thụ á há g si h i h

linezolid đ đ ợ đ á tr và đ ợ giải thí h bởi hữ g u điể về ặt ợ đ g

h và ợ l h s v i v y i h hô g gặp hó hă tr g giá sát điều tr

hay không cần hiệu hỉ h liều ở bệnh nhân suy thận [110].

Nghi ứu ủ hú g tôi ghi hậ v y i đ ợ sử ụ g r g r i ở 6 h

l sà g tr g t g số 25 h ủ bệ h việ đứ g đầu là hối Hồi sứ i - g i và

Kh Ng i thầ i h Điều ầ qu t là ặ ù là t há g si h ph h p hỉ ó tá

ụ g tr vi hu Gram (+) h g vancomycin l i đ ợ sử ụ g ở 2 số h l sà g

t i bệ h việ Th tế ày đ ợ giải thí h v y i ó hỉ đ h điều tr the i h

ghiệ tr g rất hiều bệ h lý hiễ hu h vi à g ủ vi ph i (vi

ph i g đồ g vi ph i bệ h việ ) hiễ hu ô ề vi i t

hiễ hu hiễ hu huyết hiễ hu ơ x ơ g h p Tuy hi không nên

l ụ g hỉ đ h the i h ghiệ ủ v y i v i i bệ h lý hiễ hu sẽ ó

hữ g ti u hí l sà g và ậ l sà g ụ thể và ứ đ hiễ hu há h u [34].

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

47

Bên c h đó the ph l i của WHO trong Danh mục Thuốc thiết yếu b hà h ă

2017, v y i tr g hó há g si h ầ giá sát hi sử ụ g [116] Vì vậy

việc sử ụ g v y i t i ệ h việ cầ đ ợc thống nhất l i để sử ụ g hợp lý hơ

há g si h ày

Kh HSTC ó số liều DDD gày việ ủ v y i gấp 5 lầ s v i

số liệu ủ t à việ ó th i điể tă g đế 6 liều DDD gày việ . Số l ợ g

ti u thụ v y i t i h HSTC hô g thể hiệ xu h g tr g gi i đ 5 ă hả

sát Đ y là đơ v điều tr á bệ h h ặ g hiễ hu phứ t p Vì vậy số l ợ g sử

ụ g v y i hô g phải là điều g nhiên. The L u Th Vũ Ng tỷ lệ hiễ

MRS t i h HSTC ủ bệ h việ ă 2 7 l t i 6 % [12] Mặ ù ệ h việ

Th h Nhà h ó bá á thố g li qu đế tỷ lệ hiễ MRS ắ t i bệ h

việ h g ết quả tr đ cho thấy việc điều tr hiễ hu vi hu Gram (+) tr

á bệ h h điều tr t i Kh HSTC gặp hô g ít hó hă . T i á đơ v hồi sức khác

trên thế gi i, tình hình tiêu thụ vancomycin ũ g hô g thể hiệ xu h ng. T i Đứ t

nghi ứu ph tí h ti u thụ há g si h điều tr MRS t ữ liệu ủ 55 đơ v hồi sứ

tr g gi i đ 9 ă t ă 2 -2 9 h thấy tr g hi tỷ lệ hiễ MRS hô g

th y đ i (22%), t g l ợ g ti u thụ á há g si h điều tr MRS l i tă g gấp 2 lầ

Tr g đó há g si h i (li ez li ) ó số l ợng ti u thụ tă g đá g ể, á há g

si h ũ tr g đó ó v y i l i giữ ở ứ đ h tr g gi i đ 9 ă hả sát

Tá giả ũ g đ r ết luậ á há g si h i hô g th y thế há g si h ũ h g

hú g đ đ ợ đặt l v trí hơ [84].

M t số ghi ứu ph tí h tá đ g ủ h ơ g trì h quả lý há g si h đế số

l ợ g ti u thụ ủ á há g si h tr g đó ó v y i ũ g h á há g si h ó

ph tá ụ g t ơ g t tr MRS và tỷ lệ hiễ MRS t i ơ sở [23],[117] Kết quả

t ơ g đối tí h h thấy hiệu quả ủ h ơ g trì h quả lý há g si h hô g hữ g

ó thể là giả số l ợ g ti u thụ ủ á há g si h à là giả ả tỷ lệ ắ

MRSA. Hiện nay, Bệnh việ Th h Nhà h thà h lập đ ợ t vấn quản lý kháng

si h h g ũ g đ có nhữ g đ ng thái nhất đ nh nh m bảo tồn kháng sinh vancomycin

tr c xu h g tă g ti u thụ á há g si h điều tr MRS và tỷ lệ MRSA cao.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

48

V y i hô g tr g h ụ á thuố phải uyệt tr hi sử ụ g the

quyết đ h 772 QĐ- YT h g do bả th đ y là t há g si h ― hó‖ sử ụ g bởi đ

tí h bởi cần giá sát ồ g đ đáy hặt hẽ ệ h việ Th h Nhà v ó hủ

tr ơ g đ v y i và tr g h ụ há g si h u tiên cần uyệt tr hi sử

ụ g

4 2 T ực t ạ ử ụ c c tạ H c tíc cực ệ ệ T

N ạ /2 - 12/2018.

T i ICU tỷ lệ hiễ MRS tă g đá g ể trong nhữ g ă gầ đ y đặ biệt li

quan hiều đến nhiễ hu huyết hoặc sốc hiễ hu và là gi tă g guy ơ tử

vong [33]. Thố g h thấy h ả g 5-16% bệ h h đ b nhiễm MRS tr g quá

trì h điều tr t i ICU và tỷ lệ tử v g l t i 5 % v i hiễ hu huyết MRSA

[33],[50] Cá yếu tố guy ơ gây hiễ MRS t i ICU bao gồm: tiề sử nhập viện và

ph u thuật gầ đ y; đ ợ huyể t ơ sở hă só ài h tr đó; tiề sử ắ MRS ;

ắ bệ h tí h; bệ h h suy giả miễn d ch; sử dụ g há g si h tr đó;

tu i cao (>65 tu i); i h ỡ g qu đ ng ru t; l c máu và đặt á đ g ti truyề

trong da và các thiết b y tế khác [29], [33].

Vancomycin là há g si h đ ợc l a ch để điều tr á tr ng hợp ghi g hiễ

h ặ đ nhiễm MRSA. Việ sử dụ g v y i gày à g trở ph biế liên quan

đến việc gia tă g số l ợng bệnh nhân nặ g ó guy ơ nhiễm MRSA. Điều ày ó thể

đế s gi tă g á phả ứ g bất lợi nghiêm tr ng và chi phí điều tr t i á ơ sở y tế

[59], [80]. D đó việc sử dụng hợp lý v y i đ ợ xe h là t hiế l ợ cần

thiết t i bệnh việ đặc biệt là t i các đơ v HSTC ởi vậy hó ghi ứu đ h

h HSTC t i ệ h việ Th h Nhà để ph tí h th tr g sử ụ g thô g qu hồi ứu

bệ h á ó hỉ đ h v y i tr g th i gi tử 7 2 7 – 12/2018.

M u nghiên cứu của chúng tôi ó đặ điể đặ tr g ủa bệ h h điều tr t i

Khoa HSTC của bệnh viện bao gồm bệnh nhân tu i cao (tru g v là 67 tu i) hủ yếu là

gi i (7 %) điể P CHE II là 8 5±6 đ g t đế 5 điể điể SOF

là 4 9±2 8 đ g t đế 5 điể điể Ch rls ó tru g v là điể Các giá tr

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

49

này phản ánh bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi ở mứ đ nặ g hơ s v i trong

nghiên cứu ủ tefeh và g s (2 6), v i tu i tru g bì h 54 2± 4 tu i điể

P CHE II 4 ± 45 điể SOF là 4 72± 2 [77].

Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân mang há hiều yếu tố guy ơ li

qu đế hiễ MRS t i h HSTC Cụ thể tỷ lệ bệ h h hập việ tr đó 9

gày là 9%; tỷ lệ bệ h h thở áy và ở hí quả là 45 7%; ó đặt theter t h

h tru g t là 6 2%; bệ h h ó hỉ đ h l áu li tụ và gắt qu g lầ l ợt

là 9 4 và 8 %; tỷ lệ bệ h h ó thiệp g i h là 8 8%; ó 9% bệ h h đ

điều tr há g si h t h h tr đó 9 gày và hỉ bệ h h ó tiề sử hiễ

MRS D h hế ủ ph ơ g pháp hồi ứu thông tin về tiề sử ù g thuố ủ

bệ h h ó thể hô g đầy đủ số l ợ g th tế ó thể l hơ Cá yếu tố guy ơ

ày góp phầ giúp bá sỹ điều tr đ h h g việc sử ụ g há g si h the i h ghiệ

Tuy hi hô g phải bất k bệ h h nào ó t tr g số á yếu tố guy ơ ể tr là

ó thể hỉ đ h g y há g si h b phủ MRS the i h ghiệ . Hiệ t i v h ó

s thố g hất á yếu tố guy ơ ày H g điều tr vi ph i bệ h việ (H P) và

vi ph i li qu thở áy (V P) ủ IDS ă 2 6 huyế á hỉ đ h há g si h

i h ghiệ b phủ MRS (v y i h ặ linezolid) tr g tr ng hợp bệ h h ó

t tr g số á yếu tố guy ơ s u: (1) điều tr há g si h t h h tr g v g 9 gày

tr đó h ặ (2) tỷ lệ mắ MRS ≥ 2 % v i H P và ≥ % v i V P h y hô g ó ữ

liệu vi si h t i đơ v h ặ (3) bệ h h guy ơ tử vong cao (số hiễ hu ) [61]

Tuy r g huyế á trên ở ứ yếu và đ h b g hứ g thấp h g đ đ ợ thể

hiệ rõ rà g tr g h g

Th i gi sử ụ g v y i tr g u ghi ứu ủ hú g tôi t ơ g đối ài

v i tru g v là 2 gày V y i đ ợ hỉ đ h tr g há hiều bệ h hiễ hu

há h u vì vậy th i gi điều tr ũ g há h u Đối v i vi ph i ắ t i bệ h việ

th i gi điều tr há g si h trung bình là 7-14 gày tuy hi tùy t g tr g hợp ụ thể

th i gi ó thể rút gắ h ặ é ài phụ thu và tì h tr g ải thiệ tr l sà g kết

quả X-qu g và vi si h [61] V y i đ ợ hỉ đ h i h ghiệ tr g vi à g

ủ g y s u hi ó ết quả xét ghiệ h tủy (CFS) h ặ CT ( ếu h h

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

50

tủy b trì h ) tuy hi th i gi điều tr há g si h l i phụ thu và tá h g y

bệ h th g é ài 4-2 gày v i Gram (+) [108] Tr g số 46 tr g hợp vi à g

ủ ủ u ghi ứu tỷ lệ bệ h h ó th i gi điều tr v y i > 4 gày

chiếm 50% trong khi t à b xét nghiệm uôi ấy h tủy tr g u ghi ứu đều

cho kết quả tí h Vì vậy th i gi sử ụ g vancomycin tr g vi à g ủ tr

th tế có thể phụ thu nhiều và đáp ứ g ủ t g á thể Đối v i hiễ hu huyết

th i gi điều tr há g si h th g 7- gày và ó thể é ài hơ ếu đáp ứ g l

sà g hậ hô g giải quyết đ ợ hiễ hu ă guy g y bệ h là S aureus

Tr g hợp vi i t hiễ hu th i gi điều tr há g si h l t i 4-6 tuầ

[93]. Tuy vậy ếu hỉ đ h lấy u bệ h ph là xét ghiệ vi si h tr và tr g quá

trì h điều tr đ ợ th hiệ đầy đủ ết hợp v i á thuật xét ghiệ vi si h gày à g

phát triể u g ấp hí h xá thô g ti về vi hu g y bệ h sẽ giúp h việ ―xuố g

th g‖ v y i tr g hữ g tr g hợp hiễ hu li qu đế vi hu Gr

(+) là giả việ é ài sử ụ g hô g ầ thiết v y i [93].

Đặ điể hứ ă g thậ tr g u ghi ứu t i th i điể b h h hập Khoa

HSTC và t i th i điể sử ụ g v y i t ơ g t h u Tỷ lệ bệ h h ó hứ ă g

thậ suy giả (Cl r i 5 l ph) hiế gầ 5 % và ó 2 8 bệ h h ó ứ l

ầu thậ tr l phút h đó t tỷ lệ h ( i %) á bệ h h ó hỉ

đ h l áu li tụ và l áu gắt qu g tr g quá trì h sử ụ g v y i Đ y là

á đối t ợ g bệ h h đặ biệt ầ đ ợ qu t bởi s th y đ i đá g ể á thô g số

ợ đ g h ủ há g si h ói hu g và v y i ói ri g tá đ g rất l đế

hiệu quả điều tr và guy ơ xảy ra biế ố bất lợi [79] Vì vậy hiệu hỉ h liều há g si h

thô g qu giá sát ồ g đ thuố tr g áu ầ đ ợ áp ụ g tr hữ g bệ h h ó

tă g th h thải thậ l áu li tụ hoặc hô g li tụ ày

4.2 2 Đ c ể â ậ t ẫ c

V y i là há g si h đ ợc l a ch để điều tr các bệnh nhiễm khu n do vi

khu n Gram (+) kháng v i các kháng sinh khác. Trong m u nghiên cứu của chúng tôi,

h ghi nhận chủng vi khu à đề kháng v i vancomycin. Tuy nhiên, do số vi khu n

phân lập đ ợc còn h n chế nên cần có thêm các nghiên cứu để kh g đ nh mứ đ nh y

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

51

cảm v i vancomycin của các vi khu n Gram(+) hiện nay t i bệnh viện Tr đó bá á

hả sát tì h hì h đề há g há g si h t i Bệ h việ Th h Nhà ă 2 7 h thấy

98% á hủ g S aureus h y ả v i v y i (xuất hiệ 2 hủ g giả h y ả

MIC = 4 g L) 44% h y ả v i ethi ili và h ả g % h y ả v i

pe i illi h đó 7 % số hủ g Enterococcus spp. và 85% số hủ g Streptococcus

spp. h y ả v i v y i [12] Nh vậy tỷ lệ MRS t i bệ h việ đ g ở ứ há

(56%) l hơ ết quả ghi ứu ủ T hứ Nghi ứu tá h vi hu há g

thuố Ch u ( NSORP) t i Việt N là % đ ợ ô g bố ă 2 [30].

