Avaliação Físico Funcional e Imaginologia

Indaial – 2019

AvAliAção Físico-FuncionAl e imAginologiA

Prof.ª Fernanda Vicenzi Pavan

1a Edição

Copyright © UNIASSELVI 2019

Elaboração:


Revisão, Diagramação e Produção:

Centro Universitário Leonardo da Vinci – UNIASSELVI

Ficha catalográfica elaborada na fonte pela Biblioteca Dante Alighieri

UNIASSELVI – Indaial.

Impresso por:

P337a

Pavan, Fernanda Vicenzi

Avaliação físico-funcional e imaginologia. / Fernanda Vicenzi Pavan. – Indaial: UNIASSELVI, 2019.

214 p.; il.

ISBN 978-85-515-0428-4

1. Avaliações físico-funcionais. - Brasil. II. Centro Universitário Leonardo Da Vinci.

CDD 612

III

ApresentAção

Olá, caro acadêmico! Seja bem-vindo à disciplina de Avaliação Físico-Funcional e Imaginologia, que tem por objetivo deixá-lo apto a realizar avaliações físico-funcionais dos sistemas osteoarticular, muscular, sistema nervoso e respiratório, além de analisar e interpretar exames complementares.

Talvez você ainda não saiba, mas uma boa avaliação é o segredo do tratamento fisioterapêutico efetivo e os exames complementares se fazem necessários para auxiliar no diagnóstico cinético-funcional, na definição dos objetivos e na tomada de decisão do plano terapêutico.

À medida em que você for estudando o conteúdo deste livro, que está dividido em três unidades, você se sentirá mais confiante na arte de avaliar. Lembre-se de que, para tudo, são necessários o treino e a reflexão dos fazeres, portanto, não hesite em treinar com seus colegas, amigos e familiares.

Desejo a você uma caminhada de verdadeiras descobertas e grande aprendizado!


IV

Você já me conhece das outras disciplinas? Não? É calouro? Enfim, tanto para você que está chegando agora à UNIASSELVI quanto para você que já é veterano, há novidades em nosso material.

Na Educação a Distância, o livro impresso, entregue a todos os acadêmicos desde 2005, é o material base da disciplina. A partir de 2017, nossos livros estão de visual novo, com um formato mais prático, que cabe na bolsa e facilita a leitura.

O conteúdo continua na íntegra, mas a estrutura interna foi aperfeiçoada com nova diagramação no texto, aproveitando ao máximo o espaço da página, o que também contribui para diminuir a extração de árvores para produção de folhas de papel, por exemplo.

Assim, a UNIASSELVI, preocupando-se com o impacto de nossas ações sobre o ambiente, apresenta também este livro no formato digital. Assim, você, acadêmico, tem a possibilidade de estudá-lo com versatilidade nas telas do celular, tablet ou computador. Eu mesmo, UNI, ganhei um novo layout, você me verá frequentemente e surgirei para apresentar dicas de vídeos e outras fontes de conhecimento que complementam o assunto em questão.

Todos esses ajustes foram pensados a partir de relatos que recebemos nas pesquisas institucionais sobre os materiais impressos, para que você, nossa maior prioridade, possa continuar seus estudos com um material de qualidade.

Aproveito o momento para convidá-lo para um bate-papo sobre o Exame Nacional de Desempenho de Estudantes – ENADE. Bons estudos!

NOTA

VI

Olá, acadêmico! Iniciamos agora mais uma disciplina e com ela um novo conhecimento.

Com o objetivo de enriquecer seu conhecimento, construímos, além do livro que está em suas mãos, uma rica trilha de aprendizagem, por meio dela você terá contato com o vídeo da disciplina, o objeto de aprendizagem, materiais complementares, entre outros, todos pensados e construídos na intenção de auxiliar seu crescimento.

Acesse o QR Code, que levará ao AVA, e veja as novidades que preparamos para seu estudo.

Conte conosco, estaremos juntos nesta caminhada!

LEMBRETE

VII

UNIDADE 1 – AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA OSTEOARTICULAR E MUSCULOESQUELÉTICO ......................................................................................1

TÓPICO 1 – PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR: AVALIAÇÕES DA COLUNA .......................................................................................................................31 INTRODUÇÃO .......................................................................................................................................32 PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR? ....................................................................33 AVALIAÇÕES DA COLUNA .............................................................................................................10

3.1 COLUNA LOMBAR ........................................................................................................................113.2 COLUNA CERVICAL .....................................................................................................................17

4 IMAGINOLOGIA .................................................................................................................................20RESUMO DO TÓPICO 1........................................................................................................................25AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................26

TÓPICO 2 – AVALIAÇÕES DAS ARTICULAÇÕES PERIFÉRICAS ............................................271 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................272 A ARTICULAÇÃO DO OMBRO .......................................................................................................273 A ARTICULAÇÃO DO COTOVELO ...............................................................................................334 A ARTICULAÇÃO DO PUNHO E MÃO .........................................................................................365 A ARTICULAÇÃO DO QUADRIL ...................................................................................................396 A ARTICULAÇÃO DO JOELHO .......................................................................................................477 A ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO E O PÉ ...............................................................................508 IMAGINOLOGIA .................................................................................................................................53RESUMO DO TÓPICO 2........................................................................................................................58AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................59

TÓPICO 3 – FICHAS DE ANAMNESE: INSTRUMENTOS PARA AVALIAR A FUNÇÃO FÍSICA ..........................................................................................................611 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................612 MODELO DE FICHA DE ANAMNESE ...........................................................................................613 ÍNDICE OU ESCALA DE BARTHEL ...............................................................................................664 ÍNDICE DE KATZ DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA ..........................................................675 ESCALA DE TINETTI..........................................................................................................................68LEITURA COMPLEMENTAR ...............................................................................................................71RESUMO DO TÓPICO 3........................................................................................................................75AUTOATIVIDADE .................................................................................................................................76

UNIDADE 2 – AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA NERVOSO .......................77

TÓPICO 1 – ANÁLISE DA POSTURA, DO MOVIMENTO, DO TÔNUS MUSCULAR E DA SENSIBILIDADE ...................................................................................................791 INTRODUÇÃO .....................................................................................................................................792 ANÁLISE DA POSTURA E DO MOVIMENTO ............................................................................793 ANÁLISE DO TÔNUS MUSCULAR ................................................................................................94

sumário

VIII

4 AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE .................................................................................................98RESUMO DO TÓPICO 1......................................................................................................................101AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................102

TÓPICO 2 – ESCALAS DE AVALIAÇÃO EM NEUROLOGIA ....................................................1031 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................1032 ESCALA ASIA .....................................................................................................................................1033 GOAL ATTAINMENT SCALE (GAS)/ESCALA DE OBJETIVOS ATINGIDOS ...................1064 MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL (MIF) ..............................................................1085 ÍNDICE DO RISCO DE QUEDAS ..................................................................................................1116 ESCALA DE AVALIAÇÃO POSTURAL PARA PACIENTES APÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (EAPA) ................................................................................................1137 TESTE DE HABILIDADE MOTORA DO MEMBRO SUPERIOR (THMMS) .......................1168 ESCALAS DE AVALIAÇÃO USADAS NA DOENÇA DE PARKINSON ...............................117

8.1 ESCALA DE HOEHN E YAHR MODIFICADA .......................................................................1188.2 ESCALA UNIFICADA DE AVALIAÇÃO DA DOENÇA DE PARKINSON (UPDRS) .......1198.3 QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA DA DOENÇA DE PARKINSON (PDQL) ..............................................................................................................119

RESUMO DO TÓPICO 2......................................................................................................................121AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................122

TÓPICO 3 – GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM (GMFCS)/ AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR (CRIANÇAS) .....................123

1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................1232 GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM (GMFCS) .................................1233 AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR (CRIANÇAS) .........................................127LEITURA COMPLEMENTAR .............................................................................................................134RESUMO DO TÓPICO 3......................................................................................................................141AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................142

UNIDADE 3 – AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA RESPIRATÓRIO ..........143

TÓPICO 1 – OBTENÇÃO DO HISTÓRICO DO PACIENTE, MECÂNICA RESPIRATÓRIA, INSPEÇÃO ESTÁTICA E INSPEÇÃO DINÂMICA ...............................................145

1 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................1452 OBTENÇÃO DO HISTÓRICO DE SAÚDE DO PACIENTE .....................................................1453 MECÂNICA RESPIRATÓRIA .........................................................................................................1474 INSPEÇÃO ESTÁTICA .....................................................................................................................1505 INSPEÇÃO DINÂMICA ...................................................................................................................157RESUMO DO TÓPICO 1......................................................................................................................161AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................162

TÓPICO 2 –PALPAÇÃO DE TÓRAX E TRAQUEIA, PERCUSSÃO E AUSCULTA PULMONAR .....................................................................................................................1631 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................1632 PALPAÇÃO DO TÓRAX E TRAQUEIA ........................................................................................1633 PERCUSSÃO .......................................................................................................................................1664 AUSCULTA PULMONAR .................................................................................................................168RESUMO DO TÓPICO 2......................................................................................................................171AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................172

IX

TÓPICO 3 – MANOVACUOMETRIA, VENTILOMETRIA, PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO, ESPIROMETRIA E IMAGINOLOGIA .......................................1731 INTRODUÇÃO ...................................................................................................................................1732 MANOVACUOMETRIA ...................................................................................................................1733 VENTILOMETRIA ............................................................................................................................1764 PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE) .........................................................................................1775 ESPIROMETRIA .................................................................................................................................1806 IMAGINOLOGIA DE TÓRAX ........................................................................................................183LEITURA COMPLEMENTAR .............................................................................................................190RESUMO DO TÓPICO 3......................................................................................................................199AUTOATIVIDADE ...............................................................................................................................200

REFERÊNCIAS .......................................................................................................................................201

1

UNIDADE 1

AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA OSTEOARTICULAR E

MUSCULOESQUELÉTICO

OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM

PLANO DE ESTUDOS

A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:

• saber como, quando e por que avaliar;

• descrever os componentes de uma avaliação físico-funcional da coluna, ombro, quadril, joelho, tornozelo e pé;

• saber como realizar uma avaliação físico-funcional da coluna, ombro, quadril, joelho, tornozelo e pé;

• compreender a importância da imaginologia como meio auxiliar na avaliação.

Esta unidade está dividida em três tópicos. No decorrer da unidade você encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado.

TÓPICO 1 – PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR: AVALIAÇÕES DA COLUNA

TÓPICO 2 – AVALIAÇÕES DAS ARTICULAÇÕES PERIFÉRICAS

TÓPICO 3 – FICHAS DE ANAMNESE E INSTRUMENTOS PARA AVALIAR A FUNÇÃO FÍSICA

Preparado para ampliar seus conhecimentos? Respire e vamos em frente! Procure um ambiente que facilite a concentração, assim absorverá melhor as informações.

CHAMADA

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TÓPICO 1UNIDADE 1

PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR: AVALIAÇÕES DA COLUNA

1 INTRODUÇÃO

No Tópico 1, abordaremos sobre o propósito da avaliação físico-funcional, o modo de avaliar e o que avaliar. Além disso, introduziremos alguns princípios importantes da avaliação musculoesquelética e osteoarticular da coluna.

É comum, na prática clínica do fisioterapeuta, solicitar e analisar exames complementares para auxiliar no diagnóstico cinético-funcional, na definição dos objetivos e na tomada de decisão do plano terapêutico. Por esse motivo, abordaremos a Imaginologia como meio auxiliar nas avaliações da coluna.

2 PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR?

Os acadêmicos de fisioterapia com frequência ficam admirados com fisioterapeutas qualificados que avaliam e tomam decisões complexas baseadas em raciocínio clínico. Tornar-se competente na arte de avaliar o paciente demanda treino de habilidade, prática e reflexão do seu fazer diário. A avaliação musculoesquelética e osteoarticular contribuem para estabelecer o diagnóstico cinético-funcional, o prognóstico, o objetivo do plano terapêutico e os resultados desejados.

Segundo O’Sullivan e Schmitz (2004) e Porter (2005), os objetivos de se realizar uma avaliação musculoesquelética e osteoarticular são:

• Determinar a presença ou ausência do comprometimento envolvendo músculos, ossos e articulações.

• Identificar os tecidos específicos que estão causando o comprometimento.• Identificar os fatores que predispuseram ou emergiram a partir da desordem.• Ajudar a formular objetivos do plano terapêutico, resultados desejados e

intervenções fisioterapêuticas apropriados.• Determinar adaptações e indicar, quando necessário, equipamentos de órtese

e prótese para melhorar a habilidade funcional nas atividades cotidianas, ocupacionais e recreativas.

• Verificar a efetividade do tratamento fisioterapêutico.

Você deve estar se perguntando: quando o fisioterapeuta deve avaliar o paciente? Porter (2005) sugere:

UNIDADE 1 | AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA OSTEOARTICULAR E MUSCULOESQUELÉTICO

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• No primeiro contato com o paciente: é de extrema importância realizar uma avaliação inicial para determinar os problemas do paciente e estabelecer um plano de tratamento.

• Durante o tratamento: é muito apropriado realizar a avaliação enquanto se realiza o tratamento, para certificar-se de qualquer melhora ou declínio nas condições do paciente e perceber o momento que ela ocorre.

• Antes de cada tratamento: o paciente deve ser reavaliado utilizando-se marcadores objetivos e subjetivos de forma a perceber a eficácia da intervenção fisioterapêutica.

• No início de cada novo tratamento: para determinar a duração dos efeitos do tratamento ou dos efeitos que outras atividades possam ter sobre os sinais e sintomas do paciente.

Uma boa avaliação é o segredo do tratamento fisioterapêutico efetivo, sem ela, os sucessos e fracassos perdem todo o seu valor como experiências de aprendizagem.

IMPORTANTE

Antes de começar um exame físico, é imprescindível obter o máximo de informação possível sobre a condição atual e pregressa do paciente. É importante salientar que ter uma escuta qualificada e empática, ou seja, conduzir de forma que seja compreensível para pacientes de qualquer idade e escolaridade, se faz necessário para o sucesso da sua avaliação. Com as informações obtidas é possível desenvolver um raciocínio clínico e direcionar o exame a uma área/sistema do corpo. A informação sobre os sintomas e a habilidade funcional ajudará a estabelecer um direcionamento do tratamento e a julgar a eficácia desse.

Porter (2005) sugere incluir na entrevista o nome, a data de nascimento, o endereço e o número de telefone do paciente. O nome do profissional de saúde encaminhador também deve ser registrado para contato.

Para o fisioterapeuta, é muito importante obter detalhes do emprego do paciente. Ele está trabalhando? Caso não esteja, anote as razões. Será por que o paciente é incapaz de lidar com as demandas físicas do trabalho?

O paciente é capaz de participar de atividades de lazer? Quais são seus interesses? Tem convívio social? Possui uma rede de apoio (família, amigos, vizinhos)? Todos esses questionamentos são apropriados para fazer parte de uma entrevista.

Outras informações como idade, gênero sexual, raça, estado civil e religião são pertinentes porque algumas patologias ou disfunções têm predisposição em determinados grupos, como exemplos: os idosos têm mais probabilidade de

TÓPICO 1 | PARA QUÊ, QUANDO, COMO E O QUE AVALIAR: AVALIAÇÕES DA COLUNA

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apresentar artroses; os jovens, desvios posturais e encurtamentos devido ao uso de computadores e/ou celulares; nas mulheres que gestaram, questionar qual o tipo e quantidade de partos nos levam a buscar por disfunções na musculatura do abdômen ou na região intima. Na ficha de avaliação deverá contemplar o diagnóstico clínico do paciente, para corroborar com seu diagnóstico cinético-funcional. A história familiar é importante para saber se existe alguma relação de hereditariedade. Além disso, você deve anotar os medicamentos em uso pelo paciente para pesquisar possíveis efeitos colaterais e também questionar se fez algum exame complementar (Raio X, ressonância magnética...).

O’Sullivan e Schmitz (2004) sugerem uma sequência de entrevista, chamada de anamnese: a entrevista deve começar com uma pergunta geral, como: “o que trouxe você à fisioterapia hoje (queixa principal)? O paciente deve ter a oportunidade de apresentar a história. A partir de então, o fisioterapeuta pode perguntar sobre os sintomas, por exemplo: “como sua dor/edema/limitação/problema começou?”. O fisioterapeuta precisa saber se o surgimento foi súbito (causado por trauma, acidente etc.) ou insidioso (provável que exista uma condição crônica ou sistêmica). Com a pergunta do tipo “onde está doendo?” ou “você pode mostrar onde dói?” ajudará a documentar o local dos sintomas. A Figura 1 pode contribuir para melhor localizar os sintomas do paciente. Quando houver mudança nos sintomas relacionados a atividades laborais, de vida diária ou a mudança de posição do corpo, por exemplo, essa deve ser anotada.

FIGURA 1 – DESENHO DO CORPO PARA AJUDAR NA LOCALIZAÇÃO DOS SINTOMAS DO PACIENTE

FONTE: O’sullivan e Schmitz (2004, p. 105)

Como o fisioterapeuta é um profissional de saúde de primeiro contato é importante que no momento da avaliação ele investigue a presença de red flags (bandeiras vermelhas).

As red flags são sinais ou sintomas que sugerem a presença de acometimentos do sistema do corpo que podem ser a causa dos problemas relatados pelo paciente. As diretrizes recomendam a identificação das red flags como forma de excluir patologias específicas e visualizar se há presença de fatores de riscos associados, como infecções, câncer ou fraturas (HENSCHKE; MAHER; REFSHAUGE, 2008).


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Importante prestar atenção em pacientes depressivos, geralmente vão apresentar muitas dores (pacientes com fibromialgia, por exemplo) e muitas vezes um acompanhamento psicológico se faz necessário para tratamento de fatores emocionais que podem estar relacionados às dores.

De acordo com a Associação Internacional do Estudo da Dor (IASP), a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a dano tecidual real ou potencial, ou descrita em termos de tal dano. É classificada conforme a duração em forma aguda: apresenta curta duração, serve também como um sinal de alerta para o corpo; crônica: apresenta a dor mais prolongada, com duração igual ou superior a três meses (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2012). Quanto ao tipo, é dividida em: dor nociceptiva e não nociceptiva. A dor nociceptiva surge a estímulos sensíveis a temperatura e vibração, que é dividida em dor visceral (origem nos órgãos internos, pode indicar uma infecção, inflamação, neoplasias, é descrita como uma dor profunda, subjetiva e pode causar náuseas, aumento da pressão arterial e palidez) e a dor somática (origem na pele, músculos, articulações, ossos ou ligamentos, pode indicar uma queimadura na pele, fratura óssea, ruptura de tendões). Já a dor não nociceptiva não está associada a estímulos sensíveis, é produzida por disfunções nas células nervosas, dividida em dor neuropática (difícil diagnóstico, devido a uma etiologia múltipla e variada. Indivíduo pode ter sensações de dor em queimadura, formigamento, dormência, causando alterações nos movimentos, insônia, depressão) e dor simpática (causada pela hiperatividade da parte simpática do sistema nervoso que controla o fluxo sanguíneo nos tecidos, frequente após fratura ou lesão muscular, com sensação de dor ao redor do local e perifericamente aos membros, com temperatura local aumentada) (JANEIRO, 2017).

É importante avaliar também a qualidade dos sintomas, por exemplo: “qual a intensidade de sua dor?” E você pode ajudá-lo a decifrar de que maneira é essa dor: “é uma dor latejante? Você consegue mostrar o local exato da sua dor?”. Maneira bastante simples do paciente expressar a intensidade da dor é usando a escala visual analógica da dor (EVA). É uma escala numérica de 0 a 10, sendo que 0 corresponde a nenhuma dor e 10 corresponde a pior dor que já passou (Figura 2). Outra opção é o Questionário de dor McGill (Figura 3), separados em grupos de AaT, sendo o grupo A que sugere distúrbios vasculares; grupos B a H sugerem distúrbios neurogênicos; grupo I sugere distúrbios musculoesqueléticos e grupos J a T sugerem transtornos emocionais. A pontuação é a soma dos sintomas que o paciente preenche: 4 a 8 = normal; 8 a 10 = foco excessivo na dor; 10 a 16 = um psicólogo pode ajudar; >16 = provavelmente não tem condições de responder aos procedimentos terapêuticos (DUTTON, 2010).

FIGURA 2 – ESCALA VISUAL ANALÓGICA

FONTE: Tagliolatto e Mitsuushi (2018, p. 54)


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FIGURA 3 – QUESTIONÁRIO DE DOR MCGILL

A.Vibração Tremor Pulsante Latejante Como batida Como

pancada

B. Pontada Choque Tiro

C. Perfurante Maçante Brocante Penetrante

D. Fina Cortante Lacerante

E. Beliscão Aperto Mordida Cólica Esmagamento

F. Fisgada Puxão Torção

G. Calor Ardor Fervente Em brasa

H. Formigamento Coceira Ardor Ferroada

I. Indistinta Sensibilidade dolorosa Dolorida Intensa Pesada

J. Sensível Esticada Irritante Fendida

K. Cansativa Exaustiva

L. Enjoada Sufocante

M. Temível Apavorante Aterrorizante

N. Castigante Atormentadora Cruel Maldita Mortal

O. Miserável Enlouquecedora

P. Chata Incômoda Desgastante Insuportável

Q. Espalhada Irradiada Penetrante Atravessada

R. Aperta Adormece Repuxa Espreme Rasga

S. Fria Gelada Congelante

T. Aborrecida Nauseante Agonizante Pavorosa Torturante

FONTE: Dutton (2010, p. 204)

Com certeza você já passou por alguma experiência de dor em sua vida. Tente lembrar se ela piorava ou melhorava em alguma posição, em repouso ou quando em atividade. Isso também é muito importante esclarecer na hora da avaliação, pois lhe dará indícios de diagnóstico. A dor advinda de síndromes por uso excessivo, por exemplo, tenderá a diminuir no repouso. Enquanto isso, a rigidez articular observada em uma osteoartrite pode aumentar após o repouso. Você está percebendo o quanto é importante uma avaliação para promover um bom diagnóstico cinético-funcional?


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Você já leu em parágrafos anteriores quando se deve avaliar, certo? E deve se lembrar que a avaliação é contínua, ela é realizada antes, durante e depois de cada tratamento. Pois bem, precisamos avaliar o comportamento dos sintomas nas últimas 48 horas e não apenas na ocasião da entrevista. Mas, por quê? Para se obter um quadro mais preciso da situação! “Os seus sintomas estão melhorando, piorando ou permanecem iguais?” A resposta a essa pergunta ajudará o fisioterapeuta a julgar a eficácia do tratamento que já está sendo realizado ou do tratamento futuro. Vamos lá: se a dor do paciente estivesse piorando nas últimas 48 horas e o tratamento estabilizasse essa dor, poderíamos concluir que o tratamento está sendo eficaz.

Não se pode esquecer de perguntar sobre os tratamentos anteriores: o que já foi tentado, qual/quais profissionais já trataram o problema, o que o paciente faz para aliviar os sintomas. As respostas a essas questões ajudam o fisioterapeuta a decidir se são necessários encaminhamentos adicionais.

Tipo, frequência, dose e efeitos dos medicamentos usados pelo paciente devem ser registrados! O fisioterapeuta deve saber que o uso de analgésicos e anti-inflamatórios podem reduzir o nível dos sintomas durante a avaliação!

IMPORTANTE

Questões como: “que tipo de trabalho você realiza? Você realiza tarefas domésticas? Como seu problema referido afeta a habilidade de desempenhar sua profissão? Você precisa de alguma ajuda para se vestir? Banhar? Consegue participar de atividades recreativas, de lazer?” podem ajudar você a quantificar ou qualificar os efeitos do problema sobre a funcionalidade do paciente. Perguntar se ele vive sozinho ou com alguém ajudará a determinar se existem outras pessoas disponíveis para ajudar (rede de apoio) nos exercícios recomendados, deambulação, transferências. Essas questões levam a classificar a capacidade funcional e as atividades de vida diária (AVD). Algumas escalas podem ser utilizadas para complementar sua avaliação, como, por exemplo a Escala/Índice de Barthel e Índice de Katz. Você encontrará essas escalas mais à frente no Tópico 3 sobre avaliações.

Talvez uma das perguntas mais importantes que você deve fazer em uma

entrevista seja: “que resultados você espera com a fisioterapia?” Isso possibilita ao fisioterapeuta e ao paciente discutir e acordar os objetivos de tratamento. Pense em uma situação de uma senhora idosa que sofreu fratura de quadril em um dia e no outro encontra-se hospitalizada. Ela espera receber alta do hospital assim que conseguir deambular independentemente, em uma semana. Com certeza será necessário discutir com essa senhora os objetivos mais realistas, levando em consideração as práticas de segurança do paciente.


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Um bom profissional fisioterapeuta nunca deve presumir que sabe quais questões são importantes para o paciente. Saber o que ele espera com o tratamento, quando pretende voltar ao trabalho, o quanto deseja retornar ao futebol, por exemplo, são questões que devem marcar.

IMPORTANTE

Depois que você souber de todas as informações anteriores, ainda restará uma última pergunta: “tem algo a mais que você queira me dizer?”. Muitas vezes o paciente aproveita essa oportunidade para esclarecer algo que possa ter passado despercebido ou compartilhar um acontecimento, uma preocupação que está se somando ao que já foi relatado.

Ao exame físico você deve inicialmente colher os sinais vitais, como frequência respiratória (FR), frequência cardíaca (FC), pressão arterial (PA) e temperatura (T). A inspeção da pele torna-se importante para pesquisar presença de edema, calor, rubor, alguma ulceração.

Além disso, uma série de itens importantes devem entrar em sua ficha de avaliação. Através da palpação, que consiste em usar as pontas dos dedos ou palmas das mãos para examinar o corpo, você investigará pontos álgicos, retrações cicatriciais, tensionamentos.

Através de um instrumento chamado goniômetro, você poderá realizar a goniometria, que é a medição dos ângulos articulares encontrados no corpo humano. Com essas medidas você pode determinar, por exemplo, a presença de disfunções, quantificar as limitações encontradas e comparar com avaliações anteriores.

O teste de força muscular deve estar presente em toda avaliação cinético-funcional, é através dele que se avalia a capacidade de um músculo desenvolver tensão contra uma resistência. Mais à frente você conhecerá a escala que mede os graus de força muscular.

A avaliação postural se faz importante para que possamos observar alinhamentos, simetrias, através de vista anterior, posterior, lateral esquerda e direita.

A avaliação das atividades de vida diária deve entrar em sua avaliação. Essas habilidades dizem respeito às tarefas do dia a dia realizadas para o autocuidado, que compreendem: se alimentar, vestir, banhar, caminhar, ir ao banheiro.

Após realizados os procedimentos citados, você será capaz de realizar o diagnóstico cinético-funcional, diagnóstico realizado pelo profissional fisioterapeuta. O diagnóstico compreende a condição de saúde funcional do


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paciente, que é diferente do diagnóstico clínico (nesse caso é descrita a doença do paciente, por exemplo: asma brônquica, paralisia cerebral, tendinite...), portanto, o fisioterapeuta irá avaliar os sinais e sintomas referentes às disfunções que encontra na sua avaliação funcional e traçar um tratamento que possa ser específico para aquele paciente (COFFITO, 2012).

A partir do diagnóstico fisioterapêutico, é possível descrever os objetivos com esse paciente, que serão seus guias para posteriormente montar seu plano terapêutico. Para escrever os objetivos iniciamos com um verbo, por exemplo: preservar, restaurar, melhorar e então complementamos com a função a ser trabalhada. Baseado nos objetivos descritos, você irá descrever as condutas do seu plano terapêutico (o que será feito com esse paciente, por exemplo: alongamentos, fortalecimentos, manipulações...) e também estabelecer o prognóstico a partir de sua avaliação e das intervenções fisioterapêuticas que você realizará, ou seja, uma estimativa de tempo para sua evolução dentro do quadro funcional. Lembre-se que os objetivos e condutas mudam de acordo com a evolução do paciente, podendo alterá-las caso não apresente melhoras ou então avançando conforme o tratamento (COFFITO, 2012).

Vamos a um exemplo para que seja mais fácil de visualizar:

Homem, 25 anos, tem como queixa principal dor na região lombar há cerca de dois anos e há seis meses ficaram mais intensas. Foi a consulta médica e após exames de imagem, seu diagnóstico clínico foi lombalgia. Não faz uso de medicamentos e não estava realizando nenhum outro tipo de tratamento. Na observação, percebeu pequena cicatriz na região lombar e dor a palpação. Na escala de força muscular, grau cinco nos músculos quadrado lombar, reto do abdômen, oblíquo externo e interno do abdômen, glúteos e isquiotibiais. Realiza os movimentos de forma ativa sem compensação. Teste específico de Laségue negativo. Na escala visual analógica (EVA) relata grau oito de dor. Na avaliação postural observado cabeça anteriorizada, hipercifose torácica, leve aumento da curvatura lombar, anteversão pélvica, joelhos em rotação externa e pés cavos. A partir disso, o diagnóstico fisioterapêutico foi: dor na região lombar, limitando os movimentos de hiperextensão do tronco e flexão de quadril. Os objetivos foram: diminuir a dor, aumentar a flexibilidade, melhorar qualidade de vida e das funções do dia a dia. As condutas realizadas foram: alongamento ativo de piriforme, quadrado lombar, paravertebrais eisquiotibiais; exercícios ativos de rotação, flexão e extensão de tronco e flexão de quadril; exercícios de ponte; fortalecimento dos músculos do abdômen e tronco; liberação miofascial da região dorsal; exercícios de relaxamento com enfoque na respiração e utilizado aplicação de eletroterapia para alívio da dor (ALVES; LIMA; GUIMARÃES, 2014, p. 2).

3 AVALIAÇÕES DA COLUNA

As informações obtidas com as perguntas que você viu no anteriormente agora precisarão ser complementadas com perguntas/avaliações adicionais baseadas na região específica do corpo que está sendo examinada (neste caso, a coluna).


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Para continuar a avaliação funcional e também para que a coluna seja inspecionada, o paciente precisa estar vestido adequadamente. A observação da coluna irá requerer que homens tirem a camisa e que mulheres usem apenas sutiã (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004). Você pode utilizar um fio de prumo ou um instrumento chamado posturógrafo ou simetrógrafo (quadro formado por linhas verticais e horizontais) e solicitar para que o paciente fique numa postura natural, olhando para frente. Esse instrumento facilita para uma melhor visualização das disfunções posturais. Tradicionalmente, a avaliação inicia com a observação do corpo três planos: frontal (anterior e posterior), perfil (sagital) e horizontal (transversal).

3.1 COLUNA LOMBAR

Com frequência é realizada uma avaliação postural para ajudar a verificar o alinhamento. A avaliação postural é importante para que possamos verificar os desequilíbrios e adequar a postura de cada indivíduo, favorecendo uma menor sobrecarga nas articulações, harmonia no sistema musculoesquelético e prevenindo o aparecimento de alterações na postura ou então informando o paciente sobre suas alterações posturais e como melhorá-las (VERDÉRI, 2003).

Na coluna lombar é muito comum encontrarmos alterações como hiperlordose e curvatura de escoliose, que são queixas comuns de dor. A coluna lombar é composta por cinco vertebras, apresentadas como curvatura normal a lordose. Realiza movimentos de flexão, extensão, rotação e inclinação lateral. É uma região que realiza grandes movimentos, em consequência é a mais acometida com disfunções. A região sacral une a coluna vertebral à cintura pélvica, é constituída por cinco vértebras que se fundem no adulto em um único osso e tem como articulação a sacroilíaca. O cóccix possui forma de cunha e função no suporte do assolho pélvico (NATOUR, 2004). Quando uma articulação do corpo tem seu movimento diminuído ou cessado, vamos colocar, como exemplo, a articulação do quadril, é comum afetar as regiões próximas, como a articulação sacroilíaca, as vértebras lombares, as articulações dos joelhos, pois são formas de compensar um movimento que está comprometido (HAMMOUD et al., 2014). Lembre-se, o corpo é interligado, por isso é importante uma boa avaliação postural e visualizar o paciente com um todo, não somente no local da queixa.

De acordo com estudos epidemiológicos, de 65% a 90% de adultos poderão ter um episódio de lombalgia durante a vida, sintoma que apresenta elevado índice de incapacidade (NATOUR, 2004). Outra patologia comum da coluna lombar é a hérnia discal e a estimativa é de que 2% a 3% da população possa ser afetada, sendo considerada um problema de saúde mundial (VIALLE et al., 2010).


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Ao avaliar a coluna, na vista anterior e posterior o ponto de referência fixo fica entre os calcanhares e na vista lateral levemente anterior ao maléolo lateral. O paciente permanece numa postura natural, sem tensões e precisamos nos atentar se não irá adotar uma postura “ideal”, ou seja, tenta organizar seu corpo para deixar o mais alinhado possível, porém não é o seu natural, prejudicando nossa avaliação.

Devemos nos atentar às seguintes situações: a coluna deve estar na vertical e não deve haver rotação, flexão lateral, escoliose (curvatura lateral) ou deslocamento (desvio lateral). Anteriormente, as espinhas ilíacas anterossuperiores devem estar alinhadas horizontalmente e, posteriormente, os ombros, pregas da cintura, espinhas ilíacas póstero-superiores, pregas glúteas e pregas do joelho devem estar alinhadas na horizontal. Lateralmente, você deve observar uma lordose normal na coluna lombar (PORTER, 2005).

Por meio da Figura 4 devemos nos atentar para o que será observado em uma avaliação postural/exame da coluna. Para observar a posição lateral, devemos estar atentos à posição da linha de gravidade. Isso pode ser facilmente visualizado com um fio de prumo.

FIGURA 4 – EXAME DA COLUNA: (a) vista posterior e (b) vista lateral

Nível das orelhas Através do lobo da orelha

Através da articulação do ombro

Através do trocânter maior

Anterior à articulação do joelho

Anterior ao maléolo lateral

Posição da linha da gravidade

Nível dos ombros

Posição dos braços em relação ao corpo

Nível da posição das cristais iliacas

Nível da prega glútea

Dobra dos joelhos simétricas

Tendão do calcâneo reto

Posição da coluna ereta

Linhas do pescoço simétricas

A B

FONTE: Adaptado de Santos (2005, p. 393) e Porter (2005, p. 31)

Na Figura 5, observaremos as curvaturas posturais da coluna vistas do perfil lateral. A primeira imagem mostra uma retificação da coluna vertebral, ou seja, ausência ou diminuição da curvatura fisiológica. A segunda imagem representa uma cifose acentuada, acarretando um aumento da lordose lombar e rotação anterior da pelve. A terceira imagem representa uma anteroversão pélvica (hiperextensão dos quadris, inclinação pélvica anterior e deslocamento anterior da pelve). Na quarta imagem, conseguimos observar uma hipercifose torácica, que é o aumento dessa curvatura (PORTER, 2005). Já na quinta e sexta


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imagem é possível observar a escoliose – desvios laterais associados a inclinação lateral e rotação de vertebras – sendo a primeira imagem uma representação da escoliose em “C” da região torácica e a segunda da lombar, podendo também ser uma escoliose em “S”, nas duas regiões ocorre o aparecimento da escoliose.

FIGURA 5 - CURVAS POSTURAIS DA COLUNA

FONTE: <https://blogpilates.com.br/wp-content/uploads/2017/03/Desvios-Posturais-1.png>. Acesso em: 12 nov. 2019.

Um outro procedimento muito utilizado em uma avaliação é a palpação. A palpação consiste em um exame realizado com os dedos ou a mão para explorar clinicamente estruturas do corpo. Tem por objetivos avaliar a sensibilidade e flexibilidade dos tecidos, localizar com precisão os pontos álgicos e pontos de espasmos musculares (trigger point ou ponto gatilho), verificar presença de edema e temperatura da pele. Deve ser realizada de forma sutil, para não causar desconfortos e aumentar a tensão no paciente.

O’Sullivan e Schmitz (2004) sugerem que a palpação venha logo após a observação. Para que você possa obter um resultado fidedigno da palpação é imprescindível que você tenha um conhecimento vasto de anatomia e faça uma abordagem sistemática. Todas as estruturas de uma superfície corpórea devem ser palpadas antes de se palpar outra superfície. O lado não envolvido deve ser examinado primeiro para servir de modelo normativo para comparação. A avaliação deve ser consistente e minuciosa. Você deve estar se perguntando: “mas, o que devo palpar?”, você deve palpar ossos, tecidos moles e pele, alterando a pressão tátil conforme estruturas a serem palpadas. Por exemplo, você usará de pressão leve para palpar a pele, porém, usará de pressão mais forte para palpar ossos. Em geral, são usadas as pontas dos dedos para palpação, mas para palpar estruturas maiores ou mais profundas, é melhor você utilizar toda a superfície da mão.

Para verificar a mobilidade miofascial, você deverá deslocar a pele e os tecidos moles com as pontas dos dedos. Para verificar a temperatura da pele, é recomendado que você utilize o dorso da mão. É importante que, para passar de uma área para outra do corpo, sua mão deve permanecer em contato firme com a pele. Durante a palpação esteja atento ao feedback do paciente, que lhe dará “dicas” de áreas dolorosas, por exemplo.


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Após a realização da avaliação postural estática e da palpação, outro ponto a ser avaliado são os movimentos da coluna lombar, que são: flexão, extensão, flexão lateral e rotação. Chamamos de amplitude de movimento (ADM) a quantidade de movimentação de uma articulação. Para avaliar a ADM de uma articulação, utilizamos um método denominado goniometria, que, segundo Marques (2014), refere-se à medida de ângulos articulares presentes nas articulações dos seres humanos. As medidas goniométricas são usadas pelos fisioterapeutas para quantificar a limitação dos ângulos articulares, decidir a intervenção terapêutica mais apropriada e, ainda, documentar a eficácia dessa intervenção. O instrumento mais utilizado para medição é o goniômetro universal, que possui um corpo e dois braços: um móvel e outro fixo. No corpo do goniômetro estão as escalas, um círculo completo (0-360 graus) e um meio círculo (0-180 graus). É uma importante parte da avaliação das articulações e dos tecidos moles que as envolvem.

Para avaliar a ADM da coluna lombar, alguns métodos são utilizados, tais como goniometria, mensuração com fita métrica, sendo esta a mais utilizada por sem simples e de fácil acesso, inclinômetro e análise radiográfica, sendo a última considerada padrão-ouro. Há uma grande dificuldade em se obter uma medida ideal da coluna lombar pois é uma região com estruturas ósseas difíceis de palpar, tem variação das curvaturas normais da coluna em cada indivíduo, além da presença do movimento do quadril, que pode confundir sua mensuração (MACEDO et al., 2009). A seguir, vamos apresentar essas formas de avaliação da amplitude de movimento da coluna, para que você tenha conhecimento acerca dessas medições.

A medição da coluna lombar com o uso da fita métrica tem como objetivo calcular a amplitude de flexão da coluna lombar. É conhecido também como teste de Schöber e foi descrito mais a frente, o qual vamos explicar sobre testes específicos da coluna lombar. É a maneira mais simples e prática na área clínica para mensurar a ADM da coluna lombar.

O inclinômetro é um tipo de goniômetro que possui um transferidor de 360° que se orienta através da ação da gravidade. Possui uma faixa autoadesiva que pode ser fixada na articulação, um no processo espinhoso de T12 e outro no sacro e então o paciente faz a flexão do tronco para frente e para obter o resultado, deve-se subtrair a inclinação da T12 da sacral e os valores normais variam de 44 a 66° (GANZALEZ et al., 2014).

O uso da radiografia como método de mensurar a amplitude de movimento da coluna lombar é padrão-ouro, porém não é um método simples e de fácil acesso. Para realizar a medição numa radiografia você vai traçar uma linha paralela à borda superior da 1° vertebra sacral (A); outra linha paralela à borda superior da 1° vértebra lombar (B); traçar uma linha perpendicular à linha A e outra linha perpendicular à linha B. O valor da ADM da coluna lombar se dá através do ângulo formado pela interseção das linhas C e D (TOUSIGNANT et al., 2005). Para melhor visualização do método, observe a imagem a seguir:


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FIGURA 6 – RADIOGRAFIA COM AS MENSURAÇÕES DA COLUNA LOMBAR

FONTE: Tousignant et al. (2005, p. 556)

Apresentaremos agora um outro procedimento de avaliação muito utilizado em uma avaliação musculoesquelética, o teste de força muscular. Para avaliar o desempenho muscular, utilizamos alguns parâmetros, como força, resistência e energia. A força é definida como a quantidade de energia exercida por um indivíduo em uma contração muscular máxima contra uma resistência específica ou a capacidade de produzir torque em uma articulação. Resistência é a capacidade de um ou grupo de músculos manter ou executar contrações sem fadiga, estimulando o corpo a trabalhar de forma aeróbica. Já a potência é a quantidade máxima de força que o indivíduo consegue realizar em uma quantidade de tempo. É o produto da força muscular e da velocidade de encurtamento muscular (DUTTON, 2010).

Métodos clínicos para avaliar a força muscular incluem: o teste muscular manual (TMM) e dinamômetro. O teste TMM utiliza o arco do movimento, a gravidade e a resistência aplicada manualmente pelo fisioterapeuta para testar e determinar os graus musculares. De acordo com Dutton (2010), o dinamômetro é um aparelho que mede força de forma mais objetiva do que no teste TMM. Podemos utilizar o dinamômetro de mão, que é usado para avaliar a força de preensão do paciente ou medir força do grupo muscular quando o paciente exerce força máxima; isométrico mede a força estática do músculo através de instruções verbais; isocinético mede força de um grupo muscular durante movimento com velocidade constante.

O teste TMM é comumente utilizado na nossa prática clínica por ser de fácil acesso e sem custos. Para realizá-lo, é preciso posicionar o paciente de modo que o músculo ou grupo muscular que está sendo testadose sustente ou se mova contra a resistência da gravidade e passar as instruções para a realização do teste. Por exemplo, para testar a força muscular dos músculos extensores da coluna lombar, é recomendado que você posicione o paciente em decúbito ventral sobre


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uma maca, estabilizando seus membros inferiores. O paciente tenta manter o tronco suspenso em posição horizontal pela ação dos músculos extensores da coluna lombar. Se isso for bem tolerado pelo paciente, você ainda pode aplicar uma resistência gradual na parte distal da coluna e em uma direção oposta ao torque produzido pelo músculo/grupo muscular testado. Lembrando que na avaliação de membros superiores (MMSS) e membros inferiores (MMII), o lado contralateral também deve ser avaliado como comparativose um membro apresenta maior grau de força do que o outro (DUTTON, 2010).

O’Sullivan e Schmitz (2004) sugerem uma escala de 0 a 5 para medir o grau de força muscular.

QUADRO 1 – GRADUAÇÃO DE FORÇA MUSCULAR

GRAUS CRITÉRIOS

5 Amplitude de movimento (ADM) possível completa, contra a gravidade, forte resistência manual.

4 ADM possível completa, contra gravidade, resistência manual moderada.

3 ADM possível completa, contra gravidade, sem resistência.

2 ADM possível completa, gravidade minimizada, sem resistência.

1 Sem movimento observável, contração muscular palpável, sem resistência.

0 Sem contração muscular observável ou palpável.

FONTE: Adaptado de O’sullivan e Schmitz (2004)

É importante desenvolver um raciocínio entre os achados na avaliação postural e no teste de força muscular, pois através deles é possível identificar se uma alteração postural está causando um enfraquecimento de algum músculo, seu encurtamento ou se possui alguma tensão. Como complemento do exame físico, podemos realizar avaliação funcional verificando a incapacidade funcional através do Índice de Incapacidade de Oswestry (ODI), Questionário de Incapacidade de Roland Morris (RMDQ) e também com os testes específicos como oteste deSchöber e o teste do 3° dedo ao chão.

O ODI é uma ferramenta que avalia a incapacidade gerada pela dor lombar nas atividades de vida diária, inclui dez questões referentes às atividades diárias (cuidados pessoais, sentar, ficar em pé, vida sexual e social) que podem ser prejudicadas ou interrompidas pela dor lombar. São pontuadas de 0 a 5 e a interpretação dos pontos é feita da seguinte maneira: de 0% a 20% = incapacidade mínima; 21% a 40% = incapacidade moderada; 41% a 60% = incapacidade severa; 61% a 80% = incapacidade muito severa e 81% a 100% = incapacidade total (VIGATTO et al., 2007).


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O RMDQ avalia o grau de incapacidade dos doentes com lombalgia. O questionário é constituído por 24 perguntas (resposta sim ou não) e o resultado corresponde a soma das respostas sim. Para interpretar o resultado, quanto mais próximo a zero significa que a pessoa está sem queixas e mais próximo a 24 um doente com limitações graves (MONTEIRO et al., 2010).

O teste de Schöber (Figura 7) é uma técnica para medir a ADM da coluna lombar e consiste em estender a fita métrica 5 cm abaixo e 10 cm acima da articulação lombossacral, com o indivíduo em posição neutra da pelve. Quando realiza a flexão anterior do tronco, o aumento da distância entre as marcas fornece uma estimativa da amplitude da flexão da coluna lombar (MACEDO et al., 2009).

O teste do 3° dedo ao chão solicita ao paciente que fique na posição ortostática, joelhos estendidos, braços e cabeça relaxados e realize a flexão de tronco em direção ao chão. No momento final da flexão, com auxílio de fita métrica, é realizado a mensuração do 3° dedo até o chão. Quanto mais próximo do chão, melhor é considerado a flexibilidade do indivíduo (CARREGARO; SILVA; GIL, 2007).

FIGURA 7 – TESTE DE SCHÖBER

FONTE: Briganó e Macedo (2005, p. 75)

3.2 COLUNA CERVICAL

A coluna cervical é composta por sete vertebras e constituída por duas partes anatômicas: a coluna suboccipital (parte superior), composta por duas vertebras sendo a primeira atlas e a segunda áxis, unidas entre si no osso occipital e a coluna cervical inferior que se estende do platô inferior do áxis até o platô superior da primeira vertebra torácica. As duas primeiras vértebras são diferentes comparadas as outras vértebras, mas funcionalmente se completam e realizam movimentos de rotação, inclinação, flexão e extensão da cabeça (KAPANDJI, 2000).


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A cervicalgia (dor na região cervical) é uma lesão comum, que afeta a qualidade de vida do indivíduo podendo levar a quadros depressivos, dependência medicamentosa e prejuízo nas suas atividades diárias, sendo o sexo feminino o mais afetado (SILVA, 2017). Algumas evidências relacionam às cervicalgias com posturas fixas e prolongadas, curvatura aumentada do tronco, má postura em atividades por períodos longos e ergonomia inadequada (NAUTOR, 2004). Estudos recentes sobre associação do uso de celulares e cervicalgia demonstram que não há achados compatíveis com a crença de que a postura inadequada do pescoço e o uso de celulares seja a causa principal da crescente prevalência de dores no pescoço (DAMASCENO et al., 2018; CORREIA et al., 2019).

Acadêmico, você já deve presumir que os mesmos procedimentos utilizados para avaliar a coluna lombar deverão ser utilizados para a coluna cervical. Você fará uma observação da postura e realizará a palpação, conforme já descrito. Sugerimos que, para você ganhar confiança, treine os procedimentos descritos aqui com um familiar ou alguma pessoa próxima do seu convívio social.

No exame de observação da coluna cervical, você deverá observar se ela mantém uma curvatura adequada, se há hiperlordose, retificação ou se há algum desvio lateral. O queixo deve estar a 90 graus do aspecto anterior do pescoço. Uma redução da lordose (retificação) predispõe os discos e corpos vertebrais a sustentar mais peso. Já um aumento da lordose (hiperlordose) aumenta as cargas compressivas nas facetas e elementos posteriores (PORTER, 2005). Observe a Figura 8:

FIGURA 8 – EXAME DA COLUNA CERVICAL: (a) alinhamento ideal; (b) postura citófica-lordótica; (c) postura com o dorso plano; (d) postura com deslocamento posterior do dorso.

FONTE: Kendall et al. (2007)


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Bem, para avaliar a ADM da coluna cervical, primeiramente você deve saber quais movimentos são realizados por ela. Quais são eles? Da mesma forma como a coluna lombar, a coluna cervical também realiza os movimentos de extensão, flexão, flexão lateral e rotação. As amplitudes de movimentos normais da coluna cervical são as seguintes:

TABELA 1 – GONIOMETRIA COLUNA CERVICAL

MOVIMENTO COLUNA CERVICAL (GRAUS)Flexão 0 a 90

Extensão 0 a 70Flexão lateral 0 a 45

Rotação 0 a 90

FONTE: Magee (2010, p. 147)

Na Figura 9, você visualizará como realizar a goniometria de flexão da coluna cervical. O paciente deverá estar sentado ou em pé, de costas para você. Braço fixo do goniômetro: no nível do acrômio e paralelo ao solo, no mesmo plano transversal do processo espinhoso da sétima vértebra cervical. Braço móvel: ao final do movimento de flexão da coluna cervical, colocá-lo dirigido para o lóbulo da orelha (MARQUES, 2014).

FIGURA 9 – COLOCAÇÃO DO GONIÔMETRO PARA MEDIR A FLEXÃO CERVICAL

FONTE: Marques (2014, p. 64)

Para medir a extensão cervical, o paciente fica sentado, o braço fixo do goniômetro se posicionará no nível do acrômio e paralelo ao solo no mesmo plano transverso do processo espinhoso da sétima vértebra cervical. O braço móvel ao final do movimento se dirige ao lóbulo da orelha (MARQUES, 2014).


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Para medir a flexão lateral da coluna cervical, o braço fixo do goniômetro ficará paralelo ao solo. O braço móvel deverá ser colocado na linha média da coluna cervical, dirigido para a protuberância occipital externa, ao final do movimento de inclinação lateral (MARQUES, 2014).

