Avaliacao Neuropsicologia de Luria

5/28/2018 Avaliacao Neuropsicologia de Luria

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Eu f ui uma aluna e colaboradora de AlexanderRoman iovi ch L ur ia de 1967 ata sua morte em1977. a maior alegria da minha vida.

Durante os anos 20, Luria e Vygotskycomearam a fazer os primeiros experimentos

em pacientes com leso cerebral. Elesformularam os princpios gerais da novaabordagem para analisar o processo deorganizao psicolgica. Em primeiro lugar, elestentaram especificar o relacionamento entreformas elementares e superiores de atividade

psicolgica e sua organizao cerebral emadultos sadios. Em seguida Luria e Vygotskydeterminaram possveis mudanas nos processos

psicolgicos que podem aparecer em diferentesformas de leso cerebral, e aquelas que podemser esperadas no desenvolvimento ontogentico

patolgico precoce.

Ento, a abordagem principal de Luria comeoucom a anlise da estrutura psicolgica da funomental superior para depois descrever seusdistrbios. Gostaria de mencionar que seu livromais importante intitula-se Funes CorticaisSuperiores no Homem (primeiro, J.G.) e (depois)Seus Distrbios em Leses Cerebrais Locais

(Luria, 1966).

Esta abordagem permitiu que Luria revisasse osprincpios da avaliao neuropsicolgica: Emtrabalhos experimentais um pesquisadornormalmente comea por escolher um problema

especfico. Em seguida ele constri uma hiptesee seleciona mtodos para testar a sua hiptese. O

pesquisador organiza questes no intuito defacilmente focalizar sua ateno naqueles fatosque iro provar ou refutar sua hiptese. O mesmo

poder ignorar todos os dados que no vo

contribuir para sua anlise do problema e queno vo provar a sua hiptese. Em contraste, notrabalho clnico, o ponto de partida no um

problema claramente definido mas uma srie deproblemas e de recursos desconhecidos, ou seja,o prprio paciente. O investigador clnicocomea fazendo observaes cuidadosas do

paciente no esforo de descobrir fatos cruciais.No comeo, ele no pode ignorar nada. At osdados que, em princpio, paream insignificantes

podem se tornar essenciais. Em algum ponto oscontornos vagos dos fatores que parecemimportantes comeam a aparecer, e oinvestigador forma uma hiptese experimentalsobre o problema. Mas ainda cedo para omesmo falar definitivamente se os fatos que eleselecionou so importantes para o problema ouirrelevantes. Somente quando o investigadorachar um nmero suficiente de sintomascompatveis que juntos formam umasndromeele tem o direito de acreditar que sua

hiptese sobre o paciente pode ser provada ourejeitada. (The Making of Mind, p. 132).

Cada processo cognitivo abastecido poratividades combinadas de vrias reas cerebrais,sob a condio de que cada rea introduza sua

prpria contribuio especfica para os processosintegrativos.Para clarear, eu vou introduzir e explicar algunstermos utilizados por Luria.

Funes Mentais Superiores so processoscomplexos de auto-regulao. So de origem

social, sendo que sua estrutura mediada e aforma de seu funcionamento consciente evoluntria. Este entendimento pressupe que afuno mental superior um sistema funcionalconsistindo de muitos componentes, cada qual

baseia-se no trabalho de uma rea especial docrebro e realiza seu papel especial no sistema.A presena de uma tarefa constante (invarivel),

AVALIAO NEUROPSICOLGICA DE LURIA EOS PRINCPIOS DE REABILITAO

JANNA GLOSSMANTRADUO: CARLA ANAUATE


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executada por um mecanismo varivel (varivel), leva o processo a um resultado constante(invarivel), sendo este um dos aspectos bsicos

distinguindo o trabalho de cada sistemafuncional. O segundo aspecto que distingue acomposio complexa do sistema funcional quesempre inclui uma srie de impulsos aferentes(de ajustamento) e eferentes. (A . R. Luria, 1981

Fundamentos da Neuropsicologia: Editora daUSP) Como est descrito neste livro, que euestou muito feliz de apresentar biblioteca doIPAF, a comunicao humana pode serrepresentada por um sistema funcional.