Theo Viện chu n thức về lâm sàng và xét nghiệm Hoa k đ nh y cảm của vi khu n

v i v y i đ ợ xá đ nh b g ph ơ g pháp vi ph l g Tụ cầu và g đ ợc xác

đ nh nh y cảm v i vancomycin khi giá tr MIC ≤ 2 g L [118]. Trên th c tế, các phòng

thí nghiệ th ng sử dụ g ph ơ g pháp Etest để xá đ nh giá tr MIC do tính thuận tiện

và dễ th c hiện trong th c hành. Khả sát giá tr MIC ủ v y i v i 9 hủ g tụ

ầu và g phân lập đ ợc t i bệnh viện Th h Nhà ă 2 7 b g ph ơ g pháp Etest h

thấy: phân bố giá tr MIC n tr g ỡng cao chiếm tỷ lệ l n. Có 44,1% chủng vi khu n

MIC ≤ g L 9 8% chủng tụ cầu vàng MIC = 1,5mg/L, 14,0% có MIC = 2mg/L và

2,1% MIC = 4mg/L [12] S sá h v i số liệu t g ết ủ Kh vi si h, ệ h việ h

M i ở 2 gi i đ : ă 2 8, 2012 và gi i đ n 2014 - 2 6 số hủ g tụ ầu và g ó

MIC = 2 g L giả ầ t 29 % xuố g 8 6% và 8,9% tr g gi i đ 2 4-2016; h

thấy xuất hiệ hủ g giả h y ả ở ả b gi i đ hả sát [3], [13], [14]. T i ệ h

việ Chợ r y ă 2 8 4 % số hủ g tụ ầu và g ó MIC= 2 g L và đ xuất hiệ 8%

hủ g giả h y ả [11].

AUC0-24 MIC ≥ 4 là hỉ số PK/PD mụ ti u đ ợc khuyến cáo trên các bệnh nhân

nhiễm tụ cầu vàng nh m đảm bảo hiệu quả điều tr . Nồ g đ đáy đ t đ ợc trong khoảng

15-2 μg L sẽ tă g hả ă g đ t đ ợc chỉ số PK/PD mụ ti u hi MIC ≤ 1mg/L và cần

thay thế vancomycin b ng kháng sinh khác nếu giá tr MIC ≥ 2 g L [95] T i ệ h việ

Th h Nhà tỷ lệ hủ g tụ ầu và g ó giá tr MIC ≥ 2 g L đ l t i 6 % Vậy việc

quan tr ng và cần thiết lúc này là xây d ng các biện pháp quản lý và sử dụng hợp lý

kháng sinh này để h n chế gi tă g MIC.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

52

Ngoài ra, mứ đ nh y cảm của các chủng vi khu n Gram (+) khác d a trên phiếu

há g si h đồ cho thấy: 3 chủng Streptococcus sp còn nh y cảm v i phần l n các kháng

si h hó bet l t g ợc l i, 4 chủng Enterococcus sp đều cho kết quả đề kháng v i

nhóm kháng sinh này và chỉ còn nh y cảm v i vancomycin, linezolid. Vì vậy, việc l a

ch n hoặc tiếp tục sử dụng vancomycin tr g tr ng hợp vi khu n còn nh y cảm v i

kháng sinh nhóm betalactam là không phù hợp.

4 2 3 P â tíc ệc ử ụ c c

+ ễ

V y i là há g si h ph h p hỉ ó tá ụ g tr vi hu Gram (+).

V y i đ ợc ph uyệt chỉ đ nh tr g á tr g hợp hiễ hu ặ g g y r bởi

tụ ầu há g ethi ili và á vi hu Gr (+) há đ há g á há g si h bet -

l t h ặ ứ g ghi tr g v i bet -lactam [7],[106],[109]. Tuy hi hiệ y vi

hu Gram (+) gày à g gi tă g đề há g á há g si h hó bet -l t t r é

hiệu quả trong các tr g hợp hiễ hu ặ g và phứ t p Vì vậy v y i đ ợ

hỉ đ h điều tr the i h ghiệ há ph biế ở á bệ h việ Mặc dù chỉ đ nh này của

v y i h đ ợc cấp phép h g hiều h ng d điều tr hiệ y đ đề cập đến.

Chỉ đ nh vancomycin s m theo kinh nghiệm giúp tă g ơ h i tiếp cậ điều tr cho bệnh

h h g ần h n chế việc mở r ng quá mức việc sử dụng này, d đế tă g guy ơ

kháng thuốc. V i ụ ti u ph tí h tí h phù hợp tr g hỉ đ h v y i t i h

HSTC ủ ệ h việ Th h Nhà hú g tôi đ x y g ti u hí đá h giá về hỉ đ h

ủ v y i Cá hỉ đ h đ đ ợ cấp phép củ v y i đ ợc tham khảo t

D ợ th Quố gi Việt N t thô g ti sả ph V i l u hà h t i h và Mỹ

ập hật. Đồng th i, ―The Sanford Gui e T ti i r bi l Ther py 2 7‖ là tài liệu

tham khảo đ ợ chúng tôi sử dụ g để tham chiếu các chỉ đ h ó li qu Đ y ũ g là

tài liệu đ ợc á bá sỹ l sà g th ng dùng bởi tí h ập hật và ễ à g tra cứu, trong

đó á hỉ đ h the i h ghiệ h y the ă guy g y bệ h đ ợ thể hiệ rõ rà g

the trí h ủ tài liệu gố Chú g tôi hậ thấy á hỉ đ h the i h ghiệ

ủ v y i phầ l ă ứ theo h ng d n của các hiệp h i huy ô h H i

truyề hiễ H K (IDS ) b h đó là h g ủ Trung tâm kiể s át và

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

53

ph g g h bệ h H K (CDC); H i ti h H K ( H ), Hiệp h i Hồi sứ

ấp ứu H K và Hiệp h i Hồi sứ tí h h u Âu.

Că ứ trên b ti u hí đá h giá sử dụng v y i hó ghi ứu tiến hành

phân tích hỉ đ h ―phù hợp‖ h y ― hô g phù hợp‖ t i h i th i điể tr g v g 24 gi

đầu và s u 72 gi sử ụ g v y i đối v i 3 lo i chỉ đ nh: d phòng, theo kinh

nghiệm hoặc theo kết quả vi sinh. Tr g u ghi ứu hô g ó tr g hợp à hỉ

đ h v y i tr g ph g tr á ph u thuật phứ t p li qu đế đặt á thiết

b và ơ thể h ph u thuật ti h thầ i h h y th y h p há g t à b . Tuy nhiên,

9 tr g hợp ( 6 tr g hợp ph u thuật thầ i h; 2 tr g hợp th y h p há g t à b

và tr g hợp thiệp út h áu) hỉ đ h v c y i s u ph u thuật Cá bệ h

h ày đều đ ợ ti t h h há g si h eph l sp ri thế hệ 2 h ặ tr ph u

thuật T i ệ h việ Th h Nhà , tỷ lệ nhiễm MRSA ă 2 7 là 56% nên việ sử ụ g

v y i tr g ph g hiễ hu ở á bệ h h tr là ầ thiết đặ biệt ếu

ó điều iệ sà g l phát hiệ g ầ MRS tr ph u thuật Kết quả là 4 6 bệ h

h ó thiệp ph u thuật thầ i h (đặt l u thất ở s giải áp) b vi à g

s u 2 tr g hợp hiễ hu h p há g tr g hợp hiễ hu huyết

đ g và v trí thiệp h) Đối v i 2 tr g hợp ph u thuật thầ i h đặt l u

thất (EVD) hiệ h ó h g về việ hỉ đ h v y i é ài g y s u

ph u thuật EVD Đồ g thuậ huy gi ủ H i hă só tí h thầ i h H K

(NCS) ă 2 6 huyế á sử ụ g liều uy hất há g si h tr ph u thuật

EVD; hô g huyế á sử ụ g há g si h é ài bởi điều ày sẽ là tă g guy ơ

hiễ á vi hu đ há g và việ sử ụ g l i l u ó t hất há g hu

( há g si h h ặ b ) ó thể giả đ ợ guy ơ hiễ hu ( ứ đ b g hứ g thấp

h g ứ huyế á h) [46].

46 bệ h h ( %) ó h đ á vi à g tr g u ghi ứu đều đ ợ

hỉ đ h v y i ết hợp v i eftri x (h ặ er pe e ) Tr g đó 5 bệ h h

đ ợ h đ á b đầu là ―the õi vi à g ủ‖ v i á triệu hứ g l sà g

h lơ ơ ấu hiệu ứ g gáy ghi g hô g ó ấu hiệu thầ i h hu trú Thô g

th g hỉ đ h há g si h sẽ đ ợ th hiệ g y s u hi ó ết quả xét ghiệ h

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

54

tủy ết hợp v i á triệu hứ g l sà g [108] Tuy hi thiệp h h

tủy ở 5 bệ h h tr b trì h và bệ h h đ ợ hỉ đ h v y i v i h đ á

―the õi vi à g ‖ Nhó ghi ứu đá h giá hỉ đ h v y i t i th i điể

24 gi đầu là phù hợp h g t i th i điể 72 gi hi đ ó đầy đủ xét ghiệ h

tủy hụp ắt l p vi tí h s á triệu hứ g l sà g và hỉ số ậ l sà g đều tr g

gi i h bì h th g việ tiếp tụ hỉ đ h v y i là hô g phù hợp

Nhó ghi ứu đá h giá 2 tr g hợp ó h đ á vi ph i g đồ g

đ ợc hỉ đ h v y i là phù hợp ở ả h i th i điể Tr g đó 2 tr g hợp hiễ

tụ ầu và g há g bet -l t tr hi hỉ đ h v y i 5 tr g hợp vi ủ

à g ph i xá đ h qu i s i phế quả và 5 bệ h h l i ó CUR 65 t 4-5 điể

th điều iệ hỉ đ h v y i the i h ghiệ Đối v i á tr g hợp vi

ph i ắ t i bệ h việ và vi ph i li qu thở áy ó 24 27 (89%) tr g hợp hỉ

đ h v y i the i h ghiệ là phù hợp bởi đ y đều là á tr g hợp vi ph i

hởi phát u ết hợp v i tỷ lệ MRS t i h HTSC (6 %) và ó 8 bệ h h ó

sử ụ g há g si h t h h tr đó 9 gày

Tỷ lệ phù hợp về hỉ đ h đối v i á tr g hợp hiễ hu và ô ề biế

hứ g ở ứ (9 %) ở ả h i th i điể hủ yếu là viêm mô tế bà ứ đ ặ g thất

b i điều tr b g há g si h đ g uố g há g si h ti ph r g; ó á ấu hiệu

hiễ hu t à th xuất hiệ b g b g tró Cá tr ng hợp đ ợ đá h giá

phù hợp chủ yếu là chỉ đ nh theo kinh nghiệm. Số tr g hợp hỉ đ h phù hợp hi ó ết

quả vi si h ơ g tí h hỉ là 2 và 4 tr g hợp t ơ g ứ g ở 24 gi và 72 gi

H i tr g hợp ó h đ á the õi vi i t đều hô g đủ ti u hu sử

ụ g v y i : hô g ó hỉ đ h ấy áu li tụ ( ấy áu uy hất t lầ ó ết

quả tí h) hì h ả h si u ti hô g ó bất th g hô g ó áp xe tr g ti Cá

bệ h h này đ ợ hỉ đ h v y i é ài đế gày. Rõ ràng, việc chỉ đ nh

v y i tr g tr ng hợp này cầ đ ợc xem xét l i Tr g số bệ h h ó tiề sử

hiễ MRS ó 2 tr g hợp sốc hiễ hu vi phú đ g và theter

l à g bụ g đ hập việ tr đó điều tr vi phú MRS Việ hỉ đ h

vancomy i the i h ghiệ tr g tr ng hợp ày đ ợc phù hợp

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

55

Nh vậy ă ứ và b ti u hí đ x y g tỷ lệ hỉ đ h phù hợp t i 2 th i điể

lầ l ợt là 88 4% và 76 %, thể hiện xu h g giả đi the th i gi điều tr Cá tr ng

hợp đ ợ đá h giá phù hợp chủ yếu là hỉ đ h v y i the i h ghiệ M t số

ghi ứu há sử ụ g h g ủ CDC để đá h giá tính phù hợp về hỉ đ h t i 2

th i điể 24 gi và 72 gi Nghi ứu ủ tefeh và g s (2 6) đá h giá việc sử

ụ g v y i trên 2 bệ h h điều tr t i Khoa HSTC the h ng d n này, h

thấy tỷ lệ phù hợp về hỉ đ h há thấp hỉ 5% và 9% t i 2 th i điể là v y i

đ ợc tiếp tục dùng ặ ù ết quả vi si h là MSSA [77] Tá giả h r g việc thiếu ti

t ở g và ết quả vi si h ù g v i tì h tr g ặ g ủ bệ h h sẽ là gi tă g hỉ đ h

hô g phù hợp ủ v y i . Vấ đề ày à g thể hiện rõ hơ ở á đ g phát

triể Liệu pháp xuố g th g v i v y i đ ợ H i truyề hiễ H K huyế á

hi: hô g ó s phát triể ủ vi hu tr g ôi tr g uôi ấy tr g v g 48 gi

hô g ó b g hứ g về s phát triể ủ MRS tr g u uôi ấy h ặ PCR h ũi

hầu tí h; u ti huyể s g há g si h bet l t ó ết quả há g si h đồ là

MSSA. Ph ơ g pháp PCR h ũi hầu t r hữu í h hơ bởi ó giá tr đ á h

ết quả tr g v g 24 gi [27] Liệu pháp xuố g th g v y i hiệ h đ ợ th

hiệ t i ệ h việ Th h Nhà đế th i gi sử ụ g v y i th g é ài

(tru g v là 2 gày tr g u ghi ứu)

