Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività...
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Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli MassimoMassimoCRRVEQ Regione ToscanaCRRVEQ Regione Toscana
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«CENTRO REGIONALE DI RIFERIMENTO PER LA VEQ»
(DGRT 11373 del 28 Dicembre 1989)
SEMINARIO
Governo Clinico. La VEQ come strumento per l’ implementazione ed il monitoraggio della Qualità nei laboratori di analisi cliniche
11 aprile Firenze18 aprile Siena9 maggio Lido di Camaiore
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La Legislazione Italiana
D.P.C.M 10 febbraio 1981 ( Decreto Craxi-Degan) Entro tre anni partecipazione a Programmi di VEQ predisposti dalle Regioni con protocolli standardizzati dell’ ISS d’intesa con il CNR e con la consulenza di esperti designati dalle Società Scientifiche del settore.
D.L. 833 del 23.12.1978 ( Legge istitutiva del SSN)Alcune Regioni iniziano a regolamentare l’organizzazione dei laboratori di analisi cliniche e a dettare norma per il controllo di qualità, in alcun regioni vengono istituiti Centri di Riferimento.
Legislazione in materia di Accreditamento, Qualità e Autorizzazione all’esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private.
D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37:
“ …il laboratorio deve svolgere programmi di CQI e partecipare a programmi di VEQ promossi dalle Regioni, o, in assenza di questi, a programmi validati a livello nazionale o internazionale”.
Linee di Indirizzo per la riorganizzazione dei Servizi di Medicina di Laboratorio
nel SSN, Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali, marzo 2009: “ …la VEQ è elemento essenziale per permettere ai laboratori di valutare l’affidabilità dei risultati ed assumere decisioni basate sulle evidenze…”
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NORMATIVA DELLA REGIONE TOSCANA IN TEMA DI VEQ
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Attività 2017: 7512 Programmi
39 Tipologie
1082 Laboratori
DISTRIBUZIONE DEI PROGRAMMI VEQ
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Dr. Quercioli MassimoDr.ssa Pezzati PaolaDr. Avveduto Gianfranco
Pieraccini StefaniaPulcinelli FedericoRosi Giulia
Toni AlessandraLatini Franca
Taddei Andrea
Staff.
CRRVEQ
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input• Rilevazione dei bisogni
input• Progettazione programmi VEQ
• Reclutamento Laboratori
input
• Approvvigionamento materiali
• Invio materiali a titolo ignoto ai laboratori partecipanti
Attività analitica dei laboratori
• Dati analitici quantitativi
• Dati analitici qualitativi
• Interpretazione casioutput
• Censimento metodi
• Censimento tecnologie
• Censimento procedureoutput
Elaborazioni statistiche
Raccolta dati
Valutazione costo
beneficio istituzioniistituzioniRilevazione
criticità
Livello di performan
ce analitiche
laboratorilaboratori Adeguatezza dei servizi
Innovazione e
sviluppostakeholdersstakeholders
Azione di coordinamen
to tra pari
competenze
……
Stato dell’arte
facility
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INCREMENTO DEL KNOW OUT
Valutazione costo
beneficio
istituzioniistituzioniRilevazione
criticità
Livello di performan
ce analitiche
laboratorilaboratori Adeguatezza dei servizi
Innovazione e
sviluppo stakeholdersstakeholders
Azione di coordinamento tra pari
Livello di competenz
a
……
Stato dell’arte
facility
F
O
R
M
A
Z
I
O
N
E
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Programmi V.E.Q.
• Materiali di controllo
• Spedizione materiali
• Istruzioni ai partecipanti
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Elaborati di risposta Elaborato 1
• Il provider produce, come dati di uscita, per ogni laboratorio partecipante, relazioni sintetiche
Report qualitativi e quantitativiReport qualitativi e quantitativi
che contengono vari indicatoriindicatori dai quali possono essere dedotte informazioni su
• Stato dell’arte delle misure (performance del sistema analitico)(performance del sistema analitico)
• Valutazione della qualità del singolo laboratorio, per confronto (performance del (performance del singolo laboratorio)singolo laboratorio)
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Elaborati di risposta Elaborato 1
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Elaborati di risposta Elaborato 1
Per ciascun analita viene riportato:- La numerosità delle risposte arrivate- Il numero dei risultati aberranti- la media- la mediana- la sd- il cv, ( dopo esclusione dei risultati aberranti )- lo scarto in sd- lo scarto %;questi parametri sono anche riportati per i risultati raggruppati per metodo o per strumento a seconda dei programmi. Dove esiste la possibilità che gli stessi reagenti siano applicati su sistemi analitici manuali od automatici è prevista una elaborazione per sistema. Per ciascun risultato viene indicato lo scarto, espresso in sd e percentualmente, rispetto al valore atteso rappresentato dalla media di consenso.
