Avaliação da Influência da Fonte Pagadora Sobre o Tempo de ... · média do tempo de...
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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO ESCOLA DE ENFERMAGEM
GILMARA SILVEIRA DA SILVA
COBERTURA DO CUSTO DA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA PELO REPASSE DO
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE EM UMA INSTITUIÇÃO FILANTRÓPICA
SÃO PAULO
2016
GILMARA SILVEIRA DA SILVA
COBERTURA DO CUSTO DA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA PELO REPASSE DO
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE EM UMA INSTITUIÇÃO FILANTRÓPICA
Dissertação apresentada ao Programa de Gerenciamento em Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo para a obtenção do título de Mestre em Enfermagem Área de concentração: Fundamentos e Práticas de Gerenciamento em Enfermagem e em Saúde Orientadora: Prof.ª Dr.ª Valéria Castilho
SÃO PAULO
2016
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
Assinatura: _________________________________
Data:___/____/___
Catalogação na Publicação (CIP) Biblioteca “Wanda de Aguiar Horta”
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo
Silva, Gilmara Silveira da Cobertura do custo da cirurgia de revascularização miocárdica
pelo repasse do Sistema Único de Saúde em uma instituição filantrópica / Gilmara Silveira da Silva. São Paulo, 2016.
108 p.
Dissertação (Mestrado) – Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Valéria Castilho Área de concentração: Fundamentos e Práticas de
Gerenciamento em Enfermagem e em Saúde
1. Custos dos cuidados de saúde. 2. Hospitalização. 3. Tempo de internação. 4. Revascularização miocárdica. 5. Sistema Único de Saúde. 6. Administração em enfermagem. I. Título.
Nome: Gilmara Silveira da Silva
Titulo: Cobertura do custo da cirurgia de revascularização miocárdica pelo repasse
do Sistema Único de Saúde em uma instituição filantrópica.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Gerenciamento em
Enfermagem da Escola de Enfermagem da
Universidade de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Enfermagem.
Aprovado em: ___/___/___
Banca Examinadora
Prof. Dr. Instituição:
Julgamento: Assinatura:
Prof. Dr. Instituição:
Julgamento: Assinatura:
Prof. Dr. Instituição:
Julgamento: Assinatura:
DEDICATÓRIA
A Deus pela oportunidade a mim concedida....
A minha família que tanto me apoiou em todos os momentos....
Aos meus amigos que contribuíram diretamente para que esse sonho se realizasse....
A minha orientadora que tanto se dedicou para a realização desta pesquisa....
AGRADECIMENTOS
À orientadora e amiga, Profª Drª Valéria Castilho, pela competência
e respeito com que conduziu este processo, do início até a sua síntese.
Aos Professores Dr.Antonio Fernandes Costa Lima, Dr.ª Daizy Maria Rizatto Tronchin e
Dr.ª Rita de Cássia Burgos de Oliveira Leite pelas
valiosas contribuições no Exame de Qualificação.
Às professoras Dr.ª Daizy Maria Rizatto Tronchin e Dr.ª Marta Melleiro pelo apoio
recebido no meu ingresso à EEUSP.
Às amigas queridas que acompanharam a minha trajetória.
Ao Centro de Ensino e Pesquisa do Hospital Beneficência de São Paulo
Pelo suporte de dados e apoio estatístico para a realização desta pesquisa.
Na busca por um sistema mais eficiente, os sistemas de apuração de
custos passaram a ser considerados como o componente de informações
financeiras mais importante para a análise gerencial e tomada de decisões
estratégicas das instituições hospitalares.
(Falk, 2001)
Silva GS. Cobertura do custo da cirurgia de revascularização miocárdica pelo
repasse do Sistema Único de Saúde em uma instituição filantrópica [Dissertação].
São Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de São Paulo; 2016.
RESUMO
Introdução: A falta de sistemas estruturados de custeio nas organizações
hospitalares, principalmente filantrópicas, tem dificultado a análise da cobertura dos
custos pelo repasse do Sistema Único de Saúde (SUS) aos procedimentos
realizados. Objetivo: Identificar a percentagem de cobertura do repasse de verba do
SUS para a cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), em um hospital
filantrópico do município de São Paulo, que possui um sistema de custeio
consolidado. Método: Estudo de abordagem quantitativa, transversal e descritiva.
Utilizou-se um banco de dados com registro de CRM denominado REVASC, criado
pela instituição em 2009 e de inclusão contínua. As informações para a pesquisa
foram coletadas de 13 de março a 30 de setembro de 2012. A escolha do período foi
devido ao início da inclusão de informações sobre custo e repasse do SUS. A
população alvo foi de 1913 pacientes e amostra de 1362 (71,2%). Resultados: O
custo total médio da internação por paciente foi de R$16.196,91. A média de
repasse pelo SUS foi de R$6.992,91(48,66%), observando-se um déficit de 9.204,00
(51,34%). A média de idade foi de 61,4 anos e 69,9% eram do sexo masculino. A
média do tempo de permanência hospitalar (TPH) foi de 11,23 dias, sendo 2,42 dias
na terapia intensiva e 8,49 dias no pós-operatório. A maioria dos pacientes (69,5%)
apresentou um TPH maior que sete dias, considerada prolongada pela instituição.
Ao comparar o Grupo 1 (TPH≤7dias) e Grupo 2 (TPH>7dias), este apresentou custo,
receita, diferença entre custo-receita e diferença percentual significativamente
maiores que os pacientes do Grupo1. Ao associar o TPH com fatores de risco
houve diferença apenas no Grupo 2 que apresentou maior idade, maior número de
diabetes e de insuficiência renal crônica. Em relação às complicações pós-
operatórias houve diferença em relação a transfusão sanguínea, fibrilação atrial,
sangramento importante, pneumonia, insuficiência renal aguda, infarto agudo do
miocárdio perioperatório, hemodiálise, acidente vascular encefálico, ventilação
mecânica prolongada e reoperação por sangramento / mediastinite, também com
incidência maior no Grupo2. Conclusão: O repasse do SUS cobriu menos da
metade do custo total médio da internação em CRM (48,66%). Embora o valor do
repasse do SUS tenha aumentado conforme a elevação do custo, esse
ressarcimento foi desproporcional ao custo total, resultando numa diferença
percentual de receita cada vez mais negativa a cada aumento do custo e da
permanência hospitalar.
PALAVRAS-CHAVE: Custos dos cuidados de saúde. Hospitalização. Tempo de
internação. Revascularização miocárdica. Sistema Único de Saúde. Administração
em enfermagem
Silva GS. Coverage of the costs of coronary artery bypass surgery by the transfer of
funds from the Unified Public Health System [Sistema Único de Saúde] in a
philanthropic institution [Dissertation]. São Paulo: School of Nursing, University of
São Paulo; 2016.
ABSTRACT
Introduction: The lack of structured expense systems in hospital organizations,
especially when philanthropic, has hindered the analysis of the coverage of costs by
transfer of funds from the Unified Healthcare System (SUS) for the procedures
performed. Objective: To identify the percentage of coverage of the transfer of funds
from SUS for coronary artery bypass surgery (CABG) in a philanthropic hospital that
has a consolidated expense system in the municipality of São Paulo. Method: A
quantitative, cross-sectional, and descriptive study. A databank containing data with
CABG records called REVASC was used, created by the institution in 2009 with
ongoing data inclusion. Information for the research was collected from March 13 to
September 30, 2012. The choice of that period was due to the start of inclusion of
information on costs and the transfer of funds from SUS. The target population was
made up of 1913 patients and a sample of 1362 (71.2%). Results: The total mean
cost of hospitalization per patient was R$16,196.91. The mean transfer of funds by
SUS was R$6,992.91 (48.66%), with a deficit of 9,204.00 (51.34%). The mean age of
the subjects was 61.4 years, and 69.9% of them were men. The mean hospital stay
(HS) was 11.23 days, in which 2.42 days were in intensive therapy, and 8.49 days in
the postoperative unit. Most of the patients (69.5%) had a HS longer than seven
days, considered prolonged by the institution. When comparing Group 1 (HS ≤7
days) and Group 2 (HS >7 days), the latter group showed costs, revenue, difference
between cost and revenue, and percentage difference significantly greater than did
the patients from Group 1. In associating the HS with risk factors, there was a
greater difference only in Group 2, which showed a higher age, and greater number
individuals with diabetes and chronic renal failure. As to postoperative complications,
there was a difference as to blood transfusion, atrial fibrillation, significant bleeding,
pneumonia, acute renal failure, perioperative acute myocardial infarct, hemodialysis,
cerebrovascular accident, prolonged mechanical ventilation, and reoperation due to
bleeding/mediastinitis, also with an incidence greater than in Group 2. Conclusion:
The financial provision from SUS covered less than half the total mean cost of
hospitalization for CABG (48.66%). Although the value transferred from SUS
increased according to cost elevation, this reimbursement was disproportional to the
total cost, resulting in an increasingly negative percentage difference of revenue for
each increase in cost and in hospital stay.
KEYWORDS: Healthcare costs. Hospitalization. Hospital stay. Coronary artery
bypass surgery. Unified Public Health System. Nursing Administration
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Valores descritivos do custo e da receita de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica - São Paulo, 2012. .................. 64
Tabela 2 – Comparação dos valores descritivos do custo, receita e diferenças de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica e os 156 readmitidos na UTI – São Paulo, 2012. .................................................. 65
Tabela 3 – Valores descritivos dos tempos de permanência de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica – São Paulo, 2012. ...................................................................................................... 65
Tabela 4 – Distribuição de frequências de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, segundo o tempo de internação hospitalar – São Paulo, 2012. ................................................................................. 66
Tabela 5 – Valores descritivos do custo e da receita de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, com permanência hospitalar menor ou igual a sete dias (Grupo 1) – São Paulo, 2012. ..................... 66
Tabela 6 – Valores descritivos do custo e da receita de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, com permanência hospitalar maior que sete dias (Grupo 2) - São Paulo, 2012. ................................. 67
Tabela 7 – Comparação dos valores descritivos do custo e da receita de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, segundo o tempo de permanência hospitalar – São Paulo, 2012. ...................................... 67
Tabela 8 – Comparação do perfil da população, Euroescore, fatores de risco e complicações pós-operatórias de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, segundo o tempo de permanência hospitalar – São Paulo, 2012. ................................................................ 68
LISTA DE SIGLAS
AIH Autorização de internação hospitalar
AIHRD Autorização da internação hospitalar
AVE Acidente vascular encefálico
CEC Circulação extracorpórea
CRM Cirurgia de revascularização do miocárdio
DAC Doença arterial coronariana
DATASUS Departamento de informática do SUS
EUA Estados Unidos da América
EEUSP Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo
FA Fibrilação atrial
GAP Guia de autorização de pagamento
GIH Guia de internação hospitalar
IAM Infarto agudo do miocárdio
IRA Insuficiência renal aguda
IRC Insuficiência renal crônica
MS Ministério da Saúde
REVASC Registro de Cirurgia de Revascularização do Miocárdio
SAMHPS Sistema médico-hospitalar da previdência social
SCA Sindrome coronariana aguda
SIH Sistema de informações hospitalares
SNCPCH Controle de pagamento de contas hospitalares
SUS Sistema Único de Saúde
TABNET Aplicativo desenvolvido pelo DATASUS que permite a realização de
tabulações cruzando-se diversas variáveis segundo o interesse do
usuário. As bases de dados são atualizadas periodicamente.
TCLE Termo de consentimento livre e esclarecido
TMP Tempo médio de permanência
TPH Tempo de permanência hospitalar
UTI Unidade de terapia intensiva
UI Unidade de internação
VM Ventilação mecânica
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 27
1.1 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO ......................................................................... 29
2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................. 35
2.1 GERENCIAMENTO DE CUSTOS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE .................... 35
2.2 O CUSTO DA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCARDIO ........ 37
2.3 O CUSTO DA CRM E O TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR ............ 39
3 QUESTÃO DA PESQUISA ..................................................................................... 47
4 OBJETIVOS ........................................................................................................... 51
4.1 OBJETIVO GERAL .......................................................................................... 51
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ............................................................................ 51
5 CASUÍSTICA E MÉTODO ...................................................................................... 55
5.1 TIPO DE PESQUISA ....................................................................................... 55
5.2 LOCAL ............................................................................................................. 55
5.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA ............................................................................. 57
5.3.1 Critérios de inclusão .................................................................................. 57
5.3.2 Critérios de exclusão ................................................................................. 57
5.4 PROCEDIMENTOS ÉTICOS E LEGAIS .......................................................... 58
5.5 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS ................................................ 59
5.6 ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................... 60
6 RESULTADOS ....................................................................................................... 63
6.1 PERCENTUAL MÉDIO DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CRM ................................................................................................................ 63
6.2 O PERCENTUAL MÉDIO DE COBERTURA ENTRE OS GRUPOS, SEGUNDO O TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR ...................................................... 65
6.3 COMPARAÇÃO DOS GRUPOS EM RELAÇÃO AO PERFIL PRÉ E PÓS OPERATÓRIO ....................................................................................................... 68
7 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS ........................................................................ 73
7.1 PERCENTUAL MÉDIO DE COBERTURA DO REPASSE DO SUS PARA A INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CRM ................................................................ 73
7.2 PERCENTUAL MÉDIO DE COBERTURA ENTRE OS GRUPOS, SEGUNDO O TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR ......................................................... 77
7.3 COMPARAÇÃO DOS GRUPOS EM RELAÇÃO AO PERFIL PRÉ E PÓS OPERATÓRIO ....................................................................................................... 80
8 CONCLUSÕES ...................................................................................................... 85
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 89
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 93
ANEXOS ................................................................................................................. 103
1 Introdução
Introdução 27
1 INTRODUÇÃO
A instabilidade econômica mundial trouxe muitos desafios às organizações de
saúde, inclusive as brasileiras, como a necessidade de alocação eficiente de
recursos financeiros, frente à crescente elevação dos gastos da atenção à saúde.
Para alguns autores1-2, o crescimento dos gastos em saúde está relacionado
a fatores como a incorporação de novas tecnologias, o aumento da expectativa de
vida da população, o crescimento da demanda por atendimento, a escassez de mão
de obra qualificada, a má gestão das organizações, a ausência de sistemas de
aferição e controle de custos, desperdícios na cadeia produtiva, entre outros.