+ Ch ộ

Gầ 6 % bệ h h tr g u ghi ứu ó h đ á hiễ hu huyết và 28%

tr g số ày rơi và tì h tr g số hiễ hu h đó bệ h h hồi sứ ó tì h

tr g bệ h lý ắ phứ t p ó hiều thiệp y h tí h Điều ày ả h h ở g

rất l đế ợ đ g h ủ á thuố thô g qu h i thô g số hí h là thể tí h ph bố

(V ) và đ th h thải (Cl) [38] V y i là há g si h thải tr tr 9 % i g

hô g đ i qu l ở ầu thậ [69] D đó hế đ liều v y i h á đối t ợ g bệ h

h hồi sứ ầ đ ợ xe xét tr á thể bệ h h

Khả sát tr g u ghi ứu số l ợ g bệ h h áp ụ g hế đ liều p ủ

v y i ở ứ thấp (29%) liều p ó giá tr tru g bì h là 29 8 g g đ g t

2 đế 4 g g Trong nhữ g ă gầ đ y hế đ liều n p (LDs) của vancomycin

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

56

đối v i bệnh nhân nặ g đ ợ đề cập đế tr g á h ng d điều tr : liều 25-30 mg/kg

đ ợc áp dụng để s đ t nồ g đ đáy ục tiêu 15-20 mg/L [34],[73],[81],[95] ệ h

h ặ g cần sử dụng liều p là á bệ h h hiễ hu huyết vi à g ủ

vi ph i vi i t hiễ hu Mứ liều v y i ó guy ơ xuất

hiệ tác dụng không mong muốn (h i hứ g g i đ số phả vệ) xe xét việ

truyề t h h é ài tr g 2 gi và sử ụ g thuố há g hist i tr hi th

hiệ liều p [73] Nh vậy t l ợ g hô g h bệ h h tr g u ghi ứu b b

qua hế đ liều p

Tr g u ghi ứu ủ hú g tôi á bệ h h ó hệ số th h thải re ti i >

5 l phút ó ứ liều ph biế là g i 2 gi (65 6%) và l i là á ứ liều

hơ g 8 gi và 2g 2 gi Mứ liều g 2 gi h y 5 g g 2 gi là hế đ liều

v y i tr đ y Để đ t hỉ số PK PD ụ ti u hế đ liều g i 2 gi hỉ

phù hợp v i giá tr MIC < g L. V i MIC= g L và ứ liều g gày, tỷ lệ đ t

PK PD ụ ti u là 8 % guy ơ đ tí h tr thậ là 25%. V i MIC=2 g L và ứ

liều 4g gày, hỉ 57% đ t PK PD ụ ti u, guy ơ đ thậ l t i 5% [89] Vì vậy

v i giá tr MIC=2 g L, nên th y thế v y i b g á há g si h há Tr g u

ghi ứu ủ hú g tôi hỉ ó tr g hợp xá đ h đ ợ MIC ủ v y i v i

tụ ầu và g tỷ lệ MIC > là 6 tr ng hợp (46%) và hỉ tr g hợp đ ợc chỉ đ nh

ứ liều g 8 gi Qu ết quả hả sát giá tr MIC ủ v y i v i tụ ầu và g ă

2 7 t i ệ h việ Th h Nhà gầ 4 % giá tr MIC= 5 g L Nh vậy ứ liều

g 2gi v y i ó thể là thiếu đối v i t số l ợ g hô g h bệ h h Tuy

hi qu điể về việ áp ụ g ứ liều và liều truyề thố g l i há h u ở i

quố gi Mặ ù ù g t iệt ợ là ―V i ‖ h g thô g ti về liều ù g tr g

t h g sử ụ g ập hật ủ h (2018) và Mỹ (2017) l i có s khác biệt H g

liều ù g Vancocin t i h b gồ hế đ liều p liều uy trì the ặ g liều

h bệ h h suy thậ , ở ứ hơ s v i liều truyề thố g hô g the ặ g

trong h ng d n sử dụng của biệt ợc này t i Mỹ The h g điều tr MRS ủ

H i truyề hiễ H K ứ liều uy trì ủ v y i là 5-2 g g i 8- 2 gi

hô g quá 2g i lầ . Ri g đối v i tr g hợp hiễ hu và ô ề biế hứ g

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

57

(bệ h h hô g bé phì ó hứ ă g thậ bì h th g), hế đ liều truyề thố g

( g 2 gi ) là phù hợp và hô g ầ thiết phải giá sát ồ g đ đáy. Việ giá sát ồ g

đ đáy áp ụ g v i bệ h h hiễ hu ặ g bé phì suy giả hứ ă g thậ

(b gồ ả l áu) và ó th y đ i thể tí h ph bố [73]. Hiệ t i bệ h việ h triể

h i h t đ g giá sát ồ g đ thuố tr g áu là t h hế l đối v i h HSTC

Tr g u ghi ứu ủ hú g tôi ó bệ h h ở ứ đ th (BMI

25,5-29,9 kg/m2) v i ặ g th tế 8 -85 g và hô g ó bệ h h bé phì ( MI ≥ 30

kg/m2) Cá bệ h h ày đ ợ hỉ đ h ứ liều v y i uy trì là 5g-2g 2 gi

t ơ g ứ g v i 2 g g 2 gi và hô g ó hế đ liều p Đồng thuậ ă 2 9 ủa 3

hiệp h i l n của Mỹ bao gồm Hiệp h i D ợc sỹ Mỹ (AHSP), Hiệp h i bệnh nhiễm khu n

Mỹ (IDSA) và Hiệp h i D ợc sỹ nhiễm khu n Mỹ (ASIDP) huyế á liều ù g ủ

v y i đ ợ tí h the ặ g th tế (ABW) ủ bệ h h Đối v i bệnh

nhân béo phì, liều b đầu có thể d tr W và s u đó the õi nồ g đ v y i

tr g áu để đ t đ ợ ồ g đ đáy ụ ti u ( ứ đ huyế á h) [95]. Gầ đ y

t số bệ h việ đ r h g về ứ liều ù g đối v i tr g hợp bệ h h bé

phì: hế đ liều p 2 -25 mg/kg cho tất cả bệnh nhân bé phì ( W≥ g) (liều 25

mg/kg v i bệ h h ặ g) s u đó sử ụ g liều 10 mg/kg m i 2 đến 24 gi tùy the

hứ ă g thậ [64] Tuy hi tỷ lệ đ t ồ g đ đáy ụ ti u v ở ứ tru g bì h và

ầ ó th á ghi ứu để tối u liều ù g tr đối t ợ g bệ h h đặ biệt ày

Chế đ liều uy trì cao hơ đ ợ khuyến cáo trong tài liệu ―The Sanford guide to

antimicrobial Therapy 2 7‖, v i ứ liều 5-2 g g i 8- 2 gi v i bệ h h ặ g

ó MI ≥4 g 2

[34]. Mứ liều ày ó thể đế ồ g đ đáy v ợt quá g ỡ g ụ

tiêu (>20 mg/L).

Đối v i á bệ h h ó hệ số th h thải re ti i t - 5 l phút hô g ó

thiệp l áu ứ liều v y i ph biế là g 24 gi ( 5 g g 24 gi ) Đ y là

hó đối t ợ g bệ h h ầ đ ợ giá sát ồ g đ đáy bởi guy ơ tí h lũy liều

v y i đế á phả ứ g bất lợi Kết quả hả sát h thấy 2 tr g hợp ó

hứ ă g thậ suy giả sử ụ g ứ liều quá ( g 2 gi , g 8 gi 2g 2 gi )

g ợ l i 7 bệ h h ó hệ số th h thải re ti i bì h th g ù g liều thấp g 24 gi

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

58

(b gồ 2 bệ h h ó hệ số th h thải re ti i > l phút) h đó bệ h

h ó thiệp l áu là á tr g hợp ― hó‖ tiếp ậ liều ù g V y i là

há g si h th phân bố r ng rãi vào khắp các mô và d ch ngo i bà tr g ơ thể

Tr bệ h h hồi sứ thể tí h ph bố ủ v y i tă g hơ -5 % s v i g i

tì h guyệ h e h [36]. Nh vậy bệ h h hồi sứ the l áu ợ đ g

h ủ v y i tiếp tụ b biế đ i l áu và việ xá đ nh liều dùng phù hợp ở

những bệnh nhân này l i à g hó hă .

Đối v i á ph ơ g pháp th y thế thậ (l áu li tụ và gắt qu g) việ hô g

ó h g liều hí h thứ tr g thô g ti sả ph ủ v y i gây nhiều khó

hă tr g điều tr Khi tì iế h g liều v y i t á ết quả ghi ứu,

thô g ti rất há h u ( ỡ u h đặ điể bệ h h hô g đồ g hất giữ á

ghi ứu ỹ thuật l áu há h u) Tr g u ghi ứu ó tr g hợp ó

thiệp si u l áu t h h-t h h li tụ (continuous venovenous haemofiltration-

CVVH) đều suy thậ ấp hậu quả ủ số hiễ hu Cá ghi ứu ợ đ g

h ủ v y i tr bệ h h CVVH h thấy v y i b ất qu à g l

l t i 5 % phụ thu và tố đ l và ph l g tr h y s u à g v i ứ liều 5 -

75 g 2 gi sẽ đ t ồ g đ đáy ụ ti u 5-20 mg/L [28], [87] Mứ liều v y i

ủ bệ h h CVVH ũ g há h u 5 g 48 gi và 5 mg- g 24 gi t ơ g t v i

ứ liều đ ợ đề ập trong ―The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy‖ 2 7 là

5 g i 24-48 gi [34] Tr g quá trì h CVVH, t số bệ h h v hứ ă g

ủ thậ và ó thể ải thiệ ầ hứ ă g ủ thậ vậy việ hiệu hỉ h liều

v y i à g trở hó hă Nghi ứu s sá h giữ việ truyề t h h gắt

qu g và truyề li tụ v y i tr á bệ h h CVVH h thấy truyề t h

h li tụ giúp đ t ồ g đ đáy ụ ti u h h hơ và uy trì đ ợ ồ g đ

v y i tr g h ả g ồ g đ ụ ti u [71] Nh vậy tuy hiế số l ợ g h

h g hô g thể b qu đ ợ hó bệ h h ày ầ ó ph ơ g pháp hiệu hỉ h liều

thô g qu giá sát ồ g đ v y i phù hợp

L áu gắt qu g (I ter itte t He Di lysis – IHD) đ ợ th hiệ tr 8 bệ h

h tr g đó bệ h h ó hệ số th h thải reatinin > 2 l phút huyể t phá

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

59

đồ CVVH tr đó s g HD số hiễ hu Tr g HD ồ g đ v y i b

ả h h ở g bởi í h th à g l v i à g l í h th h v y i hầu h

hô g đi qu h g v i à g l High-flux ó thể h phép v y i đi qu t i %

[39] Tuy hi à g l High-Flux l i hô g đ ợ u ti sử ụ g t i bệ h việ Th h

Nhà bởi hi phí và hỉ t l ợ g h bệ h h ó hu ầu sử ụ g à g l ày

Mứ liều v y i ủ 8 bệ h h l HD hô g há h u quá hiều đ g t

5 g- g 24-48gi và ù g g y s u ết thú l M t ghi ứu tiế ứu t i ỉ h

xá đ h ô g ụ tí h liều v y i đ ợ th hiệ tr g ă tr á thô g số

về ồ g đ đáy g y tr hi l HD ặ g và h ả g á h l HD Cô g ụ tí h

t á liều ày đ đ ợ ập hật tr g ―The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy‖ 2017

và đ ợ á bá sỹ hồi sứ áp ụ g Cá ứ liều 5 g g 25 g g và 5 g g đ ợ

sử ụ g ếu h ả g á h giữ á lầ l HD lầ l ợt là 2 và gày V y i

đ ợ truyề t h h v i tố đ 5 g phút t i th i điể gầ uối u l ( á h h ả g

2 phút) s h ết thú ù g lú v i l HD [34], [35]. Tuy vậy việ ày t ơ g đối

hó th hiệ h hế số l ợ g áy l tr g th hà h t i h a. Nh vậy á bệ h

h l HD á h 48 gi tr g u ghi ứu hô g áp ụ g ứ liều ày và th i điể

ù g v y i ũ g hô g the h g

Nh vậy, t kết quả khảo sát chế đ liều th c tế t i bệnh việ và xu h ng sử dụng

vancomycin hiện nay trên thế gi i, bệnh việ Th h Nhà cần xây d ng h ng d n chế

đ liều v y i để thố g hất áp ụ g và triể h i quy trì h giám sát ồ g đ thuố

tr g áu để đảm bảo hiệu quả, an toàn cho á bệ h h t i h HSTC hi hiệu hỉ h

liều v y i .

