AVALIAÇÃO DE RISCOS AMBIENTAIS EM HOSPITAIS: …
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Revista de Gestão Social e Ambiental - RGSA, São Paulo, v. 9, n. 1, p. 66-81, jan./abr., 2015.
AVALIAÇÃO DE RISCOS AMBIENTAIS EM HOSPITAIS: APLICAÇÃO AO
TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO
Leonardo de Lima Moura
Mestrando em Engenharia Civil pela COPPE/UFRJ
Ronaldo Ferreira da Silva
Mestre em Sistemas de Gestão pela Universidade Federal Fluminense – UFF
Professor da Universidade Federal Fluminense- UFF
André Teixeira Pontes
Doutor em Engenharia de Produção pela COPPE/UFRJ
Professor da Universidade Federal Fluminense - UFF
Ricardo Gabbay de Souza
Doutor em Engenharia de Produção pela COPPE/UFRJ
RESUMO Os serviços de saúde são fundamentais para a sociedade, porém não são isentos de riscos, inclusive
os associados aos impactos ambientais. O gerenciamento adequado destes riscos ainda é um desafio
para muitos hospitais. Este artigo apresenta uma metodologia para identificar, avaliar e gerenciar os
riscos ambientais envolvidos nos processos internos de uma unidade hospitalar, aplicada ao manejo
de medicamentos quimioterápicos. Os resultados permitiram uma percepção clara dos processos
que podem causar os impactos ambientais mais significativos e que, portanto, devem ser priorizados
para as ações de melhoria. A metodologia demonstrou ser prática e de fácil execução, o que são
características importantes para os gestores da área de saúde, que, normalmente, estão sujeitos ao
excesso de trabalho e à falta de recursos. Representa, ainda, um passo na direção de uma mudança
de mentalidade neste setor, normalmente focado apenas na adequação à legislação.
Palavras-chave: Avaliação de riscos; Organizações hospitalares; Quimioterápicos, Resíduos de
serviço de saúde; Stakeholders; Sustentabilidade.
ENVIRONMENTAL RISK ASSESSMENT IN HOSPITALS: APPLICATION TO THE
ANTINEOPLASTIC TREATMENT
ABSTRACT Health services are essential to society, but their implementation involves several risks, including
those associated with environmental impacts. The adequate management of these risks is still a
challenge to many hospitals. This paper presents a methodology to identify, assess and manage
environmental risks involved in the internal processes of a hospital, applied to the process of
handling chemotherapy drugs. Results allowed for a clear perception of processes that can cause the
most significant environmental impacts and therefore should be prioritized in actions for
improvement. The methodology was considered practical and easy to being performed by
healthcare managers, whom are subjected to excessive work and lack of resources. It also represents
a step forward towards a change of mentality in this sector, which is normally focused only in
adequacy to legislation
Key words: Antineoplastic; Healthcare waste; Hospital; Risk assessment; Stakeholders;
Sustainability.
RGSA – Revista de Gestão Social e Ambiental
ISSN: 1981-982X
DOI: 10.5773/rgsa.v9i1.1014
Organização: Comitê Científico Interinstitucional
Editor Científico: Jacques Demajorovic
Avaliação: Double Blind Review pelo SEER/OJS
Revisão: Gramatical, normativa e de formatação
Avaliação de riscos ambientais em hospitais: aplicação ao tratamento quimioterápico
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Revista de Gestão Social e Ambiental - RGSA, São Paulo, v. 9, n. 1, p. 66-81, jan./abr., 2015.
1 INTRODUÇÃO
O gerenciamento dos resíduos gerados pelas unidades hospitalares tem se tornado um
desafio mundial, principalmente nos países em desenvolvimento, decorrente do aumento do seu
potencial gerador em razão do crescimento populacional, da quantidade e tamanho das unidades de
saúde e do incremento do uso de materiais descartáveis (Liu et al., 2013).
Diversos estudos têm detectado problemas no processo de gerenciamento destes resíduos,
especialmente nas etapas de segregação, armazenamento e disposição final. Tais falhas têm
aumentado consideravelmente os impactos ambientais associados aos resíduos potencialmente
tóxicos destas organizações (Moreira & Gunther, 2013). Estudos preliminares demonstram que
cerca de 5,2 milhões de pessoas morrem a cada ano devido a doenças relacionadas com a exposição
aos resíduos potencialmente tóxicos oriundos dos estabelecimentos hospitalares (Zhang et al.,
2013).
Entre estes, destacam-se os derivados de fármacos, principalmente os quimioterápicos
utilizados no tratamento do câncer, cuja demanda em países desenvolvidos tem crescido em torno
de 10% ao ano (Martin et al., 2014). A incidência desta doença tem aumentado tanto em países
desenvolvidos quanto em desenvolvimento e, em 2008, foi responsável pela morte de 7,6 milhões
de pessoas, com estimativa de alcançar 13 milhões em 2030 (Toolaram et al., 2014). A quantidade
de pacientes recebendo os medicamentos quimioterápicos como principal forma de tratamento
aumentou nas últimas décadas e a demanda por estes fármacos tende a dobrar nos próximos dez
anos (Negreira et al., 2014).
Além disso, o tratamento quimioterápico é considerado potencialmente perigoso tanto para
os pacientes quanto para o meio ambiente, pois envolve procedimentos complexos, uso de diversos
fármacos e administração intensiva nos serviços de saúde. Neste contexto, as diversas etapas de
manejo destes medicamentos envolvem riscos relacionados à segurança do paciente, dos
profissionais de saúde e do ambiente (Cheng et al., 2012).
Quanto aos impactos ambientais relacionados a esta conduta terapêutica, a literatura recente
tem destacado a presença de fármacos em efluentes hospitalares (Lin et al., 2015; Franquet- Griell
et al., 2015; Ferrando-Climent;Rodriguez et al., 2014; Parrella et al., 2014). Com o crescente uso
destes medicamentos no ambiente hospitalar, a consequente geração de resíduos ao longo de todo o
processo e os respectivos impactos ao meio ambiente e à saúde humana, é essencial identificar,
avaliar, monitorar e minimizar os riscos associados (Liao & Hao, 2014). Assim, a realização de
estudos que busquem analisar os riscos e os potenciais impactos ambientais associados à utilização
destes medicamentos pode contribuir para a melhoria do seu manejo nas unidades hospitalares (Yin
et al., 2010).
O gerenciamento destes riscos é, portanto, uma ferramenta fundamental para que as
organizações hospitalares adotem uma gestão sustentável. No entanto, a gestão destes riscos se
torna complexa em razão da diversidade de stakeholders envolvidos, tais como os profissionais de
saúde, gestores, pacientes, prestadores de serviços, a comunidade, o Estado e as operadoras de
saúde, entre outros (Bowman et al., 2008).
Este estudo tem como objetivo apresentar uma ferramenta prática para identificar, avaliar e
priorizar os riscos ambientais associados ao uso de medicamentos em unidades hospitalares a fim de
subsidiar os profissionais envolvidos com informações para a implantação de melhorias na gestão
destes riscos.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Esta seção tem como finalidade a construção do embasamento teórico da pesquisa por meio
de uma revisão sobre avaliação do risco ambiental, análise de estudos que envolvam gestão de risco
ambientais em hospitais e, por fim, uma revisão sobre os principais estudos direcionados para RSS
no Brasil e no mundo.
Leonardo de Lima Moura, Ronaldo Ferreira da Silva, André Teixeira Pontes, Ricardo Gabbay de Souza
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2.1 Avaliação do risco ambiental
Existem diversas definições de risco, no entanto, de uma forma geral, pode ser definido
como a possibilidade de dano, de perigo ou de outro efeito danoso ocorrer. O risco também pode ser
definido como a possibilidade de um evento desfavorável ocorrer durante um período de tempo ou
decorrer de uma modificação inesperada de um determinado processo. Numa perspectiva mais
formal, o risco pode ser definido como uma combinação da probabilidade de dano com o impacto
deste dano. (Schrodl & Turowski, 2014).
O risco ambiental pode ser definido como a possibilidade de um impacto ocorrer sobre o
meio ambiente e a sua avaliação tem como objetivo diagnosticar, avaliar e gerir o risco imposto,
com o intuito de estabelecer alternativas que possam funcionar como prevenção da ocorrência de
grandes acidentes (Zambrano & Martins, 2007). A consequência do surgimento e incremento dos
riscos ambientais é o aumento da edição de novas normativas relacionadas ao impacto das
atividades no meio ambiente introduzindo estudos de avaliação obrigatórios a fim de reduzir riscos
inerentes às atividades (Jones, 2001).
O Project Management Body of Knowledge (Pmbok) recomenda que o gerenciamento de
risco identifique, analise e desenvolva estratégicas para gerenciar, controlar e responder aos riscos.
O objetivo é aumentar a probabilidade e o impacto de eventos benéficos e diminuir a probabilidade
e o impacto de eventos negativos (PMI, 2008).
A adoção de um sistema de gerenciamento ambiental (SGA) que estabeleça um processo de
gestão mais rigoroso se configura não apenas como uma exigência cada vez maior dos órgãos
reguladores e da sociedade. É também uma oportunidade de adoção de uma atitude proativa em
relação aos riscos ambientais, possibilitando a busca contínua por melhoria nos processos que
possam mitigar os consequentes aspectos e impactos ambientais das atividades produtivas (Pereira
de Carvalho & Barbieri, 2012).
2.2 Estudos de gestão de riscos ambientais em serviços de saúde
Apesar de sua relevância, a gestão de riscos ambientais nos serviços de saúde ainda tem sido
pouco explorada por trabalhos científicos. A maioria está relacionada à possibilidade de acidentes
ocupacionais associados ao manejo dos resíduos de serviços de saúde (RSS), principalmente os
perfurocortantes (Akpieyi et al, 2015).
Por meio de uma busca na base científica Scopus, foi possível identificar apenas 100
trabalhos que contêm em seu tópico as palavras “risk management”, “healthcare” ou “hospital e
“waste”. Apesar destes números, uma análise qualitativa destas publicações revela que há muito
poucos estudos aplicando os métodos de gestão de riscos ambientais ao gerenciamento de RSS.
Alguns artigos (e.g. Cagliano et al. 2011) desenvolveram uma metodologia para gestão de riscos no
setor de saúde, mas não apresentam uma proposta específica para os resíduos gerados. Outros
estudos abordam a gestão de RSS (Lee, 1992; Abor & Bower 2008; Hossain et al. 2011), mas não
fazem uma integração com uma metodologia de gestão de riscos.
De todos os artigos encontrados, a grande maioria trata de riscos ocupacionais e riscos ao
paciente, ou seja, não enfatiza riscos ambientais. Os principais métódos utilizados por estudos
disponíveis que abordaram gestão de riscos foram: Failure Mode and Effects Analysis Application
(FMEA), Hazard Analysis And Critical Control Point System (HACCP), checklist, Teoria de falhas
de Reason, taxonomia de falhas, observação, avaliação de conformidade, questionário, revisão
bibliográfica, análise química e testes laboratoriais, avaliação de custos associados aos riscos,
pesquisa-ação, análise de base de dados e estudo de percepção de usuários.
