FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Arjuna Utara No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER

Nama : Ayu Lestari Maduwu Tanda Tangan

NIM : 11 2015 049

……………………..

Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Marshell Tendean, Sp.PD

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Tn.N Jenis kelamin : PriaTempat / tanggal lahir : Jakarta / 18 oktober 1986 Suku bangsa : JawaStatus perkawinan : Sudah Menikah Agama : IslamPekerjaan : Wiraswasta Pendidikan :STMAlamat :Jl. Jampea Lorong 19 No.7 RT 4 RW 6 Masuk RS : 27 September 2015

ANAMNESIS

Diambil dari : Autoanamnesis di UGD RS FMC Tanggal :27 September 2015 Jam: 20.22

Keluhan Utama :

Panas sejak 6 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

6 hari SMRS, os mengalami panas tinggi. Panas dirasakan terus menerus

sepanjang hari disertai menggigil namun tidak berkeringat. Os mengatakan, untuk mengobati

panasnya tersebut, os hanya minum obat penurun panas yang dibelinya di warung

(parasetamol) dan tidak langsung berobat ke dokter. Setelah minum obat, panas sempat turun

namun kemudian naik lagi. Os juga mengeluh badan terasa lemas dan pegal pada otot dan

persendian. Trauma dan bengkak otot dan persendian disangkal os.

3 hari SMRS, os masih merasakan demam tetapi lebih rendah dibandingkan

sebelumnya. Os juga mengaku merasakan mual terutama pada saat makan dan minum. Os

mengatakan ada rasa ingin muntah tetapi tidak dapat dikeluarkan. Os juga mengeluh kepala

juga terasa sering sakit seperti ditusuk-tusuk dan tidak bisa tidur pada malam harinya. Batuk

dan pilek disangkal pasien

2 hari SMRS, os kemudian berobat ke klinik praktek dokter di dekat rumah karena

keluhan belum membaik. Os mengatakan setelah dilakukan pemeriksaan oleh dokter

kemudian os disarankan untuk melakukan pemeriksaan darah. Namun dari hasil

pemeriksaan darah tersebut, menurut pengakuan os, dokter mengatakan belum

menunjukkan adanya penyakit tertentu kemudian os diberi obat minum penurun panas

dan berobat jalan.

1 hari SMRS, os mengeluh mual semakin hebat hingga sulit sekali untuk makan dan

panas tidak kunjung mereda walaupun telah berobat. BAB normal 1x/hari, berwarna kuning

kecoklatan, tidak ada lendir maupun darah. BAK 5x/hari, berwarna jernih kekuningan, tidak

nyeri dan tidak ada darah. Malam harinya os datang ke IGD RS FMC karena demam dan

merasa lemas-lemas.

Riwayat mimisan dan gusi berdarah sebelumnya disangkal os. Os mengaku tidak ada

yang sedang menderita penyakit serupa di lingkungan tempat tinggalnya dan os menyangkal

pernah bepergian ke luar kota dan tempat-tempat tertentu selama 1 bulan terakhir. Os tidak

pernah makan di sembarang tempat selama 2 minggu terakhir ini. Riwayat alergi dan DM

disangkal oleh os. Riwayat konsumsi alkohol, merokok dan obat-obatan terlarang juga disangkal

pasien. Riwayat imunisasi lengkap.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+ ), bila tidak ( - ) )

(-) Cacar

(+) Cacar air

(-) Difteri

(-) Batuk rejan

(-) Campak

(+) Influenza

(-) Tonsilitis

(-) Korea

(-) Demam rematik akut

(-) Pneumonia

(-) Pleuritis

(-) Tuberkulosis

(-) Malaria

(-) Disentri

(-) Hepatitis

(-) Tifus abdominalis

(-) Skrofula

(-) Sifilis

(-) Gonore

(-) Hipertensi

(-) Ulkus ventrikuli

(-) Ulkus duodeni

(-) Gastritis

(-) Batu empedu

(-) Batu ginjal/sal. kemih

(-) Burut (hernia)

(-) Penyakit prostat

(-) Wasir

(-) Diabetes

(-) Alergi

(-) Tumor

(-) Penyakit pembuluh

(-) Perdarahan otak

(-) Psikosis

(-) Neurosis

Lain Lain: (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur

(Tahun)