+ Cách sử dụng vancomycin

Ti u hí đá h giá về á h sử ụ g v y i đ ợ ă ứ và á tài liệu th

hả ó s đồ g thuậ : D ợ th Quố gi Việt N 2 5 và á t h g sử

ụ g iệt ợ V i g b t ph ti ập hật đ ợ ph uyệt t i h và Mỹ [7],

[106], [109].

Khả sát về đ g ù g vancomycin, chúng tôi nhận thấy: 100% bệ h h đ ợc

sử dụ g đ ng truyề t h ch quãng ngắn Đ ó rất hiều ghi ứu s sá h hiệu quả

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

60

giữ truyề t h ch liên tục và gắt qu g. Kết quả h thấy hô g ó s há biệt

giữa các cách dùng này về hiệu quả điều tr Tuy hi truyề t h h li tụ ó thể

là giả tỷ lệ đ tí h tr thậ và ễ th hiệ và tiết iệ hi phí Ng ài r á h ù g

này là phù hợp để hiệu hỉ h liều ù g tr á đối t ợ g bệ h h đặ biệt (b g ặ g

bé phì l áu) [72] Hiệ t i, việc truyề t h h li tụ v y i h đ ợ

khuyến cáo chính thức tr g á h g điều tr T i Việt N ệ h việ h M i

là bệ h việ đầu ti ghi ứu áp ụ g truyề t h h li tụ tr á bệ h h

hồi sứ [2].

Tác dụng không mong muốn ủ v y i b ả h h ởng rất l n bởi cách sử

dụng. Truyền vancomycin v i nồ g đ cao (> 5mg/ml) và tố đ nhanh (> g phút)

là tă g guy ơ xuất hiện phản ứng viêm m ch, phản ứng giả d ứng. Pha vancomycin

đú g á h và truyề đú g tố đ sẽ h n chế đ ợc các tác dụng không mong muốn này.

Vancomycin đ ợc khuyến cáo pha loãng b g á u g ôi h natri chlorid 0,9% hoặc

glu se 5% tr c khi sử dụng, v i nồ g đ trong khoảng 2,5-5 g l (tr ng hợp h n chế

truyền d ch có thể pha v i nồ g đ g l) Th i gi truyền t h ch vancomycin

trong vòng ít nhất 60 phút v i ồ g đ 5 g l và tối thiểu phút v i ồ g đ

10mg/ml. Kết quả khảo sát dung môi pha truyền t i Bệnh viện Thanh Nhàn cho thấy tất

ả bệ h h đ ợc sử dụ g đú g á h. Tuy hi tỷ lệ phù hợp về nồ g đ , tố đ truyền

hỉ ở ứ tru g bì h, lầ l ợt là 6 8% và 9 %. Tỷ lệ phù hợp ả về ồ g đ và tố đ

truyề hỉ đ t 19,6%. Điều ày ó thể là tă g guy ơ gặp phả ứ g giả ứ g ủ

vancomycin [25] Tr g hợp bệ h h phải ù g ứ liều p tr 2 gr g ài việ

é ài th i gi truyề đế 2 gi ó thể sử ụ g á thuố há g hist i tr hi

truyề v y i [25], [73] Phả ứ g vi h t i v trí ti truyề v y i li

qu đế thuật ti truyề ệ h h ó thể b đ u t th ơ g h áu thậ hí

h i tử th át h t i v trí truyề Trong m u nghiên cứu, chúng tôi không ghi nhận

đ ợ tr ng hợp nào xuất hiện viêm m ch. Tuy nhiên, việc ph biến tiêm truyề đú g

á h h bá sỹ và điều ỡ g để h n chế tối đ tá ụng không mong muốn xảy ra do

tiêm truyền v n rất cần thiết.

+ Tác dụng không mong muốn và giám sát ch ă ận

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

61

Khảo sát tác dụng không mong muốn gặp phải trong m u nghiên cứu, chúng tôi ghi

nhậ đ ợc 4 tr g hợp ó phả ứ g giả ứ g và 4 tr g hợp ghi g g y đ tí h

tr thậ , hiế tỷ lệ 2 9% i l i phả ứ g. Hiện t i tr g th hà h l sà g th g

sử ụ g h i ti u hu t th ơ g thận cấp là RIFLE và KIN Tuy hi ả h i thang

điể ày đều có tiêu chu n đá h giá d a trên l ợ g tiểu the th i gi Điều ày l i

hô g thể hiệ đầy đủ tr g bệ h á hồi ứu ủ hú g tôi Vì vậy hó ghi ứu đ

áp ụ g ti u hu i h điể để xá đ h á tr g hợp đ tí h trên thậ [105] ố

bệ h h ó s th y đ i re ti i huyết th h (tă g >5 % s v i giá tr b đầu) đều

xuất hiệ ít hất s u h ả g 7 gày u hất là gày thứ 5 sử ụ g v y i

Tr g đó 4 bệnh nhân phối hợp v i thuố ó đ c tính trên thận là i i và

fur se i ( á thuố g y đ tí h tr thậ đ ợ thể hiệ tr g phụ lụ 4). tr g hợp

huyể t h Ng i thầ i h vi à g đ sử ụ g v y i đ ợ 7 gày

v i liều 6g gày ti t h h ệ h h huyể l HSTC tr g tì h tr g suy thậ

ấp i b đ t à th tụt huyết áp quá liều và á h ù g v y i hô g phù

hợp Cá ghi ứu hỉ r r g ồ g đ đáy > 2 g l th i gi sử ụ g v y i ≥

7 gày và phối hợp v i á thuố đ tí h tr thậ là á yếu tố guy ơ g y suy giả

hứ ă g thậ [72]. Đ c tính trên thậ đ đ ợc báo cáo đ ng t 5-11% nếu sử dụng

đơ đ và tă g l đến 22% nếu phối hợp v i há g si h hó i gly si và đ

tí h tr thậ ó thể xảy r ở gày điều tr thứ 5 [72], [97]. Đ c tính trên thận ghi nhận

đ ợc trong m u nghiên cứu có tỷ lệ thấp hơ s v i nghiên cứu ủ L V h (5,1%)

t i ệ h việ h M i, v i bệ h h ó phối hợp v i á thuố ó đ tí h tr

thậ [4]. Nghi ứu tr đ g vật h thấy tá ụ g gă g a đ tí h tr thậ ủ

m t số chất chố g xy hó h vitamin E, vitamin C, N-acetylcysteine… tuy hi hiệu

quả h đ ợ xá đ h b ng các thử nghiệm lâm sàng tr g i [44].

ố bệ h h gặp phả ứ g g i đ đều li qu đế á h ù g v y i

hô g hợp lý: tố đ truyề h h s i đ g ù g (ti t h h) Cá tr g hợp ày

đều đ ợ xử trí b g rti i và thuố há g hist i 1/4 bệ h h phải g g

v y i phả ứ g tiếp tụ xảy r (huyết áp tụt đ g i) hi tái sử ụ g ặ ù

tr đó đ điều hỉ h l i ồ g đ và tố đ truyề phù hợp Việ sử ụ g áy truyề

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

62

h tr tất ả bệ h h h HSTC giúp ố đ h đ ợ th i gi truyề giả thiểu

phả ứ g bất lợi h bệ h h Khô g ghi hậ tr g hợp à gặp phả ứ g vi

h t i v trí ti truyề Do h n chế của ph ơ g pháp hồi cứu, chúng tôi chỉ thu nhận

đ ợc kết quả thể hiện trong bệnh án số l ợ g bệ h h gặp phả ứ g bất lợi ày th tế

ó thể sẽ l hơ

Tr thế gi i, đ ó hiều ghi ứu đá h giá đ h y và đặ hiệu ủ á hất hỉ

điể si h h tr g phát hiệ s và đá h giá đ tí h tr thậ thuố [63] T i Việt

N á h si h hó h triể h i đ ợ hữ g xét ghiệ đó à ph biế chỉ th c

hiện các xét ghiệ đơ giả h đ h l ợ g ure re ti i huyết thanh. Nồ g đ

re ti i áu và l ợ g tiểu cầ đ ợ giá sát đ nh k hi sử ụ g á thuố g y

đ tí h tr thậ [19]. Tuy hi hiệ h ó h g à quy đ h về th i gi the

õi ồ g đ re ti i hi sử ụ g v y i ói hu g và á thuố há ó ù g đ c

tính trên thậ Trong m u nghiên cứu ó t i 92% số bệ h h đ ợc giám sát creatinin

v i tần suất 1-3ngày/lần Đ y ũ g là t tr g á xét ghiệ đ ợ hỉ đ h th g quy

t i h HSTC s v i á h l sà g há tr g bệ h việ The õi ồ g đ

re ti i ủ 8 bệ h h tr g th i gi sử ụ g v y i h thấy ó 28 bệ h

h ó th y đ i hệ số th h thải re ti i ầ phải đ ợ hiệu hỉ h liều. Tuy nhiên, hỉ

bệ h h đ ợ hiệu hỉ h liều v y i Nh vậy xét ghiệ re ti i ó thể

đ ợ hỉ đ h th g xuy h g bá sỹ điều tr ó th hiệ việ hiệu hỉ h liều há g

si h h y hô g l i là t vấ đề cầ l u ý tr g th hà h l sà g

Th c tr ng sử dụng vancomycin t i Bệnh việ Th h Nhà cho thấy tính cần thiết

của việc xây d g h ng d n sử dụng vancomycin nh m thống nhất việc sử dụng

vancomycin hiện nay t i bệnh viện đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.

4.3. M t s ểm và hạn chế củ ề tài

Thô g qu việ ph tí h á ết quả thu đ ợ tr g u ghi ứu hú g tôi đ

xá đ h đ ợ t số vấ đề tr g việ sử ụ g v y i t i ệ h việ Th h Nhà

li qu đế hỉ đ h (l h ) v y i tr g á bệ h lý hiễ hu hế đ liều

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

63

ù g và á h ù g v y i T đó thú đ y việ th hiệ á b tiếp the ủ

hu trì h DUE t i bệ h việ

Tuy nhiên, nghiên cứu củ hú g tôi ũ g ó t số h n chế nhất đ nh. D ữ liệu

vi sinh t i ệ h việ hô g đầy đủ ghi ứu ủ hú g tôi h thể đ ợ ối li

qu giữ xu h g ti u thụ v y i và ứ đ h y ả ủ vi hu (MRS )

Nghiên cứu đ ợ ti hà h the ph ơ g pháp hồi cứu, không can thiệp nên m t số thông

tin về g i bệnh có thể b thiếu và có những bệnh án không thể tiếp cậ đ ợc.

Că ứ x y g ti u hí đá h giá về hỉ đ h the i h ghiệ ủ v y i

phầ l tr á h g điều tr á bệ h hiễ hu ủ H i truyề hiễ

H K (IDS ) Việc áp dụ g h ng d n này có thể gặp hó hă s khác nhau về dữ

liệu vi sinh gây bệ h và đặ tính nh y cảm của vi khu n v i kháng sinh t i Hoa K so v i

t i Việt N tr g đó ụ thể là bệnh viện Thanh Nhàn.

Đối v i ph tí h hế đ liều ù g ủ v y i hó ghi ứu sử ụ g

h g liều ù g ủ ―The Sanford guide to ti i r bi l ther py 2 7‖ tr g hi t i

ệ h việ Th h Nhà h triể h i giá sát ồ g đ thuố tr g áu Cá bệ h h

ó th y đ i l về ợ đ g h sẽ rất hó hă tr g việ tối u liều điều tr h

đó sử ụ g ứ liều h y thô g th g ủ v y i ũ g phụ thu và giá tr

MIC ủ tụ ầu và g tr g hi số l ợ g giá tr MIC thu đ ợ tr g u ghi ứu l i rất

h hế

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

64

KẾT UẬN V KIẾN NGHỊ

Kết ậ

Qu ph tí h th tr g sử ụ g v y i t i ệ h việ Th h Nhà hú g tôi

rút r t số ết luậ hí h h s u:

1. Về c ể t t ụ c c tạ ệ ệ T N , ạ 2 4 –

2018

- Số l ợ g ti u thụ v y i hiế tỷ lệ rất h (< 5%) s v i t g ti u thụ

há g si h t à việ .

- Vancomycin ó xu h g ầ b th y thế bởi á há g si h há ó ù g ph tá

ụ g (tei pl i và li ez li ).

- Xu h g ti u thụ v yci ủ t à việ há đ h tr g th i gi hả sát

- Vancomyci đ ợ sử ụ g r g r i ở 6 25 h ph g ủ bệ h việ Kh HSTC

G y hồi sứ và h Ng i thầ i h là b đơ v ó l ợ g ti u thụ v y i

l hất tr g t à việ .

- Kh HSTC ó số liều DDD gày việ gấp h ả g 5 lầ s v i trung

bình t à việ Xu h g ti u thụ v c y i ủ h HSTC đ nh và t ơ g

đồ g v i xu h g ti u thụ ủ t à việ

2. P â tíc t ực t ạ ử ụ c c tạ H c tíc cực ệ ệ

T N

- 6/13 giá tr MIC ủ v y i đối v i tụ ầu và g tr g u ghi ứu ở ứ >

1 g L tr g đó ó giá tr MIC = 2 mg/L.

- T i th i điểm bắt đầu sử dụ g 94% tr ng hợp đ ợc chỉ đ nh v y i the i h

ghiệ Tỷ lệ hỉ đ h phù hợp giả đi the th i gi sử ụ g v y i t

88 4% t i th i điể 24 gi đầu xuố g 76 % s u 72 gi Tr g đó tỷ lệ phù hợp về

hỉ đ h the i h ghiệ giả t 8 % 62 % và tỷ lệ phù hợp về hỉ đ h

hi ó ết quả vi si h tă g t 5 % đế 8%.

- Cá há g si h hó bet l t đ ợ phối hợp ù g v y i ở hầu hết á

bệ h h tr g u ghi ứu.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

65

- Chế đ liều p đ ợ áp ụ g ở 2 % bệ h h đ g tử 2 g g đế

4 g g ứ liều uy trì ph biế là g 2 gi v i hứ ă g thậ bì h th g và

1g/24 gi v i tr g hợp suy giả hứ ă g thậ

- Tỷ lệ truyề t h h gắt qu g là %, v i u g ôi pha truyền là u g h

natri l ri 9% và glucose 5%; Tỷ lệ phù hợp ả về ồ g đ và tố đ truyề ở

ứ thấp (19,6%).

- Tỷ lệ bệ h h gặp phả ứ g giả ứ g và đ tí h tr thậ đều là 2 9% tr

9 % bệ h h đ ợ hỉ đ h xét ghiệ đ ồ g đ re ti i huyết th h đ nh k

- gày lầ

- Tr g số á bệ h h th y đ i về hệ số th h thải re ti i ó 5 7% bệ h h

đ ợ hiệu hỉ h liều v y i phù hợp.

K ế ị

V y i tr g h ụ á thuố há g si h ầ phải the õi giá

sát hi sử ụ g Chúng tôi xin kiến ngh triể h i h t đ g quản lý kháng sinh

dành cho vancomycin trong bệnh viện bao gồm:

- Xây d g h ng d sử ụ g v y i h thố g hất sử ụ g v y i

trong toàn viện.

- T ng kết th g xuy tì h hì h đề kháng kháng sinh của vi khu đặc biệt là các

vi khu Gr ơ g (S aureus, Enterococcus spp., Streptococcus spp.) v i t ng

đơ v điều tr đặc biệt là Khoa HSTC Tr ơ sở đó x y g phá đồ điều tr để

l a ch v y i phù hợp tr g t số bệ h lý hiễ hu

- Tối u việc sử dụng phá đồ hứ v y i t i Khoa HSTC nh tă g hiệu quả

điều tr và giảm kháng thuốc:

+ Tă g g xá đ nh giá tr MIC củ v y i v i S. aureus Xe xét th y thế

vancomycin tr g tr ng hợp MIC =2 mg/L.

+ Tối u hó hế đ liều d a trên PK/PD và triể h i đ h l ợng nồ g đ

vancomycin tr g áu để hiệu hỉ h liều tr g á tì h huố g l sà g phứ t p.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

TÀI LIỆU THAM KHẢO

TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT

1. Nguyễn Hữu và s (2 ) Tỷ lệ đề kháng kháng sinh của S. aureus t i viện Pasteur

TP.Hồ Chí Minh", T p chí Y học dự phòng. 13 (10), pp. 146.

2. Trần Duy Anh (2017), "Nghiên cứu áp dụ g phá đồ truyề t h m ch liên tục vancomycin

thông qua giám sát nồ g đ thuốc trong máu t i khoa Hồi sức tích c c bệnh viện B ch Mai",

Khóa luận tốt nghiệp D ợc sỹ Đ i h D ợc Hà N i.

3. Nguyễ H à g h (2 8) Khá g si h sử ụ g tr g hiễ hu vi hu Gr (+) đ

há g: t g qu ợ lý và l sà g á á Kh h t i ệ h việ h M i

4. Lê Vân Anh (2015), "Thử nghiệm can thiệp củ ợc sỹ lâm sàng vào việc sử dụng

vancomycin nh đảm bảo hiệu quả và t à tr g điều tr t i Bệnh viện B ch Mai", Luận án

Tiến sỹ tr g Đ i h D ợc Hầ N i.

5. Nguyễn Thanh Bả và s (2 2) Ch n l há g si h b đầu tr g điều tr nhiễm khu n

bệnh viện t i m t số bệnh viện thành phố Hồ Chính Minh", Y học thành ph Hồ Chí Minh. 16

(1), pp. 206-214.

6. B Y tế (2 6) H ng d n th c hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện", Ban hành

kèm theo Quyết đ nh số 772 QĐ- YT gày 4 thá g ă 2 6

7 Y tế (2 5) D ợ th Quố gi Việt N pp 455-1458.

8. B Y tế Việt Nam phối hợp v i D án Hợp tác toàn cầu về kháng kháng sinh GARPViệt Nam

và Đơ v Nghiên cứu L sà g ĐH Oxf r (2 9) á á sử dụng kháng sinh và kháng

kháng sinh t i 15 bệnh viện Việt N ă 2 8-2009".

9. Chu Th D và s (2 4) Khả sát tì h hì h sử ụ g há g si h t i ệ h việ Th h Nhà "

Nghi ứu ấp ơ sở-Kh D ợ - ệ h việ Th h Nhà

H i đồ g Thuố và Điều tr ủ ệ h việ Th h Nhà (2 7) Th c hiệ Quy đ nh về quản

lý sử dụng kháng sinh trong Bệnh việ ệ h việ Th h Nhà

11.Trần Thanh Nga (2009), "Kết quả khảo sát nồ g đ ức chế tối thiểu của vancomycin trên 100

chủng Staphylococcus aureus đ ợc phân lập t i bệnh viện Chợ R y t tháng 5-8/2008", T p chí y

học Thành Ph Hồ Chí Minh. 13 (1), pp. 32-37.

12. L u Th Vũ Ng (2 7) Khả sát tì h hì h đề kháng kháng sinh của m t số chủng vi khu n

phân lập đ ợc t i bệnh việ Th h Nhà á á Kh h t i ệ h việ Th h Nhà

13. Đ à M i Ph ơ g và s (2 ) Khả sát tì h hì h đề kháng kháng sinh của m t số chủng

vi khu n phân lập đ ợc t i bệnh viện B ch mai t ă 2 8-2010", T p chí y học lâm sàng. S

c biệt: S u h i ngh khoa học bệnh viên B ch mai l n thứ 28, pp. 192-199.

14. Đ à M i Ph ơ g và s (2 8) Khảo sát nồ g đ ức chế tối thiểu (MIC) của vancomycin

đối v i Staphylococcus aureus", Y học lâm sàng, pp. 21-26.

TÀI LIỆU TIẾNG ANH

15. Academy of Managed Care Pharmacy Board of Directors (2009), "Drug Utilization Review".

6 er H và s ( 988) V y i seru protein binding determination by

ultrafiltration", Drug Intell Clin Pharm. 22 (4), pp. 300-303.

7 lbre ht L M và s ( 99 ) V y i pr tei bi i g i p tie ts with i fe ti s use

by Staphylococcus aureus", Drug Intell Clin Pharm. 25 (7-8), pp. 713-715.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

8 si E và s (2 2) C p ris f ti i r bi l ph r i eti ph r y i

breakpoints with EUCAST and CLSI clinical breakpoints for Gram-positive bacteria", Int J

Antimicrob Agents. 40 (4), pp. 313-322.

9 w ishu L và s (2017), "The 6R's of drug induced nephrotoxicity", BMC nephrology. 18

(1), pp. 124-124.

2 ur L M và s (2 5) I fe tive E r itis i ults: Di g sis ti i r bi l

Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals

From the American Heart Association", Circulation. 132 (15), pp. 1435-1486.

2 rb r G Wells P và s (2 5) Pharmacotherapy Handbook 9th", Ninth Edition, pp.

898-899.

22 l ui R và s ( 982) V y i ph r i eti s in normal and morbidly obese

subjects", Antimicrob Agents Chemother. 21 (4), pp. 575-580.

2 yles T H và s (2 7) Sust i e re u ti i tibi ti su pti i S uth fri

public sector hospital; Four year outcomes from the Groote Schuur Hospital antibiotic

stewardship program", S Afr Med J. 107 (2), pp. 115-118.

24 r w N và s ( 98 ) Effe ts f hep ti fu ti v y i li i l ph r l gy",

Antimicrob Agents Chemother. 23 (4), pp. 603-609.

25 ru ier F R và s (2 5) "The use of vancomycin with its therapeutic and adverse effects:

a review", Eur Rev Med Pharmacol Sci. 19 (4), pp. 694-700.

26 C t l M và s (2 2) C ti u us versus i ter itte t i fusi f v y i f r the

treatment of Gram-positive infections: systematic review and meta-analysis", J Antimicrob

Chemother. 67 (1), pp. 17-24.

27. Centers for Disease Control and Prevention Web Site (February 20, 2017), "Strategies to

assess antibiotic use to drive improvements in hospitals", https://www.cdc.gov/antibiotic-

use/healthcare/pdfs/strategies-to-assess-antibiotic-use-in-hospitals-508.pdf, ngày truy cập

25/3/2018.

28. Chaijam r W và s (2 ) V y i le r e uri g ti u us ve ve us

haemofiltration in critically ill patients", Int J Antimicrob Agents. 38 (2), pp. 152-156.

29 Ch stre J và s (2 4) Eur pe perspe tive up te the ge e t f s mial

pneumonia due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus after more than 10 years of

experience with linezolid", Clin Microbiol Infect. 20 Suppl 4, pp. 19-36.

Ch gth le g và s (2 ) Spre f ethi illi -resistant Staphylococcus aureus

between the community and the hospitals in Asian countries: an ANSORP study", Journal of

Antimicrobial Chemotherapy. 66 (5), pp. 1061-1069.

Chu g D R và s (2 5) Ge type-specific prevalence of heterogeneous vancomycin-

intermediate Staphylococcus aureus in Asian countries", Int J Antimicrob Agents. 46 (3), pp. 338-

341.

2 Cybele L b và s (2 4) Re u i g tr s issi f ethi illi -resistant Staphylococcus

aureus and vancomycin-resistant Enterococcus in the ICU – An update on prevention and

infection control practices", Journal of Clinical Outcomes Management. 21 (5), pp. 218-232.

Cybéle L b M và s (2 4) Re u i g Tr s issi f Methi illi Resist t

Staphylococcus aureus and Vancomycin-Resistant Enterococcus in the ICU—An Update on

Prevention and Infection Control Practices", JCOM. 21 (5), pp. 1-15.

4 D vi N Gilbert M D và s (2 7) The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy",

Sanford Guide 47th.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

5 De Vriese S và s (2 11), "Implementation of a Dose Calculator for Vancomycin to

Achieve Target Trough Levels of 15–2 μg L i Pers s U erg i g He i lysis", Clinical

Infectious Diseases. 53 (2), pp. 124-129.

6 el M r Fer ez e G tt G r i M và s (2 7) Ph r cokinetic/pharmacodynamic

analysis of vancomycin in ICU patients", Intensive Care Med. 33 (2), pp. 279-285.

7 Dellit T H và s (2 7) I fe ti us Dise ses S iety f eri the S iety f r

Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to

enhance antimicrobial stewardship", Clin Infect Dis. 44 (2), pp. 159-177.

8 De y K J và s (2 6) The use ris s f tibi ti s i riti lly ill p tie ts", Expert

Opin Drug Saf. 15 (5), pp. 667-678.

39. DeSai C và s ( 992) V y i Eli i ti Duri g High-Flux Hemodialysis:

Kinetic Model and Comparison of Four Membranes", American Journal of Kidney Diseases. 20

(4), pp. 354-360.

4 D er berg S và s (2 7) Gr -Positive Bacterial Infections: Research Priorities,

Accomplishments, and Future Directions of the Antibacterial Resistance Leadership Group",

Clinical Infectious Diseases. 64 (suppl_1), pp. S24-S29.

41. Drug and Therapeutics Committee Training Course (2017), "Drug Use Evaluation", pp. 3-9.

42 Du h r e M P và s ( 994) V y i ph r i eti s i p tie t p pul ti : effe t

of age, gender, and body weight", Ther Drug Monit. 16 (5), pp. 513-518.

4 E w r s và s (2 2) Is V y i MIC ―Creep‖ Meth Depe e t? lysis of

Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus Susceptibility Trends in Blood Isolates from North

East Scotland from 2006 to 2010", J Clin Microbiol. 50 (2), pp. 318-325.

44 Ely si S và s (2 ) Preve ti f v y i i u e ephr t xi ity: review of

preclinical data", Eur J Clin Pharmacol. 69 (4), pp. 747-754.