Alguns destes estudos fazem proposições de modelos de gestão dos riscos relacionados
especificamente aos RSS. Akpieyi et al., (2015) aplicaram um método baseado em pesquisa survey
com unidades de saúde britânicas para analisar acidentes no manejo dos RSS, com um enfoque mais
ocupacional do que ambiental. Os resultados, interpretados por um modelo estatístico que identifica
padrões e tendências, demonstraram que 65% dos casos ocorreram dentro das enfermarias pelo
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manuseio de perfurocortantes. Asefzadeh et al., (2012) fizeram um estudo descritivo-analítico para
verificar o status da gestão de riscos de resíduos gasosos em hospitais do Irã, mas não definem uma
metodologia para esta gestão, ou seja, realizaram apenas uma etapa da gestão de riscos destes RSS.
Com relação aos estudos sobre riscos ambientais em serviços de saúde, uma nova busca foi
feita na base Scopus, introduzindo-se o termo “environmental” à busca anterior, que obteve 37
publicações, porém muitas não estão disponíveis. Estes estudos concentaram-se em diferentes
escopos dos serviços de saúde, muitos dos quais enfocam o manejo de RSS nos ambientes interno e
externo, os impactos ambientais de efluentes na natureza (ambiente externo), procedimentos de
segurança e regulação do uso de substâncias químicas. A maior parte destas referências não tem
relação com o escopo deste estudo, que enfoca os riscos ambientais associados às diversas
atividades no ambiente interno dos hospitais.
Há poucos estudos que se concentram em avaliar os riscos ambientais no ambiente interno
de serviços de saúde. Visando detectar resíduos de quimioterápicos no ambiente de trabalho de dois
hospitais, Acampora et al. (2005) coletaram amostras em superfícies, após identificarem, com o
auxílio de questionários, potenciais fontes de contaminação e confirmaram, por meio de análises
químicas, a presença destes contaminantes.
Kojima et al. (2008) aplicaram a metodologia HACCP na gestão de RSS. Este método
consiste nas etapas de: analisar a periculosidade dos materiais; identificar pontos críticos onde
podem ser tomadas ações preventivas; estabelecer limites críticos de periculosidade, procedimentos
de monitoramento e verificação e ações corretivas; e registrar dados. Os resultados apontaram que
alguns resíduos inicialmente considerados como perigosos eram, na verdade, não-perigosos, o que
ocasionou a revisão dos procedimentos de manejos dos RSS. Esta metodologia é completa, porém,
seu uso requer uma equipe com conhecimento técnico (Wallace et al. 2012) e tem alto custo de
implementação (Femeena et al. 2012).
Liao & Ho (2014) aplicaram a análise FMEA no processo de escolha da empresa de coleta
de resíduos hospitalares. Este estudo consistiu nas seguintes etapas: seleção do processo; formação
do time de especialistas; obtenção, organização e documentação dos critérios de escolha e definição
dos padrões para a seleção da empresa de coleta. A FMEA analisa falhas de um sistema, explora
seus impactos e faz avaliações quantitativas e qualitativas, determinando as ações prioritárias, com
base em escalas de severidade, ocorrência e detecção das falhas, agregadas em um índice de
priorização (risk priority number - RPN). A técnica FMEA consiste em: análise do processo de
trabalho; análise de falhas latentes e seus impactos; avaliação de riscos; identificação das causas das
falhas; implementação e rastreamento de contramedidas e medição de resultados. Entre as
prioridades definidas no estudo de Liao & Ho (2014), estão a disponibilização de conteineres para
perfurocortantes, o monitoramento da frequência, do volume e do método de disposição dos RSS e
a conformidade dos veículos de transporte. Há diversas críticas quanto à efetividade da FMEA em
identificar algumas falhas críticas e na precisão das avaliações para priorização (Yang & Bai, 2009;
Bäckström & Häggström, 2010; Safari et al., 2014).
Zambrano e Martins (2007) adaptaram a metodologia FMEA para avaliação do risco
ambiental em empresas de pequeno porte de diferentes setores, incluindo uma que gerava RSS. Foi
realizado um levantamento das entradas e das saídas de cada operação do processo e as saídas que
apresentaram risco ambiental foram analisadas e pontuadas. Entretanto, o estudo não priorizou a
descrição e análise detalhada das atividades realizadas nas empresas avaliadas.
Raman et al. (2006) desenvolveram e aplicaram uma ferramenta para prevenção da poluição
por RSS, que consiste em um questionário com 212 perguntas no formato “Sim/Não”, que
abordaram potenciais áreas para controle de poluição e gestão de resíduos, distribuidas em oito
seções. As questões foram respondidas tendo como base registros de dados de nove hospitais, que
foram classificados em um índice de desempenho. Quatro setores foram considerados excelentes,
dois ruins e dois muito ruins. A aplicação desta ferramenta pode ser considerada exaustiva e a
redução da avaliação em um índice não qualifica cada um dos riscos existentes, e tampouco permite
priorização de ações preventivas e corretivas.
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2.3 Os resíduos de serviço de saúde no Brasil e no mundo
Para alcançar seus objetivos, os hospitais geram resíduos de natureza diversa, que podem
representar riscos potenciais tanto para a saúde humana quanto para o meio ambiente (Taghipour
& Mosaferi, 2009). O aumento da utilização de produtos médicos descartáveis e da tecnologia
envolvida na prestação de serviços hospitalares tem contribuído para o incremento dos aspectos
ambientais associados, tais como os resíduos de produtos químicos e farmacêuticos que
representam cerca de 3% do total gerado pelos serviços de saúde (Koshy, 2012).
A definição dos RSS varia significativamente entre os diversos países. A Organização
Mundial de Saúde (OMS) os define como aqueles provenientes de atividades de assistência médica,
que incluem os perfurocortantes, materiais de diagnóstico, sangue, produtos químicos e resíduos de
medicamentos (Komilis et al.,2012).
Estes resíduos são constituídos, em sua maioria, de materiais de natureza não- infectante e
não-tóxica, com grande similaridade aos resíduos domésticos (Askarian et al., 2010). Apesar desta
característica, as falhas no gerenciamento destes resíduos têm ocasionado danos aos profissionais de
saúde por materiais perfuro-cortantes, transmissão de doenças devido aos agentes infecciosos, e a
contaminação do meio ambiente (Ciplak & Barton, 2012).
Para que não ocorra esta contaminação, são necessárias algumas medidas, tais como a
caracterização e quantificação dos resíduos, o desenvolvimento de técnicas adequadas de disposição
e tratamento, o estabelecimento de um programa interno de gerenciamento e a contínua capacitação
dos profissionais de saúde envolvidos no manejo (Diaz et al., 2008). Esta capacitação contribui para
que os profissionais tenham uma postura proativa frente à legislação ambiental, entretanto, estudo
desenvolvido em instituições hospitalares do Quênia por Njagi et al (2012) demonstra que o
gerenciamento de RSS não se encontra incluído em grande parte dos programas de capacitação dos
profissionais destas instituições.
Apesar das excretas de pacientes serem as principais vias de inserção de fármacos na forma
inalterada ou metabolizada no ecossistema, o descarte inadequado de seus resíduos também se
constitui numa via de inserção importante (Stuart et al., 2012). Com relação aos sistemas de saúde
brasileiros, um estudo constatou que 75% de 12 hospitais na região sul do país não tinham
tratamento adequado de seus efluentes (Dorian et al., 2012).
Um estudo survey, realizado na região sul do Brasil em 2005, analisou a gestão de resíduos
hospitalares em 91 unidades de saúde. Este estudo detectou que, embora a região seja uma das mais
desenvolvidas do país, a maioria das unidades não atendia aos requisitos legais. Todas priorizavam
a separação de resíduos infectantes-biológicos que correspondem a uma média de 3.245 e 0.570
kg/leito.dia, respectivamente. Aproximadamente um terço de todas as unidades tinham comissões
de gerenciamento de resíduos e programas de treinamento, porém, a segregação dos resíduos de
medicamentos quimioterápicos era negligenciada pela maioria e ocorria em 57% dos hospitais (Da
Silva et al., 2005).
Um estudo mais recente e abrangente no Brasil avaliou 127 hospitais no estado de Minas
Gerais e concluiu que a gestão de resíduos de saúde não considera como prioridade a segurança de
pacientes e funcionários, resumindo-se à remoção dos resíduos. Além disso, as práticas não
satisfazem os requisitos legais brasileiros (Pereira et al., 2012).
3 MÉTODO DE PESQUISA
Esta pesquisa procura adotar uma metodologia de identificação e avaliação de riscos que
seja de prática aplicação nos hospitais, de forma que possa ser reproduzida e disseminada. Também
busca facilitar a participação dos atores no processo e a priorização de ações. A ferramenta proposta
é uma adaptação da metodologia desenvolvida por Seiffert (2011) para atender aos requisitos da
Norma ABNT ISO 14001 e da utilizada por Zambrano & Martins (2007), que teve como base a
adaptação da metodologia FMEA para avaliação de riscos ambientais. Esta ferramenta foi utilizada
em um estudo de caso, de forma a demonstrar sua aplicabilidade.
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A primeira etapa consiste em definir o setor a ser avaliado nos hospitais. Esta definição pode
ser feita com base na estratégia do hospital, na criticidade do setor fundamentada na literatura ou
nos relatórios, ou no objetivo da aplicação. Neste estudo, foi escolhido o serviço de quimioterapia
de um hospital de alta complexidade no Estado do Rio de Janeiro. Este é um hospital de referência
da Região Metropolitana II do Estado e abrange uma região de mais de 2 milhões de habitantes. A
escolha desta unidade-caso foi por criticidade e por conveniência, uma vez que havia amplo acesso
dos pesquisadores às atividades desenvolvidas e também às informações referentes ao processo de
manejo de quimioterápicos. O processo de coleta de dados se deu no período de 2012 a 2013.
A segunda etapa consiste em mapear as atividades executadas no setor. Este mapeamento
pode ser feito por observação participante, entrevistas não-estruturadas com os funcionários e
análise documental, de forma a descrever os procedimentos normalmente executados. Este
procedimento de triangulação tem a finalidade de reduzir potenciais vieses dos pesquisadores e
funcionários e validar o modelo das atividades. As informações devem ser registradas na forma de
anotações ou gravações e, após a triangulação, representadas na forma de um fluxograma. No
estudo de caso, foram selecionados os profissionais envolvidos no manuseio dos medicamentos
antineoplásicos: repositor de estoque, farmacêuticos e enfermeiros do ambulatório. Em paralelo, os
pesquisadores realizaram uma análise documental dos procedimentos operacionais padrões (POPs)
direcionados para o manuseio dos medicamentos, dos documentos relacionados ao gerenciamento
de RSS, bem como do conteúdo programático de capacitações técnicas realizadas pelos setores
envolvidos no manejo dos quimioterápicos.
A terceira etapa visa identificar os potenciais riscos ambientais associados a cada atividade
do setor, tendo como base a observação da rotina e análise de registros de ocorrências. As
observações devem ser feitas por um time multidisciplinar com membros que tenham conhecimento
em gestão ambiental, gestão de riscos e no cotidiano de hospitais. Os potenciais riscos identificados
em cada atividade devem ser registrados. No estudo de caso, foram feitas observações participantes
e registros em anotações para posterior compilação.