O teste de força muscular da coluna cervical, claro, seguirá a mesma graduação descrita no Quadro 1. Os testes são realizados com o paciente sentado e o movimento é sempre na direção oposta ao que o músculo exerce. Por exemplo, para avaliar a flexão da cervical (musculatura de esternocleidomastóideos, escalenos e pré-vertebrais) vamos estabilizar com uma mão a região do osso esterno e com a outra mão, encaixamos na testa do paciente, região que será realizada a resistência por parte do examinador. Em seguida, é solicitado ao paciente que realize a flexão de cervical. Para avaliar a musculatura extensora da cervical, estabiliza a parte posterior superior do tórax e escápulas, a outra mão sobre a região occipital do crânio onde é realizada a resistência pelo examinador e em seguida, o paciente realiza a extensão do pescoço (HOPPENFELD, 2016).

Além do teste de força muscular, você pode utilizar escalas e testes para auxiliar na avaliação funcional. O Índice de Incapacidade Cervical (NDI) é utilizado para avaliar a capacidade funcional da cervical. É composto por dez questões referentes a atividades gerais e dor, seus itens estão organizados pelo tipo de atividade e seguidos por seis diferentes afirmações, expressando progressivos níveis de capacidade funcional. São pontuados de 0 a 5 e a interpretação dos pontos é feita da seguinte maneira: de 0% a 10% = sem incapacidade; 11% a 29% = incapacidade mínima; 30% a 49% = incapacidade moderada; 50% a 70% = incapacidade severa e acima de 70% incapacidade total (COOK et al., 2006).

Como testes específicos, podemos citar o Teste de Compressão de Spurling, para avaliar dor e compressão de raiz nervosa, em que o paciente senta em uma postura cervical neutra e é instruído a flexionar lateralmente sua cabeça para o lado dos sintomas. Se houver dor, o teste é positivo. Caso não houver sintomas, pode então ser aplicado uma força de compressão e se nesse caso houver dor, o teste é positivo. Outro teste é o Teste de distração cervical, em que o paciente fica em decúbito dorsal e antes do início, os sintomas são avaliados. O examinador coloca uma mão no queixo e outra na projeção do occipital na parte posterior do pescoço. É aplicado uma força de tração e os sintomas são reavaliados. É realizado o mesmo padrão de movimento a dor, além da dor e ao movimento repetido. O teste é positivo quando há redução dos sintomas durante a tração. Serve para avaliar dor e compressão de raiz nervosa (COOK et al., 2015).

4 IMAGINOLOGIA

Imaginologia é um termo que se refere ao método que usa imagens como meios de diagnóstico. Os exames por imagem são utilizados em combinação com o exame físico para determinar um diagnóstico. Nunca os utilizar de forma isolada, pois seus achados devem ser relacionados aos sinais clínicos para


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descartar indicações falso-positivas ou alterações relacionadas a idade (MAGEE, 2010). Aqui vamos falar de alguns exames comuns na prática fisioterapêuticas, tais como: Radiografia Simples (RX), Ressonância Magnética (RM), Tomografia Computadorizada (TC), Ultrassonografia (US), Densitometria Óssea (DMO). Saibt (2011) afirma que a interpretação de exames complementares na prática clínica do fisioterapeuta auxilia na indicação do tratamento e avaliação de seus pacientes. Apesar dos exames de imagem terem um valor inestimável para os profissionais da saúde, inclusive fisioterapeutas, nada substitui as mãos e o olhar apurado de um profissional capacitado.

Neste tópico, você conhecerá alguns pontos importantes a serem observados em alguns exames complementares da coluna. Será necessário que você revisite o conteúdo de Anatomia Humana do seu curso de graduação.

O exame de RX é um dos métodos mais utilizados pelo baixo custo e facilidade de realização. Através dele é possível visualizar estruturas ósseas, luxação/subluxação de articulações, fraturas ósseas, processos degenerativos, patologias respiratórias (pneumonia, derrame pleural), alterações posturais (escoliose, hipercifose torácica) (SAIBT, 2011). A US é um método bastante rápido, relativamente de baixo custo e com grande aplicação no estudo das doenças em partes moles, tendões musculares, porém tem limitação no estudo ósseo. A TC oferece excelente detalhamento da anatomia óssea e articular. A RM é padrão-ouro, muito solicitada para o estudo de patologias osteoarticulares e mais específica do que a TC para o estudo das partes moles (DOMINGUES; DOMINGUES; BRANDÃO, 2001).

A DMO é um exame que mede a densidade mineral óssea comparados com padrões de idade e sexo dos indivíduos. Serve para identificar doenças ósseas, como, por exemplo a osteoporose. Para quantificar a presença de osteoporose, é utilizado como medidas o Conteúdo Mineral Ósseo (BMC) e Densidade Mineral Óssea (BMD). Os valores da medida de BMD são expressos em porcentagem ou desvio padrão, usando os índices T-score (compara a BMD do indivíduo com a população jovem normal) e Z-score (compara a BMD do indivíduo com a BMD média da população de mesma idade, sexo e etnia). Os critérios de diagnóstico de osteoporose no índice de T-score propostos pela Organização Mundial de Saúde (OMS) são: até -1 normal; entre -1,1 e -2,5 osteopenia; abaixo de -2,5 osteoporose; abaixo de -2,5 na presença de fratura, osteoporose estabelecida (BRANDÃO et al., 2009).

A seguir, vamos demonstrar exemplos de imagens de diferentes exames para que seja possível observar as alterações citadas anteriores. Na Figura 10, observe as estruturas em destaque:


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FIGURA 10 – RAIO-X DE COLUNA

FONTE: Chew, Mulcahy e Há (2016, p. 168)

A marcação de número 1 corresponde ao aumento da cifose torácica. O número 2 corresponde a costela; número 3 corresponde ao pedículo; número 4 corresponde ao processo transverso da vértebra.

O que devemos observar numa imagem de coluna torácica? Se a simetria das costelas está normal, se o coração e pulmões estão mal posicionados, se há escoliose, aumento ou retificação da curvatura normal da coluna, se os espaços discais estão normais, se tem presença de osteófitos (indicam a presença de degeneração) e se há nódulos de Schmorl (indicando hérnia de disco intervertebral). A TC é fundamental para avaliação da coluna óssea, dos tecidos moles e medula espinal. Numa RM é possível demonstrar o aspecto de uma hérnia discal, lesões intrínsecas da medula espinal e do tecido ósseo, além de fraturas, cicatrizes e hastes metálicas (MAGEE, 2010).

Na figura a seguir, você observará duas radiografias em perfil de coluna cervical. Na Figura A, você observará uma hiperextensão e na Figura B, uma hiperflexão.

FIGURA 11 – RAIO-X PERFIL DE COLUNA CERVICAL

FONTE: Souza e Delfino (2005, p. 40)


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O que é importante avaliar numa imagem de RX de perfil de coluna cervical? Primeiramente, conte as vértebras e veja se a C7 ou T1 estão aparecendo, pois em algumas radiografias não demonstram e elas são essenciais. Depois avalie se a curvatura está normal (lembrando que a lordose cervical normal é de 30 a 40°), graus menores indicam uma retificação da coluna cervical, enquanto graus maiores uma hiperlordose. Observar a forma geral das vértebras, se existe algum acunhamento, colapso, se estão alinhadas entre si, se o espaço distal é normal ou estreito (o estreitamento pode indicar espondilose cervical), se tem presença de osteófitos (indicam degeneração ou instabilidade), alguma fratura ou subluxação. A TC é útil para observar fragmentos ósseos no canal medular após uma fratura ou então delinear a anatomia óssea e de tecidos moles, que no RX não é tão específico. Uma RM consegue diferenciar o núcleo pulposo do anel fibroso, observando protrusões discais, hérnias de disco, visualização de raízes nervosas, medula espinal e cicatrizes pós-operatórias (MAGEE, 2010).

Na Figura 12, você acompanhará uma RM de coluna lombossacral. Você poderá identificar uma hérnia discal em L4 com extrusão (quando o núcleo pulposo sai do disco) com um fragmento localizado acima, comprimindo raiz nervosa direita de L4 (CHEW; MULCAHY; HÁ, 2016). No RX, o examinador deve observar o formato das vértebras, os espaços discais (diminuição de altura pode indicar espondilose), se a curvatura da coluna lombar está normal ou aumentada (hiperlordose), se apresenta osteófitos, como está o alinhamento da vértebra e se apresenta “escorregamento” da vértebra (como nos casos de espondilolistese). A TC pode ser utilizada para demonstrar uma fratura, tumor, protrusão discal e avaliar uma estenose do canal medular. A RM tem mais especificidade para delinear tecidos moles que a TC, sendo que para visualizar as patologias discais (hérnia de disco e protrusão discal) é melhor quando comparada com a TC (MAGEE, 2010).

FIGURA 12– RM DE COLUNA LOMBOSSACRA



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Na Figura 13, está representada o exame de Densitometria Óssea. É possível observar que foi realizado na coluna lombar e no fêmur. Os resultados aparecem através de gráficos (como esses da imagem), identificando se está com a densidade óssea normal, osteopenia (baixa massa óssea) ou osteoporose. É necessário a combinação de dados da história clínica, exame físico e os exames de imagem, para avaliar o risco de osteoporose, principalmente em mulheres pós-menopausa. Fatores de risco precisam ser identificados na anamnese, tais como sexo feminino, idade, baixo peso, baixo índice de massa corporal, histórico familiar, menopausa antes dos 45 anos e história prévia de fratura (RADOMINSKI et al., 2004) e, a partir disso, delinear seu exame físico e, se for necessário, a recomendação para que o paciente realize exames de imagens para complementar seu diagnóstico.

FIGURA 13– EXAME DE DENSITOMETRIA ÓSSEA

FONTE: <https://uploads-ssl.webflow.com/59b8ac7b7fdf9700017d60cf/5ce6eb58a2a5c37be23b5244_Screen%20Shot%202019-05-

23%20at%2015.48.56.jpg>. Acesso em: 13 nov. 2019.

Indicamos a leitura de um artigo que aborda sobre avaliação postural em escolares e descreve outros testes específicos que podem ser utilizados para

complementar a avaliação. Disponível em: <http://www.portalatlanticaeditora.com.br/index.php/fisioterapiabrasil/article/view/1982/3120>.Indicamos, ainda, um outro artigo que cita as formas de tratamentos para dor lombar com base em evidências sobre os tratamentos medicamentosos e conservadores, disponível em: <https://www.paho.org/bra/index.php?option=com_docman&view=download&alias=1537-dor-lombar-como-tratar-7&category_slug=serie-uso-racional-medicamentos-284&Itemid=965>.

DICAS

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Neste tópico, você aprendeu que:

• O exame físico envolve vários procedimentos, são eles: palpação, inspeção, goniometria, teste de força muscular e testes específicos.

• Através da avaliação fisioterapêutica é possível determinar o diagnóstico cinético-funcional (dado pelo fisioterapeuta), objetivos, condutas e estabelecer o prognóstico do tratamento.

• A interpretação de exames complementares na prática clínica do fisioterapeuta auxilia na indicação do tratamento e avaliação de seus pacientes, porém, nada substitui as mãos de uma profissional capacitado.

RESUMO DO TÓPICO 1

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1 A imaginologia é um termo que se refere ao método que usa imagens como meios de diagnóstico. Serve como opção para orientação de medidas e opções terapêuticas para o fisioterapeuta. Explique por que o exame de RX é um dos métodos mais utilizados como meio diagnóstico complementar e quais estruturas são possíveis de serem observadas.

2 A avaliação musculoesquelética e osteoarticular contribuem para estabelecer o diagnóstico cinético-funcional, o prognóstico, o objetivo do plano terapêutico e os resultados desejados. Uma boa avaliação é o segredo do tratamento fisioterapêutico efetivo, sem a qual sucessos e fracassos perdem todo seu valor como experiências de aprendizagem. Sobre o exposto, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

( ) Antes de começar qualquer exame físico, é necessário obter o máximo de informação possível sobre a condição atual e pregressa do paciente, pois ajudarão a direcionar o exame a uma área/sistema do corpo.

( ) É importante investigar se o paciente tem uma rede de apoio para ajudá-lo nos cuidados necessários, exercícios recomendados.

( ) Para avaliar a postura do paciente, não é necessário que tire suas roupas. Uma observação da coluna, por exemplo, pode ser feita com o paciente vestindo camiseta.

( ) Um procedimento muito utilizado em uma avaliação é a palpação. Nela, você deve palpar ossos, tecidos moles e pele.

( ) O teste muscular manual utiliza o arco do movimento, a gravidade e a resistência aplicada manualmente pelo fisioterapeuta para testar e determinar os graus musculares.

AUTOATIVIDADE

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TÓPICO 2

AVALIAÇÕES DAS ARTICULAÇÕES PERIFÉRICAS

UNIDADE 1

1 INTRODUÇÃO

2 A ARTICULAÇÃO DO OMBRO

Neste tópico, introduziremos alguns princípios importantes da avaliação musculoesquelética e osteoarticular do ombro, cotovelo, punho, mão, quadril, joelho, tornozelo e pé. Falaremos sobre avaliação postural, goniometria, testes de força muscular e testes específicos. Como forma de auxiliar no diagnóstico cinético-funcional, a solicitação de exames complementares se torna fundamental para corroborar com o que foi avaliado no exame físico.

A articulação do ombro é uma das mais complexas, pois permite um grau maior de movimento. É composta por três ossos: a escápula, a clavícula e o úmero, além de músculos e tendões. Para que o ombro funcione de maneira ideal, é imprescindível que a musculatura denominada manguito rotador (supraespinhoso, infraespinhoso, subescapular e redondo menor) estejam em boa conexão (MAGEE, 2010). É muito comum o aparecimento de tendinites e bursites nos membros superiores devido a esforços repetitivos, principalmente no ambiente de trabalho, por conta das mudanças tecnológicas e organizacionais no mundo (FILHO et al., 2015).

Para iniciar a avaliação postural, o paciente deve estar adequadamente despido para visualizaçãoda articulação do ombro. As posturas da coluna e o complexo do ombro devem ser observados com o paciente em pé e sentado. Você conseguirá observar se o paciente apresenta escoliose, hipercifose ou postura de prostração do queixo, alterações que podem afetar a mecânica do ombro (PORTER, 2005).

Em uma avaliação postural em vista posterior, os ombros devem estar igualmente nivelados. Se você encontrar uma elevação da cintura escapular, isso pode ser devido à rigidez ou hiperatividade no músculo elevador da escápula ou das fibras superiores do trapézio, e fraqueza nas fibras inferiores do trapézio (PORTER, 2005).


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Observe a simetria das escápulas, que devem repousar sobre a parede torácica. Suas margens mediais devem repousar aproximadamente 50 a 75 mm laterais à coluna. Chama-se de escápula alada aquela que é observada quando todo o comprimento da margem medial da escápula é deslocado lateralmente e posteriormente da parede do tórax. Os processos dos acrômios devem estar horizontalizados ou levemente mais elevados que o ponto da raiz da escápula (DUTTON, 2010).

Na vista anterior, verifique quaisquer irregularidades da clavícula e articulações esternoclavicular e acromioclavicular resultantes de fraturas prévias ou deslocamentos (PORTER, 2005). Observe os contornos dos tecidos moles no que se refere a simetria, principalmente nos músculos deltoide, trapézio superior e esternocleidomastóideo.

Na vista lateral, você deve observar a posição da cabeça do úmero. A posição não deve passar de um terço anterior ao processo do acrômio. O excesso de translação anterior pode resultar de encurtamento dos peitorais. Os braços do paciente devem repousar confortavelmente ao lado do corpo com os polegares apontando quase para frente (PORTER, 2005).

Como você já aprendeu no tópico anterior, a observação da articulação deve ser seguida pela palpação. A palpação é um processo dinâmico e deve ser executada junto com outros aspectos da avaliação. A palpação deve ser realizada de maneira sistemática e focalizada em estruturas anatômicas específicas, conforme você pode verificar na Figura 14.

FIGURA 14 – PONTOS DE PALPAÇÃO NO OMBRO


De acordo com Dutton (2010), você pode começar apalpação pela clavícula. Identifique a porção lateral da clavícula, palpe em sentido inferior e siga até localizar o processo coracoide, situado medialmente a cabeça do úmero.

TÓPICO 2 | AVALIAÇÕES DAS ARTICULAÇÕES PERIFÉRICAS

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Com o braço pendendo ao lado do corpo e a palma da mão virada para frente, siga em sentido inferior sobre a região proximal do úmero e você irá palpar uma proeminência óssea, o tubérculo maior. Palpando o tubérculo maior, faça uma rotação lateral passiva do ombro do paciente e você encontrará uma pequena proeminência, o tubérculo menor. O tubérculo maior se localiza diretamente anterior ao acrômio, enquanto o ombro é rodado internamente. Para palpar a escápula, identifique a espinha da escápula e palpe toda a região superior, medial, lateral e inferior.

Para Porter (2005), é importante palpar e sentir a temperatura da pele nesta região, notando qualquer aumento sugestivo de inflamação. Palpando os tendões do supraespinhoso e infraespinhoso, em caso de dor, podemos suspeitar de tendinite, calcificação ou estiramento. Nesses casos, os exames complementares são fundamentais para auxiliar no processo de identificação de patologias. Também é importante palpar a musculatura do trapézio superior e elevador da escápula, são locais muito propensos a tensões musculares, provavelmente irá encontrar dores ou presença de pontos-gatilho.

Bem, para avaliar a ADM do ombro, primeiramente você deve saber quais movimentos são realizados por ela. Quais são eles? Flexão, extensão, adução, abdução, rotação medial e rotação lateral. As amplitudes de movimentos normais do ombro são as seguintes:

MOVIMENTO GRAUS DE MOVIMENTOFlexão 0 a 180

Extensão 0 a 45Adução 0 a 40

Abdução 0 a 180Rotação Medial 0 a 90Rotação Lateral 0 a 90

TABELA 2 – GONIOMETRIA DO OMBRO


Acadêmico, na próxima figura, você conseguirá visualizar como realizar a goniometria de flexão do ombro. O paciente deve estar sentado, em pé ou em decúbito dorsal e o movimento deve ser realizado levando o braço para a frente, com a palma da mão voltada medialmente. O braço fixo do goniômetro deve estar ao longo da linha axilar média do tronco, apontando para o trocânter maior do fêmur. O braço móvel deve estar sobre a superfície lateral do corpo do úmero voltado para o epicôndilo lateral. O eixo do goniômetro deve estar próximo ao acrômio (MARQUES, 2014).


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FIGURA 15 – COLOCAÇÃO DO GONIÔMETRO PARA MEDIR A FLEXÃO DO OMBRO


No movimento de extensão do ombro, a palma da mão deve ficar voltada medialmente, paralela ao plano sagital, e o braço para trás. O paciente deve estar sentado, em pé ou em decúbito ventral, mantendo os braços ao longo do corpo. O braço fixo do goniômetro deve estar ao longo da linha axilar média do tronco, apontando para o trocânter maior do fêmur. O braço móvel deve estar sobre a superfície lateral do corpo do úmero voltado para o epicôndilo lateral. O eixo do goniômetro deve ficar sobre o eixo laterolateral da articulação glenoumeral, próximo ao acrômio (MARQUES, 2014).

No movimento de abdução, o braço deve elevar lateralmente em relação ao tronco. O paciente deve estar sentado ou de pé, de costas para você. A palma da mão fica voltada anteriormente, paralela ao plano frontal. O Braço fixo do goniômetro permanece sobre a linha axilar posterior do tronco. O braço móvel do goniômetro está sobre a superfície posterior do braço do indivíduo, voltado para a região dorsal da mão. O eixo está próximo ao acrômio, porém, não se deve ajustar o goniômetro para fazer coincidir seu eixo sobre este ponto anatômico (MARQUES, 2014).

Caro acadêmico, é interessante que você treine estas medidas de goniometria e palpação com algum familiar ou amigo. Lembre-se que você precisa treinar para desenvolver uma boa habilidade de avaliação!

NOTA


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Ao realizar as medidas, observar se o paciente não realiza nenhum movimento de compensação, porque dessa forma altera o resultado final.

IMPORTANTE

Seguimos para o movimento de adução do ombro. Paciente sentado ou em pé, punho e dedos estendidos, ombro com flexão a 90 graus, de frente para você. O braço fixo do goniômetro está paralelo à linha mediana anterior, o braço móvel sobre a superfície lateral do úmero. O eixo do goniômetro está sobre o eixo anteroposterior da articulação glenoumeral (MARQUES, 2014).

Bastante atenção para a medida de rotação medial do braço: o paciente deve estar deitado em decúbito dorsal, ombro em abdução de 90 graus, cotovelo em flexão de 90 graus e antebraço em supino. A palma da mão fica voltada medialmente, paralela ao plano sagital e o antebraço fica perpendicular à mesa. O úmero descansa sobre o apoio e apenas o cotovelo deve sobressair-se da borda. O braço fixo do goniômetro deve estar paralelo ao solo. Braço móvel: quando o movimento estiver completo, você deverá ajustá-lo sobre a região posterior do antebraço dirigido para o terceiro dedo da mão. O eixo do goniômetro deve estar no olecrano (MARQUES, 2014).

Para medir a rotação lateral do braço, o paciente deve estar posicionado da mesma forma quando se mede a rotação medial. Posições do goniômetro também igualmente como na rotação medial. Apenas o movimento será de rotação lateral, contrária à rotação medial (MARQUES, 2014).

Caro acadêmico, para os testes de força muscular, você deverá revisitar o Quadro 1 de graduação do teste muscular manual, apresentado no Tópico 1. Para testar a força muscular, o paciente deve ser posicionado de modo que o músculo ou grupo muscular que está sendo testado precise se sustentar ou se mover contra a resistência da gravidade.

IMPORTANTE

Vamos a um exemplo para que você possa visualizar melhor. Para avaliar a força muscular dos abdutores do ombro, você pode posicionar o paciente sentado ou de pé. Braço ao longo do corpo e cotovelo flexionado a 90 graus. Mão voltada medialmente. Você solicita que ele faça uma abdução do braço. Se


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ele conseguir realizar esse movimento, você pode tentar resistir ao movimento com suas mãos, conforme Figura 16. Se o paciente apresentar ADM completa, e uma forte resistência à força manual aplicada, o grau de força muscular para os músculos abdutores do ombro será 5 (DUTTON, 2010).

FIGURA 16 – TESTE RESISTIDO DE FORÇA MUSCULAR DE ABDUTORES DE OMBRO


Outro exemplo de teste de força muscular é nos flexores do braço. Você ficará posicionado atrás do paciente, estabilizando a escápula com uma mão e a outra próxima ao cotovelo do paciente. Quando o cotovelo estiver em 90° de flexão, instrua o paciente a flexionar o ombro e gradualmente você aplica a resistência até onde ele conseguir (HOPPENFELD, 2016).

Além do teste de força muscular, você pode realizar testes específicos de ombro, como, por exemplo o Teste de Hawkins-Kennedy, em que o paciente fica sentado, o examinador levanta o braço do paciente em aproximadamente 90° de flexão e com a outra mão estabiliza a escápula. É aplicado uma rotação medial forçada no braço, para tentar reproduzir a dor no ombro, é positivo se a dor estiver presente. Teste indicativo de lesão no tendão supraespinhoso ou lesão na articulação acromioclavicular (COOK, 2015).

Teste de gaveta posterior, o paciente é posicionado em decúbito dorsal, examinador ao lado e suas mãos são colocadas de modo que a parte superior do braço do paciente fique estabilizada. Realize a abdução do braço entre 80 a 100° e aplique uma força no úmero de anterior para posterior. Observa-se a quantidade de translação da articulação em comparação ao ombro não envolvido. Teste verifica a instabilidade da articulação (COOK, 2015).

Outra forma para complementar o exame físico é a utilização de escalas de avaliação específicas de ombro, como exemplo o questionário DASH (DisabilitiesoftheArm, Shoulder andHand) indicado para avaliação de sintomas e função do membro superior. Contém 30 itens: seis sobre sintomas e 24 sobre função; dois módulos opcionais com quatro itens cada, um para atletas e músicos


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e outro para trabalhadores. As pontuações são: 1 = não houve dificuldade; 2 = pouca dificuldade; 3 = dificuldade média; 4 = muita dificuldade; 5 = não conseguiu fazer. Outro questionário é o WOSI (The Western Ontario ShoulderInstability Index) para avaliação de qualidade de vida em pacientes com instabilidade do ombro. Composto por 21 itens divididos em quatro domínios: dez itens sobre sintomas, quatro sobre esportes/recreação/trabalho; quatro sobre estilo de vida; três sobre emoções. Cada item é pontuado em uma escala visual ou classificação numérica de 11 pontos (GIL, 2015).

3 A ARTICULAÇÃO DO COTOVELO

A articulação do cotovelo é formada pelos ossos úmero, rádio e ulna. Apresenta importante função de ligação entre a mão e o ombro, aumentando a agilidade da extremidade superior. É uma estrutura forte e estável, com restrições ligamentares, sendo propensa a lesões por esforço repetitivo e por movimentos de aceleração e desaceleração súbitos. Composta por três articulações distintas, sendo elas: articulação umeroulnar, umerorradial e radioulnar proximal. Realiza movimentos de flexão, extensão, supinação e pronação (DUTTON, 2010).

Para iniciar a avaliação, o paciente precisa estar despido de forma adequada para que o examinador consiga observar as estruturas. Em posição anatômica, verifique se a articulação do cotovelo encaixa na depressão da cintura, logo acima das cristas ilíacas, se tem presença de edema na região, cicatrizes ou dores (podem indicar a presença de algum processo inflamatório), fraturas e no caso de cicatrizes, se for uma cicatrização generalizada devido a queimadura, pode ter limitação no movimento (HOPPENFELD, 2016).

Na palpação, iniciamos palpando as estruturas ósseas, como o epicôndilo medial e lateral e o olecrano. Quando o cotovelo está a 90° de flexão, a união dessas estruturas forma o desenho de um triângulo. O olecrano é uma estrutura fácil de ser observada, pois na flexão do cotovelo fica aparente. Em casos de inflamação nessa região, a palpação se torna mais difícil. A cabeça do rádio fica localizada cerca de 2 cm abaixo do epicôndilo lateral e pode ser apalpado com o polegar (DUTTON, 2010).

Para avaliação da ADM, primeiramente vamos relembrar os movimentos realizados pela articulação, a flexão, extensão, pronação e supinação. Os valores considerados normais para esses movimentos são:


Extensão 50 a 0Pronação 0 a 90

Supinação 0 a 90

TABELA 3 – GONIOMETRIA DO COTOVELO



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Caro acadêmico, na Figura 17 está representado como realizar a goniometria de flexão e extensão do antebraço. O movimento de extensão é considerado o retorno da flexão, ou seja, 150 a 0°. É realizado com a palma da mão mantida na posição anatômica. Paciente pode realizar em pé ou sentado, membro superior posicionado junto ao tronco, o braço fixo do goniômetro ao longo da superfície lateral do úmero, orientado ao acrômio, braço móvel sobre a face lateral do rádio e o eixo aproximadamente no epicôndilo lateral do úmero (MARQUES, 2014).

FIGURA 17 – COLOCAÇÃO DO GONIÔMETRO PARA MEDIR FLEXÃO E EXTENSÃO DO ANTEBRAÇO


Para avaliar a pronação do antebraço, a posição é sentada ou em pé, cotovelo fletido a 90°, braço junto ao corpo e antebraço em posição neutra entre pronação e supinação. O braço fixo do goniômetro é colocado sobre a superfície dorsal dos metacarpos, paralelo ao eixo longitudinal do úmero. O goniômetro permanece fixo. Braço móvel paralelo ao eixo do polegar, devendo acompanhar o movimento de pronação. O eixo sobre a articulação metacarpofalângica do dedo médio. Para avaliar o movimento de supinação, o método é o mesmo, porém o braço móvel do goniômetro irá acompanhar o movimento de supinação (MARQUES, 2014).

Para os testes de força muscular, você deverá revisitar o Quadro 1 de graduação do teste muscular manual, apresentado no Tópico 1. Para testar a força muscular, o paciente deve ser posicionado de modo que o músculo ou grupo muscular que está sendo testado se sustente ou se mova contra a resistência da gravidade.


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No movimento de flexão do cotovelo, o paciente fica sentado, cotovelo flexionado a 90°, examinador ao lado, com uma mão na região do cotovelo e a outra no punho. A pressão exercida pelo examinador é contra ao movimento, ou seja, em extensão. Se o paciente conseguir realizar o movimento completo de flexão, significa que tem grau 5 de força muscular. Para testar o movimento de extensão do cotovelo, o movimento é o oposto da flexão (DUTTON, 2010).

Para avaliar a supinação, o paciente permanece sentado, examinador na frente, você irá estabilizar o cotovelo ao lado do corpo do paciente com uma mão e a outra sobre o punho. Peça ao paciente que realize uma supinação e à medida que ele move o braço, aplique força contra o movimento na resistência máxima que ele consiga superar. Para avaliar a pronação, o teste é o mesmo, porém o movimento agora é de pronação (HOPPENFELD, 2016).

Como testes específicos, podemos destacar o teste de Cozen, em que o examinador estabiliza o cotovelo do paciente com uma das mãos, solicita para pronar o antebraço e estender o punho contra a resistência manual do fisioterapeuta. Se o paciente apresentar dor no epicôndilo lateral, resultado positivo para epicondilite lateral. Outro teste que pode ser realizado é o teste para epicondilite medial, em que o examinador realiza uma palpação no epicôndilo medial e o antebraço do paciente é passivamente supinado. O examinador estende o cotovelo e o punho do paciente e o teste é considerado positivo quando refere dor no local (DUTTON, 2010).

Como escalas para avaliação temos o PRTEE (Patient-rated Tennis Elbow Evaluation) que tem por objetivo avaliar a média de dor e função em pacientes com epicondilite lateral. É dividida em duas subescalas, sendo a primeira com cinco questões referentes a dor, pontuando de 0 (sem dor) a 10 (pior dor) e a segunda com dez questões referentes a função, pontuando de 0 (nenhuma dificuldade) a 10 (incapaz de realizar). A pontuação final do questionário é obtida por meio da soma das duas subescalas, sendo 50 pontos para a primeira e 60 pontos para a segunda. Essa soma fornece uma pontuação que varia de 0 (sem dor e nenhum prejuízo funcional) a 100 (com dor e importante déficit funcional) (ANDRADE et al., 2011).

Outra escala que pode ser utilizada é a MEPS (Mayo Elbow Performance Score), que avalia os parâmetros de dor, arco de movimento, estabilidade e função do cotovelo. É dividida em quatro partes, a primeira é referente a dor, com pontuação de 50 pontos para pacientes que não relatam dor e 0 para dor intensa; segunda é sobre arco de movimento, sendo 20 pontos para quem consegue flexionar mais que 100° e 0 quando o cotovelo flexionar 50° ou menos; estabilidade avalia em 10 pontos quando o cotovelo é considerado estável e 0 instável; função avalia em 5 pontos para cada atividade que consegue realizar, sendo pentear cabelo, realizar higiene pessoal, comer e vestindo roupas. A pontuação é classificada em: excelente para pacientes com pontuação maior que 90; bom para pacientes com pontuação entre 75 a 89; moderado entre 60 a 74 pontos e pontuação menor que 60 considerado ruim (BRIGATO et al., 2015; LONGO et al., 2008).


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4 A ARTICULAÇÃO DO PUNHO E MÃO

A mão e punho são partes muito ativas da extremidade superior do corpo e, com isso, vulneráveis a lesões. Possuem no total 28 ossos e diversas articulações e músculos que atuam em conjunto para a realização de movimentos funcionais como flexão, extensão, adução e abdução. Em conjunto com as articulações do ombro, cotovelo e punho, é possível que a mão alcance quase todas as regiões do corpo e através dela recebemos informações sensoriais e motoras, tais como temperatura, espessura, textura, forma e movimentação de objetos (MAGEE, 2010).

Como essas articulações são muito movimentadas, é comum o aparecimento de doenças nessas regiões. A mais frequente das síndromes compressivas é a Síndrome do Túnel do Carpo (STC), que é a compressão do nervo mediano no túnel do carpo (região que fica entre o punho e mão), causando dor e parestesia (dormência/formigamento) (OLIVEIRA; OLIVEIRA, 2017). Outra patologia comum é a osteoartrite, que frequentemente afeta as articulações das mãos. É caracterizada por lesão articular, dor e degeneração óssea, sendo sua prevalência entre 55 a 70% da população adulta acima de 55 anos e pode estar relacionada a fatores de risco, como por exemplo, idade, sexo feminino, histórico familiar, traumas e fatores laborais (SOUZA et al., 2018).

Ao iniciar a avaliação dessa região, é importante que o paciente esteja despido, pois o sintoma relatado pode ser oriundo de outra área do corpo e por vezes será necessário avaliar todo o membro superior. Observe se o paciente está movendo o membro de maneira normal e simétrica, se apresenta uma condição patológica, se está com uma tipoia ou com o membro superior imobilizado. A posição da mão em repouso geralmente se encontra com uma leve flexão, os dedos paralelos entre si e punho em posição neutra. Observe as pregas palmares, geralmente na mão dominante essas pregas estão mais profundas e a mão parece um pouco maior que a não dominante (DUTTON, 2010).

Algumas deformidades são comuns encontrar em pacientes com algum processo degenerativo ou em traumas, como, por exemplo, a deformidade em pescoço de cisne, que ocorre a flexão as articulações metacarpofalângicas e extensão da articulação interfalângica proximal. Outra deformidade é o desvio ulnar, muito comum em pacientes com artrite reumatoide, na qual acontece o desvio ulnar dos dedos devido alterações ligamentares e musculares. A deformidade do punho caído ocorre devido a paralisia dos músculos extensores do punho em decorrência de uma paralisia do nervo radial e faz com que o paciente não consiga realizar o movimento ativamente (MAGEE, 2010).

Na palpação, inicie pelos ossos do punho, colocando o seu polegar sobre o processo estiloide do rádio do paciente (proximal ao polegar dele) e o indicador sobre o processe estiloide da ulna (proximal do dedo mínimo). A partir dessas duas estruturas, você irá palpar os ossos do punho, no total de oito, na busca de pontos dolorosos ou edema. Um pouco acima do processo estiloide do rádio, encontra-se uma pequena depressão chamada tabaqueira anatômica, que se


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torna evidente e palpável quando o paciente estende o polegar lateralmente. Uma das doenças que podem acometer esse local é a tenossinovite de Quervain, um processo inflamatório no local que atinge os tecidos sinoviais e também os tendões, causando dor na região (HOPPENFELD, 2016; SANT’ANNA et al., 2018). Palpe os ossos da mão, observe se o paciente apresenta nódulos nas articulações dos dedos, pois estão associados à osteoartrite. Palpe essa região em busca de pontos de dor ou alguma cicatriz. Observe se apresenta alguma mudança de coloração ou ulceração, é indicativo de problemas neurológicos ou circulatórios (MAGEE, 2010).

Observaremos os valores normais da amplitude de movimento da articulação do punho e mão nas tabelas a seguir:

TABELA 4 – GONIOMETRIA DO PUNHO



Abdução 0 a 15


TABELA 5 – GONIOMETRIA DA MÃO

ARTICULAÇÃO MOVIMENTO GRAUS DE MOVIMENTO

Carpometacarpal do polegar

Flexão 0 a 50Extensão 0Abdução 0 a 70Adução 0 a 30

Metacarpofalângicas

Flexão 0 a 90Extensão 0 a 45Abdução 0 a 30Adução 0

InterfalângicasFlexão 0 a 115

Extensão a 20


Para avaliar o movimento de flexão do punho, o paciente pode ficar em pé ou sentado, com o antebraço em pronação e cotovelo fletido a 90°. Braço fixo do goniômetro sobre a face medial da ulna, braço móvel sobre a superfície medial do quinto metacarpo e o eixo na superfície medial do punho, conforme visualizamos na Figura 18 (MARQUES, 2014):


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FIGURA 18 – COLOCAÇÃO DO GONIÔMETRO PARA MEDIR FLEXÃO DO PUNHO


No movimento de abdução da mão, o paciente fica em pé ou sentado, cotovelo fletido e o antebraço em posição neutra. Braço fixo do goniômetro sobre a região posterior do antebraço, apontando para o epicôndilo lateral, braço móvel sobre a superfície dorsal do terceiro metacarpo e o eixo sobre a articulação radiocarpal. Cuidado para que o paciente mantenha sempre a posição anatômica (MARQUES, 2014).

Para avaliar a flexão do polegar, o paciente pode ficar sentado, com o antebraço apoiado numa mesa e em supinação, com punho e dedos estendidos. O braço fixo do goniômetro sobre a superfície lateral do segundo metacarpo, braço móvel sobre a superfície lateral do polegar e o eixo sobre a linha da articulação do polegar (MARQUES, 2014).

Outro movimento ativo pode ser avaliado, como a oposição do polegar (ponta do dedo com ponta dos dedos) e observar se o paciente possui alguma dificuldade em realizá-lo, pois pode ser indicativo de alguma patologia, como a síndrome do túnel do carpo, citada anteriormente (MAGEE, 2010).

Para avaliar a força muscular em extensão do punho, o fisioterapeuta aplica uma força de resistência sobre o dorso do 2° e 3° metacarpo, direcionando para flexão e desvio ulnar. Para avaliar a adução do polegar, você solicita que o paciente segure uma folha de papel entre o polegar e o indicador enquanto você tenta removê-la (DUTTON, 2010).

Como testes específicos, podemos citar o Teste de Phalen, que consiste na flexão completa e não forçada do punho por 60 segundos, sendo positivo para STC quando o paciente relata sensação de parestesia na região do nervo mediano.


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Outro teste é o de Durkan, em que o examinador aplica em ambos os polegares, uma pressão direta sobre a região do carpo por 30 segundos. Se positivo, começa a sentir os sintomas da STC (JESUS FILHO, 2014).

Como questionários para avaliar essas articulações, podemos citar o Michigan Hand Outcomes Questionnaire, sendo sua principal proposta avaliar e monitorar pacientes que possuem doenças que incapacitam suas atividades com as mãos. É composto por 91 questões, divididas em seis escalas: 1. função global da mão, 2. atividades de vida diária, 3. dor, 4. desempenho no trabalho, 5. estatísticas e 6. satisfação do paciente com a função da mão (RIBEIRO et al, 2011).

O questionário de Avaliação da Mão com Lesão de Nervo (AMLN) tem por objetivo avaliar a mão funcionalmente, identificando as restrições do seu uso na realização das tarefas do dia a dia, definindo o grau de independência do indivíduo. É composto por 30 questões objetivas (quatro relacionadas a vestuário, quatro à alimentação, quatro a trabalhos domésticos, uma à escrita, duas a uso de computador e 11 tarefas listadas em atividades diversas). As 30 questões são classificadas de acordo com a percepção de cada indivíduo sobre sua dificuldade em realizar a tarefa, sendo 0 = sem dificuldade, 1 = pouca dificuldade, 2 = muita dificuldade, 3 = impossível e 4 = não aplicável (não faz parte da rotina). A pontuação final é dada pela soma das pontuações atribuídas a cada questão dividida pelo número de tarefas aplicáveis (FERREIRA et al., 2010).

5 A ARTICULAÇÃO DO QUADRIL

O quadril é formado pelos ossos ilíaco, ísquio e púbis, além da cabeça do fêmur e acetábulo. A articulação é coberta por uma cartilagem que permite com que o movimento ocorra com pouco atrito. Realiza movimentos de flexão, extensão, abdução, adução, rotação interna e externa (MAGEE, 2010). Podemos destacar algumas patologias que acometem essa região, como a Síndrome do impacto femoroacetabular, que é uma alteração no formato do osso do quadril, que pode vir de uma instabilidade articular ou de má formação (VOLPON, 2016) e a osteoartrite, uma doença articular inflamatória degenerativa prevalente na população, intimamente relacionada ao envelhecimento humano e embora possa acometer qualquer articulação do corpo, preferencialmente atinge as articulações que suportam maior peso, como é o caso do quadril e dos joelhos (KNOB et al., 2018).

O paciente deverá estar adequadamente despido para visualizar o quadril, pelve e coluna. A avaliação da marcha é um fator muito importante, pois algumas doenças que afetam os membros inferiores são percebidas durante a marcha e uma boa avaliação faz com que se possa reconhecer com mais clareza as alterações e então traçar um plano terapêutico para o paciente.

O ciclo normal da marcha é dividido em duas fases: a primeira é a fase de apoio, representada na Figura 19 (quando o pé está no solo, corresponde a 60% do ciclo) e a fase de oscilação, representada na Figura 20 (quando o pé se


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move para frente, corresponde a 40% do ciclo). Cada fase é dividida em: fase de apoio – choque do calcanhar, aplanamento do pé, apoio intermediário e impulsão para frente; fase de oscilação – aceleração, oscilação intermediária e desaceleração (HOPPENFELD, 2016).

FIGURA 19 – FASE DE APOIO

FONTE: Hoppenfeld (2016, p. 130)

FIGURA 20 – FASE DE OSCILAÇÃO


O exame de marcha inicia no primeiro contato com o paciente. Observe a forma que ele caminha, se apresenta alguma alteração evidente no membro que possa estar afetando a marcha normal e alterando sua postura. Lembre-se que o paciente é avaliado como um todo, desde o primeiro contato. Segundo Hoppenfeld (2016), alguns pontos precisam ser observados durante a avaliação da marcha, são eles:

• Largura da base não deve ultrapassar 5 a 10 cm de um calcanhar para o outro. Quando a base está mais larga, deve-se suspeitar de uma instabilidade de equilíbrio, tonturas ou diminuição da sensibilidade plantar.


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• O comprimento do passo é aproximadamente 38 cm. Situações como velhice, fadiga, dor ou alteração patológica, pode levar a diminuição do comprimento do passo.

• Centro de gravidade está próximo a região umbilical e ele oscila durante a marcha. O aumento desse movimento pode indicar presença de alguma alteração, podemos suspeitar de patologias cerebelares.

• Durante a marcha, a pelve e o tronco se movimentam para o lado que suporta o peso do corpo, para balancear o peso sobre o quadril. Numa situação onde o glúteo médio estiver enfraquecido, essa movimentação será mais acentuada. Diferenças no comprimento dos membros inferiores também levam a observar essa movimentação acentuada. Se a articulação do quadril estiver endurecida ou dolorida, você observará que a rotação não será normal.

• Joelho permanece flexionado durante a fase de apoio, exceto no choque do calcanhar, justamente para evitar o excesso do deslocamento do centro de gravidade. Um indivíduo que por algum motivo não consegue flexionar os joelhos, terá dificuldades para contrabalancear o movimento necessário do tornozelo, alterando o padrão normal da marcha.

Em situações patológicas, você poderá observar desvios anormais da marcha. Podem decorrer de uma doença, lesão na articulação ou como forma de compensação. Vamos mostrar a seguir, exemplos de marchas mais comuns no ambiente clínico, de acordo com Magee (2010):

• A marcha antálgica surge em indivíduos que apresentam dor em alguma parte dos membros inferiores. Você observará que a fase de apoio sobre o membro afetado será mais curta comparada ao não afetado, justamente pois o paciente não quer colocar o peso do corpo no lado da dor. Observe também que o comprimento do passo e a velocidade da marcha diminuem.

• A marcha atáxica é comum encontrar em pacientes com ataxia cerebelar. Consiste numa deambulação com instabilidade e movimentos exagerados, geralmente a coordenação muscular e equilíbrio são ruins, a base de apoio é ampla, lembrando a marcha de um bêbado.

• A marcha hemiplégica é comum de ser visualizada em pacientes que tiveram Acidente Vascular Cerebral (AVC). É caracterizada com o balanço do membro inferior afetado para fora e para frente, fazendo o movimento de um círculo e o membro superior acompanha o movimento como forma de auxiliar no equilíbrio.

• A marcha parkinsoniana é comum em pacientes com Parkinson e você observa que o pescoço, tronco e joelhos ficam flexionados, possui passos curtos e rápidos e os pés vão arrastados.

• A marcha em tesoura é vista em indivíduos com diparesia em membros inferiores, devido a paralisia espástica dos músculos adutores do quadril. O paciente deambula de forma que os joelhos se movam em conjunto e os membros inferiores são levados à frente apenas com um grande esforço.

• A marcha escarvante aparece em indivíduos com fraqueza ou paralisia dos músculos dorsiflexores do pé. O paciente eleva o joelho além do normal para evitar que o pé arraste no chão e no contato inicial o pé bate contra o solo por conta da perda de controle dos músculos.


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Com relação à postura de pé, você deve observar: a) a linha articular das duas articulações sacroilíacas deve estar horizontal; b) alinhamento das espinhas ilíacas póstero-superior e anterossuperior; c) orientação dos artelhos para dentro ou para fora: pode sugerir deformidade rotacional dos quadris; d) níveis horizontais das pregas glúteas e dos joelhos. Diferenças nesses níveis podem sugerir discrepância de comprimento das pernas; e) escoliose da coluna lombar: pode ser estrutural ou uma compensação para uma discrepância de comprimento de perna; f) desigualdade da distribuição de peso: o paciente pode reduzir a quantidade de peso depositada sobre lado doloroso; g) hiperlordose lombar: pode sugerir uma deformidade em flexão fixada do quadril; h) hipotrofia muscular: é comum observar hipotrofia dos músculos quadríceps e glúteos, podendo aparecer como uma depressão posteriormente ou lateralmente às nádegas (PORTER, 2005).

Com relação à postura em supino, você deve observar: a) rotação da perna, observando as posições patelares ou dos pés; b) rotação pélvica; c) discrepância de comprimento de perna, através da observação da posição relativa dos maléolos mediais ou dos calcâneos.

Uma outra maneira de medir alguma discrepância no comprimento das pernas é através do teste de discrepância real dos membros inferiores (Figura 21). Para avaliar a discrepância real, o paciente fica deitado em decúbito dorsal e numa posição que seja possível comparar os membros. Você medirá a distância entre os dois pontos ósseos – espinha ilíaca anterossuperior e o maléolo medial do tornozelo – se apresentar diferença entre os pontos, indica que um membro inferior é mais curto que o outro. Após isso, você pode avaliar se a discrepância é na tíbia ou no fêmur, flexionando os joelhos do paciente em 90° e pés apoiados. Se um dos joelhos ficar mais alto, indicativo que a tíbia dessa perna é mais longa; se um dos joelhos se projetar mais para frente, indicativo que o fêmur é mais longo (HOPPENFELD, 2016).

FIGURA 21 – TESTE DE DISCREPÂNCIA REAL DOS MEMBROS INFERIORES



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O que você deve observar à palpação (HOPPENFELD, 2016):

• Cristas ilíacas: seu terço anterior é de fácil palpação e visualização.• Espinhas ilíacas anterossuperior e póstero-superior: dor no local pode sugerir

tensão do músculo sartório.• Túber isquiático.• Trocânter maior: dor no local pode estar associado à bursite.• Os tendões dos músculos psoas maior e do adutor longo para localizar tensões

e contraturas.

Observaremos as amplitudes de movimento normais do quadril, na Tabela 6:

TABELA 6 – GONIOMETRIA DO QUADRIL



Abdução 0 a 45Rotação Medial 0 a 45Rotação Lateral 0 a 45


Para medir a flexão do quadril, o paciente deve estar em decúbito dorsal. O braço fixo do goniômetro deve ficar na linha média axilar do tronco. O braço móvel, paralelo e sobre a superfície lateral da coxa, em direção ao côndilo lateral do fêmur. O eixo deve estar no nível do trocânter maior. É importante lembrar que a flexão do quadril com o joelho estendido é de 90 graus (MARQUES, 2014).

Para medir a extensão do quadril, o paciente deve estar em decúbito ventral. O braço fixo do goniômetro na linha axilar média do tronco. O braço móvel ao longo da superfície lateral da coxa, em direção ao côndilo lateral do fêmur. O eixo deve estar no nível do trocânter maior (MARQUES, 2014).

A abdução do quadril é medida com o paciente em decúbito dorsal. A medida é feita na região anterior da coxa, sobre a articulação do quadril. O braço fixo do goniômetro fica sobre a linha traçada entre as espinhas ilíacas anterossuperiores ou nivelado com elas. O braço móvel sobre a região anterior da coxa, ao longo da diáfise do fêmur. O eixo fica sobre o eixo anteroposterior da articulação do quadril, aproximadamente no nível do trocânter maior (MARQUES, 2014). Como na Figura 22:


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FIGURA 22 – COLOCAÇÃO DO GONIÔMETRO PARA MEDIR A ABDUÇÃO DO QUADRIL


A adução do quadril é medida da mesma forma como a abdução do quadril. O que diferencia é o movimento de adução, contrário à abdução.

Para medir a rotação medial do quadril, o paciente deve estar sentado com o joelho e o quadril fletidos a 90 graus e em posição neutra. Braço fixo do goniômetro: paralelo e sobre a linha média anterior da tíbia, com o eixo axial próximo ao centro do joelho. O braço fixo não se move quando ocorre o movimento e deve ficar perpendicular ao chão. O braço móvel fica ao longo da tuberosidade da tíbia, em um ponto equidistante entre os maléolos na superfície anterior. O eixo fica na face anterior da patela (MARQUES, 2014).

A rotação lateral é medida da mesma forma como a rotação medial do quadril. O que diferencia é o movimento de rotação lateral, contrário à rotação medial (MARQUES, 2014). Bem, com relação aos testes musculares do quadril, os músculos podem ser testados por grupo.

Para testar os flexores do quadril, o paciente deve estar sentado, com as pernas pendentes para fora da mesa, solicitando-se que ele flexione o quadril enquanto você oferece resistência no terço distal da coxa (HOPPENFELD, 1987).

Para testar os extensores do quadril, o paciente deve estar em decúbito ventral, com o joelho fletido, tentando estender o quadril enquanto você oferece uma resistência na face posterior da coxa (HOPPENFELD, 1987). Veja a Figura 23:


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FIGURA 23 – TESTE MUSCULAR DOS EXTENSORES DO QUADRIL

FONTE: <http://1.bp.blogspot.com/-aL0yFDsH94g/UVez-V566XI/AAAAAAAAACc/N3vGbW_2Pf0/s320/quadr%25C3%25ADceps.jpg>. Acesso em: 27 nov. 2019.

Os abdutores são testados com o paciente em decúbito dorsal, enquanto você coloca suas mãos sob as faces laterais dos tornozelos, impondo resistência e solicitando ao paciente que abduza o membro inferior. Os adutores, por sua vez, são testados com o paciente em decúbito dorsal com os membros abduzidos. Você impõe resistência na face interna dos tornozelos enquanto solicita ao paciente para realizar o movimento de adução (HOPPENFELD, 1987).

Caro acadêmico, apresentaremos agora um exame físico rápido e muito conhecido que o ajudará a avaliar uma disfunção no quadril. Chama-se Teste de Trendelenburg (Figura 24). Seu resultado positivo pode indicar fraqueza no glúteo médio e durante a marcha é possível observar que o quadril abaixa, provocando uma instabilidade.

Como realizar este teste? Segundo Hoppenfeld (2016) você irá se posicionar atrás do paciente e observar incialmente as covinhas que estão localizadas sobre as espinhas ilíacas pósteros superiores. Normalmente, essas depressões estarão niveladas, indicando que o paciente apoia o peso de forma igual nos dois membros. Em seguida, você solicita ao paciente que fique apoiado em uma das pernas. Se permanecer ereto, o glúteo médio do lado que está suportando o peso contrai e a pelve do outro lado se eleva, indicando que o músculo está funcionado de modo adequado (teste negativo). Agora, se a pelve do lado que não está suportando o peso permanece na mesma posição ou abaixar, significa que o glúteo médio não está suportando o peso (está fraco) ou não funcional (teste positivo). Observe a figura:


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FIGURA 24 – TESTE DE TRENDELENBURG: (a) negativo e (b) positivo

FONTE: Hoppenfeld (2016, p.160)

Existem também escalas que podem ser utilizadas na avaliação do quadril, a exemplo da Escala de função do quadril de Harris e o Índice de Osteoartrite das Universidades do Western Ontário e McMaster (WOMAC). A Escala de Harris é comumente utilizada para graduar o quadril antes e após uma cirurgia e é dividida em quatro componentes, que são eles: dor (44 pontos), função (47 pontos), amplitude de movimento (5 pontos) e deformidade (4 pontos). As pontuações são: >70 = resultado ruim; 70 a 80 = razoável; 80 a 90 = bom; 90 a 100 = excelente. Já a WOMAC foi desenvolvida para avaliar as alterações do quadril e joelhos. É constituída por 24 perguntas divididas em três dimensões: dor (5), rigidez articular (2) e capacidade física (17). A pontuação máxima é de 96 pontos e é dividida nas dimensões: dor com pontuação máxima de 20 pontos; rigidez articular máxima de 8 pontos e capacidade física máxima de 68 pontos. Quanto maior a pontuação, pior a dimensão foi avaliada (MAGEE, 2010).

Um teste que pode ser utilizado para avaliar o equilíbrio funcional é a Escala de Berg. Avalia através de 14 itens da vida diária e cada tarefa é pontuada de 0 a 4 pontos, sendo 0 incapacidade de realizar e 4 realiza com independência, e é avaliada de acordo com a qualidade do desempenho ou o tempo necessário para completar a tarefa. A pontuação máxima é de 56 pontos, indicativo de um bom equilíbrio (GONÇALVES et al., 2009).


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6 A ARTICULAÇÃO DO JOELHO

É uma articulação formada pelo fêmur, tíbia e patela, além de músculos, meniscos e ligamentos, que contribuem para o bom funcionamento e alinhamento dos joelhos. Tem como estruturas o ligamento cruzado anterior e posterior, ligamento colateral medial e lateral, menisco medial e lateral (MAGEE, 2010). É uma articulação que recebe muitas cargas e ao mesmo tempo realiza grandes movimentações, por isso é muito comum queixas de dores nessa região. Os meniscos suportam cerca de 50% a 70% da carga dos joelhos, distribuindo uniformemente o peso pela articulação, por isso desempenham um papel importante na estabilidade do joelho, especialmente nos casos de ruptura ligamentar e auxiliando na preservação da cinemática do joelho (CRUZ et al., 2017).

Para iniciar a avaliação postural, o paciente deve estar adequadamente despido para uma boa visualização da articulação. Na postura com o paciente de pé, observe quaisquer deformidades como geno varo, geno valgo, ou geno recurvado (hiperestendidos), conforme Figura 25:

FIGURA 25 – DEFORMIDADES DE POSTURA DA PERNA


Observe evidências de atrofia muscular. Observe as posições relativas e o tamanho da patela. Também, observe qualquer deformidade do pé, tornozelo ou articulação subtalar, como, por exemplo, a pronação do pé que irá causar rotação medial da tíbia, afetando assim, a mecânica da articulação do joelho (PORTER, 2005).

Uma avaliação do joelho deve incluir tanto a avaliação das articulações tibiofemoral quanto patelofemoral. Observe a posição da patela e compare ambos os lados. Observe qualquer inclinação, deslizamento lateral ou rotação da patela durante a contração do quadríceps e compare com o lado oposto. É


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importante mensurar o ângulo Q, visto que um aumento neste ângulo é um fator predisponente na dor anterior do joelho e deslocamento lateral da patela, podendo ser as causas de Síndrome da dor patelofemoral (SDPF) e a longo prazo, causar a degeneração da cartilagem da patela (ALMEIDA et al., 2016).

Como medir o ângulo Q? Desenhe em seu paciente uma linha reta ao longo do meio da patela. Do centro dela, desenhe uma linha reta descendo através do centro da tuberosidade tibial, e outra linha subindo em direção à espinha ilíaca anterossuperior. Valores normais são aproximadamente 12 graus para os homens e 15 graus para as mulheres (PORTER, 2005).

As estruturas ósseas do joelho são facilmente palpáveis. Você deverá palpar a patela e suas margens, côndilos femorais e tibiais, epicôndilos do fêmur e tuberosidade da tíbia. Quanto aos elementos moles: tendão do quadríceps, ligamento da patela, ligamentos colaterais tibiais e fibular e os meniscos medial e lateral (MAGEE, 2010).

Como você pode palpar? Posicione o membro inferior do paciente na mesa com extensão da perna e peça para deixar o músculo quadríceps relaxado. Assim, você poderá identificar as margens da patela medial e lateral, sua base (o local onde se insere o quadríceps), e seu ápice (local de inserção do ligamento da patela) (TIXA, 2009).

Para palpar os côndilos femorais, posicione o joelho em flexão, localize a patela e deslize os dedos no sentido lateral e medial, de encontro com o fêmur. Palpe os contornos arredondados dos côndilos femorais. Após a palpação dos côndilos do fêmur, deslize os dedos distalmente, passando a depressão (região interarticular) até encontrar os maciços côndilos tibiais. Para palpar a tuberosidade da tíbia, localize o ápice da patela, siga pelo ligamento da patela até alcançar a grande elevação formada pela tuberosidade da tíbia. Para palpar os ligamentos colaterais e meniscos, na região interarticular do joelho, deslize os dedos lateralmente e medialmente, exercendo uma pressão maior para a palpação dos meniscos lateral e medial. Na região lateral do joelho, estendendo-se do epicôndilo lateral do fêmur para a cabeça da fíbula está localizado o ligamento colateral fibular. Na região medial, do epicôndilo medial para a face medial e proximal da tíbia, o ligamento colateral tibial (TIXA, 2009).

Observaremos agora as amplitudes de movimento normais do joelho:

MOVIMENTO GRAUS Flexão 0-140

Extensão 0


TABELA 7 - GONIOMETRIA DO JOELHO


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Para realizar a goniometria de flexão do joelho, o paciente deve estar em decúbito dorsal, com quadril e joelho fletidos a 90 graus. O braço fixo permanece paralelo a superfície lateral do fêmur. Braço móvel: face lateral da fíbula. Eixo na linha articular do joelho (MARQUES, 2014). Conforme Figura 26:

FIGURA 26 – COLOCAÇÃO DO GONIÔMETRO PARA MEDIR A FLEXÃO DO JOELHO

Para medir a extensão do joelho, o paciente deve estar em decúbito ventral. O braço fixo do goniômetro deve estar paralelo a superfície lateral do fêmur, o braço móvel na face lateral da fíbula e o eixo na linha articular do joelho. Pedir para o paciente realizar a extensão de joelho (MARQUES, 2014).

Para o teste de força muscular de flexão do joelho, o paciente deve estar em decúbito ventral com os membros inferiores estendidos. Solicita-se que o paciente flexione um dos joelhos. Quando você for aplicar a resistência contra o movimento, você deve aplicá-la logo acima do tornozelo (FRANÇA, 2013).

Para o teste de força muscular de extensão do joelho, o paciente deve estar sentado na mesa, com as pernas pendentes. Solicite ao paciente para estender o joelho, você pode aplicar a resistência imediatamente acima do tornozelo (FRANÇA, 2013).

Como testes específicos para os joelhos, os mais utilizados na prática clínica são o Sinal de gaveta anterior e o posterior e o Estresse em valgo e varo. O Sinal de gaveta anterior serve para avaliar a integridade do ligamento cruzado anterior. Para realizá-lo, você irá posicionar o paciente em decúbito dorsal, joelhos flexionados a 90° e pés apoiados. Estabilize os pés do paciente sentando-se sobre eles e as mãos em concha ao redor do joelho. Puxe a tíbia em sua direção e se ela deslizar a frente (teste positivo). É normal que tenha um pouco de movimento para frente, mas para saber se é considerado normal, realize o teste nos dois membros. Para avaliar o Sinal de gaveta posterior, o posicionamento é o mesmo, a diferença será que agora você irá puxar para trás. Dificilmente você terá uma lesão de cruzado posterior isolada, geralmente estará associada a lesão de cruzado anterior também ou de outros ligamentos (HOPPENFELD, 2016).



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Já o teste de Estresse em valgo e varo serve para avaliar a instabilidade dos ligamentos colaterais. Para avaliar em valgo, você posiciona o paciente sentado com o joelho levemente flexionado, fixa o tornozelo com uma mão e a outra mão vai na lateral do joelho. Em seguida, empurre o joelho sentido medial e palpe a linha articular medial a procura de uma fenda, que indicará que o ligamento não está realizando sua função adequadamente. Para avaliar em varo, o procedimento é o mesmo, porém agora o movimento é sentindo lateral, tentando abrir a perna e sentir a fenda lateral. A maioria das lesões ligamentares do joelho ocorre no lado medial e sua ruptura provoca instabilidade na articulação (HOPPENFELD, 2016).

Para auxiliar no diagnóstico funcional, você pode fazer uso de questionários para avaliar os joelhos. Um deles é o Questionário de Lysholm, utilizado para avaliar os sintomas do joelho. É composto por oito componentes e cada um com suas pontuações, são eles: mancar (5 pontos); apoio (5 pontos); travamento (15 pontos); instabilidade (25 pontos); dor (25 pontos); inchaço (10 pontos); subindo escadas (10 pontos) e agachamento (5 pontos). A pontuação do questionário é: ruim = <64; regular = 65 a 83; bom = 84 a 94; excelente = 95 a 100 (PECCIN et al., 2006).

7 A ARTICULAÇÃO DO TORNOZELO E O PÉ

O tornozelo tem como estruturas ósseas a tíbia, fíbula, maléolo medial e tálus e possui duas articulações, a tibiofibular e a talocrural. São funções do tornozelo os movimentos dos pés e pernas e auxiliar no suporte das tensões. Seu bom funcionamento contribui para que a articulação do joelho desempenhe seu papel adequadamente. A articulação do pé se localiza logo abaixo do tornozelo e possui aproximadamente 30 ossos divididos em tarsos, metatarsos e falanges. São funções do pé a estabilização do movimento durante a marcha, o amortecimento do movimento e a adaptação do pé em diferentes solos (DUTTON, 2010). Tanto a articulação do tornozelo, como do pé, possui ligamentos que conferem estabilidade, porém como no joelho, é uma articulação com grandes movimentos, por isso é comum as entorses, rupturas de ligamentos, fascite plantar, fraturas ósseas e hálux valgo (joanete). Essas situações geralmente são encontradas em atletas, mulheres que usam muito salto alto ou sapatos apertados, caminhadas em solos íngremes (MAGEE, 2010).

Para iniciar a avaliação, o paciente deve estar devidamente despido para visualizar as pernas, tornozelos e pés. Observe a marcha do paciente tanto com calçado quanto descalço. Solicite ao paciente para caminhar e avalie o padrão normal do calcanhar aos dedos e comprimento do passo, ritmo, a postura do arco longitudinal e a descarga de peso sobre os pés. Fique atento à dor, rigidez ou fraqueza. Verifique também os calçados do paciente em busca de áreas de maior ou menor desgaste (PORTER, 2005).

Fique atento à postura do calcanhar com relação à perna. O calcanhar e a perna devem estar paralelos e o calcâneo deve estar alinhado sobre o solo.


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Um pé pronado aparenta rolar sobre o lado medial. O arco longitudinal aparece achatado! Um pé supinado tem a aparência de rolar para fora com o bordo interno elevado.

IMPORTANTE

Posteriormente, o tendão e o osso calcâneo devem estar alinhados verticalmente. Chama-se calcâneo varo aquele posicionado invertido em relação à perna. O calcâneo valgo é aquele posicionado evertido em relação à perna.

Preste atenção na posição de todo o pé. O alinhamento correto é observado se o antepé e o retropé estiverem alinhados e perpendicular ao chão. Com relação aos artelhos avalie a garra (hiperextensão das articulações metatarso falangeanas e flexão das outras falanges); dedo em malho (flexão das articulações interfalangeanas distais); hálux valgo (desvio lateral da primeira articulação interfalangeana) e hálux rígido (DUTTON, 2010).

Verifique qual o tipo de pé do seu paciente, se é normal, plano ou chato e cavo. No pé plano ou chato, você irá observar diminuição acentuada ou total do arco medial do pé, causando muito impacto durante a deambulação e em consequência desconfortos ao paciente. Já o pé cavo é quando o arco medial do pé tem sua curvatura aumentada, fazendo com que perca contato com o solo, muito comum visualizar em mulheres que usam bastante salto alto. Uma forma de visualizar o pé de maneira simples é através da impressão plantar, que consiste em pintar a planta do pé do paciente e solicitar que ele pise sobre uma folha branca. Com essa impressão, você divide o pé em três áreas equidistantes: antepé (C), médiopé (B) e retropé (A). O cálculo que você realiza para determinar qual o tipo de pé é somando os valores de A + B + C dividindo com o valor de B (DORNELES, 2014). Para classificar, você pode utilizar os valores propostos por Cavanagh e Rodgers (1987): pé cavo (índice do arco < ou igual a 0,21); pé normal (índice do arco <0,26) e pé plano (índice do arco > ou igual a 0,26).

Para realizar a goniometria, veja os graus esperados em cada movimento do tornozelo:

TABELA 8 – GONIOMETRIA DO TORNOZELO

MOVIMENTO GRAUS DE MOVIMENTOFlexão Dorsal 0 a 20Flexão Plantar 0 a 45

Inversão 0 a 40Eversão 0 a 20



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Para medir a flexão dorsal do pé, o paciente pode estar em decúbito dorsal ou sentado, com os joelhos fletidos e o pé em posição anatômica. O braço fixo do goniômetro fica na face lateral da fíbula. O braço móvel na superfície lateral do quinto metatarso e o eixo no maléolo lateral (MARQUES, 2014). Veja a Figura 27:

FIGURA 27 – COLOCAÇÃO DO GONIÔMETRO PARA MEDIR A FLEXÃO DORSAL DO PÉ


Para medir a flexão plantar deve-se adotar o mesmo posicionamento do paciente e posições do goniômetro como fez na flexão dorsal. Porém, o movimento será de flexão plantar (MARQUES, 2014).

Para medir a inversão do pé, o paciente deve estar sentado com joelho fletido a 90 graus. Braço fixo alinhado e paralelo sobre a margem anterior da tíbia. Braço móvel sobre a superfície dorsal do segundo metatarso. O eixo deve estar no nível da articulação tibiotarsal (MARQUES, 2014).

Com relação à eversão, o paciente deve estar sentado, joelho fletido a 90 graus e o pé em flexão plantar. Braço fixo sobre a margem anterior da tíbia. Braço móvel sobre a superfície dorsal do terceiro metatarso. O eixo deve estar aproximadamente no nível da articulação tibiotarsal (MARQUES, 2014).

Para o teste de força muscular dos flexores plantares, o paciente deve estar de pé, apoiado no membro a ser testado. Você deve visualizar o movimento posicionando-se lateralmente ao paciente. Dizemos que o grau de força muscular é cinco quando o paciente realiza 20 elevações do calcanhar com ADM plena, sem repouso, nem fadiga (DUTTON, 2010).

Para medir a força muscular de dorsiflexão e inversão, o paciente pode estar em decúbito dorsal ou sentado. Sentado em um banco mais baixo, você apoia o pé do paciente sobre sua coxa. Paciente realiza a dorsiflexão e a inversão, enquanto você oferece resistência (FRANÇA, 2013).


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Para a eversão do pé o paciente deve estar sentado ou em decúbito dorsal, tornozelo em posição neutra. Você deve estar sentado em um banco mais baixo em frente ao paciente. Você deve estabilizar o tornozelo acima dos maléolos e a resistência será aplicada sobre o dorso e parte lateral do antepé (FRANÇA, 2013).

Podemos realizar testes específicos para avaliar a estabilidade da articulação do tornozelo. Essa articulação suporta o peso do corpo e é parte importante na marcha. É comum o paciente sofrer entorses tanto por inversão como eversão do pé, que são lesões que podem estirar ou romper os ligamentos. Para avaliar o ligamento talofibular anterior (mais lesado nas entorses), você realiza a flexão plantar com a inversão do pé do paciente, se causar dor, o teste é positivo. Esse teste não consegue demonstrar se a articulação do tornozelo está instável, portanto, deve-se realizar o Sinal de gaveta anterior do tornozelo. Você posiciona o paciente sentado com as pernas para fora, pés em leve flexão plantar. Uma mão segura a parte inferior da tíbia próxima ao tornozelo e a outra segura o calcâneo com a mão em concha. Realize o movimento puxando o calcâneo para frente e a tíbia para trás, se sair da posição normal ou sentir um estalo, o sinal deu positivo (HOPPENFELD, 2016).

Como escalas, podemos citar o uso da Escala de AOFAS (American OrthopaedicFootandAnkle Society), específica para a região de tornozelo e retropé, podendo ser aplicada em diferentes lesões. A escala é composta por três categorias: dor (40 pontos); funcional (50 pontos); e alinhamento (10 pontos), totalizando 100 pontos. Quanto menor a pontuação, pior o estado da lesão (RODRIGUES et al., 2008).

8 IMAGINOLOGIA

Como você viu no Tópico 1, os exames por imagem são utilizados em combinação com o exame físico para determinar um diagnóstico. Os achados devem ser relacionados com os sinais clínicos do paciente para descartar indicações falso-positivas ou alterações relacionadas a idade (MAGEE, 2010).

FIGURA 28 – ARTICULAÇÃO DO OMBRO

FONTE: <http://www.info-radiologie.ch/shoulder-radiography/fullsize/shoulder-ap.jpg>. Acesso em: 27 nov. 2019.


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Observe as estruturas ósseas demarcadas na Figura 28 de uma radiografia: 1: clavícula; 2: acrômio; 3: tubérculo maior do úmero; 4: tubérculo menor do úmero; 5: colo do úmero; 6: úmero; 7: processo coracóide; 8: escápula; 9: costela. Onde está a seta é denominado espaço articular glenoumeral (SANCHES, 2010).

Na imagem de RX, é possível observar a relação do úmero e a cavidade glenóide, na qual visualiza-se uma sobreposição de sombras nessas estruturas e se a sombra diminuir ou desaparecer, identifica-se uma luxação. Observe também as relações entre a clavícula e o processo do acrômio, se estão alinhados. Observe a presença de calcificações em tendões, presença de fraturas e processos degenerativos. No US, é possível observar a magnitude da frouxidão ligamentar e lacerações do manguito rotador. A TC é eficaz para diagnóstico de lesões ósseas e tecidos moles, incluindo lacerações labiais e manguito rotador. A RM é o método de escolha para demonstração de lesões de tecidos moles, sendo possível diferenciar uma bursite de uma tendinose e as distensões musculares. Também é útil para diagnóstico diferencial da Síndrome do Impacto e de instabilidades (MAGEE, 2010).

Na Figura 29, você poderá observar a evolução de um desgaste no quadril. Na primeira imagem você observa um quadril sem alterações degenerativas. Na segunda imagem você consegue observar a diminuição do espaço articular devido desgaste (seta 1) os osteófitos (proeminências ósseas que se formam em torno da articulação) demarcados pelas setas 2 e 3.

No RX de quadril, observa-se os espaços articulares, presença de alguma doença óssea (por exemplo a doença de Legg-Calvé-Perthers), presença de cistos ósseos, tumores, se o paciente apresenta coxa vara ou valga, a forma da cabeça femoral, a presença de osteófitos (indicam processo degenerativo), evidência de fratura ou luxação. A US é utilizada para detectar problemas de tecidos moles, como por exemplo um edema ou uma lesão tendínea. A TC é útil para avaliação óssea, sendo possível mensurar uma ante e retroversão de quadril e também a forma do acetábulo e da cabeça femoral. A RM é capaz de mostrar presença de bursites, lesões tendíneas, fraturas por estresse do colo femoral e é um exame de escolha para avaliar a dor no quadril sem explicação (MAGEE, 2010).


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FIGURA 29 – ARTICULAÇÃO DO QUADRIL

FONTE: <http://twixar.me/jCZT>. Acesso em: 13 nov. 2019.

Na figura a seguir, você pode observar uma articulação de joelho normal, uma preservada e uma articulação com estreitamento do espaço articular e formação de osteófitos.

FIGURA 30 – ARTICULAÇÃO DO JOELHO

FONTE: <http://twixar.me/SCZT>. Acesso em: 13 nov. 2019.

No exame de RX de joelho, deve-se observar a presença de fraturas, diminuição do espaço articular (indicativo de osteoartrite), calcificação anormal, deformidade em varo ou valgo, como está a posição da patela (se está alta, baixa ou normal) e a presença de osteófitos. A TC é utilizada para visualizar problemas relacionados aos tecidos moles e ósseos, como edemas, presença de lesão tendínea ou lesão muscular. Na RM é útil para diagnóstico de lesões no tendão, ósseas e


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meniscais, possibilita a visualização dos ligamentos, presença de cisto de Baker (cisto que se localiza atrás do joelho na região poplítea), condromalácia da patela e fraturas (MAGEE, 2010).

Na figura seguinte, você pode observar um exame de ressonância magnética de tornozelo. Na ressonância magnética você pode avaliar a estrutura óssea, os músculos, a cartilagem e os tendões. Dentre as suas principais indicações estão lesões ligamentares e artropatias.

FIGURA 31 – RESSONÂNCIA MAGNÉTICA DE TORNOZELO

FONTE: Duarte et al. (2018, p. 373)

A seta representa edema do processo anterior do calcâneo.

NOTA

Na Figura 32, temos a visualização de um exame de RX do pé, onde é possível identificar desvio lateral do hálux (joanete), subluxação do sesamóide lateral sobre a primeira cabeça do metatarso e proeminência de tecidos moles sobre a primeira cabeça do metatarso. Com essa imagem, podemos suspeitar de uma paciente com osteoartrite, devido a presença de joanete ou então se for uma mulher, que utiliza muito calçados de salto alto, principalmente de bico fino que apertam a região do antepé (CHEW; MULCAHY; HÁ, 2016).


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FIGURA 32 – RX DE PÉS


No RX de tornozelo e pé, deve-se procurar alterações e diferenças entre as pernas, tornozelos e pés, como, por exemplo, a redução de espaços articulares e alinhamento. Observe também se tem presença de fraturas, luxações e deformidades ósseas, por exemplo, o esporão de calcâneo, hálux valgo (joanete). A RM é utilizada para diagnosticar presença de rupturas de tendões, ligamentos e fraturas (MAGEE, 2010).

No RX de cotovelo deve-se observar a presença de fraturas, calcificação, estreitamento do espaço articular ou osteófitos (indicação de processo degenerativo). Na RM é possível visualizar as cartilagens, tendões e nervos, muito utilizada para demonstrar rupturas de tendões, ligamentos e epicondilites. No RX de punho e mão, o examinador deve observar a posição dos ossos para descartar presença de fraturas, desvios, diminuição de espaços articulares ou alteração na densidade óssea (indicativo de processo degenerativo, como a osteoartrite). A RM é capaz de demonstrar problemas ósseos e musculares, sendo possível revelar o aumento do volume do nervo mediano no caso da síndrome do túnel do carpo, se tem alguma laceração ou fraturas (MAGEE, 2010).

Indicamos uma revisão de literatura sobre a relação da musculatura do glúteo com a estabilização dinâmica do joelho e investigar a eficácia das intervenções direcionadas para essas estruturas na melhora dos sintomas e alterações funcionais, disponível no seguinte link: http://www.actafisiatrica.org.br/detalhe_artigo.asp?id=677. Também indicamos este artigo que aborda sobre a incidência do joelho valgo dinâmico em mulheres sedentárias e em mulheres praticantes de atividade física, correlacionando com os sintomas álgicos e o potencial de lesão nessa alteração: CAVALCANTI, R. R. et al. Avaliação funcional do movimento: incidência do valgo dinâmico do joelho em mulheres praticantes de musculação e sedentárias. Fisioter. Pesqui., São Paulo, v. 26, n. 2, p.120-126, jun. 2019.

DICAS

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RESUMO DO TÓPICO 2


• Para testar a força muscular, o paciente deve ser posicionado de modo que o músculo ou grupo muscular que está sendo testado precise se sustentar ou se mover contra a resistência da gravidade.

• O Teste de Trendelenburg é um exame físico rápido e muito conhecido que o ajudará a avaliar uma disfunção no quadril. Se a pelve do lado que não está suportando o peso permanece na mesma posição ou abaixar, significa que o glúteo médio não está suportando o peso (está fraco) ou não funcional (teste positivo).

• O exame de marcha inicia no primeiro contato com o paciente. Observe a forma que ele caminha, se apresenta alguma alteração evidente no membro que possa estar afetando a marcha normal e em conjunto altere sua postura.

• Uma avaliação do joelho deve incluir tanto a avaliação das articulações tibiofemoral quanto patelofemoral.

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1 Imagine-se realizando uma avaliação da articulação do quadril. Explique como realizar uma goniometria de flexão de quadril e um teste de força muscular dos flexores do quadril. Como você pode descrever um grau 4 de força dos músculos flexores do quadril?

2 Em uma avaliação postural em uma vista posterior, você encontrou os ombros desnivelados. Há uma elevação da cintura escapular no lado direito. À palpação, você observa dor na região do trapézio. A que você atribuiria esta situação?

AUTOATIVIDADE

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TÓPICO 3

FICHAS DE ANAMNESE: INSTRUMENTOS PARA AVALIAR A FUNÇÃO FÍSICA

UNIDADE 1

1 INTRODUÇÃO

No Tópico 3, conheceremos algumas fichas de anamnese e alguns instrumentos principais para avaliar a função física/funcionalidade, como o Índice de Barthel e o Índice de Katz de Atividades de Vida Diária.

Sobre a incapacidade podemos citar que:

Ter incapacidade em uma função, não significa ter em todas as outras! A capacidade é um conceito construído socialmente: é analisada a partir de conceitos de normalidade estabelecidos pela sociedade, mas pode representar diferentes desempenhos, dependendo da função e do contexto em que é avaliada (INSTITUTO PAULISTA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA, 2015, p. 11).

2 MODELO DE FICHA DE ANAMNESE

No Tópico 1, você aprendeu como realizar uma avaliação fisioterapêutica (anamnese). Foi demonstrado quais questionamentos devem ser feitos, como realizar a avaliação postural, avaliar dor, realizar o exame físico, os testes de força muscular, avaliação da ADM, testes específicos e como analisar exames de imagens. Agora, vamos apresentar um modelo de ficha de avaliação para que você possa visualizar tudo o que já foi explicado anteriormente. Lembrando que esse é um modelo, você pode modificar e adicionar informações conforme julgar necessário.

O modelo a seguir (Figura 33) foi elaborado pela autora, com base nos autores O’Sullivan e Schmitz (2004) e Porter (2005).

Na ficha de avaliação, inicialmente são questionados sobre os dados gerais do paciente e o nome do médico responsável pelo encaminhamento. Após, vamos anotar a história da doença desse paciente, tanto a atual como a pregressa (circunstância anterior), sua queixa principal, o diagnóstico clínico (dado pelo médico), histórico familiar, verificação dos exames complementares e medicação que faz uso. No exame físico vamos anotar os resultados dos testes de força muscular e dos testes de amplitude de movimento, os achados da palpação, questionar sobre

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sua dor, mostrando uma imagem de corpo para que o paciente consiga visualizar melhor, realizar a escala visual analógica da dor, questionar sobre suas atividades de vida diária (aqui você pode fazer uso de escalas como a Barthel e Katz, que vamos falar mais adiante), realizar a avaliação da marcha, avaliação postural, os testes específicos e uso de escalas específicas para a patologia do seu paciente e, por fim, com todos os resultados, escrever o seu diagnóstico fisioterapêutico com base no que encontrou na sua anamnese, os objetivos com esse paciente e quais serão as condutas. Importante sempre realizar a evolução após os atendimentos, anotando como o paciente chegou, o que foi realizado no dia e se teve alguma intercorrência, para que você consiga visualizar a evolução desse paciente e ter embasamento para mudanças de condutas quando necessário.

FIGURA 33 – MODELO DE FICHA DE ANAMNESE FISIOTERAPÊUTICA

Nome: Idade: Sexo: Data de Nasc: Profissão: Estado Civil: Endereço:Telefone:Médico Responsável:

ANAMNESEHDA/HDP:

Queixa Principal (o que o trouxe hoje à fisioterapia?):

Diagnóstico Clínico:

Exames Complementares:

Histórico Familiar:ANAMNESEHDA/HDP:

Queixa Principal (o que o trouxe hoje à fisioterapia?):

Diagnóstico Clínico:

Exames Complementares:

Histórico Familiar:

Medicamentos Possíveis Efeitos Colaterais

TÓPICO 3 | FICHAS DE ANAMNESE: INSTRUMENTOS PARA AVALIAR A FUNÇÃO FÍSICA

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Fatores de risco: ( ) Tabagismo ( ) Etilismo ( ) Obesidade ( ) Diabetes ( ) Sedentarismo ( ) Patologia com história familiar: ( ) Outros

Déficits Associados:

EXAME FÍSICO GERAL

Sinais VitaisPA: mmHg FR: imp FC: bpm T: °CEstado Geral:Paciente Colaborativo: ( ) Sim ( ) NãoCapacidade de Comunicação: ( ) normal ( ) afasia ( ) disfasia ( ) disartriaFala: ( ) normal ( ) lenta ( ) rápida ( ) alta ( ) baixa ( ) gagueiraComprometimento da Memória: ( ) normal ( ) amnésia: ( ) recente ( ) imediata ( ) remotaCompreensão: ( ) boa ( ) regular ( ) ruimOrientação tempo/espaço:

Inspeção de pele (úlceras, eczema, escabiose, pediculose, edema, etc):

Trofismo Muscular: ( ) Eutrófico ( ) Hipertrofia ( ) Atrofia

Vestuário ( ) independente ( ) dependente ( ) semi-dependente

Higiene Pessoal ( ) independente ( ) dependente ( ) semi-dependente

Alimentação ( ) independente ( ) dependente ( ) semi-dependente

Locomoção ( ) independente ( ) dependente ( ) semi-dependente

Transferência ( ) independente ( ) dependente ( ) semi-dependente

Controle urinário ( ) independente ( ) dependente ( ) semi-dependente

Controle Esfóncteres ( ) independente ( ) dependente ( ) semi-dependente

Lazer ( ) independente ( ) dependente ( ) semi-dependente

AVD'S

Goniometria

Palpação

( ) pontos álgicos Local:

( ) retrações cicatriciais Local:

( ) tensionamento Local:

Segmento Avaliado Direito Esquerdo

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Testes Musculares

AVALIAÇÃO DA MARCHA

1. Faz uso de dispositivos auxiliares: ( ) Sim ( ) Não. Qual:

2. Apresenta locomoção funcional: ( ) Sim ( ) Não

3. Faz uso de prótese: ( ) Sim ( ) Não. Qual:

4. Deambulação em diferentes terrenos ( escadas, aclive e declive): ( ) Sim ( ) Não

5. Equilíbrio Estático: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Fraco

Dinâmico: ( ) Bom ( ) Regular ( ) Fraco

AVALIAÇÃO DA DOR

LOCALIZAÇÃO DOS SINTOMAS

Segmento Avaliado Direito Esquerdo


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AVALIAÇÃO POSTURAL

Diagnóstico Fisioterapêutico (cinético-funcional):

Objetivos:

Conduta:

Evolução:

Paciente em AP Paciente em PA PerfilCabeça (inclinação, rotação, anteriorização, posteriorização).Ombros (antepulsão, retropulsão, verticalizados, horizontalizados).MMSS (simétricos ou assimétricos).Tronco (simétrico, assimétrico, concavidades).Pelve (anteversão, retroversão, obliquidade).Joelhos (fletidos, hiperextendidos, valgismo, varismo, paletas convergentes ou divergentes).TornozelosPés (valgismo, varismo, plano, cavo, pronados, supinados).

FONTE: Adaptado de O’sullivan, Schmitz (2004) e Poter (2005)

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3 ÍNDICE OU ESCALA DE BARTHEL

O índice ou escala de Barthel é um instrumento de parâmetro quantitativo formal, padronizado, que avalia a função e resume informações detalhadas sobre uma área funcional complexa usando um índice geral de pontuação. O uso desse instrumento facilita a interpretação de dados complementares (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).

De acordo com Junior (2006), o principal objetivo dessa escala é informar o grau de independência do indivíduo nas atividades de vida diária. A pontuação é de no máximo 100 pontos e quanto maior a pontuação, mais independente é o paciente. Caso o paciente não consiga responder a escala, outra pessoa pode auxiliá-lo. É muito utilizado em avaliações com idosos, pois é o grupo mais vulnerável para o estabelecimento de quadros clínicos com algum grau de dependência.

FIGURA 34 – ÍNDICE OU ESCALA DE BARTHEL

ATIVIDADE PONTUAÇÃO

ALIMENTAÇÃO0 = incapacitado5 = precisa de ajuda para cortar, passar manteiga, ect. ou dieta modificada10 = independente BANHO0 = dependente5 = independenteATIVIDADE ROTINEIRAS0 = precisa de ajuda com a higiene pessoal5 = independente rosto/cabelo/dentes/barbearVESTIR-SE0 = dependente5 = precisa de ajuda mas consegue fazer uma parte sozinho10 = independente (incluindo botões, zíper, laços, etc.)INTESTINO0 = incontinente ou cateterizado e incapaz de manejo5 = acidente ocasional10 = continenteSISTEMA URINÁRIO0 = incontinente5 = acidente ocasional10 = continenteUSO DO TOILET0 = dependente5 = precisa de ajuda parcial10 = independente (limpar-se)

TRANSFERÊNCIA ( DA CAMA PARA CADEIRA E VICE-VERSA)0 = incapacitado, sem equilíbrio para ficar sentado5 = muita ajuda física (uma ou duas pessoas), pode sentar10 = pouca ajuda (verbal ou física)15 = independenteMOBILIDADE (EM SUPERFÍCIES PLANAS)0 = imóvel ou < 50 metros5 = cadeira de rodas independente, incluindo esquinas, > 50 metros10= caminha com a ajuda de uma pessoa (verbal ou física). > 50 metros15 = independente (mas pode precisar de alguma ajuda. Ex: bengala). > 50 metros


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ESCADAS0 = incapacitado5 = precisa de ajuda (verbal, física ou ser carregado)10 = independente

FONTE: <https://bdigital.ufp.pt/bitstream/10284/2503/5/%C3%8Dndice%20de%20Barthel.pdf>. Acesso em: 22 jun. 2019.

4 ÍNDICE DE KATZ DE ATIVIDADES DA VIDA DIÁRIA

Sobre o Índice de Katz, podemos afirmar que:

O Índice de Katz ou Índice de Atividades de Vida Diária foi desenvolvido por Sidney Katz em 1963. Avalia as atividades de vida diária hierarquicamente relacionadas, utilizado para mensurar a capacidade funcional no desempenho de seis funções: tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro, transferir-se, ter continência e alimentar-se (INSTITUTO PAULISTA DE GERIATRIA E GERONTOLOGIA, 2015, p.14).

Lembre-se de que as atividades de vida diária são fundamentais para a autopreservação e sobrevivência do indivíduo. Através dessas escalas, é possível observar se um idoso está chegando próximo da dependência e realizar procedimentos para evitar essa condição e uma boa avaliação fisioterapêutica trará esse resultado.

FIGURA 35 – ÍNDICE DE KATZ

Nome: Data da avaliação: / /Para cada área de funcionamento listada abaixo assinale a descrição que melhor se aplica. A palavra "assistência" significa supervisão, orientação ou auxílio pessoal.Banho - banho de leito, banheira ou chuveiro

Não recebe assistência (entra e sai da banheira sozinho se essa é usualmente utilizada para banho)

Recebe assistência no banho somente para uma parte do corpo ( como costas ou pernas)

Recebe assistência no banho em mais de uma parte do corpo

Vestir - pega a roupa no armário e veste, incluindo roupas íntimas, roupas externas e fechos e cintos (caso use)

Pega as roupas e veste completamente sem assistência

Pegas as roupas e se veste sem assistência, exceto para amarrar os sapatos

Recebe assistência para pegar as roupas ou para vestir-se ou permanece parcial ou totalmente despido

Ir ao banheiro - dirigi-se ao banheiro para urinar ou evacuar: faz sua higiene e se veste após as eliminações

Vai ao banheiro, higieniza-se e se veste após as eliminações sem assistência ( pode utilizar objetos de apoio como bengala, andador, barras de apoio ou cadeira de rodas e pode utilizar comadre ou urinol a noite esvaziando por si mesmo pela manhã)

Recebe assistência para ir ao banheiro ou para higienizar-se ou para vestir-se após as eliminações ou para usar urinol ou comadre a noite

Não vai ao banheiro para urinar ou evacuar

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Transferência

Deita-se e levante-se da cama ou da cadeira sem assistência (pode utilizar um objeto de apoio como bengala ou andador

Deita-se ou levanta-se da cama ou da cadeira com auxílio

Não sai da cama

Continência

Tem controle sobre suas funções de urinar e evacuar

Tem "acidentes" ocasionais *acidentes - perdas urinárias ou fecais

Supervisão para controlar urina a fezes. Utiliza cateterismo ou e incontinente

Alimentação

Alimenta-se sem assistência Alimenta-se sem assistência, exceto para cortar carne ou passar manteiga no pão

Recebe assistência para se alimentar ou é amentado parcial ou totalmente por sonda enteral ou parenteral

FONTE: Duarte, Andrade e Lebrão (2007, p. 321)

Você deve estar se perguntando: como eu devo avaliar o resultado do Índice de Katz? Existem várias classificações adotadas na literatura para os resultados do Índice de Katz. Neste livro, escolhemos uma para você ter como parâmetro. Ele é modificado por Katz e Akpom (1976).

FIGURA 36 – ÍNDEX DE INDEPENDÊNCIA NAS ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

Index de AVDs(Katz)

Tipo de classificação

0 Independente nas seis funções (banhar-se, vestir-se, alimentação, ir ao banheiro, transferência e continência)

1 Independente em cinco funções e dependente em uma função2 Independente em quatros funções e dependente em duas funções3 Independente em três funções e dependente em três funções4 Independente em duas funções e dependente em quatro funções5 Independente em uma função e dependente em cinco funções6 Dependente para todas as funções

FONTE: Duarte, Andrade e Lebrão (2007, p. 322)

5 ESCALA DE TINETTI

A escala de Tinetti é uma escala de equilíbrio e mobilidade desenvolvida por Tinetti em 1986. A mobilidade é a habilidade de se locomover num ambiente, sendo uma função complicada e, composta de múltiplas manobras, que dependem de uma integração de múltiplos características: físicas, cognitivas e psicológicas (KING; TINETTI, 1996).


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Segundo Gouveia (2012), a avaliação dessa escala pode ser utilizada clinicamente para identificar alterações da mobilidade que podem afetar as AVD’s e através da escala é possível identificar qual função está deficitária e então traçar condutas; verificar se o paciente está susceptível a quedas ou algum problema de equilíbrio, além do uso da escala para prevenção de problemas da mobilidade.A Escala de Tinetti é bem aplicada para definir alterações em equilíbrio e marcha, uma vez que detecta alterações na locomoção e auxilia no diagnóstico da gravidade do comprometimento e se tem algum risco para quedas.

É dividido em duas partes: equilíbrio (16 pontos) e marcha (12 pontos), totalizando 28 pontos. Na parte do equilíbrio são nove tarefas a serem realizadas, com pontuação de zero a dois; na parte da marcha são sete tarefas a serem realizadas e avaliadas de acordo com a observação do examinador. Quanto menor o resultado da pontuação, pior está o componente de equilíbrio e marcha (GOUVEIA, 2012).

FIGURA 37 – ESCALA DE TINETTI

MARCHAInício do andar:0 - hesita/tentativas1 - não hesita

b) Comprimento/altura

EQUILÍBRIO

a) Sentado: 0 - Escorrega1 - equilibrado

b) Levantado0 - incapaz sem ajuda1 - capaz, usa os braços para ajudar2 - capaz, sem usar os braços

c) Tentando levantar:0 - Incapaz1 - capaz, precisa de + de 1 tentativa2 - capaz, única tentativa

d) Assim que levanta:0 - desequilibrado1 - estável, com suporte2 - estável, sem suporte

e) Em pé:0 - desequilibrado1 - com suporte/sabe de sustentação>9cm2 - sem suporte/base de sustentação pequena

f) Teste em 3 tempos (esterno):0 - começa a cair1 - agarra ou balança (braços)2 - equilíbrio

g) Olhos fechados:0 - desequilíbrio1 - equilíbrio

h) Girando 360 graus:0 - passos instáveis1 - passos descontínuos2 - passos contínuos

i) Sentando:0 - inseguro/cai da cadeira1 - usa os braços2 - seguro

Total equilíbrio: /16

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* Pé direito0 - não passa da posição1 - passa da posição0 - não encosta no chão1 - encosta no chão

* Pé direito0 - não passa da posição1 - passa da posição0 - não encosta no chão1 - encosta no chão

c) Simetria do passo:0 - comprimento diferente1 - comprimento igual

d) Continuidade do passo0 - interrupções entre os passos1 - passos parecem contínuos

e) Trajetória:0 - desvio acentuado1 - desvio brando/moderado/ ou uso de acessório2 - linha reta, sem acessório

f) Tronco:0 - inclinação acentuada ou uso de acessório1 - sem inclinação/flexiona joelhos/dor nas costas/abre braços2 - sem inclinações/sem flexão joelhos/sem uso dos braços/ sem acessórios

g) Largura do passo:0 - tornozelos separados1 - tornozelos quase se tocam

Total da marcha /12Total do equilíbrio e marcha /28

FONTE: <http://fisiobrasaogouveia.blogspot.com/2012/02/escala-de-mobilidade-e-equilibrio.html>. Acesso em: 22 jun. 2019.

Para complementar seu conhecimento, recomendamos o filme Intocáveis, lançado em 2012. O ator principal é um aristocrata rico que, após sofrer um grave acidente, fica tetraplégico. É baseado em uma história real. Observe as funcionalidades do ator principal e avalie utilizando as escalas conhecidas nessa unidade.

DICAS

Acadêmico, o texto presente na Leitura Complementar foi escrito por Souza et al. (2016) e fala sobre a importância da anamnese para o tratamento fisioterapêutico com base nas literaturas encontradas. Inicia com uma breve contextualização sobre a profissão de fisioterapia, explana sobre como realizar uma anamnese e finaliza demonstrando a importância de uma escuta qualificada e de realizar uma boa ficha de avaliação, para então traçar o tratamento ideal para seu paciente.

ESTUDOS FUTUROS


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LEITURA COMPLEMENTAR

IMPORTÂNCIA DA ANAMNESE PARA FISIOTERAPIA: REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

A fisioterapia é uma das áreas da saúde mais recentes, no entanto há indícios de obras nas grandes guerras, devido a necessidade de tratar e reabilitar os feridos de guerra reintegrando-os a sociedade. Nesta época iniciava-se uma nova profissão, que posteriormente seria denominada de fisioterapia. A fisioterapia surgiu no Brasil no ano de 1951 com a criação de seu curso de formação, mas foi apenas em 13 de outubro de 1969 que ela foi reconhecida como profissão.

A fisioterapia abrange muitas especialidades, entre elas: a aquática – que utiliza as propriedades da água para fins terapêuticos; dermatofuncional – propõe o restabelecimento físico-estético-funcional de pacientes com alterações que comprometem a função do tecido tegumentar e subcutâneo que podem ocasionar dor ou desconforto estético; esportiva – tem como objetivo prevenir, tratar e recuperar um atleta para que volte a treinar e competir com segurança; a neurofuncional – que está relacionada com cuidados específicos aos indivíduos portadores de alterações cinético-funcionais; a cardiopulmonar – que atua em alterações respiratórias ou em patologias que levam a disfunções do sistema respiratório assim como na prevenção e reabilitação de pacientes diagnosticados com doenças cardiovasculares; a traumato ortopédica – responsável por prevenir e tratar lesões ortopédicas e/ou traumáticas do sistema osteomioarticular; a uroginecológica – que trabalha na qualidade de vida de homens e mulheres que necessitam dos serviços de fisioterapia nas áreas de urologia e ginecologia; a geriátrica – que visa manter e/ou restabelecer a capacidade funcional dos idosos, intensificando o potencial individual. Apesar das diversas diferenças das especialidades da fisioterapia, todas elas possuem algo em comum, a anamnese.

Segundo Porto a palavra anamnese origina-se de aná = trazer de novo e mnesis = memória. Significa, portanto, trazer de volta à mente todos os fatos relacionados à doença e à pessoa doente. A anamnese é um instrumento para obtenção de dados muito antigo, tendo as suas origens na Grécia antiga com o filósofo Hipócrates (460- 370 a.C.). Pesquisas mostram que o mesmo utilizava esta técnica para obter informações quanto à doença do paciente. Há também uma coleção de 42 casos clínicos, encontrados na biblioteca de Alexandria, Egito, escritos por Hipócrates que evidenciam a importância da anamnese e do exame físico cuidadoso, da inspeção, palpação, auscultação e do exame do catarro e urina. A partir destes casos pôde-se observar que o “histórico” já era considerado um ponto fundamental para o exame clínico como um todo. Rufus (ou Rufos) de Éfeso escreveu o que aparentemente é o primeiro documento formal voltado exclusivamente para o histórico do paciente, interrogando o paciente no seu livro, ele cita um médico contemporâneo que achava desnecessário a obtenção da história do paciente, o que Rufos considerava um erro pois, de acordo com o mesmo, o médico será mais habilitado e instruído sobre o paciente se ele o questionar.


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À medida que a medicina evoluiu, a análise do histórico do paciente foi sendo lapidada conforme se observava que outras informações também eram importantes para conhecer melhor o paciente e a doença que o acometia. Em 1800 Paris passou a se tornar a “Meca” da medicina, devido ao surgimento de diversas técnicas e grandes descobertas na área. Foi neste contexto que Pierre Louis (1800–1850) se tornou o primeiro médico a se dedicar completamente à investigação da doença a partir da utilização do método de entrevista. Baseado nesta fundamentação, observa-se o quão importante e antigo é a anamnese na abordagem do paciente, sendo aplicável nas diversas áreas da saúde, incluindo a fisioterapia.

Existem diversas ferramentas que auxiliam fisioterapeutas na descoberta das disfunções de seus pacientes, sendo a anamnese e o exame clínico as principais. A avaliação adequada é a pré-condição para que se tenha um diagnóstico correto. E esta deve ser realizada em uma ordem específica para evitar erros. Ainda vale ressaltar que para se ter um tratamento eficiente e que atinja os objetivos propostos, é necessária uma avaliação bem-feita de forma a permitir um diagnóstico cineticofuncional bem elaborado.

A escassez de estudos abordando a temática proposta e a importância do assunto, motivou a realização de uma revisão de literatura com o objetivo de explorar a importância da anamnese para o tratamento fisioterapêutico.

Trata-se de uma revisão de literatura na qual realizou-se uma pesquisa informatizada de literaturas e estudos nacionais e internacionais vinculados ao tema nos motores de busca, Pubmed, Scielo, Lilacs, Medline e Scholar Google, no período compreendido entre setembro de 2015 a março de 2016. Utilizou-se para seleção dos artigos os descritores: anamnese, fisioterapia, exame físico, avaliação, de forma individualizada e combinada, nos idiomas português e inglês. Inicialmente a busca foi realizada sem a delimitação de data, no intuito de buscar a evolução do interesse pelo assunto ao longo dos anos.

Desta etapa selecionou-se 143 artigos – os quais tiveram seus conteúdos analisados cuidadosamente; os artigos que contivessem os termos buscados em seus títulos tiveram seus resumos avaliados. Foi utilizado como critério de inclusão os textos que abordavam histórico e a importância da anamnese e a utilização desta na fisioterapia. Foram incluídos então, o total de 62 artigos e destes, 20 foram utilizados para embasar este estudo, os demais artigos foram excluídos por não conterem dados e informações relevantes para a pesquisa.

Para complementar a pesquisa, foram feitas buscas em livros de Medicina e Fisioterapia. Foram analisados 11 livros, os quais continham conteúdo útil para estruturar a pesquisa. As publicações e literaturas revisadas foram publicadas entre os anos de 1990 e 2016, entretanto observa-se uma precariedade em relação a abordagem detalhada da anamnese, principalmente na área da fisioterapia.

Apesar do motivo de coleta da anamnese ser um fator comum entre as profissões da área da saúde, algumas particularidades de cada área específica


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devem ser exaltadas para que o tratamento seja conduzido de forma a contemplar as competências de cada profissão. Porém, apesar da grande importância houve enorme dificuldade de realizar a condução da pesquisa pela ausência de material específico sobre a temática.

Com base no que foi analisado, a avaliação do paciente é composta por diversos elementos fundamentais ao cuidado clínico. Alguns deles incluem: escuta empática, a capacidade de entrevistar pacientes de qualquer idade, humor e procedência; técnicas de exame para os diferentes sistemas orgânicos e o processo de raciocínio clínico. A realização de um exame preciso e minucioso é de extrema importância para que haja um bom relacionamento com o paciente bem como para obter as informações necessárias para fechar um diagnóstico preciso. A forma e qualidade na qual a anamnese e os exames físicos são realizados determinam as próximas etapas a serem seguidas referente à interação com o paciente.

Para que se tenha uma boa obtenção do histórico do paciente é necessário fazer uma série de perguntas que irão orientar o fisioterapeuta à um diagnóstico preciso, cada qual com uma finalidade específica. A primeira parte da anamnese é a identificação: a) Nome: identificar o paciente; b) Sexo: Além das diferenças fisiológicas obvias entre os sexos, existem doenças com maior prevalência em cada sexo. Mulheres, por exemplo, podem estar mais susceptíveis a encurtamentos nos músculos da região posterior da perna pelo uso contínuo de sapatos de salto alto que causam alterações no padrão de pisada e marcha, bem como causando distúrbios na articulação femoropatelar, além de lombalgias resultantes da má postura decorrentes da gestação; c) Idade: Cada grupo etário tem enfermidades prevalentes sendo este dado consagrado como fator importante no processo de doença; d) Cor (raça): A raça pode influenciar na predisposição à algumas doenças. Como por exemplo, negros que são mais propensos ao diabetes e resistentes à insulina do que os brancos, assim como anemia falciforme e hipertensão arterial, já os brancos tem tendência a desenvolver câncer de pele; e) Estado Civil: Vários aspectos afetam o emocional de um indivíduo e consequentemente sua saúde. Deve-se lembrar que o ser humano é um ser biopsicossocial; f) Profissão: os Distúrbios Osteomioarticulares Relacionados ao Trabalho (DORT), que se encontram entre as principais doenças ocupacionais, as posturas habituais e os acidentes de trabalho, por exemplo: amputações e doenças pulmonares; g) Religião - algumas religiões não aceitam a realização de alguns procedimentos e outras restringem o toque ou determinadas roupas o que dificulta a abordagem fisioterapêutica.

A segunda parte é a informação sobre a doença e o tratamento, que visa situar quanto ao quadro patológico do paciente. Na terceira fase, denominada hábitos, investiga-se os aspectos biopsicossociais. A parte do exame físico inclui a mensuração de sinais vitais, perímetros, testes específicos, além de dados coletados por meio de inspeção, palpação e ausculta.

A condução da coleta de dados e entrevista deve ser realizada de forma estruturada e organizada para que seja absorvido todas as informações necessárias para que se construa os objetivos e o tratamento. Ela pode ser conduzida com


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perguntas específicas, tais como: “Por que você está consultando com um fisioterapeuta?” – Esta é a oportunidade que o paciente tem de descrever, com suas próprias palavras, o que lhe incomoda. “Ocorreu algum fator que pudesse ter desencadeado a lesão?” – O fisioterapeuta identificará se houve algo que predispôs à situação atual. “Como o problema começou? A dor se intensifica com o passar do dia? Qual é a localização dos sintomas que lhe incomodam?” – Com o intuito de localizar os possíveis locais afetados e a sintomatologia associada. “Há quanto tempo o problema existe?” – permite determinar se a condição é aguda, subaguda, crônica. “Existe alguma situação que intensifique a dor? Postura, atividade?’’ – Na tentativa de identificar as situações que podem agravar o problema.

Esta avaliação pode ser conduzida de duas formas, deixando o paciente relatar livremente suas queixas - o fisioterapeuta irá apenas ouvi-lo – e por meio da anamnese dirigida – seguindo um esquema previamente montado. A anamnese bem conduzida, proporcionará diagnósticos e terapias corretas, além de uma humanização na relação terapeuta-paciente.

Observa-se que o que mais influência no alcance da anamnese adequada é o tempo que se dedica a ela. Caso o terapeuta acelere a entrevista, poderá haver falhas relevantes que poderão comprometer o objetivo a ser alcançado. Talvez um dos principais motivos da perda de qualidade no tratamento fisioterapêutico seja justamente a redução no tempo da realização da entrevista e a coleta precária de informações relevantes.

Com base no levantamento realizado foi possível apontar algumas considerações. Inicialmente, observa-se uma ausência de artigos relacionados especificamente à anamnese e a sua aplicabilidade na fisioterapia. Visto que esta é uma ferramenta de contato inicial entre o terapeuta e o paciente, é possível estabelecer um atendimento humanizado, bem como realizar a efetiva construção de um plano terapêutico. É perceptível que um grande erro que se pode cometer quanto à realização da anamnese é a diminuição do tempo dedicado a ela, resultando em uma redução de chances de se alcançar o diagnóstico correto e consequentemente, o tratamento apropriado. Este erro, pode levar à um prolongamento do tratamento e uma possível, desmotivação do paciente quando à sua melhora.

A partir dos resultados obtidos com essa pesquisa, observou-se a grande necessidade de se explorar mais a temática a fim de contribuir com a literatura científica e possibilitar a ampla valorização de item tão importante para todas as áreas da saúde.

FONTE: SOUZA, A. M. K. et al. Importância da anamnese para fisioterapia: revisão bibliográfica. RESU – Revista Educação em Saúde, Anápolis, v. 4, n. 1, p. 114-119, 2016.

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RESUMO DO TÓPICO 3


• Por meio da ficha de anamnese, é possível conhecer as limitações funcionais do paciente e utilizar as escalas específicas para auxiliar no seu tratamento.

• A capacidade é um conceito construído socialmente.

• O Índice de Barthel informa o grau de independência do indivíduo nas atividades de vida diária.

• Ter incapacidade em uma função não significa ter em todas as outras.

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CHAMADA

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1 O Índice ou Escala de Barthel é um instrumento de parâmetro quantitativo formal, padronizado, que avalia a função, resume informações detalhadas sobre uma área funcional complexa usando um índice geral de pontuação. Com base no exposto, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

( ) O Índice de Barthel é um instrumento complexo e de difícil compreensão, por isso, seu uso não é comum.

( ) Índice de Barthel refere-se ao que as pessoas fazem e não ao que elas recordam ter feito.

( ) Caso o paciente não consiga responder ao questionário, algum parente ou amigo próximo pode responder por ele.

( ) O Índice de Barthel é um instrumento amplamente utilizado em vários países para avaliação da independência funcional.

( ) O fisioterapeuta deve obter respostas do paciente relativas às últimas 48 horas, de preferência.

2 Atualmente, existem vários instrumentos para avaliar e classificar as capacidades funcionais dos indivíduos. A Escala de Barthel, a Escala de Katz, e a Escala de Tinetti, são alguns deles. Quanto a esses instrumentos, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

( ) A Escala de Tinetti consiste em 16 tarefas que são avaliadas por meio da observação do avaliador. São atribuídos pontos de 0-2 na realização das tarefas totalizando no máximo 28 pontos.

( ) A Escala de Katz avalia as atividades de vida diária hierarquicamente relacionadas, mensurando a capacidade funcional no desempenho de seis funções: tomar banho, vestir-se, ir ao banheiro, transferir-se, ter continência e alimentar-se.

( ) Nenhum instrumento pode avaliar todos os itens que são relevantes a uma pessoa em particular e fornecer um quadro composto perfeito.

( ) Apesar dos instrumentos que avaliam a capacidade funcional serem muito utilizados, eles não servem para rever objetivos e o plano de tratamento.

( ) O caráter hierárquico da Escala de Katz é extremamente útil, capaz de traduzir a gravidade do processo de fragilização do indivíduo.

AUTOATIVIDADE

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UNIDADE 2

AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA NERVOSO


PLANO DE ESTUDOS

A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:

• realizar a avaliação cinético-funcional do sistema nervoso por meio dos principais instrumentos de avaliação;

• avaliar a postura, o movimento e o tônus muscular;

• utilizar as escalas e teste: escala ASIA; escala de avaliação postural para pacientes após acidente vascular encefálico (EAPA); teste de habilidade motora de membro superior (THMMS); escalas de avaliação usadas na doença de Parkinson;

• avaliar as atividades e participação através dos instrumentos: Goal Attainment Scale (GAS); Índice de Barthel; Medida de Independência Funcional (MIF); Gross Motor Function Classification System (GMFCS

Esta unidade está organizada em três tópicos. Em cada um deles você encontrará diversas atividades que o(a) ajudarão na compreensão das informações apresentadas.

TÓPICO 1 – ANÁLISE DA POSTURA, DO MOVIMENTO, DO TÔNUS MUSCULAR E DA SENSIBILIDADE

TÓPICO 2 – ESCALAS DE AVALIAÇÃO EM NEUROLOGIA

TÓPICO 3 – GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM (GMFCS); AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR (CRIANÇAS)


CHAMADA

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TÓPICO 1

ANÁLISE DA POSTURA, DO MOVIMENTO, DO TÔNUS MUSCULAR E DA SENSIBILIDADE

UNIDADE 2

1 INTRODUÇÃO

Caro acadêmico, neste primeiro tópico, falaremos sobre a avaliação físico-funcional do sistema nervoso, abordando a análise da postura, do movimento, do tônus muscular e da sensibilidade. É importante, sempre que necessário, revisitarmos a Unidade 1 para não esquecer o propósito de uma avaliação, os componentes necessários de uma avaliação e quando avaliar.

Para que você realize a avaliação da postura e do movimento é importante que você tenha conhecimento do movimento normal, que será apresentado a você neste tópico. Posturas e movimentos são conduzidos por uma gama de programas motores, interagindo constantemente. A avaliação do tônus muscular se torna importante à medida que conhecemos sua influência na manutenção da postura vertical, na adaptação a uma base de suporte e na permissão de movimentos seletivos para aquisição de habilidades funcionais.

Já a avaliação da sensibilidade é uma importante ferramenta para compreender a extensão da lesão neurológica e mapeá-la. Além disso, confere maior segurança ao fisioterapeuta na escolha da conduta a ser tomada.

2 ANÁLISE DA POSTURA E DO MOVIMENTO

Percebemos, na Unidade 1, que a avaliação cinético-funcional é a base para um plano terapêutico de sucesso. Na avaliação do sistema nervoso não é diferente. Mais do que a condição/doença apresentada, a avaliação bem-feita serve como norte para a assistência. É muito pertinente você registrar suas primeiras impressões já na sala de espera: observe a coordenação, o som dos passos, a deambulação, o equilíbrio. Anote então suas primeiras impressões na entrada do paciente à sala de avaliação: a locomoção, como ele chega até você, o tipo de marcha, que postura adota em pé, sentado... (RUH, 2018).

Para que você possa avaliar e então prescrever um tratamento, é necessário que você tenha conhecimento do movimento normal. O movimento normal foi descrito por vários autores como base para o tratamento do paciente com comprometimento neurológico (EDWARDS, 1999).

UNIDADE 2 | AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA NERVOSO

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Para que o movimento seja normal, é necessário um sistema neuromuscular que pode receber, integrar e responder de maneira apropriada aos múltiplos estímulos (intrínsecos e extrínsecos). O feedback ou retroalimentação é a informação produzida pela resposta recebida durante ou após a execução do movimento. É usada para monitorar a resposta para ações de correção. O feedforward ou alimentação antecipada se refere ao envio de sinais antes da execução do movimento com o objetivo de colocar em prontidão o sistema sensoriomotor, o que permite ajustes posturais antecipados (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).

Mais adiante, falaremos de maneira mais minuciosa sobre a avaliação do tônus muscular, porém, neste momento, é necessário introduzi-lo para que você possa compreender melhor as características do movimento normal.

De uma maneira bem operacional, o tônus muscular é caracterizado como uma resistência para o movimento quando o paciente está em relaxamento voluntário (EDWARDS, 1999). Para O’Sullivan e Schmitz (2004), o tônus representa o grau de contração residual no músculo em repouso com inervação normal, ou uma contração constante. Como é raro um músculo trabalhar de maneira isolada, usa-se o termo “tônus postural” para descrever um padrão de tensão muscular que existe por todo o corpo e afeta os grupos musculares, necessário para a manutenção da postura ou para o desempenho de um movimento.

Segundo Edwards (1999), o tônus postural normal permite ao indivíduo manter uma postura vertical contra a força da gravidade; adaptar-se a uma base de suporte; permitir o movimento seletivo para adquirir habilidades funcionais.

Um bom exemplo para você, acadêmico, compreender melhor a importância do tônus postural para o movimento humano, foi descrito por Brooks (1986) em Edwards (1999): esse autor descreve a complexidade do girar em um jogador de golfe. A postura do jogador de golfe deve ser a que proporcione estabilidade durante o movimento de girar do braço, colocando os músculos da postura nas tensões constantes adequadas, enquanto, ao mesmo tempo, os coloca em prontidão para responder ao estiramento dos músculos contraídos. O tônus do tronco e dos membros inferiores devem fornecer suporte postural adequado para as partes móveis, antes que um girar bem-sucedido possa ser realizado. Os constantes ajustes posturais e a integração entre os grupos musculares proporcionam uma adaptação automática do corpo para as mudanças que ocorrem no ambiente.

À integração graduada e sincrônica dos agonistas, antagonistas e sinergistas no corpo humano dá-se o nome de inervação recíproca (EDWARDS, 1999). Ela é parte integral do equilíbrio. Ocorre, por exemplo, durante os movimentos seletivos dos dedos, durante uma manipulação fina ou no ajuste de uma manutenção da postura quando, por exemplo, o corpo é desequilibrado por uma força externa.

TÓPICO 1 | ANÁLISE DA POSTURA, DO MOVIMENTO, DO TÔNUS MUSCULAR E DA SENSIBILIDADE

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Quando uma pessoa está em pé, ocorre interação dos grupos musculares, principalmente os da pelve, tronco e pernas, em uma dinâmica de ajustes constantes a fim de possibilitar movimento dentro de uma base de suporte. Esse aspecto dinâmico libera os membros superiores para um movimento seletivo (EDWARDS, 1999). Atividades funcionais básicas, como o vestir-se, exigem constante adaptação da atividade muscular, com atenção para o tronco e a pelve. Uma pessoa com alguma lesão neurológica pode até ser capaz de desempenhar essa função, mas o esforço exigido certamente será substancialmente maior, além de poder serem exigidas atividades compensatórias.

Para Edwards (1999), o controle da postura e do movimento requer iniciação e planejamento, controle e atualização, execução e regulação, interagindo constantemente e fornecendo informação em ambas as direções (feedforward e feedback – você se lembra desses termos, descritos no início deste tópico?). Ou seja, as posturas e os movimentos são conduzidos por uma mistura de programas motores e feedback num sincronismo perfeito.

As habilidades de movimento são sempre reforçadas e aperfeiçoadas pela repetição. O movimento normal é dependente da interação constante das estruturas neurais dentro do sistema nervoso central. O caminhar e o levantar da cama, exemplos comuns de atividades da vida diária, exigem um pequeno esforço consciente, já que se tornam padrões de movimentos estabelecidos pela repetição (DAVIES, 1996).

Caro acadêmico, quando falamos em movimento normal, não podemos deixar de falar nas reações de equilíbrio, retificação e proteção. Você já ouviu falar nelas? Essas reações posturais foram descritas por Bobath em 1990, e referem-se aos ajustes posturais e adaptações que ocorrem constantemente na vida diária, a fim de manter o alinhamento postural do corpo e o centro de gravidade na base de suporte.

Para Edwards (1990), as reações de equilíbrio são sinônimas de ajustes posturais que acontecem no decorrer da vida diária. O equilíbrio é mantido pela constante adaptação da atividade muscular por todo o corpo. Vamos a um exemplo, para você conseguir “visualizar” o que estamos falando: quando você está em pé, apoiado sobre uma única perna, você percebe pequenos movimentos constantes no pé, certo? Esses pequenos, mas bastante perceptíveis movimentos no pé, são as reações de equilíbrio atuando para lhe manter na base de suporte, no centro de gravidade.

As reações de retificação são reações de equilíbrio que atuam no deslocamento do centro de gravidade do corpo para fora de sua base de suporte. Referem-se à ligação da cabeça, tronco e membros entre si e com o meio ambiente. Servem para manter o alinhamento corporal apropriado para uma tarefa ou uma posição.


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Já as reações de proteção referem-se àquelas que são ativadas quando o centro de gravidade é deslocado para fora da base de suporte e as reações de retificação e equilíbrio são incapazes de recuperar a estabilidade. Um exemplo bem prático da reação de proteção é o de colocar as mãos para fora de maneira a proteger o rosto quando cair.

Pois bem, você deve estar se perguntando como avaliar os movimentos dos membros, tronco, cabeça, força muscular, coordenação e velocidade dos movimentos. Complexo, não é? Nem tanto... Podemos avaliar tudo isso através da motricidade, conjunto de funções nervosas e musculares que permite os movimentos voluntários ou automáticos do corpo humano. A motricidade é dividida em motricidade voluntária; involuntária e automática (AVANZO et al., 2004).

Para avaliar a motricidade voluntária, Julião (1941) sugere apreciar durante a realização de variados movimentos, a sua amplitude (já visto na Unidade 1), energia, coordenação, velocidade. É indispensável realizar o exame de força muscular (que você já aprendeu na Unidade 1) dos diferentes grupos musculares de maneira sistematizada.

Avanzo et al. (2004) sugerem a realização das seguintes manobras deficitárias, que avaliarão pequenos déficits neurológicos:

• Manobra de Mingazzini: paciente em decúbito dorsal, com flexão de quadril e joelho a 90 graus. O fisioterapeuta o coloca nessa posição e ele deve mantê-la por 40 segundos. Esse teste será positivo se for observado oscilações das pernas ou de uma das pernas; queda do pé, perna ou coxa, sugerindo déficit distal, proximal ou combinado. Observe a figura a seguir:

FIGURA 1 – MANOBRA DE MINGAZZINI

MANOBRA DE MINGAZZINI

FONTE: <https://image.slidesharecdn.com/forareflexos17-170515135442/95/fora-reflexos-17-12-638.jpg?cb=1494856539>. Acesso em: 30 nov. 2019.


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• Manobra de Barré: paciente em decúbito ventral, com flexão de joelho em 90 graus e deverá manter essa posição por 40 segundos. Essa manobra será positiva se for observada oscilação ou queda da perna, confirmando um déficit dos flexores do joelho.

• Manobra de Raimiste: paciente em decúbito dorsal, cotovelos flexionados em 90 graus com os dedos em abdução e membros inferiores estendidos. Essa manobra será positiva se for observado que o paciente não consegue manter o cotovelo em flexão, deixando-o “cair” em extensão, ou em rotação; ou se for observado flexão de punho ou dedos. Observe a figura:

FIGURA 2 – MANOBRA DE RAIMISTE

MANOBRA DE RAIMISTE

FONTE: <https://image.slidesharecdn.com/forareflexos17-170515135442/95/fora-reflexos-17-11-638.jpg?cb=1494856539>. Acesso em: 30 nov. 2019.

• Manobra de braços estendidos: paciente em decúbito dorsal, ombros flexionados em 90 graus e cotovelos estendidos. Manter a posição por 40 segundos. Essa manobra será positiva se você observar alguma oscilação de um dos braços (déficit mais proximal) ou observar flexão de punho ou dedos (déficit mais distal).

Para que você possa avaliar a coordenação dos movimentos, sugere-se alguns testes para comprometimentos de coordenação específicos (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004): Dismetria (diminuição na capacidade de julgar a amplitude do movimento); Dissinergia (diminuição da capacidade de associar os músculos em conjunto visando um movimento complexo); Diadococinesia (diminuição da capacidade de efetuar de maneira rápida os movimentos alternados).

Os testes Índex-nariz e Índex-índex são utilizados para avaliar a presença ou não de Dismetria. Importante salientar que esses testes devem ser realizados com os olhos abertos e posteriormente, com os olhos fechados (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).

Como realizar o teste Índex-nariz: ombro abduzido a 90 graus com o cotovelo estendido. Solicita-se ao paciente para levar a ponta do dedo indicador até a ponta do nariz. Você pode ainda alterar a posição inicial para avaliar o


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desempenho a partir de diferentes planos de movimento (PORTO, 2012). Misulis e Head (2008) sugerem que o tremor do dedo próximo ao alvo possa ser devido a uma ataxia cerebelar. Observe a figura a seguir:

FIGURA 3 – TESTE ÍNDEX-NARIZ

FONTE: <https://simbrazil.mediviewprojects.org/images/stories/NeuroExam/n-fig-63.jpg>. Acesso em: 30 nov. 2019.

Como realizar o teste Índex-índex: os dois ombros são abduzidos a 90 graus com os cotovelos estendidos. Solicita-se ao paciente para aproximar as duas mãos na linha média e unir os indicadores das duas mãos (AVANZO et al., 2004). Observe a figura:

FIGURA 4 – TESTE ÍNDEX-ÍNDEX

FONTE: Avanzo et al. (2004, p. 24)


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Acadêmico, para avaliar a presença da Dissinergia, você pode realizar a chamada Manobra do Rechaço, que consiste na aplicação de uma resistência pelo fisioterapeuta contra o movimento de flexão do cotovelo do paciente. Após a retirada da resistência, o paciente deve manter a posição (AVANZO et al., 2004). Observe a figura:

FIGURA 5 – MANOBRA DO RECHAÇO

FONTE: Avanzo et al. (2004, p. 24)

A Diadococinesia pode ser avaliada com o paciente sentado em uma maca e solicita-se que realize movimentos de pronação e supinação com os antebraços, de maneira rápida e simultânea. Uma disfunção cerebelar impede a realização de movimentos alternados de maneira precisa e ritmada. Além disso, as lesões piramidais e extrapiramidais podem se revelar através da rigidez e fraqueza muscular. Você pode visualizar esse e os testes índex-nariz e índex-índex através de um vídeo bem didático, no site: https://simbrazil.mediviewprojects.org/index.php/coordenacao-e-diadococinesia.

DICAS


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Partiremos agora para a motricidade involuntária. Para Julião (1941), a motricidade involuntária divide-se em espontânea e reflexa. A motricidade involuntária espontânea refere-se àqueles movimentos incoercíveis, que se acentuam pela ação e emoção e diminuem com o repouso, podendo desaparecer durante o sono. Seus principais tipos são a Distonia (ou Atetose), Coréia, Balismo e Tremor (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).

Na Distonia ou Atetose, os movimentos são alterados e lentos e, com frequência, são causados na tentativa da pessoa se mover. A Distonia generalizada pode produzir movimentos grosseiros de membros superiores e membros inferiores. Já a focal envolve olhos, pescoço, podendo haver também um distúrbio dos movimentos da face e da língua (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).

A Coréia relaciona-se a movimentos rápidos e bruscos, desordenados, geralmente de grande amplitude e tendem a ocorrer de maneira mais aleatória no corpo (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004; JULIÃO, 1941).

O Balismo refere-se a movimentos amplos, repentinos, podendo afetar um só lado do corpo. São movimentos mais lentos que os coreicos (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004; JULIÃO, 1941). No tremor encontramos movimentos rítmicos e poucos extensos, podendo aparecer durante o movimento, chamado de tremor intencional, ou em repouso (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004; JULIÃO, 1941). A motricidade involuntária reflexa refere-se aos reflexos propriamente ditos. Um ato reflexo é a transformação de uma excitação sensitiva em efeito motor, ocorrida sem a vontade do indivíduo. Você certamente já experimentou um ato reflexo com uma resposta de contração rápida e brusca do quadríceps quando alguém fez uma percussão direta no seu tendão patelar.

Os principais tipos de movimento encontrados na motricidade involuntária espontânea são a distonia (ou atetose), coréia, balismo e tremor.

IMPORTANTE

Na motricidade involuntária são encontrados reflexos profundos e superficiais (AVANZO et al., 2004). Nos reflexos profundos, o estímulo padronizado provoca um rápido alongamento do tendão. Os fusos musculares são esticados e enviam um estímulo ao sistema nervoso, o que resulta na contração muscular. Já nos reflexos superficiais, o estímulo padronizado é um estímulo tátil, em uma área pré-definida da pele. Os reflexos profundos mais comumente testados são os reflexos tendinosos patelar, bicipital e tricipital. Reflexos diminuídos (hiporreflexia) sugerem lesão periférica e reflexos exacerbados (hiperreflexia) sugerem lesão medular ou cerebral. A hiperreflexia pode estar presente no


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acidente vascular encefálico, em tumores, traumatismos cranianos, entre outros. A ausência de algum reflexo individual sugere um déficit na condução da respectiva raiz nervosa (radiculopatia, por exemplo); já a ausência ou diminuição de todos os reflexos sugere um defeito nas raízes nervosas ou nos nervos periféricos (encontrado na neuropatia periférica) (MISULIS; HEAD, 2008; PORTO, 2012).

O reflexo tendinoso patelar envolve a raiz nervosa L4 e pode ser avaliado com o paciente sentado à beira da maca, com os joelhos flexionados e pés pendentes. Então, o fisioterapeuta percute rapidamente a porção média do tendão patelar usando um martelo de reflexo, esperando como resposta a extensão da perna (MISULIS; HEAD, 2008; PORTO, 2012). Conforme figura a seguir:

FIGURA 6 – EXAME DO REFLEXO TENDINOSO PATELAR

FONTE: <https://simbrazil.mediviewprojects.org/index.php/coordenacao-e-diadococinesia>. Acesso em: 16 jul. 2016.

O reflexo tendinoso bicipital, que envolve a raiz nervosa C5, pode ser avaliado com o paciente sentado sobre a borda da maca e braços relaxados, apoiados sobre os membros inferiores, com uma leve flexão de cotovelos. O fisioterapeuta percute com o martelo de reflexos o tendão bicipitale espera como resposta a extensão do antebraço (PORTO, 2012; MISULIS; HEAD, 2008).

FIGURA 7 – EXAME DO REFLEXO TENDINOSO BICIPITAL



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O reflexo tendinoso tricipital que envolve as raízes nervosas de C6-C8 pode ser avaliado com o paciente sentado à beira da maca, cotovelo flexionado sobre o antebraço do fisioterapeuta com uma leve abdução. O fisioterapeuta percute sobre o tendão tricipital.

FIGURA 8 – EXAME DO REFLEXO TENDINOSO TRICIPITAL


Caso você tenha interesse em acompanhar a realização desses testes em vídeo, sugerimos acessar a página: https://simbrazil.mediviewprojects.org/index.php/reflexos.

DICAS

O’Sullivan e Schmitz (2004) traz uma escala de graduação para reflexos tendinosos profundos comumente usada na prática clínica do fisioterapeuta, com graus que variam de 0 (para contração muscular ausente) a 5+ (para forte contração muscular com clônus mantido). O clônus refere-se a uma série de contrações musculares involuntárias, devido a um estiramento súbito do músculo. O Quadro 1 explica os graus dos reflexos profundos:

QUADRO 1 – ESCALA DE GRADUAÇÃO PARA REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS

GRAU CLASSIFICAÇÃO CARACTERÍSTICAS

0 Ausente Sem contração muscular visível ou palpável com o reforço.

1+ HiporreflexiaContração muscular leve ou lenta com pouco ou nenhum movimento articular. Pode ser necessário reforço para desencadear uma resposta reflexa.

2+ Normal Leve contração muscular com leve movimento articular.


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3+ Hiperreflexia Contração muscular rápida, claramente visível, com movimento articular moderado.

4+ Anormal Forte contração muscular com uma a três batidas de clônus. Pode ser notado o alastramento do reflexo para o lado contralateral.

5+ Anormal Forte contração muscular com clônus mantido. Pode ser notado o alastramento do reflexo para o lado contralateral.

FONTE: Adaptado de O’Sullivan e Schmitz (2004)

Acadêmico, diferentemente dos reflexos tendinosos profundos, os reflexos superficiais são obtidos pela excitação de receptores encontrados na superfície corporal. Exemplos de reflexos superficiais são os reflexos cutâneos abdominais e plantar. Tais reflexos indicam presença ou não de lesões na via piramidal ou corticoespinhal (PORTO, 2012).

O reflexo cutâneo abdominal é realizado através da estimulação cutânea da região do abdômen. É conseguido pelo estímulo com objeto pontiagudo aplicado em sentido látero-medial, nas regiões hipogástrica, epigástrica e umbilical. Como resposta normal, teremos uma contração homolateral dos músculos abdominais, com desvio da linha alba e da cicatriz umbilical. Esse reflexo pode estar abolido quando houver interrupção do arco reflexo ou na lesão da via piramidal. Por vezes, pode estar abolido mesmo na ausência de alterações do sistema nervoso, como em casos de obesidade, por exemplo (PORTO, 2012).

FIGURA 9 – REFLEXO CUTÂNEO ABDOMINAL


O reflexo plantar é conseguido através da estimulação cutânea da região plantar do pé, com um objeto semipontiagudo. O estímulo deve ser realizado da borda externa da planta do pé, no sentido póstero-anterior. Como resposta normal, teremos uma contração dos flexores dos dedos e do pé. A extensão do hálux e/ou dos demais dedos, constitui o Sinal de Babinski. O Sinal de Babinski sugere lesão da via piramidal ou corticoespinhal (PORTO, 2012).


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FIGURA 10 – REFLEXO CUTÂNEO PLANTAR


A motricidade automática refere-se àquela que se realiza sem a intervenção da consciência, embora também possa sofrer sua influência. Isso ocorre com a marcha, fala, mastigação, deglutição, respiração (JULIÃO, 1941).

A análise da marcha através da observação é muito usada para avaliar o controle postural. Itens como velocidade da marcha, largura do passo, comprimento da passada e cadência, posição e movimentação dos membros, devem ser avaliados, como você já viu na Unidade 1. A velocidade da marcha tem se mostrado uma medida sensível do desempenho funcional. A velocidade normal da marcha varia entre 1,2 a 1,5 m/s (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).

A análise da marcha compreende avaliar uma sequência de vários eventos complexos. O ciclo normal da marcha é dividido em fase de apoio e fase de oscilação, lembra-se da Unidade 1? A fase de apoio permite a progressão da marcha enquanto mantém a estabilidade de sustentação do peso do corpo, correspondendo a 60% do ciclo da marcha. É subdividida em apoio do calcanhar; aplanamento do pé; acomodação intermediária e impulso (FALOPPA; ALBERTONI, 2008; O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004; HOPPENFELD, 2016).

A fase de oscilação corresponde a 40% do ciclo da marcha e caracteriza-se pelo levantamento do pé do solo, o avanço do membro inferior no espaço e a preparação para o apoio do pé novamente. É subdividida em aceleração (ou balanço inicial), oscilação intermediária (ou balanço médio) e desaceleração (ou balanço final) (FALOPPA; ALBERTONI, 2008; O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004; HOPPENFELD, 2016).

Para Hebert et al. (2016), para que a marcha seja considerada normal, os seguintes aspectos devem estar presentes: contato inicial realizado com o calcanhar (toque do calcâneo no solo); estabilidade na fase de apoio; liberação adequada do pé para a fase seguinte de balanço; comprimento adequado do passo e conservação de energia. Para que haja conservação de energia durante a marcha é necessário coordenação adequada de um conjunto de ações: redução da


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oscilação do centro de massa; utilização de mecanismos passivos de estabilização articular; ação de músculos biarticulares (estruturas que cruzam ao menos duas articulações- reto femoral, gastrocnêmio e sóleo).

O ciclo total e normal da marcha contempla as seguintes fases em sequência: toque do calcanhar, aplanamento, apoio médio (ou acomodação intermediária), impulso, fase de balanço e finalmente, o toque do calcanhar (FALOPPA; ALBERTONI, 2008). A largura da base não deve ultrapassar 5 cm a 10 cm de um calcanhar para outro; o comprimento do passo deve ser aproximadamente 38 cm (HOPPENFELD, 2016).

Em situações patológicas, você verificará uma grande variedade de desvios anormais da marcha, tais desvios provocarão um gasto de energia anormal durante o ciclo da marcha. Aqui apresentaremos alguns tipos de marcha anormal mais comuns.

Apesar de grande parte dos tipos de marcha anormais estarem relacionadas a uma lesão/condição do sistema nervoso, algumas se relacionam com a idade do paciente, peso, traumas ortopédicos ou dor. A marcha antálgica, muito comum no ambiente clínico, está relacionada à dor percebida pelo paciente. Caracteriza-se por uma fase de apoio curta, já que o paciente não deseja colocar o peso do corpo no lado da dor, um curto comprimento do passo e uma velocidade diminuída (MAGEE, 2010).

A marcha atáxica, bastante encontrada em pacientes com ataxia cerebelar, caracteriza-se por instabilidade e movimentos exagerados. A base de apoio é ampla e o paciente não consegue manter uma linha reta (bastante característico de lesão cerebelar) (MAGEE, 2010).

A marcha hemiplégica, comumente encontrada em pacientes com sequela de acidente vascular encefálico (AVE), caracteriza-se pela diminuição da oscilação do braço no lado afetado; diminuição do balanço do membro inferior, realizando um movimento para fora e para frente (movimento de círculo). A perna do hemicorpo não afetado inicia o movimento da marcha e a perna do lado hemiplégico é praticamente arrastada. O paciente inclina seu corpo para o lado não afetado (MAGEE, 2010; MISULIS; HEAD, 2008).

A marcha parkinsoniana, de base estreita, passos curtos e postura recurvada, pouco movimento dos braços, também é chamada de marcha em bloco. Acontece quando há lesão dos núcleos da base ou do lobo frontal (MAGEE, 2010; MISULIS; HEAD, 2008).

A marcha em tesoura revela uma hipertonia (espasticidade) bilateral de adutores do quadril. O paciente deambula de forma que os joelhos se movam em conjunto e os membros inferiores são levados à frente apenas com um grande esforço (exacerbado gasto de energia). A marcha é rígida, com base estreita e passos curtos (MAGEE, 2010; MISULIS; HEAD, 2008).


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A marcha escarvante é comum em pacientes com fraqueza ou paralisia dos dorsiflexores do pé. Por conta disso, o paciente eleva exageradamente seus joelhos, a fim de evitar que seu pé arraste no chão. O contato inicial com o solo na fase de apoio se dá pelo antepé (MAGEE, 2010).

Bem, outra ferramenta bastante utilizada para avaliar a marcha é o Three Minute Walk Test (Teste de três minutos de marcha), que pode ser usado para medir o desempenho funcional. Nesse teste, você deve registrar a distância total atingida em três minutos de marcha, com uma velocidade escolhida pelo paciente, o número de vezes em que ele perdeu o equilíbrio, a frequência de pulso e os sintomas de dor torácica e/ou falta de ar.

Outro teste bastante usado para medir rapidamente a mobilidade e o equilíbrio básicos é o chamado Time Upand Go. O paciente senta-se confortavelmente em uma cadeira e, ao receber o comando “vá”, ele se levanta e caminha por três metros e retorna para a posição inicial na cadeira. O tempo é marcado por um cronômetro acionado no momento do comando “vá” até que ele retorne para a posição inicial na cadeira (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).

Bem, passaremos agora para uma avaliação específica das posturas: posição supina, posição prona, decúbito lateral, sentado e em pé, baseadas na proposta de O’Sullivan e Schmitz (2004). Mas, por que analisar as posições? Isso proporcionará uma linha de base para determinar diferenças que podem ocorrer devido a alguma alteração no sistema nervoso.

Na posição supina: espera-se que o paciente adote uma posição simétrica em relação à mesa de exames (superfície de suporte). A posição adotada em relação à superfície de suporte dependerá do nível do tônus e das propriedades biomecânicas das estruturas moles. A cintura escapular está repousada sobre a maca. Os membros superiores tendem a adotar uma posição de rotação lateral, com uma certa abdução. Geralmente, quanto menor o tônus, maior o grau de rotação lateral e abdução. A pelve tende a inclinar posteriormente com o aumento da extensão do quadril.

Em uma avaliação você pode se deparar com a adoção de várias posturas anormais. Vamos pensar em um paciente portador de uma hipertonia (aumento do tônus muscular), causado por uma paralisia cerebral, por exemplo. Nesse caso, na posição supina você provavelmente encontrará uma posição assimétrica na superfície de suporte, com diminuição de movimentação voluntária (característica bastante marcante na hipertonia). Os ombros estarão retraídos e, por conta disso, a cintura escapular terá dificuldade de repousar sobre a maca. Dependendo da topografia (partes do corpo afetadas) você encontrará outras manifestações anormais, como uma rotação interna, adução com padrão flexor de membro superior e rotação interna, adução e padrão extensor em membro inferior, em uma hemiplegia (BOBATH; BOBATH, 1989; OLIVEIRA; GOLIN, 2017).


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Na posição prona: espera-se que o paciente adote uma posição simétrica em relação à superfície de suporte, com a cabeça virada para o lado para liberar as vias aéreas. A cintura escapular está relaxada (cai em direção à mesa de exames). Os membros superiores estão ao longo do corpo, com rotação medial e adução. A pelve tende a inclinar anteriormente, produzindo um certo grau de flexão dos quadris. Os membros inferiores estão estendidos, aduzidos e rodados medialmente, os pés estão em flexão plantar.

Em uma postura anormal, podemos encontrar, por exemplo, os membros inferiores rigidamente estendidos e aduzidos, com grande limitação de movimentos ativos. Os membros superiores em flexão rígida e ombros retraídos. Postura característica de uma tetraplegia (BOBATH; BOBATH, 1989).

No decúbito lateral: nessa posição há a presença da assimetria. Você pode observar que o lado do corpo que sustenta o peso é mais estendido e alongado que o outro, que é flexionado lateralmente. Você pode observar isto experimentando em você mesmo. Deite-se de lado e observe-se! O lado que sustenta o peso fornece estabilidade, por sua aceitação e interação com a base de suporte, para então permitir o movimento seletivo do lado oposto. Um comprometimento neurológico que resulte na inatividade ou atividade inadequada do lado que sustenta o peso, por exemplo, pode impedir o movimento funcional do lado que não sustenta o peso.

Na posição sentada: essa é uma posição complexa de análise devido à variabilidade do tipo de suporte oferecido. Utilizaremos como análise a postura sentada sem apoio, com o quadril e os joelhos a 90 graus. Na ausência de apoio, a atividade antigravitacionária e extensora do corpo é essencial para a manutenção dinâmica de uma postura vertical. A cintura escapular está relaxada, com rotação medial e adução dos ombros.

A posição pélvica depende do grau de verticalidade ou curva da posição sentada assumida pelo indivíduo. Em geral, a coluna está ereta. O grau de inclinação pélvica influencia a posição dos membros inferiores. Com os joelhos e quadris a 90 graus ou mais de flexão, quanto maior a inclinação anterior, maior será o grau de rotação lateral e abdução.

A postura sentada para uma pessoa com comprometimento neurológico é bastante desconfortável pois exige um bom controle de tronco, equilíbrio, atividade antigravitacionária do corpo, itens pobres ou ausentes em pacientes com comprometimento do sistema nervoso. Em uma pessoa diplégica, por exemplo, encontra-se costas arredondadas pelo pobre controle de tronco e flexão insuficiente de quadris. Os membros inferiores estão rigidamente estendidos e aduzidos e os pés em pantiflexão (BOBATH; BOBATH, 1989).


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Na posição de pé: essa posição exige uma grande atividade antigravitária para sustentar a posição vertical sobre uma base de suporte pequena. Pessoas normais geralmente apresentam um aplanamento das curvaturas vertebrais proporcional ao seu nível de tônus, com a pelve em posição neutra. Os músculos abdominais e glúteos estão ativados para manter a postura ereta.

Os membros superiores encontram-se relaxados ao longo do corpo, com uma certa rotação medial. Se solicitado, o paciente consegue realizar tarefas funcionais com os membros superiores sem perder o equilíbrio. Um paciente com comprometimento neurológico a postura de pé muitas vezes não é possível e, quando realizada, apresenta-se com grande déficit de equilíbrio, pobre ou nenhuma descarga de peso sobre o membro afetado, posição de tronco em flexão, ombros retraídos (BOBATH; BOBATH, 1989).

3 ANÁLISE DO TÔNUS MUSCULAR

Como vimos no subtópico anterior, o tônus muscular é caracterizado como uma resistência para o movimento quando o paciente está em relaxamento voluntário (EDWARDS, 1999). Davies (1996) afirma que o tônus pode ser influenciado por muitos fatores, como um esforço voluntário, estresse, ansiedade, medicamentos, estado de alerta do sistema nervoso central, entre outros. Portanto, o fisioterapeuta deve considerar o impacto de cada um desses fatores para determinar o tônus do paciente. O’Sullivan e Schmitz (2004) insiste que a avaliação do tônus requer exames repetidos para que se tenha uma alta confiabilidade no teste.

As anormalidades no tônus são classificadas em hipertonia (aumento do tônus acima dos níveis normais em repouso); hipotonia (redução abaixo dos níveis normais em repouso); ou distonia (tonicidade deficiente ou desordenada) (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).

A hipertonia está presente nas lesões das vias motoras piramidal e extrapiramidal. A hipertonia piramidal é chamada de espasticidade, em geral é encontrada nos casos de hemiplegia, diplegia infantil (PORTO, 2012).

Porto (2012) afirma que a hipertonia piramidal apresenta ao menos duas características: é eletiva, predominando nos músculos extensores dos membros inferiores e nos flexores dos membros superiores; é elástica, o que significa dizer que um segmento corporal retorna à posição inicial após a interrupção do movimento passivo.

Na espasticidade, a resistência aumenta conforme a amplitude e a velocidade do alongamento. É interessante observar que inicialmente o alongamento produz uma resistência alta e, em seguida, há uma liberação da resistência. A isto, chama-se sinal do canivete (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).


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Para melhor visualizar esse sinal, recomendamos assistir um breve vídeo, encontrado no seguinte endereço: https://www.youtube.com/watch?v=gJ9Tu64U4pI.

DICAS

A hipertonia extrapiramidal, também chamada de rigidez, é encontrada comumente na doença de Parkinson. Para Porto (2012), há duas características que a diferenciam da hipertonia piramidal: não é eletiva, acometendo então de maneira global os músculos agonistas, sinergistas e antagonistas; é plástica, apresentando resistência constante à mobilização passiva. Geralmente está associada ao sinal da roda denteada, caracterizada por interrupções sucessivas ao movimento, em pequenos solavancos.

Uma posição muito encontrada em pacientes comprometidos neurologicamente diz respeito à contração mantida e ao posicionamento do tronco e dos membros inferiores em extensão, e os membros superiores em flexão: estamos falando da rigidez de decorticação. Essa rigidez é encontrada nas lesões corticoespinhais (MENDES et al., 2012). Observe a figura:

FIGURA 11 – POSTURA DA RIGIDEZ DE DECORTICAÇÃO

Flexão plantar Rotação interna Em flexão Em adução

Em flexão

FONTE: <https://2.bp.blogspot.com/-UHULx3vNKbc/WfyzacdYf5I/AAAAAAAABLU/Q_Pf1rHJzLQo-IYkImK-a0vsvjh-NShegCLcBGAs/s400/011.jpg>. Acesso em: 30 nov. 2019.

O Opistótono é uma contração forte e mantida dos músculos extensores do pescoço e tronco. Ou seja, o paciente assume uma posição hiperestendida rígida. Tanto a rigidez de decorticação quanto o opistótono, são formas graves de hipertonia (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).


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FIGURA 12 – POSIÇÃO DO OPISTÓTONO

FONTE: <https://i2.wp.com/neurofuncion.com/wp-content/uploads/2014/09/tetano-1.jpg?w=400&ssl=1>. Acesso em: 30 nov. 2019.

Diferentemente da rigidez de decorticação, cuja causa se encontra nas lesões corticoespinhais, encontramos comumente na prática clínica uma rigidez originada das lesões dos núcleos da base. Essa rigidez se caracteriza por resistência ao movimento passivo envolvendo músculos agonistas e antagonistas (O’SULLIVAN; SCHMITZ, 2004).

Na hipotonia (redução do tônus abaixo dos níveis normais em repouso), você encontrará uma resistência diminuída ao movimento passivo, consistência muscular diminuída e uma extensibilidade aumentada. Os reflexos estão diminuídos ou ausentes. A hipotonia é uma condição muito comum encontrada nas lesões do neurônio motor inferior (afetam células do corno anterior ou dos nervos periféricos) ou superior, que afetam cerebelo ou tratos piramidais, (PORTO, 2012).

O’Sullivan e Schmitz (2004) afirma que a distonia é caracterizada pelo tônus desordenado, acompanhado por movimentos involuntários repetitivos. O tônus flutua imprevisivelmente. Pereira (2010) afirma que os movimentos involuntários podem aparecer ao repouso ou ao movimento. Sob o aspecto da distribuição corporal, a distonia pode ser:

• Focal: afetando uma região isolada do corpo, como os olhos, a boca, o pescoço, o braço.• Segmentar: envolvendo vários grupos musculares adjacentes (cranial: duas

ou mais regiões da cabeça e região cervical; axial: envolve tronco e região cervical; braquial: envolve membros superiores, região cervical e tronco; crural: membros inferiores e tronco).

• Multifocal: afetando duas ou mais partes do corpo não adjacentes (generalizada: combinação da distonia segmentar crural e qualquer outra região corporal; hemidistonia: comprometimento de um hemicorpo).


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As posturas anormais dos membros ou do corpo podem ser percebidas por uma observação inicial. É necessário fazer uma avaliação cuidadosa à posição dos membros, tronco e cabeça. A palpação dos músculos pode fornecer informações adicionais sobre o estado do músculo em repouso. Os músculos hipotônicos parecerão flácidos, já os músculos hipertônicos parecerão mais duros que o normal. Deve-se avaliar a consistência, firmeza e turgescência (DAVIES, 1996; PORTO, 2012).

A avaliação através da mobilidade passiva, requer que você explique para o paciente relaxar, deixando você segurar e mover o membro. O contato da sua mão deve ser firme e constante. Você notará que quando o tônus é normal, o membro se move sem resistência. O membro é responsivo e parece leve. Já nos membros com hipertonia, você notará resistência ao movimento, parecendo estarem duros. Nos membros hipotônicos, eles parecem flácidos, pesados e irresponsivos (DAVIES, 1996).

Porto (2012) ainda sugere que a mobilidade passiva seja verificada se há exagero no grau de extensibilidade da fibra muscular. Por exemplo, na flexão passiva da perna sobre a coxa em decúbito dorsal, observa-se hipotonia se o calcanhar tocar o glúteo facilmente.

O balanço passivo para avaliação do tônus muscular é proposto por Porto (2012): o fisioterapeuta, com ambas as mãos, segura e balança o antebraço do paciente e observa se a mão movimenta de maneira normal, exagerada (observado na hipotonia) ou diminuída (observado na hipertonia). Da mesma forma, realiza-se o balanço passivo nos membros inferiores e observa-se o movimento dos pés.

Para se ter uma avaliação qualitativa do grau de tônus, utiliza-se muito na prática clínica a Escala de Ashworth modificada. Como você pode observar no quadro a seguir:

QUADRO 2 – ESCALA DE ASHWORTH MODIFICADA

ESCALA MODIFICADA DE ASHWORTHClassificação da Espasticidade

Grau Descrição0 Sem aumento do tônus muscular.1 Discreto aumento do tônus muscular, manifestado pelo apreender e liberar, ou

por mínima resistência ao final da amplitude de movimento, quando a parte (ou as partes) afetada é movimentada em flexão e extensão.

1+ Discreto aumento do tônus muscular, manifestado pelo apreender, seguido de mínima resistência através do resto (menos da metade) da amplitude de movimento.

2 Marcante aumento do tônus muscular através da maior parte da amplitude de movimento, porém as partes afetadas são facilmente movimentadas.

3 Considerável aumento do tônus muscular; movimentos passivos dificultados.4 A parte (ou as partes) afetada mostra-se rígida à flexão ou extensão.

FONTE: Bohannon e Smith (1987, p. 67)


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Você pode observar uma avaliação do tônus muscular através do seguinte endereço eletrônico: https://www.youtube.com/watch?v=k4WTtd4C3WU.

DICAS

4 AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE

Quando avaliamos um paciente com comprometimento neurológico existem muitos pontos importantes a serem avaliados. Você já aprendeu neste tópico como avaliar a postura, o movimento, incluindo motricidade voluntária, involuntária e o tônus muscular. Neste momento, focaremos no exame da sensibilidade, que ajuda o fisioterapeuta a compreender a extensão da lesão e a mapeá-la, além de conferir maior segurança ao fisioterapeuta na escolha da conduta a ser tomada. Por exemplo, se um paciente não conseguir distinguir a temperatura (calor e frio) em um exame de sensibilidade, o fisioterapeuta deverá ter cautela na escolha dos procedimentos que utilizará no tratamento.

Os estímulos que recebemos atuam sobre os órgãos receptores do corpo, sejam eles superficiais ou profundos. Os receptores são órgãos sensoriais especializados que transformam o estímulo mecânico, térmico, químico, elétrico, em mensagens aferentespara uso e planejamento na organização do corpo (PORTO, 2012).

O comprometimento sensorial pode resultar de alguma lesão dos nervos periféricos, medula espinhal, queimaduras, acidente vascular encefálico, entre outros (JULIÃO, 1941).

Porto (2012) afirma que o exame da sensibilidade exige paciência, método e uso de material adequado, além de estar atento às seguintes recomendações: o ambiente de avaliação deve ser silencioso e ter temperatura agradável; o paciente deve usar roupa adequada e, se necessário, deve ser despido; o paciente deve manter os olhos fechados durante o exame; o fisioterapeuta deve evitar sugerir a localização e/ou a natureza do estímulo aplicado durante a investigação, portanto, deve preferir as questões “está sentindo alguma coisa? O quê? Em qual região do corpo?”; deve-se comparar os estímulos em áreas homólogas e em vários locais do mesmo segmento; o tempo do exame deve ser limitado a fim de não causar impaciência.

O exame da sensibilidade comumente envolve a sensibilidade superficial e profunda. A sensibilidade superficial envolve a sensibilidade tátil, térmica e dolorosa, enquanto a sensibilidade profunda envolve a sensibilidade cinético-postural (ou cinestesia), vibratória, localização e discriminação táteis (SMID; NITRINI, 2008).


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Porto (2012), Smid, Nitrini (2008) e Julião (1941) sugerem alguns materiais específicos e métodos para realizar o exame da sensibilidade:

• Para a sensibilidade tátil, deve-se utilizar um pedaço de algodão ou um pequeno pincel macio, passando de maneira leve sobre várias partes do corpo. À diminuição da sensibilidade a estímulos sensoriais dá-se o nome de hipoestesia; ao aumento, hiperestesia; à perda de sensibilidade a toques leves, tigmanestesia.

FIGURA 13 – EXAME DE SENSIBILIDADE TÁTIL

FONTE: <https://image.slidesharecdn.com/sensibilidade14-140528221324-phpapp01/95/sensibilidade-14-25-638.jpg?cb=1401322550>. Acesso em: 30 nov. 2019.

• Para a sensibilidade térmica, utiliza-se dois tubos de ensaio, um com água gelada e outro com água quente, com o que se deve tocar várias partes do corpo, alternando os tubos. Ao aumento da sensibilidade à temperatura, dá-se o nome de termo-hiperestesia; à redução, termo-hipoestesia.

• Para examinar a sensibilidade dolorosa utiliza-se alfinetes descartáveis, capaz de provocar dor, no entanto, não pode machucar o paciente. À perda completa da sensibilidade à dor chama-se analgesia; ao aumento da sensibilidade à dor, hiperalgesia; à diminuição, hipoalgesia.

FIGURA 14 – EXAME DE SENSIBILIDADE DOLOROSA



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• Para avaliar a sensibilidade cinético-postural: o fisioterapeuta realiza movimentos passivos, leves, em diferentes articulações. De olhos fechados, o paciente deverá informar precisamente a posição que assumiram os segmentos deslocados.

• A sensibilidade vibratória é avaliada através de um diapasão de 128 vibrações por segundo sobre as saliências ósseas. O paciente deve responder verbalmente ao estímulo como vibratório ou não vibratório. A perda do sentido de vibração chama-se palanestesia.

• Para a localização e discriminação táteis pode-se solicitar ao paciente que informe o local exato do ponto estimulado ou através da grafestesia (capacidade de reconhecer desenhos – números ou letras – na pele do paciente) ou ainda, pela discriminação entre dois pontos. A discriminação tátil avalia a capacidade do paciente perceber dois pontos aplicados simultaneamente na pele. O fisioterapeuta aplica sucessivamente as duas pontas do instrumento (de maneira simultânea) enquanto as duas pontas são gradualmente aproximadas até que os estímulos sejam percebidos como apenas um. Deve-se medir com uma régua a menor distância entre os estímulos que ainda são percebidos como dois pontos distintos.

FIGURA 15 – EXAME DA DISCRIMINAÇÃO TÁTIL


Porto (2012) sugere que o registro do resultado do exame da sensibilidade seja literal, discriminando-se cada tipo de sensibilidade e o local das alterações.

Acadêmico, indicamos a obra: GORMAN, S. L.; HOLT, E. A. Acidente vascular cerebral. In: BURKE-DOE, A.; JOBST, E. E. Casos clínicos em fisioterapia e reabilitação neurológica. Porto Alegre: Artmed, 2015. p. 15-32.

DICAS

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RESUMO DO TÓPICO 1


• Para que um movimento seja considerado normal, é necessário um sistema neuromuscular que possa receber, integrar e responder de maneira apropriada aos múltiplos estímulos.

• As reações de retificação são reações de equilíbrio que atuam no deslocamento do centro de gravidade do corpo para fora de sua base de suporte. Elas servem para manter o alinhamento corporal apropriado para uma tarefa ou uma posição.

• As reações de proteção são aquelas ativadas quando o centro de gravidade é deslocado para fora da base de suporte e as reações de retificação e equilíbrio são incapazes de recuperar a estabilidade.

• O tônus postural normal permite ao indivíduo manter uma postura vertical contra a força da gravidade, adaptar-se a uma base de suporte, permitir o movimento seletivo para adquirir habilidades funcionais. É avaliado através da observação, palpação, mobilização passiva e balanço passivo.

• O Three Minute Walk Test (Teste de três minutos de marcha) pode ser usado para medir o desempenho funcional, e o Time Upand Go é bastante usado para medir rapidamente a mobilidade e o equilíbrio básicos.

• As anormalidades no tônus são classificadas em hipertonia (aumento do tônus acima dos níveis normais em repouso); hipotonia (redução abaixo dos níveis normais em repouso); ou distonia (tonicidade deficiente ou desordenada).

• Uma análise qualitativa do tônus pode ser realizada pela Escala de Ashworth Modificada, muito utilizada na prática clínica.

• Uma avaliação de sensibilidade inclui a sensibilidade superficial e a profunda.

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AUTOATIVIDADE

1 O tônus muscular é caracterizado como uma resistência para o movimento quando o paciente está em relaxamento voluntário. As anormalidades no tônus são classificadas em Hipertonia, Hipotonia ou Distonia. Descreva como o tônus muscular pode ser avaliado.

2 Sabe-se que na motricidade involuntária são encontrados reflexos profundos e superficiais. Nos reflexos profundos, o estímulo padronizado provoca um rápido alongamento do tendão. Os fusos musculares são esticados e enviam um estímulo ao sistema nervoso, o que resulta na contração muscular. Já nos reflexos superficiais, o estímulo padronizado é um estímulo tátil, em uma área pré-definida da pele. Com relação aos reflexos, analise as sentenças a seguir e classifique V para as verdadeiras e F para as falsas:

( ) O reflexo tendinoso patelar pode ser avaliado com o paciente sentado à beira da mesa de exames, com os joelhos flexionados e pés pendentes. Então, o fisioterapeuta percute rapidamente o ventre do músculo quadríceps.

( ) O clônus refere-se a uma série de contrações musculares involuntárias, devido a um estiramento súbito do músculo. Ele é encontrado, por exemplo, num grau 5+ na escala de graduação para reflexos tendinosos profundos.

( ) O reflexo plantar é conseguido através da estimulação cutânea da região plantar do pé, com um objeto semipontiagudo. Uma resposta anormal ao estímulo corresponde a uma dorsiflexão do hálux com uma separação dos outros dedos durante a estimulação, chamada de Sinal de Babinski.

( ) O reflexo cutâneo abdominal é conseguido pelo estímulo com objeto pontiagudo aplicado em sentido látero-medial. Como resposta, encontra-se uma contração homolateral dos músculos abdominais, com desvio da linha alba e da cicatriz umbilical.

( ) Os reflexos profundos mais comumente testados são os reflexos tendinosos patelar, bicipital e tricipital.

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TÓPICO 2

ESCALAS DE AVALIAÇÃO EM NEUROLOGIA

UNIDADE 2

1 INTRODUÇÃO

Caro acadêmico, neste segundo tópico, falaremos sobre a avaliação físico-funcional do sistema nervoso, abordando alguns dos inúmeros instrumentos/questionários utilizados para avaliar a função físico-funcional dos pacientes com lesões neurológicas.

Como explicado anteriormente, neste livro, serão apresentados alguns instrumentos utilizados na prática clínica do fisioterapeuta, porém, você não deve deixar de pesquisar outros instrumentos/questionários de avaliação do sistema nervoso, já que uma boa avaliação o guiará para a escolha da melhor conduta terapêutica.

Apresentaremos a Escala ASIA, mundialmente reconhecida e utilizada nos traumatismos raquimedulares, a goal attainment scale (GAS)/escala de objetivos atingidos, medida de independência funcional (MIF), o índice do risco de quedas, a escala de avaliação postural para pacientes após acidente vascular encefálico (EAPA); teste de habilidade motora de membro superior (THMMS); escalas de avaliação usadas na doença de Parkinson.

2 ESCALA ASIA

A escala ASIA (American Spinal Injury Association) foi criada em 1984 na América do Norte com intuito de padronizar internacionalmente uma ficha de avaliação para pessoas com lesão medular (NEVES et al., 2007). Ela é uma das avaliações mais utilizadas na prática clínica para pessoas com sequela de trauma raquimedular e já passou por várias revisões, sendo a última ocorrida neste ano de 2019 (LEAL, 2011; ASIA, 2019).

O que apresentaremos aqui dará uma boa noção de como aplicá-la, porém, é necessário que você pesquise sobre a escala além deste livro. Uma ótima recomendação é visitar o site da própria associação americana de lesão medular, disponível em: https://asia-spinalinjury.org/. No site você encontrará mais informações sobre como aplicar a escala ASIA.

DICAS


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A escala ASIA nos traz informações quanto ao nível neurológico (refere-se ao segmento mais distal da medula espinhal com funções motora e sensitiva normais tanto no lado esquerdo quanto no lado direito do corpo), nível motor (refere-se ao segmento mais distal da medula espinhal que tem a função motora normal em ambos os lados do corpo), nível sensitivo (refere-se ao segmento mais distal da medula com função sensitiva normal nos dois lados do corpo) e o tipo de lesão (completa, incompleta; graduação) (FILHO et al., 1994).

A avaliação pela escala ASIA tem duas etapas: sensitiva e motora, com elementos obrigatórios e opcionais. Os elementos obrigatórios são úteis para determinar o nível neurológico, sensitivo e motor e o tipo de lesão. Os elementos opcionais, apesar de não serem utilizados como índices (soma numérica), ajudam na descrição clínica do paciente (FILHO et al., 1994; NEVES et al., 2007). Neste livro, apresentaremos os elementos obrigatórios da escala.

Inicia-se pela avaliação motora em ambos os lados do corpo e então, segue-se para a avaliação sensitiva, também em cada lado do corpo. A avaliação motora é realizada através do teste muscular manual (que você já aprendeu na Unidade 1) de dez miótomos (grupos de fibras musculares inervadas pelos axônios motores dentro de cada raiz nervosa) específicos: C5- flexores do cotovelo; C7- extensores do cotovelo; C8- flexores dos dedos, testado no dedo médio; T1- abdutores do dedo mínimo; L2- flexores do quadril; L3- extensores do joelho; L4- dorsiflexores do tornozelo; L5- extensores longos dos dedos do pé, testado no hálux; S1- flexores plantares do tornozelo (FILHO et al., 1994; NEVES et al., 2007).

O teste de força muscular baseia-se na seguinte graduação: 0- paralisia total do músculo; 1- contração visível ou palpável; 2- movimento ativo, com amplitude de movimento (ADM) completa quando a gravidade está eliminada; 3- movimento ativo, com ADM completa contra a gravidade; 4- movimento ativo contra uma resistência moderada; 5- movimento ativo com ADM completa contra uma resistência máxima. Quando você não conseguir testar a graduação da força muscular por algum motivo, seja por presença de dor, amputação de algum segmento corporal, você deverá anotar como não testável (NT) (ASIA, 2019).

A avaliação sensitiva é realizada através do exame dos 28 dermátomos (refere-se à área da pele inervada por axônios sensitivos dentro de cada raiz nervosa) encontrados no lado esquerdo e direito do corpo. São avaliados os aspectos dolorosos e tato fino/leve. Para avaliar o aspecto doloroso utiliza-se uma agulha descartável, e para o aspecto tato fino/leve utiliza-se algodão, ou seja, os mesmos materiais para avaliar sensibilidade já vistos no tópico anterior. A avaliação sensitiva (tanto dolorosa quanto tato fino) baseia-se na seguinte graduação: 0- ausente; 1- alterada, seja uma sensação diminuída ou aumentada; 2- normal ou intacta; ou, não testável (NT), como você já viu na avaliação da força muscular (ASIA, 2019).

TÓPICO 2 | ESCALAS DE AVALIAÇÃO EM NEUROLOGIA

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Além das avaliações sensitiva e motora, deve-se avaliar a pressão anal profunda e a contração anal voluntária, percebida pela contração ao redor do dedo do avaliador, para determinar se a lesão raquimedular é completa ou incompleta (FILHO et al., 1994; NEVES et al., 2007). Em uma lesão completa, o paciente não tem preservação das raízes sacrais, tanto sensitivas quanto motoras. Em uma lesão incompleta, há preservação das raízes sacrais (FILHO et al., 1994; NEVES et al., 2007).

A partir de então, você conseguirá definir a extensão da lesão. De acordo com a ASIA (2019) conseguimos classificar o paciente em uma escala de cinco categorias, a saber:

• Lesão completa: não há função motora ou sensitiva preservada no segmento sacral S4-S5.

• Lesão sensitiva incompleta: perda da função motora, mas há preservação da função sensitiva abaixo do nível neurológico. Inclui sensibilidade do segmento sacral S4-S5 (há pressão anal profunda).

• Lesão motora incompleta: há preservação da função sensitiva, mas na função motora apresenta menos da metade dos músculos abaixo da lesão com grau de força muscular maior ou igual a 3.

• Lesão motora incompleta: há preservação da função sensitiva e, no mínimo, metade dos músculos abaixo da lesão devem ter grau maior ou igual a 3.

• Normal: há preservação motora e sensitiva.

Por fim, para classificar o seu paciente de acordo com a ASIA, você deve: 1. definir primeiramente o nível sensitivo para ambos os lados do corpo; 2. determinar o nível motor para ambos os lados do corpo; 3. determinar o nível neurológico da lesão, que se refere ao nível mais caudal da medula espinhal com função motora e sensitiva preservadas em ambos os lados do corpo; 4. Determinar se a lesão é completa ou incompleta; 5. Determinar a zona de preservação parcial, que se refere àqueles dermátomos ou miótomos distais ao nível neurológico que permanecem parcialmente inervados.

Lembramos que este livro não tem a pretensão de esgotar o assunto das avaliações/questionários, portanto, lembre-se sempre de procurar outras leituras para complementar seus estudos.

Sugerimos que, para aprofundar o estudo da Escala ASIA, você procure o site da Associação Americana de Lesão Medular, onde você encontrará a ficha de avaliação da ASIAe outras informações pertinentes à Escala, disponível em: https://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2019/10/International-Standards-Worksheet-Spanish-Final.pdf.

DICAS


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3 GOAL ATTAINMENT SCALE (GAS)/ESCALA DE OBJETIVOS ATINGIDOS

A Escala de Objetivos Atingidos é a versão portuguesa da Goal Attainment Scale (GAS), publicada em 1968 por Kiresuk e Sherman. A GAS foi criada originalmente na área da saúde mental com o objetivo de avaliar os resultados de uma determinada intervenção, de acordo com objetivos previamente estabelecidos (YOUNG; CHESSON, 1997). É uma abordagem de avaliação individualizada que permite avaliar longitudinalmente a mudança. Ela consiste na identificação prévia dos objetivos que se quer alcançar com a intervenção proposta e na avaliação posterior do grau em que estes foram atingidos.

A versão da GAS que será apresentada neste livro é constituída por cinco níveis de mudança: +2, +1, 0, -1, -2.

QUADRO 3 – GOAL ATTAINMENT SCALE (GAS)

FONTE: Sotero e Relvas (2019, p. 5)

Essa versão pode ser utilizada para avaliar resultados obtidos em uma intervenção considerando o contexto familiar. É importante você compreender que os objetivos a serem traçados não são impostos por você, mas é sim, uma construção compartilhada entre você, o paciente e sua família (SOTERO; RELVAS, 2019).

Como as metas definidas serão avaliadas posteriormente, você deve indicar qual o período de tempo para essa avaliação. Você pode estabelecer como norma geral que o tempo de consecução de metas seja equivalente ao tempo de tratamento. Deste modo, os objetivos estabelecidos no início do processo terapêutico serão avaliados na última sessão, com vistas a analisar em que medida foram alcançados enquanto resultado do processo de intervenção (SOTERO; RELVAS, 2019).

De acordo com Sotero e Relvas (2019), em primeiro lugar, você deve identificar com o paciente e sua família os problemas dos quais se pode esperar uma mudança real. A perspectiva do paciente e da família devem coincidir com a sua. Desencoraje qualquer perspectiva surreal.

Estrutura das GASNíveis de Mudança PontuaçãoMelhoria Acentuada +2Melhoria Moderada +1Situação Atual 0Agravamento Moderado -1Agravamento Acentuado -2

MetasAs metas devem ser:- formuladas de modo colaborativo entra a família e o interventor;- representativas do que é esperado alcançar-se;- pelo duas e menos de quatro;- realistas, relevantes e sua concretização deve poder ser avaliada e escalonada


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Então, você traduzirá esses problemas em metas. O ideal recomendado é estabelecer pelo menos duas e não mais do que quatro metas para serem trabalhadas ao mesmo tempo. Você deve ajudar o paciente e sua família a definir o que esperam conseguir em relação a cada um dos problemas definidos, de forma clara e breve.

De acordo com o modelo proposto originalmente, na GAS você deve selecionar um indicador-chave para cada meta. Mas o que isso significa? O indicador-chave é um comportamento, uma competência, habilidade, uma situação concreta que melhor represente a meta. Por exemplo: para a meta “melhorar o equilíbrio durante a marcha”, um indicador possível será: “melhorar o balanço dos braços durante a marcha”. Um indicador é extraído do paciente e/ou de sua família às seguintes questões: “se nos encontrarmos daqui a seis meses e você estiver seguro de que consegue caminhar sem se desequilibrar, como você notaria essa mudança? Como sua família notaria essa mudança? O que notariam as pessoas na rua?”

Você deve definir a “situação atual”, que corresponde ao nível 0 da Escala de Objetivos Atingidos (GAS) com respeito a cada meta que foi estabelecida. É interessante notar que a descrição da situação atual do problema seja definida em termos quantitativos (dias em que ocorre, tempo de duração, intensidade da perda de equilíbrio, por exemplo) mas também pode fazer-se em termos qualitativos, definir em que medida: pouco, muito etc.). A partir da descrição da situação atual do problema é mais fácil começar a escalonar com o paciente/família o que se supõe ser uma pequena ou rápida melhoria.

Agora, você já pode escalonar com o paciente e a família os progressos e registrar na escala os níveis +1 e +2. O nível +2 representa o melhor nível da escala que se pode esperar, tendo uma visão realista num período de tempo não superior a 6 ou 8 meses. Esse nível não tem obrigatoriamente que representar a realização total ou final de uma meta, mas uma etapa importante de sua realização. O nível +1 representa o nível intermediário na escalada até o +2. Como a mudança é um processo gradual, você deve atribuir grande importância aos primeiros passos, sendo que uma boa definição desse nível é fundamental! Você é muito importante para auxiliar o paciente e sua família na elaboração das gradações. Vejamos um exemplo: “se tivesse que pontuar numa escala entre 1 e 10, sendo 10 a melhor pontuação, em que pontuação estaríamos agora?” Se a resposta que você receber for por exemplo, 4, você poderia perguntar: “o que teria que acontecer para alcançar um 5?”

Os níveis -1 e -2 representam um agravamento da situação inicial do paciente. Ou seja, é necessário reconhecer a possibilidade de um retrocesso da situação. Se isso acontecer, converse com o paciente e sua família para tentar descobrirem por que isso aconteceu e, numa perspectiva positiva, encontrarem um caminho para melhorar a situação, se for possível.


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4 MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL (MIF)

Caro acadêmico, quando se propõem programas terapêuticos em reabilitação, identificação de problemas a serem abordados, quantificação dos progressos dos pacientes, é necessário documentar a funcionalidade de forma compreensível, como você já pôde perceber nos outros subtópicos.

A Medida de Independência Funcional (MIF) foi desenvolvida na década de 80 com o objetivo de criar um instrumento capaz de medir o grau de solicitação de cuidados de terceiros que a pessoa portadora de deficiência exige para realização de tarefas motoras e cognitivas (RIBERTO et al., 2001).

A MIF é muito utilizada na reabilitação e verifica o desempenho do indivíduo para a realização de um conjunto de 18 tarefas, referentes às subescalas de autocuidados, controle esfincteriano, transferências, locomoção, comunicação e cognição social (RIBERTO et al., 2001). Cada item pode ser classificado em uma escala de graus de dependência de 7 níveis: o valor 0 corresponde à dependência total, o valor 7 corresponde à normalidade na realização de tarefas (de forma independente). A abordagem da MIF é verbal, ou seja, deve ser respondida pelo paciente, se possível, sobre as suas atividades de vida diária.

A MIF pode ser utilizada em duas partes: motora e cognitiva (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2006). Neste livro, apresentaremos a você a parte motora. No quadro a seguir, você encontrará as funções avaliadas pela MIF.

QUADRO 4 – FUNÇÕES AVALIADAS PELA MIF

AUTOCUIDADO Autocuidados

Higiene matinal

Banho

Vestir-se acima da cintura

CONTROLE DE ESFINCTERES Vestir-se abaixo da cintura

Uso do vaso sanitário

MIF Controle da urina

TOTAL Controle das fezes

TRANSFERÊNCIA Leito, cadeira, cadeira de rodas

MIF MIF total

MOTOR Vaso sanitário

Chuveiro ou banheira

Locomoção

Escadas

MIF COMUNICAÇÃO Compreensão

COGNITIVO Expressão

COGNIÇÃO SOCIAL Interação social

Resolução de problemas

Memória

FONTE: Ministério da Saúde (2006, p.149)


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A seguir, você encontra a descrição dos níveis de dependência, baseado no Caderno da Atenção Básica: Envelhecimento e saúde da pessoa idosa, do Ministério da Saúde (2006):

• Independência (sem ajuda): não é necessária a ajuda de outra pessoa para realizar as atividades.

• Independência Completa: as tarefas são realizadas em segurança, sem modificação, sem ajuda técnica e em tempo razoável.

• Independência modificada: a atividade requer uma ajuda técnica, adaptação, órtese ou prótese, um tempo de realização demasiado elevado, ou não pode ser realizada em condições de segurança suficientes.

• Dependente (com ajuda): outra pessoa é necessária para supervisão ou ajuda física. Sem esta, a atividade não pode ser realizada.

• Supervisão ou preparação: a pessoa precisa apenas de uma presença, uma sugestão ou encorajamento, sem contato físico. Ou ainda o ajudante coloca na pessoa uma órtese ou prótese (ajuda técnica).

• Assistência mínima: o contato é através de um toque apenas, uma ajuda leve. A pessoa realiza a maior parte do esforço.

• Assistência moderada: a pessoa necessita de mais que um toque leve, necessita de uma ajuda moderada.

• Dependência completa: a pessoa efetua menos da metade do esforço requerido, necessitando de ajuda máxima ou total, sem a qual a atividade não pode ser realizada.

• Assistência máxima: a pessoa desenvolve menos da metade do esforço requerido, mas ainda realiza algum esforço que ajuda no desempenho da atividade.

• Assistência total: a pessoa desenvolve esforço mínimo, necessitando de ajuda total.

Caro acadêmico, apesar de parecer simples, por vezes você pode ficar com dúvidas no momento em que estiver realizando a avaliação. Preste bastante atenção nas observações que seguem, ainda de acordo com o Caderno da Atenção Básica: Envelhecimento e saúde da pessoa idosa, do Ministério da Saúde (2006):

• Sempre que houver preparo para a tarefa por alguma pessoa, o nível máximo de avaliação deverá ser 5.

• Se a pessoa é colocada em risco para testar algum item, NÃO o faça e marque 1.• Se a pessoa não realiza uma tarefa, marque 1.• Sempre que duas pessoas forem necessárias para a realização de uma tarefa,

marque o nível 1.• Nunca deixe um item sem marcação, preencha todos os itens.• Para os itens marcha/cadeira de rodas, Compreensão e Expressão, é necessário

marcar qual a forma mais habitual de realizar tal tarefa.

Riberto et al. (2004) afirmam que o escore total da MIF é feito pela soma dos escores de cada dimensão, variando de 18 a 126 pontos. Portanto, os níveis de dependência são classificados de acordo com o escore total da MIF, quais sejam: 18 corresponde a dependência completa; 19 a 60 corresponde a dependência


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modificada (assistência de até 50% das tarefas); 61 a 103 corresponde a dependência modificada (assistência de até 25% das tarefas); 104 a 126 corresponde a independência completa/modificada. Você pode utilizar o seguinte quadro para preencher a avaliação:

QUADRO 5 – AVALIAÇÃO MIF

Níveis 7 Independência completa (em segurança, em tempo normal) Sem Ajuda6 Independência modificada (ajuda técnica)4 Dependência modificada Com Ajuda5 Supervisão4 Dependência Mínima (pessoa > = 75%)3 Dependência Moderada (pessoa > = 50%)2 Dependência Máxima (pessoa > = 25%)1 Dependência Total (pessoa > = 0%)

DataAuto-CuidadosA. AlimentaçãoB. Higiene PessoalC. Banho (lavar o corpo)D. Vestir-se acima da cinturaE. Vestir-se abaixo da cinturaF. Uso do vaso sanitárioControle de EsfincteresG. Controle da UrinaH. Controle das fezesMobilidadeTransferênciasI. Leito, cadeira, cadeira de rodasJ. Vaso sanitárioK. Banheira ou chuveiroLocomoção

L. Marcha / cadeira de rodas mc –

M. EscadasTotal

FONTE: Ministério da Saúde (2006, p. 151)


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Para tomar decisões com maior segurança, e para utilizar em algum momento em que você esteja com dúvidas, a árvore de decisões sugerida pelo Ministério da Saúde (2006), pode lhe ser muito útil. Você pode encontrá-la facilmente no seguinte endereço: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/evelhecimento_saude_pessoa_idosa.pdf.

DICAS

5 ÍNDICE DO RISCO DE QUEDAS

Quando falamos em idosos, cuidados continuados, ou de pacientes neurologicamente comprometidos, já que estamos estudando a avaliação físico-funcional do sistema nervoso, não podemos deixar de falar no risco de quedas a que essas pessoas estão expostas. Apesar dos avanços nos estudos sobre as quedas, elas ainda continuam sendo um problema bem importante.

O acidente mais notificado em cuidados continuados é a queda do paciente. Cerca de 5% dessas quedas resultam em fraturas e 5% a 11% em outras sequelas graves (PERELL et al., 2001). As escalas de avaliação do risco de quedas são ferramentas que atribuem um valor numérico a diferentes fatores de risco. Para Costa-Dias e Ferreira (2014), há duas escalas mais comumente usadas na prática clínica: a “Escala de Quedas de Morse” e a “avaliação do risco STRATIFY”. Neste livro, abordaremos a Escala de Quedas de Morse.

A Escala de Quedas de Morse foi desenvolvida por Janice M. Morse em 1985, no Canadá. Ela é aplicada através de entrevista ao paciente e da consulta dos processos clínicos e o tempo de preenchimento é bastante curto, em torno de três minutos e é altamente confiável (COSTA-DIAS; FERREIRA, 2014).

A Escala é composta por seis itens que refletem os fatores de risco de queda e deve ser utilizada a pessoas com mais de 18 anos. A presença de fator de risco é assinalada em “sim” ou “não” nos itens 1, 2, e 4. Para os itens restantes, a pontuação é baseada em dois ou três descritores (COSTA-DIAS; FERREIRA, 2014).

A pontuação total dessa Escala é de 125, discriminando as pessoas em função do nível do risco de queda. Dessa maneira, a pessoa não tem qualquer risco de queda se a pontuação for igual ou inferior a 24. Se a pontuação total estiver entre 25 e 50, a pessoa tem um baixo risco de queda. Um risco elevado de queda atribui-se à pessoa que obtiver uma pontuação total igual ou superior a 51 (COSTA-DIAS; FERREIRA, 2014). Observe a Escala de Queda de Morse a seguir, na sua versão portuguesa, semântica e culturalmente equivalente à original:


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TABELA 1 – VERSÃO PORTUGUESA DA ESCOLA DE QUEDA DE MORSE

Item Pontuação1. Historial de quedas; neste internamento urgência/ ou nos últimos três meses

Não 0Sim 25

2. Diagnóstico(s) secundário(s) 0Não 0Sim 15

3. Ajuda para caminharNenhuma/ajuda de enfermeiro/acamado/cadeira de rodas 0Muletas/canadianas/bengala/andarilho 15Apoio-se no mobiliário para andar 30

4. Terapia intravenosaNão 0Sim 20

5. Postura no andar e na transferênciaNormal/acamado/imóvel 0Debilitado 10Dependente de ajuda 20

6. Estado mentalConsciente das suas capacidades 0Esquece-se das suas limitações 15

FONTE: Costa-Dias e Ferreira (2014, p. 9)

É importante alertar para o fato de que, segundo Morse (2009), as quedas são classificadas em: “quedas acidentais”, que ocorrem por fatores externos às pessoas, em pessoas sem risco de quedas, não sendo possível prever. “Quedas fisiológicas não antecipáveis” são aquelas que acontecem em pessoas sem fatores de risco para queda, não sendo possível prever, mas podem ocorrer devido a fatores fisiológicos como convulsão, perda de força. “Quedas fisiológicas antecipáveis” ocorrem em pessoas com alterações fisiológicas e que apresentam risco de queda, correspondendo a quase 80% do total de quedas.

Você deve estar atento para o preenchimento da escala, de acordo com o manual de utilização da Escala de Quedas de Morse (2015):

• No item 1 (Antecedentes de Queda): você anotará “não” se o paciente não teve nenhum episódio de queda no último ano. Anotará “sim” se o paciente caiu durante o atual internamento hospitalar ou tem uma história de queda fisiológica, antecipável ou não, no último ano.

• No item 2 (Diagnóstico Secundário): você anotará “não” se não existir um diagnóstico secundário que possa contribuir para a queda. Anotará “sim” se existir mais do que um diagnóstico médico identificado no processo clínico que


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possa contribuir para a queda. Doenças ou condições de saúde (hipotensão, insônia, urgência urinária, alterações neurológicas etc.) que, mesmo medicadas ou controladas, possam sofrer alterações que interfiram na probabilidade de queda, são consideradas “Diagnóstico Secundário”.

• No item 3 (Auxílio na Deambulação): você anotará “sem apoio/nenhum” se o paciente andar sem nenhum apoio. Também é considerado sem apoio se o paciente andar sempre apoiado por outra pessoa. Outras situações em que você anotará “sem apoio/nenhum”: se o paciente usa uma cadeira de rodas e está adaptado à utilização e transferência autônoma desta; se o paciente está em repouso na cama e não sai dela. Você anotará “muletas/bengala/andador” se o paciente utiliza algum tipo auxiliar de marcha. Você anotará “mobiliário/parede” se o paciente anda apoiando-se na parede ou em alguma mobília.

• No item 4 (Terapia Endovenosa/dispositivo endovenoso salinizado ou heparinizado): você anotará “não” se o paciente não se encontra em terapia endovenosa em perfusão. E anotará “sim” em caso contrário.

• No item 5 (Marcha): “normal/sem deambulação, acamado, cadeira de rodas” se o paciente caminha com cabeça erguida, braços fazendo o balanço ao lado do corpo, andando sem hesitação. Se o paciente se move em cadeiras de rodas totalmente adaptado a sua utilização ou transferência autônoma e/ou é transferido por alguém de e para a cadeira de rodas. Se o paciente está em repouso na cama, não saindo da mesma. “Fraca”: paciente anda inclinado, mas é capaz de erguer a cabeça e andar sem perder o equilíbrio. Se utilizar a mobília, faz de forma leve para se sentir mais seguro apenas. “Comprometida/cambaleante”: paciente apresenta dificuldade em levantar-se. Quando se encontra numa cadeira, tenta levantar-se empurrando os braços da mesa. Quando caminha, sua cabeça apresenta-se voltada ao chão, agarrando-se em tudo que encontra ao seu redor devido ao déficit de equilíbrio.

• No item 6 (Estado Mental): “orientado/capaz quanto a sua capacidade”: você pode questionar “é capaz de ir ao banheiro sozinho? Precisa de ajuda?”. Se a resposta do paciente ao julgar sua própria capacidade é consistente com sua percepção, então ele é consciente de sua limitação. “Superestima capacidade/esquece limitações”: se a auto avaliação do paciente não é realista, então considera-se que ele superestima sua capacidade, logo não está consciente de suas limitações.

6 ESCALA DE AVALIAÇÃO POSTURAL PARA PACIENTES APÓS ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (EAPA)

Acadêmico, para você perceber a importância dessa escala, é necessário que você saiba que a Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares (2002) considera o acidente vascular encefálico (AVE) uma das principais causas de morte e incapacidade física no mundo, ou seja, é uma doença de grande impacto para a saúde pública. As consequências do AVE geralmente estão relacionadas às limitações das atividades de vida diária (AVD), do convívio social e declínio da qualidade de vida da pessoa (CORDINI; ODA; FURLANETTO, 2005), por isso, é de grande valia termos instrumentos capazes de avaliar as incapacidades (STOKES, 2000).


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A escala de avaliação postural para pacientes após acidente vascular encefálico (EAPA) é uma escala funcional-quantitativa direcionada a pacientes com sequelas de AVE, adaptada e validada à população brasileira, tendo sido criada originalmente por Benaim et al. em 1999 (SORIANO; BARALDI, 2010). A EAPA avalia as posturas deitado, sentado e em pé e foi desenvolvida baseada em três ideias, quais sejam: 1. O controle postural depende da habilidade de manter a postura e o equilíbrio com mudanças de postura (dois domínios que podem ser avaliados com a escala); 2. É uma escala que pode ser usada com todos os pacientes, incluindo os pacientes com grande déficit postural; 3. É uma escala com níveis progressivos de dificuldade em suas tarefas (BENAIM et al., 1999).

Yoneyama et al. (2008) afirmam que a EAPA é uma escala que pode ser aplicada rápida e facilmente para avaliar o desempenho de equilíbrio estático e dinâmico e a habilidade para realizar transferências posturais na fase aguda após o AVE, e ainda para quantificar os ganhos em fases mais tardias da reabilitação.

A EAPA contém 12 itens em duas subescalas. A subescala manutenção da postura (MAP) contém cinco itens para serem avaliados: sentado sem apoio, em pé com apoio, em pé sem apoio, em pé sobre a perna sadia e em pé sobre a perna afetada. A subescala mudança de postura (MUP) avalia sete itens: mudança da posição supina para o lado afetado, mudança da posição supina para o lado não afetado, supino para sentado à beira do leito/mesa de exames, sentado à beira do leito/mesa de exames para supino, sentado para em pé, em pé para sentado, e em pé pegando um lápis no chão. Para cada um dos itens é atribuído um valor de 0 a 3 numa escala ordinal, sendo 0: incapacidade de realizar a atividade ou máxima dificuldade em executá-la e 3: capacidade de realizar a tarefa com o mínimo de apoio, sem qualquer ajuda ou com a maior facilidade possível. Portanto, a pontuação máxima a ser atingida na subescala MAP é 15 e na subescala MUP, é 21. A pontuação total mínima da EAPA é 0 = pior função; e a pontuação total máxima é 36 = melhor função (ESCARCEL; MÜLLER; RABUSKE, 2010). Benaim et al. (1999) estabeleceram critérios para pontuação:

• Para subescala MAP: ◦ Sentado sem apoio (na beira da mesa de exame de 50 cm de altura com os pés

tocando o solo): 0: não consegue se manter sentado; 1: consegue se sentar com um pequeno apoio, 1 mão, por exemplo; 2: consegue sentar por mais de 10 segundos sem apoio; 3: consegue sentar por 5 minutos sem apoio.

◦ Em pé com apoio: 0: não consegue ficar de pé, mesmo com apoio; 1: consegue ficar de pé com forte ajuda de 2 pessoas; 2: consegue ficar de pé com ajuda moderada de 1 pessoa; 3: consegue ficar de pé com apoio de apenas 1 mão.

◦ Em pé sem apoio: 0: não consegue ficar de pé sem apoio; 1: consegue ficar de pé sem apoio por 10 segundos ou inclina-se fortemente em uma perna; 2: consegue ficar de pé sem apoio por 1 minuto ou fica em pé ligeiramente assimétrico; 3: consegue ficar de pé sem apoio mais que 1 minuto e, ao mesmo tempo, realizar movimentos do braço acima do nível do ombro.


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◦ Em pé sobre a perna sadia: 0: não consegue ficar sobre a perna sadia; 1: consegue ficar sobre a perna sadia por alguns segundos; 2: consegue ficar sobre a perna sadia por mais de 5 segundos; 3: consegue ficar sobre a perna sadia por mais de 10 segundos.

◦ Em pé sobre a perna afetada: 0: não consegue ficar sobre a perna afetada; 1: consegue ficar sobre a perna afetada por alguns segundos; 2: consegue ficar sobre a perna afetada por mais de 5 segundos; 3: consegue ficar sobre a perna afetada por mais de 10 segundos.

• Para subescala MUP:◦ Para todas as mudanças de postura utiliza-se os seguintes critérios de

pontuação: 0: não consegue realizar a atividade; 1: consegue realizar a atividade com muita ajuda; 2: consegue realizar a atividade com pouca ajuda; 3: consegue realizar a atividade sem ajuda.

Os itens “supino para o lado afetado”; “supino para o lado não afetado”; “supino para sentado à beira da mesa”; “sentado à beira da mesa para supino”; “sentado para em pé” e “em pé para sentado” devem ser realizados em uma mesa de exame de 50 cm de altura. Os itens “sentado para em pé”; “em pé para sentado”; em pé, pegando um lápis no chão” devem ser realizados sem qualquer apoio. A seguir, você encontra um modelo de tabela para preencher os resultados encontrados:

TABELA 2 – EAPA

Variáveis Escore 0 Escore 1 Escore 2 Escore 3

MANUTENÇÃO DE POSTURASentado sem apoio

Em pé com apoioEm pé sem apoio

Em pé sobre a perna sadia

Em pé sobre a perna afetada

MUDANÇA DE POSTURASupino para o lado afetado

Supino para o lado não afetadoSupino para sentado à beira da mesaSentado à beira da mesa para supinoSentado para em pé

Em pé para sentado

Em pé, pega um lápis no chão

FONTE: Adaptado de Escarcel, Müller e Rabuske (2010)


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7 TESTE DE HABILIDADE MOTORA DO MEMBRO SUPERIOR (THMMS)

Kwakkel, Kollen e Wagenaar (2002) afirmam que o AVE produz perda da funcionalidade do membro superior em cerca de 30% a 66% dos pacientes acometidos. Pacientes com hemiparesia, mesmo as classificadas como leves apresentam lentidão, redução da amplitude de movimento e movimentos segmentados no membro superior comprometido (ZACKOSKI et al., 2004).

Bear et al. (2003) esclarecem que, ao se propor um programa terapêutico para tais comprometimentos, há a necessidade de se coletar dados de maneira sistemática e acompanhar o desempenho funcional dos pacientes.

O teste de habilidade motora do membro superior (THMMS) é um instrumento de avaliação funcional aplicável ao AVE, de caráter qualitativo e quantitativo, voltado para avaliar a função e a qualidade do movimento de membro superior de pacientes com AVE durante a realização de algumas tarefas presentes nas atividades de vida diária (AVD) (MORLIN et al., 2006; McCULLOCH et al., 1988). Ele foi desenvolvido em 1988 por McCULLOCH e colaboradores e sua versão para o português foi elaborada em 2006 por Morlin et al. Esse instrumento pode ser utilizado tanto em ambiente ambulatorial quanto hospitalar, por profissionais de diferentes áreas da saúde (BUENO et al., 2008; MORLIN et al., 2006).

O THMMS é composto por 13 tarefas que reproduzem atividades de vida diária. Tais tarefas são avaliadas em uma escala que varia de 0 a 5, de acordo com dois itens: habilidade funcional, que se refere à capacidade de realizar uma meta, e a qualidade do movimento, que significa avaliar em que medida o movimento da tarefa foi realizado (KOPP et al., 1997; MORLIN et al., 2006; BUENO et al., 2008).

Os critérios de graduação foram baseados na Escala Likert, de acordo com cada item. Item habilidade funcional: 0: não tem; 1: muito pouco; 2: pouco; 3: moderado; 4: quase normal; 5: normal. Item qualidade do movimento: 0: não tem; 1: muito pobre; 2: pobre; 3: moderado; 4: quase normal; 5. Normal. O tempo de desempenho de cada tarefa deve ser cronometrado, podendo variar de 60 a 120 segundos (McCULLOCH et al., 1988; KOPP et al., 1997).

Observe o quadro a seguir contendo as tarefas a serem avaliadas pelo THMMS. A letra “a” se refere às tarefas que devem ser avaliadas bilateralmente; a letra “b” se refere ao tempo limite de execução da tarefa de dois minutos. As outras tarefas têm tempo limite de um minuto. Kopp et al. (1997) atentam para o fato de que o tempo deve ser cronometrado discretamente, a fim de não apressar ou constranger o paciente, visto que as instruções dadas ao paciente para que realize as tarefas devem focar na qualidade ao invés da velocidade do movimento.


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QUADRO 6 – THMMS

1. Cortar "carne"Pegar garfo e facaCortar carneGarfo até a boca

2. Comer sanduíchePegar sanduícheLevar até a boca

3. Comer com colherPegar colherPegar sopa com a colherColher até a boca

4. Beber em canecaSegurar no cabo da canecaCaneca até a boca

5. Pentear o cabeloPegar o pentePentear o cabelo

6. Abrir a jarraSegurar a tampa da jarraApertar e abrir a jarra

7. Dar nó em cadarçoDar nó em cadarço

8. Usar o telefoneLevar o receptor do telefone à orelhaDigitar um número de telefone

9. Secar água derramadaSecar a água em até seis movimentosTorcer o pano

10. Colocar o casacoBraço afetado na manga, colocar o casaco, pelo ombro afetadoAbotoar dois botões

11. Colocar a camisetaBraços nas mangas da camisetaCabeça pela golaColocar e ajeitar a camiseta

12. Estender o braçoEstender o braço afetado e pegar um objeto pequeno

13. Acender a luz/abrir a portaAcender a luz pelo interruptorAgarrar a maçaneta, rodar, abrir a porta em até seis movimentosFechar a porta

FONTE: adaptado de Kopp et al. (1997) e Morlin et al. (2006)

8 ESCALAS DE AVALIAÇÃO USADAS NA DOENÇA DE PARKINSON

Acadêmico, a doença de Parkinson é uma doença crônica e degenerativa, acometendo os gânglios da base, cujas principais características são as alterações da postura, do equilíbrio, da marcha, tremor, rigidez e bradicinesia (CANNING et al., 1997). Por essas manifestações peculiares, decidimos adicionar esse item à Unidade 2 do seu Livro de Avaliação Físico-funcional e Imaginologia, para que você possa conhecer brevemente algumas escalas desenvolvidas para avaliar a doença de Parkinson.

Hely et al. (1993) e Van Hilten et al. (1994) afirmam que a criação e desenvolvimento de escalas para avaliar a doença de Parkinson foi necessária devido ao desenvolvimento de novos tratamentos para a doença. Além disso, apesar da fisioterapia ser um recurso de tratamento amplamente utilizado para


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retardar, minimizar ou impedir a perda de habilidades gerais nos pacientes com Parkinson, os instrumentos de avaliação específicos para a doença de Parkinson são pouco difundidos entre os fisioterapeutas (GOULART et al., 2004).

Você deverá procurar por maiores informações das escalas além deste livro, visto que há uma grande variedade de escalas, que contribuem para melhorar a elaboração de um plano terapêutico, assim como para acompanhar os pacientes no desenvolvimento da doença. Como você já sabe, este livro não pretende, em hipótese alguma, esgotar o assunto da avaliação.

8.1 ESCALA DE HOEHN E YAHR MODIFICADA

Essa escala, desenvolvida em 1967, avalia a incapacidade dos indivíduos com doença de Parkinson, indicando o estado geral do paciente, de forma rápida e prática (HORTA, 1996; RODRIGUES et al., 2005; GOULART; PEREIRA, 2005; CHEN, 2010). Sua versão mais recente envolve sete estágios de classificação para avaliar a gravidade da doença de Parkinson, abrangendo medidas globais de sinais e sintomas que possibilitam a classificação do paciente quanto ao nível de incapacidade. Os pacientes classificados nos estágios de 1 a 3 apresentam incapacidade leve a moderada; os que estão nos estágios 4 e 5 apresentam incapacidade grave (HORTA, 1996; SHENKMAN et al., 2001; RODRIGUES et al., 2005).

Goulart et al. (2002) alertam que para avaliar a instabilidade postural, deve-se empurrar bruscamente o paciente para trás (teste do empurrão) a partir dos seus ombros. Uma resposta normal refere-se àquele paciente que consegue recuperar o equilíbrio dando três ou menos passos para trás. O estágio 2,5 refere-se ao paciente que, no teste do empurrão, dá mais do que três passos para trás, mas recupera o equilíbrio sem ajuda. Observe o quadro a seguir, com a Escala de Hoehn e Yahr modificada:

QUADRO 7 – ESCALA DE HOEHN E YAHR MODIFICADA

FONTE: Adaptado de Paiva (2011)

Estágio 0 Nenhum sinal de doençaEstágio 1 Doença unilateralEstágio 1,5 Acometimento unilateral e axiaEstágio 2 Acometimento bilateral, sem prejuízo do equilíbrioEstágio 2,5 Leve acometimento bilateral, recuperação no teste de equilíbrio ("pull test")Estágio 3 Acometimento leve a moderado; alguma instabilidade postural; idependente

fisicamenteEstágio 4 Acometimento severo; ainda capaz de caminhar ou permanecer em pé sem auxílioEstágio 5 Usando cadeira de rodas ou acamado exceto se auxiliado


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8.2 ESCALA UNIFICADA DE AVALIAÇÃO DA DOENÇA DE PARKINSON (UPDRS)

8.3 QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA DA DOENÇA DE PARKINSON (PDQL)

Essa escala foi criada em 1987 e avalia os sinais, sintomas e algumas atividades dos pacientes com Parkinson por meio da observação clínica do autorrelato. A escala é composta por 42 itens, divididos em: atividade mental, comportamento e humor; atividades de vida diária; exame motor; complicações da terapia medicamentosa (HORTA, 1996; GOULART; PEREIRA, 2005). Cada item é avaliado em uma graduação de 0 a 4, sendo que o valor máximo indica maior comprometimento pela doença e o valor mínimo indica tendência à normalidade (HORTA, 1996).

Esse é um instrumento de avaliação de qualidade de vida específico para pacientes com doença de Parkinson e foi criado em 1996, tomando como base outros questionários de qualidade de vida já utilizados e entrevistas realizadas por neurologistas aos seus pacientes portadores da doença de Parkinson. Trata-se de um questionário autoaplicável e de fácil manejo (HOBSON; HOLDEN; MEARA, 1999).

O questionário contém 37 itens, subdivididos em quatro domínios, a saber: sintomas parkinsonianos; sintomas sistêmicos; função emocional e função social. As pontuações para cada item são: 1: o tempo todo; 2: quase sempre; 3: algumas vezes; 4: poucas vezes; 5: nunca. O escore para cada domínio é determinado pela média dos pontos de cada item do referido domínio. A pontuação máxima do PDQL indica uma melhor percepção do paciente em relação a sua qualidade de vida (BOER, 1996).

Para conhecer melhor a UPDRS, acesse o seguinte endereço: http://www2.fct.unesp.br/docentes/fisio/augustocesinando/AVALIACAO%20FISIOTERAPEUTICA%20NEUROLOGICA/Escala%20UPDRS.pdf.

DICAS


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Para conhecer melhor o PDQL, acesse o seguinte endereço eletrônico: https://monografias.ufrn.br/jspui/bitstream/123456789/3258/1/Benef%C3%ADcioscamin hada%C3%A1gua_2016_Trabalho%20de%20Conclus%C3%A3o%20de%20Curso.

Indicamos, também, o artigo “Medida de independência funcional em pacientes com claudicação intermitente”, disponível no link: http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v49n5/pt_0080-6234-reeusp-49-05-0756.pdf.

DICAS

DICAS

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RESUMO DO TÓPICO 2


• A GAS é uma abordagem de avaliação individualizada que permite avaliar longitudinalmente a mudança. Consiste na identificação prévia dos objetivos que se quer alcançar com a intervenção proposta e na avaliação posterior do grau em que esses foram atingidos.

• A MIF foi desenvolvida com o objetivo de criar um instrumento capaz de medir o grau de solicitação de cuidados de terceiros que a pessoa portadora de deficiência exige para realização de tarefas motoras e cognitivas. É muito utilizada na reabilitação e verifica o desempenho do indivíduo para a realização de um conjunto de 18 tarefas.

• A Escala de Quedas de Morse é aplicada através de entrevista ao paciente e da consulta dos processos clínicos, sendo altamente confiável. Ela deve ser utilizada a pessoas maiores de 18 anos.

• A escala ASIA foi criada com intuito de padronizar internacionalmente uma ficha de avaliação para pessoas com lesão medular e é uma das avaliações mais utilizadas na prática clínica para pessoas com sequela de trauma raquimedular.

• A EAPA foi criada em 1999. É uma escala funcional-quantitativa direcionada a pacientes com sequelas de AVE e avalia as posturas deitado, sentado e em pé.

• O THMMS é um instrumento de avaliação funcional de caráter qualitativo e quantitativoaplicável ao AVE, com intuito de avaliar a função e a qualidade do movimento de membro superior de pacientes com AVE durante a realização de algumas tarefas presentes nas atividades de vida diária.

• A escala de Hoehn e Yahr modificada é apenas um dos vários instrumentos para avaliar pacientes com doença de Parkinson. Avalia a incapacidade dos indivíduos com doença de Parkinson, indicando o estado geral do paciente, de forma rápida e prática.