O prximo termo importante FatorNeuropsicolgico uma unidade estrutural-funcional que caracterizada por um princpiodefinido da atividade e do funcionamento(modus operandi) psico-fisiolgico. Este fatorreflete, por um lado, um tipo definido defuncionamento do crebro quando emfuncionamento, proporcionado por redes neuraisde uma certa rea do crebro. Por outro lado, estefator tem um significado psicolgico, sendo umimportante elemento do sistema funcional

psicolgico. O distrbio do fator leva aoaparecimento de uma determinada sndrome.

Sndrome obrigatoriamente uma constelao desintomas, causadas por um certo dficit primrio

(fator psicolgico). H sintomas primrios,secundrios e tercirios (compensatrios)definidos dentro de uma sndrome.

- Sintoma Primrio o distrbio da funomental, imediatamente associada a leso de umadeterminada rea do crebro conectada com odistrbio de um fator particular.- Sintoma Secundrio o distrbio da funomental, aparecendo como uma conseqnciasistmica do sintoma primrio (ou do dficit

primrio) em funo das suas relaes dentro dosistema.

- Sintoma Tercirio (compensatrio) umamudana no trabalho de uma funo mental,conectada com a reorganizao do sistema quetrabalha de forma patolgica.

Anlise da sndrome (sinnimo: anlise fatorial) uma anlise dos sintomas observados com oobjetivo de achar uma base comum (fator) que

explique sua origem. Supe um procedimentopasso a passo que inclui a comparao de todosos sintomas observados, uma estimativa

qualitativa destes sintomas, a descoberta de suasbases comuns, detectando, assim, o dficitprimrio e suas conseqncias sistmicas e suareorganizao compensatria.Para clarear eu darei um exemplo, o mesmo queLuria deu para mim, quando eu era sua aluna.Ele descreveu o sistema funcional da atividadeque estava sendo realizada na sala deconferncia. Vocs percebem que h umaatividade verbal de expresso (minha palavra) euma atividade de impresso (a sua escuta).

O primeiro fator um nvel suficiente deativao, relacionado com o tronco cerebral,gnglios da base e sistema lmbico. Um distrbiodestas 3 regies do crebro reflete na fala, naespontaneidade, exausto, ateno flutuante,micrografia e outros sintomas sub-corticais.Ento, cada um de ns precisa de boa motivaoe regulao voluntria relacionada ao crtex pr-frontal. Sua leso provoca distrbio verbalsecundrio devido a falta de inteno,

programao e seletividade do comportamento.

O prximo passo discriminar fonemas eentender o significado da palavra pronunciada.Isto est comprometido nas afasias sensoriais

(acstico-gnstico de acordo com a classificaode Luria) ps-leses na regio temporal superioresquerda. Uma no compreenso se revela nas

parafasias e paragrafias literais da falaexpressiva. importante enfatizar que em cadaafasia, a fala est comprometida como umsistema, incluindo ambas as funes expressivase impressivas, em cada forma da atividade verbal(fala oral, leitura, escrita, compreenso,nomeao, repetio e etc.)

Seguindo, a percepo de som inclui ambasdiscriminaes fonemtica e sinestsica. Em

leses da regio ps-central esquerda, o pacientecom afasia motora eferente, tambm apresentarparafasias e paragrafias literais, porm denatureza diferente: confundem sons nocontrastantes (como: l-n-d) e fonemascontrastantes (como: d-t) como acontecem nasafasias sensoriais.


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O prximo passo organizar os sons (ou letras)na seqncia certa (para distinguir palm de

lamp). A organizao sinestsica fica

comprometida ps-leses da regio pr-motoraesquerda, provocando afasia motora eferente eperseverao nas esferas verbal e motora.Para falar ou entender uma srie de palavras uma

pessoa precisa de certo volume e memriaauditiva que estar reduzida depois de leses daregio temporal mdia esquerda. A sndrome daafasia acstico-mnsica inclui compreenso,

problemas de nomeao e repetio, parafasiasverbais e a fala.

Outro mecanismo necessrio para compreenso erealizao de sentenas a sntese simultneadas palavras em estruturas gramaticais. Ficacomprometida depois de leses da regiotemporo-parieto-occipital do hemisfrioesquerdo. Um paciente com afasia semnticacompreende bem palavras isoladas mas o sistemainteiro de conexes de palavra fica

profundamente comprometido (especialmenteconexes quasi-espaciais como : em cima /embaixo, antes / depois e etc.). Problemas daanlise e sntese espacial podem tambm serrevelados em praxias, gnosias, desenhos e outrasatividades mentais, sendo esta, portanto, aAnlise de Sndrome do Luria.