Após esta identificação, cada risco é avaliado qualitativamente (etapa 4) em relação a três
parâmetros: Severidade, Abrangência e Probabilidade de Ocorrência. A equipe multidisciplinar
deve determinar o grau de severidade de cada risco, classificando-o como baixo, médio e alto, com
base na magnitude do impacto e na reversibilidade da degradação causada. O time também avalia a
abrangência do impacto causado, como local, regional ou global, que leva em consideração os
limites em que tal impacto ocorre. A correlação entre severidade e abrangência gera uma pontuação,
como a sugerida na Figura 1.
DESCRIÇÃO
CONSEQUÊNCIA (PONTOS)
SEVERIDADE
ABRANGÊNCIA
LOCAL REGIONAL GLOBAL
. Impacto com magnitude desprezível
. Degradação totalmente reversível sem
prejuízo à imagem da organização BAIXA 20 25
30
. Impacto capaz de alterar a qualidade
ambiental
. Degradação reversível com prejuízo à
imagem da organização
MÉDIA 40 45 50
. Impacto potencial de grande magnitude
. Degradação ambiental com
consequências financeiras e de imagem
irreversíveis
ALTA 60 65 70
Figura 1: Enquadramento de consequência/magnitude de aspectos/impactos ambientais.
Fonte: Seiffert (2011)
A probabilidade de ocorrência dos impactos deve ser classificada (etapa 5) em uma escala de
baixa, média ou alta, atribuindo-se uma pontuação para cada nível de probabilidade (Figura 2). A
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classificação da probabilidade de cada risco deve ser determinada prioritariamente com base em
bases estatísticas existentes. Quando não há disponibilidade de tais bases, a probabilidade pode ser
definida qualitativamente fazendo-se consultas aos funcionários envolvidos. No cenário em que não
é possível classificar qualitativamente algum risco, deve-se adotar a classe mais restritiva (Seiffert,
2011). Nesta pesquisa, foi adotada a classificação qualitativa por meio de consulta a funcionários.
DESCRIÇÃO PROBABILIDADE PONTOS
. Ocorre menos de 1 vez/mês
. Existência de procedimentos,
controles, gerenciamentos adequados
dos aspectos ambientais
BAIXA 10
. Ocorre mais de 1 vez/mês
. Gerenciamentos inadequados dos
aspectos ambientais
MÉDIA 20
. Ocorre diariamente
. Inexistência de procedimentos,
controles, gerenciamentos adequados
dos aspectos ambientais
. Elevado número de aspectos
ambientais associados a um impacto
ALTA 30
Figura 2: Enquadramento de probabilidade de aspectos/impactos ambientais.
Fonte: Seiffert (2011)
Por fim, os resultados das etapas 4 e 5 devem ser consolidados em uma matriz, multiplicando-
se os pontos obtidos para cada risco em cada etapa. As células da matriz podem ser coloridas para
facilitar a priorização dos riscos.
O estudo realizado por Zambrano e Martins (2007), prioriza riscos ambientais por meio do
índice RPN, mas concentra-se na avaliação, segundo os outputs, do conjunto de atividades, não
esclarecendo os setores e processos mais críticos dos sistemas analisados. O modelo proposto por
Seiffert (2011) apenas classifica os riscos em desprezíveis, moderados e críticos, dificultando,
muitas vezes, a percepção por parte do gestor para a priorização das ações. A ferramenta proposta
neste estudo permite a percepção dos processos em cada setor, e, ao utilizar um sistema de cores,
facilita a visualização, pelos tomadores de decisão, dos riscos que devem ser alvos prioritários de
ações corretivas.
As cores utilizadas para facilitar a compreensão dos riscos ambientais pelos profissionais de
saúde foram baseadas na codificação de cores do Sistema de Triagem de Manchester, destacado por
Grouse et al. (2009), voltado para a classificação de risco de pacientes (Figura 3).
COR SIGNIFICADO
Verde Pouco urgente, caso considerado menos grave.
Amarelo Urgente, necessitando de avaliação, embora não seja considerada uma emergência.
Vermelho Emergência, intervenção precisa ser imediata.
Tendo como norte estes critérios, foi feita uma adaptação com base na terminologia de
classificação do risco ambiental, proposta por Seiffert (2011). Segundo este critério, a cor verde que
indica casos menos graves na Triagem de Manchester é definida como caso desprezível, uma vez
que a adoção de medidas corretivas simples pode eliminar o impacto ambiental associado. A cor
amarela, classificada como urgente, recebe a denominação moderada, já que a aquela atividade
necessitará ser reavaliada pelo gestor, de forma a serem implementadas as melhorias necessárias.
Por último, a cor vermelha é classificada como um risco ambiental crítico, pois é necessária a
adoção imediata de medidas corretivas.
Figura 3: Sistema de Triagem Manchester (2009)
Fonte: Adaptado de Grouse et al (2009)
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O critério de pontuação, assim como no método FMEA, foi estabelecido, de forma a buscar
coerência na avaliação de riscos das atividades. Assim, a probabilidade de ocorrência multiplicada
pela severidade/abrangência, conforme apresentado na Figura 4.
Baixa/Local Baixa/ Regional Baixa/Global Média/Local Média/Regional Média/Global Alta/ Local Alta/ Regional Alta/Global
20 25 30 40 45 50 60 65 70
Baixa 1 20 25 30 40 45 50 60 65 70
Média 2 40 50 60 80 90 100 120 130 140
Alta 3 60 75 90 120 135 150 180 195 210
Severidade/Abrangência
Probabilidade
Figura 4: Priorização dos impactos ambientais
Fonte: Elaborado pelos autores
No exemplo da Figura 4, foram considerados como riscos mais críticos (vermelho) aqueles com
pontuação final superior a 100; como moderados, entre 50 e 70 e desprezíveis, com menos de 50.
