AVALIOU AVALIação pré-Operatória em Urgência€¦ · cardiovascular e pulmonar Exames...
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AVALIOUAVALIação pré-Operatória
em Urgência
3 Fevereiro 2018
Auditório Hospital Lusíadas Lisboa
PÓS-GRADUAÇÃO MEDICINA de EMERGÊNCIA
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Intervenientes
• Susana Cabrita
Assistente Hospitalar Anestesiologia HLL
• Teresa Garcia
Assistente Hospitalar Anestesiologia HLL
• Carlos Martins
Coordenador Unidade Anestesiologia Hosp. Lusíadas Lisboa
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Plano
Objetivos da avaliação pré-operatória e determinação
de risco peri-operatório
Identificação e otimização de doenças que afetam risco
peri-operatório, com especial enfoque na patologia
cardiovascular e pulmonar
Exames pré-operatórios: relevância e recomendações
Manuseio medicação habitual, em especial
fármacos com interferência coagulação/ agregação
plaquetária
Avaliação via aéreaRecomendações gerais pré-
operatórias
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Plano
Objetivos da avaliação pré-operatória e determinação
de risco peri-operatório
Identificação e otimização de doenças que afetam risco
peri-operatório, com especial enfoque na patologia
cardiovascular e pulmonar
Exames pré-operatórios: relevância e recomendações
Manuseio medicação habitual, em especial
fármacos com interferência coagulação/ agregação
plaquetária
Avaliação via aéreaRecomendações gerais pré-
operatórias
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Fundamentos
• 234.000.000 cirurgias/ano no mundo inteiro
• Taxa incapacidade permanente/ mortalidade 0,4-0,8%
• Doentes RISCO ELEVADO – Taxa mortalidade
• ~6% cirurgia eletiva
• ~30% cirurgia urgente/ emergente
In Minto G, Biccard B, Assessment of the high risk perioperative patient, 2014
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Objectivos
✓ Identificar doentes para quem o período peri-operatório representa risco aumentado morbilidade e mortalidade
✓Delinear estratégias peri-operatórias com o objetivo de reduzir risco adicional anestésico/ cirúrgico
In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Soviety of Anaesthesiology, 2011
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Metas
✓Avaliar estado médico doente
✓Avaliar capacidade tolerar o procedimento/ anestesia propostos
✓Preparar o doente
✓Reduzir riscos associados procedimento cirúrgico e anestesia
In Sweitzer BJ, Preanesthesia evaluation for noncardiac surgery, UpToDate, Oct 31, 2017
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Metas
✓Segurança peri operatória
✓Melhorar resultados
✓Diminuir complicações
✓Uso ótimo recursos
✓Satisfação doente
In Sweitzer BJ, Preanesthesia evaluation for noncardiac surgery, UpToDate, Oct 31, 2017Practice advisory for preanesthesia evaluation, Anesthesiology 2012
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Elementos
• Avaliação clínica co-morbilidades, alergias e complicações anestésicas
anteriores
• Gestão e otimização doenças que afetam risco peri operatório
• Cálculo risco peri operatório –tomada decisão/ alternativas
• Criação plano anestésico e de cuidados pós-operatórios
• Providenciar instruções relacionadas com medicação e jejum
In Sweitzer BJ, Preanesthesia evaluation for noncardiac surgery, UpToDate, Oct 31, 2017
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Elementos
• Avaliação clínica co morbilidades, alergias e complicações anestésicas
anteriores
• Gestão e otimização doenças que afetam risco peri operatório
• Cálculo risco peri operatório –tomada decisão/ alternativas
• Criação plano anestésico e de cuidados pós-operatórios
• Providenciar instruções relacionadas com medicação e jejum
In Sweitzer BJ, Preanesthesia evaluation for noncardiac surgery, UpToDate, Oct 31, 2017
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Avaliação clínica
Entrevista ao doente/ família/
cuidador
• Doenças, consumos, cirurgias,
anestesias anteriores, alergias
• Medicação habitual
• Avaliação capacidade funcional
Exame físico focado via aérea,
coração e pulmão
• Sinais vitais; dados biométricos;
ACP
Exames pré-operatórios
Avaliação especialidade
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Determinação risco
• Risco peri-operatório reflete
• Condição médica doente
• Tipo de cirurgia programada
• Risco elevado sugere
• Intervenção pré-operatória
• Cuidado e monitorização pós-operatória melhorada
• Consentimento informado
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Factores risco do doente
• Classificação ASA
• Capacidade funcional
• Biomarcadores
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Classificação ASA
Amplamente utilizado avaliação risco
peri-operatório
www.asahq.org/resources
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Classificação ASA
Diretamente proporcional
• Complicações
• Custos
• Readmissão
• Admissão UCI
• Estadia hospitalar
• Mortalidade
www.asahq.org/resources
In Sweitzer BJ, Preanesthesia evaluation for noncardiac surgery, UpToDate, Oct 31, 2017
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Capacidade Funcional
• Estimada pela capacidade efetuar
tarefas diárias
• Capacidade < 4METs reflete FRACA
capacidade funcional e associada a
incidência aumentada de eventos
peri operatórios
In Zamorano,JL et Al.2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management
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Biomarcadores
• Pro BNP (péptido natriurético beta)
• Taxa filtração glomerular
• PCR (proteína C reativa)
In Sweitzer BJ, Preanesthesia evaluation for noncardiac surgery, UpToDate, Oct 31, 2017
In Zamorano,JL et Al.2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management
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Risco cirúrgico
In Zamorano,JL et Al.2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management
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ACS NSQIP
• Combina risco cirúrgico específico com 20 fatores do doente
• Calcula risco 15 outcomes
POSSUM
• Procedimentos eletivos ou emergentes
• Adaptação específica para vascular, colorretal, gastroesofágica
Ferramentas cálculo risco
In Sweitzer BJ, Preanesthesia evaluation for noncardiac surgery, UpToDate, Oct 31, 2017
https://www.mdcalc.com/possum-operative-morbidity-mortality-risk
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Plano
Objetivos da avaliação pré-operatória e determinação
de risco peri-operatório
Identificação e otimização de doenças que afetam risco peri-
operatório
Exames pré-operatórios: relevância e recomendações
Manuseio medicação habitual, em especial
fármacos com interferência coagulação/ agregação
plaquetária
Avaliação via aéreaRecomendações gerais pré-
operatórias
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História clínica
● História da doença atual
● Revisão por aparelhos e sistemas
– Cardiovascular
– Pulmonar
– Renal
– Neurológico
– Endocrino
– Hepático
– Hematológico
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História clínica
● Hábitos Tabágicos e Alcoólicos
● Alergias
● Medicação Habitual
● Antecedentes Cirúrgicos
● Antecedentes Anestésicos
● Classificação ASA
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Patologia Cardiovascular
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www.escardio.org/guidelines European Heart Journal (2014):doi:10.1093/eurheartj/ehu282
Cardiovascular
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ESC Guidelines - Porquê?