A.R. Luria descreveu 2 grupos principais desndromes neuropsicolgicas: ps-leses dasregies anterior e posterior do crebro (Slide 9).

O primeiro grupo inclui:

I. Sndrome Pr-motor (ps-frontal)

- Afasias e agrafias motoras eferentes- Apraxia dinmica- Afasia dinmica- Apatia no funcionamento cognitivo

II. Sndrome Pr-frontal

- Nenhuma reclamao ativa- Perda de atitude crtica frente aos prprios erros- Comportamento dependente do ambiente- Comprometimento da regulao voluntria docomportamento

- Reaes impulsivas (desinibio de respostasimediatas)- Apraxia e agnosia secundria

III. Sndrome Frontal Mdio-basal

- Perda da espontaneidade- Exausto- Ateno e atividade flutuante- Defeitos de orientao no tempo e na situao- Comprometimento da seletividade- Micrografia

Vamos passar agora s sndromesneuropsicolgicas em leses de regies

posteriores do crebro.

I. Sndrome Occipital ou Occipito-parietal

- Agnosia do objeto- Agnosia simultnea- Agnosia para cor- Agnosia ptico-espacial- Hemi-negligncia espacial esquerda- Desenho- Apraxia espacial e construtiva

II. Sndrome TPO

- Desordens polimodais na anlise e sntese

espacial- Acalculia primria- Afasia semntica- Apraxo-agnosia espacial

III. Sndrome Parietal

- Agnosia ttil- Aesterognosia- Agnosia digital- Alexia ttil

- Afasia aferente motora

IV. Sndrome Temporal

- Afasia sensorial (acstica-gnstica)- Afasia acstico-mnsica- Agnosia acstica- Amusia


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Luria criou uma bateria de testes conhecida emtodo mundo para revelar estas sndromes.

A avaliao neuropsicolgica de Luria inclui:

I. Caractersticas gerais dos pacientes

- Atividade geral do crebro- Orientao no tempo e no espao- Atitude crtica e de auto-conscincia- Adequao do comportamento- Estado da esfera emocional

II. Atividade Motora

- Coordenao Recproca- Praxia Digital- Praxia Dinmica- Praxia Espacial- Praxia Construtiva- Praxia Oral- Reaes Convencionais- Desenho

III. Funes Gnosticas

- Percepo Acstica- Reconhecimento do Objeto- Gnosia Espacial

- Percepo Cutnea-sinestsica- Gnosia para Rostos- Percepo da Cor

IV. Funes Verbais

- Fala Automtica- Fala Espontnea- Nomeao- Repetio- Entendimento de Palavras- Entendimento de Construes LgicasGramaticais

- Leitura- Escrita

V. Memorizao, reproduo direta e cominterferncia

- 10 Palavras Isoladas- Uma Srie de Palavras

- Sentenas- Estrias- Srie de Imagens (Objetos Reais e Desenhos

Abstratos)- Srie de Movimentos

VI. Inteligncia

- Clculos- Soluo de Problemas- Compreenso do Significado de HistriasVerbais- Entendimento de Estrias em Quadrinhos- Seleo de Analogias

A teoria de Luria das 3 unidades funcionais(blocos) do crebro de grande utilidade naanlise dos dados do exame Neuropsicolgico. A

participao de todas as trs unidades necessria para qualquer tipo de atividademental.

- A primeira unidade inclui o tronco cerebral,os gnglios da base e o sistema lmbico.Proporciona um nvel timo de ativao deoutras estruturas cerebrais atravs de uma relaodupla recproca com o crtex, ambasinfluenciando o tnus (condies de atividade) eregulando a prpria experincia.

- A segunda unidade inclui os lobos temporal,parietal e occipital do crtex. Sua funoprimaria a recepo, anlise, e armazenamentoda informao.- A terceira unidade inclui o lobo frontal.Envolve a programao, regulao e controle dasaes humanas.Como j foi citado anteriormente, a abordagemde Luria pressupe a anlise qualitativa dossintomas que esto sendo estudados, baseados noentendimento dos fatores, sublinhando asatividades psicolgicas complexas. A avaliaoquantitativa dos comprometimentos de grande

valor para determinar as dinmicas das mudanasdo funcionamento cognitivo durante o follow-upneuropsicolgico, e para medir a evoluo dos

procedimentos de reabilitao e compensao.Combinar a anlise qualitativa com a quantitativase torna muito importante na atual fase dodesenvolvimento neuropsicolgico.


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Existem duas possibilidades para combinar asduas abordagens. Uma aplicar a nfasequalitativa de Luria na anlise da sndrome para

medidas psicomtricas (Glozman & Tupper,1995). Outra possibilidade trabalhar no critriode avaliao para a bateria de Luria. Esta tarefafoi utilizada pelo prprio Luria: no seu Tpicos

do Exame Psicolgicos (1973) sendo que a

magnitude de cada sintoma dever ser avaliadanuma escala de 3 pontos: ausente,

moderadoe severo. Os discpulos de Luria

tentaram trabalhar critrios de avaliaes maisdiferenciados, para crianas e adultos, baseadosem avaliaes psicolgicas de cada estrutura detarefa e na anlise qualitativa dos tipos de erros esuas condies, podendo, ento, viabilizar a suacorreo (Pylayeva, 1978; Tsvetkova et al.,1981; Krotkova et al., 1983; Wasserman et al.,1987; Glozman, 1999).

Ns propusemos um sistema generalizado dequantificao do mtodo do exame de Luria,discutidos acima, em 6 esferas do funcionamentocerebral. Este sistema de quantificao estdescrito em um livro que eu, tambm, trouxe

para o IPAF. O Dr. Quintino tentar possibilitar atraduo deste livro que est em Russo(Glozman, 1999).

A particularidade da nossa abordagem consiste

em trabalhar o sistema duplo de avaliao daperformance do paciente: o primeiro passo fazer uma lista de possveis defeitos em cadatarefa completando todas as 6 esferas mentais(avaliao qualitativa). O examinador coloca osinal mais ou menos para cada item da lista.Resultando em: 1) um padro neuropsicolgicode desordens cognitivas para cada pacienteexaminado; 2) um tpico padroneuropsicolgico de desordens cognitivas paracada grupo estudado de pacientes; 3) umadinmica de padres ps-tratamento, ou seja, odesaparecimento de alguns sintomas (dinmicas

positivas) ou o aparecimento de novos(dinmicas negativas). O segundo passo avaliarquantitativamente a magnitude de cada sintoma ea severidade do distrbio em cada rea funcional.Avaliando, tambm, o resultado resumido dosdistrbios cognitivos em um dado paciente paracompor um exame completo de cada esferafuncional. Tornando-se, portanto, uma expresso

quantitativa do padro dos distrbios e do nvelda performance do paciente.

Ns trabalhamos em um sistema de teste de 6pontos objetivados por referncias normativas,(testagem preliminar de sujeitos sadioscombinados por idade e educao), levando emconsiderao a qualificao dos sintomas(defeitos primrios e secundrios), condies decorrees de erros e a possibilidade de realizar oteste com sucesso com ou sem assistnciaexterna.

Vamos passar agora para a segunda parte doartigo: abordagem de Luria para reabilitao.

Luria formulou os principais princpios dareabilitao: a desinibio de funestemporariamente inibidas, proporcionando ofuncionamento das habilidades funcionais dereas simtricas preservadas de outrohemisfrio e a utilizao de componentespreservados do sistema funcionalcomprometido.

O primeiro princpio indica, que distrbiosfuncionais aparentemente similares ps-lesocerebral podem ter naturezas diferentes: umadissoluo estvel de uma funo ou a suainibio temporria. Esta ltima fortemente

influenciada pela restaurao espontnea. No sum tratamento farmacolgico ativador bem comouma mudana de atitudes atravs da psicoterapia

podem ser mtodos eficientes de desinibio.

Dois ltimos princpios (proporcionando ofuncionamento de reas preservadas de outrohemisfrio ou componentes preservados dosistema funcional comprometido) compe areconstruo ativa do sistema funcional de Luria.Pode ocorrer atravs de uma reconstruointrasistema e intersistema que se d por umautilizao de componentes preservados ou

reservados do mesmo sistema funcional,substituindo o componente comprometido. Podetambm ocorrer pela incluso da atividadecomprometida em um novo sistema funcional,

pelo uso de algumas novas formas e jeitos demediao, pela transferncia da atividade denvel subcortical (involuntrio) para um nvelcortical (voluntrio) ou pela substituio de


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operaes sucessivas por operaes simultnease vice-versa. Por exemplo, a pronuncia de sons(anlise sinestsica) o componente reserva do

sistema funcional da escrita, importante para aformao da escrita na criana, porm no mais necessrio para a escrita de adultos sadios,sendo eficiente somente no suporte de agrafia.

Um bom exemplo de reconstruo intersistema o uso do sistema visual (pisando nos pedaos de

papis no cho) como forma de ajudar pacientescom Doena de Parkinson a andar. Este mtodofoi proposto por Luria e Vygotsky nos anos 20.

Tambm mostraram, que os movimentos fracosda mo de um paciente com Doena deParkinson se tornam intensos, quando a atividademotora de pressionar um bulbo mediada pelacontagem. Este princpio de reconstruo de

processos psicolgicos transferidos para outronvel de regulao, foi utilizado muito por Luriae seus seguidores em trabalhos de reabilitao.

Portanto, a principal abordagem dareabilitao a seguinte:Depois de determinarqual das ligaes da atividade estocomprometidas, o neuropsiclogo determinaquais ligaes permaneceram intocveis. Notratamento do distrbio, Luria tentou usar orestante das ligaes, as quais ele suplementou

com auxlio externo para reconstruir a atividade,como base no novo sistema funcional.

COMPONENTES RESTANTES DO

SISTEMA FUNCIONAL

+

AUXLIOS INTERNOS E EXTERNOS

=NOVO SISTEMA FUNCIONAL

Um perodo considervel de treinamento talvezseja necessrio para construir e manter o novosistema funcional, mas no final deste perodo,deve ser possvel para o paciente realizar aatividade sem assistncia externa.

Tal possibilidade o resultado do processo deinteriorizao princpios fundamentais de

desenvolvimento da mente,descritos por Luriae Vygotsky em primeira instncia no modelohistrico-cultural (mediado por signos)

proporcionando o desenvolvimento das funesmentais na criana (Vygotsky & Luria,1930/1993) e em seguida analisados pelo

processo de reabilitao.

O processo de i nter ior izao f az a funomediada por meios externos se tornar a f unoauto-regulada. Uma ati vidade partil hada entrepaciente e psiclogo transformada em umcompor tamento pr prio, possvel de serreproduzido em diferentes situaes.

A. R. Luria escreveu, que a reeducao e aorientao da atividade possibilita ao pacienteum sistema com meios eficientes sendo esta aprincipal forma de restaurar a funocomprometida. (Luria, 1948, p.222).

Para dar um outro exemplo de como esteprincpio de mediao pode ser usado emreabilitao, eu descreverei alguns mtodos pararestaurar o significado lexical e a compreensoda palavra, ambos em afasias e em crianas comdeficincia de linguagem, ou seja, com

problemas de nomeao. O primeiro passo restabelecer (para formar) uma relao entre aimagem, a escrita e a palavra ouvida. O sujeito

tem que classificar as figuras quando as palavrasforem escritas e lidas pela professora, em seguidadeve copiar o nome da imagem no arranjo de

palavras fornecido. Ns gradualmenteaumentamos o nmero de figuras e reduzimos amediao externa. De um arranjo de palavras

para uma escrita no mediada, de uma cpia parauma escrita independente e assim por diante. Umnmero considervel de exerccios necessrio

para estabelecer e para internalizar a relaoentre a palavra e sua imagem, transformando emimagem externa a sua representao interna.Um exeemplo a classificao no que se refere a

aspectos semnticos.

O ltimo passo o chamado mtodo de

processamento semntico de palavras. Aimagem, as questes propostas, os

procedimentos de anlise e o uso destas palavrasem sentenas e textos so mediados erestabelecidos nas relaes semnticas das


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palavras. Estes mtodos provaram sua altaeficincia tanto em crianas quanto em adultos.

Trs tipos principais interrelacionados demediao podem ser usados como reabilitao:dicas visuais (incluindo marcas externas paraandar, arranjos de escrita, nmerosexternalizados para contar e treino de ateno)dicas semnticas (incluindo a anlise lgica aocontar e resoluo de problemas, relaessemnticas para memorizao de palavras,relao de imagem e palavra para vocabulrio ememorizao) e dicas emocionais (incluindomtodos de computador, jogos especiais, criaode situaes de competio para treinar funesespaciais e vocabulrio).

Tambm deve ser colocado, que durante oprocesso de reabilitao, o neuropsiclogo tentadar ao paciente o mximo de feedback possvelreferente a ambos o defeito e o efeito das aesdo paciente. Este feedback d ao pacienteinformaes que so cruciais para areorganizao do requerido sistema funcional esua consecutiva interiorizao.

Outro ponto importante so as conseqnciassociais da leso cerebral. A tragdia das vtimas

de leses cerebrais mais a perda de transaesna vida, do que a perda de habilidades fsicas

(Christensen & Uzzell, 1987, p. XV). Oproblema da Qualidade de Vida, estrelacionado ao tpico mais crucial da psicologia,no caso: a auto-percepo, relaes familiares,efeitos do stress e como lidar com a situao,interface da sade mental e fsica e assim pordiante. Qualidade de Vida um novo eimportante conceito na avaliao de deficincias.

Pode ser considerada como um resultado doscuidados de sade e reabilitao ou um status desade e um sinal de deficincia funcional,

progresso da doena ou regresso ou a

manifestao de circunstncias sociais econdies externas bem como a construointerna subjetiva de auto-avaliao e bem-estar

psicolgico (Glozman, 1991, 2002; Murell,1999; Phillips, 1993).

Em outras palavras: Qualidade de Vida umaconstruo subjetiva ou objetiva? evidente,

que Qualidade de Vida um fenmenomultidimensional que necessita de umaabordagem integrada para conceitualizao. A

Qualidade de Vida determinada basicamentepela severidade da doena e pela eficincia dareabilitao ou pela personalidade do sujeito?

A ltima resposta para esta questo determina aabordagem centrada no paciente em reabilitao,ou seja, o foco primrio na experincia deindivduos, suas interpretaes subjetivas e seuconhecimento pessoal de sade e doena, suasestratgias de lidar com a realidade, auto-estima,

bem-estar emocional e interao social. Aabordagem centrada na pessoa tem sidoconsiderada como no tendo rigor cientfico, masest se tornando mais e mais reconhecida. Ela

permite explicar, porque pessoas queaparentemente esto expostas a algum dano, queat lidam com a realidade de maneira similar etem suporte social equivalente tendo diferentesgraus de exausto e depresso evoluemdiferentemente aps a reabilitao. Do ponto devista da abordagem centrada na pessoa aQualidade de Vida significa a percepo e

avaliao do paciente (ele ou ela) do impacto dadoena e as conseqncias produzidas na vidadele ou dela. [Martinez, 1997, p. 6 ] A ideal

Qualidade de Vida exige a auto-satisfao dopaciente com aspectos mentais e fsicos de sua

vida e o resultado do programa de reabilitao.

Eu considero que a Qualidade de Vida dopaciente e a sua satisfao com o tratamentodeve ser calculado, no tanto pelo grau absolutoda habilidade preservada (quantidadesde vida),

mas pela preservao relativa comparada aonvel pr-morbido da habilidade. Fatoresemocionais e sociais, funcionamento familiar ede lazer esto intimamente associados com aQualidade de Vida de uma pessoa. Por exemplo,habilidades em ajudar os outros ou fazercontribuies significativas a famlia foram

trazidas pelos sujeitos entrevistados comoessenciais para manter a qualidade de suas vidas(Phillips, 1993). Um inventrio especial tambm

provou que atividades relacionadas a famlia soto importantes para o sujeito como atividades

profissionais (Glozman, 1991).


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O prximo problema que pessoas cronicamentedeficientes podem com freqncia desorganizar avida de uma famlia inteira, mudar o estilo de

vida geral e desequilibrar o equilbrioestabelecido dentro da famlia.

Apesar das famlias serem o recurso mais valiosoe vulnervel para pacientes deficientes, osmembros da famlia executam um papelimportante ao apoiar seus parentescomprometidos. A nfase da pesquisa foi na

pessoa com a doena e no processo da doena eno nos cuidadores.