Neste modelo, que foi adotado no estudo de caso, a prioridade baixa refere-se aos impactos de baixa
probabilidade e severidade média, bem como a probabilidade média e severidade baixa com
abrangência local e regional. Os riscos mais críticos foram considerados como aqueles de
probabilidade alta e severidade média, ou os de probabilidade média e severidade alta ou severidade
média com abrangência global.
Preferencialmente o resultado final deve ser validado pelos gestores e funcionários envolvidos
no processo. Por meio desta priorização, podem ser definidas e adotadas medidas que evitem ou
minimizem tais impactos, reduzindo, consequentemente, os custos da sua mitigação e controle.
Neste estudo de caso, a validação foi feita pelos próprios pesquisadores, alguns dos quais
envolvidos na rotina do hospital e os demais sendo especialistas na área ambiental, pois os
profissionais de saúde envolvidos no processo desconheciam os riscos ambientais de suas
atividades, e o hospital estudado não possuía equipe de gestão ambiental ou de riscos.
4 RESULTADOS
4.1 Mapeamento do processo de utilização de quimioterápicos
As operações efetuadas pelos diversos setores envolvidos estão descritas no fluxograma
apresentado na Figura 5.
Figura 5: Mapa do processo de utilização de quimioterápicos.
Fonte: Os autores
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A central de abastecimento farmacêutico é responsável pelo recebimento e armazenamento
dos medicamentos. A farmácia quimioterápica é o local onde é executado o preparo dos
medicamentos que serão infundidos nos pacientes no ambulatório, setor onde ocorre a
administração das medicações.
Após o término da infusão, todos resíduos oriundos da administração de medicamentos, tais
como equipos, bolsas, seringas e agulhas, são devidamente descartados em locais específicos.
Posteriormente, estes resíduos são acondicionados, identificados e transportados até o local
destinado ao armazenamento temporário, onde permanecem até que uma empresa terceirizada os
recolha e envie para a destinação final.
4.2 Identificação e avaliação de riscos ambientais associados ao processo de utilização dos
medicamentos
Todos os aspectos e impactos ambientais referentes às atividades de manejo dos
medicamentos antineoplásicos nos setores avaliados, bem como a abrangência do impacto e a
condição de operação e a pontuação auferida foram sintetizados na Figura 6.
Atividades Risco associado Aspecto Ambiental Impacto Ambiental Total
Avarias no processo de entrega Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Quebra da embalagem Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Falhas no Recebimento Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Quebra da embalagem Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Transporte Interno Quebra da embalagem Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Reposição Quebra da embalagem Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Segregação Quebra da embalagem Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Atividades Risco associado Aspecto Ambiental Impacto Ambiental Total
Transporte
InternoQuebra da embalagem Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Higienização Quebra da embalagem Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Armazenagem Quebra da embalagem Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Separação Quebra da embalagem Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Erro na emissão da ordem para
manipulaçãoBaixa 1 Resíduos de quimioterápico Contaminação (água e solo) Média/Local 40 40
Erro no processo de manipulação Baixa 1 Resíduos de quimioterápico Contaminação (água e solo) Média/Local 40 40
Contaminação do material Alta 3 Resíduos contaminados Contaminação (água e solo) Média/Local 40 120
Falha no equipamento de exaustão Baixa 1 Partículas de quimioterápico Contaminação (ar) Média/Local 40 40
Sobra de medicamento na
embalagem primáriaAlta 3 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 120
Segregação Maneja inadequado Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Emissão de partículas Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Atividades Risco associado Aspecto Ambiental Impacto Ambiental Total
Transporte Interno Ruptura da bolsa de infusão Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Ruptura da bolsa de infusão Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Extravasamento na administração Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Contaminação de materiais Alta 3 Resíduos de materiais contaminados Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 120
Emissão de partículas Alta 3 Partículas contendo quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 120
Eliminação de excretas e
secreções infectadaAlta 3 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Alta/Regional 45 135
Manejo inadequado Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Eliminação de partículas Alta 3 Partículas contendo quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 120
Atividades Risco associado Probabilidade Aspecto Ambiental Impacto Ambiental Subtotal
Segregação Mistura com outros resíduos Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Alta/Regional 65 65
Acondicionamento Acondicionamento inapropriado Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Regional 45 45
Manejo inadequado Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Alta/Regional 65 65
Identificação Erro na medicação Baixa 1 Resíduos de quimioterápicos Contaminação (água e solo) Alta/Regional 65 65
Transporte InternoTransporte interno de forma
inadequadaBaixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Armazenamento em local
inadequadoBaixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Regional 45 45
Manejo inadequado Baixa 1 Resíduos e partículas de quimioterápicos Contaminação (água, ar e solo) Média/Local 40 40
Emissão de partículas Média 2 Partículas de quimioterápicos Contaminação (ar) Média/Local 40 80
Armazenamento
Central de Abastecimento Farmacêutico
Probabilidade Abrangência
Recebimento
Farmácia Quimioterápica
Probabilidade Abrangência
Manipulação
Ambulatório
Probabilidade Abrangência
Administração
Segregação
Gerenciamento de Resíduos
Abrangência
Armazenamento
Temporário
Figura 6: Atividades de cada setor e avaliação dos riscos associados
Fonte: Elaborado pelo autor
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5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
5.1 Riscos associados às atividades da unidade estudada
5.1.1 Riscos associados às atividades da central de abastecimento
Analisando-se os riscos ambientais associados a central de abastecimento (CAF), nota-se a
sua presença desde o recebimento dos medicamentos até a sua segregação,. No entanto, a
probabilidade de ocorrência destes riscos é baixa e o impacto ambiental (contaminação de água, ar e
solo) tem abrangência média/local, apresentando 40 pontos na avaliação final. Observa-se que os
riscos prováveis estão associados ao manuseio dos medicamentos, e que podem ser evitados pela
elaboração de procedimentos e treinamento frequente dos operadores.