Jenis Kelamin Keadaan

Kesehatan

Penyebab

MeninggalKakek - Pria Sudah Meninggal Tidak diketahui

Nenek - Wanita Sudah Meninggal Tidak diketahui

Ayah 60 thn Pria Sehat -

Ibu 62 thn Wanita Sehat -

Saudara Kandung 36 thn

33 thn

Pria

Pria

Sehat

Sehat

-

-

Anak-anak 3 thn Wanita Sehat -

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak HubunganAlergi - √ -Asma - √ -Tuberkulosis - √ -Artritis - √ -Rematisme - √ -Hipertensi - √ -Jantung - √ -Ginjal - √ -Lambung - √ -

ANAMNESIS SISTEM

Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan

Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit

(-) Bisul

(-) Kuku

(-) Rambut

(-) Kuning/ikterus

(-) Keringat malam

(-) Sianosis

(-) Makula

(-) Petechie

Kepala

(-) Trauma

(-) Sinkop

(+) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

Mata

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Kuning / Ikterus

(-) Radang

(-) Gangguan penglihatan

(-) Ketajaman penglihatan

Telinga

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Tinitus

(-) Gangguan pendengaran

(-) Kehilangan pendengaran

Hidung

(-) Trauma

(-) Nyeri

(-) Sekret

(-) Epistaksis

(-) Gejala penyumbatan

(-) Gangguan penciuman

(-) Pilek

Mulut

(-) Bibir

(-) Gusi

(-) Selaput

(-) Lidah

(-) Gangguan pengecap (-) Stomatitis

Tenggorokan

(-) Nyeri tenggorokan (-) Perubahan suara

Leher

(-) Benjolan (-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru - paru)

(-) Nyeri dada

(-) Berdebar

(-) Ortopnoe

(-) Sesak napas

(-) Batuk darah

(-) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

(-) Rasa kembung

(+) Mual

(-) Muntah

(-) Muntah darah

(-) Sukar menelan

(-) Nyeri perut

(-) Perut membesar

(-) Wasir

(-) Mencret

(-) Tinja darah

(-) Tinja berwarna dempul

(-) Tinja berwarna ter

(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria

(-) Stranguri

(-) Poliuria

(-) Polakisuria

(-) Hematuria

(-) Kencing batu

(-) Ngompol (tidak disadari)

(-) Kencing nanah

(-) Kolik

(-) Oliguria

(-) Anuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing menetes

(-) Penyakit prostat

Katanemia

(-) Leukore

(-) Lain-lain

(-) Perdarahan

Saraf dan Otot

(-)Anestesi

(-) Parestesi

(-) Otot lemah

(-) Kejang

(-) Afasia

(-) Amnesia

(-) lain-lain

(-) Sukar mengingat

(-) Ataksia

(-) Hipo/hiper-esthesi

(-) Pingsan

(-) Kedutan ('tick')

(-) Pusing (Vertigo)

(-) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas

(-) Bengkak

(-) Nyeri

(-) Deformitas

(-) Sianosis

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : 65 kg

Berat tertinggi (Kg) : 68 kg

Berat badan sekarang (Kg) : 66 kg

(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)

Tetap (-)

Turun (+)

Naik (-)

RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran

Tempat lahir : (-) Di rumah (-) Rumah Bersalin (+) R.S. Bersalin

Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain

Riwayat Imunisasi

(+) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus

Riwayat Makanan

Frekuensi/hari : 3 kali sehari

Jumlah/hari : tidak diketahui

Variasi / Hari : nasi putih, daging ayam, sayur, telur (bervariasi)

Nafsu makan : menurun

Pendidikan

(-) SD (-) SLTP (-) SLTA (+) Sekolah Kejuruan (-)Akademi

(-) Universitas (-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan

Keuangan : Tidak ada

Pekerjaan : Tidak ada

Keluarga : Tidak ada

Lain-lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum

Tinggi badan : 169 cm

Berat badan : 66 kg

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 100 kali/ menit

Suhu : 38,5 °C

Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 23 kali/menit, torako-abdominal

Keadaan gizi : baik

Keadaan umum : sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Sianosis : tidak ada

Udema umum : tidak ada

Habitus : atletikus

Cara berjalan : normal

Mobilisasi (aktif/pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar/gelisah /tenang/hipoaktif/hiperaktif

Alam perasaan : biasa/sedih/gembira /cemas/takut/marah

Proses pikir : wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi

Kulit

Warna : sawo matang

Jaringan parut : tidak ada

Pertumbuhan rambut : lebat

Suhu raba : febris

Keringat : umum (+)

