1

Perda abrupta da funo cerebral, resultante da interrupo do fluxo

sanguneo para determinada parte do encfalo.

Smeltzer e Bare (1993: 1418)

ISQUMICO HEMORRGICO

Ese

nfc

E

MC

R

An

o L

ec

tivo

20

13-2

01

4 -

Pro

fa.

Ro

s

rio

Ca

rreir

2

DISFUNES

SENSITIVAS SENSITIVAS

SENSORIAIS SENSORIAIS MOTORAS MOTORAS

ESFINCTERIANAS ESFINCTERIANAS COMUNICACIONAIS COMUNICACIONAIS

COORDENAO COORDENAO

3

INTERVENES DE ENFERMAGEM

OBJECTIVOS

Preservar a vida da Pessoa

Prevenir complicaes

Satisfazer N. H. F. alteradas

Desenvolver uma maior independncia funcional

da Pessoa e famlia

4

INTERVENES DE ENFERMAGEM

NA FASE AGUDA NA FASE AGUDA

APS ESTABILIZAO DA PESSOA APS ESTABILIZAO DA PESSOA

5

INTERVENES DE ENFERMAGEM

NA FASE AGUDA

OBJECTIVOS - PRESERVAR A VIDA DA PESSOA

- PREVENIR COMPLICAES

6

DIAGNSTICOS / FENMENOS

Limpeza das Vias Areas Ineficaz

Dispneia Funcional

Estado de Alerta Ineficaz (Confuso; Desorientao; Coma; .)

Hipertenso arterial

Auto-Controlo: Incontinncia Urinria, por reduo de tempo de alerta

Auto-Controlo: Continncia Urinria Ineficaz

Auto-Controlo: Incontinncia Intestinal, por reduo de tempo de alerta

Auto-Controlo: Continncia Intestinal Ineficaz

Mobilidade no Leito Diminuda / Ineficaz / Comprometida

Dependente no auto-cuidado:

Alimentar-se

Higienizar-se

Posicionar-se

7

INTERVENES DE ENFERMAGEM NA FASE

AGUDA

Manter as vias areas permeveis

Optimizar a ventilao atravs de tcnica de posicionamento (Posicionar o

doente em decbito lateral e Cabeceira da cama elevada a 30)

Gerir oxigenoterapia, se necessrio

Aspirar secrees, se necessrio

Monitorizar e vigiar sinais vitais;

Monitorizar / vigiar conscincia atravs da Escala de Comas de Glasgow;

Vigiar pupilas (Dimetro e Reflexo Foto-Motor);

Evitar aumento da presso Intracraniana;

Planear a eliminao urinria;

Vigiar a eliminao urinria;

Inserir catter urinrio;

Optimizar catter urinrio;

8

(CONT.)

Planear a eliminao intestinal;

Vigiar a eliminao intestinal;

Optimizar fralda;

Posicionar a pessoa com posturas anti-espsticas;

Providenciar equipamento adaptativo;

Advogar o uso de equipamento adaptativo;

Executar ou Assistir nos posicionamentos;

Manter em repouso absoluto no leito

A.V.C. isqumico - 24 a 48 horas

A.V. C. hemorrgico - entre 15 e 21 dias

Providenciar/introduzir/vigiar equipamento adaptativo para a alimentao (SNG)

Vigiar estado nutricional;

Controlar o equilbrio hidroelectroltico;

Cateterizar veia perifrica.

9

INTERVENES DE ENFERMAGEM

APS ESTABILIZAO DA PESSOA

INTERVENES DE ENFERMAGEM

APS ESTABILIZAO DA PESSOA

OBJECTIVO - DESENVOLVER UMA MAIOR INDEPENDNCIA

FUNCIONAL DA PESSOA E FAMLIA

10

Que Intervenes de

Enfermagem?

11

N. H. F. Afectadas N. H. F. Afectadas

Ganho de Autonomia nas AVDs

Ganho de Autonomia nas AVDs

Intervenes de

Enfermagem

12

-Diminuio do nvel de conscincia e da mobilidade

-Debilidade ou abolio dos

reflexos da tosse e da

deglutio

LIMPEZA DAS VIAS

AREAS INEFICAZ

Pneumonias

CUIDADOS DE ENFERMAGEM

Providenciar frequentes alternncias de decbitos (de preferncia os decbitos laterais);

Fluidificar secrees - Inaloterapia e incentivo ao reforo hdrico;

Ensinar / Instruir / Treinar / Incentivar tcnica de tosse e respirao profunda:

Aspirar secrees;

Verificar se existe ou no reflexo da deglutio antes de alimentar;

Higiene oral adequada aps as refeies para evitar aspirao dos

alimentos.

14

Afasia

Disfasia

Disartria

COMUNICAO

INEFICAZ

Gerir / Optimizar a Comunicao

Falar lentamente, articulando bem as palavras, num tom de voz normal

Manter-se dentro do raio de viso da Pessoa

Usar palavras e frases simples e curtas

Recorrer, se necessrio, escrita, leitura, mmica, quadro mgico ou a gestos

Orientar para a Terapia da Fala

15

Apoiar a Pessoa com Afasia

Deve comear-se com palavras que sejam importantes para a pessoa afsica e para as suas necessidades essenciais (cama, refeies,

utilizao da casa de banho).

Ser mais fcil para a pessoa aprender nomes de coisas que ela possa ver, ouvir ou sentir (mo, po, camisa), em vez de termos gerais

(alimentos, roupa).

Ser prefervel, de incio, fazer uma lista prtica com cerca de 25 palavras (cama, cadeira, mesa, gua, casa de banho, sim, no, etc.), e

quando a pessoa tiver aprendido estas, ensinar-lhe uma lista mais

extensa.

16

Disfagia

Diminuio da fora

muscular e da coordenao

Alteraes da viso

REFLEXO DA DEGLUTIO

INEFICAZ / AUSENTE

DEPENDNCIA NO AUTO-

CUIDADO ALIMENTAR-SE

Pode ser necessrio a entubao nasogstrica, para alimentar a Pessoa;

Pesquisar reflexo de deglutio diariamente, atravs da administrao oral de pequenas quantidades de gua;

Inspeccionar a cavidade oral depois da refeio;

Planear a Dieta adequada

Providenciar equipamento adaptativo

Informar sobre equipamento adaptativo

Incentivar auto-alimentao.

Ensinar sobre estratgias adaptativas para se alimentar.

17

AUTO-CONTROLO:

INCONTINNCIA URINRIA E

INCONTINNCIA INTESTINAL

Reduo do tempo de

Alerta

Conhecer os hbitos de eliminao da Pessoa

Ajuda Pessoa para regularizar a funo Ajuda Pessoa para regularizar a funo

BEXIGA DESINIBIDA

URGNCIA URINRIA E

ENURESE

FASE INICIAL

BEXIGA ESPSTICA APS

PERDAS URINRIAS

Auto-Controlo: Continncia

Urinria Ineficaz

19

Eliminao vesical

Avaliar a capacidade da Pessoa para controlar as mices;

Incentivar exerccios musculares plvicos

Ensinar / Instruir / Treinar a implementao de exerccios musculares plvicos

Providenciar material de leitura

Limitar a ingesto de lquidos antes do sono

Aconselhar eliminao urinria antes do sono

Estimular a Pessoa para urinar a intervalos regulares, tendo em conta os lquidos ingeridos e antecipando a vontade de urinar - Reeducao Vesical;

Ensinar / Instruir / Treinar a autonomia vesical - Reeducao Vesical

Ensinar / Instruir / Treinar sobre tcnica de auto-cateterizao

Catter urinrio permanente - ltimo Recurso

20

Eliminao intestinal

Aconselhar / Educar sobre hbitos intestinais regulares, tendo em conta

os hbitos anteriores (por ex: colocar a Pessoa na sanita ou na arrastadeira

todos os dias mesma hora, sendo ideal cerca de 45 minutos aps as

refeies);

Planear dieta rica em fibras e reforo hdrico - cerca de 2 litros e meio de gua por dia;

Ensinar / Instruir / Treinar massagem abdominal para ajudar na progresso das fezes;

Ensinar / Instruir / Treinar a autonomia intestinal - Reeducao Intestinal

Encorajar actividade fsica, automobilizao no leito ou marcha.

21

HEMIPARSIA OU

HEMIPLGIA Dependente no Auto-Cuidado: Actividade Fsica

Posicionar-se

Rodar-se

Sentar-se

Erguer-se/Levantar-se

Conhecimento da Pessoa/

/Prestador de Cuidados sobre

Tcnica/Estratgias/Equipamento

adaptativo..

Restabelecer/Recuperar o Mximo Possvel

Movimento muscular ineficaz em

grau M / E / ME

Movimento articular ineficaz em

grau M / E / ME

Deambulao ineficaz em grau M /

E / ME

Movimento muscular ineficaz em

grau M / E / ME

Movimento articular ineficaz em

grau M / E / ME

Deambulao ineficaz em grau M /

E / ME

ENF. ESP. Reabilitao ENF. ESP. Reabilitao

ENF. Cuidados Gerais ENF. Cuidados Gerais

22

Executar / Monitorizar / Advogar / Posicionamentos em Padro Anti-Espstico e cabeceira a 30, se HIC;

Providenciar a organizao da unidade da Pessoa - a mesa de

cabeceira, assim como os seus objectos pessoais devem estar do lado

afectado e o enfermeiro tambm deve fazer a abordagem por esse lado,

estimulando assim a parte sensorial afectada;

Ensinar / Instruir / Treinar a Pessoa e o Prestador de cuidados sobre

Posicionamentos em Padro Anti-Espstico;

Executar exerccios de mobilizaes no leito, realizadas de acordo com

o potencial da pessoa - Passivas, activas assistidas, activas ou activas

resistidas

23

Ensinar / Instruir / Treinar sobre tcnicas de mobilizao

Providenciar equipamento adaptativo para o levante

Executar levante - de acordo com o tipo de AVC. Deve ser progressivo, avaliando-se os sinais vitais

cabeceira da cama elevada gradualmente at 90

colocao da Pessoa sentada na beira da cama - ps pendentes

transferncia para cadeira, usando a Pessoa do doente o hemicorpo no afectado;

Ensinar / Instruir / Assistir / Treinar levante

Providenciar equipamento adaptativo para a marcha

Ensinar/ Instruir / Assistir / Treinar marcha a trs pontos, com equipamento adaptativo para a marcha (trip ou quadrip)

Incentivar deambulao.

23

Problemas de

mobilidade

Apraxias

Hemianopsia

Dependente no Auto-Cuidado de

Higiene

Conhecimento no demonstrado

sobre estratgias adaptativas

/equipamento adaptativo para o

Auto-Cuidado Higiene

AJUDAR A PESSOA A TORNAR-SE O MAIS AUTONOMA

POSSVEL

25

Informar / Instruir o Auto-cuidado higiene (tendo em conta os seus hbitos

anteriores de higiene e utilizando o lado no afectado);

Providenciar o equipamento adaptativo para o auto-cuidado higiene;

Advogar o uso do equipamento adaptativo;

informar sobre o equipamento adaptativo;

Assistir e Treinar o Auto-cuidado higiene;

Incentivar ao auto-cuidado;

Supervisionar o auto-cuidado higiene;

26

Instruir /Treinar hbitos de higiene da boca (muito importante a

higiene oral aps as refeies, se parsia facial esta deve ser

reforada);

Ensinar / Instruir / Treinar sobre o uso de equipamento adaptativo

para o auto-cuidado higiene

(Utilizao de dispositivos de apoio e ajuda para o banho (casa de

banho), como cadeira de banho, superfcies antiderrapantes e barras

de segurana);

Ensinar / Instruir / Treinar sobre o uso de equipamento adaptativo para o auto-cuidado higiene

DURANTE ESTES CUIDADOS NO ESQUECER A

PRIVACIDADE E DIGNIDADE DA PESSOA.

27

Alteraes

motoras

Apraxias

Alteraes

sensoriais

AJUDAR A PESSOA A TORNAR-SE O MAIS AUTONOMA

POSSVEL

Dependente no Auto-Cuidado

Vesturio

Conhecimento no demonstrado

sobre estratgias adaptativas /

equipamento adaptativo para o

auto cuidado do Vesturio

28

Ensinar / Instruir / Assistir / Treinar o vestir/despir; calar/descalar

Usar roupas largas

Sapatos com velcro (para fechar)

Providenciar o equipamento adaptativo para o auto-cuidado vesturio;

Advogar o uso do equipamento adaptativo;

Informar sobre o equipamento adaptativo;

Ensinar / Instruir / Treinar sobre o uso de equipamento adaptativo para o

auto-cuidado vesturio

Incentivar a Pessoa a vestir-se/despir-se, assim como a calar-se/descalar-se;

29

Supervisionar o auto-cuidado - vesturio;

Dar tempo para realizar estas actividades;

Dar reforo positivo quando consegue realizar alguma actividade;

30

Vestir

Despir

31

EXERCCIOS DE AUTO-MOBILIZAO

Ese

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20

13-2

01

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