● Alta incidência de mortalidade e morbilidade
de causa cardíaca anualmente
– 5.7 milhões de cirurgias não-cardíacas na Europa
em doentes de risco
– 167,000 complicações cardíacas
– 19,000 life-threatening
Cardiovascular
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ESC Guidelines - Porquê?
● Complicações cardíacas peri-operatórias:
– Podem ocorrer em doentes com D. cardíaca
isquêmica, disfunção ventricular ou D. valvular
documentada ou assintomática
– 4% doentes cardíacos; 1.4% pop. em geral
– Dependem:
- Fatores de risco do doente
- Tipo de cirurgia
- Circunstâncias
- Técnicas anestésicas
Cardiovascular
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ESC Guidelines - Porquê?
● Identificação pré-op. dos doentes em risco para
complicações cardíacas possibilita:
– Otimização da terapêutica médica
– Realização EAD específicos
– Execução de tratamentos invasivos prévios à cx
– Monitorização intra-op. mais invasiva
– Vigilância pós-op. mais adequada
Cardiovascular
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ESC Guidelines - Porquê?
● Avaliação pré-op em cx urgência não altera o
curso da cirurgia mas altera o manuseio peri-
operatório e pode determinar a agressividade
cirúrgica
Cardiovascular
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ESC Guidelines - Para quem?Cardiovascular
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ESC Guidelines - Objectivo?Cardiovascular
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Equipa MultidisciplinarCardiovascular
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Algoritmo
33
Cardiovascular
Algoritmo de abordagem
pré-op do doente
cardíaco para cirurgia não
cardíaca
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Abordagem
Passo 1: cirurgia urgente
Passo 2: condições cardíacas activas/instáveis
Passo 3: qual é o risco do procedimento cirúrgico
Passo 4: qual é a capacidade funcional do doente?
Passo 5: em doentes com METs<4, considerar o risco do
procedimento cirúrgico
Passo 6: considerar os factores de risco do doente
Passo 7: interpretar as provas de esforço
Cardiovascular
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Cirurgia urgente
SIM
NÃO
Passo 2
CIRURGIA
Passo 1: Cirurgia urgenteCardiovascular
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Passo 2: Condições cardíacas activas/instáveisCardiovascular
Arritmias graves:• Bloq AV alto grau
• Arritmia ventricular sx• Arritmia SV com FC n controlada• Bradicardia sx
• TV de novo
Dças valvulares:• EAo severa sx• EM severa sx
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Ponderar adiar o procedimento
Tratamento da condição
Discussão multidisciplinar
Passo 2: Condições cardíacas activas/instáveis
NÃO
Passo 3
SIM
Cardiovascular
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Cirurgia
Passo 3: Risco do procedimento cirúrgicoCardiovascular
A terapêutica médica deve ser optimizada
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Passar ao passo 4
Passo 3: Risco do procedimento cirúrgicoCardiovascular
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CIRURGIA
40
Passo 4: Capacidade funcional do doenteCardiovascular
Terapêutica médica
deve ser optimizada
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Passar ao passo 5
41
Passo 4: Capacidade funcional do doenteCardiovascular
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CIRURGIA
Passo 5: Doentes com METs < 4, considerar o risco da cx
Cardiovascular
Nos doentes com 1 ou + FR clínicos considerar testes de stress não invasivos
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Passar ao passo 6
Passo 5: Doentes com METs < 4, considerar o risco da cx
43
Cardiovascular
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Passo 6: Considerar os factores de risco
Fatores de Risco
≥ 3≤ 2
Cardiovascular
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Passo 6: Considerar os factores de risco Cardiovascular
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Passo 6: Considerar os factores de risco
Fatores de Risco
≥ 3
≤ 2
Cardiovascular
CIRURGIA
Considerar ecocardiograma de repouso,
biomarcadores (Trop, BNP, pro-BNP), testes de
stress não invasivos
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Passo 6: Considerar os factores de risco
Fatores de Risco
≥ 3≤ 2
Cardiovascular
Passar ao passo 7
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49
Cardiovascular
Fatores de risco ≥ 3
Passo 7: Interpretar testes de stress
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50
Passo 7: Interpretar Testes de stressCardiovascular
Fatores de risco ≥ 3
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51
Passo 7: Interpretar testes de stressCardiovascular
Fatores de risco ≥ 3
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52
Passo 7: Tratamento da Isquemia CardíacaCardiovascular
+
Fatores de risco ≥ 3
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Algoritmo
53
Cardiovascular
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Patologia cardíaca
● Insuficiência cardíaca
● Hipertensão arterial
● Doenças valvulares
● Arritmias
● Doenças cardíacas congénitas
● Endocardite bacteriana
Cardiovascular
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Insuficiência cardíaca
● Dx: sinais e sx + * diminuição da função do VE
* doença estrutural relevante
* disfunção diastólica
● Dx IC severa recente ponderar adiar a cx 3M para
optimização tx
● TX
– Terapêutica médica deve ser optimizada (IECA, ARA,
Bbloq; antg aldosterona, diuréticos)
Cardiovascular
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Insuficiência cardíaca
● EAD
– ECG
– EcoTT
– Troponinas
– BNP e ProBNP (associados ao PG e a
morbimortalidade no peri-op)
Cardiovascular
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Insuficiência cardíacaCardiovascular
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Hipertensão arterial
● I
Cardiovascular
HTA é 1 FR para complicações CV,
mas independente/ é 1 FR fraco
Se TAS > 180mmHg ou TAD > 110mmHg
ponderar benefícios de adiar Cx
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Doenças valvulares
● Aumentam risco complicações CV
Cardiovascular
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Doenças valvulares: Válvula AórticaCardiovascular
EAo severa:
área VAo < 1 cm2
+
Gradiente PAo > 40mmHg
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Doenças valvularesCardiovascular
EM severa:
área VM < 1,5 cm2
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Arritmias
● Arritmias Ventriculares de novo no pré-op.:
– Batimentos ventriculares prematuros
* tx causas reversíveis
– TV monomorfica
* cicatriz miocárdio* tx: CV (se compromisso HD); amiodarona
– TV polimorfica
* isquemia aguda miocárdio* tx: CV; Bbloq / amiodarona
– Necessário ponderar:
* ecocardiograma
* angiografia
* revascularização
Cardiovascular
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Arritmias
● Tratamento de Arritmias supraventriculares e FA
– Manobras vagais /adenosina
– Bbloq +++; Antg canais Ca++ (verapamil e diltiazem)++
– Amiodarona (1º linha se IC)
– CV
– Ablação
– Tx causas desencadeantes
* Insuf. Respiratória
* Alt. iónicas
Cardiovascular
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Arritmias
● Bradicardias peri-op
– Uso de Pace:* Bloqueio AV completo
* Episódios sintomático assistólicos
* Intra-op: electrocautério bipolar
● CDI
– Intra-op: desligar e ligar no bloco
Cardiovascular
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Doenças cardíacas congénitasCardiovascular
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Endocardite BacterianaCardiovascular
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Endocardite BacterianaCardiovascular
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Endocardite BacterianaCardiovascular
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Patologia Pulmonar
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Patologia pulmonar
● DPOC
● Asma
● Síndrome Apneia Obstrutiva do Sono
● Infecção respiratória aguda
● Tabagismo
● Tromboembolismo pulmonar
Pulmonar
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Patologia pulmonar
● Aumento do risco peri–op. especialmente pcdas complicações pulmonares:– Atelectasia– Pneumonia– Insuficiência respiratória– Exacerbações da Doença Pulmomar crónica
● FR para complicações Pulmonares:– Idade > 60 anos– DPOC– Tabagismo– ICC– Dependência funcional– Desnutrição– Cirurgias > 3h; + abdominal, torácica, cabeça e pescoço, neurocx– Cx urgência– Anestesia geral
Pulmonar
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Patologia pulmonar
● História clínica – História de doença respiratória– Sx: tosse, expectoração, hemoptises, dispneia, dor tóracica– Tabagismo– Sx SAOS
● EF:– Obesidade / Caquexia– Escoliose– Cianose– Padrão de respiração– Desvio traqueal– AP: MV e RA– Sx CV: congestão
Pulmonar
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Patologia pulmonarPulmonar
● Prevenção das complicações pulmonares
– Optimização tx médica
– Manobras de expansão Pulmonar:* Espirometria de incentivo pré-op.