Lapisan lemak : normal

Lain-lain : tidak ada

Efloresensi : tidak ada

Pigmentasi : tidak ada

Pembuluh darah : tidak terlihat

Lembab/kering : lembab

Turgor : tidak berkurang

Ikterus : tidak ada

Edema : tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba

membesar

Supraklavikula : tidak teraba

membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : gelisah

Rambut : lebat

Simetri muka : simetris kiri & kanan

Mata

Exophthalmus : tidak ada

Kelopak : oedem (-)

Konjungtiva : anemis (-)

Sklera : ikterik (-)

Lapangan penglihatan : normal

Deviatio konjugae : tidak ada

Enopthalmus : tidak ada

Lensa : jernih

Visus : tidak diperiksa

Gerakan mata : aktif

Tek. bola mata: normal

Nistagmus : tidak ada

Telinga

Tuli : tidak ada

Lubang : lapang

Serumen : ada

Cairan : tidak ada

Selaput pendengaran : utuh, intak

Penyumbatan : tidak ada

Perdarahan : tidak ada

Mulut

Bibir : tidak sianosis, agak kering, tampak pucat

Langit-langit : tidak meradang

Gigi geligi : utuh

Faring : tidak hiperemis

Lidah : tidak ada atropi papil

Tonsil : T1-T1 tenang

Bau pernapasan : tidak ada

Trismus : tidak ada

Selaput lendir : normal

Leher

Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2cm H2O

Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar

Kelenjar limfe : tidak teraba membesar

Deviasi trakea : tidak ada

Dada

Bentuk : simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga normal

Pembuluh darah : tidak terlihat spider nevi

Buah dada : simetris

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan

dinamis

Simetris saat statis dan

dinamis

Kiri simetris saat statis dan

dinamis

simetris saat statis dan

dinamis

Palpasi Kanan Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-)

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-)

Kiri Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Tidak ada benjolan

Fremitus taktil simetris

Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Perkusi Kanan Sonor di seluruh lapang

paru

Sonor di seluruh lapang

paru

Kiri Sonor di seluruh lapang

paru

Sonor di seluruh lapang

paru

Auskultasi Kanan Suara nafas vesikuler

Wheezing (-) ronki (-)

Suara nafas vesikuler

Wheezing (-) ronki (-)

Kiri Suara nafas vesikuler

Wheezing (-) ronki (-)

Suara nafas vesikuler

Wheezing (-) ronki (-)

Jantung

Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5

Palpasi Ictus cordis teraba kuat angkat dan reguler

pada ICS 5 garis midclavicularis kiri

Perkusi Batas atas: ICS II linea sternal kiri

Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri

Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan

Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea

midclavicula kiri

Auskultasi BJ 1 2 murni reguler

Murmur (-) gallop (-)

Pembuluh darah

Arteri Temporalis : teraba pulsasi

Arteri Karotis : teraba pulsasi

Arteri Brakialis : teraba pulsasi

Arteri Radialis : teraba pulsasi

Arteri Femoralis : tidak dilakukan

Arteri Poplitea : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi

Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Perut

Inspeksi : datar, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider

nevi (-), dilatasi vena (-), smilling umbilikus (-)

Palpasi : Dinding perut: tidak distensi, tidak ada massa, tidak ada

benjolan, nyeri tekan epigastrium (-)

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Ginjal : ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)

Lain-lain : Tidak ada

Perkusi : timpani shifting dullness (-), undulasi (-)

Auskultasi : bising usus normal

Refleks dinding perut : baik

Alat Kelamin (atas indikasi): tidak ada indikasi (tidak dilakukan)

Colok dubur (atas indikasi ) : Tidak ada indikasi (tidak dilakukan)

Anggota gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot

Tonus : normotonus normotonus

Massa : eutrofi eutrofi

Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Gerakan: aktif aktif

Kekuatan: +5 +5

Lain-lain: palmar eritem (-) palmar eritem (-)

flapping tremor (-) flapping tremor (-)

Tes Rumple leed (+) ptekie -

Tungkai dan Kaki

Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Otot : normotonus, eutrofi normotonus, eutrofi

Sendi : normal normal

Gerakan : aktif aktif

Kekuatan : +5 +5

Edema : tidak ada tidak ada

Lain-lain : tidak ada tidak ada

Refleks

Kanan Kiri

Refleks tendon ++ ++

Bisep ++ ++

Trisep ++ ++

Patella ++ ++

Achilles ++ ++

Kremaster - -

Refleks kulit ++ ++

Refleks patologis - -

LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium (cito igd) tanggal 27 September 2015 pkl. 21.15