45 Fri i S K và s (2 4) I ple e ti g str tegy f r it ri g i p tie t ti i r bi l

use among hospitals in the United States", Clin Infect Dis. 58 (3), pp. 401-406.

46. Frie H I và s (2 6) The I serti M ge e t f Exter l Ve tri ul r Dr i s:

Evidence-Based Consensus Statement : A Statement for Healthcare Professionals from the

Neurocritical Care Society", Neurocrit Care. 24 (1), pp. 61-81.

47. Gould I M và s (2 5) Antibiotic Policies Theory and Practice", Springer, Boston, MA,

pp. 68-88.

48 Gr u S và s (2 5) Rel ti ship betwee su pti f MRS -active antibiotics and

burden of MRSA in acute care hospitals in Catalonia, Spain", J Antimicrob Chemother. 70 (4),

pp. 1193-1197.

49 Gr zi i L và s ( 988) V y i e tr ti s i i fe te i fe te hu

bone", Antimicrob Agents Chemother. 32 (9), pp. 1320-1322.

5 H ils J và s (2 ) L rge v ri ti i MRS p li ies procedures and prevalence in

English intensive care units: a questionnaire analysis", Intensive Care Med. 29 (3), pp. 481-483.

5 Hi r I và s (2 8) NHSN u l up te: ti i r bi l-resistant pathogens

associated with healthcare-associated infections: annual summary of data reported to the National

Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2006-2007", Infect

Control Hosp Epidemiol. 29 (11), pp. 996-1011.

52 Hir tsu K và s ( 997) Disse i ti i J p ese hospitals of strains of Staphylococcus

aureus heterogeneously resistant to vancomycin", Lancet. 350 (9092), pp. 1670-1673.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

5 H l es N E và s (2 2) Rel ti ship betwee v y i -resistant Staphylococcus

aureus, vancomycin-intermediate S. aureus, high vancomycin MIC, and outcome in serious S.

aureus infections", J Clin Microbiol. 50 (8), pp. 2548-2552.

54. Hospital Infection Control Practices Advisory C. (1995), "Recommendations for preventing

the spread of vancomycin resistance", Infect Control Hosp Epidemiol. 16 (2), pp. 105-113.

55 H w e P và s (2 ) Re u e v y i sus eptibility i Staphylococcus aureus,

including vancomycin-intermediate and heterogeneous vancomycin-intermediate strains:

resistance mechanisms, laboratory detection, and clinical implications", Clin Microbiol Rev. 23

(1), pp. 99-139.

56 I e Y và s (2 ) N ti wi e survey sh ws th t ethi illi -resistant Staphylococcus

aureus strains heterogeneously and intermediately resistant to vancomycin are not disseminated

throughout Japanese hospitals", J Clin Microbiol. 39 (12), pp. 4445-4451.

57 JC R ts h fer và s (2 6) Antibiotic Pharmacodynamics", Methods in Pharmacology and

Toxicology, Springer, pp. 261-280.

58 J h s S V và s ( 995) "Inappropriate vancomycin prescribing based on criteria from

the Centers for Disease Control and Prevention", Pharmacotherapy. 15 (5), pp. 579-585.

59 Ju g E và s (2 4) V y i -resistant Enterococcus colonization in the intensive care

unit: clinical outcomes and attributable costs of hospitalization", Am J Infect Control. 42 (10), pp.

1062-1066.

6 Ju i r M S và s (2 7) lysis f v y i use ss i te ris f t rs i

university teaching hospital: a prospective cohort study", BMC Infect Dis. 7, pp. 88.

6 K lil C và s (2 6) M ge e t f ults With H spit l-acquired and Ventilator-

associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of

America and the American Thoracic Society", Clin Infect Dis. 63 (5), pp. e61-e111.

62. Katherine Jang (2016), "New Guidelines for Antibiotic Stewardship Programs",

PharmacyTimes, https://www.pharmacytimes.com/contributor/katherine-yang-pharmd-candidate-

2018/2016/08/new-guidelines-for-antibiotic-stewardship-programs?p-2, ngày truy cập-20/6/2018.

63. Ki S Y và s (2 2) Drug-induced nephrotoxicity and its biomarkers", Biomolecules &

therapeutics. 20 (3), pp. 268-272.

64 K s is y D E và s (2 5) Ev lu ti f New V y i D si g Pr t l i

Morbidly Obese Patients", Hospital pharmacy. 50 (9), pp. 789-797.

65 Kr gst D J và s ( 98 ) Si gle-dose kinetics of intravenous vancomycin", J Clin

Pharmacol. 20 (4), pp. 197-201.

66 L i C C và s (2 5) C rrel ti betwee ti i r bi l su pti i i e e f

health-care-associated infections due to methicillin-resistant Staphylococcus aureus and

vancomycin-resistant enterococci at a university hospital in Taiwan from 2000 to 2010", J

Microbiol Immunol Infect. 48 (4), pp. 431-436.

67. Larry A. Bauer (2008), "Applied Clinical Pharmacokinetics", Second Edition, The Mc Graw

Hill Company, pp. 207 - 301.

68 L rss J và s ( 996) The e tr ti -independent effect of monoexponential and

biexponential decay in vancomycin concentrations on the killing of Staphylococcus aureus under

aerobic and anaerobic conditions", J Antimicrob Chemother. 38 (4), pp. 589-597.

69 L ure e L ru t P và s (2 ) Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of

Therapeutics", 12th edition, Mc Graw Hill Medical, pp. 1539-1542.

70. Lee C. C và s ( 956) V y i ew tibi ti V Distributi ex reti re l

clearance", Antibiot Annu, pp. 82-89.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

7 Li H và s (2 5) V y i ti u us i fusi versus i ter itte t i fusi uri g

continuous venovenous hemofiltration: slow and steady may win the race", Ann Intensive Care.

5, pp. 10.

72. Linden P. K. (2007), "Optimizing therapy for vancomycin-resistant enterococci (VRE)",

Semin Respir Crit Care Med. 28 (6), pp. 632-645.

7 Liu C và s (2 ) Cli i l pr ti e guidelines by the infectious diseases society of

america for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus infections in adults and

children", Clin Infect Dis. 52 (3), pp. e18-55.

74 Ll pis-S lvi P và s (2 6) P pul ti pharmacokinetic parameters of vancomycin in

critically ill patients", J Clin Pharm Ther. 31 (5), pp. 447-454.

75 L ise T P và s (2 8) Rel ti ship betwee v y i MIC f ilure g

patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia treated with vancomycin",

Antimicrob Agents Chemother. 52 (9), pp. 3315-3320.

76 L w i E và s ( 998) I vitr stu ies f ph r y i pr perties f v y i

against Staphylococcus aureus and Staphylococcus epidermidis", Antimicrob Agents Chemother.

42 (10), pp. 2739-2744.

77 M h i và s (2 6) ew ppr h t V y i utiliz ti ev lu ti :

cross-sectional study in intensive care unit", J Res Pharm Pract. 5 (4), pp. 279-284.

78 M ell và s (2 ) Principles and Practice of Infectious Diseases", 7th edition,

Churchill Livingstone Elsevier, pp. 449-459.

79 M rs t và s (2 2) V y i : review f p pul ti ph r i eti lyses",

Clin Pharmacokinet. 51 (1), pp. 1-13.

8 M rti J H và s (2 10), "Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a

consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases

Society of America, and the Society Of Infectious Diseases Pharmacists", Clin Biochem Rev. 31

(1), pp. 21-24.

8 M tsu t K và s (2 ) Pr ti e gui eli es f r ther peuti rug it ri g f

vancomycin: a consensus review of the Japanese Society of Chemotherapy and the Japanese

Society of Therapeutic Drug Monitoring", J Infect Chemother. 19 (3), pp. 365-380.

82 M K y S và s (2 2) Ev lu ti f pe i tri ti u us-infusion vancomycin therapy

guideline", Am J Health Syst Pharm. 69 (23), pp. 2066-2071.

8 Merge h ge K và s (2 4) V y i ephr t xi ity: review", J Pharm Pract.

27 (6), pp. 545-553.

84 Meyer E và s (2 ) I re si g su pti f MRS -active drugs without increasing

MRSA in German ICUs", Intensive Care Med. 37 (10), pp. 1628-1632.

85 Nielse H E và s ( 975) Re l ex reti f v y i i in kidney disease", Acta Med

Scand. 197 (4), pp. 261-264.

86 O'Dris ll T và s (2 5) V y i -resistant enterococcal infections: epidemiology,

clinical manifestations, and optimal management", Infect Drug Resist. 8, pp. 217-230.

87. Paciullo C. A. và s (2 ) V y i Cle r e i High-Volume Venovenous

Hemofiltration", Annals of Pharmacotherapy. 47 (3), pp. e14-e14.

88 P p i itri u-Olivgeris M và s (2 4) Ris f t rs f r enterococcal infection and

colonization by vancomycin-resistant enterococci in critically ill patients", Infection. 42 (6), pp.

1013-1022.

89 P tel N và s (2 ) V y i : we 't get there fr here", Clin Infect Dis. 52 (8),

pp. 969-974.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

9 P l R E và s (2 ) e h r i g ris -adjusted adult antibacterial drug use in 70 US

academic medical center hospitals", Clin Infect Dis. 53 (11), pp. 1100-1110.

9 P ll L và s (2 4) C re ele e ts f h spit l tibi ti stew r ship pr gr s fr

the Centers for Disease Control and Prevention", Clin Infect Dis. 59 Suppl 3, pp. S97-100.

92 Re r J và s (2 5) V y i l i g ses: syste ti review", Ann

Pharmacother. 49 (5), pp. 557-565.

9 Rh es và s (2 7) Survivi g Sepsis C p ig : I ter ti l Gui eli es f r

Management of Sepsis and Septic Shock: 2016", Intensive Care Med. 43 (3), pp. 304-377.

94 R berts J và s (2 2) Ther peuti rug it ri g f ti i r bi ls", Br J Clin

Pharmacol. 73 (1), pp. 27-36.

95 Ryb M và s (2 9) Ther peuti it ri g f vancomycin in adult patients: a

consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases

Society of America, and the Society of Infectious Diseases Pharmacists", Am J Health Syst

Pharm. 66 (1), pp. 82-98.

96. Rybak M. J. (2006), "The pharmacokinetic and pharmacodynamic properties of vancomycin",

Clin Infect Dis. 42 Suppl 1, pp. S35-39.

97 Ryb M J và s ( 99 ) Nephr t xi ity f v y i l e with

aminoglycoside", J Antimicrob Chemother. 25 (4), pp. 679-687.

98 S hwei ert và s (2 8) tibi ti su pti i Ger y: first t f ewly

implemented web-based tool for local and national surveillance", J Antimicrob Chemother. 73

(12), pp. 3505-3515.

99 Sievert D M và s (2 ) ti icrobial-resistant pathogens associated with healthcare-

associated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the

Centers for Disease Control and Prevention, 2009-2010", Infect Control Hosp Epidemiol. 34 (1),

pp. 1-14.

S ir v M V và s (2 7) C e tr ti -response relationships as a basis for choice of

the optimal endpoints of the antimicrobial effect: daptomycin and vancomycin

pharmacodynamics with staphylococci in an in vitro dynamic model", Int J Antimicrob Agents.

29 (2), pp. 165-169.

St C và s (2 4) V y i ph r i eti els: i f r i g the li i l

management of drug-resistant bacterial infections", Expert Rev Anti Infect Ther. 12 (11), pp.

1371-1388.

2 Su H và s ( 993), "Serum protein-binding characteristics of vancomycin", Antimicrob

Agents Chemother. 37 (5), pp. 1132-1136.

T và s (2 ) P pul ti ph r i eti lysis f v y i usi g seru

cystatin C as a marker of renal function", Antimicrob Agents Chemother. 54 (2), pp. 778-782.

4 Te ver F C và s (2 7) The r ti le f r revisi g the Cli i l L b r t ry

Standards Institute vancomycin minimal inhibitory concentration interpretive criteria for

Staphylococcus aureus", Clin Infect Dis. 44 (9), pp. 1208-1215.

5 Th h i R và s ( 996) ute Re l F ilure", New England Journal of Medicine. 334

(22), pp. 1448-1460.

106. The electronic Medicines Compendium (2018), "Vancocin Powder for Solution", the UK

Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) and the European Medicines

Agency (EMA), https://www.medicines.org.uk/emc/about-the-emc, ngày truy cập 15/7/2018.

7 T rres J R và s ( 979) Vancomycin concentration in human tissues--preliminary

report", J Antimicrob Chemother. 5 (4), pp. 475-477.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

8 Tu el R và s (2 4) Pr ti e Gui eli es f r the M ge e t f teri l

Meningitis", Clinical Infectious Diseases. 39 (9), pp. 1267-1284.

109. U.S. Department of Health and Human Services (2017), "FDA Approved Drug Products:

VANCOCIN® HCl ",

https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2017/060180s048lbl.pdf, ngày truy cập-

1/7/2018.

v H l S J và s (2 ) Is it ti e t repl e v y i i the tre t e t f ethi illi -

resistant Staphylococcus aureus infections?", Clin Infect Dis. 56 (12), pp. 1779-1788.

v H l S J và cs. (2012), "The clinical significance of vancomycin minimum inhibitory

concentration in Staphylococcus aureus infections: a systematic review and meta-analysis", Clin

Infect Dis. 54 (6), pp. 755-771.

112. Watanakunakorn C. (1984), "Mode of action and in-vitro activity of vancomycin", Journal

of Antimicrobial Chemotherapy. 14 (suppl_D), pp. 7-18.