* Inspirações profundas* Cinesioterapia respiratória* VNI
– Tx da desnutrição
– Cessação Tabágica
– Analgesia eficaz
– Mobilização precoce
– Fluidoterapia adequada
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DPOC
● Associada com o aumento das comp. cardíacas e renais
● < FEV1: marcador de mortalidade CV
● Importante optimizar função pulmonar– Manter B agonistas e anticolinergicos
– Considerar corticoides sistémicos ou inalados
– Se BIPAP mantém no peri-op.
● Prevenção para diminuir as comp. pulmonares pós-op.– Cessação tabágica (> 2 M)
– Cinesioterapia respiratória
– Manobras de expansão torácicas
– Treino muscular
– Nutrição
● Associação entre DPOC e Doença CV– Cor pulmanale
– > risco Doença coronária
Pulmonar
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Asma
● Exacerbações agudas de Asma e DPOC devem
ser tratadas e cx adiada
● Asma mal controlada aumenta o risco de
complicações pulmonares peri-op., incluindo
broncospasmo
Pulmonar
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Síndrome Apneia Obstrutiva do Sono
● FR para complicações cardiorespiratórias pós-op.
● Associado a HTA; HTP; HVD; ICC; Insuf. Resp.
● Pré-op.– Se suspeita: questionário +/- polinosografia– Avaliação da via aérea (potencialmente difícil)
● Pós-op.– Local: UCI / cuidados intermédios– CPAP– Períodos de dessaturação nas 1as 24h
* obstrução VA* falência resp. pelo ef. sedativo dos fármacos anestésicos
Pulmonar
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Síndrome Apneia Obstrutiva do Sono: Pré.opPulmonar
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Infecção Respiratória Aguda
● Dtes com febre e tosse: adiar cx
● Iniciar Antibioterapia
● Tratar Insuficiência respiratória
● Idealmente esperar 10 dias
● Gripe: cx
Pulmonar
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Tabagismo
● FR para infecção da ferida cirúrgica
● Cessação tabágica 12h antes da cx diminui os
níveis de carboxihemoglobina, melhorando o
transporte de oxigénio
Pulmonar
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Profilaxia Tromboembolismo pulmonar
● Meias elásticas
● Anticoagulação pré-op.
– Preferencial com HBPM
● Anticoagulação pós-op.
● Hidratação
● Deambulação precoce
Pulmonar
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Profilaxia Tromboembolismo pulmonar
● Anticoagulação com HBPM pré-op.
– Se risco elevado iniciar ≥ 12h antes da cx
* ORT (PTA; PTJ; # fémur)
* cx oncológica (+ abdominal e pélvica)
* restantes cx: estratificar pelo modelo de
avaliação do risco de Caprini
– última toma 12h antes da cx
– Dose: 0,5 mg/kg: Enoxaparina 20-40 mg SC
– Ponderar com risco de hemorragia major
Pulmonar
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Profilaxia Tromboembolismo pulmonarPulmonar
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Profilaxia Tromboembolismo pulmonarPulmonar
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Profilaxia Tromboembolismo pulmonarPulmonar
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Profilaxia Tromboembolismo pulmonarPulmonar
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PatologiaRenal
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Patologia Renal
● IRC
● Lesão renal aguda peri-op (AKI)
● Nefropatia de contraste
● Alterações iónicas
Renal
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Patologia Renal
● 5% da população
● Aumenta do risco de Doenças CV
● Associação entre TFG < 60ml/min/1.73m2 e
eventos adversos CV pós-op.
● Aumenta os eventos adversos CV pós-op.
– EAM
– AVC
– Agravamento IC
Renal
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IRC● Esclarecer etiologia
● Avaliar co-morbilidades
● Calcular o Clearance da
Creatinina
● Diálise deve ser feita na
véspera da cirurgia ou
pelo menos 4-6h antes
● Estudo analítico 6h
depois da diálise
● Se K+ > 6mmol/L: diálise
● Cuidado com BZD
● Aumento tempo de ação
Morfina e Petidina
Renal
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Lesão renal aguda peri-op (AKI)
● Diminui a sobrevida
● FR– Idade > 56 anos– Sexo masculino– IC– Ascite– HTA– Cx emergente– Cx intra-peritoneal– Creat elevada pré-op– DM– DAP– Obesidade– Contraste iodado
Renal
● Causas– Hipovolemia– Isquemia (baixo DC)– Toxicidade
● Prevenção– Monitorizar DU peri-op
(> 0,5ml/kg/h)
– Manter volume intravascadequado
– Evitar hipóxia
– Manter perfusão renal– PF nefropatia de contraste
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Nefropatia de Contraste
● Aumento de 0,5 mg/dl ou
25% na creatinina em
48h
● > ep. resolução em 7 dias
● Pode ser necessário TSR
● FR– Urgência
– DM
– > volume contraste
– > C basal
● PF
– < contraste– Evitar nefrotóxicos– Hidratação – Bicarbonato de sódio 1,4%– N-acetilcisteína
Renal
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Alterações Iónicas
● HipoK+
– Não é necessário tx a hipoK+ crónica ( > 2,5mEq/L) antes da cirurgia
● HiperK+:
– > 6 mEq/L* necessário tratar * adiar cx não urgente
Renal
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Patologia Neurológica
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Patologia Neurológica
● AVC
● AVC peri-op.
● Epilepsia
● Parkinson
Neurológico
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AVC
● Adiar cx não urgente > 6 semanas
● Idealmente adiar cx 3-6 meses
● Importante optimizar tx
– Normoglicemia– Normotensão– AAS manter sp q possível
● Documentar défices neurológicos prévios
Neurológico
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AVC / AIT < 6 MesesNeurológico
1º) EAC2º) Cx não carotídea
Indicações para EAC:- Dça sx (AVC /AIT < 6 M)- Estenose asx > 90%
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AVC peri-op.
● Risco AVC peri-op = 0,1%
● Causas: ++ isquémico /cardioembólico; -- hipoperfusão
● FR
– EAM < 6M– IRA / Diálise– HTA– DPOC; Tabagismo– AVC prévio/ AIT
● Prevenção
– Manter tx anti-plaquetária / anticoagulante sempre que possível
– Reduzir o período de ausência antiPLQ / anticoag.– Prevenção e tratamento de FA– Bom controlo glicémico– Bom controlo tensional
Neurológico
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Epilepsia
● Descrição completa das crises convulsivas
● > anestésicos são anticonvulsivantes
● Cx de ambulatório só se ausência crises > 1 ano
● Manter medicação habitual
● Cuidado tramadol e carbamazepina
Neurológico
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Parkinson
● Disfagia e sialorreia: >risco de aspiração
● Potencial disautonomia
● Bradicinesia e rigidez muscular
● Potencial retenção urinária
● Manter medicação habitual
● Evitar droperdol; metoclopramida
Neurológico
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PatologiaEndócrina
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Patologia Endócrina
● Diabetes Mellitus
● Obesidade
● Patologia Tiroideia
Endocrino
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Diabetes Mellitus● Prevalência: 6.4%
● FR complicações CV e morte no peri-op.
● Importante identificar e optimizar co-morbilidades:
* Dça coronária * Dça cerebrovasc. * Neuropatia
*Dça vasc periférica. * Retinopatia * Nefropatia
● HbA1c correlaciona-se com pior outcome
● Bom controle peri-op. glicemia é essencial:
– diminui taxa de infecção– < desidratação por diurese osmótica– < hiperviscosidade– Cardioprotecção
● Risco VAD: rigidez articular com < mobilidade da cervical eArt. temporomandibular
Endocrino
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Diabetes MellitusEndocrino
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Diabetes MellitusEndocrino
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Obesidade
● Alteração da fisiologia CV e pulmonar
● > risco nos procedimentos relacionados com a
anestesia: EOT, posicionamentos
● Associação com outras co-morbilidades: Doença
coronária; HTA, SAOS, DM, Anemia
● Preditores mau outcome:– IMC + elevado– Baixo V02
– FEV1 < 80% e < capacidade vital– Alterações no ECG– Circunferência pescoço > 45 cm
Endocrino
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Obesidade
● O q se pode fazer para melhor o outcome?
– avaliar ECG
– Questionário STOP BANG...... Polissonografia
– CPAP
* pós-op.: diminuí complicações hipóxicas
* indução: diminuí atelectasias
– Preparação para VAD
* diâmetro pescoço > 45 cm
* Mallampati elevado
– Estudo analítico:
* HG…....Anemia
* Glicose e HbA1c
Endocrino
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Patologia Tiroideia
● 1% da população adulta
● Avaliação: TSH; T4L; T3T
● Objectivo: doentes eutiroideus
● Avaliar VA e bócio
● Hipertiroidismo:
– tem que estar controlado: 2-6 sem de tx médico
– risco tempestade tiroideia: mortalidade 20%
* 6 - 18h pós-op.
● Hipotiroidismo:
– Deve estar controlado: 3-4 sem de tx médico
– Só hipotiroidismo severo justifica adiar cx
Endocrino
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PatologiaHepática
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Doença Hepática
● Doença Hepática Aguda
● Doença Hepática Crónica
● Alcoolismo
Hepatico
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Doença Hepática Aguda
● Mortalidade elevada
● Todas as cx não urgentes devem ser adiadas
● Aguardar 30 dias depois de valores hepáticos normalizarem
● Causas: * Vírica
* Fármacos
* Toxinas
Hepatico
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Doença Hepática Crónica
● Mortalidade peri-op doentes com cirrose: 8-25%
● Score Child-Pugh modificado é predictor de sobrevida(ascite, bilirrubina, albumina, est. Nutricional, encefalopatia, TP)
● Aumento do tempo de semivida das BZD e Opioídes
● Cardiomiopatia alcoólica
● Ascite: * maior risco de aspiração.... (raniditina)
* ponderar Paracentese antes da Cx se gd volume
* aumenta risco deiscência ferida e de insuficiência respiratória
● Potencial Encefalopatia
● Avaliar testes de função hepática, coagulação, PLQ, alt. renais e alt. electrolíticas
Hepatico
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Alcoolismo
● Investigação do alcoolismo:
* GGT + questionário (CAGE)
● Uso BZD 5 dias antes da Cx diminui o Sind. Privação
● Abstinência >1M: diminui as complicações peri-op
relacionados com o alcoolismo:
* Infecção da ferida operatória
* Síndrome Privação
Hepatico
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Idosos
● Risco de morbimortalidade aumenta com a idade.
● A idade não deve ser usada com trigger para
investigação ou preparação
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Patologia Hematológica
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Doenças coagulação
• Melhor forma avaliar hemostase é perguntar por história hemorragias
• Disfunção plaquetária é alteração mais comum – 5%
RECOMENDAÇÕES
Suspeita alterações coagulação –consultar especialista
A correção pré-operatória diminui o risco de hemorragia perioperatória
Estudo coagulação não deve ser pedido por rotina
In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Soviety of Anaesthesiology, 2011
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Anemia
• Presença de anemia pré-operatória
é um fator preditivo major de
transfusão perioperatória e pior
outcome pós-operatório
• Estratégias visam correção pré-
operatória e prevenção necessidade
transfusão perioperatória
RECOMENDAÇÕES
Suplementação com Fe deve ser considerada na correção anemia
pré-operatória
Falta evidência doação para transfusão autóloga perioperatória
In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Soviety of Anaesthesiology, 2011
![Page 116: AVALIOU AVALIação pré-Operatória em Urgência€¦ · cardiovascular e pulmonar Exames pré-operatórios: relevância e recomendações Manuseio medicação habitual, em especial](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062302/5b958fb309d3f2d7438c9d71/html5/thumbnails/116.jpg)
Anemia
• Transfusão sangue deve ser considerada
a última hipótese de tratamento de
anemia, devido aos potenciais efeitos
secundários (elevada morbimortalidade)
• Anemia + deficiência Fe = Fe EV
(cirurgia>24h)
• Em cirurgia emergente, transfusão pode
ser necessária e deve ser administrada de
acordo com clínica
Checklist of transfusions triggers currently in use at the University Hospital Frankfurt.