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AUTOATIVIDADE

1 Analise o relato de caso a seguir:

Senhor O. N., 65 anos, com sequela de Acidente Vascular Encefálico (AVE) à direita. Consegue alimentar-se sozinho, apesar de ter dificuldades para cortar os alimentos, necessitando do auxílio de sua esposa. Alimenta-se à mesa e chega até ela através da ajuda de um andador, necessitando apenas de uma supervisão. Quando sobe ou desce escadas, consegue fazê-lo em torno de 12 degraus com um contato leve de proteção de sua esposa. Para levantar-se da cama ou cadeira, seu filho o auxilia dando um suporte no lado direito do corpo. Consegue utilizar o vaso sanitário sozinho, porém, relatam que já houve queda por duas vezes, devido a sua ansiedade em chegar ao banheiro mais rápido, portanto, Sr. O. N. precisa de alguma supervisão para realizar essa tarefa e leva um tempo um pouco maior que o habitual para realizá-la. O banho é realizado na cadeira de banho, e sua esposa o ajuda minimamente nessa tarefa. Escova os dentes com a mão esquerda com certa dificuldade, pois teve que aprender a utilizá-la. Veste-se com ajuda mínima de sua esposa. Sua família relata que tem receio pois, por vezes, senhor O. N. acredita que é capaz de fazer tudo sozinho, com a mesma habilidade que tinha antes do AVE.

a) Utilize a MIF para medir o grau de solicitação de cuidados de terceiros que o senhor O. N. necessita para realizar suas tarefas.

b) Para o mesmo caso supracitado, analise o risco de queda do senhor O. N. utilizando a Escala de Queda de Morse.

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TÓPICO 3

GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM (GMFCS)/ AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR

(CRIANÇAS)

UNIDADE 2

1 INTRODUÇÃO

Acadêmico, no Tópico 3, falaremos sobre a avaliação físico-funcional do sistema nervoso, abordando a Gross Motor Function Classification System (GMFCS) e a Avaliação do Desenvolvimento Motor (Crianças).

A necessidade de construção do Gross Motor Function Classification System (GMFCS) se deu devido à grande heterogeneidade da paralisia cerebral. Tem o intuito de avaliar a função motora grossa e contribuir para o estabelecimento do prognóstico das crianças com paralisia cerebral. É um sistema de classificação de fácil aplicação e confiabilidade bem estabelecida.

A partir do nascimento a criança sofre inúmeras modificações, graças à maturação do sistema nervoso central e da interação com o ambiente e os estímulos dados durante o desenvolvimento da criança. Portanto, é muito importante que você saiba reconhecer um desenvolvimento motor normal na criança de 0 a 12 meses, os reflexos e reações neonatais e posturais, para então poder avaliar. Neste tópico, apresentaremos os itens indispensáveis à anamnese, a maneira de avaliar os reflexos e reações neonatais e posturais, assim como as fases de desenvolvimento motor das crianças na faixa etária de 0 a 12 meses.

2 GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM (GMFCS)

O Gross Motor Function Classification System (GMFCS), ou Sistema de Classificação da Função Motora Grossa traduzido para o português, foi construído com intuito de avaliar a função motora grossa e contribuir para o estabelecimento do prognóstico das crianças com paralisia cerebral.

Paralisia cerebral refere-se a um grupo de desordens do desenvolvimento e da postura, causando alguma limitação da atividade. Tais desordens são atribuídas a distúrbios não progressivos ocorridos em cérebro em desenvolvimento, durante a gestação ou em bebês (ROSENBAUM et al., 2007).

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Fez-se necessária a construção desse instrumento devido a grande heterogeneidade da paralisia cerebral. Os sistemas de classificação tradicionais não dão conta das informações acerca da mobilidade, além de não indicarem o nível de gravidade e, portanto, pouco contribuem para o estabelecimento do prognóstico.

O GMFCS é um Sistema de Classificação em cinco níveis baseado no movimento iniciado de maneira voluntária, com ênfase no sentar-se, nas transferências e mobilidade (PALISANO et al., 1997 apud SILVA; DIAS; PFEIFER, 2016). As distinções de níveis são baseadas nas limitações funcionais, na necessidade de dispositivos manuais para mobilidade ou mobilidade sobre rodas e na qualidade do movimento (PALISANO et al., 2007).

Ferreira (2014) afirma que as descrições do sistema de classificação são abrangentes e não têm como função avaliar em detalhe o desenvolvimento de cada criança, mas determinar qual dos cinco níveis está mais próximo da função motora de determinada criança. A ênfase deve ser dada no desempenho habitual em casa, na escola ou nos ambientes comunitários ao invés de ser na capacidade. Dessa maneira, você deve focar em classificar o desempenho atual da função motora grossa e não incluir julgamentos sobre a qualidade do movimento ou prognóstico de melhora.

Em uma avaliação, foque sempre nas habilidades do paciente ao invés das limitações!

ATENCAO

O GMFCS inclui cinco grupos etários: entre 0 e 2 anos, de 2 a 4 anos, de 4 a 6 anos, 6 a 12 anos e 12 a 18 anos. Como características gerais para cada nível, encontramos:

• Nível I: anda sem limitações.• Nível II: anda com limitações.• Nível III: anda utilizando um dispositivo manual de mobilidade (bengalas,

muletas etc.).• Nível IV: automobilidade com limitações. Pode utilizar mobilidade motorizada

(a criança controla ativamente o interruptor elétrico que permite uma mobilidade independente).

• Nível V: transportado em uma cadeira de rodas manual.

Vejamos, então, como é descrito cada nível de acordo com os grupos etários, de acordo com Palisano et al. (2007). Antes do aniversário de 2 anos:

TÓPICO 3 | GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM (GMFCS)/ AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR (CRIANÇAS)

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• Nível I: os bebês sentam-se no chão, mantêm-se sentados com ambas as mãos livres para manipular objetos. Engatinham, puxam-se para ficar de pé e dão passos segurando-se nos móveis. Andam entre 18 meses e 2 anos de idade sem necessidade de aparelhos para auxiliar a locomoção.

• Nível II: os bebês mantêm-se sentados no chão, mas podem necessitar de ambas as mãos como apoio para manter o equilíbrio. Rastejam em prono ou engatinham. Podem puxar-se para ficar de pé e dar passos segurando-se nos móveis.

• Nível III: mantêm-se sentados no chão apenas quando há apoio na parte inferior do tronco. Os bebês rolam e rastejam para frente em prono.

• Nível IV: apresentam controle de cabeça, porém, precisam de apoio de tronco para sentarem-se no chão. Conseguem rolar para a posição supina e podem rolar para o prono.

• Nível V: as deficiências físicas limitam o controle voluntário do movimento. São incapazes de manter posturas antigravitacionais de cabeça e tronco em prono e sentados. Necessitam de ajuda de adultos para rolar.

Entre o segundo e o quarto aniversário:

• Nível I: as crianças sentam-se no chão com ambas as mãos livres para manipular objetos. Os movimentos de sentar-se e levantar-se do chão são realizados sem assistência do adulto. Andam sem necessidade de aparelho auxiliar de locomoção.

• Nível II: as crianças sentam-se no chão, mas têm dificuldades de equilíbrio quando as mãos estão livres para manipular objetos. Os movimentos de sentar-se e levantar-se são conseguidos sem a assistência de um adulto. Engatinham em padrão alternado, andam de lado segurando-se nos móveis e andam usando aparelho para auxiliar a locomoção como forma preferida de locomoção.

• Nível III: frequentemente sentam-se na posição de W (sentam-se entre os quadris e os joelhos em flexão e rotação interna) e podem necessitar de um adulto para ficar na posição sentada. Rastejam em prono ou engatinham (sem movimentos alternados) como maneira principal de locomoção. Podem andar de lado segurando-se nos móveis por pequenas distâncias. Podem andar pequenas distâncias nos espaços internos usando um andador e ajuda de um adulto para direcioná-las.

• Nível IV: apenas sentam-se no chão quando colocadas. Só ficam na posição com auxílio de suas mãos como apoio. Geralmente necessitam de equipamento de adaptação para sentar-se e ficar de pé. A locomoção para curtas distâncias é alcançada por meio do rolar, rastejar em prono ou engatinhar sem alternar pernas.

• Nível V: as deficiências físicas limitam o controle voluntário do movimento. Todas as áreas da função motora estão prejudicadas. Tais crianças não têm meios de se mover independentemente, apenas quando são transportadas.

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Entre o quarto e o sexto aniversário:

• Nível I: sentam-se na cadeira, mantêm-se sentadas e levantam-se dela sem necessidade de apoio das mãos. Saem do chão e da cadeira para a posição de pé sem necessidade de objeto de apoio. Andam sem auxílio e iniciam o correr e o pular.

• Nível II: saem do chão e da cadeira para a posição de pé, mas necessitam do apoio dos membros superiores para impulsionarem-se. Andam com a necessidade de auxílio em curtas distâncias. Sobem escadas segurando-se no corrimão, mas são incapazes de correr ou pular.

• Nível III: sentam-se em cadeira, mas podem necessitar de apoio pélvico e de tronco para melhorar a função manual. Andam com dispositivo manual de mobilidade em superfícies planas e sobem escadas com auxílio de um adulto. Geralmente são transportadas quando percorrem longas distâncias.

• Nível IV: sentam-se em cadeira adaptada para manter o controle de tronco e permitir função manual. Necessitam serem transportadas na comunidade. Podem adquirir autolocomoção utilizando uma cadeira de rodas motorizada.

• Nível V: todas as áreas da função motora estão prejudicadas. O sentar e o ficar de pé não são completamente compensadas por meio de tecnologia assistiva. Alcança autolocomoção usando cadeira de rodas motorizada com grandes adaptações.

Entre o sexto e décimo segundo aniversário:

• Nível I: são capazes de caminhar em casa, na escola e comunidade. Apresentam habilidades motoras grossas como correr, pular, mas o equilíbrio e coordenação são limitados. Podem participar de atividades físicas e esportes.

• Nível II: são capazes de caminhar na maioria dos ambientes, apresentando dificuldades em terrenos irregulares. Sobem e descem escadas segurando no corrimão. Apresentam limitações nas habilidades motoras grossas como correr e pular.

• Nível III: andam com necessidade de dispositivo manual de mobilidade na maioria dos espaços. A transferência de sentado para em pé requer assistência física de uma pessoa. Quando se movem por longas distâncias, necessitam de alguma forma de mobilidade sobre rodas. As limitações na marcha podem necessitar de adaptações para permitir participação em atividades físicas e esportes.

• Nível IV: as crianças necessitam de métodos de mobilidade que requerem assistência física ou mobilidade motorizada na maioria dos ambientes. Em casa, movem-se no chão (rolam, arrastam, engatinham), andam curtas distâncias com assistência física ou utilizam mobilidade motorizada.

• Nível V: as crianças são transportadas em uma cadeira de rodas manual em todos os ambientes. É necessária tecnologia assistiva para melhorar o alinhamento da cabeça, o sentar, o levantar, mas as limitações não são totalmente compensadas pelo equipamento. As transferências requerem assistência física total de um adulto.


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Entre o décimo segundo e o décimo oitavo aniversário:

• Nível I: os jovens andam em casa, escola e na comunidade sem qualquer auxílio. Desempenham mobilidades motoras grossas como correr e pular, mas o equilíbrio e a coordenação são limitados. Podem participar de atividades físicas e esportes.

• Nível II: os jovens têm dificuldades em andar em terrenos irregulares, inclinações. Em espaços externos podem utilizar a mobilidade sobre rodas quando percorrem longas distâncias. As limitações no desempenho das habilidades motoras grossas podem necessitar de adaptações para permitir a participação nas atividades físicas e esportes.

• Nível III: caminham utilizando um dispositivo manual de mobilidade. Em espaços externos são transportados em cadeira de rodas ou utilizam mobilidade motorizada.

• Nível IV: utilizam mobilidade sobre rodas na maioria dos ambientes. É necessária assistência física de 1 ou 2 pessoas para as transferências. Em espaços internos podem andar por curtas distâncias com assistência física.

• Nível V: são transportados em cadeira de rodas manual em todos os ambientes. É necessária assistência física de 1 ou 2 pessoas ou mesmo elevação mecânica para as transferências. Até podem conseguir a automobilidade, mas utilizam a mobilidade motorizada com extensas adaptações para sentar-se e para o controle do trajeto.

Acredita-se que esse é um sistema de classificação de fácil aplicação e a confiabilidade é bem estabelecida em diferentes países.

3 AVALIAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR (CRIANÇAS)

O desenvolvimento motor, psíquico e social da criança é dependente de um processo de maturação do sistema nervoso central, principalmente no primeiro ano de vida (CORIAT, 1991). Lefèvre (1975) afirma que o processo de maturação do sistema nervoso central está intimamente relacionado com a mielinização, arborização e formação de sinapses neuronais, que, progressivamente, inibirão as atividades reflexas primitivas, permitindo o comando voluntário de tais atividades.

O que é desenvolvimento motor? É o processo de mudanças no comportamento motor que envolve tanto a maturação do sistema nervoso central quanto a interação com o ambiente e os estímulos dados durante o desenvolvimento da criança (SHEPHERD, 1998; NETO, 2002). A partir do nascimento a criança sofre inúmeras modificações, permitindo-a evoluir de uma condição de dependência, controlada por movimentos reflexos, para a independência total. À medida em que o sistema nervoso central vai amadurecendo, os reflexos primitivos do bebê recém-nascido vão sendo inibidos (SHEPHERD, 1998).

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Portanto, é muito importante que você saiba reconhecer um desenvolvimento motor normal na criança de 0 a 12 meses, os reflexos e reações neonatais e posturais, para então poder avaliar. Neste subtópico, apresentaremos os itens indispensáveis à anamnese, a maneira de avaliar os reflexos e reações neonatais e posturais, assim como as fases de desenvolvimento motor das crianças na faixa etária de 0 a 12 meses.

Você já foi alertado sobre a importância da anamnese na primeira unidade deste livro. Na avaliação do desenvolvimento motor infantil não é diferente. A coleta de dados precisa ser detalhada, antes mesmo de examinar a criança. Isso inclui informações sobre a família, sobre a gravidez, o parto, o período neonatal, ocorrência de doenças, presença de convulsões, o comportamento atual e pregresso e o ambiente em que vive a criança (GESSEL, 1995).

Inicie anotando a queixa principal, ou seja, o motivo pelo qual a criança foi levada até você. Anote então a história atual (HDA), em que você verificará, por exemplo, se a criança já foi internada alguma vez, o motivo da internação, tempo de duração, pesquisará os exames complementares, se a criança faz uso de medicações, se a vacinação está em dia. Na história pregressa (HDP), você pode perguntar se a criança já teve alguma doença, alguma infecção, história de convulsão, traumatismos, visto que tais condições podem ter sido pré-requisitos para a condição atual da criança (DIAMENT; CYPEL, 1996).

A história da gestação e do parto é de extrema importância na anamnese, visto que várias encefalopatias congênitas têm origem gestacional, e muitas patologias neurológicas terem sua causa durante a gestação ou no momento do parto. Questione a duração da gestação, se houve história de traumatismo durante a gestação, quando correu; se houve hemorragias; se a mãe fez uso de drogas (lícitas e ilícitas); se houve hipertensão arterial durante a gestação; tentativa de aborto; presença de infecções (sífilis, toxoplasmose, rubéola, HIV). Questione se o parto foi vaginal ou cesáreo; duração do parto; se foram utilizadas manobras obstétricas ou uso de fórceps; sinal de sofrimento fetal; se ocorreu cianose no bebê; se necessitou de aspiração, ressuscitação; nota de apgar, entre outros (DIAMENT; CYPEL, 1996).

Diament e Cypel (1996) ainda recomendam pesquisar por hábitos familiares como: sono, higiene, alimentação, lazer, condições de moradia. Nos antecedentes familiares devem ser levantados dados com relação à patologia da criança: questionar se há alguém na família com a mesma patologia, ocorrência de natimortos e sua causa.

Colhidos os itens anteriores, passa-se para a avaliação da criança. Para avaliá-la, você deve conhecer e saber como avaliar os reflexos primitivos e reações neonatais e posturais importantes para o desenvolvimento motor da criança, visto que a maturação reflexa é a base para a movimentação voluntária e a exploração do meio ambiente (LIMA, 1998). Baseado em Shepherd (1998):


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• Reflexo de Gallant: com o bebê em suspensão ventral, o fisioterapeuta estimula a lateral da coluna vertebral, desde a última costela até a crista ilíaca. Espera-se uma flexão lateral do tronco para o lado do estímulo. Tal reflexo inicia nas 30 semanas de gestação e segue até os dois meses de idade do bebê.

• Reflexo tônico labiríntico (RTL): nesse exame, a posição da cabeça influencia no resultado, já que o labirinto se encontra no ouvido interno. Colocada em decúbito dorsal você observará um aumento do tônus extensor, já em decúbito ventral você observará um aumento do tônus flexor. Reflexo presente até o quarto mês.

• Reflexo tônico cervical assimétrico (RTCA): na posição supina, o fisioterapeuta roda a cabeça do bebê para o lado. O reflexo se manifesta pelo aumento do tônus extensor dos membros para o lado em que a face está voltada e pelo aumento do tônus flexor nos membros do lado contralateral. Em geral, esse reflexo permanece até o quinto mês.

• Reflexo tônico cervical simétrico (RTCS): esse reflexo pode ser avaliado colocando-se o bebê em suspensão ventral. Quando a cabeça é fletida, seus membros superiores também se fletem e os membros inferiores se estendem. Quando a cabeça é estendida, seus membros superiores também se estendem e os membros inferiores se fletem. Tal reflexo permanece até o sexto mês.

• Reflexo de paraquedas: o fisioterapeuta segura a criança com suas duas mãos pela cintura e aproxima-se a cabeça do solo com certa rapidez. Antes da cabeça chegar ao solo, os braços da criança se estendem, como se ela fosse se apoiar. Tal reflexo inicia aos seis meses e torna-se mais evidente aos nove meses de idade.

• Reflexo de Moro: o fisioterapeuta pode colocar a criança sobre um antebraço e apoiar a cabeça com a outra mão. Aquela mão que segura a cabeça da criança move-se para baixo, fazendo a cabeça da criança cair sobre a mão aberta. A criança responderá com elevação e abdução dos membros superiores.

• Reação positiva de apoio: o fisioterapeuta coloca a criança sustentada verticalmente com os pés apoiados sobre uma superfície. Como resposta, a criança contrai os músculos das pernas e estende o tronco, ficando na posição de pé. Esse reflexo está presente até o quinto mês.

• Reflexo de marcha: depois de colocada a criança em posição ereta, se o fisioterapeuta inclinar seu tronco para frente, ela iniciará movimentos alternantes dos membros inferiores, dando a impressão de marcha. Presente desde as 38 semanas de gestação até o segundo mês de vida.

• Reflexo de sucção e deglutição: esse reflexo pode ser estimulado colocando uma chupeta, cotonete ou chumaço de algodão embebido em água nos lábios do bebê recém-nascido. A resposta será um movimento rítmico e contínuo da mandíbula e língua e deglutição, fundamental para a vida do bebê. Esse reflexo está presente até o quinto mês.

• Reflexo de busca: o fisioterapeuta estimula o canto da boca do recém-nascido e, em resposta, ele desloca o rosto e a boca à procura do estímulo. Na maioria das vezes, essa resposta é seguida por movimentos de sucção dos lábios e da língua. Presente até o terceiro mês.

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• Reflexo de preensão palmar: o fisioterapeuta coloca seu dedo na palma da mão da criança ao nível da articulação metacarpo falangeana. A resposta será a flexão forte dos dedos e fechamento da mão. Esse reflexo está presente até os quatro meses, aproximadamente.

• Reflexo de preensão plantar: o fisioterapeuta toca a planta do pé na altura da base dos artelhos e como resposta os dedos flexionarão, assumindo a posição de garras. Reflexo presente até os doze meses aproximadamente.

• Reflexo de Landau: a fisioterapeuta segura a criança em suspensão ventral. Como resposta, a partir dos quatro ou cinco meses a criança estende a cabeça e o tronco. Aos seis ou oito meses ela responde estendendo também os membros inferiores. Quando o fisioterapeuta flexiona a cabeça da criança, ela responde flexionando o tronco e membros inferiores. Quando se solta a cabeça, os membros, a cabeça e o tronco tendem a voltar à posição de extensão.

• Reação automática de sobrevivência: na posição prona, o bebê gira a cabeça para um dos lados com intuito de liberar as vias aéreas. Reação presente desde o nascimento.

• Reação labiríntica de retificação: com a criança em suspensão ventral você observará que a criança sustenta a cabeça contra a gravidade. Tal reflexo aparece aos três meses de idade e não desaparece.

• Reação óptica de retificação: você observará que a criança, ao acompanhar um objeto com os olhos, a cabeça e o corpo também giram na mesma direção. Tal reflexo tem início por volta dos seis meses de idade.

• Reação postural cervical: com o bebê em supino, o fisioterapeuta vira a cabeça para um dos lados. A resposta será acompanhar a cabeça com o tronco, virando-se para o lado, em bloco. Está presente até o quinto mês.

• Reação de anfíbio: com o bebê em decúbito ventral o fisioterapeuta faz um estímulo na pelve afastando-a da superfície. A resposta será a abdução e flexão do membro inferior do lado estimulado. Tal reflexo inicia aos quatro meses e está fortemente presente aos seis meses.

• Reações de proteção: as reações de proteção podem ser para frente, iniciando aos seis meses, quando a criança coloca seus braços para frente para se defender de uma queda; para o lado, iniciando aos oito meses, ou para trás, surgindo aos nove meses.

• Reações de equilíbrio: podem ser avaliadas colocando a criança sobre uma mesa de exames e inclinando e sua superfície, causando um deslocamento do seu centro de gravidade. A criança responderá movimentando seu tronco e membros no sentido oposto, com intuito de se equilibrar. Tal avaliação pode ser feita em prono, em que a criança responderá a partir dos quatro meses, em supino, a partir dos seis meses, sentada, a partir dos sete meses, em quatro apoios, a partir dos nove ou dez meses ou mesmo em pé, a partir dos doze meses.


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Se você quiser visualizar melhor tais exames reflexos, acesse o seguinte link: https://www.youtube.com/watch?v=wm-ApSbCMK8.

DICAS

Agora que você já aprendeu a examinar os reflexos e reações neonatais e posturais, convidamos você a aprender a avaliar as típicas aquisições da criança em desenvolvimento, segundo Flehmig (2004), Bobath e Bobath (1989):

• Primeiro mês: posicione a criança em decúbito dorsal e ventral no tatame de exames/exercícios e observe sua postura, posição dos membros e movimentação. Nesse mês predomina a assimetria. Em decúbito dorsal é capaz de virar a cabeça em ambas as direções. Em decúbito ventral consegue estender os membros inferiores reciprocamente e vira a cabeça para ambos os lados para liberar as vias aéreas. Move braços, pernas, e o corpo inteiro ao mesmo em tempo (movimento em bloco). Os olhos acompanham junto com a cabeça à estimulação por um objeto ou pelo rosto da mãe. Uma criança com alguma lesão neurológica, por exemplo, pode não conseguir liberar as vias aéreas quando em decúbito ventral.

• Segundo mês: observe a criança nos decúbitos ventral e dorsal sobre o tatame de exames/exercícios. Anote todos os achados em sua ficha de avaliação. Em decúbito dorsal ainda apresenta predomínio de flexão. O corpo já está simétrico. Na posição ventral, consegue estender o tórax. A cabeça levanta-se por curtos intervalos, oscilando ligeiramente. Quando puxada para sentar a cabeça oscila. Objetos que se movem são percebidos e fixados em linha visual.

• Terceiro mês: observe a criança nos decúbitos ventral, dorsal sobre o tatame de exames/exercícios. Observe o rolar, pois nessa idade a criança é capaz de rolar para os dois lados com certa rotação (não tanto em bloco). As mãos podem ser trazidas para a linha média. Já brinca com as mãos, segura objetos e leva-os à boca. Você pode estimulá-la com algum brinquedo, para verificar se ela o alcança e interage. Em decúbito ventral ergue a cabeça a 45 graus e apoia-se nos antebraços, apesar de ser um apoio instável. Quando puxada para sentar a cabeça acompanha com melhor controle. Uma criança com marcada hipotonia, por exemplo, provavelmente não conseguirá erguer a cabeça em decúbito ventral, nem trazer a cabeça (mesmo que com pobre controle) quando puxada para se sentar.

• Quarto mês: a partir desse mês observe a criança na posição sentada, além das posições ventral, dorsal. Ainda, puxe-a para sentar-se, observando a reação da cabeça. Nessa idade, as mãos são trazidas à linha média e contempladas. Em decúbito ventral a cabeça se ergue a quase 90 graus e apoia-se nos antebraços com maior estabilidade. Quando puxada para se sentar, apresenta bom controle de cabeça. Na posição sentada, o tronco ainda não é estável. Mãos e objetos são levados à boca e sugados. Iniciam o movimento de rastejar.

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• Quinto mês: em supino, pode virar-se de um lado para o outro e, às vezes, atingem a posição prona. Em decúbito ventral a cabeça ergue-se bem até 90 graus. Inicia deslocamento de peso para um dos lados para liberar os braços. Leva os pés à boca. Estabilidade incipiente do tronco. Uma criança hemiplégica, por exemplo, não gosta da posição prona, porque consegue se apoiar apenas em um dos braços, não tendo habilidade para brincar com o braço afetado pela hemiplegia. Seu braço hemiplégico ou hemiparético fica flexionado sob seu peito.

• Sexto mês: uma característica bem marcante dessa idade é que a criança se senta com apoio, conseguindo tirar as mãos por curtos períodos. Controle de tronco está sendo treinado. Fique atento: uma criança hemiplégica, por exemplo, senta-se tardiamente e tem dificuldade de equilíbrio, caindo com facilidade para o lado plégico, sem reação de proteção.

• Sétimo mês: já não permanece mais em decúbito dorsal, vira-se para um dos lados. Em decúbito ventral, por vezes tenta ficar em gato. Quando sentada, apresenta bom equilíbrio quando se inclina para frente. A criança agarra objetos pequenos e grandes, quase sempre com a palma das mãos. Uma criança com diplegia, por exemplo, geralmente não consegue ficar sentada sem ajuda, pois não existe equilíbrio de tronco, além disso, a base do sentar-se é muito pequena, as costas permanecem arredondadas por conta da flexão insuficiente dos quadris. As pernas estão aduzidas e rígidas em extensão.

• Oitavo mês: a partir desse mês, observe se a criança já consegue ficar de pé, nem que seja apoiando-se em algum móvel. Da posição ventral pode passar para a posição sentada. Sentada, já consegue rodar o tronco demonstrando bom controle. Consegue ficar de pé apoiando-se. Fica de pé apoiada ainda com pouca segurança.

• Nono mês: senta-se com estabilidade. Fica em pé com maior estabilidade. Pega pequenos objetos com o polegar e o indicador (pinça).

• Décimo mês: senta-se sem apoio com bastante equilíbrio. Fica em pé sozinha segurando em objetos. Passa da posição sentada para de pé e vice-versa.

• Décimo segundo mês: ainda preferem engatinhar por conta da velocidade da locomoção, mas já começam a dar os primeiros passos (base larga e marcha em bloco pois ainda não estão muito seguras).

É importante ressaltar que, para avaliar o desenvolvimento motor infantil, você lançará mão da observação atenta e de materiais lúdicos para tentar chamar a atenção da criança. A criança deve estar à vontade e você deve se lembrar que nenhuma é igual a outra, diferenças sutis são comuns e absolutamente normais.


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O desenvolvimento motor infantil é bastante ilustrado no vídeo encontrado no seguinte link: https://www.youtube.com/watch?v=k6ViNF6Sm6g&t=276s.

DICAS

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DESENVOLVIMENTO MOTOR DE CRIANÇA COM PARALISIA CEREBRAL: AVALIAÇÃO E INTERVENÇÃO

Greisy Kelli Broio RosaInara Marques

Josiane Medina-PapstLilian Teresa Bucken Gobbi

1 INTRODUÇÃO

O tema “avaliação” tem sido objeto de várias investigações nas áreas voltadas à Educação em geral. Na área de Educação Física o foco de discussões se relaciona à necessidade de oferecer um cunho profissional, sistemático, não empírico e estruturado à tomada de decisões sobre o ensino.

Em relação ao desenvolvimento motor há carência de instrumentos de avaliação, especificamente no campo da Educação Física Adaptada [...].

A avaliação motora tem por finalidade, portanto, fornecer aos educadores, profissionais clínicos e pesquisadores, informações pertinentes à prescrição de programas e atividades motoras, além da avaliação desses programas em crianças com desvios no sistema motor e problemas de desenvolvimento (BRUININKS, 1978; HENDERSON, 1992; ROSA NETO, 2002). [...] No programa de intervenção educacional, o profissional deve ter em mente as reais necessidades de seu aluno e que, para atender tais necessidades e expectativas do indivíduo, é importante considerar as suas características nos vários processos de mudanças (TANI, 1988).

Em crianças com necessidades especiais, com déficit motor, ou ainda, especificamente, a paralisia cerebral, é possível perceber atrasos motores devido ao fato de que, geralmente, elas têm menos oportunidades de se movimentar [...].

O desenvolvimento motor da criança com paralisia cerebral se restringe à experimentação de padrões normais de movimentos funcionais que são essenciais para o desenvolvimento motor normal. Consequentemente, há diminuição na coordenação e no controle dos movimentos voluntários e na postura, ocasionando alterações no desenvolvimento motor (PIRPIRIS, 2004; WINNICK, 2004), que se refletem, muitas vezes, no aparecimento tardio ou, até mesmo, no não aparecimento de alguns padrões motores maduros. Assim, sabe-se que esta população apresenta um déficit motor em virtude da lesão cerebral, contudo, percebe-se também, atualmente, uma grande preocupação em inseri-las em programas de atividades motoras (AURICCHIO, 2001; BRITZKE et al., 2001; GUSSONI, 2001; EMMERT et al., 2002) [...].

TÓPICO 4 |

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A intervenção realizada em meio aquático é considerada indicada tanto para as crianças normais quanto para aquelas com necessidades especiais ou déficit motor [...].

Neste sentido, esse trabalho tem o objetivo de analisar o desenvolvimento motor de uma menina com idade cronológica de 10 anos, com paralisia cerebral do tipo atáxica, e verificar os efeitos de um programa de atividades motoras no meio aquático.

2 MÉTODO

O presente estudo caracterizou-se como um estudo de caso de caráter descritivo, quase-experimental (THOMAS; NELSON, 2002) apresentando um delineamento de pesquisa do tipo pré e pós-teste.

2.1 DESCRIÇÃO DA PARTICIPANTE

Participou desta pesquisa, uma criança com paralisia cerebral do tipo atáxica, de origem peri-natal causada por anóxia neonatal, do gênero feminino, com 10 anos de idade cronológica, sem experiências anteriores no meio aquático.

O comportamento motor da criança foi observado e descrito verificando-se a presença de tremores, dificuldades no controle postural e na fala, entretanto, ela se locomove independentemente. A criança está inserida no ensino regular, participa de atividades extra-turno na escola com o atendimento de Psicopedagogas e realiza sessões de fisioterapia e terapia ocupacional.

2.2 PROCEDIMENTOS

[...]

As avaliações do nível de desenvolvimento motor da criança no pré e pós-testes foram realizadas por meio das tarefas que compõem o Manual de Avaliação Motora (ROSA NETO et al., 2004), no qual analisa os seguintes componentes: Motricidade fina (avalia a coordenação óculo-manual), Motricidade grossa (avalia a coordenação geral), Equilíbrio (avalia a postura estática), Esquema corporal (avalia a imitação de postura e rapidez), Organização espacial (avalia a percepção espacial), Organização temporal (avalia a linguagem e estruturas temporais) e Lateralidade (avalia a lateralidade de mãos, olhos e pés). Cada componente apresenta várias tarefas motoras, sendo cada uma delas específicas a uma idade cronológica, ou seja, com o avanço da idade aumenta o grau de dificuldade das tarefas. Assim sendo, a Bateria Motora completa avalia todas as áreas do desenvolvimento motor de crianças dos 2 aos 11 anos de idade.

As avaliações foram realizadas em uma sala preparada anteriormente no Centro de Excelência Esportiva – CENESP/UEL – com a colaboração de duas avaliadoras para a realização das tarefas. A criança só teve acesso aos materiais

136


durante a avaliação, sendo inicialmente convidada a executar a tarefa motora condizente à sua idade cronológica em cada componente motor. Se a criança obtivesse êxito na tarefa motora condizente a sua idade avançava-se para a seguinte, de maior nível de dificuldade, até atingir uma tarefa em que a criança não conseguisse realizar. Caso a criança não conseguisse realizar a tarefa relativa à sua idade cronológica, a de idade anterior era apresentada e se, ainda assim, a criança não conseguisse realizá-la, retrocedia-se para as tarefas anteriores até que ela obtivesse êxito. Dessa maneira, identificou-se a idade motora da criança em meses, seguindo-se a ordem e as técnicas propostas no protocolo de avaliação motora (ROSA NETO et al., 2004).

2.3 PROGRAMA DE INTERVENÇÃO

O programa de intervenção no meio aquático foi conduzido após a avaliação do pré-teste, compondo atividades direcionadas ao seu nível de desenvolvimento motor. As atividades foram baseadas em uma abordagem desenvolvimentista do nadar (MANOEL, 1995), cujo objetivo se estabelece pela conquista da autonomia no meio aquático, relacionado, principalmente, ao controle respiratório e ao equilíbrio no meio aquático [...].

Tendo em vista a inexperiência da criança avaliada em atividades no meio líquido, o programa de atividades, inicialmente, visou à autonomia da criança neste ambiente, típicos da fase dos movimentos fundamentais [...].

A partir disso, iniciou-se aspectos referentes à sua autonomia em relação ao controle postural, na posição estática e dinâmica, de forma que a criança se sentisse segura para realizar as atividades básicas de entrada na água, deslocamento na água em posição vertical, como o andar, o correr e o saltar [...].

As sessões do programa de atividades no meio aquático foram realizadas no Serviço Social da Indústria/SESI – Londrina, duas vezes por semana durante dois meses, sendo que a criança compareceu a 87% das sessões (de 45 minutos). Todas as sessões foram filmadas, permanecendo na água apenas a criança e a pesquisadora na função de instrutora.

Ao final do programa de intervenção no meio aquático, foi realizada a avaliação do pós-teste, a qual seguiu os mesmos procedimentos do pré-teste, com o fim de se analisar o desenvolvimento motor em resposta às sessões de atividades no meio aquático.

2.4 ANÁLISE DOS DADOS

Para análise e discussão dos resultados os dados foram tabulados em meses e analisados com base na Escala de Desenvolvimento Motor (ROSA NETO et al., 2004). Por meio de análise descritiva pôde-se comparar os resultados nos dois momentos de avaliação, pré e pós-teste, nas seguintes variáveis: Idade Cronológica (IC), Idade Motora Geral (IMG), Idades Motoras (IM) em cada componente,

TÓPICO 4 |

137

Quociente Motor (QM) e Quociente Motor Geral (QMG), além da Idade Negativa (IN), calculada por meio da diferença entre a IC e a IM da criança em cada componente, e assim, analisando posteriormente o seu desenvolvimento motor.

3 RESULTADOS E DISCUSSÃO

[...]

De acordo com o objetivo proposto de avaliar o desenvolvimento motor e verificar os efeitos de um programa motor no meio aquático, os resultados apresentam, inicialmente, a análise descritiva das variáveis de Idade Cronológica (IC), Idade Motora Geral (IMG) e Idade Negativa (IN) nos dois momentos, pré e pós-teste.

Figura 1 – Idade cronológica (IC), idade motora geral (IMG) e idade negativa (IN) no pré e pós-teste.

Conforme apresenta a Figura 1, a IC da criança foi de 118 meses no pré-teste e 121 meses no pós-teste. Este aumento de três meses na IC é decorrente do período de tempo entre a aplicação do pré e pós-teste em que ocorreu a intervenção. Com relação aos resultados obtidos no cálculo da IMG verificou-se um aumento de dois meses do pré para o pós-teste, passando de 52 para 54 meses, respectivamente. Por outro lado, os resultados da IN, a qual corresponde ao valor encontrado pela subtração da IMG e a IC, demonstrou menor alteração nos seus valores, passando de 66 meses no pré-teste para 67 meses no pós-teste. Estes resultados demonstraram que a IMG da criança não acompanha o avanço da IC, ou seja, não há alterações lineares na idade motora na mesma medida que a IC muda.

O aumento da IMG do pré para o pós-teste foi pequeno (2 meses), não refletindo melhora no índice demonstrado pela IN, pois, esta apresentou aumento de apenas um mês no pós-teste. Isso significa que, com o aumento da IC, a IN também tende a aumentar. Consequentemente, o déficit motor demonstra-se mais acentuado.

IC

Idad

e (m

eses

)

11813212010896847260483624

121

52 5466 67

INIMG

Pré-teste Pós-teste

138


Para reafirmar o atraso no desenvolvimento motor, o cálculo do quociente motor geral, obtido pela divisão entre a IMG e a IC multiplicado por 100, revelou que o desenvolvimento da criança foi classificado como “muito inferior”. Isso demonstrou um índice muito abaixo do esperado para sua faixa etária, conforme dados comparados à tabela de referência do Manual de Avaliação.

A Figura 2 demonstra a IM e IN obtidas no pré e pós-teste, em cada uma das tarefas: Motricidade Fina, Motricidade Global, Equilíbrio, Esquema Corporal, Organização Espacial, Organização Temporal.

Figura 2 – Idade motora e negativa obtidas no pré e pós-testes para motricidade fina, motricidade global, equilíbrio, esquema corporal, organização espacial e organização temporal.

Na análise do desenvolvimento motor da criança, em cada tarefa, pode-se observar um déficit motor preocupante, principalmente nas áreas de motricidade fina e motricidade global, as quais apresentaram um quociente motor de 30, resultado classificado pela EDM como “muito inferior”. A preocupação é que a IM não apresentou alterações com o programa no meio aquático, e a IN, que já era superior à IM, aumentou em três meses com o passar do programa. Isso demonstra que, com o aumento da idade cronológica, a criança não apresentou avanços no desenvolvimento da sua proficiência motora conforme esperado, mesmo após as sessões de intervenção no meio aquático.

Esse resultado contrapõe aos encontrados por Ferreira (1997), que, em suas investigações com crianças com Síndrome de Down e Paralisia Cerebral no meio terrestre, encontrou melhoras significativas no desenvolvimento motor nas áreas de motricidade fina e motricidade global. Seu programa de intervenção foi constituído de atividades propostas em forma de exercícios lúdicos, livres e descontraído, apresentado de forma sequencial das atividades mais simples para as mais complexas, acompanhando o ritmo próprio da criança e obedecendo a suas características e limitações [...].

M_Fina

108

96

84

72

60

48

24

12M_Global Equilíbrio Esq_Corporal

Idad

e (m

eses

)

Org_Espacial Org_Temporal

36 36 36 36

85 8582

36

48 48 48

7073

96 96

2226

82 82

60 60 58 61

73

IM_Pré-teste IM_Pós-teste IN_Pré-teste IN_Pós-teste

TÓPICO 4 |

139

No caso específico de nosso estudo, nas áreas de esquema corporal e organização espacial, encontraram-se quocientes motores considerados melhores aos apresentados nos estudos citados, nas áreas de motricidade fina e motricidade global, de 50 e 40, respectivamente. Entretanto, ambos foram classificados como “muito inferior”. A única exceção foi a área de organização temporal, que apresentou quociente motor de 80, “normal baixo”, que demonstrou desenvolvimento dentro da normalidade, percebendo-se assim, que a criança apresenta noção de tempo e ritmo bem estruturados.

A despeito do resultado apresentado na área de organização temporal, o que se pôde concluir foi de que as sessões no meio aquático não trouxeram benefícios a esses componentes e a IN aumentou em três meses com o passar do programa. Com relação ao esquema corporal, o resultado também foi baixo e indicou que a criança tem dificuldade em organizar as sensações relativas a seu corpo em associação com os dados do mundo exterior (ROSA NETO, 2002). [...]

No que se refere ao desenvolvimento da lateralidade, os dados indicaram consistência na dominância lateral da criança, observada a sua preferência lateral direita para todas as tarefas, sendo caracterizada como destra completa (mãos, olhos, pés). [...] A criança deste estudo encontra-se dentro da normalidade, no que diz respeito à lateralidade e dominância lateral.

Surpreendentemente, no componente equilíbrio, a IM aumentou 12 meses do pré para o pós-teste, e a IN obteve um decréscimo de nove meses. O equilíbrio refere-se à capacidade de ajustamento de todos os segmentos corporais de forma acoplada, de acordo com a demanda motora, definindo assim, a postura corporal adequada. Na verdade, um bom equilíbrio do corpo e coordenação dos segmentos corporais é fundamental para a manutenção da postura, pois um bom ajustamento entre as partes corporais fornece suporte à diversidade de movimentos e habilidades motoras (HORAK; MACPHERSON, 1996; BARELA, 2000). Nesse caso, os resultados apresentaram uma melhora marcante após a intervenção.

Esses dados podem estar diretamente relacionados às sessões de natação, pois o suporte de flutuação fornecido pelo meio aquático permite à pessoa com prejuízo motor assumir posturas eretas de uma maneira mais independente, favorecendo o controle postural e, consequentemente, o equilíbrio (MORRIS, 2000) [...].

Existe também uma tendência em se apoiar sobre as pontas dos pés na locomoção no ambiente aquático, que poderia estar auxiliando o controle postural, em razão do fortalecimento muscular (PALMER, 1990; RODRIGUES, 1999; MORRIS, 2000; VELASCO, 1997) [...].

140


4 CONCLUSÃO

Esperava-se encontrar déficits motores em todas as áreas do desenvolvimento motor avaliadas, no entanto, foi observado um atraso preocupante, especialmente nas áreas de motricidade fina, motricidade global e equilíbrio. Por outro lado, observaram-se coeficientes dentro da normalidade no desenvolvimento da organização temporal e alterações favoráveis no desenvolvimento do equilíbrio, após o programa de intervenção, verificando-se um aumento de 12 meses na IM.

Pôde-se concluir, portanto, que o programa de intervenção baseado em atividades aquáticas proporcionou mudanças, muito provavelmente, devido aos aspectos físicos da água e das sessões de atividades propostas. No entanto, é necessário mais investigações no meio aquático para que se possa entender se as outras áreas não apresentaram alterações em razão da duração das atividades ou se tais atividades, de fato, não interferem de maneira significativa na aquisição dessas estruturas [...].

FONTE: ROSA, G. K. B. et al. Desenvolvimento motor de criança com paralisia cerebral: avaliação e intervenção. Revista Brasileira de Educação Especial, Marília, v. 14, n. 2, p. 163-174, maio/ago. 2008. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbee/v14n2/02.pdf. Acesso em: 3 dez. 2019.

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RESUMO DO TÓPICO 3


• O Gross Motor Function Classification System (GMFCS), ou Sistema de Classificação da Função Motora Grossa, objetiva avaliar a função motora grossa e contribuir para o estabelecimento do prognóstico das crianças com paralisia cerebral.

• A construção desse instrumento foi necessária devido à grande heterogeneidade da paralisia cerebral. Os sistemas de classificação tradicionais não dão conta das informações acerca da mobilidade e não indicam o nível de gravidade.

• As descrições do sistema de classificação são abrangentes e têm como função determinar qual dos cinco níveis está mais próximo da função motora de determinada criança.

• O desenvolvimento motor é o processo de mudanças no comportamento motor que envolve tanto a maturação do sistema nervoso central quanto a interação com o ambiente e os estímulos dados durante o desenvolvimento da criança.

• Na avaliação do desenvolvimento motor infantil, a coleta de dados precisa incluir informações sobre a família, sobre a gravidez, o parto, o período neonatal, ocorrência de doenças, presença de convulsões, o comportamento atual e pregresso e o ambiente em que vive a criança.

• No primeiro mês de vida extra útero, predomina a assimetria. Em decúbito ventral a criança normal vira a cabeça para ambos os lados para liberar as vias aéreas. Move braços, pernas e o corpo inteiro ao mesmo em tempo (movimento em bloco).

• Uma criança hemiplégicasenta-se tardiamente e tem dificuldade de equilíbrio, caindo com facilidade para o lado plégico, sem reação de proteção.

• No décimo segundo mês a criança ainda prefere engatinhar por conta da velocidade da locomoção, mas já começa a dar os primeiros passos com base larga e marcha em bloco.

142

1 O Gross Motor Function Classification System (GMFCS), ou Sistema de Classificação da Função Motora Grossa, foi construído com intuito de avaliar a função motora grossa e contribuir para o estabelecimento do prognóstico das crianças com paralisia cerebral. O GMFCS é um sistema de classificação em cinco níveis baseado no movimento iniciado voluntariamente, com ênfase no sentar, nas transferências e mobilidade. Com relação aos GMFCS, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

( ) O fisioterapeuta deve focar em classificar o desempenho atual da função motora grossa e não incluir julgamentos sobre a qualidade do movimento. É importante valorizar as habilidades e não as limitações.

( ) O GMFCS inclui cinco grupos etários: entre 0 e 2 anos, de 2 a 4 anos, de 4 a 6 anos, 6 a 12 anos e 12 a 18 anos. No nível I, antes do aniversário de 2 anos, os bebêssentam-se no chão, mantêm-se sentados com ambas as mãos livres para manipular objetos. Engatinham, puxam-se para ficar de pé e dão passos segurando-se nos móveis.

( ) No nível II, entre o sexto e décimo segundo aniversário, as crianças apresentam habilidades motoras grossas sem dificuldades, como correr e pular.

( ) Os jovens entre o décimo segundo e o décimo oitavo aniversário, que têm dificuldades para andar em terrenos irregulares, porém, ainda conseguem fazê-lo sem auxílio por curtos percursos são classificados no nível II.

( ) Os jovens entre o décimo segundo e o décimo oitavo aniversário são classificados no nível IV quando utilizam mobilidade sobre rodas na maioria dos ambientes. Ainda, é necessária assistência física de 1 ou 2 pessoas para as transferências.

2 O desenvolvimento motor é o processo de mudanças no comportamento motor que envolve tanto a maturação do sistema nervoso central quanto a interação com o ambiente e os estímulos dados durante o desenvolvimento da criança. Rápidas mudanças ocorrem durante os primeiros 24 meses após o nascimento e influenciam drasticamente por toda a vida. Relate as principais aquisições motoras das crianças desde o primeiro mês de vida até o terceiro mês.

AUTOATIVIDADE

143

UNIDADE 3

AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA RESPIRATÓRIO


PLANO DE ESTUDOS

A partir do estudo desta unidade, você deverá ser capaz de:• realizar a inspeção e palpação do tórax e da musculatura respiratória;• realizar a percussão e a ausculta pulmonar;• avaliar os volumes e fluxos pulmonares, o pico de fluxo expiratório;• saber como realizar a espirometria;• compreender a importância da imaginologia como meio auxiliar na

avaliaçãofísicofuncional do sistema respiratório.

Esta unidade está dividida em três tópicos. No decorrer da unidade você encontrará autoatividades com o objetivo de reforçar o conteúdo apresentado.

TÓPICO 1 – OBTENÇÃO DO HISTÓRICO DO PACIENTE, MECÂNICA RESPIRATÓRIA, INSPEÇÃO ESTÁTICA E INSPEÇÃO DINÂMICA

TÓPICO 2 – PALPAÇÃO DE TÓRAX E TRAQUEIA, PERCUSSÃO E AUSCULTA PULMONAR

TÓPICO 3 – MANOVACUOMETRIA, VENTILOMETRIA, PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO, ESPIROMETRIA E IMAGINOLOGIA


CHAMADA

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TÓPICO 1

OBTENÇÃO DO HISTÓRICO DO PACIENTE, MECÂNICA RESPIRATÓRIA, INSPEÇÃO ESTÁTICA E INSPEÇÃO DINÂMICA

UNIDADE 3

1 INTRODUÇÃO

Acadêmico, neste primeiro tópico, abordaremos sobre a obtenção do histórico de saúde do paciente, a mecânica respiratória e a inspeção do tórax, que se divide em inspeção estática e dinâmica.

A obtenção do histórico de saúde do paciente se torna importante na avaliação do sistema respiratório visto que, com frequência, encontramos sintomas como tosse e dispneia, relacionados. Da mesma forma, a inspeção do tórax é necessária para que se observe a sua aparência, estrutura óssea, sua movimentação e o padrão respiratório do paciente. Dentro desse contexto, faz-se necessário o conhecimento da mecânica respiratória para entendermos como forças mecânicas produzem a respiração.

2 OBTENÇÃO DO HISTÓRICO DE SAÚDE DO PACIENTE

Como vimos na Unidade 1, é muito importante você obter o histórico de saúde do paciente, contemplando sua queixa principal, o histórico da condição atual e pregressa. É importante questioná-lo sobre antecedentes de doenças respiratórias, e exposições ambientas e ocupacionais (fumo, poluição, venenos agrícolas, por exemplo). Quando se realiza uma avaliação do sistema respiratório torna-se necessário interrogar o paciente sobre sintomas frequentemente relacionados.

Portanto, fique atento se o paciente indica a presença de tosse, por exemplo. Caso ele refira tosse, investigue suas características. Andris et al. (2006) sugerem alguns questionamentos que podem direcionar o diagnóstico, veja os exemplos: a tosse é intensa, interrompendo as atividades diárias? A tosse é seca ou produtiva? Tosse produtiva sugere algum resfriado, pneumonia ou bronquite. O que melhora ou piora a tosse? Quando surge a tosse, ocorre no início da manhã? Sugerindo inflamação das vias respiratórias. Ocorre à noite? O que pode sugerir gotejamento nasal posterior ou sinusite.

Se a tosse for produtiva, Júnior e Souza (2019) sugerem questionar quanto à cor, quantidade, odor, consistência e presença de sangue. Tais questionamentos se fazem necessários para pensar em alguma infecção pulmonar. Para avaliar

UNIDADE 3 | AVALIAÇÃO FÍSICO-FUNCIONAL DO SISTEMA RESPIRATÓRIO

146

as características da secreção eliminada, Palombini et al. (2001) sugerem que o paciente expectore em um lenço de papel branco, por exemplo, para melhor avaliar o conteúdo. Niederman, Sarosi e Glassroth (1994) afirmam que a viscosidade aumenta consideravelmente em casos de infecção pulmonar. À inspeção, o escarro aquoso e translúcido, característico de infecções virais, é chamado de escarro seroso (SILVA, 2004). O escarro mucoso, encontrado na bronquite crônica, é esbranquiçado e um pouco viscoso, tem um aspecto muito parecido com a clara de ovo.