Wilhel M P và s ( 999) Sy p siu ti i r bi l ge ts--Part XII. Vancomycin",

Mayo Clin Proc. 74 (9), pp. 928-935.

114. Woodford N. (2001), "Epidemiology of the genetic elements responsible for acquired

glycopeptide resistance in enterococci", Microb Drug Resist. 7 (3), pp. 229-236.

115. World Health Organization (2014), "W O’s f rst r rt t t r s st

reveals serious, worldwide threat to public health", http://www.who.int/news-room/detail/30-04-

2014-who-s-first-global-report-on-antibiotic-resistance-reveals-serious-worldwide-threat-to-

public-health, ngày truy cập 20/7/2018.

116. World Health Organization (2017), "WHO Model List of Essential Medicines".

7 Zh g D và s (2 8) Tre s i rrel ti s between antibiotic consumption and

resistance of Staphylococcus aureus at a tertiary hospital in China before and after introduction of

an antimicrobial stewardship programme", pp. 1-6.

8 Je P tel P D( MM) và s (2 7) Performance Standards for Antimicrobial

Susceptibility Testing", 27th, Clinical and Laboratory Standards Institute, USA.

119. WHO Collaborating Centre for Drug Statistic Methodology (2018), " http://www.whocc.no,

ngày truy cập 1/6/2018.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

PHỤ LỤC 1:

PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN ỆNH NH N KH HSTC SỬ DỤNG V NC CIN

I Đ c ể ệ â

H và t :

Tu i: N ữ

Mã BA: M l u trữ:

C ặ g:

Chiều : BMI:

Ch đ á : Khi vào khoa

S u 72 gi

R việ

ệ h NK

L i NK

Ngày và r việ :

Ngày vào/ra khoa:

ệ h h và h Và th g □

Chuyể tuyế □ Chuyể h □

Tì h tr g N lú r việ : □ Ngày đỡ h i huyể việ □ Ngày ặ g xi về tử v g

□ Tử v g hiễ hu

Bệ ắ è

Điể Ch lrs ………

sử

Đ hập việ 9 gày tr đó Có □ Khô g □

Đ phơi hiễ v i KS tr NK gày

Đ hiễ MRS tr đó

Có □

Có □

Khô g □

Khô g □

ệp ậ xâ ấ

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

ạ c t ệ Ngày ạ c t ệ Ngày ạ c t ệ Ngày

Đặt i hí quả

L áu gắt qu g

S e ày

Catheter TMTT

L áu li tụ

C thiệp g i h

S e tiểu

L à g bụ g

Khá

ả ể c

ả ể

N ậ

khoa N TĐPĐ ế c

APACHE II

SOFA

D ễ ế â , cậ â củ ệ â

C c t t ờ

C t c / / / / / / / /

h ầu (W C)

Hematocrit (HCT)

Tiểu ầu (PLT)

% h ầu tru g tí h

(NEUT)

Tố đ áu lắ g

Sinh hóa máu / / / / / / / /

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

Glucose

Creatinin

MLCT (ml/ph)

AST/ALT

Albumin

ilirubi t à phầ

Procalcitonin

Lactat

Natri máu

Kali máu

K í Đ / / / / / / / /

pH

SpO2

PaO2

PaCO2

PiO2/FiO2 (P/F)

Lactat

Tổ t ớc t ể / / / / / / / /

Pr tei iệu

Nitrit (-/+)

h ầu iệu

Hồ g ầu iệu

Xét ệ ịc / / / / /

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

tủ

Màu sắ h tủy

h ầu

Protein (DNT)

Đ g (DNT)

KQ uôi ấy

C ẩ ả : â ổ ụ , X , CT, RI,……

L i h đ á hì h

ả h / / / /

C c c ỉ t

C ặ g / / / / / / / /

M h

Nhiệt đ tối đ

HA trung bình

Glasgow

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

N tiểu 24h

C c ễ ế â

T / / / / / / / /

Ý thứ (lú l í h

thí h hô giật )

Dấu hiệu TK hu trú

Cứ g gáy (+ -)

H ấ / / / / / / / /

Có h hó thở hó

thở tă g thở rít

R ph i

D h tiết phế quả

(đ )

T ết ệ / / / / / / / /

Đái buốt đái rắt

Tí h hất tiểu

T t ạ c / / / / / / / /

N ă đ ợ hô g?

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

N đ i tiệ đ ợ

không?

Thă há bụ g

D h l u

T th ơ g ô

ề

Tì h tr g vết

Tì h tr g phù

CVP

II Đ c ể

N cấ VK Mã BF Tên BF N ấ /t ả Kết ả ạ VK Ghi chú

Tr hi ù g

Vancomycin

Trong

Sau

Khá g si h đồ

Có □

Khô g □

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

III Đ c ể ề t ị

T t c ề /

S

dùng/ngày

ả c c

Đ ờ

dùng

Cách dùng (dung

ịc , ,

t c

Ngày

ắt

Ngày

ết

thúc

Ghi chú

Đ c ể ử ụ c c t c c

T t c ề / S

/ Cách dùng

Ngày

ắt

Ngày

ết

thúc

Ghi chú

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

T c ụ ờ V c c ế c

P ả

N ắt /

ngày ết t c Xử t í G c

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

TH NG ĐIỂ P CHE II; S F ; CH R S N

ẢNG ĐIỂ Giá

t ị/ ể

Đ ể P CHE

II T tử

vong)

4 3 2 1 0 1 2 3 4

Thân hiệt ≥ 4 39-40.9

38.5-38.9 36-38.4 34-35.9 32-33.9 30-31.9 ≤ 29 9

HA trung bình ≥ 6 130-159 110-129

70-109

50-69

≤ 49

Nh p ti ≥ 8 140-179 110-139

70-109

55-69 40-54 ≤ 9

Tầ số thở ≥ 5 35-39

25-34 12-24 10-11 6-9

<5

A-

aDo2(FiO2≥ 5) ≥5 350-499 200-349

<200

PaO2 (FiO2< 0.5)

>70 61-70

55-60 ≤55

pH máu ≥7 7 7.6-7.69

7.5-7.59 7.33-

7.49

7.25-

7.32

7.15-

7.24 <7.15

Natri máu ≥ 8 160-179 155-159 150-154 130-149

120-

129 111-119 ≤

Kali máu ≥7 6-6.9

5.5-5.9 3.5-5.4 3-3.4 2.5-2.9

<2.5

Creatinin máu

≥ 176-299 132-167

52.8-123

<52.8

(suy thậ ấp: x

2)

Hematocrit ≥6

50-59.9 46-49.9 30-45.9

20-29.9

<20

h ầu ≥4

20-39.9 15-19.9 3-14.9

1-2.9

<1

Glasgow 15 - điể Gl sg w th tế

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

Tu i < 44: điể 45-54: 2 điể 55-64: điể 65-74: 5 điể ≥75: 6 điể

ệ h tí h hi ó bệ h tí h: ếu hô g h ặ ấp ứu: 5 điể ; ếu phi : 2 điể

Tổ ể P CHE II = ể c 2 t ý ể c t ổ ể c ệ ạ tí

Đ ể S F

1 2 3 4

Hô hấp PaO2/Fi

O2 < 400 < 300 < 200 < 100

Đô g áu Tiểu ầu <150.000 <100.000 < 50.000 < 20.000

Gan Bilirubin 20-32 33-101 102-204 >204

Ti h

HA TB< 70

mmHg

D p h ặ D bu

Dopa>

5µg g p h ặ

Nor/Adre

D p > 5µg g p h ặ N r re

≤5µg g p ≤ µg g p > 0.1µg/kg/p

Thầ i h TW Glasgow 13-14 10-12 6-9 <6

Thậ Creatinin

máu 110-170 171-299

300-44 h ặ > 44 h ặ

NT<500ml/ng NT < 200ml/ng

TH NG ĐIỂ CHARLSON

ệ lý Đ ể

Charlson

G t ị củ ệ

nhân ệ ý

Đ ể

Charlson

G t ị củ ệ

nhân

Nhồi áu ơ ti 1

ĐTĐ ó biế hứ g 2

Suy ti xu g huyết 1

Suy thậ ứ đ v và ặ g 2

ệ h lý h g i vi 1

Liệt 2

ệ h lý h 1

Leukemia 2

Mất trí h 1

U lympho ác tính 2

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

COPD 1

U g thứ g rắ 2

ệ h ô li ết 1

Suy g ặ g 3

Suy g h 1

U g th i ă 3

L ét ày 1

AIDS 6

Đái thá đ g 1

Tổ ể C :

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

PHỤ LỤC 2

Danh mục kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện Thanh Nhàn

STT ATC T c c ất H

Dạ

dùng DDD

Amphenicol

1 J01BA01 Cloramphenicol 1g Tiêm 3g

P c ổ

2 J01CA01 Ampicilin 1g Tiêm 6g

3 J01CA04 Amoxicilin 500mg Uố g 1,5g

P c ạ cả ớ t -lactamase

4 J01CE01 Benzylpenicilin 1.000.000UI Tiêm 3,6g

Kết c ớ c ất c c ế t -lactamase

5 J01CR02 Amoxicilin + Acid

clavulanic 500mg-125mg Uố g 1,5g

*

6 J01CR01 Ampicilin + Sulbactam 2g+1g Tiêm 6g

7 J01CR05 Piperacilin + Tazobactam 4g+500mg Tiêm 14g

C t ế ệ I

8 J01DB01 Cefalexin 500mg Uố g 2g

9 J01DB05 Cefadroxil 500mg Uố g 2g

C t ế ệ II

8 J01DC02 Cefuroxim Uố g 0.5g

9 Cefuroxim 750mg Tiêm 3,0g

10 J01DC01 Cefoxitin 1 g Tiêm 6

C t ế ệ III

11 J01DD01 Cefotaxim 1g Tiêm 4g

12 J01DD07 Ceftizoxim 1g Tiêm 4g

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

13 J01DD04 Ceftriaxon 1g Tiêm 2g

12 J01DD08 Cefixim 100mg Uố g 0,4g

14 Cefixim 100mg/5ml Uố g 0,4g

15 Cefixim 200mg Uố g 0,4g

16 J01DD12 Cefoperazon 1g Tiêm 4g

17 J01DD62 Cefoperazon + sulbactam 500mg-500mg Tiêm 4g**

C t ế ệ IV

18 J01DE01 Cefepim 1g Tiêm 4g

Carbapenems

19 J01DH51 Imipenem+cilastatin 500mg-500mg Tiêm 2g

***

20 J01DH02 Meropenem 1g Tiêm 3g

21 J01DH03 Ertapenem 1g Tiêm 1g

Kết f t t

22 J01EE01 Sulfamethoxazol+Trimethoprim 480mg Uố g 1,92g

Macrolid

23 J01FA02 Spiramycin 1.5UI Uố g 3g

24 J01FA09 Clarithromycin 250mg Uố g 0,5g

25 J01FA10 Azithromycin 200mg/5ml Uố g 0,3g

26 J01FA10 Azithromycin 500mg Tiêm 0,5g

Lincosamid

27 J01FF01 Clindamycin 150mg Uố g 1,2g

Aminoglycosid

28 J01GB01 Tobramycin 80mg Tiêm 0,24g

29 J01GB03 Gentamicin 80mg Tiêm 0,24g

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

*T t t ất

30 J01GB06 Amikacin 500mg Tiêm 1g

Fluoroquinolon

31 J01MA01 Ofloxacin 200mg Uố g 0,4g

32 J01MA02 Ciprofloxacin 200mg/100

ml

Tiêm

truyề 0,5g

33 J01MA12 Levofloxacin 100mg Uố g 0,5mg

34 Levofloxacin 500mg Tiêm

truyề 0,5mg

35 J01MA14 Moxifloxacin 400mg Tiêm

truyề 0,4g

36 Moxifloxacin 400mg Uố g 0,4g

Kháng sinh Glycopeptid

37 J01XA01 Vancomycin 1g Tiêm 2g

38 J01XA02 Teicoplanin 400mg Tiêm 0,4g

Dẫ c ất z

39 J01XD01 Metronidazol 500mg Tiêm

truyề 1,5g

40 P01AB01 Metronidazol 250mg Uố g 2g

Nhóm khác

41 J01XX01 Fosfomycin 1g Truyề 8 g

42 J01XX08 Linezolid 600mg Uố g 1,2 g Tr

ung

tâm

DI &

AD

R Q

uốc

gia

- Tài

liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

PHỤ ỤC 3

C C THUỐC TH Đ I CẤU TR C V CH C NĂNG THẬN [21]

ố ấ ă ậ

Tổ t ơ tế ể t ậ

H i tử ấp tí h

Kháng sinh aminoglycosid

Cisplatin, carboplatin

Amphotericin B

Cyclosporin, tacrolimus

Adefovir, cidofovir, tenofovir

Pentamidin

Foscarnet

Zoledronat

Mannitol

Dextran

Immunoglobulin t h h

Tổ t ơ t ậ ết

Ứ hế e huyể

Ch thụ thể Agiotensin II

Cyclosporin, tacrolimus

NSAIDs

ệ t ậ tắc

Tr g ố g thậ :

Acyclovir

Sulfonamid

Indinavir

Foscarnet

Methotrexat

S i thậ :

Sulfonamid

Triamteren

Indinavir

C xi g uố g

ệ c t ậ

Lithium

NS IDs ứ hế COX-2

Pamidronat

V t ậ

Vi thậ ẽ ấp tí h ứ g

Penicillin

Ciprofloxacin

NS IDs ứ hế COX-2

Viêm thận kẽ mãn tính

Cyclosporin

Lithium

Axit aristolochic

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

Ứ hế bơ pr t

Lợi tiểu qu i

H i tử hú thậ

NSAID, aspirin và thuốc giả đ u

hứ ffei

Viêm mạch máu thận, huyết kh i

Hydralazin

Propylthiouracil

Allopurinol

Penicillamin

Gemcitabin

Mitomycin C

Methamphetamin

Cyclosporine, tacrolimus

Adalimumab

Bevacizumab

Warfarin

Tác nhân tiêu huyết khối

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

P ụ ục 4

ẫ t c ẩ ử ụ c c

I. C ỉ ị :

1. Điều tr các nhiễm khu ặ g á hủng tụ cầu và g há g

ethi illi b gồ : hiễm khu n da và mô mềm, nhiễm khu n huyết,

viêm n i tâm m c, viêm ph i, nhiễ hu x ơ g h p và nhiễ hu

thầ i h tru g ơ g

2. Điều tr á bệ h hiễ hu ặ g vi hu Gr (+) há há g

á há g si h hó β-l t s h ặ h á bệnh nhân d ứng ghi

tr g v i β-lactams.