Hb : 14,5 g/dL

Ht : 42 %

Leukosit : 3.200/uL

Trombosit : 80.000/uL

Serologi WIDAL

Salmonela typhi : Negatif

Salmonella paratyphi A : Negatif

Salmonella paratyphi B : Negatif

Salmonella paratyphi C : Negatif

RINGKASAN ( RESUME) :

Pasien laki-laki usia 29 tahun datang dengan keluhan panas mendadak tinggi sejak 6 hari

SMRS. Panas dirasakan terus menerus sepanjang hari disertai menggigil namun tidak terus

berkeringat. Os juga mual namun tidak muntah. 2 hari SMRS, os berobat ke klinik dokter dan

Memeriksakan darah namun belum menunjukkan adanya penyakit tertentu kemudian berobat

jalan. 1 hari SMRS, mual terasa semakin hebat dan panas tidak kunjung mereda. Demam juga

disertai nyeri kepala. BAB dan BAK normal. Tidak ada riwayat mimisan dan gusi berdarah.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan Tekanan Darah dan Nadi dalam batas normal, suhu tubuh

meningkat (febris) dan frekuensi napas dalam batas normal. Pemeriksaan rumple leed: positif.

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan Hb, Ht dalam batas normal serta leukopeni dan

trombositopeni. Tes widal negatif.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Dengue Hemorragic Fever grade I

Dasar diagnosis :

- Panas tinggi sejak 6 hari SMRS, panas dirasakan terus menerus dan menggigil, nyeri

otot dan sakit kepala (+)

- Tes Rumple leed (+), ptekie (-)

- Trombosit 80.000/ul

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

a. Demam typhoid

Dasar diagnosis deferensial :

Yang mendukung :

- Panas sejak 6 hari SMRS

Yang tidak mendukung :

- Demam berlangsung terus menerus sepanjang hari sedangkan pada demam

typhoid umumnya suhu perlahan-lahan meningkat dan suhu lebih tinggi pada

malam hari.

- Tidak ada riwayat makan di sembarang tempat dalam 2 minggu terakhir

- Hasil pemeriksaan

laboratorium : Serologi Widal

: Negatif

Adanya

trombositopenia

b. Malaria

Dasar Diagnosis Differential :

Yang mendukung :

- Panas tinggi disertai menggigil sejak 6 hari SMRS

Yang tidak mendukung :

- Demam berlangsung terus menerus. Sedangkan pada malaria, demam berlangsung

secara periodik tergantung spesies plasmodium penyebab.

- Tidak adanya riwayat berpergian ke kota lain dalam 1 bulan terakhir

- Tidak terpenuhinya gejala trias malaria ( demam, menggigil dan berkeringat)

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Dengue blot (IgG dan IgM dengue) untuk memastikan wd/ DHF

Pemeriksaan IgM Salmonella untuk menyingkirkan dd/ demam tifoid.

Pemeriksaan sedian hapus darah tebal dan tipis untuk mendeteksi adanya plasmodium

pada malaria, untuk menyingkirkan dd/malaria

Hb, Ht, trombosit /24 jam

RENCANA PENGELOLAAN

Non Medika Mentosa

Tirah baring

Konsumsi makanan lunak yang bergizi dan higienis

Minum banyak untuk mencegah defisit volume intravaskuler

Medika mentosa :

IVFD RL 20 tetes/menit

Paracetamol 3x 500 mg p.o

Antacida tab 3 x 1 p.o ( ½ jam sebelum makan)

Ondancentron inj 2 x 8 mg IV

PENCEGAHAN

Pencegahan Primer

1. Hindari gigitan nyamuk

2. Bersihkan daerah pemukiman dengan cara 3M untuk memberantas vektor (PSN)

3. Melakukan pengasapan (fogging)

4. Jaga kebersihan diri

5. Konsumsi makanan yang bergizi untuk meningkatkan daya tahan tubuh

6. Hindari daerah yang sedang terjangkit Demam berdarah

Pencegahan Sekunder

1. Infus RL

2. Terapi simtomatik

Pencegahan Tertier

1. Bila syok: berikan plasma ekspander, rawat ICU

2. Bila melena: transfusi trombosit

3. Bila DIC dekompensata : heparinisasi

PROGNOSIS:

Ad vitam : ad bonam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam