Az ételallergia gasztrointesztinálismanifesztációja

Veres Gábor

I.sz. Gyermekklinika

Semmelweis Egyetem, Budapest

Mir ıl lesz szó?

• Ételallergia formái• Ételallergia és reflux/obstipatio• Eosinophil oesophagitis

Tényleg allergia-e?

• 8 hónapos kislány• 3 hete conjunctivitis o.u., nátha, köhögés• 2 szemész, 1 allergológus, 1 pulmonológus látta• Fenistil csepp, Opticrom/Taleum, Tobradex,

Brulamycin szemcseppek• Nem javult, inkább romlott

Fertızésre is gondolni!

• Életkor!• Chlamydia infekció• Chlaritromycin terápia

• 2 nap múlva jelentıs javulás

Ételallergia

Akut, IgE mediált

Késıi típusú

Akut, IgE mediált reakció

• Hatás: percek, órán belül• Anamnézis útbaigazít könnyebb a dg• Spec. IgE, Prick teszt gyakran pozitív• Nem kell (általában) visszaterhelni

Bazofil sejt degranulációja

Normális mukóza

Degranuláció

Bazofil sejt Alma-allergén provokáció

Akut reakció patomechanizmusa

• Immunsejtek kemotaxisa• Mucosalis ödéma• Izomkontrakció, megváltozott perisztaltika• Permeábilitás

Th2

EozinofilBazofil

IL-5IL-4

IgE, hisztamin ECP, ox. gyökIL-5

Akut ételallergia GI tünettana

• Anafilaxia• Orális allergia szindróma

• Hasfájás (görcsös: alma, csak hasfájás: hal)

• Hasi disztenzió(disznóhús),flatulencia (tojás)

• Hasmenés (répa)

4 éves kislány• 2 hónapos kislány: tejallergia• Szójatápszer• 2 éves korától félévente tejterhelés

Hasmenés

Nem kielégítı gyarapodás, újabb allergia?Laktóz H2 teszt laktóz intolerancia

Ételallergia

Akut, IgE mediált

Késıi típusú

Késıi típusú ételallergia

• Nem könnyő diagnosztizálni• Tünet sokszor több nap után• Nem IgE mediált sejt-mediált, Th1• Patch teszt (?)• (DBPCFC) Vak-placebo próba: 5 év fölött

Késıi ételallergia tünettana

• GOR (Iacono, JACI, 1997)

• Obstipáció (Iacono, NEJM, 1998)

• Has(-menés,-fájás,-puffadás)• Malabszorpció• Véres széklet

(AD, ekcéma: 40%-ban ételallergia 1 év alatt)

GOR és ételallergia

• 42 GOR gyerekbıl 18 súlyos

endoszkópos oesophagitis ill. reflux index>10%• Súlyos 18 gyermekbıl

10-nek bizonyított ételallergia• Patch teszt 50%-ban pozitív

Hematokézia

• 3 hónapos csecsemı, anyatejes táplálás• Nincs vérzékenység• Széklet: nincs fertızı ágens• Nincs székrekedés, fisszúra

Allergiás kolitisz (anyatejen keresztül)Anyai tejfehérje-mentes étrend

Kolonoszkópia

• Limfonoduláris hiperplázia • Multiplex allergia az anyatejjel

bejutott allergénnel• Neocate (SHS): aminosavra

lebontott tápszer

Meckel (5x2), polip, angiodiszplázia, nodusIBD, eozinofil kolitisz

Kórképek a késıi ételallergiára

• Ételallergiás enteropátia

• Eosinophil oesophagitis, gastritis stb.• Krónikus hasfájás (RAP)• Fehérjevesztı enteropátia

• Allergiás bélvérzés

Ételallergiás enteropátia/boholyatrófia

Tehéntej atrófia

Tehéntej megvonása

Ételallergiás enteropátia

• „Cow’s milk sensitive enteropathy” (CMSE)• Étel: tehéntej, tojás, csirkehús, szója

gabona, hal, rizs• Tünet: malabszorpció• Boholyatrófia• Csecsemıkorban

Gabonaallergia Cöliákia

• Csak egy adott gabonafélére allergiás• „Kinövi”• Allergén késıbbi bevezetése prevencióval

járhat • Fizikai terhelésre súlyos anafilaxia

14 éves fiú

• Korábbi anamnézis: negatív• Has felsı része fáj

• UBT negatív (H. pylori)

• Savcsökkentı 6 hétig

Kórlefolyás• Terápiára átmeneti javulás• Családi- és iskolai konfliktus• Nyelészavar, „gombócérzés”

• Gyermekpszichológus, 4 hónapig• Szervi eltérés ??? endoszkópia

Eozinofil özofagitisz (endoszkópia)

Szemcsés nyálkahártya Konc. körök és hosszanti barázdák

Eosinophil oesophagitis(szövettan)

• Papilla elongáció

• min 20 eosinophil (47)

• Epithelialiseosinophil

„cluster”

1. diagnózis: reflux oesophagitis

Mi az oka a makroszkópos eltérésnek?