In Zamorano,JL et Al.2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management
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Alergias
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Alergias
• Durante procedimentos anestésicos,
doentes podem apresentar reações
anafilatóides
• Incidência varia de 1/13000 a 1/3180
anestesias
• Responsável por 3% mortes anestésicas
• A avaliação alergias dos doentes de alto
risco deve assegurar a identificação
agente responsável
In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Soviety of Anaesthesiology, 2011
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RECOMENDAÇÕES
Avaliação pré-operatória deve incluir predisposição risco alergia
Resultados avaliação de alergias devem ser tornados visíveis a
todos os profissionais saúde e ao doente
Doentes em risco de anafilaxia/ reação anafilatóide:
• Alergia documentada a fármaco ou produto em uso
• História possível reação alérgica em anestesia anterior
• História alergia latéx
• Crianças múltiplas cirurgias (spinabífida; mielomenigocelo)
• Alergia a alimento com reação cruzada com latéx
Alergias
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Plano
Objetivos da avaliação pré-operatória e determinação
de risco peri-operatório
Identificação e otimização de doenças que afetam risco
peri-operatório, com especial enfoque na patologia
cardiovascular e pulmonar
Exames pré-operatórios: relevância e
recomendações
Manuseio medicação habitual, em especial
fármacos com interferência coagulação/ agregação
plaquetária
Avaliação via aéreaRecomendações gerais pré-
operatórias
![Page 121: AVALIOU AVALIação pré-Operatória em Urgência€¦ · cardiovascular e pulmonar Exames pré-operatórios: relevância e recomendações Manuseio medicação habitual, em especial](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062302/5b958fb309d3f2d7438c9d71/html5/thumbnails/121.jpg)
Exames pré-operatórios (EPO)
• Falta associação entre exames rotina e benefício doente
• 1/2000 EPO resultam investigação adicional
• 1/10000 EPO são benéficos para o doente
• Recomendação contra exames rotina na ausência de indicação clínica
In joshi DR, Pre-anestesia evaluation guidelines, Advocate safer surgery council and clinical effectiveness laboratory committee, March 2016
In Sweitzer BJ, Preanesthesia evaluation for noncardiac surgery, UpToDate, Oct 31, 2017
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Exames pré-operatórios
• Devem ser realizados seletivamente:
• História médica doente
• Tipo cirurgia
• Resultados alteram gestão peri-
operatório ou permitem cálculo risco
• Hábito/ implicações médico-legal
In Sweitzer BJ, Preanesthesia evaluation for noncardiac surgery, UpToDate, Oct 31, 2017
![Page 123: AVALIOU AVALIação pré-Operatória em Urgência€¦ · cardiovascular e pulmonar Exames pré-operatórios: relevância e recomendações Manuseio medicação habitual, em especial](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062302/5b958fb309d3f2d7438c9d71/html5/thumbnails/123.jpg)
Exames pré-operatórios: recomendações
• Estabelecer novo diagnóstico
• Influência tipo cirurgia
• Influência técnica anestésica
• Modificação tipo monitorização
• Modificação cuidados pos-op
• Cálculo risco perioperatório
In Sweitzer BJ, Preanesthesia evaluation for noncardiac surgery, UpToDate, Oct 31, 2017
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• ESA remete para os protocolos de NICE
Routine Preoperative Tests For Elective Surgery
• Salvaguarda decisões apropriadas a cada circunstância
• Objectivo de diminuir exames desnecessários
In Routine preoperative testsfor elective surgery, NICE guideline, 5 April 2016
Exames pré-operatórios
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• Recomendações desenvolvidas tendo em conta comorbilidade:
• Cardiovascular
• Diabetes
• Pulmonar
• Renal
• Obesidade
In Routine preoperative testsfor elective surgery, NICE guideline, 5 April 2016
Exames pré-operatórios
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Radiografia Tórax
✓ Recomendação de nãorealizar previamente a cirurgia
• Considerar se:
• Agravamento doença CV, pulmonar ou renal
• UCI posop
In Routine preoperative testsfor elective surgery, NICE guideline, 5 April 2016
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Ecocardiograma
• Sopro
• Sintomatologia cardíaca
• Dispneia
• Sincope/ pre-sincope
• Precordialgia
• Sinais e sintomas InsuficiênciaCardíaca
• Não atrasar cirurgia emergenteIn Routine preoperative testsfor elective surgery, NICE guideline, 5 April 2016
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Cirurgia baixo risco (Minor)
In Routine preoperative testsfor elective surgery, NICE guideline, 5 April 2016
1 AKI – lesão renal aguda
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Cirurgia risco intermédio
In Routine preoperative testsfor elective surgery, NICE guideline, 5 April 2016
1 AKI – lesão renal aguda
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Cirurgia alto risco (Major)
In Routine preoperative testsfor elective surgery, NICE guideline, 5 April 2016
1 AKI – lesão renal aguda
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In Sweitzer BJ, Preanesthesia evaluation for noncardiac surgery, UpToDate, Oct 31, 2017
Exames específicos
Procedimento/ doença Exame
Injeção contraste Creatinina
Risco hemorragia Hemoglobina/ hematócrito
Possível transfusão Tipagem e reserva
Doença renal crónica Potássio
Diabetes Glicémia/ Hb A1c
Possível gravidez hCG
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Plano
Objetivos da avaliação pré-operatória e determinação
de risco peri-operatório
Identificação e otimização de doenças que afetam risco
peri-operatório, com especial enfoque na patologia
cardiovascular e pulmonar
Exames pré-operatórios: relevância e recomendações
Manuseio medicação habitual
Avaliação via aéreaRecomendações gerais pré-
operatórias
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Manuseio medicação
✓50% doentes submetidos a cirurgiatomam medicação crónica
✓Grande variação recomendaçõespor falta evidência
✓Objetivo reduçãomorbimortalidade perioperatória
In Visala M et Al, Perioperative medication management, www.uptodate.com, Dec 2017
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Medicação
ERVANÁRIAS
• Perguntar explicitamente acerca medicação alternativa
• GINSENG, GINKO e ALHO aumentam risco hemorragia no período peri-operatório
• Ideal descontinuar 2 semanas antes cirurgia
RECOMENDAÇÕES
Cirurgia baixo risco sem necessidades especiais
ATENÇÃO cirurgias compartimento fechado
In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Soviety of Anaesthesiology, 2011
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Medicação
PSICOTRÓPICOS
• Fármacos mais prescritos
• Interação fármacos anestésicos vssintomas abstinência
• ADT – aumento risco CV
• ISRS – síndrome serotoninérgico
• IMAO – hiperreactividadeserotoninérgica; crise hipertensiva
RECOMENDAÇÕES
AD crónicos não devem ser descontinuados
IMAO não devem ser descontinuados –AVISAR ANESTESIOLOGISTA
Medicação ansiolítica/ antipsicótica deve ser mantida para evitar confusão mental
pós operatória
In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Soviety of Anaesthesiology, 2011
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Medicação
ANTIDIABÉTICOS/ INSULINA
• Evitar hipo e hiperglicemia
• Manutenção estabilidade hidroelectrolítica
• Alvo: glicémia< 180 mg/dL doente crítico e <140 mg/dL doente estável
RECOMENDAÇÕES
Hipoglicemiantes orais suspensos no dia
da cirurgia; metformina >12h preop
Insulina suspensa no dia da cirurgia
Glicémia capilar 4-6h e insulina rápida de
acordo com protocolos
In Sivakumar S et Al, Guidelines for Perioperative Management of the Diabetic Patient, Surg Res Pract. 2015
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Medicação CV
BETA BLOQUEANTES
• Redução isquémia miocárdio através diminuição demanda oxigénio
• Suspensão abrupta relacionada com elevada morbi-mortalidade• Arritmias e isquémia
• Suspensão menos preocupante HTA ou prevenção enxaqueca
MANUTENÇÃO TERAPÊUTICA
Alternativas EV
metoprolol, propanolol, labetalol
In Visala M et Al, Perioperative medication management, www.uptodate.com, Dec 2017
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Medicação CV
BLOQUEADORES CANAIS Ca++
• Muito pouca informação – maior estabilidade hemodinâmica intraop
• Sem interação com agentes anestésicos
• Risco hemorragia/ anemia ?