Quando la numerosità dei risultati per metodo è inferiore a 7, vengono indicati i valori dei singoli risultati.
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Elaborati di risposta Elaborato 1-quantitativi
Per tutti i metodi usati dai partecipanti con
più di 7 risultati, sono riportati:
- La numerosità dei risultati
- Il numero degli aberranti
- La media
- Il c.v.
Per i programmi dove sono stati definiti i Limiti di Accettabilità per Errore Totale viene data indicazione se il risultato dato è rientrato o meno in tali Limiti.
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Elaborati di risposta Elaborato 1-quantitativi
Viene inoltre riportata la distribuzione dei risultati ricevuti e la Carta di Levey Jennings che riporta gli scostamenti espressi in sd dei risultati dati dal laboratorio rispetto alla media di consenso di tutti, del metodo o dello strumento e dove presente, del metodo-sistema.
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Elaborati di risposta Elaborato 1-casi particolari
Per i Programmi che prevedono la definizione del risultato numerico con un risultato descrittivo ( Negativo, Positivo ecc.) viene indicata la distribuzione dei risultati per metodo.
I Programmi che prevedono questo tipo di elaborazioni sono:
Droghe di AbusoSierologia I , IISangue Occulto
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Elaborati di risposta Elaborato 1-qualitativi
Elenco Programmi:
•Sierologia I e II e III
•Elettroforesi
•Formula Leucocitaria
Gli elaborati riportano per ciascun analita:
- numero di risposte arrivate
- distribuzione dei valori ottenuti dal
rapporto dato dal segnale del cut-off ed il
segnale del campione
- distribuzione delle risposte descrittive per metodo
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Elaborati di risposta Elaborato 1-qualitativi
Programmi di Parassitologia,
Batteriologia e Micobatteriologia:
Gli elaborati riportano:
- Indicazioni del microrganismo atteso
- distribuzione delle risposte arrivate
Per i campioni della VEQ Batteriologia che
prevedono la determinazione della
chimiosensibilità:
- Risultati attesi per ciascun antibiotico
- Distribuzione dei risultati per metodo
- Score ottenuto dal laboratorio
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Elaborati di risposta Elaborato 1-quantitativi
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Elaborati di risposta Elaborato 1-quantitativi
Informazioni:
PrestazionePrestazioneUnità di Unità di
misuramisuraNumero Numero totale di totale di risposte risposte
all’esercizioall’esercizioAppartenenza Appartenenza
ad un ad un sottogruppo di sottogruppo di elaborazioneelaborazioneDati statistica Dati statistica
descrittivadescrittivaDato inviato Dato inviato
dal partecipantedal partecipante
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Elaborati di risposta Elaborato 1-quantitativiI SOTTOGRUPPI
Criteri utilizzati per stabilire
Appartenenza Appartenenza ad un ad un
sottogruppo di sottogruppo di elaborazioneelaborazione
Stratificazione Stratificazione nell’ambito di nell’ambito di
gruppo gruppo omogeneoomogeneo Principi Principi
analitici analitici Unità di Unità di
misuramisura
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Report quantitativi
Criteri utilizzati per stabilire
Appartenenza Appartenenza ad un ad un
sottogruppo di sottogruppo di elaborazioneelaborazione
Stratificazione Stratificazione nell’ambito di nell’ambito di
gruppo gruppo omogeneoomogeneo Principi Principi
analitici analitici Unità di Unità di
misuramisura
La stratificazione di un gruppo omogeneo si rende necessaria quando si riscontra un comportamento diverso nella prestazione:
Mancata standardizzazione dei metodi di misura
Mancata armonizzazione dei metodi di misura
Interferenze con il materiale di controllo
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Report quantitativi
out
![Page 53: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/53.jpg)
MEDIAMEDIA
Report quantitativi
Numero minimo di risultati per il calcolo della media = 7
![Page 54: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/54.jpg)
Report quantitativi
I parametri sono calcolati I parametri sono calcolati rispetto a tutti i partecipanti, rispetto a tutti i partecipanti, rispetto agli utilizzatori dello rispetto agli utilizzatori dello stesso metodo e dello stesso stesso metodo e dello stesso
metodo/kitmetodo/kit
![Page 55: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/55.jpg)
Report quantitativi
Confronto tra il valore inviato dal laboratorio
E la media dei valori inviati da tutti i laboratoristesso metodo
stesso metodo /kit
scostamentoscostamento
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Report quantitativi
Diff S
Diff S =(25.60-25.95)/0.58=
-0.60
Diff S %
Diff S% =(25.60-25.95)*100/25.95=
-1.35
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Report quantitativi
• Rappresenta lo scarto tra valore inviato e media di consenso
• E’ espressa nella stessa UM dell’analita
• Rappresenta lo scarto tra valore inviato e media di consenso
• E’ espressa in percentuale
• Interpretazione intuitiva
• Possibilità di essere utilizzata per confronto con i Limiti di Accettabilità della prestazione
Diff S Diff %
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Se il programma VEQ prevede anche risposte di tipo qualitativo, viene fornito anche un riepilogo dei dati descrittivi ed una tabella con la frequenza delle risposte
Report quantitativi - riepiloghi
![Page 59: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/59.jpg)
Report quantitativi - istogrammi
![Page 60: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/60.jpg)
Report quantitativi -carte di Levey Jennings-
Carta di Carta di LeveyLevey JenningsJennings: si utilizza per il monitoraggio nel tempo. : si utilizza per il monitoraggio nel tempo. Riporta gli scostamenti espressi in Deviazione Standard (Riporta gli scostamenti espressi in Deviazione Standard (DiffDiff S) dei S) dei risultati inviati dal laboratorio, rispetto alla media di consenso di risultati inviati dal laboratorio, rispetto alla media di consenso di
tutti, tuo metodo, tuo metodo/kittutti, tuo metodo, tuo metodo/kit
![Page 61: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/61.jpg)
Limiti di accettabilità
Tutti programmi VEQ ECCETTO
AllergologiaSierologia
SpermiogrammaHPV screeningAutoimmunità
OrmoniDroghe
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Elaborati Risposte VEQ Proteine SpecificheAnalita Lim.Accettab.
![Page 63: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/63.jpg)
VALORE MISURATO
VALORE ATTESO
(assegnato)SCOSTAMENTO
?ACCETTABILE
?
LIMITI DI ACCETTABILITà
(traguardi analitici)
Errore TotaleErrore Totale
Criteri per la definizione
• Outcomeclinici
• Variabilità biologica
• Stato dell’arte delle misure al definizione
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![Page 65: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/65.jpg)
Elaborati Risposte VEQ Proteine SpecificheAnalita Lim.Accettab.
![Page 66: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/66.jpg)
VALORE MISURATO
VALORE ATTESO
(assegnato)SCOSTAMENTO
?ACCETTABILE
?
LIMITI DI ACCETTABILITà
(traguardi analitici)
Errore TotaleErrore Totale
Criteri per la definizione
• Outcomeclinici
• Variabilità biologica
• Stato dell’arte delle misure al definizione
![Page 67: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/68.jpg)
![Page 69: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/69.jpg)
Elaborati Risposte VEQ Proteine SpecificheAnalita Lim.Accettab.
![Page 70: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/70.jpg)
Calcolo dell’ Incertezza u del Valore Assegnato
ux = 1.25 x DS metodo
√n
Se ux> a 0.3 DS metodo può
esserci un contributo dovuto alla
disomogeneità del materiale di
controllo.
![Page 71: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/71.jpg)
Incertezza Tipo e Limite di accettabilità
L’incertezza ux NON soddisfa la relazione: ux < 0,3D.S.
viene considerato il contributo di ux nell’elaborazione dei risultati correggendo i limiti di accettabilità
UNI CEI EN ISO/IEC 17043
![Page 72: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/72.jpg)
Correzione dei L.A per E.T..