Os resultados desta análise corroboram Njagi et al (2012) que ressaltam a importância da
capacitação dos profissionais de serviços de saúde para que os mesmos possam desenvolver uma
visão proativa frente à questão ambiental, bem como também estabelecer mecanismos de
minimização dos impactos ambientais associados às suas atividades.
Quanto à severidade e ao nível de abrangência, todos os riscos na CAF são de natureza
média/local, pois o impacto resultante de uma possível quebra de alguma embalagem estará restrito
ao ambiente da central de abastecimento. Entretanto, como destacaram Moreira; Gunther (2013),
tais resíduos diferem dos domésticos em razão de sua potencial toxicidade e, como ainda são
limitadas as tecnologias para minimizar o seu impacto, a gravidade do dano dependerá do grau
desta toxicidade.
Analisando-se os resultados encontrados, nota-se que, apesar de todos os potenciais riscos
da CAF não apresentarem consideráveis aspectos e impactos ambientais, é indispensável o contínuo
monitoramento destes riscos, principalmente devido ao fato de que a gestão de resíduos de serviço
de saúde não tem, segundo Pereira et al (2012), como prioridade a segurança de pacientes e
empregados, resumindo-se à remoção dos resíduos das unidades.
5.1.2 Riscos associados às atividades da farmácia quimioterápica
Em relação à farmácia quimioterápica, a maior parte dos riscos está relacionada à quebra de
embalagem, do mesmo modo que na central de abastecimento. A possibilidade do risco de
contaminação do material e sobra de medicamento é inerente ao processo, entretanto, a geração
diária de materiais contaminados é dependente de um processo logístico de atendimento
influenciado pelos protocolos adotados e o número de pacientes agendados. Isto corrobora a
assertiva de Pereira de Carvalho; Barbieri (2012) de que a melhoria contínua dos processos pode
mitigar os impactos ambientais decorrentes.
Os aspectos ambientais verificados neste setor são inerentes ao processo, tais como a
geração de resíduos e de partículas de quimioterápicos, pois, ante a tecnologia disponível, para
atingir seus objetivos, os hospitais geram diversos tipos de resíduos, confirmando o estudo de
Taghipoor; Mosaferi (2009).
Analisando os impactos ambientais decorrentes, observa-se que grande parte está
relacionada com a contaminação da água, do ar e do solo, corroborando Ciplak; Barton (2012) que
afirmam ser o gerenciamento incorreto dos resíduos de serviços de saúde a principal causa de
contaminação do meio ambiente.
Quanto à severidade e ao nível de abrangência, nota-se que todos são de natureza
média/local, já que os potenciais impactos ambientais associados com este setor podem ser
minimizados pela adoção de procedimentos operacionais. Entretanto, Delgado et al. (2010)
destacam a incipiência da detecção destes fármacos no ambiente, principalmente devido à escassez
de estudos sobre o assunto.
A análise da pontuação demonstra que, apesar de a maioria dos impactos ambientais possa
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ser considerada pouco crítica, dois riscos associados às atividades do setor (contaminação do
material e sobra de medicamentos) apresentam pontuações que os classificam como relevantes. Isto
corrobora Diaz et al. (2008) que, em seu estudo, concluem que há uma necessidade de se reduzir a
geração de resíduos e a contaminação de materiais hospitalares seja pelo estabelecimento de um
programa interno de gerenciamento de resíduos ou de uma contínua capacitação de profissionais
envolvidos no processo de utilização de quimioterápicos.
5.1.3 Riscos associados com as atividades do ambulatório
Analisando o ambulatório, nota-se a existência do risco de emissão de partículas no
ambiente durante a administração dos medicamentos, pois não há equipamentos de exaustão que as
absorvam. Outro exemplo de riscos rotineiros associados às atividades do ambulatório é a geração
de resíduos por excretas e secreções contaminadas cujo despejo ocorre na rede doméstica de esgoto,
sem tratamento prévio. Apenas esta atividade é de severidade/abrangência alta/regional, em
comparação com as demais atividades do ambulatório. Os riscos associados com a geração de
resíduos e excretas contaminadas e sua severidade/abrangência corroboram o estudo realizado por
Dorian et al (2012) que constatou que 75% de 12 hospitais na região sul do país não tinham
tratamento adequado de seus efluentes.
Devido à inexistência de pesquisas que confirmem a possibilidade de biodegradação de
todos os medicamentos antineoplásicos utilizados, e ao volume de excretas de pacientes lançado nos
efluentes em hospitais de grande porte, foi atribuída a abrangência regional a este impacto.
A presença de resíduos e partículas de quimioterápicos desencadeia o principal impacto
ambiental das atividades do ambulatório que é a contaminação do ar, água e solo. Neste aspecto,
observa-se que estes impactos podem ser, em sua maioria, de severidade média e com nível de
abrangência predominantemente local.
A classificação média/local atribuída à maior parte dos impactos do ambulatório se deve ao
fato de que, em razão de sua elevada toxicidade, qualquer evento relacionado a estes medicamentos
pode alterar o meio ambiente com algum tipo de degradação. Este fato é confirmado por Da Silva et
al (2005) que destacam em seu estudo o fato de que a segregação dos resíduos de medicamentos
quimioterápicos era negligenciada pela maioria dos centros de saúde e ocorria em 57% dos
hospitais.
Em relação à análise das pontuações obtidas, nota-se que há um equilíbrio entre os impactos
considerados menos críticos e os relevantes, o que demonstra que este setor necessita do
monitoramento contínuo de seus processos, com a finalidade de se mitigar e minimizar os
potenciais aspectos e impactos ambientais.