MANUTENÇÃO TERAPÊUTICA
Amlodipina - wash out longo, sem necessidade substituição
Alternativas EV - diltiazem
In Visala M et Al, Perioperative medication management, www.uptodate.com, Dec 2017
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Medicação CV
IECA/ ARA
• Bloqueiam resposta compensatória eixo renina-angiotensina -HIPOTENSÃO prolongada intraop
• Hipertensão posop
• Decisão individualizada
• Retoma precoce – redução mortalidade e 30d posop
PONDERAÇÃO TERAPÊUTICA
Descontinuar dia cirurgia exceto se tratamento IC ou TA adequada
Alternativa SL captopril ou EV Enalapril
In Visala M et Al, Perioperative medication management, www.uptodate.com, Dec 2017
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Medicação CV
DIURÉTICOS
• Risco hipovolémia e hipokaliémia
• Risco de HIPOTENSÃO
• Em caso de IC – optimização periopvolume intravascular (diurese/fluidoterapia)
PONDERAÇÃO TERAPÊUTICA
Descontinuar dia cirurgia exceto se tratamento IC
Alternativa EV para diurese rápida
In Visala M et Al, Perioperative medication management, www.uptodate.com, Dec 2017
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Medicação CV
ESTATINAS
• Manutenção aumenta risco miopatia mas…
• Proteção cardiovascular
MANUTENÇÃO TERAPÊUTICA
Sem alternativas EV
In Visala M et Al, Perioperative medication management, www.uptodate.com, Dec 2017
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Antiagregantes/ Anticoagulantes
• Número crescente de doentes tratados com agentes antiplaquetários/ anticoagulantes
• Mudanças das últimas décadas tornaram o manuseio desta medicação um desafio da medicina peri-operatória
In New antiplatelet drugs and new oral anticoagulants, Br. J. Anaesth. (2016) 117 (suppl 2)
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Antiagregantes
• Risco hemorrágico é baixo em doses baixas (75-100mg), garantindo efeito antitrombóticosemelhante a doses mais altas (300mg)
• Manutenção - risco hemorragia
• Suspensão - risco complicações vasculares
• Discussão cardiologista se indicação cardiovascular
RECOMENDAÇÕES
Descontinuar 5-7 dias antes cirurgia
Manutenção cirurgias baixo risco hemorrágico e/ ou
doente alto risco CV
Transfusão plaquetas
ASPIRINA
In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Soviety of Anaesthesiology, 2011
In New antiplatelet drugs and new oral anticoagulants, Br. J. Anaesth. (2016) 117 (suppl 2)
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Antiagregantes
• Geralmente utilizados pós colocação stent coronário
• Isquémia cardíaca vs hemorragia
• Discussão cardiologista se indicação cardiovascular
RECOMENDAÇÔES
Avisar anestesista e cirurgião
Transfusão plaquetas
INIBIDORES P2Y12
Fármaco Dias suspensão
Clopidogrel5 dias
Ticagrelor
Prasugrel 7 dias
Ticlopidina 10 dias
In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Soviety of Anaesthesiology, 2011
In Zamorano,JL et Al.2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management
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Anticoagulantes
• Reversão ACO pode ser necessária procedimentos urgentes/ emergentes
• Produtos efeito pró-trombótico (PFC; CPT, reversores específicos) devem ser reservados situações tratamento ou antecipação hemorragia severa
In Gregory YH et Al., Perioperative managemente of patients receiving anticoagulants, www.uptodate.com, Aug 2017
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Anticoagulantes
• A reversão da warfarina é determinada:
• Grau anticoagulação/ hemorragia
• Urgência procedimento
• Risco hemorragia
• ARTICULAR SERVIÇO SANGUE
ELECTIVA
Suspender >3d Monitorizar INR< 1,5
SEMI-URGENTE (1-2d)
Administrar 2,5-5mg Vitamina K
EMERGENTE
Plasma Fresco Congelado Complexo Protrombínico
Risco trombótico!