O escarro purulento é altamente viscoso, amarelado ou esverdeado, muito encontrado nas infecções bacterianas (PALOMBINI et al., 2001). A coloração do escarro nas infecções bacterianas muda de acordo com os agentes causadores da infecção: o escarro ferruginoso é encontrado na pneumonia pneumocócica; um escarro arroxeado é encontrado em infecções causadas por Klebsiella pneumoniae; já a Pseudomonas aeruginosa causa uma coloração esverdeada ao escarro (NIEDERMAN; SAROSI; GLASSROTH, 1994).

Silva (2004) acrescenta que o escarro mucopurulento leva esse nome pela presença de características mucosas e purulentas no mesmo material. Já o escarro hemático se refere àquele que apresenta traços de sangue, podendo ocorrer em casos de tuberculose pulmonar, por exemplo. Uma coloração rósea e um aspecto espumoso sugerem congestão pulmonar.

Um sintoma bastante comum numa avaliação do sistema respiratório é a presença de dispneia. A dispneia ou falta de ar ocorre quando a respiração se torna difícil para a atividade do paciente naquele momento. Andris et al. (2006), Júnior e Souza (2019) sugerem utilizar a classificação da dispneia em graus distintos para que se consiga avaliá-la da forma mais objetiva possível. São eles: Grau 0: falta de ar somente com exercício vigoroso. Grau 1: falta de ar quando anda com rapidez ou sobe uma inclinação pequena. Grau 2: a pessoa anda mais lentamente no plano pois tem menos fôlego que outras pessoas da mesma idade, ou precisa parar quando está andando em seu próprio ritmo no plano. Grau 3: a pessoa pára para respirar após andar aproximadamente 90 metros no plano. Grau 4: a falta de ar impede que a pessoa saia de casa, ou sente falta de ar quando veste ou despe suas roupas.

Outro sintoma frequentemente encontrado numa avaliação do sistema

respiratório é a dor torácica. Andris et al. (2006) sugerem questionar onde se localiza a dor, qual o tempo de duração da dor, qual o tipo de dor torácica. Pode-se encontrar: dor subesternal, caracterizando uma dor aguda e penetrante no meio do tórax, o que pode indicar um pneumotórax espontâneo (presença de ar na cavidade da pleura); dor traqueal, caracterizada por uma sensação de queimação que aumenta com a respiração profunda ou com a tosse, o que pode sugerir aspiração ou toxicidade do oxigênio; dor esofágica, uma sensação de queimação que aumenta com a deglutição, que pode indicar inflamação local; dor pleural, associada a infarto pulmonar, pneumotórax, caracterizada por uma dor penetrante, como uma facada, que aumenta com respiração profunda ou tosse.

TÓPICO 1 | OBTENÇÃO DO HISTÓRICO DO PACIENTE, MECÂNICA RESPIRATÓRIA, INSPEÇÃO ESTÁTICA E INSPEÇÃO DINÂMICA

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3 MECÂNICA RESPIRATÓRIA

Bem, para você realizar uma boa avaliação físico-funcional do sistema respiratório, entender a mecânica respiratória pelo fisioterapeuta faz-se necessário para o conhecimento mais preciso de possíveis alterações da função respiratória, decorrentes de alterações no estado de saúde ou alterações posturais, além de nortear as escolhas terapêuticas e seus efeitos.

A função muscular ventilatória desempenha um papel fundamental na capacidade funcional, e o desempenho ventilatório é determinado pelas propriedades mecânicas dos pulmões e da parede torácica, bem como pela capacidade dos músculos ventilatórios gerarem tensão (NEDER et al., 1999).

Você sabe quais são os músculos envolvidos na respiração? Os músculos que desempenham papel indispensável na respiração tranquila são: diafragma e músculos intercostais externos. Eles contraem na inspiração e relaxam na expiração (COSTA, 1999; ANDRIS et al., 2006). O músculo diafragma é um grande músculo em forma de cúpula que separa a cavidade torácica da cavidade abdominal. Durante a inspiração, a cúpula do diafragma desce e se achata, aumentando o diâmetro vertical do tórax. Os músculos intercostais externos aumentam o volume intratorácico pela elevação das costelas (OLIVEIRA, 2018).

Para você, acadêmico, entender melhor o movimento do diafragma na inspiração e na expiração, recomendamos que você assista ao breve vídeo disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=LyyMkaJeuRc.

DICAS

Oliveira (2018) ainda considera os músculos escalenos como músculos primários da respiração, atuando na elevação das costelas e do esterno. Outros autores, como Costa (1999) e Andris et al. (2006), os consideram como músculos acessórios. Chama-se de músculos acessórios aqueles que entram em ação somente quando há maior demanda ventilatória, como em uma dispneia por exemplo (COSTA, 1999).

Os principais músculos acessórios da inspiração são os esternocleidomastóideos, escalenos, peitoral menor e serrátil anterior. Os principais músculos acessórios da expiração são os oblíquos internos e externos do abdome, reto abdominal, transverso do abdome (COSTA, 1999).


148

Atualmente, a avaliação dos músculos respiratórios se dá por meio da medição das pressões inspiratórias e expiratórias máximas, por meio da manovacuometria. Fique tranquilo, você estudará sobre isso no Tópico 3 desta unidade.

Na ventilação pulmonar, o ar flui entre a atmosfera e os alvéolos dos pulmões em razão das diferenças alternadas de pressão criadas pela contração e pelo relaxamento dos músculos respiratórios. A velocidade do fluxo de ar e a quantidade de esforço necessário para respirar também são influenciadas pela tensão superficial dos alvéolos, complacência dos pulmões e resistência de vias aéreas (TORTORA, 2010).

Para o entendimento da mecânica ventilatória é necessário o conhecimento de alguns conceitos, de acordo com Tortora (2010):

• Pressão pleural: é a pressão do líquido no estreito espaço entre pleura visceral e pleura parietal, esta mantém os pulmões abertos no nível do repouso.

• Pressão alveolar: é a pressão de ar dentro dos alvéolos pulmonares.• Pressão transpulmonar: diferença entre a pressão alveolar e a pressão pleural,

sendo a medida das forças elásticas nos pulmões que tendem a colapsá-los a cada instante da respiração, a chamada pressão de recuo.

• Tensão superficial do líquido: fina lâmina de líquido alveolar que recobre a face luminal dos alvéolos e produz força direcionada para dentro, levando o alvéolo a assumir o menor diâmetro possível.

• Surfactante: responsável por reduzir a tensão superficial do líquido alveolar, evitando o colapso dos alvéolos ao final da expiração.

• Complacência: refere-se à quantidade de esforço necessária para estirar os pulmões e a parede do tórax. Relacionada à elasticidade e tensão superficial.

• Resistência de Vias Aéreas: entende-se por resistência das vias aéreas (RVA) o grau de dificuldade que o fluxo de ar tem para se movimentar através das vias aéreas, sendo esse um parâmetro importante na avaliação funcional pulmonar. É calculada pela diferença de pressão entre o alvéolo e a boca, dividida pela taxa de fluxo aéreo.

Além desses é preciso saber determinar os volumes e capacidades pulmonares ilustrados no gráfico a seguir:


149

GRÁFICO 1 – REPRESENTAÇÃO DOS VOLUMES E CAPACIDADES PULMONARES

FONTE: Guyton e Hall (2006, p. 476)

6.000

5.000

4.000

3.000

Vol

ume

pulm

onar

(ml)

2.000

1.000

Volume dereserva expiratórioCapacidade

funcionalresidual

Capacidadepulmonar total

Capacidadevital

Capacidadeinspiratória

Volumecorrente

Volume dereservainspiratório

Volume residual Expiração

Tempo

Inspiração

Volumes Capacidades

Os volumes pulmonares, quando somados, são iguais ao volume máximo que os pulmões podem expandir (GUYTON; HALL, 2006):

• O volume corrente é o ar inspirado ou expirado em cada respiração normal; a quantidade é de cerca de 500 mililitros no homem adulto.

• O volume de reserva inspiratório é o volume extra de ar que pode ser inspirado acima do volume corrente normal quando uma pessoa inspira com força total; geralmente é de cerca de 3000 mililitros.

• O volume de reserva expiratório é o máximo volume extra de ar que pode ser expirado numa expiração forçada após o final de uma expiração corrente normal; normalmente é de cerca de 1100 mililitros.

• O volume residual é o volume de ar que fica nos pulmões após a expiração mais forçada; este volume é de cerca de 1200 mililitros.

Ao descrever os eventos no ciclo pulmonar, algumas vezes é desejável considerar dois ou mais volumes combinados. Tais combinações são chamadas de capacidades pulmonares (GUYTON; HALL, 2006):

• A capacidade inspiratória é igual ao volume corrente mais o volume de reserva inspiratório. É a quantidade de ar (cerca de 3500 mililitros) que uma pessoa pode respirar, começando num nível expiratório normal e distendendo os pulmões a uma quantidade máxima.

• A capacidade residual funcional é igual ao volume de reserva expiratório mais o volume residual. É a quantidade de ar que permanece nos pulmões no final de uma expiração normal (cerca de 2300 mililitros).

• A capacidade vital é igual ao volume de reserva inspiratório mais o volume corrente mais o volume de reserva expiratório. É a quantidade máxima de ar que uma pessoa pode expelir dos pulmões após primeiramente enchê-los a sua extensão máxima (cerca de 4600 mililitros).


150

• A capacidade pulmonar total é o volume máximo que os pulmões podem ser expandidos com o maior esforço (cerca de 5800 mililitros); é igual à capacidade vital mais o volume residual.

As capacidades pulmonares são combinações de vários volumes pulmonares.

ATENCAO

Agora que você já conhece conceitualmente como funciona a mecânica respiratória, daremos continuidade a avaliação do paciente, através da qual observaremos o funcionamento da mecânica respiratória de forma prática.

4 INSPEÇÃO ESTÁTICA

Para que você, acadêmico, possa realizar uma inspeção estática é necessário lembrarmos que o tórax é constituído do osso esterno, 24 costelas (sendo 12 de cada lado), cartilagens costais e vértebras torácicas. Também é importante lembrar os limites do tórax, que são: o osso esterno, na região anterior; os corpos das doze vértebras torácicas, como limite posterior; a clavícula, como limite superior; e o músculo diafragma, como limite inferior. O diâmetro horizontal do tórax é maior que o diâmetro sagital (ANDRIS et al., 2006).

A caixa torácica tem uma função muito importante, pois protege o coração, pulmões, aorta, timo, parte da traqueia e do esôfago, linfonodos e nervos. As sete costelas superiores ou verdadeiras articulam-se com o osso esterno anteriormente. A oitava à decima costelas são chamadas de costelas falsas, já que se articulam com o osso esterno por meio de cartilagens costais que se unem à cartilagem costal da sétima costela. A décima primeira e a décima segunda costelas são chamadas de costelas flutuantes, pois não se articulam anteriormente (LIPPERT, 2013).

Para orientar o exame e favorecer o registro dos achados, o tórax pode ser dividido através de pontos anatômicos de referência e linhas imaginárias. Quais são esses pontos anatômicos? A incisura supraesternal; o ângulo de Charpy e o ângulo de Louis. O ângulo de Charpy é formado pelo cruzamento das últimas costelas inferiores, tendo como vértice a base do apêndice xifoide, utilizado para avaliar o biotipo. Quando o ângulo for igual a 90 graus, a pessoa é classificada como normolínea. As pessoas normolíneas apresentam pescoço, tórax, membros, estatura, dentro dos padrões considerados normais. Quando o ângulo for maior que 90 graus, a pessoa é considerada brevilínea. Os brevilíneos têm pescoço curto, tórax largo, membros curtos e baixa estatura. O tórax brevilíneo é encontrado


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em algumas patologias, como tuberculose pulmonar, doença bronco-pulmonar obstrutiva crônica (DBPOC). Quando o ângulo for menor que 90 graus, a pessoa é considerada longilínea. Os longilíneos apresentam pescoço e tórax longos, membros compridos e alta estatura (JÚNIOR; SOUZA, 2019).

O ângulo de Louis é representado por uma crista óssea horizontal, no mesmo nível do segundo arco costal. Logo abaixo dele está o segundo espaço intercostal. Ele se apresenta como uma leve elevação facilmente reconhecida pelo tato, palpado ao deslizar os dedos indicador e médio lateralmente ao esterno (JÚNIOR; SOUZA, 2019). Sabendo a localização do ângulo de Louis você conseguirá localizar com maior precisão os outros espaços intercostais e as costelas. Dessa forma, você poderá registrar, por exemplo, uma retração encontrada no segundo espaço intercostal. Observe as figuras a seguir:

FIGURA 1 – ÂNGULO DE CHARPY

FONTE: Espírito Santo et al. (2015, p. 10)

FIGURA 2 – ÂNGULO DE LOUIS

FONTE: <https://www.passeidireto.com/arquivo/42267517/palpacao-e-inspecao-do-torax>. Acesso em: 25 ago. 2019.


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Quanto às linhas imaginárias, é importante você tê-las em mente para poder registrar corretamente seus achados. Por exemplo, em sua avaliação você poderá encontrar uma cicatriz no tórax e, para registrá-la, você se baseará nas linhas imaginárias, além do ângulo de Louis. Portanto, você poderá registrar que você encontrou uma cicatriz na linha hemiclavicular direita, no terceiro espaço intercostal, por exemplo.

Vamos à descrição delas: a linha traçada verticalmente no centro do esterno, chama-se linha medioesternal, ela divide a região em hemitórax direito e esquerdo. A linha paraesternal ou esternal situa-se ao lado da borda do esterno. Através dos pontos médios das clavículas e em paralelo com a linha médio-esternal, encontramos a linha hemiclavicular (de cada lado).

Na região lateral do tórax, tanto à direita quanto à esquerda, três linhas traçadas verticalmente e paralelas à linha médio-esternal dividem a região em três porções: linha axilar anterior, que desce a partir da linha axilar anterior; a linha axilar posterior, desce a partir da linha axilar posterior; e a linha axilar média, que está a partir da linha axilar média. Para melhor compreensão, observe as figuras a seguir:

FIGURA 3 – LINHAS MÉDIO-ESTERNAL E HEMICLAVICULAR

FONTE: Júnior e Souza (2019, p. 193)


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FIGURA 4 – LINHAS AXILAR ANTERIOR, AXILAR MÉDIA E AXILAR POSTERIOR


Na região posterior do tórax, a linha médio-espinhal ou vertebral divide os hemitórax em direito e esquerdo, passando sobre os processos espinhosos das vértebras. As linhas escapulares passam pelo ângulo inferior das escápulas e estão em paralelo com a linha médio-espinhal ou vertebral. As linhas escapulares são demarcadas com os membros superiores estendidos junto ao corpo. Observe a figura a seguir:

FIGURA 5 – LINHAS MÉDIO-ESPINHAL OU VERTEBRAL E ESCAPULAR



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Para realizar a inspeção do tórax, tanto o paciente quanto o fisioterapeuta devem estar em uma posição confortável. O tórax deve estar desnudo, e o paciente deve estar sentado ou em decúbito dorsal.

Numa inspeção estática do tórax você procurará por abaulamentos (aumento do volume de algum dos hemitórax), lesões na pele, cicatrizes, retrações (restrição do volume de um hemitórax), se há ou não presença de edema (SILVA, 2005; ANDRIS et al., 2006; JÚNIOR; SOUZA, 2019).

Na inspeção, pode ser observado um abaulamento unilateral do tórax (distensão total de um hemitórax) nos grandes derrames líquidos ou gasosos da pleura, nos neoplasmas de pulmão, por exemplo. Também pode ser observado um abaulamento parcial, localizado em um ponto da parede torácica, o que pode ser determinado por enfisema parcial de uma parte do pulmão, por afecções dos ossos da caixa torácica, por exemplo (JÚNIOR; SOUZA, 2019).

Você também poderá encontrar uma retração unilateral. O achatamento unilateral atingindo todo o hemitórax pode ser observado em casos de tuberculose pulmonar crônica, em casos de atelectasia e diminuição do volume do pulmão. Já as retrações localizadas são observadas com frequência nas regiões superiores do tórax (JÚNIOR; SOUZA, 2019).

Caro acadêmico, na inspeção estática você também deverá verificar os tipos de tórax. Uma forma normal do tórax usualmente mantém uma relação entre os diâmetros ântero-posterior e látero-lateral de 1:2, o que significa dizer que o diâmetro lateral do tórax é duas vezes maior que o diâmetro ântero-posterior (SARMENTO, 2009).

Para Sarmento (2009), existem diferentes tipos anormais de tórax, que serão descritos a seguir:

O tórax chato caracteriza-se por um tórax longo e estreito, encontrado nos longilíneos. O diâmetro ântero-posterior está diminuído, já que a parede anterior do tórax tem a sua convexidade reduzida. As costelas se inclinam bastante anteriormente, tomando uma direção descendente; os espaços intercostais são largos e o ângulo de Louis (lembra-se dele?) muito saliente. As clavículas apresentam-se bem proeminentes e as fossas infra e supraclaviculares são profundas (SARMENTO, 2009).

Para Sarmento (2009) e Andris et al. (2006), o tórax enfisematoso caracteriza-se pelo seu arredondamento exagerado. É um tórax largo e curto, também chamado de tórax em barril. Os espaços intercostais também são largos. Esse tipo de tórax é muito encontrado em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, pois o formato arredondado é proveniente da hiperinsuflação pulmonar e do aumento da resistência ao fluxo aéreo.


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O tórax raquítico caracteriza-se por apresentar uma saliência óssea na união de cada costela com sua cartilagem (a essa condição dá-se o nome de rosário raquítico). As costelas não apresentam a curvatura normal encontrada na altura das articulações costocondrais, resultando em uma aparência de sulco de cada lado do peito. Há uma depressão horizontal situada na parte inferior do peito, na altura da mudança das costelas verdadeiras para as falsas (SARMENTO, 2009). Observe a figura a seguir:

FIGURA 6 – TÓRAX RAQUÍTICO

FONTE: Sarmento (2009, p. 12)

O tórax de pombo é conhecido pela protrusão do esterno e das costelas, aumentando assim o diâmetro ântero-posterior do tórax. Esse tipo de tórax é comum em certas afecções crônicas das vias respiratórias (SARMENTO, 2009; ANDRIS et al., 2006). Observe a figura a seguir:

FIGURA 7 – TÓRAX DE POMBO



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O tórax infundibuliforme apresenta-se com uma depressão da parte inferior do esterno. Este tipo de tórax normalmente é congênito, mas pode ser adquirido, como no caso dos sapateiros. Como os sapateiros costumam apoiar suas ferramentas na parede anterior do peito, isto pode resultar em uma depressão do esterno (SARMENTO, 2009; ANDRIS et al., 2006).

Um tipo raro de se encontrar é o tórax piriforme, porém, Sarmento (2009) o inclui nos tipos anormais. Nesse tipo de tórax, o osso esterno e a extremidade esternal das clavículas são proeminentes, porém, nos dois terços inferiores, o tórax é achatado e estreito. Os músculos escalenos e esternocleidomastóideos são bastante desenvolvidos e se contraem visivelmente, mesmo quando a pessoa está respirando tranquilamente.

O tórax em batel também é mais difícil de se encontrar e se caracteriza por uma depressão mediana da parte superior do tórax chegando até a quinta costela, podendo chegar a 5 centímetros de profundidade (SARMENTO, 2009).

No tórax cônico ou em forma de sino a base é muito mais larga que a parte superior e as clavículas se inclinam para baixo e para fora. Esse tipo de tórax é encontrado em todas as condições patológicas que produz considerável alargamento da base inferior do tórax, como nas hepatoesplenomegalias e na ascite (SARMENTO, 2009).

Ainda, há tipos de tórax produzidos por deformações da coluna vertebral e do esqueleto torácico. No tórax escoliótico, por exemplo, a coluna vertebral apresenta desvio lateral. A concavidade da escoliose reduz as dimensões da caixa torácica. Percebe-se geralmente um desvio do esterno. Observe a figura a seguir:

FIGURA 8 – TÓRAX ESCOLIÓTICO



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Além dos tipos de tórax, Andris et al. (2006) afirmam que a inspeção da pele e das unhas do paciente fornecem uma visão geral do seu estado clínico e uma avaliação de sua oxigenação periférica. Um tom azulado da pele do paciente pode indicar saturação da hemoglobina com oxigênio diminuída. A cianose periférica resulta da vasoconstrição, oclusão vascular, diminuição do débito cardíaco. É visível em leitos ungueais, nariz, orelhas e dedos.

Além de observar a presença de cianose através do leito ungueal, verifique os dedos de seu paciente. Os dedos em “baqueta de tambor” são comuns em alguns distúrbios pulmonares, como em tumores pulmonares, fibrose pulmonar, bronquiectasia (LECHTZING, 2018). Os dedos em baqueta de tambor se caracterizam por um ângulo maior que 180 graus na região de onde surge a unha, como mostra a figura seguinte:

FIGURA 9 – DEDOS EM BAQUETA DE TAMBOR

FONTE: <https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/dist%C3%BArbios-pulmonares-e-das-vias-respirat%C3%B3rias/sintomas-de-dist%C3%BArbios-pulmonares/dedos-em-baqueta-de-tambor>.

Acesso em: 26 ago. 2019.

5 INSPEÇÃO DINÂMICA

Acadêmico, a inspeção dinâmica tem o objetivo de verificar a frequência respiratória, o sincronismo, as alterações do ritmo, a expansibilidade torácica (SARMENTO, 2009; JÚNIOR, SOUZA, 2019). Enquanto a inspeção estática avalia a estrutura torácica, a inspeção dinâmica encarrega-se de avaliar o funcionamento da estrutura, por isso sua importância. Através dela verificamos se o paciente está ou não em sofrimento respiratório, se há utilização de musculatura acessória da respiração, se a caixa torácica apresenta boa mobilidade, expansibilidade. A diminuição da expansibilidade pode indicar, por exemplo, a presença de pneumonia, pneumotórax ou derrame pleural (JÚNIOR; SOUZA, 2019).

Para iniciar, você deve saber que a caixa torácica apresenta movimentos pequenos, visto que a maioria das costelas está articulada anteriormente e posteriormente. Os movimentos realizados são a elevação (associados com a inspiração) e o abaixamento (associados com a expiração). Na inspiração a caixa torácica se move superiormente e anterolateralmente; já na expiração, que é o movimento de volta à posição inicial, a caixa torácica se move inferiormente e posteromedialmente, diminuindo o diâmetro do tórax (LIPPERT, 2013; NEUMANN, 2011).


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Como você pôde observar, nos movimentos da respiração, há uma variação do diâmetro horizontal. Esse tipo de movimento é comparado a uma “alça de balde”. Vamos lá: quando a alça está em repouso na lateral do balde, corresponde à posição abaixada da caixa torácica durante à expiração. Quando a alça (fazendo uma referência ao ângulo das costelas) sobe e se afasta do balde (fazendo uma referência à coluna vertebral e ao esterno), equivale ao aumento do diâmetro horizontal, durante a inspiração (LIPPERT, 2013).

Existe também a variação do diâmetro sagital ou anteroposterior. Essa variação também é chamada de “efeito de alavanca de bomba” ou “braço de bomba”. Quando você inspira, o esterno e as costelas movem-se superior e anteriormente, aumentando o diâmetro sagital do tórax, como aos que acontece no movimento para cima do “braço de bomba de água”. Agora, quando as costelas e o esterno se movem inferiormente, na expiração, o movimento assemelha-se ao movimento do “braço de bomba de água” para baixo (LIPPERT, 2013). Observe as figuras ilustrativas a seguir:

FIGURA 10 – DIÂMETRO TORÁCICO HORIZONTAL COMPARADO À “ALÇA DE BALDE”

FONTE: Lippert (2013, p. 209)

FIGURA 11 – DIÂMETRO TORÁCICO SAGITAL COMPARADO AO “BRAÇO DE BOMBA”

FONTE: Lippert (2013, p. 209)


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Caro acadêmico, alguns autores como Sarmento (2009), Júnior e Souza (2019) incluem a avaliação da expansibilidade torácica na inspeção dinâmica, enquanto outros, como Porto e Porto (2017) preferem a incluir na palpação. Neste livro, preferimos incluí-la na palpação e, por este motivo, você encontrará a descrição de como realizar a avaliação da expansibilidade torácica no próximo tópico.

Volume residual refere-se ao volume de ar que ainda permanece no interior das vias aéreas e alvéolos, mesmo após uma expiração profunda.

IMPORTANTE

Para verificar a frequência respiratória (FR) é necessário contar durante um minuto as incursões torácicas (inspiração e expiração). Júnior e Souza (2019) afirmam que a partir dos 10 anos de idade, a FR em repouso varia entre 14 e 20 incursões/minuto. Segundo os mesmos autores, a respiração pode se apresentar como Eupneia: FR dentro dos parâmetros normais; Apneia: pausa respiratória com mais de 10 segundos de duração; Bradipneia: diminuição da FR. Para Porto e Porto (2017), a bradipneia pode ser indicativa de obstrução brônquica; Taquipneia: aumento da FR. É bom lembrar que a Taquipneia pode surgir em condições fisiológicas, como quando realizamos algum exercício físico. Porém, de maneira patológica, ela pode estar presente nos casos de febre e lesões pleurais e pulmonares (JÚNIOR; SOUZA, 2019).

Falamos em dispneia quando nos referimos àquela respiração curta, que é desconfortável para o paciente. A encontramos de algumas formas, como Ortopneia: dispneia de decúbito que melhora na posição ortostática, muito encontrado em casos de insuficiência cardíaca; Tropopneia: dispneia relacionada com o decúbito lateral, encontrado por exemplo, em casos de derrame pleural; Dispneia suspirosa: presença de suspiros seguidos entre respirações normais, que está presente em estados de ansiedade (JÚNIOR; SOUZA, 2019).

Lembre-se que em uma inspeção dinâmica outro item a ser observado é a sincronia respiratória. Para Júnior e Souza (2019), o sincronismo é observado quando o tórax e o abdome se elevam na inspiração e retraem-se na expiração. O assincronismo respiratório é observado quando há retração abdominal durante a inspiração, também chamado de “Sinal de Hoover”. Essa condição evidencia a fadiga do músculo diafragma e dos músculos acessórios da respiração e, muitas vezes, está associada à contração dos lábios.


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Uma outra condição que evidencia a fadiga dos músculos acessórios da respiração é a tiragem ou retração inspiratória. A tiragem corresponde ao aumento da contração e retração musculares, devido à pressão negativa aumentada no interior da caixa torácica quando existe algum obstáculo na via aérea dificultando a entrada de ar e a expansão do pulmão. As tiragens são comumente visualizadas nas fossas supraclaviculares, na fúrcula esternal e nos terços inferiores do tórax (JÚNIOR; SOUZA, 2019).

Bem, talvez você já tenha percebido que a inspiração é um pouco mais curta que a expiração, sucedendo-se os dois movimentos com a mesma amplitude. Os dois movimentos são intercalados por uma breve pausa. Isso se refere a uma condição fisiológica. Agora, quando uma dessas características se modifica, observam-se os ritmos respiratórios anormais. Segundo Sarmento (2009, p. 28) são eles:

• Respiração de Cheyne-Stokes: caracteriza-se por uma fase de apneia seguida por incursões inspiratórias cada vez mais profundas até chegar a um máximo, para então virem decrescendo até nova pausa. Suas causas principais são insuficiência cardíaca, acidentes vasculares encefálicos;

• Respiração de Biot: caracteriza-se por respirações rápidas e profundas, com pausas súbitas. A profundidade das respirações é uniforme;

• Respiração de Kussmaul: esta respiração é composta por quatro fases: inspirações ruidosas (soa uma inspiração forçada), gradativamente mais amplas, alternadas com expirações rápidas, de pequena amplitude; expirações ruidosas (soa uma expiração forçada) gradativamente mais amplas, alternadas, com inspirações rápidas e de pequena amplitude; apneia em expiração. Sua causa principal é a acidose diabética.

Indicamos o artigo Avaliação da mecânica respiratória em pacientes queimados com curativo oclusivo, de Ferreira et al., disponível no link: <http://www.rbqueimaduras.com.br/details/65/pt-BR/avaliacao-da-mecanica-respiratoria-em-pacientes-queimados-com-curativo-oclusivo>.

DICAS

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RESUMO DO TÓPICO 1


• Na ventilação pulmonar o ar flui entre a atmosfera e os alvéolos pulmonares em razão das diferenças alternadas de pressão criadas pela contração e pelo relaxamento dos músculos respiratórios.

• Normalmente, o diâmetro lateral do tórax é duas vezes maior que o diâmetro ântero-posterior.

• Na inspiração, a caixa torácica se move superior e anterolateralmente; na expiração, a caixa torácica se move inferiormente e posteromedialmente, diminuindo o diâmetro do tórax.

• Para verificar a frequência respiratória é necessário contar durante um minuto as incursões torácicas (inspiração e expiração).

• A frequência respiratória normal em repouso varia entre 14 e 20 incursões/minuto.

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1 Os vários tipos de tórax são verificados em uma inspeção estática. Quais são os tipos anormais de tórax existentes? Descreva as características do tórax de pombo.

2 A inspeção do tórax é um item indispensável em uma avaliação cinético-funcional do sistema respiratório. A inspeção do tórax divide-se em estática e dinâmica. Classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

( ) A incisura supraesternal; o ângulo de Charpy e o ângulo de Louis são pontos anatômicos de referência do tórax.

( ) A respiração de Cheyne-Stokes caracteriza-se por respirações rápidas e profundas, com pausas súbitas.

( ) Nos movimentos da respiração, observa-se variação dos diâmetros horizontal e sagital. A variação do diâmetro horizontal é comparada a uma “alça de balde”.

( ) Chama-se “Sinal de Hoover” o assincronismo respiratório, observado quando há retração abdominal durante a inspiração.

( ) A frequência respiratória dentro dos parâmetros normais é chamada de Eupneia.

AUTOATIVIDADE

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TÓPICO 2

PALPAÇÃO DE TÓRAX E TRAQUEIA, PERCUSSÃO E AUSCULTA PULMONAR

UNIDADE 3

1 INTRODUÇÃO

Acadêmico, neste segundo tópico, abordaremos outros aspectos que não podem faltar em uma avaliação físico-funcional do sistema respiratório: a percussão, a ausculta pulmonar, a palpação do tórax e da traqueia.

A ausculta pulmonar é um dos métodos mais antigos utilizados para avaliar o sistema respiratório e, ainda hoje, é muito usada para investigar os sons produzidos pelos pulmões. A palpação exige sensibilidade tátil, a percussão, exige sensibilidade tátil e auditiva, portanto, como sempre alertado neste livro, treine, leia, estude, quanto mais você puder.

2 PALPAÇÃO DO TÓRAX E TRAQUEIA

Silva (2005), Júnior e Souza (2019) afirmam que através da palpação é possível investigar as estruturas da parede torácica, a expansibilidade do tórax e o frêmito tóracovocal (FTV). Andris et al. (2006) ainda sugerem realizar a palpação da traqueia, para verificar se ela está na linha média. Um desvio da traqueia da linha média pode demonstrar uma atelectasia (colapso do tecido pulmonar), um derrame pleural (acúmulo de líquido na cavidade pleural) ou até mesmo um pneumotórax.

Andris et al. (2006) afirmam que a parede torácica deve ser lisa, morna e seca e alertam que a palpação não deve ser dolorosa, portanto, se houver queixa de dor, anote a localização e a intensidade. A dor que aumenta durante a palpação pode trazer alguns indícios: como dor musculoesquelética, irritação dos nervos que cobrem o apêndice xifoide, inflamação da articulação costocondral.

Para palpar a traqueia, Andris et al. (2006) recomendam que o fisioterapeuta fique em frente ao paciente e coloque um polegar sobre cada lado da traqueia, acima da incisura supra-esternal. Então, deve-se escorregar os polegares sobre a borda superior da clavícula, até encontrar o músculo esternocleidomastóideo. Os dois polegares devem percorrer a mesma distância, o que indica uma traqueia localizada na linha média.

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Silva (2005) afirma que a avaliação de lesões, tanto superficiais quanto profundas, compreende o exame através da sensibilidade tátil das lesões visualizadas na inspeção, verificando dessa maneira, a forma, o volume, a consistência, o calor local, presença de crepitação no tecido subcutâneo (sensação de plástico bolha estalando sob a pele). Porto e Porto (2017) afirmam que lesões extensas do ápice pulmonar geralmente causam contratura dos músculos dessa região. Além disso, um aumento na temperatura da pele pode indicar um comprometimento pleuropulmonar.

Porto e Porto (2017) afirmam que a avaliação da expansibilidade torácica é realizada nos ápices e nas bases pulmonares. Para realizar a palpação da expansibilidade torácica nos ápices pulmonares, Júnior e Souza (2019) sugerem que o fisioterapeuta se posicione atrás do paciente, repousando suas mãos sobre as regiões que correspondem aos ápices dos pulmões, de maneira que os polegares se toquem, praticamente em ângulo reto, na sétima vértebra cervical. Então, o fisioterapeuta deve solicitar que o paciente respire lenta e profundamente. Deve ser observada a movimentação de ambas as mãos, comparando a simetria dos hemitórax. Sarmento (2009) afirma que em um deslocamento normal os polegares devem se mover entre 3 e 5 cm.

Para realizar a palpação da expansibilidade torácica nas bases pulmonares, Porto e Porto (2017) sugerem que o fisioterapeuta permaneça atrás do paciente e apoie seus polegares unidos na linha vertebral, enquanto os outros dedos repousam sobre os últimos arcos costais. É preciso observar se o movimento das mãos acompanha as incursões respiratórias com a mesma amplitude e se os polegares se afastam simetricamente.

O fisioterapeuta deve anotar se a expansibilidade do tórax é normalou diminuída, se é simétrica ou assimétrica. Uma diminuição da expansibilidade torácica bilateral pode sugerir enfisema pulmonar. Diminuições localizadas da expansão pulmonar sugerem derrame pleural, atelectasia, condensações. Um aumento da expansibilidade nos ápices pulmonares sugere algum processo abdominal que impeça boa excursão do diafragma (BRITO; BRITO; NEVES, 2016).

Observe a figura a seguir: na letra A você observa a posição inicial das mãos do fisioterapeuta durante a palpação da expansibilidade torácica nos ápices pulmonares. Na letra B você observa a posição das mãos após inspiração, em uma condição normal. Na letra C você observa a posição inicial das mãos do fisioterapeuta durante a palpação da expansibilidade torácica nas bases pulmonares, e, na letra D, a posição das mãos após inspiração, em uma condição normal.

TÓPICO 2 | PALPAÇÃO DE TÓRAX E TRAQUEIA, PERCUSSÃO E AUSCULTA PULMONAR

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FIGURA 12 – PALPAÇÃO PARA AVALIAÇÃO DA EXPANSIBILIDADE TORÁCICA

FONTE: Porto e Porto (2017, p. 339)

O frêmito tóracovocal (palpação de vocalizações) fornece dados sobre o conteúdo dos pulmões (ANDRIS et al., 2006). Ele é percebido na parede torácica a partir da mão do fisioterapeuta, como vibrações que provém das cordas vocais quando o paciente emite sons.

Comumente, o frêmito tóracovocal é melhor percebido no ápice direito, mas a vocalização deve produzir vibrações de igual intensidade em ambos hemitórax. A diminuição do frêmito é percebida nos casos de pneumonia, derrame pleural, ou seja, condições que restringem o movimento de ar. O aumento do frêmito é percebido em condições em que há condensação de tecido ou líquido em uma parte da área pleural, como, por exemplo, a fibrose pulmonar (ANDRIS et al., 2006).

Como realizar a palpação das vocalizações? Júnior e Souza (2019) sugerem

que você deve colocar o lado ulnar da mão ou os dedos, sobre a região superior do tórax anterior, enquanto o paciente pronuncia “trinta e três”. Você deve perceber a vibração e comparar com a região contralateral. Então, desloque as mãos sobre as demais regiões do tórax anterior, lateral e posterior, conforme as figuras a seguir:

FIGURA 13 – LOCAIS DE PALPAÇÃO DA REGIÃO ANTERIOR DO TÓRAX


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FIGURA 14 – LOCAIS DE PALPAÇÃO DA REGIÃO LATERAL DO TÓRAX


FIGURA 15 – LOCAIS DE PALPAÇÃO DA REGIÃO POSTERIOR DO TÓRAX


3 PERCUSSÃO

Na percussão do tórax os sons são audíveis e as vibrações podem ser palpadas graças a movimentação do tórax e dos tecidos subjacentes e da proporção ar-tecido. Os locais de percussão são os mesmos locais da palpação do tórax, conforme visto nas figuras anteriores (JÚNIOR; SOUZA, 2019).

A percussão do tórax permite localizar os limites dos pulmões, determinar o conteúdo dos pulmões (ar, líquido, material sólido) e avaliar o movimento do diafragma entre a inspiração e a expiração. A percussão possibilita avaliar estruturas até a profundidade de 7,5 cm (ANDRIS et al., 2006).


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Para percutir utilize a percussão digitodigital, estendendo o dedo médio da mão esquerda (se destro), ou o dedo médio da mão direita (se canhoto). Coloque a mão com firmeza sobre o tórax do paciente e use a ponta do dedo médio da mão dominante para percutir sobre o dedo médio da outra mão, na articulação interfalangeana distal (JÚNIOR; SOUZA, 2019; ANDRIS et al., 2006).

A percussão é realizada com o paciente sentado ou deitado, em todas as regiões torácicas. Inicie percutindo a região anterior, seguindo a linha hemiclavicular, de cima para baixo. Para percutir a região lateral do tórax, peça ao paciente que coloque as mãos na cabeça e siga a linha axilar média. Já a percussão da região posterior é realizada na linha vertebral. Você deve comparar cada região, alternando a percussão entre os lados esquerdo e direito.

Lembre-se de realizar a percussão em um ambiente silencioso.

ATENCAO

Júnior, Souza (2019) e Andris, et al. (2006) reconhecem cinco sons produzidos pela percussão, que são avaliadas quanto à intensidade, tom e duração. Uma percussão pulmonar normal tem as seguintes características: som claro atimpânico ou ressonância; intensidade alta; tom grave; longa duração. Os sons encontrados em uma percussão pulmonar são os seguintes, de acordo com Júnior, Souza (2019):

• Macicez pétrea: intensidade suave, tom agudo e curta duração. Esse som pode ser produzido por um derrame pleural extenso ou em uma atelectasia;

• Macicez e submacicez: intensidade média, tom médio e de média duração. Este som é caracterizado por abafamento ou diminuição do som e indica a inexistência ou redução de ar nos alvéolos. Pode ser produzido por neoplasia, tuberculose, pneumonia lobar;

• Hipersonoridade ou hiper-ressonância: intensidade muito alta, tom mais alto e longa duração. Este som indica aumento de ar nos alvéolos. Pode ser produzido por enfisema, pneumotórax, asma;

• Timpanismo: intensidade alta, tom agudo e longa duração. Este som indica um aprisionamento de ar no espaço pleural ou em uma cavidade intrapulmonar. Pode ser produzido por um grande pneumotórax.

Caro acadêmico, você deve observar que diferentes sons são ouvidos em áreas diferentes do tórax. A percussão é ressonante na maior parte do tórax (em um tecido pulmonar normal), mas na região anterior do tórax, do terceiro ou quarto espaço intercostal na altura do esterno até a linha hemiclavicular é

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possível perceber a submacicez. A submacicez é detectada porque esse espaço é ocupado pelo coração. Portanto, você vai perceber que a ressonância reinicia no sexto espaço intercostal (JÚNIOR; SOUZA, 2019).

Para avaliar a movimentação do diafragma, Andris et al. (2006) sugerem

que você deve solicitar ao paciente para expirar. Então, percuta de um dos lados das costas atélocalizar a borda superior do diafragma, ponto em que a ressonância normal do pulmão muda para macicez. Marque o ponto com uma caneta. Esse ponto indica a posição do diafragma em uma expiração completa. Depois, solicite que o paciente inspire o mais profundamente possível e então, percuta até localizar o diafragma. Você também deve marcar este ponto com a caneta. Repita no outro lado das costas. Utilize uma fita métrica ou régua para medir a distância entre as marcas da caneta. Uma distância normal deve medir entre 3 a 5 cm, e deve ser igual nos dois lados das costas.

4 AUSCULTA PULMONAR

Você já ouviu falar em ausculta pulmonar? A ausculta pulmonar é uma técnica utilizada há muitos anos e, mesmo com o surgimento de novas tecnologias para diagnosticar doenças pulmonares, a ausculta ainda é muito usada e fornece informações valiosas (PASTERKAMP et al. 2016).

A Sociedade Respiratória Europeia (ERS) tem se esforçado para padronizar a nomenclatura dos sons produzidos pelo pulmão, devido a grande variedade de nomes utilizados em todo o mundo. Portanto, o que apresentaremos aqui é a nomenclatura recomendada pela ERS.

A ausculta pulmonar é possível utilizando-se um instrumento chamado estetoscópio. Ele deve ser utilizado de forma correta para permitir a melhor identificação dos sons pulmonares. Portanto, você deve posicionar o paciente sentado em um ambiente silencioso, com o tórax despido. Oriente o paciente a respirar pela boca. Lembre-se de que a ausculta deve ser comparativa nos dois hemitórax, nas regiões anterior, lateral e posterior do tórax. Os locais da ausculta são os mesmos locais da palpação e percussão (JÚNIOR; SOUZA, 2019).

De acordo com Júnior e Souza (2019), você pode auscultar os seguintes sons normais:

• Som traqueal: é auscultado à altura da traqueia, durante a inspiração e a expiração, tem caráter tubular. O som é mais intenso na expiração.

• Som respiratório brônquico: é ouvido sobre as zonas de projeção dos brônquios maiores, na inspiração e na expiração. Sua detecção em zonas periféricas pulmonares não é normal, sendo encontrado em casos de derrames pleurais e em consolidação do parênquima pulmonar, por exemplo.


169

• Som respiratório normal: som ouvido na periferia pulmonar em uma respiração tranquila. Ele é ouvido apenas durante a inspiração e no início da expiração. A diminuição dos sons respiratórios normais pode ter relação com o grau de obstrução das vias aéreas. Em caso de derrame pleural, o som pode estar diminuído ou abolido.

Para Pasterkamp et al. (2016), os ruídos adventícios são alterações da ausculta pulmonar normal. Quando um ruído adventício é identificado, ele deve ser descrito quanto a sua localização, cronologia e intensidade. A ERS propõe os termos: sons contínuos e sons descontínuos. Júnior e Souza (2019) utilizam tal terminologia e as descrevem:

• Sons contínuos: podem ser ouvidos em qualquer fase da respiração, tem caráter musical e sobrepõem-se ao som vesicular. Para os sons graves utiliza-se o termo “ronco”. Para os sons agudos utiliza-se “sibilos”. Os roncos podem ser ouvidos em pacientes com excesso de secreções nas vias aéreas e ocorrem tanto na inspiração quanto na expiração. Andris et al. (2006) afirmam que os roncos mudam de timbre ou desaparecem com a tosse. Os sibilos ocorrem tanto na inspiração quanto na expiração e são disseminados quando observados em doenças que acometem toda a árvore brônquica, como, por exemplo, na asma e na bronquite. O sibilo não se altera com a tosse. Já o estridor é um som musical de alta frequência, ouvido durante a inspiração, causado por obstrução das vias aéreas superiores. Pode ser observado em pacientes com edema de glote (ANDRIS et al. 2006; JÚNIOR; SOUZA, 2019).

• Sons descontínuos: são explosivos, intermitentes, de curta duração. Os sons descontínuos são representados pelas crepitações ou estertores finos ou grossos. Eles podem ser ouvidos tanto na inspiração quanto na expiração. A maioria dos estertores resultam da abertura das vias aéreas, fechadas na expiração precedente. Os estertores grossos podem resultar do acúmulo de secreções e, por isso, podem desaparecer depois da tosse. Os estertores finos são audíveis no meio ou no final da inspiração, têm frequência alta (som agudo) e curta duração. Eles não se modificam com a tosse. Podem ser comparados com o ruído produzido pelo atrito de fios de cabelo junto ao ouvido. Geralmente, são percebidos nas bases pulmonares, em casos de pneumonia ou edema pulmonar, por exemplo. Os estertores grossos têm frequência menor e duração maior que os estertores finos. Sofrem alteração com a tosse e podem ser auscultados em todas as regiões do tórax. Você pode ouvi-los no início da inspiração e em toda a expiração. Podem aparecer devido à abertura e fechamento de vias respiratórias que contêm secreção viscosa e espessa. Outro som descontínuo anormal é o chamado atrito pleural. Ele se diferencia dos estertores por ter um som de maior duração e frequência baixa (tom grave). É ouvido no final da inspiração e no início da expiração e se compara ao ranger de couro novo.

170


Acessando o seguinte endereço: https://www.ers-education.org/e-learning/reference-database-of-respiratory-sounds.aspx, você consegue assistir aos vídeos com os sons contínuos e descontínuos descritos anteriormente. Basta se inscrever como membro da ERS gratuitamente!

Acadêmico, indicamos a leitura ao artigo Ausculta pulmonar: uma perspectiva teórica, disponível no link: https://periodicos.pucpr.br/index.php/fisio/article/view/19203/18527.

DICAS

DICAS

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RESUMO DO TÓPICO 2


• Através da palpação é possível investigar as estruturas da parede torácica, a expansibilidade do tórax e o frêmito tóracovocal.

• A parede torácica normal deve ser lisa, morna e seca.

• Há cinco sons produzidos pela percussão: macicez pétrea, macicez e submacicez, hipersonoridade ou hiper-ressonância e timpanismo.

• Os ruídos adventícios são alterações da ausculta pulmonar normal e podem ser classificados em sons contínuos e sons descontínuos.

172

AUTOATIVIDADE

1 A ausculta pulmonar é uma técnica utilizada há muitos anos e fornece informações valiosas. Com relação à ausculta pulmonar, relacione:

2 Por meio da palpação é possível investigar as estruturas da parede torácica, a expansibilidade do tórax e o frêmito tóracovocal. Com relação à palpação do tórax e da traqueia, classifique V para as sentenças verdadeiras e F para as falsas:

( ) Um desvio da traqueia da linha média pode demonstrar uma atelectasia, um derrame pleural ou até mesmo um pneumotórax.

( ) A dor que aumenta durante a palpação pode trazer alguns indícios como dor musculoesquelética, irritação dos nervos que cobrem o apêndice xifoide, inflamação da articulação costocondral.

( ) Para realizar a palpação da expansibilidade torácica, o fisioterapeuta deve se posicionar atrás do paciente, repousando suas mãos sobre as regiões que correspondem às bases dos pulmões, de maneira que os polegares se toquem, praticamente em ângulo reto, na sétima vértebra cervical.

( ) Uma diminuição da expansibilidade torácica bilateral pode sugerir enfisema pulmonar. Diminuições localizadas da expansão pulmonar sugerem derrame pleural, atelectasia, condensações.

( ) O frêmito tóracovocal fornece dados sobre o conteúdo dos pulmões. A diminuição do frêmito é percebida nos casos de pneumonia, derrame pleural, ou seja, condições que restringem o movimento de ar.

(1) Som respiratório normal ( ) É ouvido sobre as zonas de projeção dos brônquios maiores, na inspiração e na expiração.

(2) Som respiratório brônquico

( ) Podem ser ouvidos em qualquer fase da respiração, tem caráter musical e sobrepõem-se ao som vesicular. Para os sons graves utiliza-se o termo “ronco”. Para os sons agudos utiliza-se “sibilos”.

(3) Sons contínuos( ) Som ouvido na periferia pulmonar em uma respiração tranquila. Ele é ouvido apenas durante a inspiração e no início da expiração.

(4) Sons descontínuos( ) São explosivos, intermitentes, de curta duração. Os sons descontínuos são representados pelas crepitações ou estertores finos ou grossos.

173

TÓPICO 3

MANOVACUOMETRIA, VENTILOMETRIA, PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO, ESPIROMETRIA E IMAGINOLOGIA

UNIDADE 3

1 INTRODUÇÃO

Acadêmico, neste último tópico da Unidade 1, abordaremos os diversos componentes do processo de avaliação do sistema respiratório, enfatizando sua importância para uma assistência fisioterapêutica objetiva e eficiente, guiada por marcadores funcionais, capazes de contribuir para a melhora do prognóstico clínico.

2 MANOVACUOMETRIA

A avaliação das pressões respiratórias máximas é um método para investigar as condições de força dos músculos respiratórios. Essa avaliação compreende a mensuração da pressão inspiratória máxima (PImáx) e da pressão expiratória máxima (PEmáx) (LUQUE, 2012).

A manovacuometria é uma avaliação relativamente simples, de baixo custo e não invasiva, que pode ser utilizada para quantificar a força dos músculos respiratórios em indivíduos saudáveis de idades variadas e em pacientes com distúrbios de diferentes origens (SARMENTO, 2009).

O dispositivo utilizado para a medida das pressões respiratórias máximas é chamado manovacuômetro e este pode ser analógico ou digital.

FIGURA 16 – MANOVACUÔMETRO ANALÓGICO

FONTE: <https://i0.wp.com/saude.culturamix.com/blog/wp-content/gallery/manovacuometro/foto-manovacuometro-03.jpg>. Acesso em: 4 dez. 2019.


174

FIGURA 17 – MANOVACUÔMETRO DIGITAL

FONTE: <https://dotstore.s3-sa-east-1.amazonaws.com/624/produtos/detalhe/manovacu%C3%B4metro%20digital%20mvd300-u.jpg>. Acesso em: 4 dez. 2019.