Além disso, a falta de recursos sociais, financeiros e as condições de vida
desfavoráveis à saúde resultam em um perfil de demanda da população marcado
pela presença de doenças. A incapacidade para os atendimentos oportunos, aliada
ao envelhecimento da população, agrava as doenças da clientela que cada vez mais
dependem de recursos tecnológicos sofisticados e dispendiosos3 .
Assim, dentro de um sistema de saúde extremamente competitivo, onde
instituições de natureza privada - filantrópicas ou lucrativas - disputam com as
públicas em relação à captação de recursos financeiros e aos repasses de verbas
pelo Sistema Único de Saúde (SUS), há uma preocupação crescente com uma
assistência eficiente, pois se considera que o aumento do volume de atendimentos
prestados, a redução do tempo de permanência hospitalar, a redução dos custos
assistenciais, mas assegurando a satisfação e segurança do paciente sejam
garantias de sobrevivência das organizações.
Logo, o gerenciamento de custos tem sido apontado como uma ferramenta
essencial para o controle e a avaliação dessas organizações, tanto públicas como
privadas 4-6.
Nesse contexto, destacam-se as discussões sobre as funções e as
competências das gerências na administração de unidades de assistência à saúde,
principalmente, no âmbito hospitalar, com ênfase no gerenciamento de custos para a
produção de resultados satisfatórios, tanto para estas organizações quanto para a
população em geral e, também, para as fontes financiadoras e pagadoras.
O gerenciamento dos custos hospitalares traz a possibilidade de conhecer e
controlar os custos dos serviços, processos e procedimentos, como compará-los
28 Introdução
com os repasses SUS e pagamentos pelas operadoras, fornecendo subsídios para
futuras contratualizações.
Custo é definido como gasto relativo a um bem ou serviço utilizado na
produção de outros bens ou serviços e pode ser classificado em custo direto,
indireto, fixo e variável7.
Os custos diretos estão relacionados diretamente ao produto ou serviço e
podem ser fácil e economicamente identificados ao objeto de custeio, sem qualquer
rateio. Entende-se por rateio a distribuição arbitrária dos custos que não são
diretamente identificados e apropriados aos objetos de custeio. São exemplos de
custos diretos os materiais de consumo, embalagens utilizadas, horas de mão-de-
obra, etc.7.
Já os custos indiretos têm relação com o produto, porém não oferecem
condições de uma medida objetiva e qualquer tentativa de alocação tem que ser
feita de forma estimada (rateio) e muitas vezes arbitrária. São exemplos de custos
diretos o aluguel, a manutenção, a supervisão, as chefias, etc7.
Outra classificação de custo é o fixo e variável. No caso dos fixos, o seu valor
não varia de acordo com o volume de produção como exemplo o valor mensal de
aluguel de uma empresa. Já nos custos variáveis, o valor varia de acordo com o
volume de produção como, por exemplo, o valor global de consumo de materiais
diretos por mês depende diretamente do volume de produção7.
A soma de todas essas formas de custos (diretos, indiretos, fixos e variáveis)
é definida como custo total7. O sistema de custeio que mais utilizado pelos hospitais
para aferição os custos totais é denominado de Custeio por Absorção. As principais
características desse sistema de custeio são a necessidade de rateios no caso de
apropriação dos custos indiretos e que os resultados sofrem influência direta do
volume de produção7.
Já o repasse do SUS consiste no valor em dinheiro pago pelo Ministério da
Saúde (MS) às instituições de saúde, pelos procedimentos realizados, como
regulamenta a Portaria nº 204, de 29 de janeiro de 2007, que regulamenta o
financiamento e a transferência de recursos federais para as ações e os serviços de
saúde, com o devido monitoramento e controle8.
Entretanto, poucos hospitais conhecem a estrutura dos seus custos
operacionais, principalmente dos procedimentos que realizam, por não contarem
com sistema de custeio.
Introdução 29
O SUS gastou mais de 209 milhões para a realização de cirurgia de
revascularização do miocárdio (CRM) isoladas e ou associadas a outros
procedimentos no município de São Paulo de 2011 a 2014, o que correspondeu a
um gasto médio de R$12.025,66 por paciente9. Esses gastos são decorrentes dos
valores repassados pela Tabela SUS ou pela contratualização que alguns hospitais
estabelecem com o sistema e não pela aferição dos custos das CRM.
Deste modo, se desconhece como esse custo é conformado nos diferentes
hospitais, nas diferentes regiões do Brasil e se o repasse do SUS consegue cobri-
los.
Um dos fatores que tem influenciado no custo da CRM é o tempo de
permanência hospitalar (TPH), que têm aumentado, podendo diminuir a margem de
cobertura do procedimento.
Existem poucos trabalhos sobre custos e repasse do SUS em CRM no Brasil.
Diante disso, a proposta deste estudo é identificar a cobertura do custo pelo repasse
do SUS para a internação hospitalar dos pacientes submetidos à CRM isolada,
financiadas pelo SUS, em um hospital filantrópico do município de São Paulo que
possui o Sistema de Custeio por absorção consolidado, para subsidiar a formulação
de estratégias de redução da permanência e dos custos hospitalares, sem prejuízos
à qualidade da assistência prestada.
1.1 JUSTIFICATIVA DO ESTUDO
O sistema brasileiro de saúde passa por importante crise financeira que
ameaça a sobrevivência de organizações hospitalares, em especial as filantrópicas,
que tem um papel primordial no atendimento a saúde da população. Mais da metade
dos municípios brasileiros depende de uma instituição filantrópica para ter acesso à
assistência hospitalar10.
Para o exercício de suas atividades, esses hospitais privados, que fazem
parte do Sistema Suplementar de Saúde, se utilizam de concessão de Certificado de
Entidades de Fins Filantrópicos que os beneficia com a imunidade tributária sobre
seus respectivos patrimônios, rendas ou serviços. Por outro lado, o MS, por meio do
Decreto nº 4.327, de 8 de agosto de 2002 e da Lei nº 12.101, de 27 de novembro de
200911-12 os obrigam a destinar 60% de sua capacidade operacional para
30 Introdução
atendimento ao SUS ou 20% dos atendimentos totais em serviços gratuitos à
população.
Por conseguinte, grande parte dessas instituições depende do financiamento
público do SUS, pois, como já foi dito, cerca de 60% dos gastos efetivos desses
hospitais são com pacientes internados por esse convênio13-15. Entretanto,
atualmente, essas instituições enfrentam sérios problemas financeiros, decorrentes
aos déficits ocasionados pelos repasses SUS, que não cobrem os seus custos e que
agravados por outros fatores tem comprometido a sua sobrevivência 16-18.
A instituição em pesquisa é um hospital filantrópico de porte especial, do
município de São Paulo. É considerado o maior e mais avançado complexo
hospitalar privado da América Latina, sendo referência nacional e internacional em
cirurgia cardíaca19 e realiza o maior volume de cirurgia cardíaca no Brasil, tendo sido
responsável pela realização de 17,5% de todas as CRM pelo SUS, no período de
2004 a 201020 .
Para adensar o conhecimento desse procedimento de alta complexidade
criou-se um banco de dados denominado Registro de Cirurgias de Revascularização
do Miocárdio (REVASC). Trata-se de um registro unicêntrico e prospectivo de
pacientes submetidos à CRM eletiva, com idade≥18 anos, sem restrição de sexo ou
raça, não portadores de cardiopatias congênitas. Esse banco caracteriza a CRM no
hospital em estudo (demografia, resultados, técnicas cirúrgicas, complicações,
mortalidade, exames diagnósticos, tratamento medicamentoso, consumo de
recursos, tempo de permanência hospitalar, custos, etc.) e faz parte da melhoria
contínua de práticas médicas da instituição. Esse banco foi criado em 2009 e
continua vigente.
Diante da disponibilidade do banco REVASC para pesquisa, por ser a CRM o
procedimento cirúrgico mais realizado na instituição (aproximadamente 50% das
cirurgias realizadas mensalmente), e devido ao fato de 90% desses procedimentos
serem financiados pelo SUS (92,1% em 2010)21, o que reflete bastante na receita
hospitalar, surgiu o interesse em verificar se o valor da remuneração do SUS para
cobertura desse procedimento era deficitária ou não.
Outro fator que nos motivou foi a possibilidade de conhecer o custo total da
internação hospitalar para realização da CRM, pois a instituição em pesquisa possui
um Sistema de Custeio por Absorção consolidado, por centros de custos, sendo
esses dados agregados ao REVASC.
Introdução 31
Em um estudo realizado em 2010 no hospital em pesquisa para avaliar o TPH
em 2840 pacientes submetidos a CRM isolada e/ou associada a outros
procedimentos, a média do TPH foi de 11 dias. Destes, 62,67% apresentaram
permanência hospitalar total acima de sete dias21. Isso pode refletir na redução da
internação de novos pacientes, o que compromete a acessibilidade a este hospital
de referência para o SUS em cirurgias cardíacas. Diante disso, também houve a
possiblidade de avaliar a relação do TPH, dos riscos e complicações pós-operatoria
sobre ocusto em CRM.
Enfim, verificar o custo da CRM e a percentagem de cobertura do repasse do
SUS para esse procedimento, pode auxiliar na busca de estratégias para a redução
dos gastos, contribuir para o não aparecimento de eventos adversos e aumentar o
rodízio dos leitos ao incrementar o atendimento da demanda em consonância com
os princípios do SUS referente à acessibilidade dos pacientes.
Conhecer o custo e a percentagem de cobertura do repasse SUS pode
auxiliar na contratualização do valor do mesmo, beneficiando as instituições
hospitalares e, ainda, contribuir para que se tenham mais parâmetros sobre custos
em saúde no Brasil.
2 Revisão da literatura
Revisão da Literatura 35
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 GERENCIAMENTO DE CUSTOS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Para manter a sobrevivência e a competitividade mercadológica, as
organizações em geral têm como alternativas maximizar as receitas, pela
quantidade e diversificação dos serviços prestados, ou minimizar as despesas,
através da redução contínua dos custos com a padronização de procedimentos e
ganhos de qualidade e produtividade7.
Para o desenvolvimento de medidas de controle de custos, existem diversos
elementos gerenciais, como contabilidade de custos (o detalhamento dos gastos
por áreas de responsabilidade ou centros de custos); orçamento; sistemas de
controle de materiais; sistemas de controle de serviços internos executados e o
estabelecimento e comparação com padrões por serviços, produtos, entre outros.
O sucesso no gerenciamento de custos depende da conscientização de todas
as áreas envolvidas, apoio da direção e mobilização para melhoria dos indicadores
financeiros entre outros. 22-23.
Nessa direção, a apuração de custos passou a ser considerada como o
componente de informações financeiras mais importante para a análise gerencial e
tomada de decisões estratégicas das instituições hospitalares24.
Entretanto, a grande maioria das instituições de saúde no país desconhece
seus custos devido a inexistência de um sistema técnico, consistente e detalhado de
custos e, em consequência, estima-se que desperdiçam muito dinheiro25.
A maioria dos hospitais tem contabilizado apenas os gastos totais de todo o
hospital pelo método de custeio por absorção, que é utilizado para fins
fiscalizatórios, sendo um critério legal exigido no Brasil, para as organizações
gerarem balanços financeiros26.
Entretanto, é escasso o número de hospitais que possuem um sistema de
custeio implantado – mesmo o de absorção - com finalidade gerencial, que permita
o conhecimento dos custos dos diferentes Centros de Custos (serviços), processos
e procedimentos 26.
Nessa metodologia de apuração, com finalidade gerencial, todos os custos
relacionados à produção de um serviço são agrupados às unidades que produzem
serviços finais27. Esse método foi derivado do sistema desenvolvido na Alemanha no
36 Revisão da Literatura
início do século 20, conhecido por RKW (Reichskuratorium für Wirtschaftlichtkeit).
Consiste na apropriação de todos os custos causados pelo uso de recursos da
produção aos bens ou serviços elaborados, e só os de produção, isto dentro do ciclo
operacional interno. Todos os gastos relativos ao esforço de fabricação são
distribuídos para todos os produtos feitos 7.
As principais características do custeio por absorção são7:
Engloba os custos totais: fixos, variáveis, diretos e/ou indiretos.
Necessita de critério de rateios, no caso de apropriação dos custos
indiretos (gastos gerais de produção), quando houver dois ou mais
produtos ou serviços.
Os resultados dos custos apresentados sofrem influência direta do
volume de produção.
A crítica a esse método de custeio, aplicado à área da saúde, é que ele
desconsidera variações devido à complexidade do paciente28. Outro aspecto é que
nem sempre é útil como ferramenta de gestão (análise e controle) de custos, por
possibilitar distorções ao distribuir custos entre diversos produtos e serviços,
possibilitando mascarar desperdícios e outras ineficiências produtivas.
Embora haja críticas, estudos têm demonstrado que o método por absorção
por centro de custos é o mais viável para o ambiente hospitalar, por demonstrar a
quais centros estão vinculados os custos dos procedimentos29. Outro aspecto é que
ao possibilitar a aferição do custo total por procedimento é possível aos hospitais
compararem se as receitas, como o repasse SUS, e pagamentos pelos planos e
operadoras de saúde e pacientes particulares, cobrem ou não os custos30.
Diante disso, o gerenciamento de custos nas organizações de saúde deve ser
específico para cada setor e grande parte do resultado positivo dever ser reinvestido
na própria instituição. Esse resultado positivo acontece em consequência dos
acertos em diversas ações gerenciais que visam o controle e redução de custos. O
esforço sobre o controle de custos é extremamente relevante para a instituições de
saúde que dependem do SUS, pois quando não há controle, os serviços são mal
remunerados e ameaçam a sua sobrevivência6.
Revisão da Literatura 37
2.2 O CUSTO DA CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCARDIO
Desde a sua primeira descrição por Favaloro (1968)31 e Garrett et al. (1973)32
a CRM se tornou um dos procedimentos cirúrgicos de grande porte mais executado
e estudado nos EUA33 e em vários países.
Nos EUA, as diretrizes de 2014 afirmam que a CRM tem sido proposta para
minimizar sintomas, melhorar a função cardíaca, a sobrevida e diminuir a recorrência
de eventos adversos cardíacos maiores em subgrupos selecionados de pacientes
com doença arterial coronariana (DAC) como os portadores de síndromes
coronarianas agudas (SCA), angina sem resposta ao tratamento clínico, os que
apresentam lesões multiarteriais coronarianas graves (obstrução ≥70%), entre
outros, objetivando a melhora do prognóstico e da qualidade de vida33.
No Brasil, de acordo com as Diretrizes de Cirúrgia Revascularização
Miocárdica Valvopatias e Doenças da aorta, a indicação de CRM nas SCA tem como
principais objetivos evitar a progressão para Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) e
reduzir a mortalidade. Além disso, a CRM controla os sintomas, isquemia induzida e
suas complicações, além de melhorar a capacidade funcional dos pacientes. Na
decisão de indicação cirúrgica, deve-se avaliar os sintomas, o nível de gravidade
pelas estratificações clínicas e a anatomia coronariana34.
Os resultados favoráveis para a CRM dependem do estágio evolutivo da
doença arterial coronariana, da preparação para cirurgia como anestesia
especializada, cuidados intensivos pós-operatórios adequados, equipamentos
especializados, disponibilidade de pessoal treinado em todas as áreas envolvidas,
laboratórios capazes de realizar exames com rapidez e precisão, banco de sangue
com competência para atender demandas rápidas e remuneração adequada para a
equipe envolvida.
Numa pesquisa brasileira sobre custos hospitalares da CRM, realizada num
hospital público do município de São Paulo em 2005, a média de permanência
hospitalar total foi de aproximadamente 11 a 13 dias (médias divididas em pré-
operatório, pós-operatório imediato e enfermaria, não sendo encontrada a média de
permanência total). Verificou-se um custo total médio do procedimento de
R$6.990,30, com mínimo de R$5.438,69, um máximo de R$11.778,96, [Desvio
padrão (DP) de R$1.035,47 e intervalo de confiança de 95% de R$6.790,33 a
R$7.190,27]. Concluiu-se que os maiores custos médios foram no centro cirúrgico
38 Revisão da Literatura
(R$4.627,97) e no pós-operatório imediato (R$1.221,39), seguidos pela enfermaria
depois do pós-operatório imediato (R$840,04) e pela enfermaria inicial de pré-
operatório (R$300,90)35.
Em outro estudo brasileiro realizado no ano seguinte (2006), para avaliar o
custo comparativo entre a CRM (isolada, eletiva) com e sem CEC, realizado num
hospital público do Município de São Paulo, de acordo com a Tabela do SUS,
consideraram que o custo direto foi de R$6.271,26 para os pacientes sem CEC e
R$4.358,70 para os com CEC, mais os gastos adicionais custeados pelas
instituições de saúde36.
Em 2000, um estudo americano mostrou que o custo da CRM isolada
realizadas entre foi de US$20,574.0037, o equivalente na época a R$40.485,52.
Em 2004 verificou-se em 11 países europeus e no Canadá que o custo da
permanência hospitalar dos pacientes submetidos a CRM foi de £7321.0038, o
equivalente na época a R$40.265,50.
Na Turquia, para avaliar o custo da CRM utilizou-se o banco de dados turco,
do Seguro Nacional de Saúde (2009-2011), o custo da CRM foi de 3.478,08€39, o
equivalente na época a R$8.462,52.
Estudo americano com 42.839 pacientes submetidos à CRM de 2003 a 2013,
para avaliar custo, qualidade e valor total em CRM, o custo total médio da internação
hospitalar foi de US$38,848.0040, o equivalente na época, em dezembro de 2013, a
R$90.982,02. Concluiu-se que associações do custo à mortalidade, à morbi-
mortalidade e ao tempo de permanência hospitalar são medidas de resultados
importantes para avaliação do custo em CRM, proporcionando assim informações
úteis para a melhoria da qualidade, além de iniciativas como pagamento por
desempenho e incentivos financeiros para melhores resultados de sáude40.
Com base nessas análises, notou-se que existem diferenças no custo da
CRM nos diferentes continentes. Novos estudos serão necessários para avaliar se
essas diferenças estão diretamente relacionadas às variações nas metodologias de
custeio, à qualidade e eficiência do atendimento, bem como a quantidade de novas
tecnologias aplicadas.
Revisão da Literatura 39
2.3 O CUSTO DA CRM E O TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR
Um aspecto importante nas organizações hospitalares é monitorar o consumo
de recursos nos diferentes processos pelo gerenciamento do custo da qualidade5.
A qualidade em saúde é definida como um conjunto de atributos que inclui um
nível de excelência profissional, o uso eficiente de recursos e um mínimo risco ao
usuário41.
No passado, qualidade era sinônimo de custos altos, mas, atualmente, sabe-
se que qualidade nas organizações é não ter retrabalho, perda de mercado,
desperdícios de insumos e de tempo da mão de obra. Estar sintonizado com
qualidade propicia o uso adequado dos recursos da empresa e, consequentemente,
os custos serão reduzidos42.
A implantação de programas de qualidade também demanda a existência de
uma estrutura adequada de informações de custos, que permita à empresa atingir
suas metas estratégicas. Sem medição não há como instituir controles e,
consequentemente, promover melhorias no sistema 43-44.
O custo da qualidade refere-se àquelas despesas necessárias pela empresa,
para o atendimento e manutenção do nível satisfatório e econômico da qualidade e
confiabilidade do produto45. Essas despesas são aquelas incorridas por uma
empresa para prevenir e avaliar problemas de qualidade, controlando falhas internas
ou externas do produto46, sendo uma técnica analítica de comunicação poderosa,
graças às categorias utilizadas para descrever e explicar as relações entre custos47.
A forma de gerenciar a qualidade vem causando ao longo dos últimos anos
uma inquietude nos gestores, dirigentes e profissionais da área de saúde, pois além
do conhecimento sobre aferição de custos é exigido o conhecimento de conceitos
sobre indicadores e várias outras ferramentas de qualidade para auxiliar na
compreensão e na complementação das práticas de gestão 48.
Informações são imprescindíveis para a administração de qualquer empresa,
principalmente quando transformadas em indicadores que se prestam a medir a
produção de programas e serviços de saúde, visando estabelecer metas a serem
alcançadas para o bem-estar da população49.
Os indicadores de qualidade hospitalar (IQH) são normas, critérios, padrões e
outras medidas quantitativas e qualitativas usadas na determinação da qualidade
dos cuidados de saúde 48.
40 Revisão da Literatura
De acordo com a Joint Commission on Accreditation of Health Care
Organization (JCAHO) indicador é uma medida quantitativa que pode ser usada para
monitorar e avaliar a qualidade de importantes cuidados providos ao cliente, bem
como às atividades dos serviços50-51. Outros autores conceituam indicadores como
variáveis, características ou atributos, capazes de sintetizar, representar e / ou dar
maior significado ao que se pretende avaliar52.
Em vários países, agências governamentais, associações de hospitais,
companhias de seguro e associações de consumidores realizam e publicam
avaliações de desempenho dos hospitais, empregando taxa de mortalidade, taxa de
permanência e outros indicadores53-54. Essas iniciativas, frequentemente, privilegiam
a análise dos resultados do cuidado de saúde que é uma junção das características
dos pacientes, da efetividade do tratamento e de eventos randômicos (aleatórios)55.
Variações no cuidado hospitalar se explicam, primeiramente, por diferenças nos
perfis de pacientes atendidos; portanto, a comparação de indicadores requer a
caracterização e mensuração do perfil de casos e gravidade dos mesmos56.
Um dos indicadores mais utilizados para mensurar a qualidade nas
organizações de saúde é o Tempo de Permanência Hospitalar (TPH). Esse é um
indicador de qualidade institucional importante, pois permite avaliar a eficiência de
uma determinada unidade hospitalar e serve como base para mensurar o número de
leitos necessários para o atendimento da população de uma área específica 57-58. O
TPH é um indicador de qualidade hospitalar e no Brasil é medido por meio do tempo
médio de permanência (TMP), que se refere ao tempo de internação.
Entre os indicadores de qualidade definidos pelo MS, salienta-se o tempo
médio de permanência (TMP), devido à sua importância tanto para os gerentes
quanto para os gestores de saúde, quando se pretende avaliar o serviço 57-58.
Considerando os parâmetros para o cálculo da taxa de permanência
hospitalar determinado pelo MS, conforme descreve a Portaria nº 1101, de 12 de
junho de 2002, o TMP é um dos indicadores usados para definir o rendimento /
produtividade / de leito em cada especialidade e serve para orientar os gestores do
SUS e os técnicos especializados em saúde dos três níveis de governo:
planejamento, programação e priorização das ações a serem desenvolvidas,
podendo sofrer adequações regionais e / ou locais de acordo com as realidades
epidemiológicas e financeiras57.
Revisão da Literatura 41
De acordo com essa portaria do MS, o TMP é medido através do número total
de pacientes / dia, dividido pelo total de pacientes com alta (alta, óbito ou
transferência) e serve para identificar a média de permanência de todo o hospital57.
Entretanto, para essa pesquisa, referente à média de permanência hospitalar,
será calculada a média simples, através de análise estatística, somente de um grupo
específico dentro da instituição, que são os pacientes submetidos à CRM no período
da pesquisa.
O TMP reflete fatores como complexidade (hospitais que trabalham com
procedimentos mais complexos como transplantes e cirurgias cardíacas podem ter
tempos de permanência mais prolongados), crônicos (pacientes de longa
permanência), psiquiátricos (tende-se a elevar o tempo de internação quando o
município não dispõe de alternativas antimanicomiais)57.
A média de permanência hospitalar tem aumentado quando da realização de
alguns procedimentos como na CRM isolada.
Estudo derivado do Banco de Dados Nacional da Sociedade de Cirurgia
Torácica dos EUA, com 496.797 CRM isoladas, realizadas de janeiro de 1997 a
janeiro de 2001 em 587 hospitais, considerou como ideal uma permanência pós–
operatória menor que cinco dias59. Entretanto, num estudo americano publicado em
julho de 2014, com 42.839 pacientes submetidos à CRM nos Estados Unidos da
América (E. U. A.), por 10 anos (entre janeiro de 2003 e abril de 2013), a média da
permanência hospitalar foi de 9,3 dias, apresentando permanência pós-operatória de
6,9 dias40 .
Estudos brasileiros mostram que a média de permanência hospitalar em CRM
isolada também cresceu nas últimas décadas60-61.Em 1997 a média foi de sete
dias60. Em 1998 houve um decréscimo, com o máximo de cinco dias61, médias
compatíveis com os E. U. A. em 2002 (6,9 dias)40. Entretanto, em 2009 houve um
crescimento significativo e a média brasileira de permanência hospitalar em CRM foi
de 12 dias, como mostra um grande estudo realizado, no qual foram avaliados
63.529 pacientes submetidos à CRM isolada pelo SUS em 191 hospitais,
distribuídos em todas as regiões do país. A permanência hospitalar não variou entre
as regiões, mas a média foi maior nos hospitais públicos, quando comparados aos
hospitais privados [16,54 vs 11,40 dias (p<0,01)], o que pode refletir uma melhor
gestão, maior financiamento ou autonomia dos hospitais privados62.
42 Revisão da Literatura
Em 2012, a média de permanência hospitalar dos pacientes submetidos a
CRM pelo SUS no município de São Paulo foi de 12 dias63. Embora esteja
compatível com os tempos demonstrados por 10 países europeus, onde a média foi
de 9 a 17 dias64, encontra-se acima do relatado nos EUA, onde a média de
internação em 10 anos (2003 a 2013) foi de 9,3 dias40 .
Diante da necessidade das instituições de saúde, em todo o mundo, em
reduzir o custo com a permanência hospitalar destaca-se um estudo europeu
realizado em 2000, num hospital universitário da Inglaterra, com 198 pacientes
submetidos à CRM isolada, que aplicou um protocolo de alta precoce (no 4º dia de
pós-operatório) com o objetivo de avaliar a segurança da alta hospitalar e reduzir o
tempo de pós-operatório. Nos pacientes em que foi aplicado o protocolo de alta
precoce, a média de permanência pós-operatória foi de 4,7 dias e no grupo controle
foi de 7,7 dias. O estudo concluiu que a redução da internação pós-operatória eletiva
para quatro dias é segura e resultou numa redução significativa dos custos, sem
impactar na mortalidade e complicações pós-operatórias65.
Num estudo brasileiro realizado em 2013 para avaliar os fatores de risco que
ocasionaram o tempo de internação prolongada após CRM isolada, considerou-se
internação prolongada >3 dias para unidade de terapia intensiva (UTI) ou >7 dias
para unidade de internação (UI)66.
O tempo de internação pós-operatória prolongado pode contribuir para o
aumento da gravidade, redução da capacidade funcional e da produtividade 67-68,
afetando orçamentos familiares, a qualidade de vida e gerando um aumento dos
gastos públicos em geral 69.
Em um estudo brasileiro para analisar os custos da permanência hospitalar
verificou-se que a eficiência na gestão de serviços de saúde, com normatização de
critérios de treinamento em cirurgias eletivas poderia reduzir a permanência pré-
operatória e custos da atenção terciária, disponibilizar leitos/dia em serviços
complexos, melhorando o acesso e a equidade, produzindo mudanças no perfil
cultural de gestores e profissionais da saúde70.
Conhecer os custos dos serviços de saúde é importante, pois permite
identificar os pontos da organização que precisam ser reduzidos e isto se faz
controlando gastos, eliminando desperdícios, trabalhando com eficiência e
preservando a qualidade no atendimento prestado71-72.
Revisão da Literatura 43
O profissional envolvido no processo gerencial das Instituições de Saúde, seja
como Gerentes ou Diretores de Divisão, de Serviço, ou Chefes de Unidades,
necessita buscar conhecimentos sobre custos, reconhecendo seu papel como
agente de mudanças no alcance de resultados positivos, visando o equilíbrio entre
qualidade, quantidade e recursos73.
Isto posto, gerenciar o custo da atenção à saúde é um importante termômetro
da qualidade. Uma pesquisa brasileira sobre qualidade em cirurgia cardiovascular
apontou que por meio de um controle rigoroso da qualidade é possível melhorar
significativamente o resultado cirúrgico73.
Considerando-se tais resultados e os desafios que as instituições de saúde
vêm enfrentando para reduzir os custos, minimizar ou erradicar os desperdícios sem
perder o foco na assistência de qualidade, conhecer o custo total em CRM, que é
um procedimento cirúrgico complexo e que vem crescendo no Brasil e no mundo,
torna-se relevante para se conhecer parâmetros da realidade financeira das
instituições filantrópicas do Brasil.
Para isso é imprescindível a construção, validação, aplicação e divulgação de
indicadores para que possibilite a comparabilidade entre os serviços e disseminação
do conhecimento por intermédio da verticalização74.
3 Questão da pesquisa
Questão da Pesquisa 47
3 QUESTÃO DA PESQUISA
A questão que motivou a realização desta pesquisa é a seguinte:
Qual o custo total médio da internação hospitalar de pacientes submetidos à
CRM num hospital filantrópico do município de São Paulo? Qual o percentual
de cobertura do repasse desse procedimento pelo SUS?
4 objetivos
Objetivos 51
4 OBJETIVOS
4.1 OBJETIVO GERAL
Conhecer o percentual de cobertura do repasse SUS dos pacientes
submetidos à CRM isolada e eletiva em um hospital filantrópico do município de São
Paulo.
4.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Calcular o valor percentual médio de cobertura da CRM pelo reapasse SUS e
o custo total desse procedimento;
b) Comparar o valor percentual médio de cobertura do grupo de pacientes que
apresentaram um TPH menor ou igual a sete dias com o de mais de sete
dias;
c) Comparar os perfis dos grupos, segundo as váriaveis idade, sexo,
Euroescore, fatores de risco pré-operatórios e complicações pós-operatórias,
disponíveis no banco de dados.
5 Casuística e método
Causuística e Método 55
5 CASUÍSTICA E MÉTODO
5.1 TIPO DE PESQUISA
Trata-se de uma pesquisa exploratória-descritiva, de abordagem quantitativa,
transversal, com coleta retrospectiva de dados.
5.2 LOCAL
Essa pesquisa foi realizada em um hospital filantrópico, de porte especial,
localizado na Zona Sul do município de São Paulo, fundado em outubro de 1859, no
qual 60% dos atendimentos são destinados aos pacientes do SUS. Atualmente é
considerado o maior e mais avançado complexo hospitalar privado da América
Latina. Possui cerca de 1.920 leitos e 7.000 colaboradores19.
Anualmente, atende cerca de 1,5 milhões de pacientes em mais de 40
especialidades médicas e realiza cerca de 30 mil cirurgias, sendo oito mil (26,7%)
cardíacas e dessas, aproximadamente 50% são CRM.
O hospital em pesquisa possui um banco de dados sobre CRM, conforme
citado na justificativa, o qual foi utilizado como fonte dessa pesquisa.
Os dados para a caracterização dos pacientes foram obtidos por meio da
análise dos prontuários (fonte primária), coletados por duas enfermeiras do Centro
de Ensino e Pesquisa que trabalhavam integralmente para o desenvolvimento desse
projeto, sendo uma a autora da presente pesquisa.
Os dados sobre custos e receita foram obtidos junto ao Setor Custos e
Orçamentos do hospital e acrescentados ao banco de dados REVASC em estudo
(13/03/12 a 30/09/12) pelos pesquisadores responsáveis.
Em 2010 foi implantado no hospital, campo desta pesquisa, o custeio por
absorção, na perspectiva da contabilidade gerencial, com a formação dos centros de
custos. Com isso, foi possível aferir o custo total pela soma dos custos diretos e
indiretos, fixos e variáveis dos serviços, procedimentos e exames, transpondo os
valores para diárias e taxas hospitalares.
Assim, o custo total da internação hospitalar para CRM foi conformado pelas
diárias hospitalares, taxa de sala cirúrgica, gazes, medicamentos e insumos aferidos
pelo serviço de contabilidade da instituição em estudo.
56 Causuística e Método
Para isso, o hospital conta com um serviço de controladoria hospitalar
denominado Setor de Custos e Orçamentos, que possui no seu quadro 11
colaboradores, dentre eles analistas de custos e orçamentos, coordenadores e um
gerente de custos.
Em relação ao processo de repasse do SUS, o mesmo é feito de acordo com
as Autorizações de Internação Hospitalar (AIH) geradas para cada paciente.
AIH é um formulário utilizado para a captura de dados e de autorização de
gastos durante a internação de cada paciente financiado pelo SUS. Alguns
formulários com os seus respectivos sistemas de informação tornaram-se
importantes ferramentas para as ações de controle assistencial e contábil-
financeiro75.
De 1976 a 1983, utilizou-se a Guia de Internação Hospitalar (GIH), que
pagava por atos e insumos e constituía o Sistema Nacional de Controle e
Pagamentos de Contas Hospitalares (SNCPCH). A partir de agosto de 1981, foi
criada a Autorização de Internação Hospitalar (AIH), que pagava por procedimentos
(conjunto de atos e insumos) com valores pré-definidos. A AIH começou a ser
implantada inicialmente apenas no estado do Paraná, expandindo-se para as
demais unidades da federação em janeiro de 1984. Até 1991, ela alimentou o
Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência Social (SAMHPS), que foi
substituído pelo Sistema de Informações Hospitalares (SIH), vigente até hoje. Para o
controle dos gastos com a atenção ambulatorial, utilizavam-se guias de pagamentos
globais dos serviços prestados, como a Autorização de Pagamentos e, de 1984 a
1998, a Guia de Autorização de Pagamento (GAP Prestador)75.
O preenchimento das AIH foi realizado pela equipe médica responsável pela
internação do paciente. Numa mesma internação o paciente poderá ter várias AIH,
desde que sejam especificados os procedimentos executados.
Para cada procedimento cirúrgico, no caso da CRM, se for isolada, será um
valor fixo. Na presença de procedimento associado deverá ser gerada nova AIH e
um novo valor será repassado pelo SUS, por isso foi excluída da amostra a CRM
associada a outros procedimentos. O mesmo se aplica para tratamento clínico
anterior ou posterior à CRM e para a realização de alguns exames especializados.
Essas AIH são enviadas pela equipe médica ao setor de Faturamento do SUS
na instituição que é responsável em lançar os débitos nos sites específicos do
Causuística e Método 57
Ministério da Saúde (MS), que analisam o faturamento e repassam ao hospital os
valores pertinentes.
Para isso, o hospital conta com um serviço de controladoria hospitalar
responsável pelo sistema de repasse do SUS, denominado Área de Remuneração
Médica, que possui no seu quadro sete colaboradores, dentre eles analistas de
contas médicas, analista de gestão de contratos, auxiliar de contas, um coordenador
de remuneração médica e um gerente financeiro.
Os analistas de contas médicas consultam os sites do Ministério da Saúde e
do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) para conferência dos valores
das tabelas fixas para cada AIH existente e para verificar o valor (em reais) que deve
ser repassado ao hospital e a equipe médica. Após essa conferência minuciosa,
emitem contratos específicos de pagamento que são enviados a outro setor
denominado Contas a Pagar que executa o pagamento das partes envolvidas.
5.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA
A população alvo da pesquisa foi conformada pelos 1913 pacientes
submetidos à CRM de 13 de março a 30 de setembro de 2012, incluídos no banco
de dados REVASC. Contempla dados de 100% dos pacientes submetidos à CRM de
14 equipes de cirurgia cardíaca no período.
A amostra foi composta por 1362 (71,2%) desses pacientes que preencheram
os critérios de inclusão, descritos à seguir.
5.3.1 Critérios de inclusão
CRM que tiveram o SUS como fonte financiadora da internação.
CRM isolada (sem outros procedimentos associados);
CRM eletiva (que não eram urgência ou emergência);
CRM com o uso de Circulação Extracorpórea (CEC);
5.3.2 Critérios de exclusão
Pacientes que apresentaram as variáveis sobre custo do procedimento
não preenchidas corretamente;
58 Causuística e Método
Pacientes que foram a óbito;
Pacientes que não receberam alta hospitalar até o fechamento do banco
de dados.
Da população de 1913 pacientes presentes no banco de dados, foram
excluídos 551, restando 1362 para amostra do estudo.
Abaixo consta a descritiva dos 551(28,8%) casos que não foram avaliados
(observar que a soma não é de 551, pois tinha casos com mais de um motivo para
não participar da pesquisa) devido os critérios de exclusão:
Em relação à fonte pagadora temos 1.741 do SUS, foram excluídos
153(8,0%) casos de convênios, 15(0,8%) particulares e quatro (0,2%)
sócios.
Em relação ao custo, foram excluídos 13 (0,7%) casos em que esta
informação não estava disponível.
Em relação a CRM isolada temos 1.707 e foram excluídos 206(10,8%)
não isoladas.
Em relação a tipo de cirurgia temos 1.895 eletivas e foram excluídos
17(0,9%) casos de urgência e um caso de emergência.
Em relação a suporte de CEC temos 1.781 e foram excluídos 132(6,9%)
sem CEC.
Em relação ao óbito temos 1.837 vivos e foram excluídos 76(4,0%)
óbitos.
Em relação ao tempo de permanência na UTI foram excluídos 8(0,4%)
casos que ainda permaneciam internados na UTI no momento do
encerramento da coleta de dados.
5.4 PROCEDIMENTOS ÉTICOS E LEGAIS
O estudo foi conduzido em conformidade com a Resolução CNS 466/12.
Não foi solicitado Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ao
paciente por ser um estudo retrospectivo, documental. Os dados de identificação do
paciente não foram disponibilizados.
O pesquisa foi conduzida em conformidade com a Resolução CNS 466/1276
Os dados de identificação do paciente não foram disponibilizados. Não foi solicitado
Causuística e Método 59
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ao paciente por ser um estudo
retrospectivo e documental.
A presente pesquisa foi autorizada pelos Comitês de Ética em Pesquisa da
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, conforme Anexo 1 (CAAE:
43456315.3.0000.5392, em 15/04/15) e da instituição em pesquisa, conforme Anexo
2 (CAAE: 43456315.3.3001.5483, em 01/06/15).
5.5 PROCEDIMENTOS DE COLETA DE DADOS
Trata-se de uma pesquisa documental, cujos dados secundários foram
coletados do banco REVASC 2012, que já se encontravam disponíveis no Sistema
de Banco de Dados do Centro de Pesquisa do Hospital em estudo.
O REVASC é dividido em alguns bancos de dados e foi escolhido o de 2012,
devido ao fato de ter sido o primeiro banco de dados a conter informações
financeiras sobre o procedimento em estudo.
A coleta de dados ocorreu em 2015, sendo realizada pela pesquisadora.
A planilha de dados do Banco REVASC em estudo apresenta 119 variáveis.
Para a realização da pesquisa foram extraídas as seguintes variáveis:
Dados de identificação como idade, sexo, data de admissão hospitalar e
fonte financiadora da internação (SUS, convênio, particular e sócio);
Mortalidade esperada pelo Euroescore (Sistema Europeu para Avaliação
de Risco em Cirurgia Cardíaca);
Fatores de risco pré-operatórios disponíveis no banco de dados como
diabetes, dislipidemia, insuficiência renal, hipertensão arterial sistêmica,
acidente vascular encefálico (AVE) prévio e arritmias como a fibrilação
atrial (FA) crônica;
Dados intraoperatórios como a data da cirurgia, status de cirurgia
(eletiva, urgência, emergência), tipo de cirurgia (CRM isolada ou não),
uso de CEC;
Dados pós-operatórios como momento de entrada na UTI, momento de
saída da UTI, readmissão na UTI;
Complicações operatórias como o uso de produtos de sangue,
reoperação por sangramento ou por mediastinite, infarto agudo do
60 Causuística e Método
miocárdio, insuficiência renal aguda dialítica ou não, mediastinite com
tratamento clínico, pneumonia, ventilação mecânica prolongada (˃48h),
Fibrilação Atrial, sangramento importante pelos drenos torácicos (maior
que 300 ml/h nas primeiras 2h e / ou maior que 150 ml/h após as
primeiras duas horas);
Evolução do paciente: data da alta hospitalar ou óbito;
O custo total da internação hospitalar e a receita repassada pelo SUS.
5.6 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram inseridos e organizados no programa Excel e as análises
estatísticas realizadas nos programas estatísticos SPSS v17.0 (statistical Package
for Social Science).
Inicialmente todas as variáveis foram analisadas descritivamente.
Para as variáveis: custo, receita e intervalos de tempo esta análise foi
realizada através da observação dos valores mínimos e máximos, e do cálculo de
médias, desvios-padrão e mediana.
Para as variáveis: grupos de tempo de internação e caracterização do perfil
dos pacientes foram calculados as frequências absolutas e relativas.
Para a comparação de grupos de tempo de internação em relação as
variáveis custo e receita foi utilizado o teste não-paramétrico de Mann-Whitney77.
Para se testar a homogeneidade entre as proporções dos grupos de
internação utilizou-se o teste qui-quadrado77 ou o teste exato de Fisher78 (quando
frequências esperadas menores de 5).
O nível de significância utilizado para os testes foi de 5% e os valores de
p<0,05.
6 Resultados
Resultados 63
6 RESULTADOS
Os resultados serão apresentados em três partes, segundo os objetivos
propostos.
A primeira parte refere-se ao percentual médio de cobertura da internação
hospitalar para CRM (Tabela 1 e 2). A segunda busca comparar o percentual médio
de cobertura entre os grupos segundo o tempo de permanência hospitalar (Tabela
de 3 a 7). A terceira compara esses dois grupos em relação à idade, sexo,
euroescore, fatores de risco pré-operatórios e complicações pós-operatórias (Tabela
8).
6.1 PERCENTUAL MÉDIO DE COBERTURA DA INTERNAÇÃO
HOSPITALAR EM CRM
O custo total consolidado da internação hospitalar dos 1362 pacientes
submetidos a CRM pelo SUS, no período de 13 de março a 30 de setembro de
2012, num hospital filantrópico do município de São Paulo foi de R$22.060.187,00 e
a receita consolidada foi de R$9.524.343,00. Assim, a cobertura do repasse do SUS
foi de 43,17% do custo total, o que gerou uma receita negativa ou um déficit de
56,83% (R$12.535.844,00).
Observa-se na Tabela 1 que o custo total médio da internação hospitalar por
paciente foi de R$16.196,91 (DP, R$15.653,05), tendo um custo mediano de
R$13.096,95. O custo total variou de R$6.687,97 a R$308.295,70. Desses 1362
pacientes, 22 casos (1,62%) apresentaram um custo total entre R$100.000,00 e
R$200.000,00, 4 casos (0,29%) entre R$200.000,00 e R$300.000,00 e 1caso
(0,07%) acima de R$300.000,00.
Em relação ao repasse do SUS, de acordo com a Tabela 1, o custo total
médio foi de R$16.196,91 e a média da receita repassada foi de R$6.992,91.
Portanto, o percentual médio de cobertura do repasse do SUS foi de 48,66% do
custo total, o que gerou uma média receita de negativa de 51,34% (R$9.204,00).
64 Resultados
Tabela 1 – Valores descritivos do custo e da receita de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica - São Paulo, 2012.
Variável n Média dp Mediana Mínimo Máximo
Custo 1.362 16.196,91 15.653,05 13.096,95 6.687,97 308.295,70
Receita 1.362 6.992,91 3.595,17 6.402,47 5.114,47 58.513,37
Diferença 1.362 -9.204,00 12.758,61 -6.694,83 -252.796,00 4.246,51
Diferença % 1.362 -51,34 10,81 -50,88 -89,00 19,36
Referente aos dados de custo em CRM, estava disponível somente o valor do
custo total médio, porém através de um levantamento realizado junto à Gerência do
Setor de Custos e Orçamentos da instituição em pesquisa, verificou-se que a
média de custos diretos e indiretos na internação em CRM nos anos de 2012 a 2014
foi de 58% para custos diretos e 42% para custos indiretos.
Diante do custo total médio apresentado, de R$16.196,91 e considerando
esses percentuais fornecidos pela gerência de custos da instituição em pesquisa,
pode-se dizer que a média aproximada de custo direto foi de R$9.394,20 e de custo
indireto foi de R$6.802,70.
Referente à presença de readmissão em UTI, observa-se que isto ocorreu
com 156 (11,5%) pacientes. Foi realizada uma análise separada entre esses 156
com os 1206, em relação ao custo, e observa-se na Tabela 2 que esses pacientes
com readmissão apresentaram maior custo, maior receita e maior percentual de
diferença entre custo e receita ou percentual maior de receita negativa (58,49%)
quando comparados ao grupo sem readmissão (50,41%) (p<0,001). Com isso, o
percentual médio de cobertura do repasse do SUS para o custo total dos
readmitidos na UTI foi de 41,51% e os não readmitidos foi de 49,59%.
Resultados 65
Tabela 2 – Comparação dos valores descritivos do custo, receita e diferenças de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica e os 156 readmitidos na UTI – São Paulo, 2012.
Variável n Média dp Mediana Mínimo Máximo p
Custo
1206 14.468,01 8.298,26 12.715,70 6.687,97 111.331,50 <0,001
156 29.562,63 37.590,19 17.391,94 9.686,37 308.295,70
Receita
1.206 6.626,75 2.358,17 6.358,91 5.114,47 47749,43 <0,001
156 9.823,61 7.820,01 7.324,72 5.168,77 58513,37
Diferença
1.206 -7.841,26 6.840,09 -6.308,43 -93.186,70 4.246,51 <0,001
156 -19.739,00 30.650,46 -9.711,66 -252.796,00 -3.121,52
Diferença %
1.206 -50,41 10,49 -50,17 -89,00 19,36 <0,001
156 -58,49 10,53 -58,52 -88,10 -31,49
(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Mann-Whitney.
6.2 O PERCENTUAL MÉDIO DE COBERTURA ENTRE OS GRUPOS,
SEGUNDO O TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR
Conforme mostra a Tabela 3, a média de permanência hospitalar total foi de
11,23 dias, sendo 2,42 dias na UTI e 8,49 dias no pós-operatório.
Tabela 3 – Valores descritivos dos tempos de permanência de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica – São Paulo, 2012.
Tempos de permanência n Média dp Mediana Mínimo Máximo
Pré cirúrgico 1.362 2,73 3,04 2 0 53
Pós operatório 1.362 8,49 5,70 7 0 41
Em UTI 1.362 2,42 2,67 2 1 32
Total 1.362 11,23 7,03 9 3 84
Como já foi descrito, na instituição em estudo é protocolado que o tempo de
internação hospitalar em CRM, com os critérios de inclusão desse estudo (eletiva,
isolada e SUS) deve ser de até sete dias.
66 Resultados
Diante disso, buscou-se avaliar o custo dos pacientes submetidos a CRM que
apresentaram um tempo de internação hospitalar maior que sete dias e compará-los
aos pacientes com alta em até sete dias.
Para avaliar a permanência hospitalar, os pacientes foram divididos em dois
grupos. Foram definidos como Grupo1 os pacientes que apresentaram um tempo de
permanência hospitalar total de até ou igual sete dias (TPH≤7dias) e Grupo2 os
pacientes que apresentaram um tempo de permanência hospitalar total maior que
sete dias (TPH˃7dias).
De acordo com a Tabela 4, dos 1.362 pacientes da amostra, 946 (69,5%)
pacientes apresentaram um TPH total maior que sete dias (Grupo2).
Tabela 4 – Distribuição de frequências de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, segundo o tempo de internação hospitalar – São Paulo, 2012.
Tempo de internação n %
≤ 7 dias 416 30,5
> 7 dias 946 69,5
Total 1362 100,0
De acordo com a Tabela 5, a média por paciente de custo total do Grupo1 foi
de R$10.089,40 e a receita repassada pelo SUS foi de R$5.745,67. Assim, o
percentual médio de cobertura do repasse do SUS para esse grupo foi de 58,09%
do custo total, o que gerou uma média de receita negativa de 41,91% (R$4.343,73).
Tabela 5 – Valores descritivos do custo e da receita de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, com permanência hospitalar menor ou igual a sete dias (Grupo 1) – São Paulo, 2012.
Variável n Média dp Mediana Mínimo Máximo
Custo 416 10.089,40 2.248,64 9.796,66 6.687,97 41.855,96
Receita 416 5.745,67 642,50 5.665,20 5.114,47 12.233,19
Diferença 416 -4.343,73 1.935,18 -4.116,88 -3.1873,50 919,58
Diferença % 416 -41,91 7,54 -42,37 -76,15 8,13
Resultados 67
De acordo com a Tabela 6, a média por paciente de custo total do Grupo2 foi
de R$18.882,66 e a receita repassada pelo SUS foi de R$7.541,38. Com isso, o
percentual de cobertura do repasse do SUS para esse grupo foi de 44,52% do custo
total, o que gerou uma média de receita negativa de 55,48% (-R$11.341,30).
Tabela 6 – Valores descritivos do custo e da receita de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, com permanência hospitalar maior que sete dias (Grupo 2) - São Paulo, 2012.
Variável n Média dp Mediana Mínimo Máximo
Custo 946 18.882,66 18.083,57 14.832,77 7.599,87 308.295,70
Receita 946 7.541,38 4.177,07 6.638,87 5.120,82 58.513,37
Diferença 946 -11.341,30 14.758,88 -8.128,54 -25.2796,00 4.246,51
Diferença % 946 -55,48 9,32 -54,67 -89,00 19,36
Comparando os dois grupos, observa-se na Tabela 7 que o Grupo2 apresenta
custo, receita, diferença entre custo-receita e percentual de diferença
significativamente maior que o Grupo1 (teste não-paramétrico de Mann-Whitney, p<
0,001).
O Grupo 2 apresentou um percentual de cobertura do SUS para o custo total
menor que o Grupo 1 (44,52% vs 58,09%) respectivamente, gerando um percentual
de receita negativa significativamente maior no Grupo 2.
Tabela 7 – Comparação dos valores descritivos do custo e da receita de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, segundo o tempo de permanência hospitalar – São Paulo, 2012.
Variável Tempo n Média dp Mediana Mínimo Máximo p
Custo
≤7dias 416 10.089,40 2.248,64 9.796,66 6.687,97 41.855,96 <0,001
>7dias 946 18.882,66 18.083,57 14.832,77 7.599,87 308.295,70
Receita
≤7dias 416 5.745,67 642,50 5.665,20 5.114,47 12.233,19 <0,001
>7dias 954 7.541,38 4.177,07 6.638,87 5.120,82 58.513,37
Diferença
≤7dias 416 -4.343,73 1.935,18 -4.116,88 -31.873,50 919,58 <0,001
>7dias 954 -11.341,30 14.758,88 -8.128,54 -25.2796,00 4.246,51
Diferença %
≤7dias 416 -41,91 7,54 -42,37 -76,15 8,13 <0,001
>7dias 954 -55,48 9,32 -54,67 -89,00 19,36
(*) nível descritivo de probabilidade do teste não-paramétrico de Mann-Whitney.
68 Resultados
6.3 COMPARAÇÃO DOS GRUPOS EM RELAÇÃO AO PERFIL PRÉ E PÓS
OPERATÓRIO
Na tentativa de descrever as diferenças que levam ao aumento do tempo de
internação hospitalar do Grupo2 e, consequentemente, aumento do custo, foram
comparados os perfis dos dois grupos em relação à idade, sexo, EuroescoreII78,
fatores de risco pré-operatórios e complicações pós-operatórias.
Dos 1362 pacientes da amostra, a média de idade foi de 61,4 anos e 69,9%
eram do sexo masculino.
Observa-se pela Tabela 8, que o risco de mortalidade esperada pelo
Euroescore II78 não diferiu entre os grupos, bem como em relação ao sexo.
Quanto aos fatores de risco, houve diferença em relação às variáveis idade,
diabetes e insuficiência renal crônica (IRC), com incidência maior no grupo 2.
Em relação às complicações pós operatórias houve diferença em relação a
transfusão sanguínea, Fibrilação Atrial (FA), sangramento importante, pneumonia,
insuficiência renal aguda (IRA), infarto agudo do miocárdio (IAM) peri-operatório,
hemodiálise, acidente vascular encefálico (AVE), ventilação mecânica (VM)
prolongada e reoperação por sangramento/mediastinite, também com incidência
maior no Grupo2.
Tabela 8 – Comparação do perfil da população, Euroescore, fatores de risco e complicações pós-operatórias de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica, segundo o tempo de permanência hospitalar – São Paulo, 2012.
continua
Variável Tempo
≤ 7 dias (n=416)
> 7 dias (n=946)
p
Idade (em anos) (média + dp) 60,6 + 8,6 61,8 + 8,9 0,018(1)
Sexo Masculino (n, %) 296 (71,2) 656 (69,3) 0,503(2)
Euroescore > 5 (n, %) 30 (7,2) 72 (7,6) 0,796(2)
Resultados 69
continuação
Variável Tempo
≤ 7 dias (n=416)
> 7 dias (n=946)
p
Fatores
de Risco
(n, %)
HAS 373 (89,7) 859 (90,8) 0,510(2)
Diabetes 135 (32,5) 406 (42,9) <0,001(2)
Dislipidemia 226 (54,3) 522 (55,2) 0,771(2)
IRC 9 (2,2) 58 (6,1) 0,002(2)
AVE prévio 13 (3,1) 51 (5,4) 0,069(2)
Arritmia 8 (1,9) 26 (2,8) 0,369(2)
FA prévia/crônica 4 (1,0) 15 (1,6) 0,366(2)
Complicações
(n, %)
Transfusão 140 (33,7) 503 (53,2) <0,001(2)
FA requerendo intervenção 24 (5,8) 207 (21,9) <0,001(2)
Sangramento importante 43 (10,3) 160 (16,9) 0,002(2)
Pneumonia 0 (0,0) 71 (7,5) <0,001(2)
IRA 2 (0,5) 43 (4,6) <0,001(2)
IAM peri operatório 3 (0,7) 24 (2,5) 0,027(2)
Dialise 0 (0,0) 16 (1,7) 0,005(3)
AVE 0 (0,0) 16 (1,7) 0,005(3)
VM prolongada 0 (0,0) 16 (1,7) 0,005(3)
Reop. por sangramento 0 (0,0) 6 (0,6) 0,186(3)
Reop. (sangramento/mediastinite) 0 (0,0) 10 (1,1) 0,037(3)
Reop. por mediastinite 0 (0,0) 4 (0,4) 0,320(3)
Mediastinite (tratamento clínico) 0 (0,0) 6 (0,6) 0,186(3)
conclusão
(1) Nível desciritvo de probabilidade do teste t de Student.
(2) Nível desciritvo de probabilidade do teste qui-quadrado.
(3) Nível desciritvo de probabilidade do teste exato de Fisher.
7 discussão
Discussão 73
7 DISCUSSÃO
7.1 PERCENTUAL MÉDIO DE COBERTURA DO REPASSE DO SUS PARA
A INTERNAÇÃO HOSPITALAR EM CRM
Das diversas cirurgias cardíacas realizadas pelo SUS no Brasil, a mais
frequente é a CRM, realizada por centenas de equipes, tanto em hospitais de
natureza pública quanto privada em todo o país62. Entretanto, existem poucos
estudos brasileiros que analisaram a cobertura do repasse do SUS para esse
procedimento tão complexo. Essa carência de literatura brasileira a respeito desse
assunto pode ser devido às instituições de saúde não possuírem um Sistema de
Custeio consolidado como o hospital em pesquisa, onde foi possível identificar o
custo total da internação hospitalar em CRM, bem como o percentual de cobertura
do repasse do SUS.