WARFARINA
In Gregory YH et Al., Perioperative managemente of patients receiving anticoagulants, www.uptodate.com, Aug 2017
In Zamorano,JL et Al.2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management
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Anticoagulantes
Inibidor direto da trombina
• DABIGATRANO
Inibidores direto factor Xa
• RIVAROXABANO
• APIXABANO
• EDOXABANO
CIRURGIA URGÊNCIAToma <2-6h – carvão activado
Se adequado, esperar 24-36h
Dabigatrano – idarucizumab/ HD
CIR. EMERGENTE/ HEMORRAGIAComplexo Protrombínico
Ácido Tranexâmico
NOVOS ACO
In New antiplatelet drugs and new oral anticoagulants, Br. J. Anaesth. (2016) 117 (suppl 2)
In Gregory YH et Al., Perioperative managemente of patients receiving anticoagulants, www.uptodate.com, Aug 2017
![Page 148: AVALIOU AVALIação pré-Operatória em Urgência€¦ · cardiovascular e pulmonar Exames pré-operatórios: relevância e recomendações Manuseio medicação habitual, em especial](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062302/5b958fb309d3f2d7438c9d71/html5/thumbnails/148.jpg)
Anticoagulantes
• Bridging refere-se substituição ACO por HBPM ou HNF
• Minimiza período de suspensão de anticoagulação e risco de fenómenos tromboembólicos
In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Soviety of Anaesthesiology, 2011
![Page 149: AVALIOU AVALIação pré-Operatória em Urgência€¦ · cardiovascular e pulmonar Exames pré-operatórios: relevância e recomendações Manuseio medicação habitual, em especial](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062302/5b958fb309d3f2d7438c9d71/html5/thumbnails/149.jpg)
Anticoagulantes
Enoxaparina, fraxiparina, dalteparina
• Bridging dose profilática
• 0,5mg/kg/d
• Bridging dose terapêutica
• 1mg/kg 12/12h ou 1,5 mg/kg/d
RECOMENDAÇÃO
Dose profilática Última toma 12h antes
procedimento
Dose terapêuticaÚltima toma 24h antes
procedimento
Reversão imediata Protamina (máx 50%)/ CP
HEPARINA BAIXO PESO MOLECULAR
In Gregory YH et Al., Perioperative managemente of patients receiving anticoagulants, www.uptodate.com, Aug 2017
In Zamorano,JL et Al.2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management
![Page 150: AVALIOU AVALIação pré-Operatória em Urgência€¦ · cardiovascular e pulmonar Exames pré-operatórios: relevância e recomendações Manuseio medicação habitual, em especial](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062302/5b958fb309d3f2d7438c9d71/html5/thumbnails/150.jpg)
Anticoagulantes
• Evidência de maior eficácia em próteses valvulares mecânicas
• Internamento para perfusão pré-operatória
• Menos utilizado
RECOMENDAÇÃO
Suspensão perfusão 4h antes procedimento
Reversão imediata Protamina 1U/ 1U HNF
HEPARINA NÃO FRACCIONADA
In Gregory YH et Al., Perioperative managemente of patients receiving anticoagulants, www.uptodate.com, Aug 2017
In Zamorano,JL et Al.2014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management
![Page 151: AVALIOU AVALIação pré-Operatória em Urgência€¦ · cardiovascular e pulmonar Exames pré-operatórios: relevância e recomendações Manuseio medicação habitual, em especial](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062302/5b958fb309d3f2d7438c9d71/html5/thumbnails/151.jpg)
Plano
Objetivos da avaliação pré-operatória e determinação
de risco peri-operatório
Identificação e otimização de doenças que afetam risco
peri-operatório, com especial enfoque na patologia
cardiovascular e pulmonar
Exames pré-operatórios: relevância e recomendações
Manuseio medicação habitual, em especial
fármacos com interferência coagulação/ agregação
plaquetária
Avaliação via aéreaRecomendações gerais pré-
operatórias
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Via Aérea
• Procura sinais preditivos de via aérea difícil (VAD)
PREVENIR OCORRÊNCIA VAD INESPERADA
MORTE DOENTE IMPOSSÍVEL VENTILAR E INTUBAR
In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Soviety of Anaesthesiology, 2011
![Page 153: AVALIOU AVALIação pré-Operatória em Urgência€¦ · cardiovascular e pulmonar Exames pré-operatórios: relevância e recomendações Manuseio medicação habitual, em especial](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062302/5b958fb309d3f2d7438c9d71/html5/thumbnails/153.jpg)
Previsão ventilação máscara facial (VMF) difícil primordial importância
VMF representa a última oportunidade de manutenção OXIGENAÇÃO ADEQUADA doente anestesiado
Via Aérea
In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Soviety of Anaesthesiology, 2011
![Page 154: AVALIOU AVALIação pré-Operatória em Urgência€¦ · cardiovascular e pulmonar Exames pré-operatórios: relevância e recomendações Manuseio medicação habitual, em especial](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062302/5b958fb309d3f2d7438c9d71/html5/thumbnails/154.jpg)
Via Aérea
✓Pesquisa situações alto risco é crucial na antecipação e preparação, evitando situações stress e risco acrescido
✓ Nenhum sinal preditivo VAD é suficiente isoladamente
✓Abordagem pré-anestésica requer avaliação combinação critérios
In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Soviety of Anaesthesiology, 2011
![Page 155: AVALIOU AVALIação pré-Operatória em Urgência€¦ · cardiovascular e pulmonar Exames pré-operatórios: relevância e recomendações Manuseio medicação habitual, em especial](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062302/5b958fb309d3f2d7438c9d71/html5/thumbnails/155.jpg)
Presença de 2 ou mais dos seguintes factores:
✓IMC >30kg/m2
✓Dificuldade protusão mandíbula
✓Roncopatia
✓Barba
✓Classificação Mallampati 3 ou 4
✓Idade > 57 anos
VMF Difícil
In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Soviety of Anaesthesiology, 2011
![Page 156: AVALIOU AVALIação pré-Operatória em Urgência€¦ · cardiovascular e pulmonar Exames pré-operatórios: relevância e recomendações Manuseio medicação habitual, em especial](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062302/5b958fb309d3f2d7438c9d71/html5/thumbnails/156.jpg)
Presença de 3 ou mais dos seguintes factores:
✓Irradiação pescoço
✓Sexo masculino
✓SAOS
✓Mallampati 3 ou 4
✓Barba
VMF Impossível
In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines fromthe European Soviety of Anaesthesiology, 2011
![Page 157: AVALIOU AVALIação pré-Operatória em Urgência€¦ · cardiovascular e pulmonar Exames pré-operatórios: relevância e recomendações Manuseio medicação habitual, em especial](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062302/5b958fb309d3f2d7438c9d71/html5/thumbnails/157.jpg)
Intubação Traqueal Difícil
Avaliação sistemática deve incluir:
✓Classificação Mallampati
✓Distância tiro-mentoniana
✓Abertura boca
✓ULBT (protusão
mandíbula)
In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Soviety of Anaesthesiology, 2011
L
E
M
O
N
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In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Soviety of Anaesthesiology, 2011
Intubação Traqueal Difícil
![Page 159: AVALIOU AVALIação pré-Operatória em Urgência€¦ · cardiovascular e pulmonar Exames pré-operatórios: relevância e recomendações Manuseio medicação habitual, em especial](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062302/5b958fb309d3f2d7438c9d71/html5/thumbnails/159.jpg)
In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Soviety of Anaesthesiology, 2011
Intubação Traqueal Difícil
Patologias associadas relevantes
• Obesidade
• SAOS
• Diabetes
• Cirurgia coluna Cervical
• Patologia ORL
• Circunferência cervical > 45 cm
NÃO ESQUECER
PERGUNTAR POR
HISTÓRIA VAD!