3. D ph g tr g á tr ng hợp:

- Bệ h h ó guy ơ viêm n i t (bệ h h ắ á bệ h về ti

ó guy ơ li qu đế vi i t ; bệ h h th hiệ thủ thuật

h h thủ thuật x lấ hô hấp x lấ đ g ti u hó tiết iệu ô

ề b hiễ hu ) ứ g h ặ hô g u g p v i há g si h bet l t

- Tr g á ph u thuật phứ t p li qu đế đặt á thiết b và ơ thể h

ph u thuật ti h thầ i h th y h p há g t à b ở ơ sở có tỷ lệ MRSA

hoặ S epi er i is há g ethi ili ; th ng dùng m t liều duy nhất tr c

ph u thuật, nếu ph u thuật kéo dài trên 6 gi thì lặp l i thêm m t liều.

4. Chỉ đ h điều tr theo kinh nghiệm tr g á tr ng hợp:

- Bệnh nhân nhập viện v i ch đ á hiễm khu n da và mô mềm biến chứng:

+ Nhiễ hu vết (bá í h quầ g đ >5 tí h t ép vết ; b h ầu

> 2 tế bà µL; nhiệt đ >38°C) và bệ h h ó guy ơ hiễ

MRS ( ó MRS trú tr g vù g ũi hầu đ hiễ MRS tr đó tiề

sử hập việ và sử ụ g há g si h tr đó)

+ Vi ô h i tử b gồ ả tr g hợp h i tử tầ g si h ô

+ p xe nghiêm tr ng trên bệ h h thất b i điều tr v i há g si h đ ng

uống ết hợp r ch và d l u thá ủ hoặ bệ h h v i các dấu hiệu nhiễ

hu t à th h hiệt đ >38°C, nh p tim nhanh (>90 nh p phút) thở

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

nhanh (nh p thở >24 nh p/phút) hoặc số l ợng b ch cầu bất th ng (>12 000

hoặc <400 tế bào/µL) hoặc bệnh nhân suy giảm miễn d ch

+ Viêm mô tế bà vi quầ g ứ đ ặ g: bệ h h đ thất b i điều tr

b g há g si h đ g uố g h ặ ó á ấu hiệu hiễ hu t à th h ặ

bệ h h suy giả iễ h h ặ á triệu hứ g hiễ hu s u (b g

tró h huyết áp rối l hứ ă g á t g)

+ Nhiễm khu n vết loét ứ đ ặ g và ó ết quả hu Gr ơ g tí h

v i ầu hu

+ Nhiễ hu vết b ng.

+ Vi ủ ơ ( h đ á thô g qu ết quả hụp ắt l p vi tí h h ặ hụp

g h ở g t )

- Bệnh nhân nhập viện do viêm ph i c g đồng mứ đ nặng có m t trong

những yếu tố sau: yêu cầu nhập ICU, ho i tử lan t a hoặc xâm nhập thể hang

trên phim X-quang hoặc viêm mủ màng ph i.

- Vi ph i ắ t i bệ h việ (H P) vi ph i li qu thở áy (V P) hởi

phát u ứ đ ặ g ó guy ơ hiễ MRS (điều tr há g si h t h

h ≤ 9 gày tr đó h ặ tỷ lệ hiễ MRS ≥2 % v i H P và ≥ % v i

V P h y hô g ó ữ liệu vi si h t i đơ v h ặ bệ h h guy ơ tử vong

cao (sốc nhiễ hu ).

- Vi x ơ g tủy t đ ng máu hoặc do s lây lan của tình tr ng nhiễ hu

kế cậ hô g ó s giả t i áu g y r (g y x ơ g ài ghép tủy s u ph u

thuật x ơ g ứ )

- Nhiễ hu bà h đái thá đ g ứ đ v đế ặ g v i tỷ lệ MRS

t i ơ sở y tế h ặ tiề sử hiễ MRS ủ bệ h h

- Vi i t hiễ hu v t hi : (ti u hu h đ á y u ầu

ấy áu 2 v trí ít hất u ấy áu tr hi ù g há g si h và ấy áu

li tụ i 24-48 gi h đế hi ết quả ơ g tí h vi hu tr g áu;

tiế g th i bất th g; suy v ti ; hì h ả h sùi v ti tr si u ; áp xe giả

phì h tr g ti ); vi i t hiễ hu v h t ( ă ứ ữ

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

liệu vi si h t i ơ sở tụ ầu và g là ă guy g y bệ h ph biế hất); vi

g i t hiễ hu

- Vi à g ủ ( ết quả hu Gr tí h); vi à g sau á

ph u thuật thầ i h ( l u h tủy b g ở thô g thất t số g

đặt l u thất- bụ g sau á hấ th ơ g xuy g y x ơ g đáy s )

- Vi h p hiễ hu : hỉ đ h the i h ghiệ s u hi ó ết quả

hu Gr ơ g tí h; vi b h t h hiễ hu tr g tr g hợp

bệ h h ó á yếu tố guy ơ và ữ liệu h tễ về tỷ lệ MRS ở ứ cao.

- Vi phú li qu đế th ph phú tí h (đ u bụ g h

l đụ b h ầu > tế bà µL v i >5 % b h ầu tru g tí h)

- Nhiễ hu đáp ứ g vi hệ thố g (SEPSIS) đe tí h g hô g

giả b h ầu tru g tí h hô g tụt huyết áp h g h rõ đ g và (xe

xét t đ g áu bụ g h y t ) h ặ đ xá đ h guồ gố vi ph i

g đồ g h ặ sử ụ g á thuố ấ đ g ti t h h.

- Nhiễ hu đáp ứ g vi hệ thố g ó sốt giả b h ầu tru g tí h ( hiệt

đ > 8 đ tr g suốt gi h ặ luô > 8 đ và số l ợ g b h ầu <5 tế

bà µL) tr bệ h h ó guy ơ (sốt giả b h ầu >7 gày hiều

bệ h ắ ) hiễ hu huyết li qu theter TMTT vi i

ặ g hiễ hu và ô ề ứ đ ặ g

- Số hiễ hu h rõ đ g và và guy ơ hiễ vi hu Gr (-) đ

há g thấp

- Nhiễ hu h áu v trí ti truyề : hó hep ri theter đ ài tru g

bì h theter t đ g hầ và hô g t đ g hầ theter h i g tr g

l áu catheter trung ơ g t ngo i vi phì h đ g h vi t h

h huyết hối x g à g ứ g

II. Cách dùng:

1. ề :

V i bệ h h ặ g: liều tải 25-30 mg/ g ( tr ặ g th tế) s u đó liều

duy trì 15-2 g g truyề t h h hậ i 8-12h. Liều tối đ 2 g lầ .

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

V i bệ h h bé phì ( MI≥4 ) ếu CrCl ≥5 l ph liều: g g gày hi 2-

lầ gày Liều tối đ hô g quá 2 g lầ .

V i bệ h h ặ g và bé phì ( MI≥40): liều tải 25-30 mg/kg s u đó liều uy trì

15-2 g g truyề t h h hậ i 8-12h

ề c ệ â ả c c ă t ậ :

Khô g giả liều tải (25- g g) đối v i bệ h h ặ g ó suy giả hứ

ă g thậ

Đ thanh thải creatinin ở g i l n tính theo công thứ C r ft G ul h

sau:

ClCreatinin (nam gi i)[ml/phút] = (140-tu i[ ă ])x ặng [kg] x 1,228

nồ g đ creatinin huyết thanh [µmol/l]

ClCreatinin (nữ gi i)[ml/phút] = ClCreatinin (nam gi i)[ml/phút] x 0.85

CrCl 10-50 CrCl <10 L c máu chu k L c màng

bụng liên tục

L c máu

liên tục

5 g g á h

24-96 gi

7.5mg/kg cách

2-3 ngày

L hàng ngày: liều

15mg/kg;

L á h 48 gi :

liều 25 mg/kg;

L á h 72 gi :

liều 35 mg/kg

T i th i điể gầ

ết thú l áu

( á h 2 phút)

7.5 mg/kg

cách 2-3 ngày

5 g i

24-48 gi

2. Cách pha:

Lấy l c cất vào l 500mg hoặc 20ml vào l 1g vancomycin lắc cho tan.

Pha loãng tiếp v i dung d ch Natri chlorid 0,9% hoặc Glucose 5%.

Nồ g đ tối đ ần pha là 5mg/ml để h n chế tác dụng không mong muốn do

truyề h : vi t h ch và phản ứng giả d ứng (trong tr ng hợp bệnh nhân

cần h n chế truyền d ch, nồ g đ có thể pha là 10mg/ml)

Tố đ truyề hô g v ợt quá g phút

Du g ôi (DM) t ơ g hợp: NaCl 0,9%, Glucose 5%.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

Vancomycin Hoàn nguyên Pha loãng T c truyền

500 mg l ất ph ti 100ml Ít nhất 6 phút

1000 mg 2 l ất ph ti 200ml Ít nhất 100 phút

Không truyề v y i ù g đ ng truyền v i các thuốc: albumin, ceftriaxone,

ceftazidime, cefepime, piperacillin-tazobactam, chloramphenicol, benzyl penicillin,

canxi clorid, natri bicarbonate, heparin, omeprazole.

III. G t t c ụ

M t số các tác dụng không mong muốn: phản ứng giả d ứng, h huyết áp đ u

và co thắt ơ vi tắ t h ch, giảm khả ă g ghe h ặ điếc tă g re ti i

áu.

Giám sát chứ ă g thận:

- Giám sát cân nặng

- Giám sát creatinin huyết thanh:

+ Bệ h h đ ợ đá h giá hứ ă g thậ tr c và trong quá trình sử dụng

vancomycin, nếu có phối hợp các thuố g y đ c tính trên thận cầ đá h giá ít hất

3 ngày/lần.

+ Bệ h h đ ợc hiệu chỉnh liều vancomycin khi Clcr tă g h ặc giảm.

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

PHỤ ỤC 5

M c t t ụ c c t ệ t c c c

ạ 2014 – 2018.

Nhóm kháng sinh Nhóm

ATC

S ề DDD/ ă ệ

2014 2015 2016 2017 2018

Pe i illi s ph r g J01CA 3.66 5.02 4.73 3.58 2.95

Penicillins nh y ả v i e

beta lactamase J01CE 0.11 0.08 0.05 0.08 0.10

Penicillins kháng men beta

lactamase J01CF 0.06 0.21 1.01

Penicillins + hất ứ hế e

beta lactamase J01CR 7.51 6.79 7.82 7.05 8.21

Ceph l sp ri s thế hệ J01DB 3.95 1.43 1.87 0.31 1.09

Ceph l sp ri s thế hệ 2 J01DC 13.97 8.85 8.74 9.24 7.27

Ceph l sp ri s thế hệ J01DD 20.73 21.73 16.33 22.21 21.32

Ceph l sp ri s thế hệ 4 J01DE 1.56 0.02 0.08 0.06

Carbapenems J01DH 0.85 1.80 1.70 1.26 1.45

Sulfanamides + trimethoprim J01EE 0.11 0.15 0.21 0.18 0.62

Macrolides J01FA 2.79 3.24 3.65 3.74 2.18

Lincosamides J01FF 0.01 0.01 0.01 0.03

Aminoglycosides J01GB 0.55 2.78 3.80 1.66 3.64

Fluoroquinolones J01MA 21.75 16.20 21.18 18.48 13.85

Vancomycin J01XA 0.38 0.34 0.09 0.15 0.40

Teicoplanin J01XA 0.03 0.15 0.12 0.19 0.42

Linezolid J01XX 0.13 0.11 0.27

Polymyxin J01XB 0.001 0.006 0.004

Metronidazole J01XD 5.66 4.89 4.55 4.37 0.92

Fosfomycin J01XX 1.91 0.77 0.84 0.28 0.42

T g J01 85.53 74.25 75.96 73.17 66.15

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N

Trun

g tâ

m D

I & A

DR

Quố

c gi

a - T

ài liệu

đượ

c ch

ia sẻ

miễ

n ph

í tại

web

site

CAN

HG

IAC

DU

OC

.OR

G.V

N