O custo total consolidado das 1362 CRM realizadas em 2012 foi de
R$22.060.187,00 e a cobertura do repasse do SUS (receita consolidada) foi de
R$9.524.343,00. Assim, o repasse total do SUS cobriu apenas 43,17% do custo
total e gerou, em aproximadamente 6 meses, um defict na receita de
R$12.535.844,00 (-56,83%), o que mostrou que o repasse foi desproporcional e não
cobriu o custo total consolidado, gerando prejuízos à instituição em pesquisa, o que
pode comprometer o atendimento da demanda e levantar questões referente à
necessidade de discussão das políticas de financiamento para saúde no Brasil.
Ao analisar o custo total e o repasse do SUS por paciente, de acordo com a
Tabela 1, tendo um custo total médio de R$16.196,91 e uma receita média de
R$6.992,91, o percentual médio de cobertura do repasse do SUS foi de apenas
48,66% do custo total, o que não cobriu nem o custo direto da internação para CRM
(R$9.394,20), deixando uma receita negativa e trazendo grandes prejuízos
financeiros à instituição, podendo comprometer a sua sobrevivência mercadológica.
Isso caracteriza a problemática da questão do prejuízo financeiro arcado pelas
instituições de saúde na realização deste procedimento complexo.
Nos escassos estudos brasileiros sobre custo em CRM encontrados, notou-se
que alguns não aferiram o custo do procedimento ou da internação. Utilizaram os
valores de tabelas fixas, baseados em AIH ou em preços de pacotes pré-
74 Discussão
estabelecidos62,79. Outros citam o repasse do SUS como custo direto e custos
adicionais da instituição como custo indireto36
Um estudo brasileiro realizado em um hospital público do município de São
Paulo revelou que o custo total médio do procedimento em CRM primária, isolada e
eletiva em 2005 foi de R$6.990,00 e o repasse do SUS foi de R$5.551,4135, o que
corresponde a uma cobertura do repasse de 79,41% dos custos diretos do
procedimento. Entretanto, não foi incluído no estudo o custo total da internação
hospitalar, o que poderia diminuir significativamente esse percentual.
De acordo com o Portal de Informações de Saúde do Município de São Paulo
(TABNET) / Autorização de Internação Hospitalar (AIHRD), o repasse do SUS
consolidado realizado através do valor total das AIH pagas em CRM (isolada e
associada a outros procedimentos) pelo SUS no município de São Paulo nos anos
de 2011 a 2014 foi de R$209.883.898,93, sendo R$57.094.462,41 em 2011,
R$55.322.437,14 em 2012, R$48.746.376,00 em 2013 e R$48.720.623,38 em 2014.
Entretanto, a média repassada por paciente, de 2011 a 2014 foi de R$12.025,66,
sendo R$11.862,55 em 2011, R$12.052,82 em 2012, R$12.045,06 em 2013 e
R$12.171,03 em 20149.
Ao comparar a repasse do SUS consolidado dos 1362 pacientes submetidos
a CRM isolada e eletiva em 2012 no hospital em pesquisa que foi de
R$9.524.343,00 com o repasse do SUS consolidado em CRM isolada ou associada
a outros procedimentos no município de São Paulo em 2012 que foi de
R$55.322.437,149, verificou-se que o repasse da instituição em pesquisa
correspondeu a 17,22% do repasse do governo para a cobertura de CRM em 2012
no município de São Paulo. Vale ressaltar que a instituição em pesquisa foi
responsável pela realização de 16,4 a 17,5% das CRM pelo SUS do Brasil no
período de 2008 a 201420,80, uma amostra expessiva da realidade brasileira.
Ao comparar a média de repasse do SUS para CRM, por paciente, em 2012
entre a pesquisa e o dados do município de São Paulo, verificou-se que na pesquisa
foi de R$6.992,91 e correspondeu a 58,02% da média de repasse para as CRM do
município de São Paulo que foi de R$12.052,829. Entretanto, a amostra da pesquisa
foi de CRM isoladas e eletivas, enquanto que as CRM do município de São Paulo
foram todas as CRM isoladas ou associadas a outros procedimentos. Isso mostra
que esse repasse pode ter sido aumentado de acordo com a gravidade do paciente,
como afirmaram alguns autores em 201581.
Discussão 75
Não foi encontrado estudo brasileiro que abordasse o custo total médio e a
cobertura de repasse do SUS para CRM até o ano de 2015, quando foi publicado
um estudo sobre o custo total médio e o ressarcimento do SUS para cirurgias
cardíacas, segundo o Euroescore Aditivo82 (sistema de pontuação para a predição
de mortalidade precoce em cirurgia cardíaca, com base nos fatores de risco
específicos), realizadas em 2013, sendo 48,8% de CRM81. Esse estudo mostrou que
o repasse do SUS aumentou de acordo com a gravidade do Euroescore, sendo que
para de baixo risco foi R$14.306,00 (DP, R$4.571,00), representando 52,75% de
cobertura e em relação ao médio risco com R$16.217,00 (DP, R$7.298,00),
representando 46,53% de cobertura. Para o alto risco o custo foi R$19.548,00 (DP,
R$935,00), com cobertura de 45,21%81. Concluiu-se que os pacientes com maior
risco de mortalidade esperada pelo euroescore obteve maior repasse do SUS,
porém esse repasse foi desproporcional ao custo e com o percentual de cobertura
decrescente a cada aumento do custo.
Em relação à presença de readmissão na UTI, de acordo com a Tabela 2,
verificou-se que 156 (11,5%) pacientes foram readmitidos e foi possível observar
que esses pacientes apresentaram maior custo, maior receita e maior percentual de
diferença entre custo e receita (percentual maior de receita negativa) quando
comparados ao grupo sem readmissão (p<0,001). Através desses resultados pode-
se afirmar que a readmissão em UTI aumenta o custo da internação hospitalar para
a realização de CRM, como afirmaram alguns autores83.
Em relação à permanência hospitalar na pesquisa, conforme mostra a Tabela
3, a média de TPH dos pacientes submetidos a CRM em 2012 foi de 11,23 dias,
sendo 2,42 dias na UTI e 8,49 dias no pós-operatório. Essa média do TPH de 11,23
dias encontrado na pesquisa está abaixo da média do município de São Paulo que,
de acordo com o Portal de Informações de Saúde do Município de São Paulo
(TABNET) / Autorização de Internação Hospitalar (AIHRD), em 2012 foi de 13,29
dias9.
Através de alguns estudos para identificar o TPH em CRM no Brasil na
década de 2000, verificou-se em um estudo para comparar o custo da CRM e
Angioplastia realizadas no período de 2003 a 2004, num hospital público no Paraná,
que a média de permanência em CRM foi de 9,4 dias (+- 4,15 dias) dos quais, 2,90
em UTI 79.
76 Discussão
Já no estudo brasileiro sobre custos em CRM (eletivas e isoladas) realizadas
em 2005 em um hospital público do município de São Paulo, o TPH total foi de
aproximadamente 11 a 13 dias (médias divididas em pré-operatório, pós-operatório
imediato e enfermaria, não sendo encontrada a média de permanência total)35.
Observa-se um aumento significativo da média de permanência hospitalar, em
relação aos anos de 2003 e 200479.
Em outro grande estudo em todas as regiões do país, a média de TPH em
CRM nos anos de 2005 a 2007 foi de 12 dias62, mantendo-se estável em relação ao
estudo de 200535.
Em um artigo publicado pela autora dessa pesquisa para avaliar o TPH em
CRM realizadas em 2010, na mesma instituição em estudo, a média de permanência
foi de 11 dias, sendo 2,63 dias de pré-operatório, 2,20 em UTI e 8,41 de pós-
operatório21, e também se manteve estável desde o estudo de 200535.
A média de TPH em CRM isolada ou associada a outros procedimentos,
financiadas pelo SUS no município de São Paulo nos últimos cinco anos, conforme
disponível no TABNET/AIHRD foi de 13,61 dias em 2011, 13,29 dias em 2012, de
12,43 dias em 2013 e de 12,84 dias em 20149. Já em outro estudo brasileiro publicado em 2015 para avaliar o custo da
cirurgia cardíaca (48,8% de CRM) pelo SUS em 2013, mostrou que o tempo de
permanência entre os grupos segundo o euroescore aditivo82 nos níveis de risco
baixo, intermediário e alto foi de 20,9 dias, 24,8 dias e 29,2 dias respectivamente. Os
autores concluíram que quanto maior a complexidade dos pacientes (risco de
mortalidade), maior a permanência hospitalar81. Os pacientes desse estudo81
apresentaram uma permanência hospitalar duas vezes maior que a população em
pesquisa, fato devidamente justificado pela gravidade e complexidade.
Em relação ao TPH em CRM nos EUA, analisando alguns estudos na década
de 2000, observou-se estudo americano publicado em 2005, que comparou o custo
direto da CRM entre os EUA e o Canadá, a média de permanência hospitalar no
Canadá foi de 8,7dias (DP, 0,1dias) vs 9,5 dias (DP, 0,1dias) nos EUA (p<0,001). A
média de permanência do Canadá foi de 16,8% maior que nos EUA, porém o custo
nos EUA foi 82,5% maior que no Canadá (p<0,001)84.
Outro estudo americano sobre custo em CRM realizado com 114.233
pacientes submetidos a CRM através de um levantamento retrospectivo realizado
Discussão 77
pela Medicare em 2005, mostrou que o tempo médio de permanência foi de 9,9 dias
(DP, 7,8 dias)85
Outros estudos americanos para avaliar custo de cirurgias cardíacas
realizadas no período de 2001 a 2011 (sendo 84,1% de CRM), a média de
permanência pós-operatória foi de sete dias para a CRM86 e em 2014 foi de 6,9
dias87.
Isso mostra que os E.U.A., embora tenha um dos maiores custos em CRM do
mundo84,85,86, não sendo comparáveis com os custos do Brasil, devido a
complexidade do seu Sistema de Saúde, possui um dos menores TPH do mundo.
Diante disso observa-se que, embora o custo da CRM nos EUA seja
significativamente mais elevado que no Brasil, a média de permanência hospitalar
americana é significativamente menor que a brasileira. Novos estudos serão
necessários para avaliar se essas diferenças estão diretamente relacionadas à
qualidade e eficiência do atendimento, bem como à quantidade de novas tecnologias
aplicadas.
7.2 PERCENTUAL MÉDIO DE COBERTURA ENTRE OS GRUPOS,
SEGUNDO O TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR
Na instituição em pesquisa é protocolada como permanência prolongada em
CRM isolada, eletiva e pelo SUS, um TPH ˃7dias, e verificou-se na Tabela 4 que
69,5% dos pacientes apresentaram um TPH ˃7dias.
Em outro estudo publicado em 2013, sendo a presente pesquisadora um dos
autores e realizada na mesma instituição em pesquisa, para avaliar a média de
permanência hospitalar dos pacientes submetidos a CRM isolada e / ou associada a
outros procedimentos em 2010, mostrou que 62,67% dos pacientes apresentaram
um TPH ˃7dias21.
Pode-se perceber que nesses dois anos (2010 e 2012) não houve diferença
significativa da média de permanência total (11 dias em 2010 e 11,23 dias em 2012),
porém houve um aumento importante do percentual de pacientes com TPH
prolongado (˃7dias), o que tornou interessante um estudo mais detalhado dessa
população.
78 Discussão
Diante disso, para melhor avaliação do custo e do repasse do SUS, a amostra
foi dividida em dois grupos, de acordo com o TPH, sendo o Grupo 1 (TPH≤7dias) e o
Grupo 2 (TPH˃7dias).
Ao comparar o custo total médio da internação hospitalar entre os grupos,
observou-se na Tabela 5 que a média do Grupo 1 foi de R$10.089,40, com mediana
de R$9.796.66 e a média do Grupo 2, descrito na Tabela 6 foi de R$18.882,66, com
mediana de R$14.832,77. O que mostra na Tabela 7 um aumento significativo do
custo para o Grupo2, considerado como permanência prolongada (p<0,001).
Comparando a cobertura do repasse do SUS entre os grupos, observou-se na
Tabela 7 que o Grupo 1 foi ressarcido em R$5.745,67 (58,09% de cobertura) e o
Grupo 2 foi ressarcido em R$7.541,38 (44,52% de cobertura). Com base nesses
resultados, observou-se um defict de receita nos dois grupos, sendo que o grupo 1
apresentou uma média de receita negativa de 41,91%, e o Grupo 2 de 55,48%.
Diante disso, foi possível concluir que quanto maior foi o TPH, maior o custo e
o repasse do SUS (p< 0,001). Entretanto, esse repasse não foi proporcional ao
aumento do custo, resultando numa diferença de percentual de receita cada vez
mais negativa a cada aumento do custo e da permanência hospitalar.
Um cenário semelhante de repasse insuficiente foi observado em um estudo
publicado em 2015, onde os autores avaliaram o custo total médio e o repasse do
SUS de cirurgias cardíacas em geral (48,8% de CRM)81. Ao comparar a média de
cobertura do repasse do SUS para o custo total por paciente, para 1362 CRM
isoladas realizadas em 2012 da presente pesquisa e esse estudo de 385 CRM em
201381, verificou-se que a cobertura girou em torno de 45 a 52%, sendo 48,66% na
pesquisa e no estudo81, por ordem crescente de risco de mortalidade pelo
euroescore aditivo82 foi de 52,75%, 46,53% e 45,21%, respectivamente. Em ambos
os trabalhos verificou-se que o aumento da permanência aumentou o custo e,
consequentemente, obtiveram uma maior cobertura do repasse do SUS para esse
custo, porém esse repasse foi desproporcional ao custo total e com o percentual de
cobertura decrescente a cada aumento do custo.
Essa defasagem de custo tem feito com que hospitais universitários,
filantrópicos e mesmo hospitais privados lucrativos sejam obrigados a reduzir o
atendimento da demanda para evitar prejuízos. Esse cenário pode piorar diante da
tendência mundial do aumento de cirurgias cardiovasculares81.
Discussão 79
Os custos em CRM aumentaram devido aos avanços tecnológicos, porém o
repasse do SUS que, embora tenha aumentado, ainda continua insuficiente e cobre
praticamente metade dos custos, tem causado sérios problemas financeiros às
instituições de saúde, além da questão de que o valor repassado ainda é divido
entre o hospital e a equipe médica, ficando a maior parte com as equipes. Essa
defasagem de cobertura dos custos tem feito com que hospitais suspendam o
atendimento para não acumular dívidas e prejuízos.