LA= LA2 + Ux2
U incertezza estesa = 2ux ( espressa in %)
ISO 13528
9.5.2
![Page 73: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/73.jpg)
LA campione corrente 6.16
LA per concentrazione >80mg/dL
6.0
![Page 74: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/74.jpg)
Correzione dei LA
• Media del gruppo omogeneo = 91.29
• ux= 1.25xDS gruppo omogeneo/√ n metodo
• ux=1.25x1.79/√12
• ux=0.65
• La condizione non è soddisfatta e la incertezza di misura del valore assegnato non è trascurabile. I LA devono essere ricalcolati
• LA= √ LA2 + ux2
• LA= √36+0.4225
• LA= 6.16
![Page 75: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/75.jpg)
UNI CEI EN ISO/IEC 17043
![Page 76: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/76.jpg)
Strumento sinteticoUtile per monitoraggio
Necessita di contestualizzazione
![Page 77: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/77.jpg)
Obiettivi di qualità
Errore casuale< 0,5 • CVb(intra)
Errore sistematico< 0,25 • (CV2
b(intra) + CV2 b(inter))
1/2
Errore totale analitico[(1,65 • Ec) + Es]
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Obiettivi per Errore casuale (Ec) (imprecisione)
Ec (desid.) : < 0,50 • CVb(intra)
Ec (ottimale) : < 0,25 • CVb(intra)
Ec (minimo) : < 0,75 • CVb(intra)
Obiettivi per Errore Sistematico (Es) (inesattezza)
Es (desid.): < 0,250 • (CV2b(intra) + CV2
b(inter) )1/2
Es (ottimale): < 0,125 • (CV2b(intra) + CV2
b(inter) )1/2
Es (minimo): < 0,375 • (CV2b(intra) + CV2
b(inter) )1/2
Obiettivi per Errore Totale (ET), nei tre livelliEt : [(1,65 • Ec) + Es]
![Page 79: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/79.jpg)
ISO 13528
Accettabilità del valore assegnato
Per ogni schema di proficiency testing di tipo quantitativo, il PTP stima il valore assegnato X corredato della corrispondente incertezza composta ux, e lo scarto tipo σˆda utilizzare nella valutazione della competenza dei partecipanti. Affinché tali valori stimati siano accettabili, occorre che i parametri ux e σˆ soddisfino la seguente espressione:
ux ≤ 0.3 σˆ
Se tale espressione è soddisfatta vuol dire che l’incertezza associata al valore assegnato è trascurabile e non occorre tenerne conto nell’elaborazione dei risultati di uno schema di proficiency testing.
![Page 80: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/80.jpg)
![Page 81: Avveduto Gianfranco, Pezzati Paola, Quercioli Massimo ... · all’eser izio delle attività sanitarie da parte delle strutture puli he e private. D.P.R. 14 gennaio 1997 n. 37: “](https://reader033.fdocument.pub/reader033/viewer/2022050306/5f6e7f2f0f8e243d573a92bd/html5/thumbnails/81.jpg)
campione Valore
1 59.00
2 91.00
3 74.00
4 40.00
5 39.00
6 85.00
7 50.00
8 64.00
media metodo
56.26
86.00
71.00
39.50
37.15
83.26
47.50
60.93
diff% metodo
4.87
5.81
4.22
1.27
4.98
2.09
5.26
5.04
LIMITE
6.81
6.44
6.86
6.58
7.25
6.56
7.20
7.28
ACCETTATO
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
Sì
diff% metodo a 100
104.87
105.81
104.22
101.27
104.98
102.09
105.26
105.04
Media = 104.19
DS =1.63
CV =1.56
Elaborato finale Imprecisione ed inesattezza
Diff% medio= 4.19
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Campione Valore
1 50.80
2 82.30
3 47.50
4 20.30
5 40.80
6 76.50
7 45.70
8 53.50
media met
/
/
66.95
36.70
33.77
79.98
45.49
56.08
diff% metodo
/
/
-29.05
-44.69
20.82
-4.35
0.46
-4.60
LIMITE
/
/
6.00
6.00
6.00
6.00
6.00
6.00
ACCETTATO
/
/
No
No
No
Sì
Sì
Sì
Diff % metodo a 100
/
/
70.95
55.31
120.82
95.65
100.46
95.40
Media= 89.76
Diff% medio = -10.23
DS = 23.18
CV% = 25.82
Elaborato finale Imprecisione ed inesattezza
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Elaborato finale Imprecisione ed inesattezza
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Elaborato 3
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VEQ con risposte QUALITATIVE e score
BatteriologiaParassitologia
Micobatteriologia
Sieroimmunologia 1 (anche quantitative)Sieroimmunologia 2(anche quantitative)Sieroimmunologia 3(anche quantitative)
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Elaborati di risposta Elaborato 1-qualitativi
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Grazie per la cortese attenzioneGrazie per la cortese attenzione