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Parece haver relação entre PREVISÃO DIFICULDADE e
PREVENÇÃO MORTE por INTUBAÇÃO DIFÍCIL
In De Hert, S et Al, Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Soviety of Anaesthesiology, 2011
![Page 161: AVALIOU AVALIação pré-Operatória em Urgência€¦ · cardiovascular e pulmonar Exames pré-operatórios: relevância e recomendações Manuseio medicação habitual, em especial](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062302/5b958fb309d3f2d7438c9d71/html5/thumbnails/161.jpg)
Plano
Objetivos da avaliação pré-operatória e determinação
de risco peri-operatório
Identificação e otimização de doenças que afetam risco
peri-operatório, com especial enfoque na patologia
cardiovascular e pulmonar
Exames pré-operatórios: relevância e recomendações
Manuseio medicação habitual, em especial
fármacos com interferência coagulação/ agregação
plaquetária
Avaliação via aéreaRecomendações gerais
pré-operatórias
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Recomendações Jejum
✓ Aspiração pulmonar durante procedimentos anestésicos, emboraseja um evento raro, está associado a morbilidade e mortalidadesignificativas
✓ Têm como objetivo a redução do risco de aspiração e, no caso da suaocorrência, a severidade dos efeitos pulmonares
✓ Jejum visa:
• Eliminação conteúdo particulado
• Diminuição acidez gástrica
• Redução volume conteúdo gástricoIn Crowley, M. Preoperative fasting guidelines, www.uptodate.com, Oct 31 2017
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Recomendações JEJUM
Avaliação pré-operatória deve incluir dados relacionados com risco aumentado de aspiração:
• DRGE/ disfagia
• Alt. motilidade gástrica/ doenças metabólicas (DM)
• VAD
• Cirurgia emergenteIn Practice guidelines for preoperative fasting and the use os pharmacologic agentes to reduce the risk of pulmonar
aspiratio: application to healthy patients undergoing elective procedures, Anesthesiology 2017
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✓Trauma atrasa esvaziamento gástrico
✓Tempo entre última refeição e trauma é considerado tempo de jejum
✓Tempo desde trauma até retorno função gástrica normal relacionado com extensão trauma e o nível de dor
Recomendações Jejum
In Allman, K. Oxford handbook of Anaesthesia. 3rd edition, 2011
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Líquidos claros
✓Água
✓Sumos fruta sem polpa
✓Bebidas gaseificadas
✓Chá
✓Café
✓Bebidas açucaradas
Podem ser ingeridos ATÉ 2H
ANTES de procedimentos sob AG,
ALR ou sedação/ analgesia
In Practice guidelines for preoperative fasting and the use os pharmacologic agentes to reduce the risk of pulmonar aspiratio: application to healthy patients undergoing elective procedures, Anesthesiology 2017
![Page 166: AVALIOU AVALIação pré-Operatória em Urgência€¦ · cardiovascular e pulmonar Exames pré-operatórios: relevância e recomendações Manuseio medicação habitual, em especial](https://reader036.fdocument.pub/reader036/viewer/2022062302/5b958fb309d3f2d7438c9d71/html5/thumbnails/166.jpg)
Leite materno
Pode ser ingerido ATÉ 4H ANTES de
procedimentos sob AG, ALR ou
sedação/analgesia
In Practice guidelines for preoperative fasting and the use os pharmacologic agentes to reduce the risk of pulmonar aspiratio: application to healthy patients undergoing elective procedures, Anesthesiology 2017
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Leite fórmula
Pode ser ingerido ATÉ 6H ANTES
de procedimentos sob AG, ALR ou
sedação/ analgesia
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Sólidos/ Leite
Podem ser ingeridos
ATÉ 6H ANTES de
procedimentos sob AG, ALR
ou sedação/ analgesia
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Sólidos
Considerar 8H DE JEJUM para
ingestão de refeições ou alimentos
ricos em gordura ou carne
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Recomendações
• Medidas farmacológicas podem
ser administradas a doentes com
risco aumentado de aspiração
• Uso rotina não recomendado
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TEMPO DE JEJUM NÃO
DEVE ATRASAR
PROCEDIMENTO EMERGENTE
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CasosClínicos
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Caso Clínico 1
● 84 anos # colo fémur proposta para PTA
– FA com FC = 120 bpm
– DM2NIT
– MH: metformina; xarelto; bisoprolol
– Hb: 9,4g/dL; C = 2,5 mg/dL
– Jejum: 2 h
O que fazer????
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Caso Clínico 2
● 66 anos, perfuração intestinal proposto para
laparotomia exploradora
– AP: HTA; MH: IECA
– FC = 100 bpm; TA: 110/62 mmHg; Tº: 38.9ºc
– SatO2: 90% a aa; DU: 50 ml em 4h;
– ACP: sem alterações
– Analises: Hg: 10,5 g/dL; Plaq: 130.00;
C: 2,1 mg/dL; EC: sem alterações
– Jejum: 4h
O que fazer????
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Caso Clínico 3
● 55 anos, proposto para drenagem de Abcesso
Cervical Superficial
– AP: Obesidade; DM2IT; Dislipidemia
– MH: Insulina de ação lenta; ARA; Sinvastatina
– G: 220 mg/dL
– Jejum: 8 h
O que fazer????
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Caso Clínico 4
● 77 anos proposto para tx Hérnia Encarcerada
– EAM há 3 meses com colocação de stents
farmacológicos
– AP: HTA; Dislipidemia; DPOC
– MH: clopidogrel; AAS; IECA; Bbloq; sinvastatina
– Jejum: 6h
O que fazer???
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Caso Clínico 5
● 68 anos proposto para angioplastia MI por
Isquemia crítica
– AP: DM2NIT; HTA; AIT; Dislipidemia; DAP
– MH: ADO; IECA; AAS, Estatina
– ECG: infraST em todas derivações de novo
+ Dor torácica
O que fazer???
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Caso Clínico 6
● 33 anos acidente de viação # da bacia
– FC = 100 bpm; TA= 100/55mmHg
– Sem AP; Sem MH
– HG: 10,3 g/dL; Plaq: 100.000; INR:1.2; APTT: 30
– Jejum: 4 h
O que fazer????
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Caso Clínico 7
● # colo fémur 79 anos proposta para
encavilhamento do fémur
– AP: HTA
– MH: IECA; AAS
– FC = 90 bpm; Sat. O2:92% em aa; T:38,4ºC
– Diminuição do MV À direita + Tosse produtiva
– GSA: pH:7,48; PO2:70mmHg; PCO2:30mmHg
– Jejum: 8 h
O que fazer????
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Caso Clínico 8
● 27 anos proposto para Apendicectomia
– Sem AP
– Sem MH
– EF: sem alterações
– Jejum: 10 h
O que fazer????
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AVALIOUAVALIação pré-Operatória em Urgência
3 Fevereiro 2018
Auditório Hospital Lusíadas Lisboa
PÓS-GRADUAÇÃO MEDICINA de EMERGÊNCIA