• Fehér csomó: felszínes régió: eosinophil• Barázda, konc. kör: fibrosis

• Fibrosis 57% (nem eos. sejtszám, hanem eos. degranuláció függı)

• Fibrosis 80% „Gombócérzés”

Nehéz diagnózis

Krónikus hasfájás (RAP)

• Idısebb kor• Nem is gondolunk ételallergiára• Késıi reakció (napok)• Nem IgE (RAST, Prick teszt: neg)

Krónikus hasfájás (RAP) és az ételallergia

• 84 gyermek (1.6-15 év, átlag: 8 év)

(válogatott beteganyag, endoszkópia)

• 28 gyermeknél (33%) gabona és tejallergia• Harmadában (!) ételallergiaállt a RAP

hátterébenKokkonen, Acta Paediatr, 2001

Limfonoduláris hiperplázia a duodenum bulbusában

75%-ban ételallergia

Kokkonen, JPGN, 1999

COLAP (colonoscopic allergen provocation)

Bischoff, 1997, Gut

normális

allergén

Caecum területén

• Spec. IgE és Prick tesztNINCS korreláció !

Kapszuláris

endoszkóp

• Kapszula: kamera, fényforrás, elem, adóantenna• 50 000 képet küld 8 óra alatt• 2 hátrány: nincs biopszia, nem lehet irányítani• Késıi típusú ételallergiánál lehet szerepe a

jövıben

Kezelés

• Szemielementáris tápszerekAlfare, Pepti Junior, Humana HAT stb.

• ElementárisNeocate (SHS)

• Szójatápszerek Alsoy, Nutrilon soya, Milupa SOM, Humana SL, Isomil, Nursoy

• HA csak prevencióra, Sinlac (AR is egyben)

Kecsketej

• 26 tejallergiás gyermek közül 24 kecsketejre is allergiásDE: allergiát kiváltó mennyiség tejnél kevesebb (8ml 38ml)

• 93%-8% tolerálja a kecsketejet

Tehéntej allergia és szamártej

• 30 gyermek (6hó-11év)• Tejfehérje allergia (DBPCFC)

• Szamártejjel terhelés

• 96%-ban ezt toleráltákTesse, It J Ped, 2009

Allergia prevenció a csecsemıknél

• (Terhesség alatti diéta: NEM!)• Minél tovább szoptatni • Magas allergenitású ételt késıbb adni,

melyeket a szoptatás alatt is kerülni kell• Hipoallergén tápszerek (HA)• Probiotikumok

Allergenitás csökkentése

• Hıhatás (fızés, befıttek): alma, zeller, halak, de nem jó tej, tojás

• Génmanipuláció (pl. rizs)• Enzimatikus hidrolízis (HA tápszerek)

orális tolerancia indukciója (lebontott fehérje)

HA tápszer Hagyományos

• 18 korrekt közlemény, meta-analízis• Allergia incidenciája közel felére csökkenthetı

gyermekkorban: 0,54 (CI:0,36-0,81)• Asztma, ételallergia, atópiás dermatitisz

Osborn, Cochrane Database, 2003

Probiotikumok(„jó baktériumok”: Lactobacillus, Bifidus)

• Bélben 1kg baktérium, 400 baktérium törzs

• 10x több bélbaktérium, mint a testünk sejtjei

• Nem minden probiotikumnak van bizonyított hatása

Probiotikumok hatásai (allergia)

• Bélpermeábilitást csökkent (Isolauri, Clin Exp Allergy, 2000)

• IgA immunglobulint növel (Fukushima, JFM, 1998)

Th2-t (allergiára hajlamos mintázat) csökkent(Björkstein, JACI, 2001)

• Kostimulációs jelátvitelt gátolja

Prebiotikum (cukor) Probiotikum („jó baktériumok”)

Probiotikum és atópiaklinikai vizsgálat

• Lactobacillus GG szülés elıtt atópiás családi anamnéziső anyának és 6 hónapig a csecsemınek

• kettıs vak, randomizált, placebo kontrollált vizsgálat

• az elsı életévben vizsgálták az atópiás ekcéma elıfordulását

Kalliomaki, Lancet, 2001

1. ábra. A probiotikum hatása az atopiás ekzema gyakoriságára (Kalliomaki M. és mtsai, Lancet, 2001, 357, 1076-1079)

0

10

20

30

40

50

Probiotikum Kontroll

%

Összefoglalás

Könnyebb diagnosztizálni Nehéz dg.

• Akut (IgE) Késıi, enyhe• Késıi típus, súlyos• Gondolunk rá

Th2 dominancia, higiéné hipotézis

• Kevesebb infekció• Több antibiotikum• Védıoltások • Városok• „Steril környezet”

Th2 > Th1

T helper 2

„allergiás citokinek”(IL-4, IL-5, IL-13)

Th2 dominancia nem magyarázza a gyakoribb allergiát

• Asztma: Th2

• Cöliákia, IDDM, Reumatoid artritisz: Th1

• Adnak-e védettséget a Th1 kórképek az asztma ellenében?

• 60 254 gyerek, 7 éves nyomonkövetés, Finno.• Mekkora az asztma incidenciájaTh1

kórképekben?Kero, Isolauri, JACI, 2001

Asztma kumulatív incidenciájaKero, Isolauri, JACI, 2001

0

5

10

15

20

25

30

normál cöliákia reum. artr

%

GI tünet (%) Kizárólag GI tünet (%)

• Clein 51 17• Goldman 65 17• Gerrard 61 15• Stinzing 84 50• Hill 59 47

Ételallergia és gasztrointesztinális panaszok