Cuidar no deve ser um evento transitrio quevai e vem: uma situao que exerce permanente

presso cotidiana e transforma a vida docuidador e a do doente. Pode limitar as condiesdo cuidador em proporcionar ajuda aosfamiliares comprometidos de maneira maiscompleta e mais longa como o mesmo gostariaameaando o seu bem-estar fsico e emocional. Adepresso do cuidador pode tambm resultar detestemunhar o declnio e antecipar a morte do seramado.

Cuidar portanto representativo de muitassituaes podendo resultar em um estressecrnico. Cuidadores correm grandes riscos dedepreciar sua qualidade de vida por causa do

tempo e energia que envolve proporcionar oscuidados necessrios. Muitos cuidadores deixamseus empregos ou reduzem seu horrio paradesenvolver tarefas de cuidado. importante

perceber que mesmo em casos, em que pacientesesto bem controlados com medicao demaneira a fazer poucas, se alguma, demanda aocuidador, estes podem experimentar estresseemocional. O cuidador apresenta disposio paradar o apoio necessitado, inabilidade decompartilhar atividades, planos e problemasdomsticos prazerosos, para os quais no htempo, sensao de estar, sem querer, preso a

atividade de cuidado e uma incerteza sobre oprognstico da doena. Apoio emocional, que manter a interao social e animar o paciente, uma das tarefas universais do cuidador,demandando doao emocional do mesmo.

Doao emocional exerce uma sobrecargaemocional sobre o cuidador, perigosa para a suasade mental e seu bem-estar emocional.

Freqentemente parece ser uma experincia degrande fardo devido aos aspectos fsicos decuidados proporcionados que podem irradiar a

outras reas da vida.Para generalizar eu gostaria de propor o seguinteesquema de fardo familiar:

FARDO FAM IL IAR

Bem-Estar Econmico:

. decrscimo da atividade profissional

. gastos do paciente com medicao e consultasmdicas. estresse e perda de entradas financeiras. necessidade de tratamento

Sade Fsica:

. fadiga e exausto

. depresso

Funcionamento Social:

. conflito quanto ao cuidador no ter um emprego

. menos contatos sociais

. raras possibilidades de sadas para lazer

. raras possibilidades de frias

Bem-Estar Psicolgico:

. mudana de papis dentro da famlia

. privao afetiva e doao emocional

. decrscimo na habilidade de cuidar de outrosparentes. conflito familiar

possvel identificar trs grupos principais dedeterminantes possveis de decrscimo naQualidade de Vida do cuidador.

Fatores Relacionados Ao Decrscimo De

Qualidade De Vida Do Cuidador

Clnico:

. Forma da doena

. Estgio da doena

. Durao da doena

. Desordens cognitivas e comportamentais


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Fatores Psicolgicos:

. Relao familiar. Estratgias de como lidar melhor com asituao. Percepo da disponibilidade para apoiar. Durao do casamento

Fatores Scio-Demogrficos:

. Idade do paciente e do cuidador

. Seus nveis de educao

. Seus status financeiro

. Posio que o cuidador ocupa na famlia

Por exemplo, cuidadores mais velhos so maissuscetveis a sobrecarga do que mais novos, masos mais novos sofrem mais do ponto de vista doisolamento e da alienao de um mundo social,resultado de uma constrio das atividade sociaise de lazer. Cuidadores femininos ficamsignificativamente mais perturbados do que osmasculinos. Porm, cuidadores masculinosaparentam um acrscimo significativo desintomas depressivos com o tempo.

Dois processos (avaliao cognitiva e acapacidade de lidar com a situao e os prpriosrecursos) foram identificados como importantes

mediadores entre situaes estressantes, taiscomo, cuidar e as consequncias psicolgicas

para o indivduo. O fardo que um cuidadorcarrega menos afetado pelos atuais sintomas,do que pela percepo que o mesmo tem dossintomas da pessoa cuidada, da atitude ouresposta emocional do paciente em relao aocuidador; da percepo da prpria adequao

para lidar com o estresse e de at que ponto ocuidar tem um impacto adverso na sua prpriavida. O conhecimento que o cuidador temreferente a doena de um familiar, ou seja sua

preparao para cuidar, bem como sua previso

de situaes de cuidado, influenciam muito naQualidade de Vida do cuidador.