Os dados dessa pesquisa confirmam o que afirmaram alguns autores que,
com toda a questão em relação ao destino de verbas governamentais para gastos
com a saúde pública, depara-se o repasse do SUS defasado e insuficiente para a
cobertura dos custos dos procedimentos cirúrgicos realizados em hospitais
filantrópicos e /ou conveniados ao SUS 62,81.
O SUS é um dos maiores sistemas públicos de saúde do mundo, responsável
por 11.315.333 internações no ano de 2007, para uma população de 189.335.187
indivíduos, resultando num percentual de internações de 6% da população, sem
levar em consideração que 21,07% dessa população possui cobertura de um plano
de saúde88.
Nos E.U.A. e em outros países, a saúde não é um direito constitucional como
no Brasil. Isto nos traz uma reflexão positiva sobre a importância do nosso SUS,
onde todo cidadão tem assegurado o direito à saúde e a vida gratuitos, desde o seu
nascimento89.
Devido a essa universalidade do SUS89, todo cidadão tem o direito à saúde e
de ser assistido nas instituições de saúde brasileiras, que de alguma forma tem o
SUS em seu quadro de financiadores do atendimento como os hospitais públicos e
filantrópicos, mesmo que possuam algum tipo de acesso à saúde suplementar
(convênios, sócios e particulares). Esse benefício universal e de certa forma
desorganizado pode levar a consequências graves como a falta de verba
governamental destinada à saúde pública para o atendimento da demanda,
resultando num atendimento desproporcional da população, bem como em repasses
insuficientes e indevidos. Isso levanta a polêmica de que para resolver a questão do
repasse insuficiente é necessária uma revisão das políticas de saúde, com o foco na
avaliação rigorosa das verbas governamentais destinadas à saúde pública, bem
como uma revisão constitucional.
80 Discussão
7.3 COMPARAÇÃO DOS GRUPOS EM RELAÇÃO AO PERFIL PRÉ E PÓS
OPERATÓRIO
Para tentar justificar o aumento da permanência hospitalar e do custo, os
perfis dos grupos foram avaliados e comparados entre si.
Ao comparar o perfil dos grupos, conforme a Tabela 8, os pacientes do Grupo
2 apresentaram maior idade (p=0,018), já o sexo masculino foi predominante nos
dois grupos. Através desses dados é possível afirmar que os pacientes mais idosos
tendem a uma permanência hospitalar mais aumentada ou prolongada.
Em relação ao risco de mortalidade esperada, avaliada através do Euroescore
II 78, não houve diferença significativa entre os grupos. Entretanto, estudo publicado
em 2015 para avaliar o custo total médio da cirurgia cardíaca em 2013 e o
ressarcimento do SUS, segundo o risco de mortalidade esperada81, avaliada através
do Euroescore Aditivo82, mostrou que o custo aumentou de acordo com a gravidade
do euroescore 81.
Comparando os fatores pré-operatórios disponíveis no banco de dados, a
Tabela 8 mostrou que o Grupo 2 tinha mais idade (p=0,018), maior número de
diabéticos (p<0,001) e portadores de doença renal crônica (DRC) (p=0,002). Com
isso, pode-se afirmar que aumento da permanência hospitalar está relacionado ao
aumento da idade, presença (prevalência) de diabetes e DRC, como afirmaram
alguns autores em um estudo brasileiro publicado em 201090.
Em relação à presença de complicações pós-operatórias, das 13 listadas na
Tabela 8, o Grupo 2 apresentou o maior número, com significância estatística em 10
delas (necessidade de transfusão sanguínea, FA requerendo intervenção,
sangramento importante, Pneumonia, IRA, IAM peri-operatório, hemodiálise, AVE,
VM prolongada e reoperação por sangramento / mediastinite), o que corresponde a
76,9% do total.
Com isso, verificou-se que os pacientes do Grupo 2 (TPH˃7dias), embora não
sejam mais graves, de acordo com o euroescore, permaneceram por mais tempo
que o protocolado pela instituição em estudo. Entretanto, essa permanência
considerada aumentada está relacionada à presença de idade mais avançada,
comorbidades como o diabetes e IRC e maior número de complicações pós-
operatórias, como afirmaram alguns autores em 200991 e em 201090.
Discussão 81
Por conseguinte, pode-se afirmar que a presença de complicações está
diretamente relacionada ao aumento da permanência hospitalar90 e do custo, assim
como afirmaram alguns autores, num grande estudo americano, onde analisaram o
custo de morbidade pós-operatória de cirurgias cardíacas realizadas de 2001 a 2011
nos E.U.A. com 65.534 pacientes, onde 84,18% (55.167 pacientes) eram CRM.
Concluíram que complicações pós-operatórias impactam no aumento da
permanência hospitalar e no custo85. Outros autores também afirmaram que o tempo
de internação pós-operatória prolongado pode contribuir para o aumento da
gravidade, redução da capacidade funcional e da produtividade66,67,90, afetar
orçamentos familiares, a qualidade de vida do paciente e gerar aumento dos gastos
públicos em geral68.
8 conclusões
Conslusões 85
8 CONCLUSÕES
Diante dos dados expostos foi possível concluir que custo total médio da
internação hospitalar por paciente para CRM eletiva, isolada e financiada pelo SUS
em 2012, num hospital filantrópico, de porte especial do município de São Paulo foi
de R$16.196,91, sendo aproximadamente 58% de custo direto (R$9.394,20) e 42%
de custo indireto (R$6.802,70).
A média de receita repassada pelo SUS por paciente foi de R$6.992,91.
Assim, o percentual médio de cobertura do repasse do SUS por paciente foi de
48,66% e cobriu menos da metade do custo total apresentado, deixando uma média
de receita negativa por paciente de R$9.204,00 (-51,34%).
O déficit financeiro gerado para o hospital, campo dessa pesquisa, para a
realização desse único procedimento em aproximadamente 6 meses, foi de
R$12.535.844,00, representando uma perda de 56,83% dos recursos consumidos.
Embora o valor do repasse tenha aumentado com o aumento do custo e da
permanência hospitalar, o mesmo não cobriu sequer o custo direto.
Ao correlacionar o custo com o tempo de permanência hospitalar pode-se
afirmar que foi positiva para a considerada prolongada (TPH˃7dias), pois houve
aumento do custo, porém esse grupo era conformado por pacientes com mais
idade, com percentual maior de diabéticos e renais crônicos e mais complicações
pós-operatórias do que os pacientes com um TPH ≤7 dias.
9 considerações finais
Considerações Finais 89
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A falta de sistemas adequados de medição dos custos e receitas nos
hospitais brasileiros, públicos e privados filantrópicos e não filantrópicos, contribuem
para a carência de estudos que abordem esse tema com uma metodologia que
permita comparabilidade.
O repasse do SUS não cobriu sequer o custo direto da internação hospitalar
em CRM e, isso, tem trazido sérios prejuízos financeiros às organizações
filantrópicas e de saúde em geral.
Assim, confirmou-se, a necessidade de discussão e revisão de políticas de
financiamento em saúde com os órgãos governamentais competentes para a criação
de novas estratégias para a adequação do repasse do SUS, que está defasado e
não cobre os custos dos procedimentos realizados nas instituições de saúde.
Essa iniciativa e adequação do percentual de cobertura do repasse SUS aos
custos dos procedimentos realizados poderá estimular as organizações de saúde a
atender melhor a demanda populacional, sem ter que arcar com prejuízos
financeiros que comprometam a sua sobrevivência no mercado.
Outro dado preocupante demonstrado nessa pesquisa é que o percentual de
pacientes classificados como permanência prolongada (TPH˃7dias) aumentou do
ano de 2010 (62,67%) para o ano de 2012 (69,5%), o que, consequentemente, pode
ter aumentado mais o custo. Novas estudos deverão ser realizados para avaliar o
impacto do aumento da permanência e do custo ao longo dos anos na instituição em
pesquisa.
Os resultados dessa pesquisa merecem uma atenção especial por parte da
Alta Gerência Hospitalar, com foco na melhoria da qualidade assistencial, visando à
criação de planos de ação específicos para a diminuição do tempo de permanência
e dos custos, sem decair a qualidade da assistência prestada.
Novos estudos brasileiros sobre cobertura do repasse do SUS para o custo
total da internação em CRM isoladas, eletivas e financiadas pelo SUS serão
necessários para uma real comparabilidade com os dados dessa pesquisa.
Referências
Referências 93
REFERÊNCIAS
1. Medici AC, Marques RM. Sistema de custos como instrumento de eficiência e qualidade dos Serviços de Saúde. Cad Fundap.1996;16(19):47-59.
2. Murai HC, Prado SRLA, Amaral RKK, Armond JE. Sistema Único de Saúde: uma realidade em modelos assistenciais distintos. In: Cianciarullo TI, Silva GTR, Cunha ICKO, coordenadoras. Uma nova estratégia em foco: o Programa de Saúde da Família: identificando as suas características. São Paulo: Ícone; 2005. p. 43-54.
3. Aranha GTC, Vieira RW. Estudo de um dos indicadores do custo da qualidade: o desperdício. Rev Adm Saúde. 2004;23(6):43-55.
4. Gomes WJ, Braile DM. A cirurgia de revascularização miocárdica com e sem circulação extracorpórea: o impacto do custo no sistema de saúde. Arq Bras Cardiol. 2008;91(6):367-8.
5. Castilho V, Lima AFC, Fugulin FMT, Peres HHC, Gaidzinski RR. Total staff costs to implement a decision support system in nursing. Rev Lat-Am Enferm. 2014;22(1):158-64.
6. Beulke R, Bertó DJ. Gestão de custos e resultados na saúde. 2ª ed. São Paulo: Saraiva; 2000.
7. Martins E. Contabilidade de custos. 9ª ed. São Paulo: Atlas; 2009.
8. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 204, de 29 de janeiro de 2007. Regulamenta o financiamento e a transferência de recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle [Internet]. Brasília; 2007 [citado 2015 nov. 11]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2007/prt0204_29_01_2007.html
9. Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Internações hospitalares do SUS no Município de São Paulo a partir de 2008. AIH pagas por ano de competência em cirurgia de revascularização miocárdica com uso de circulação extracorpórea [Internet]. Brasília; 2015 [citado 2015 nov. 11]. Disponível em: http://tabnet.saude.prefeitura.sp.gov.br/cgi/deftohtm.exe?secretarias/saude/TABNET/AIHRD08/AIHRDNET08.def
10. Vecina Neto G. A crise das Santas Casas. Notícias Hospitalares. 2007;5(53):34.
11. Brasil. Decreto n. 4.327, de 8 de agosto de 2002. Aprova critérios para concessão do certificado de filantropia para os hospitais. Diário Oficial da União, Brasília, 9 ago. 2002. Seção 1:21-2.
12. Brasil. Lei n. 12.101, de 27 de novembro de 2009. Dispõe sobre a certificação das entidades beneficentes de assistência social [Internet]. Brasília; 2009
94 Referências
[citado 2015 ago. 25]. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2007-2010/2009/lei/l12101.htm
13. Beulke R, Bertó, Dalvio J. Gestão de custos e resultado na saúde: hospitais, clínicas, laboratórios e congêneres. São Paulo: Saraiva; 1997.
14. Portela MC, Lima SML, Barbosa PR, Vasconcellos MM, Ugá MAD, Gerschman S. Caracterização assistencial dos hospitais filantrópicos no Brasil. Rev Saúde Pública. 2004;38(6):811-8.
15. Lima SML, Portela MC, Ugá MAD, Barbosa PR, Gerschman S, Vasconcellos MM. Hospitais filantrópicos e a operação de planos de saúde próprios no Brasil. Rev Saúde Pública. 2007;41(1):116-23.
16. Agência Estado. Atraso de repasse federal prejudica hospitais do SUS. O Estadão [Internet]. 2010 dez.18 [citado 2014. nov.11]. Disponível em: http://www.estadao.com.br/noticias/geral,atraso-de-repasse-federal-prejudica-hospitais-do-sus,655369.
17. Gomes R. Valor do repasse do SUS é criticado por unidades filantrópicas. Folha de São Paulo [Internet]. 2013 maio 4 [citado 2014 nov. 11]. Disponível em: http://www1.folha.uol.com.br/cotidiano/2013/05/1273337-valor-do-repasse-do-sus-e-criticado-por-unidades-filantropicas.shtml
18. Sgarbi K, Halmel M. Hospitais da Região reclamam contra repasses insuficientes do SUS. VS Jornal do Rio Grande do Sul [Internet]. 2014 set. 25 [citado 2014 nov.11]. Disponível em: http://www.jornalvs.com.br/_conteudo/2014/09/noticias/regiao/86652-hospitais-da-regiao-reclamam-contra-repasses-insuficientes-do-sus.html
19. Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo. Quem somos [Internet]. São Paulo; 2014 [citado 2014 nov. 11]. Disponível em http://www.bpsp.org.br/site/quem-somos
20. Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Sistema de Informações Hospitalares. Programa TabWin [Internet]. Brasília; 2014 [citado 2014 fev. 20]. Disponível em htpp:/www.datasus.gov.br
21. Silva GS, Sousa AG, Soares D, Colósimo FC, Piotto RF. Avaliação do tempo de permanência hospitalar em revascularização do miocárdio segundo a fonte pagadora. Rev Assoc Med Bras. 2013; 59(3):248-53.
22. Ribeiro OS. Contabilidade de custos. São Paulo: Saraiva; 2009.
23. Perez Junior JH, Oliveira LM, Costa RG. Gestão estratégica de custos. 6ª ed. São Paulo: Atlas; 2009.
24. Falk J A. Gestão de custos para hospitais: conceitos, metodologias e aplicações. São Paulo: Atlas; 2001.
25. Leoncine M, Bornia AC, Arbas K. Sistemática para apuração de custos por procedimento médico-hospitalar. Produção. 2013; 23(3):595-608.