A PImáx e a PEmáx são medidas com um bocal ao nível da boca, estando a via aérea ocluída. Podem ser medidas a qualquer nível pulmonar, devendo-se levar em conta que a pressão gerada é dependente do comprimento da fibra muscular. Esse equipamento é apropriado para medir pressões positivas (manômetro) e pressões negativas (vacuômetro), consequentemente mensurando a força muscular inspiratória e expiratória, durante manobras estáticas e voluntárias (LUQUE, 2012; SARMENTO,2009).

A pressão inspiratória máxima (PImáx) e a pressão expiratória máxima (PEmáx) são medidas como indicadores de forças musculares inspiratória e expiratória, respectivamente. Seguindo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2002), a PImáx costuma ser medida a partir da posição de expiração máxima, quando o volume de gás contido nos pulmões é o volume residual (PImáxVR); contudo, pode ser medida a partir do final de uma expiração calma, quando o volume de gás contido nos pulmões é a capacidade residual funcional (PImáxCRF). A PEmáx é geralmente medida a partir da posição de inspiração máxima, quando o volume de gás contido nos pulmões é a capacidade pulmonar total (PEmáxCPT), mas também pode ser medida a partir do final de uma expiração calma (PEmáxCRF).

Ao realizar a avaliação, o paciente deve executar de três a cinco manobras, visando obter três manobras aceitáveis e pelo menos, duas manobras reprodutíveis dentre estas. O valor anotado será o maior obtido entre as manobras reprodutíveis.

• Pressão inspiratória máxima (PImáx): ◦ Paciente na posição sentada.◦ Colocar o clipe nasal no nariz do paciente para garantir ideal vedação.◦ Com o paciente posicionado solicitar exalação máxima do ar.◦ Realizar oclusão do orifício de exalação do aparelho.◦ Solicitar esforço inspiratório máximo do paciente até a estabilização do

ponteiro de mensuração.

TÓPICO 3 | MANOVACUOMETRIA, VENTILOMETRIA, PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO, ESPIROMETRIA E IMAGINOLOGIA

175

◦ Solicitar interrupção do esforço.◦ Realizar a leitura.◦ Repetir o procedimento por três vezes para mensuração do maior valor.

• Pressão expiratória máxima (PEmáx) ◦ Paciente na posição sentado. ◦ Colocar o clipe nasal no nariz do paciente para garantir ideal vedação. ◦ Com o paciente posicionado solicitar inspiração máxima do ar. ◦ Realizar oclusão do orifício de exalação do aparelho. ◦ Solicitar esforço expiratório máximo do paciente até a estabilização do

ponteiro de mensuração. ◦ Solicitar interrupção do esforço. ◦ Realizar a leitura. ◦ Repetir o procedimento por três vezes para mensuração do maior valor.

As pressões respiratórias máximas constituem um meio eficiente para avaliar a força muscular respiratória. Existem diferentes técnicas e tipos de interfaces e aparelhos utilizados, interferindo também o nível de cooperação do paciente avaliado, sendo que esses fatores podem gerar diferença nos valores encontrados.

IMPORTANTE

Diversos autores mediram as pressões respiratórias máximas em pessoas saudáveis pertencentes a diferentes faixas etárias e publicaram seus achados sob a forma de tabelas ou equações de regressão para o cálculo dos valores de referência, a fórmula mais conhecida é a proposta pelo estudo de Neder et al. (1999), que leva em consideração a idade e o sexo.

TABELA 1 – EQUAÇÕES PARA O CÁLCULO DOS VALORES PREDITOS DA PRESSÃO INSPIRATÓRIA MÁXIMA (PIMÁX) E PRESSÃO EXPIRATÓRIA MÁXIMA (PEMÁX)

PimáxMulheres 110,4 – (0,49 x idade)Homens 155,3 – (0,80 x idade)

PemáxMulheres 115,6 (0,61 x idade)Homens 165,3 – (0,81 x idade)

FONTE: Adaptado de Foletto e Gardenghi (2014)

Além dessas, existem outras fórmulas preditora, porém, Pessoa et al. (2014) apresentaram o primeiro estudo brasileiro estabelecendo valores de referência para as pressões respiratórias máximas, pautado nas recomendações metodológicas propostas pela American Thoracic Society/European Respiratory Society e pela Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisologia (2002):


176

TABELA 2 – EQUAÇÕES PREDITIVAS PARA AS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS

EQUAÇÕES PREDITIVASPImáx(cmH2O) = 63,27 – 0,55 (idade) + 17,96 (sexo) + 0,58 (peso)

PEmáx (cmH2O) = 61,41 + 2,29 (idade) – 0,03 (idade2) + 33,72 (sexo) + 1,40 (cintura)PImáx = pressão inspiratória máxima; PEmáx = pressão expiratória máxima; cintura =

circunferência abdominal em cm; peso em Kg. Para o sexo feminino, multiplica-se a constante por zero (sexo=0). Para o sexo masculino multiplica-se a constante por um (sexo=1)

FONTE: Adaptado de Pessoa et al. (2014, p. 5)

Hoje, além da utilização da medida estática para avaliação da Pimáx, utiliza-se também a medida dinâmica, fazendo uso de um aparelho chamado PowerBreathe®, em que o paciente realiza a manobra inspiratória por uma válvula com passagem de ar livre. Os sensores registram a variação de fluxo inspiratório em cada incursão e, por meio de um algoritmo patenteado, calcula a pressão em cmH2O.

Por meio deste aparelho, a força muscular inspiratória é calculada em

toda variação do volume pulmonar inspirado. Diferente da medida estática, a medida dinâmica mensura a força em toda amplitude de movimento do tórax.

FIGURA 18 – APARELHO POWERBREATHE K5

FONTE: <https://www.ncsdobrasil.com/powerbreathe-k5>. Acesso em: 25 ago. 2019.

Além disso, a vantagem deste aparelho é que é utilizado para a avaliação e também para o treinamento muscular respiratório.

3 VENTILOMETRIA

A ventilometria é um método simples e de rápida aplicação, amplamente utilizado pela fisioterapia respiratória para identificação das alterações da mecânica respiratória, de determinados volumes e da capacidade vital, que corresponde aproximadamente a 80% da capacidade pulmonar total (AMERICAN THORACICSOCIETY, 1995), apesar de tal avaliação depender da compreensão das instruções a serem executadas e da vontade do indivíduo em colaborar.


177

O ventilômetro é um equipamento portátil, bastante utilizado pelos fisioterapeutas para avaliar alguns volumes e algumas capacidades pulmonares.

FIGURA 19 – VENTILÔMETRO

FONTE: <http://www.aamed.eco.br/imagens/informacoes/ventilometro-03.jpg>. Acesso em: 4 dez. 2019.

Os principais parâmetros avaliados são (WEST, 2010):

• Volume minuto: volume total de ar inspirado e expirado nesse espaço de tempo, seja em repouso, seja durante o exercício. Indica a resposta da musculatura à demanda ventilatória. São considerados normais os valores entre 6 e 8 L/min; valores superiores a 10 L/min são indicativos de aumento da demanda ventilatória.

• Volume corrente: volume de ar que entra e sai do pulmão em cada ciclo respiratório. Valores inferiores a 5 mL/Kg estão associados à hipoventilação alveolar e ao prejuízo nas trocas gasosas.

• Capacidade Vital: a capacidade vital representa a máxima quantidade de ar que pode ser movimentada para dentro e para fora dos pulmões, desde a mais profunda inspiração até a mais forçada expiração. A capacidade vital representa a soma do volume de reserva inspiratória de ar circulante ou corrente e do volume de reserva expiratório (SPENCER, 1991). Valores superiores a 45 mL/Kg são considerados normais, enquanto valores inferiores a 12 mL/Kg refletem inabilidade ventilatória com consequente prejuízo do intercâmbio gasoso e a necessidade de algum tipo de suporte ventilatório.

4 PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO (PFE)

O pico de fluxo expiratório (PFE) é uma das medidas de função pulmonar que pode ser definida como o maior fluxo obtido em uma expiração forçada a partir de uma inspiração completa ao nível da capacidade pulmonar total (QUANJER et al., 1997). É um instrumento simples, confiável, de baixo custo, fácil transporte, manejo e compreensão (FRITSCHER, 1998).

As medidas do PFE podem ser obtidas por meio de um espirômetro (unidade L/s) ou utilizando-se um sistema manual portátil (unidade L/ min). Este último é um instrumento simples, confiável, de baixo custo e de fácil transporte, manejo e compreensão, sendo os mais utilizados os peakflowmeters (McCOY et al., 2010).


178

O aparelho de peakflow faz a medida em litros por minuto e esta indicará o grau de obstrução das vias aéreas, sendo dependente do esforço e, por isso, requer a colaboração do paciente.

IMPORTANTE

FIGURA 20 – PEAKFLOW METER

FONTE: <http://www.mybhc.eu/fichiers_site/a5193bir/produits/peak_flow_meter_1_resize.jpeg>. Acesso em: 4 dez. 2019.

Para a obtenção dessa medida, o paciente permanece sentado e realiza uma manobra expiratória forçada a partir da inspiração máxima, ao nível da Capacidade Pulmonar Total, sendo esta executada pelo menos três vezes, computando-se a média dos três valores.

Os dados obtidos são comparados aos valores preditos por Leiner et al. (1963), que leva em consideração a idade e a altura, separadas por gêneros. E de acordo com o grau de limitação do fluxo expiratório os indivíduos são classificados com ausência de limitação, limitação leve, moderada e grave.


179

TABELA 3 – TABELA DE MÉDIA DE PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO ADULTO

TABE

LA D

E M

ÉDIA

DE

PIC

O D

E FL

UXO

EXP

IRA

TÓR

IO A

DU

LTO

IDA

DE

HO

MEM

AD

ULT

OM

ULH

ER A

DU

LTA

____

1,50

m1,

65 m

1,80

m1,

90 m

2,00

m1,

40 m

1,50

m1,

65 m

1,80

m1,

90 m

2055

460

264

969

374

039

042

346

049

652

925

543

590

636

679

725

385

418

454

490

523

3053

257

762

266

471

038

041

344

848

351

635

521

565

609

651

695

375

408

442

476

509

4050

955

259

663

668

037

040

243

647

050

245

498

540

583

622

665

365

397

430

464

50

486

527

569

607

649

360

391

424

457

488

5547

551

555

659

363

435

538

641

845

148

260

463

502

542

578

618

350

380

412

445

475

6545

249

052

956

460

334

537

540

643

946

870

440

477

515

550

587

340

369

400

432

461

FONTE: Leiner et al. (1963, p. 645)


180

5 ESPIROMETRIA

“O termo espirometria vem do latim, ou seja, spirare, que significa respirar, e metrum, cujo significado é medida” (SARMENTO, 2009).

FIGURA 21 – APARELHO ESPIRÔMETRO INTEGRADO AO COMPUTADOR

FONTE: <http://aprendis.gim.med.up.pt/index.php/Espirometria>. Acesso em: 25 ago. 2019.

A espirometria é um teste que auxilia na prevenção e permite o diagnóstico e a quantificação dos distúrbios ventilatórios. Permite medir o volume de ar inspirado e expirado e os fluxos respiratórios, sendo especialmente útil a análise dos dados derivados da manobra expiratória forçada. Esta deve ser parte integrante da avaliação de pacientes com sintomas respiratórios ou doença respiratória conhecida (PEREIRA, 2002).

As definições e símbolos usados em espirometria segundo a American Thoracic Society (1991) são:

• Volume residual (VR): representa o volume de ar que permanece no pulmão após uma expiração máxima.

• Capacidade pulmonar total (CPT): o volume de gás nos pulmões após a inspiração máxima.

• Capacidade residual funcional (CRF): é o volume de ar que permanece nos pulmões ao final de uma expiração usual, em volume corrente.

• Capacidade vital (CV): representa o maior volume de ar mobilizado, podendo ser medido tanto na inspiração quanto na expiração.

• Capacidade vital forçada (CVF): representa o volume máximo de ar exalado com esforço máximo, a partir do ponto de máxima inspiração.

• Volume expiratório forçado no tempo (VEFt): representa o volume de ar exalado num tempo especificado durante a manobra de CVF; por exemplo VEF1 é o volume de ar exalado no primeiro segundo da manobra de CVF.

• Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1): é a quantidade de ar eliminada no primeiro segundo da manobra expiratória forçada. É a medida de função pulmonar mais útil clinicamente.


181

• Fluxo expiratório forçado máximo (FEFmáx): representa o fluxo máximo de ar durante a manobra de capacidade vital forçada. Essa grandeza também é denominada de pico de fluxo expiratório (PFE).

• Fluxo (FEFx ou FIFx): representa o fluxo expiratório ou inspiratório forçado instantâneo relacionado a um volume do registro da manobra de CVF. Essa grandeza é expressa em litros/segundo (BTPS).

• Fluxo expiratório forçado médio (FEFx-y%): representa o fluxo expiratório forçado médio de um segmento obtido durante a manobra de CVF; por exemplo FEF25-75% é o fluxo expiratório forçado médio na faixa intermediária da CVF, isto é, entre 25 e 75% da curva de CVF.

• Tempo da expiração forçada (TEF): tempo decorrido entre os momentos escolhidos para “início” e “término” da manobra de CVF. Essa grandeza é expressa em segundos.

• Tempo expiratório forçado médio (TEFx-y%): representa o tempo expiratório forçado médio de um segmento, obtido durante a manobra da CVF; por exemplo TEF25-75% é o tempo expiratório forçado médio entre 25 e 75% da CVF. Essa grandeza é expressa em segundos.

• Ventilação voluntária máxima (VVM): representa o volume máximo de ar ventilado em um período de tempo, por repetidas manobras respiratórias forçadas.

A manobra básica da espirometria consiste em realizar uma expiração máxima, até o volume residual, a partir da capacidade pulmonar total. Esta pode ser rápida e é denominada como capacidade vital forçada, ou lenta, e nesse caso recebe o nome de capacidade vital lenta. Essa manobra pode ser visualizada em duas curvas: a de fluxo-volume: na qual se detecta se o esforço inicial, isto é, o pico de fluxo expiratório realizado pelo paciente foi máximo ou submáximo. E a curva de volume-tempo em que é possível detectar o término do esforço expiratório, devido à manutenção de um mesmo volume ao longo do tempo (SARMENTO, 2009).

GRÁFICO 2 – CURVAS ESPIROMÉTRICAS: (A) CURVA FLUXO-VOLUME E (B) VOLUME-TEMPO

FONTE: <http://aprendis.gim.med.up.pt/index.php/Espirometria>. Acesso em: 4 dez. 2019.

A B16

12

8

4

0

4

8

12

Flux

o

Vol

ume

(L)

CVFVEF1

TempoVolume

1600 1 22 3 44 6 8 10 5 6


182

Para o fisioterapeuta, a espirometria é uma ferramenta adicional para quantificar o grau de comprometimento da função pulmonar. É fundamental o conhecimento dos critérios de qualidade que envolvem a prova espirométrica e saber interpretar os valores numéricos e as curvas apresentadas no teste.

IMPORTANTE

A interpretação da espirometria deve ser feita correlacionando dados clínicos, epidemiológicos e radiológicos.

FIGURA 22 – PASSOS PARA INTERPRETAÇÃO DA ESPIROMETRIA – DV: DISTÚRBIO VENTILATÓRIO


A espirometria pode ser classificada em:

• Índices espirométricos dentro dos limites de normalidade.• Distúrbio ventilatório obstrutivo.• Distúrbio ventilatório restritivo.• Distúrbio ventilatório combinado (obstrutivo-restritivo/misto).• Distúrbio ventilatório inespecífico.


183

FIGURA 23 – MORFOLOGIA DAS CURVAS FLUXO-VOLUME EM CADA TIPO DE DISTÚRBIO VENTILATÓRIO

FONTE: <http://aprendis.gim.med.up.pt/index.php/Espirometria>. Acesso em: 25 ago. 2019.

Diante do que foi exposto, é possível perceber que há uma infinidade de técnicas avaliativas a serem realizadas para determinar os distúrbios cinético-funcionais e nortear o diagnóstico fisioterapêutico, o planejamento dos objetivos a serem atingidos e a tomada de decisão sobre as condutas que serão tomadas durante o tratamento.

A aplicação de cada um destes testes dependerá da disponibilidade dos recursos para a utilização do fisioterapeuta e do quadro clínico apresentado pelo paciente. Somente uma avaliação bem estruturada e bem conduzida poderá resultar em uma terapêutica bem-sucedida.

6 IMAGINOLOGIA DE TÓRAX

O estudo radiológico do tórax é, em todo o mundo, largamente utilizado, visto a sua importância no diagnóstico das doenças pulmonares, pleurais, mediastinais e do arcabouço ósseo. O pré-requisito básico para a análise correta da imagem é um bom conhecimento da anatomia e fisiologia dos órgãos torácicos (MARCHIORI; SANTOS, 2009).

Os exames por imagem na avaliação pneumológica restringem-se basicamente ao estudo radiológico simples (RX), à tomografia computadorizada (TC) e a alguns exames relacionados à medicina nuclear. Em algumas situações muito especiais, a ressonância magnética ou a ultrassonografia podem contribuir para a investigação diagnóstica (SARMENTO, 2009).

1212

10

8

8

6

4

2

0

2

4

6

8

6

4

2

0

2

4

6

8

10

8

8

6

4

2

2

4

6

8

0

6

4

2

0

2

4

6

8

0 1 2 3 4 5 6 1 10 02 23 34 4 50 1 2 3 4 5 6

Volume L

Normal Restrição Obstrução Misto

Flux

o L/

S

Flux

o L/

S

Flux

o L/

S

Flux

o L/

S

Volume L Volume L Volume L


184

Nesse contexto, a radiografia convencional de tórax tem papel importante, visto seu baixo custo e disponibilidade. Dessa forma, é necessário o conhecimento deste, para que juntamente a análise do quadro clínico, determinar o tratamento e avaliar a evolução do paciente.

Embora não substitua uma boa história clínica e o minucioso exame físico, a radiografia de tórax pode demonstrar lesões não identificadas ao exame físico ou em pacientes assintomáticos (MARCHIORI; SANTOS, 2009).

A clínica é soberana! O exame de imagem, como já citado, é complementar.

ATENCAO

As incidências radiográficas mais comumente utilizadas para a avaliação do tórax são posteroanterior (PA), perfil esquerdo (mais comum, porém perfil direito também pode ser solicitado, caso encontrado alguma lesão do lado direito) e anteroposterior (AP) quando houver limitações para que o paciente realize a incidência em PA.

Na figura a seguir, observa-se uma radiografia de tórax normal, em incidência PA, visualiza-se as seguintes estruturas: A: clavícula; B: escápula; C: costela posterior; D: costela anterior; E: estômago; F: hemicúpula diafragmáticas; G: Seio costofrênico, H: campo pulmonar; I: tronco aórtico; J: silhueta cardíaca, K: hilos pulmonares, L: vértebras.

FIGURA 24 – RADIOGRAFIA DE TÓRAX NORMAL, INDICÊNCIA PA

FONTE: <https://www.researchgate.net/publication/260164712_A_radiografia_de_torax>. Acesso em: 25 ago. 2019.


185

Já na próxima figura, é possível observar uma radiografia de tórax normal, na incidência perfil, onde visualiza-se: A: coluna vertebral; B: esterno; C: escápulas; D: hemicúpula diafragmática direita; F: estômago; G: Seio costofrênico; H: espaço retroesternal.

FIGURA 25 – RADIOGRAFIA DO TÓRAX NORMAL, INCIDÊNCIA DE PERFIL ESQUERDO

FONTE: <https://www.researchgate.net/publication/260164712_A_radiografia_de_torax>. Acesso em: 25 ago. 2019.

Em comparação com a incidência PA, temos na Figura 26, uma radiografia de tórax na incidência AP, em que se observam as mesmas estruturas citadas na Figura 24, porém observam-se as cúpulas diafragmáticas elevadas e o aumento da área cardíaca.

FIGURA 26 – RADIOGRAFIA DE TÓRAX NORMAL, INCIDÊNCIA AP

FONTE: <https://www.saudebemestar.pt/pt/exame/imagiologia/radiografia-de-torax/>. Acesso em: 25 ago. 2019.


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Para você realizar a análise da radiografia de tórax, é necessário considerar se a penetração, a inspiração, a rotação e a angulação estão adequadas e podem fornecer uma avaliação normal ou apresentar achados passíveis de compor um diagnóstico clínico. Além disso, é preciso:

• Identificar o nome do paciente na radiografia.• Revisar a técnica e a qualidade do filme.• Revisar todas as estruturas anatômicas.

Após analisar se o conteúdo e posicionamento da radiografia estão adequados, é preciso observar as estruturas anatômicas em busca de possíveis anormalidades:

Estruturas ósseas: a avaliação da parede torácica deve incluir a procura pela simetria, fraturas de costelas ou outras alterações ósseas. Cerca de 80% a 90% do parênquima pulmonar são superpostos por tecido ósseo, na forma de costelas, clavículas e coluna vertebral (SCANLAN; WILKINS; STOLLER, 2000).

FIGURA 27 – RADIOGRAFIA DE TÓRAX EVIDENCIANDO MÚLTIPLAS FRATURAS DE ARCOS COSTAIS À ESQUERDA

FONTE: <https://pt.wikipedia.org/wiki/Fratura_da_costela>. Acesso em: 25 ago. 2019.

• Contorno diafragmático: o diafragma é o principal músculo do processo de respiração e separa as cavidades torácica e abdominal, formando lateralmente os ângulos costofrênicos e medianamente os ângulos cardiofrênicos (SARMENTO, 2009). Na Figura 28, observa-se a ruptura diafragmática com herniação do conteúdo intestinal para a cavidade torácica.


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FIGURA 28 – RADIOGRAFIA DE TÓRAX EVIDENCIANDO RUPTURA DIAFRAGMÁTICA

FONTE: <https://portaldoconhecimentosus.com.br/rau/images/migrado/2017/11/Tema-1-2.pdf>. Acesos em: 25 ago. 2019.

• Pulmões: a avaliação dos pulmões começa pela avaliação de seu tamanho e densidade do parênquima pulmonar, traqueia e brônquios. Na Figura 28, podemos observar área de colapso alveolar à direita, em que, ao invés de ar, há uma área com hipotransparência, pinçamento de costelas e tracionamento da traqueia para a região colapsada, característico das atelectasias. Já na figura a seguir, observa-se área de consolidação em base direita, imagem característica da pneumonia.

FIGURA 29 – RADIOGRAFIA DE TÓRAX EVIDENCIANDO ATELECTASIA À DIREITA

FONTE: O autor


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FIGURA 30 – RADIOGRAFIA DE TÓRAX NA PNEUMONIA

FONTE: O autor

• Pleura – pleura parietal e visceral: a presença de líquido em excesso, sangue ou coleção de ar no espaço pleural, pode determinar achados pulmonares, respectivamente: hidrotórax ou derrame pleural, hemotórax e pneumotórax.

FIGURA 31 – RADIOGRAFIA DE TÓRAX EVIDENCIANDO LÍQUIDO NA CAVIDADE TORÁCICA, CARACTERÍSTICO DO DERRAME PLEURAL

FONTE: <http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=234>. Acesso em: 25 ago. 2019.


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FIGURA 32 – RADIOGRAFIA DE TÓRAX EVIDENCIANDO PNEUMOTÓRAX

FONTE: <https://portaldoconhecimentosus.com.br/rau/images/migrado/2017/11/Tema-1-2.pdf>. Acesso em: 25 ago. 2019.

• Mediastino, coração e grandes vasos: deve ser analisado quanto à posição, densidade e contorno. Também pode ser deslocado por retração, em casos de atelectasia ou por compressão, como ocorre em tumores intratorácicos, pneumotórax e grandes derrames pleurais (SARMENTO, 2009).

Embora não seja responsável pelo diagnóstico clínico da doença, a interpretação por meio da imagem faz parte de uma boa avaliação funcional do fisioterapeuta. É pelo processo de avaliação que todo o conhecimento adquirido durante a formação profissional é despertado.

A imaginologia é uma importante ferramenta para o manejo de pacientes e deve ser utilizada durante a avaliação com o objetivo de entender o processo patológico e definir um plano terapêutico apropriado, além de analisar as evoluções apresentadas após o tratamento.


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FUNÇÃO PULMONAR PERSISTENTEMENTE REDUZIDA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES COM ASMA

Fernanda Luisi et al.

Resumo

Objetivo: A asma é a doença pulmonar crônica mais comum na infância, caracterizada por inflamação brônquica. Algumas crianças com asma podem apresentar função pulmonar persistentemente reduzida. A prevalência e etiologia dessa anormalidade em crianças com asma em países em desenvolvimento ainda não são conhecidas. O objetivo deste estudo foi estimar a proporção de pacientes com função pulmonar reduzida, sem resposta a tratamento, em um grupo de crianças e adolescentes com asma, e descrever as características fenotípicas da amostra. Métodos: Foram selecionados pacientes ambulatoriais (5-17 anos) diagnosticados com asma persistente através de um questionário padronizado. Esses pacientes foram submetidos a espirometria e teste cutâneo para aeroalérgenos comuns. Definiu-se como função pulmonar persistentemente reduzida apresentar relação VEF1/CVF < 0,80, mesmo após ter recebido tratamento com broncodilatador e corticoide oral por 10 dias. O índice de intensidade de atopia foi utilizado para diferenciar pacientes pouco reatores daqueles multirreatores (ponto de corte: 4 alérgenos). Resultados: Foram incluídos 96 pacientes, com média de idade de 10,6 anos. Desses, 52 (54,1%) eram do sexo masculino, e 89 (92,7%) eram atópicos. Dos 96 pacientes, 8 (8,3%) apresentaram redução da função pulmonar mesmo após o tratamento. Desses pacientes, 8 (100%) eram atópicos, 7 (87,5%) apresentavam asma moderada ou grave, e 7 (87,5%) tinham história de hospitalização por bronquiolite aguda. Conclusões: Crianças e adolescentes com asma moderada a grave podem apresentar função pulmonar reduzida e sem resposta a tratamento. Essa situação clínica é pouco estudada em países em desenvolvimento, e seus fatores de risco e etiologia serão mais bem entendidos somente com estudos de coorte de nascimento.

Palavras-chave: Asma; Testes de função respiratória; Alergia e imunologia.

Introdução

A asma na criança é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores, caracterizada por limitação do fluxo aéreo e pela hiper-responsividade brônquica. Muitos fatores estão envolvidos na fisiopatogenia da asma, relacionados a características genéticas e a fatores ambientais. O caráter multifatorial e complexo dessa doença torna mais difícil o seu entendimento em diferentes populações. A atopia é um dos fatores de risco mais importantes na asma, estando particularmente mais associado a fenótipos com sintomas persistentes e de maior gravidade. No entanto, diferentes fenótipos têm sido identificados, inclusive com elevada prevalência em populações de países em desenvolvimento.


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O teste de função pulmonar permite avaliar objetivamente o grau de obstrução brônquica na asma, incluindo os aspectos de reversibilidade e de variabilidade, auxiliando no diagnóstico, tratamento e prognóstico. Em parte, devido à complexidade etiológica da doença, a detecção de função pulmonar reduzida em crianças com asma pode ter várias causas. Essa anormalidade pode ter origem transitória (com característica reversível), congênita ou estrutural (com perda de função pulmonar irreversível). Essa última, de caráter mais grave, cursa com lesão tecidual brônquica, caracterizando-se por modificações estruturais que resultam em alterações funcionais irreversíveis, denominada remodelamento da via aérea (RVA). Estudos em adultos com asma demonstraram que alguns pacientes apresentam RVA, com perda progressiva da função pulmonar, mesmo com tratamento medicamentoso adequado, estando o RVA muitas vezes associado a atopia, tabagismo e asma fatal. Estudos recentes em crianças demonstraram que o RVA parece ocorrer precocemente na evolução da asma, ainda nos primeiros anos de vida. Além disso, Covar et al. (2004) demonstraram que aproximadamente 25% das crianças com asma leve a moderada em idade escolar nos EUA apresentaram perdas na função pulmonar em um intervalo de 4 anos, independentemente do tratamento com corticoide inalatório.

Dessa forma, a função pulmonar reduzida e de característica persistente em asma, que parece começar precocemente na vida, é ainda um grande desafio clínico, sendo pouco compreendida, com escassas evidências sobre sua etiologia e sua evolução. A prevalência de função pulmonar reduzida e sem resposta a tratamento em crianças com asma persistente, assim como suas características clínicas, incluindo sua associação com atopia, não são conhecidas em populações latino-americanas. Assim, o objetivo do presente estudo foi descrever a proporção de pacientes com função pulmonar reduzida e sem resposta a tratamento em uma amostra de crianças e adolescentes com asma persistente no Brasil, acompanhadas em um ambulatório de pneumologia pediátrica de um hospital terciário, descrevendo características fenotípicas, principalmente em relação à presença ou não de atopia. Métodos

Foram recrutados pacientes com idade entre 5 e 17 anos, com diagnóstico de asma persistente, que estavam em acompanhamento médico em um ambulatório de pneumologia pediátrica. Para o diagnóstico de asma, o paciente teve que apresentar os seguintes critérios: história de sibilância ou tosse recorrente nos últimos 12 meses; uso de medicação para asma nos últimos 12 meses; e diagnóstico médico prévio de asma em algum momento na vida. Todos os pacientes foram classificados na primeira consulta (antes do início do tratamento profilático para asma) em relação à gravidade da asma. A asma persistente e sua gravidade foram definidas a partir de informações sobre sintomas e dos resultados de função pulmonar, seguindo os critérios do Global Initiative for Asthma, a partir do item com perfil mais grave: asma leve: sintomas diurnos > 1 vez por semana (mas < 1 vez por dia), sintomas noturnos > 2 vezes por mês ou VEF1 > 80% do previsto; asma moderada: sintomas diurnos diários, sintomas noturnos > 1 vez por semana ou VEF1 de 60-80% do previsto; e asma grave: sintomas contínuos, sintomas noturnos frequentes ou VEF1


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< 60% do previsto. Os pacientes eram classificados rotineiramente de acordo com a gravidade na primeira consulta no ambulatório. Todos os pacientes vinham em uso de corticoide inalatório ou de associação de corticoide e β2-agonista de longa ação por via inalatória. Esta foi uma amostra de conveniência. Foram incluídos todos os pacientes que estavam de acordo com os critérios de inclusão/exclusão durante o período de realização do estudo no respectivo ambulatório.

Foram excluídos os pacientes com os seguintes critérios: asma intermitente, associação de outras doenças pulmonares crônicas, exacerbação de asma ou rinite alérgica nos últimos 15 dias, infecção aguda das vias aéreas nos últimos 15 dias, uso de corticoide oral nas últimas 2 semanas, uso de broncodilatador de curta ação 4 h antes (ou de broncodilatador de longa ação 12h antes) do exame, prematuridade com idade gestacional inferior a 37 semanas, doenças cardíacas ou neurológicas, imunodeficiências e incapacidade para realizar o exame adequadamente. Os pais ou responsáveis foram entrevistados por pesquisadores previamente treinados, respondendo a um questionário do International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC), que identificou dados de história atual e pregressa dos pacientes e os possíveis fatores de risco conhecidos por induzir ou impedir o desenvolvimento de asma ou alergia. O questionário padronizado do estudo ISAAC foi previamente validado para sua aplicação no Brasil e utilizado pelo nosso grupo de pesquisa em um estudo anterior.

Após a realização da avaliação clínica de rotina, os pacientes eram submetidos à avaliação antropométrica (peso corporal e estatura), utilizando-se uma balança com régua acoplada. Logo após, os pacientes foram submetidos ao teste de espirometria com um espirômetro da marca Koko (Ferraris Respiratory, Louisville, CO, EUA) ou Super Spiro (Micro Medical Ltd., Kent, Reino Unido), realizando uma inspiração profunda seguida de uma expiração máxima forçada, sem a utilização de clipe nasal. As manobras expiratórias forçadas foram realizadas após uma breve demonstração e treinamento. Os critérios de seleção das provas foram três curvas aceitáveis e reprodutíveis. Foi estipulado o máximo de oito tentativas para a realização do teste, segundo os critérios estabelecidos pela American Thoracic Society. Os exames foram realizados com teste broncodilatador (400 µg de salbutamol spray, com espaçador). Aguardava-se 15 min e repetia-se o exame. Os valores percentuais previstos para as variáveis de VEF1, CVF e FEF25-75% foram normalizados e estabelecidos de acordo com os valores obtidos através das equações preditivas de referência descritas por Stanojevic et al. Os dados corrigidos por essas equações consideram as características da população para definir valores limites adequados de normalidade. Os pacientes que persistiram com distúrbio ventilatório obstrutivo (relação VEF1/CVF < 0,80), após o teste broncodilatador, na primeira espirometria (E1), realizaram um ciclo de tratamento medicamentoso com corticoide oral (prednisona, 2 mg kg−1 dia−1; dose máxima de 40 mg/dia) associado ao uso de broncodilatador β2-agonista inalatório (salbutamol spray, 2 jatos, 4 vezes ao dia) por 10 dias consecutivos. Ao término do tratamento, os pacientes retornaram ao ambulatório e repetiram o teste de espirometria (E2) para avaliar se a função pulmonar atingiu índices de normalidade (relação VEF1/CVF ≥ 0,80). Os medicamentos são prescritos e fornecidos pelos postos de


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saúde do município. A adesão ao tratamento foi questionada antes da realização da E2. O diagnóstico de função pulmonar reduzida sem resposta a tratamento foi considerado naqueles casos nos quais houve ausência de retorno a valores normais da espirometria, mesmo após o tratamento com broncodilatador e anti-inflamatório. O valor de corte para normalidade da relação VEF1/CVF ≥ 0,80 foi determinado nesse nível para a faixa etária para que fosse reduzida a probabilidade de falso-positivos, selecionando realmente pacientes com um maior risco de doença obstrutiva brônquica. O presente estudo foi transversal, no qual uma subamostra realizou um estudo prospectivo longitudinal (coorte).

Para a realização do teste cutâneo, foi utilizado um kit para teste de puntura (FDA Allergenic, Rio de Janeiro, Brasil). O grupo de alérgenos testados foram Dermatophagoides pteronyssinus, D. farinae, Blomia tropicalis, mix de barata, mix de fungos do ar, epitélio de gato, epitélio de cachorro, pólen, além de histamina, 10 mg/mL (controle positivo) e diluente (controle negativo). Os testes foram realizados durante o período da tarde (das 13:30 às 16:00). A antissepsia era feita na pele da face anterior do antebraço esquerdo, onde não poderia haver eczema atópico, respeitando um espaço de 2,0-2,5 cm entre cada gota de extrato, com uma distância de 5 cm em relação ao pulso e de 3 cm para a fossa antecubital, marcados previamente com o auxílio de uma caneta. Os dados foram coletados conforme a padronização do protocolo ISAAC. Foram utilizadas lancetas estéreis e descartáveis para cada uma das oito substâncias (extratos alérgicos e controles negativo e positivo), para evitar contaminação. As lancetas apresentam boa reprodutibilidade e precisão, sendo de aplicação simples, segura e bem aceita pelos pacientes, pais e coletores.

Uma reação foi considerada positiva se o diâmetro da pápula fosse maior ou igual a 3 mm. Esse diâmetro foi calculado da seguinte forma: [(comprimento maior + comprimento menor) ÷ 2] − (comprimento do controle negativo). O índice de intensidade de atopia (IIA) foi definido através da estratificação de dois grupos distintos. O grupo de pacientes pouco reatores era composto por aqueles sem atopia e pelos pacientes com resposta positiva para até 3 alérgenos (< 4), e o grupo de pacientes multirreatores era composto pelos pacientes com resposta positiva para 4 ou mais alérgenos (≥ 4). Os reagentes cutâneos foram mantidos em geladeira e prevenidos de contaminação bacteriana. Os coletores de dados receberam treinamento prévio de acordo com a padronização do estudo ISAAC.

Todos os pais ou responsáveis receberam os devidos esclarecimentos acerca dos procedimentos a serem realizados e, havendo interesse e concordância para a participação no estudo, eram coletadas as assinaturas no termo de consentimento informado. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul. Foram analisados os parâmetros de função pulmonar (CVF, VEF1, relação VEF1/CVF e FEF25-75%) e as variáveis coletadas através do questionário ISAAC. A presença de atopia foi analisada após a padronização por método quantitativo, baseado no número de respostas positivas aos alérgenos testados.


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Para a descrição dos dados, foram utilizados médias e desvios-padrão para as variáveis quantitativas e porcentagens para as variáveis qualitativas. Foram utilizados o teste do qui-quadrado de Pearson para demonstrar as diferenças das variáveis categóricas entre os grupos, o teste t de Student para amostras independentes para comparar a média das variáveis contínuas entre os grupos, o teste t pareado para comparar a média das variáveis contínuas com variação temporal, e ANOVA para comparar as diferenças entre três grupos independentes. O nível de significância adotado foi de p ≤ 0,05. A análise dos dados foi realizada com o programa Statistical Package for the Social Sciences, versão 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA).

Resultados

Foram selecionadas 96 pacientes com asma persistente, com média de idade de 10,6 ± 2,6 anos. Desses, 52 (54,1%) eram do sexo masculino, sendo a maioria atópica (89/96; 92,7%). Conforme a classificação de gravidade, 27 pacientes (28,1%) apresentavam asma persistente leve, 55 (57,2%) apresentavam asma persistente moderada, e 14 (14,5%) apresentavam asma persistente grave. As características descritivas dos pacientes incluídos no estudo e classificados pela gravidade estão apresentadas na Tabela 1. A história de hospitalização por bronquiolite viral aguda (BVA) e prematuridade não foram associados à gravidade da doença. Não foram encontradas correlações significativas entre hospitalização por BVA ou de história materna de asma com função pulmonar reduzida na amostra estudada.

Na análise dos índices de função pulmonar entre os grupos, com relação à classificação de gravidade da doença, comparando-se as espirometrias basais, observaram-se diferenças significativas entre os pacientes com asma moderada e grave, para os parâmetros de VEF1 e CVF (p = 0,003 e p = 0,005, respectivamente). Não foram identificadas diferenças significativas na comparação dos outros índices de função pulmonar entre os grupos (Tabela 1).


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Dentre os 96 indivíduos que participaram do estudo, 34 (35%) apresentaram déficit de função pulmonar na E1, sendo que 8 (8,3%) não apresentaram normalização dos valores de referência mesmo após o ciclo de tratamento (corticoide oral associado a β2-agonista) por 10 dias, demonstrando evidência de função pulmonar reduzida sem resposta a tratamento. A idade média desse subgrupo foi de 12,0 ± 2,1 anos, havendo, nesse subgrupo (n = 8), predomínio de casos moderados e graves (87,5% vs. 72,0% na amostra total), de história de hospitalização por BVA (87,5% vs. 66,0%) e de atopia (100% vs. 92,0%). O pequeno número de pacientes com perda persistente da função pulmonar limita a análise estatística desses resultados. Comparando apenas os valores basais (antes da prova broncodilatadora) desses pacientes entre os exames iniciais (E1) e após ciclo de corticoide (E2), não foram identificadas diferenças significativas na comparação dos índices de função pulmonar. Os valores de função pulmonar dos pacientes com alteração da função pulmonar não reversível são apresentados na Tabela 2.

Com relação ao teste cutâneo, houve predomínio de respostas positivas aos ácaros da poeira doméstica (> 80%), sendo D. pteronyssinus o mais frequente (85,4%). A frequência de respostas positivas para cada alérgeno testado é apresentada na Figura 1. Com relação ao IIA, foram identificados 37 indivíduos (38,5%) que pertenciam ao grupo dos pouco reatores (composto pelos não atópicos e pelos pacientes com resposta positiva < 4), e 59 (61,5%) que pertenciam ao grupo dos multirreatores, (composto pelos pacientes com resposta positiva ≥ 4).


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A análise dos parâmetros de função pulmonar, em relação ao IIA, apresentou uma diferença significativa entre os grupos dos pouco reatores e multirreatores apenas para a relação VEF1/CVF (p = 0,032). Não foram identificadas diferenças significativas na comparação entre os demais índices de função pulmonar (Tabela 3).

Discussão

O presente estudo demonstrou que algumas crianças já em idade escolar (8,3%) com asma persistente podem apresentar uma função pulmonar reduzida, sem resposta a tratamento. Esse grupo de pacientes, apesar de ser em número absoluto pequeno no presente estudo, não parece desprezível em termos populacionais se nossa amostra for realmente representativa de crianças brasileiras com asma persistente. Esse achado apresenta importância clínica relevante, considerando-se que esse resultado pode representar uma real perda de função pulmonar precoce no curso da asma, resultante de alterações na estrutura brônquica, de característica não reversível.

Com relação à gravidade da asma, dentre os 8 pacientes com função pulmonar reduzida sem resposta a tratamento, 7 (87,5%) apresentavam tanto asma persistente moderada/grave, quanto história de BVA nos primeiros 2 anos de vida, e todos eram atópicos. A obstrução persistente e irreversível das vias aéreas em asmáticos parece estar associada à doença mais grave e ter caráter preditor de mortalidade nesses pacientes. O declínio acentuado da função pulmonar pode estar ligado a gravidade da doença e inflamação crônica. Quando comparamos os resultados de E1 e E2 (Tabela 2), podemos observar uma variação nos valores de VEF1 e FEF25-75%, que não foi estatisticamente significativa. Essa ausência de significância provavelmente ocorreu pelo pequeno tamanho dessa subamostra incluída na análise. Por outro lado, é importante salientar que a média dos valores de VEF1/CVF na E2 (0,68 ± 0,06) demonstra que, mesmo que houvesse alguma variação significativa, as características de obstrução são evidentes, e não há tendência de normalização da função pulmonar nesses pacientes.

Em um estudo que acompanhou pacientes asmáticos, 30 anos após o diagnóstico, observou-se que 16% passaram a apresentar obstrução brônquica irreversível, uma condição sugestiva de RVA. Além disso, em um estudo recente, não foram encontradas evidências diretas que demonstrem que o uso de terapia anti-inflamatória reduza a inflamação ou previna as alterações estruturais das


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vias aéreas, corroborando os achados do nosso estudo. Dessa forma, existem evidências que demonstram que alterações estruturais são responsáveis por um grau variável de irreversibilidade nas vias aéreas, contribuindo, assim, para o fenômeno de perda de função pulmonar, e que exacerbações frequentes levam a um declínio da função pulmonar, pois perpetuam o processo inflamatório e contribuem para a patogênese do remodelamento pulmonar.

Uma das limitações do nosso estudo é que nosso delineamento não permite identificar se essa anormalidade da função pulmonar não responsiva a tratamento é adquirida ou congênita. Estudos prévios têm demonstrado que crianças com asma de característica atópica apresentam uma característica clínica mais grave, com potencial perda de função pulmonar durante a infância. Os casos de sibilância transitória, que estão mais associados à função pulmonar reduzida já ao nascimento, estão menos propensos a apresentar doença obstrutiva brônquica persistente. Nossa amostra de crianças com asma persistente e função pulmonar reduzida não responsiva a tratamento caracteriza-se por apresentar, na sua maioria, história de hospitalização por BVA, atopia e doença mais grave. Essas características estão mais associadas a fenótipos de sibilância não transitória, cuja função pulmonar não se caracteriza por estar reduzida ao nascimento. É essencial, para responder a essa pergunta, que coortes de nascimento, de preferência em estudos multicêntricos, sejam realizadas em países em desenvolvimento.

Em relação à análise geral da nossa amostra, os pacientes com asma grave apresentaram VEF1 significativamente menor que aqueles com asma moderada. Esse resultado reforça a qualidade do estudo, validando de certa forma a classificação de gravidade utilizada. Embora essa classificação sofra a influência de alguns critérios subjetivos, a diferenciação entre asma moderada e grave mostrou boa correlação com os dados objetivos de função pulmonar.

Considerando que um pequeno grupo de pacientes mais graves com asma parece apresentar uma evolução desfavorável, com perda irreversível de função pulmonar, é importante investigar fatores que possam estar associados à gravidade ou que sejam úteis para a identificação precoce desses pacientes. Clough et al. identificaram que crianças atópicas, na idade de 7-8 anos, com tosse e sibilância apresentavam VEF1 significativamente mais baixo que aquelas não atópicas. Outro grupo de autores propôs recentemente que a asma atópica e a não atópica apresentariam diferentes características clínicas, funcionais e epidemiológicas. Naquele estudo, demonstrou-se que a asma atópica estaria associada a exacerbações mais graves e a um maior número de consultas ou hospitalizações. Para Bottini et al., além de diferenças clínicas e epidemiológicas entre asma atópica e não atópica, existem também diferenças fisiopatológicas e genéticas entre esses dois grupos. A atopia parece estar fortemente associada a anormalidades na função pulmonar e sibilância persistente na adolescência. Embora a simples presença de atopia possa não ser a forma mais adequada para reconhecer os pacientes com risco de apresentar perdas mais acentuadas de função pulmonar, existem outros métodos quantitativos para a análise de testes cutâneos.


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O IIA utiliza o número total de respostas positivas aos diferentes alérgenos e pode oferecer uma melhor ideia do grau de intensidade da resposta a múltiplos alérgenos. No presente estudo, dividimos nossa amostra em dois grupos: indivíduos pouco reatores (ou seja, não atópicos e aqueles com resposta positiva para até 3 alérgenos) e multirreatores (aqueles com resposta positiva para 4 ou mais alérgenos). Observamos que os pacientes multirreatores apresentaram índices de obstrução das vias aéreas significativamente maiores que os pouco reatores. Um grupo de autores demonstrou uma correlação significativa entre o IIA para alérgenos intradomiciliares na infância e persistência de asma na puberdade. Em outro estudo, foram relatadas associações entre esses alérgenos e redução dos parâmetros de VEF1 em crianças entre 6-12 anos. Esses resultados reforçam a hipótese de que os alérgenos intradomiciliares devem estar envolvidos ou são marcadores de maior gravidade da asma, exercendo um papel importante na patogênese da doença, provavelmente desde cedo na vida. A análise incluindo dados do IIA demonstra a relação entre intensidade da atopia e gravidade da doença. Porém, quando consideramos que a proporção de pacientes com perda persistente de função pulmonar (8,3%) foi relativamente pequena em comparação com o universo total de asmáticos de nossa amostra, o pequeno número de pacientes com perda persistente (n = 8) dificulta a análise dos fatores associados a esse desfecho.

Concluindo, nossos resultados demonstram que um grupo não desprezível (quase 10% dos casos) de uma amostra de crianças asmáticas em idade escolar no Brasil apresenta perda de função pulmonar não responsiva a tratamento. Esse achado pode estar associado ao RVA e deve ser estudado com maior profundidade em populações de países em desenvolvimento. Demonstramos também que o IIA está associado à queda de função pulmonar e que isso pode ser um indicativo de doença mais grave. Assim, a detecção precoce de pacientes com perda de função pulmonar e a busca de marcadores clínicos e biológicos, tal como o IIA, pode ser útil para determinar o grupo de crianças que devem ser testadas para novos alvos terapêuticos que possam modificar a história natural de uma doença com pior prognóstico.

FONTE: LUISI, F. et al. Função pulmonar persistentemente reduzida em crianças e adolescentes com asma. J Brasileiro de Pneumologia. v. 38, n. 2, mar./abr., 2012. Disponível em: http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=1303. Acesso em: 28 ago.

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RESUMO DO TÓPICO 3


• A avaliação da função pulmonar inicia pelo conhecimento da mecânica respiratória.

• As pressões respiratórias máximas constituem um meio eficiente para avaliar a força muscular respiratória.

• O peakflow é utilizado para medir o grau de obstrução das vias aéreas.

• A espirometria traz a prova de função pulmonar completa.

• A radiografia de tórax tem papel fundamental na avaliação, determinação do tratamento e acompanhamento da evolução do paciente, sempre associada à história clínica.

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CHAMADA

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AUTOATIVIDADE

1 De acordo com o que foi apresentado anteriormente, relacione as colunas:

2 Determine as pressões respiratórias máximas previstas, de acordo com a fórmula predita por Pessoa et al. (2014), dos seguintes indivíduos:

FONTE: PESSOA, I. M. B. S. et al. Preditos para a força muscular respiratória. Braz J PhysTher. 2014. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbfis/2014nahead/pt_1413-3555-rbfis-bjpt-rbf-2014-0044.pdf. Acesso em: 4 dez. 2019.

a) Masculino, 47 anos e 76 quilos, cintura: 80 cm.

b) Feminino, 24 anos e 52 quilos, cintura: 47 cm.

3 Qual o valor de pico de fluxo expiratório predito para você, segundo os valores descritos por Leiner et al. (1963)?

FONTE: LEINER, G. C. et al. Expiratory Peak Flow Rate. Standard Values for Normal Subjects. Use as a clinical test of ventilatory function. Am Rev of Respiratory Disease, v. 88, n. 5, p. 644-651, 1963.

(1) Manovacuometria ( ) Avalia o pico de fluxo expiratório

(2) PeakFlow ( ) Os parâmetros avaliados são volume minuto, volume corrente e capacidade vital

(3) Espirometria ( ) Avalia as pressões ventilatórias máximas

(4) Ventilometria ( ) Auxilia na prevenção e permite o diagnóstico e a quantificação dos distúrbios ventilatórios

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REFERÊNCIAS

ALMEIDA, G. P. L. et al. Ângulo-q na dor patelofemoral: relação com valgo dinâmico de joelho, torque abdutor do quadril, dor e função. Rev bras ortop., São Paulo, v. 51, n. 2, p. 181-186, 2016. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/rbort/v51n2/pt_0102-3616-rbort-51-02-00181.pdf. Acesso em: 14 nov. 2019.

ALVES, C. P.; LIMA, E. A. de; GUIMARÃES, R. B. Tratamento fisioterapêutico da lombalgia postural – estudo de caso. Revista Interfaces: Saúde, Humanas e Tecnologia, Ceará, v. 2, n. 6, 2014. Disponível em: https://interfaces.leaosampaio.edu.br/index.php/revista-interfaces/article/download/153/127. Acesso em: 14 nov. 2019.

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