Ns trabalhamos com um questionriocompreensivo, que no consome muito tempo,cobrindo as atividades do cuidador em vriasdiferentes perspectivas: profissional, relacionadoa famlia, social e outras (Glozman, 2002).

Outros resultados revelaram, que 100% doscuidadores examinados que cuidavam de

pacientes com a Doena de Parkinsonmanifestaram algum grau de desordem deadaptao, tendo um decrscimo nas suasQualidades de Vida. Os principais aspectos dadiminuio da Qualidade de Vida foram:dificuldade em ou impossibilidade de lidar comresponsabilidade de emprego (todos oscuidadores que no esto aposentados,apresentaram falta de adaptao moderada ousevera tendo que deixar o emprego ou reduzirseus horrios de trabalho para exercer as tarefasde cuidador); perda da possibilidade de sair paraatividades de lazer ou frias; problemas nogerenciamento da casa; aumento da necessidadede tomar conta; sensao de falta de tempo

permanente e dificuldades em atender asnecessidade de seus filhos ou outros parentes queeram executadas anteriormente, com, as vezes,conseqncias negativas na atividade escolardestas crianas. Tambm houveram sintomas dedistrbio nas relaes familiares,

predominantemente esposas, que reclamaramque, agora, raramente discutem planos e

problemas familiares com os seus parentes tendoque decidir tudo sozinhas enquanto que, antes dadoena, o marido era o lder da famlia e a pessoaque tomava as decises.

Nossos dados tambm sugerem que a Qualidadede Vida est relacionada no ao resultadoresumido das desordens cognitivas da pessoacuidada, mas a desordens especficas. So estas:desordens da atividade mental, instabilidadeemocional, exausto, perda de crtica quanto aosseus prprios defeitos e desordens de orientaoquanto ao tempo e espao, que foram reveladasreferentes ao grau de diminuio na Qualidadede Vida do cuidador.Portanto, o lar deve ser reconhecido como umcentro de cuidado e a dade cuidador-paciente

deve ser vista como uma unidade no sentido dedetectar situaes problemticas almejandointerveno apropriada e eficiente pelos

profissionais, pois pacientes e cuidadoresreciprocamente afetam um ao outro e ao

profissional. Estas intervenes devem serajustadas constantemente, como mudanasfuncionais ocorrem, e devem ser incorporadas,


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tanto quanto possvel, no estilo de vida dafamlia.

Para concluir, deixe-me citar ospontos tericosprincipais da abordagem de reabilitao deLuria:

. Funes corticais superiores so concebidas

originalmente como sociais, mediadas pela fala e

conscincia na sua execuo.

. Uma qualificao cuidadosa do sintoma e umaavaliao individualizada dos distrbios herdada no programa de reabilitao. O principalobjetivo da avaliao revelar os pontos fortesdo paciente, que so os componentes preservados

no sistema funcional comprometido e as formaspreservadas na atividade do paciente sendousadas na reconstruo deste sistema funcional.

. O ltimo passo da reabilitao internalizar eautomatizar um novo sistema funcional, deacordo com os procedimentos treinados, que

possibilitem ao paciente executar a atividade semauxlio externo.. O processo de reabilitao orientado pelos

objetivos pessoais do paciente e de sua famlia.. O resultado da reabilitao inclui funescognitivas, psico-sociais, emocionais ecomportamentais.

Eu espero, que o meu artigo prove com evidnciaque o Lurianismo representa hoje um corpus

doctrinae compreensivo em neuropsicologia,uma espcie de flamma perptua com seus

pontos fortes e fracos. Porm esta abordagemimaginativa, inteligente e criativa sempre gerardiscusses frutferas e novas idias... ( Pea-Casanova, 1989, p.167).

Nota da tradutora: com imensa honr a e prazerque reali zei a traduo desta confernci a.Procurei ser fi el ao texto or iginal preservandotanto o contedo quanto o seu carterdiscursivo.

References:

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A. R. Luria The making of mind, Harvard University Press, 1979Elena Luria The story of the life of Alexander Romanovich Luria In: Luria Lectures. Soviet contributionsof 1990 HansReitzels Forlag, Copenhagen, 1991

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Avaliacao Neuropsicologia de Luria

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