Referências 95
26. Castilho V. Gerenciamento de custos: análise de pesquisas produzidas por enfermeiras [tese livre-docência]. São Paulo: Universidade de São Paulo, Escola de Enfermagem; 2008.
27. Ching HY. Manual de custos de instituições de saúde: sistemas tradicionais de custos e sistema de custeio baseado em atividades. São Paulo: Atlas; 2001.
28. Telles SCR, Castilho V. Staff cost in direct nursing care at an intensive care unit. Rev Lat-Am Enferm. [Internet]. 2007 [cited 2014 Apr 28];15(5):1005-9. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rlae/v15n5/v15n5a18.pdf
29. Abbas K, Gonçalves MN, Leonice M. Os métodos de custeio: vantagens, desvantagens e sua aplicabilidade nos diversos tipos de organizações apresentadas pela literatura. ConTexto. 2012; 12(22):145-59.
30. Souza AA, Guerra M, Lara CO, Gomide PLR, Pereira CM, Freitas DA. Controle de gestão em organizações hospitalares. Rev Gestão USP. 2009;16(3):15-29.
31. Favaloro RG. Saphenous vein autograft replacement of severe segmental coronary artery occlusion: operative technique. Ann Thorac Surg. 1968;5(4):334-9.
32. Garrett HE, Dennis EW, DeBakey ME. Aortocoronary bypass with saphenous vein graft. Seven-year follow-up. JAMA. 1973;223(7):792-4.
33. Fihn SD, Blankenship JC, Alexander KP, Bittl JA, Byrne JG, Fletcher BJ, et al. 2014 ACC/AHA/AATS/PCNA/SCAI/STS focused update of de guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2014;130(19):1749-67.
34. Brick AV, Souza DSR, Braile DM, Buffolo E, Lucchese FA, Silva FPV, et al. Diretrizes da cirurgia de revascularização miocárdica valvopatias e doenças da aorta. Arq Bras Cardiol. 2004;82(5):1-20.
35. Haddad N, Bittar E, Marchi AF, Kantorowitz CSV, Ayoub AC, Fonseca ML, et al. Custos hospitalares da cirurgia de revascularização do miocárdio em pacientes coronarianos eletivos. Arq Bras Cardiol. 2007;88(4):418-23.
36. Girardi PBMA, Hueb W, Nogueira CRSR, Takiuti ME, Nakano T, Garzillo CL, et al. Custos comparativos entre a revascularização miocárdica com e sem circulação extracorpórea. Arq Bras Cardiol. 2008;91(6):369-76.
37. Reynolds MR, Neil N, Ho KK, Berezin R, Cosgrove RS, Lager RA, et al. Clinical and economic outcomes of multivessel coronary stenting compared with bypass surgery: a single-center US experience. J Am Heart. 2003;145(2):334-42.
96 Referências
38. Weintraub WS, Mahoney EM, Zhang Z, Chu H, Hutton J, Buxton M, et al. One year comparison of costs of coronary surgery versus percutaneous coronary intervention in the stent or surgery trial. Heart. 2004;90(7):782-8.
39. Baser O, Burkan A, Baser E, Koselerli R, Ertugay E, Altinbas A. High cost patients for cardiac surgery and hospital quality in Turkey. Health Policy. 2013;109(2):143-9.
40. Osnabrugge RL, Speir AM, Head SJ, Jones PG, Ailawadi G, Fonner CE, et al. Cost, quality, and value in coronary artery bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg. 2014;148(6):2729-35.
41. Donabedian A. The role of outcomes in quality assessment and assurance. QRB Qual Rev Bull. 1992;18(11):330-9.
42. Castilho V, Gonçalves VLM. Gerenciamento de recursos materiais. In: Kurcgant P, coordenadora. Gerenciamento em enfermagem. 2ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010. p. 155-67.
43. Castilho V, Mendes KGL, Jericó MC, Lima AFC. Gestão de custos em Serviços de Enfermagem. Programa de Atualização. São Paulo: EEUSP; 2012. p. 51-73.
44. Camelo SHH, Pinheiro A, Campos D, Oliveira TL, Auditoria de enfermagem e qualidade da assistência à saúde: uma revisão de literatura. Rev Eletr Enferm. [Internet]. 2009 [citado 2015 jan. 16];11(4):1018-25. Disponível em: http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n4/v11n4a28.htm
45. Rotondaro R. Custos da qualidade de ferramentas para análise de decisão estratégica [apostila]. São Paulo: Fundação Carlos Alberto Vanzolini; 1996.
46. Berliner C, Brimson JA. Gerenciamento de custos, em indústrias avançadas. São Paulo: T. A.; 1992.
47. Robles Junior A. Custos da qualidade: uma estratégia para a competição global. São Paulo: Atlas; 1994.
48. D’Innocenzo, M, Feldman LB, Fazenda NRR, Helito RAB, Ruthes RM. Indicadores, auditorias, certificações: ferramentas de qualidade para gestão em saúde. São Paulo: Martinari; 2010.
49. Bittar OJNV. Indicadores de qualidade e quantidade em saúde. Rev Adm Saúde. 2010;10(40):87-93.
50. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization. Characteristics of clinical indicators. QRB Qual Rev Bull 1989;15(11):330-9.
51. Paladini E P. Avaliação estratégica da qualidade. 3ª ed. São Paulo: Atlas; 2011.
52. Tanaka OU, Melo C. Avaliação de programas de saúde do adolescente: um modo de fazer. São Paulo: EDUSP; 2001.
Referências 97
53. Simões F, Paim C, Zucchi. Análise dos critérios de avaliação de desempenho dos hospitais gerenciados pelas organizações sociais de saúde em relação aos hospitais tradicionais no Estado de São Paulo. Rev Faculdade Ciênc Méd Sorocaba. [Internet]. 2013 [citado 2015 jan. 21];15(2). Disponível em: http://revistas.pucsp.br/index.php/RFCMS/article/view/15165
54. Schiesari LMC. Avaliação externa de organizações hospitalares no Brasil: podemos fazer diferente? Ciênc Saúde Coletiva. 2014; 19(10):4229-34.
55. Lezzoni L. Risk adjustment for measuring health care outcomes. Ann Arbor: Health Administration Press; 1994.
56. Martins M, Blais R, Leite IC. Mortalidade hospitalar e tempo de permanência: comparação entre hospitais públicos e privados na região de Ribeirão Preto. Cad Saúde Pública. 2004;20(2):268-82.
57. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria n. 1101, de 12 de junho de 2002. Parâmetros assistenciais do SUS [Internet]. Brasília; 2002 [citado 2015 jan. 16]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/portaria%20GM%201101%2002.pdf
58. Santos MCE, Jorge LT, Anção MS, Sigulem D. O indicador hospitalar média de permanência e sua aplicação no ambiente hospitalar [Internet]. São Paulo; 2004 [citado 2015 jan. 16]. Disponível em: http://telemedicina.unifesp.br/pub/SBIS/CBIS2004/trabalhos/arquivos/732.pdf
59. Peterson ED, Coombs LP, Ferguson TB, Shroyer AL, DeLong ER, Grover FL, et al. Hospital variability in length of stay after coronary artery: results from the Society of Thoracic Surgeon’s National Cardiac Database. Ann Thorac Surg. 2002;74(2):464-73.
60. Lobo Filho JG, Dantas MCBR, Rolim JGV, Rocha JA, Oliveira FM, Ciarline C, et al. Cirurgia de revascularização completa do miocárdio sem circulação extracorpórea: uma realidade. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1997;12(2):115-21.
61. Braile DM, Leal JCF, Soares MJ, Godoi MF, Paiva O, Petrucci Junior O, et al. Revascularização do miocárdio com cirurgia minimamente invasiva (MIDCAB): resultados em 46 pacientes. Rev Bras Cir Cardiovasc. 1998;13(3):194-7.
62. Piegas LS, Bittar OJNV, Haddad N. Cirurgia de revascularização miocárdica: resultados do Sistema Único de Saúde. Arq Bras Cardiol. 2009;93(5):555-60.
63. Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Procedimentos hospitalares do SUS - por local de internação – Brasil [Internet]. Brasília; 2014 [citado 2014 set. 16]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/qiuf.def
64. Gaughan J, Kobel C, Linhart C, Mason A, Street A,Ward P, et al.Why do patients having coronary artery bypass grafts have different cost or length of stay? An analysis across 10 European countries. Healt Econ. 2012;21 Suppl 2:77-88.
98 Referências
65. Loubani M, Mediratta N, Hickey MS, Galinanes.azar HL. Early discharge following coronary bypass surgery: is it safe? Eur J Cardiothorac Surg. 2000;18(1):22-6.
66. Oliveira EK, Turquetto ALR, Tauil PL, Junqueira Junior LF, Porto LGG. Risk factors for prolonged hospital stay after isolated coronary artery bypass grafting. Rev Bras Cir Cardiovasc [Internet]. 2013 [cited 2014 Apr 08];28(3):353-63. Available from: http://www.scielo.br/pdf/rbccv/v28n3/v28n3a10.pdf
67. Oliveira EK, Silva VZ, Turquetto AL. Relationship on walk test and pulmory function tests with the length of hospitalization in cardiac surgery patients. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2009;24(4):478-84.
68. Atoui R, Ma F, Langlois Y, Morin J. Risk factors for prolonged stay in the intensive care unit and on the ward after cardiac surgery. J Card Surg. 2008;23(2):99-106.
69. Lloyd-Jones D, Adams R, Carnethon M, De Simone G, Ferguson TB, Flegal K, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics-2009 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2009;119(3):480-6.
70. Brunt PD. Como reduzir custos: controlando gastos, eliminando desperdícios, trabalhando com eficiência. Trad. de Sara Gedanke São Paulo: Nobel; 1992.
71. Couttolenc Bf, Zucchi P. Gestão de recursos financeiros. São Paulo, FSP/USP; 1998. (Série Saúde & Cidadania).
72. Castilho V, Francisco IMF. O ensino de custos nas escolas de graduação em enfermagem. Rev Esc Enferm USP. 2004:38(3):317-25.
73. Murad H, Murad FF. Controle de qualidade em cirurgia cardiovascular: um paradigma a ser atingido. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2007;22(4):470-75.
74. Nicole AG, Tronchin DMR. Indicadores para avaliação do acesso vascular de usuários em hemodiálise. Rev Esc Enferm USP. 2011; 45(1):206-14.
75. Mendonça CS, Reis AT, Moraes JC. A política de regulação do Brasil. Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde; 2006.
76. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Resolução n.466, de 12 de dezembro de 2012. Dispõe sobre as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos [Internet]. Brasília; 2012 [citado 2014 abr. 08]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/cns/2013/res0466_12_12_2012.html
77. Rosner B. Fundamentals of biostatistics. Boston: PWS; 1986.
78. Nashef SA, Roques F, Sharples LD, Nilsson J, Smith C, Goldstone AR, et al. EuroSCORE II. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41(4):734-44.
Referências 99
79. Almeida RMS. Revascularização do miocárdio: estudo comparativo do custo da cirurgia convencional e da angioplastia transluminal percutânea. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2005;20(2):142-8.
80. Brasil. Ministério da Saúde. DATASUS. Procedimentos hospitalares do SUS - por local de internação – Brasil [Internet]. Brasília; 2016 [citado 2016 abr. 25]. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/qiuf.def
81. Titinger DP, Lisboa LAF, Matrangolo BLR, Dallan LRP, Dallan LAO, Trindade EM, et al. Custos das cirurgias cardíacas segundo o risco pré-operátório no sistema público de saúde brasileiro. Arq Bras Cardiol. 2015;105(2):130-8.
82. Nashef SA, Roques F, Michel P, Gauducheau E, Lemeshow S, Salamon R. European system for cardiac operative risk evaluation (EuroSCORE). Eur J Cardiothorac Surg. 1999;16(1):9-13.
83. Araujo TG, Rieder MM, Kutchak FM, Franco Filho JW. Readmissões e óbitos após alta da UTI: um desafio da terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(1):32-8.
84. Eisenberg MJ, Filion KB, Azoulay A, Brox AC, Haider S, Pilote L. Outcomes and cost coronary artery bypass graft surgery in United States and Canadá. Arch Intern Med. 2005;165(13):1506-13.
85. Brown PP, Kugelmass AD, Cohen DJ, Reynolds MR, Culler SD, Dee AD, et al. The frequency and cost of complications associated with coronary artery bypass grafting surgery: results from the United States Medicare program. Ann Thorac Surg. 2008;85(6):1980-6.
86. Lapar DJ, Crosby IK, Rich JB, Fonner E Jr, Kron IL, Ailawadi G, et al.; Investigatores for Virginia Cardiac Surgery Quality Initiative. A comtemporary cost analysis of postoperative morbity after coronary artery bypass grafting with and without concomitant aortic valve replacement to improve patient and cost-effective care. Ann Thorac Surg. 2013;96(5):1621-7.
87. Osnabrugge RL, Speir AM, Head SJ, Jones PG, Ailawadi G, Fonner CE, et al. Prediction of costs and length of stay in coronary artery bypass grafting. Ann Thorac Surg. 2014;98(4):1286-93.
88. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Caderno de Informações da Saúde Suplementar: beneficiários, operadoras e Planos de Saúde. Brasília; 2008.
89. Brasil. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Carta dos direitos dos usuários da saúde. 3ª ed. Brasília: MS; 2011.
90. Laizo A, Delgado FEF, Rocha GM. Complicações que aumentam o tempo de permanência na unidade de terapia intensiva na cirurgia cardíaca. Rev Bras Cir Cardiovasc. 2010;25(2):166-71.
91. Fernandes MVB, Aliti G, Souza EN. Perfil de pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica: implicações para o cuidado de enfermagem.
100 Referências
Rev Eletr Enf [Internet]. 2009 [citado 2014 abr. 08];11(4):993-9. Disponível em: http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n4/v11n4a25.htm
Anexos
Anexos 103
ANEXOS
ANEXO 1 - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP DA ESCOLA DE
ENFERMAGEM DA USP – EEUSP
104 Anexos
Anexos 105
106 Anexos
ANEXO 2 - PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP HOSPITAL BENEFICÊNCIA PORTUGUESA DE SÃO PAULO
Anexos 107
108 Anexos