5.1.4 Riscos associados com as atividades de gerenciamento de RSS
Os riscos referentes às atividades de gerenciamento de RSS são, em sua maioria,
provenientes de possíveis falhas nos processos estabelecidos pela legislação. No entanto, a
possibilidade de ocorrência de erros em etapas, tais como a segregação, identificação e o
acondicionamento, pode impactar consideravelmente no meio ambiente. Isto é confirmado por de
Pereira et al (2012) que busca como alternativa a essas potenciais falhas o encapsulamento de
resíduos médicos químicos.
Quanto aos aspectos ambientais, há uma predominância dos resíduos e das partículas
quimioterápicas. A existência de periculosidade nestes aspectos resulta do fato de que todos os
resíduos manejados são oriundos dos diversos setores do serviço de terapia antineoplásica e
apresentam algum grau de contaminação.
A maior parte dos impactos ambientais está relacionada com a contaminação da água, do
solo e do ar, caso o manejo e a disposição final ocorram fora dos padrões estabelecidos pela
legislação. Os potenciais impactos ambientais identificados reforçam o estudo de Stuart et al.
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(2012) que aponta as falhas no processo de gerenciamento e na disposição dos resíduos destes
fármacos como formas de sua inserção no ecossistema. A introdução de práticas que sejam capazes
de eliminar ou reduzir a geração dos resíduos perigosos ainda se configura como uma realidade
distante na maior parte dos hospitais.
Outro fator de destaque é a inexistência e a inadequação de tratamento destes resíduos, que eleva a
classificação desta atividade para alta/regional, pois a disposição final destes resíduos sem
tratamento impacta consideravelmente o solo e corpos d’água. Esta situação se assemelha à
verificada por Pereira et al. (2012) no Estado de Minas Gerais.
Em relação análise das pontuações, nota-se também um equilíbrio entre os impactos
ambientais considerados pouco críticos e moderados. Entre os impactos ambientais moderados,
observa-se que a maior parte dos riscos está relacionada a falhas nos processos. Isto está de acordo
com estudos (Diaz et al., 2008; Ciplak; Barton, 2012; Njagi et al., 2012) que ressaltam a
importância de haver, além de programas de gerenciamento de RSS em unidades hospitalares, uma
contínua capacitação dos profissionais envolvidos, com o intuito de que estes possam atuar de
forma proativa e assim mitigar e minimizar os potenciais impactos ambientais.
5.2 Vantagens e desvantagens da metodologia adotada
Em comparação com as metodologias normalmente utilizadas para gerenciamento de riscos
(gerais e ambientais) em serviços de saúde (ver Seção 2), a ferramenta proposta apresenta algumas
vantagens. Uma destas é a simplicidade de aplicação, porque não necessita de treinamento prévio de
uma equipe dedicada e não depende de disponibilidade de bases de dados ou de análises químicas.
Este é uma desvantagem de metodologias como a HACCP e as propostas por Acampora et al.
(2005) e Raman et al. (2006). Outro aspecto positivo da metodologia aqui proposta é que não requer
altos investimentos, algo criticado de ferramentas como o FMEA e HACCP.
Esta metodologia também pode ser utilizada de forma complementar às demais, pois seu
produto final é uma priorização dos riscos, mas suas etapas podem tomar proveito de dados gerados
por análises químicas, revisão da literatura, análise de bases de dados e questionários ou surveys.
Por outro lado, a ferramenta também fornece informações para outras metodologias, tais como
FMEA e HACC, no caso das atividades de risco identificadas. A complementaridade com estas
ferramentas é particularmente útil para a definição de ações preventivas, corretivas ou mitigadoras.
Esta ferramenta faz a correlação entre severidade, abrangência e probabilidade de
ocorrência, enquanto a FMEA avalia severidade, ocorrência e probabilidade de detecção. Isto insere
na avaliação dos riscos a escala geográfica dos impactos provocados pelas atividades internas no
meio ambiente, o que é uma preocupação de estudos voltados para riscos ambientais associados aos
RSS e efluentes hospitalares (Ferrando-Climent et al., 2014; Franquet-Griell et al., 2015; Lin et al.,
2015). Outras vantagens são: a possibilidade de envolvimento dos atores na avaliação (qualitativa);
e a comunicação visual em cores, o que facilita a tomada de decisão dos gestores e a contribuição
dos atores no planejamento das ações.
A principal desvantagem identificada desta metodologia, que pode ser objeto de estudos
posteriores, é a subjetividade inerente ao processo qualitativo das avaliações e das pontuações, e a
definição dos limiares de Abrangência, Severidade, Probabilidade (na ausência de estatísticas) e
prioridade. Neste estudo, buscou-se minimizar o efeito desta desvantagem ao adotar o processo de
triangulação com observações dos pesquisadores, entrevistas com atores envolvidos e a coleta de
dados em registros.
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ferramenta apresentada demonstrou-se útil e prática para identificar, avaliar e gerenciar os
riscos ambientais envolvidos nos processos internos de unidades hospitalares, porque apresenta
soluções que superam deficiências de outras metodologias de gestão de riscos, e facilita a
Leonardo de Lima Moura, Ronaldo Ferreira da Silva, André Teixeira Pontes, Ricardo Gabbay de Souza
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participação dos atores e a tomada de decisão nos hospitais, favorecida pela boa comunicação visual
dos resultados.
Sobre o hospital estudado, conclui-se que as áreas mais críticas são o ambulatório e a
farmácia quimioterápica. Diante dos riscos identificados e avaliados nestes setores, deve-se
priorizar ações para melhoria das atividades de manipulação e administração dos medicamentos.
Sugere-se, para pesquisas futuras, estudos mais amplos que possam estabelecer uma
avaliação dos potenciais impactos ambientais de outros setores, ou de todo um hospital. Outra
sugestão é combinar esta ferramenta com outros métodos, de forma a propiciar maior robustez das
avaliações e classificações.
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Recebido em: 12/02/2015
Publicado em: 30/04/2015