AVALIAÇÃO ajustada
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DefiniçãoRelato sobre os antecedentes e a evolução de uma
doença até o momento do exame clinico.
Itens da anamnese1) Identificação2) Queixa Principal (QP)3) Historia da Doença Atual (HDA)4) Historia Patológica Pregressa (HPP)5) Historia Profissional e Social6) Historia familiar (HF)7) Historia Medicamentosa (HM)
Pressão Arterial
Classificação Sístole Diástole
Ótima <120 <80
Normal <130 <85
Limítrofe 130 a 139 85 a 89
Hipertensão
Estagio 1 (leve)
Estagio 2 (moderada)
Estagio 3 ( grave)
140 a 159
160 a 179
>180
90 a 99
100 a 109
>110
Freqüência Respiratória
Freqüência Cardíaca
Freqüência Adulto Criança
Bradipnéia <10 <20
Normopnéia 10 a 24 20 a 30
taquipnéia >24 >30
Freqüência Adulto Criança
Bradicardia <60 <90
Normocardia 60 a 100
90 a 140
Taquicardia >100 >140
Ausculta CardíacaDeve ser efetuada em ambiente silencioso, com o paciente em posição confortável, sem pressa e acompanhada de manobras que possam melhor evidenciar determinados eventos.
Focos de Ausculta cardíaca
AP
T
M
Fechamento das Valvas Mitral e Tricúspide
Fechamento das Valvas Aórtica e Pulmonar
1° Bulha
2° Bulha
Bulhas Cardíacas
Ausculta RespiratóriaDeve ser realizada em todo o ciclo respiratório, descrevendo a presença e a distribuição normal dos sons da respiração, assim como a presença de anormalidades na localização desses sons.
Focos de Ausculta Respiratória
Sons PulmonaresA - Traqueal: Origina-se na passagem do ar através
da fenda glótica e na traquéia
B – Respiração Brônquica: Corresponde ao som da passagem de ar pelos brônquios principais.
C – Murmúrio Vesicular: Corresponde a turbulência do ar ao chocar-se contra as bifurcações brônquicas ou cavidades de tamanhos diferentes
Ruídos Adventícios ( contínuos)A – Sibilos: Sons agudos, originan-se nas vibrações
das paredes bronquiolares e o conteúdo gasoso, quando há estreitamente por espasmo.
B – Roncos: Sons graves, originan-se nas vibrações das paredes bronquiolares e o conteúdo gasoso, quando há estreitamente por secreção.
C – Estritores: Sons produzidos pela semi-obstrução da laringe ou traquéia, sendo acompanhado de intensa utilização da musculatura acessória.
Ruídos Adventícios (contínuos)D – Sopros: Ruídos brandos, mais longos na
expiração. Característicos de alguma doenças
1. Sopro tubário: PNM bacterianas2. Sopro cavitario: Seq. Tuberculose pulmonar3. Sopro anafórico: Pneumotórax hipertensivo
Ruídos Adventícios ( descontínuos)A – Estertores finos ou crepitantes: Sons agudos de
curta duração, produzido ao final da inspiração pela abertura de vias anteriormente fechadas.
B – Estertores grossos ou Bolhosos: Sons agudos de longa duração, produzido no inicio da inspiração e toda expiração pela abertura e fechamento de vias contendo secreções
C – Atrito Pleural: Sons irregulares produzido pelo deslizamento de uma pleura sobre a outra.
Padrão respiratório: Observação da movimentação do tórax e do abdome, podendo ser dividido em:
Respiração torácica ou costal
Respiração diafragmática
Respiração paradoxal
Esforço Respiratório: Aumento do trabalho respiratório, caracterizado pela presença dos seguintes sinais clínicos: Contração da musculatura acessória; contração da musculatura expiratória; BAN; Tiragens intercostais; Dispnéia.
Expansibilidade torácica: Normalmente é simétrica, qualquer doença que afete a caixa torácica e suas estruturas podem ser precocemente percebida pela redução da expansibilidade no lado acometido.
Tosse: Constitui um sintoma de grande variedade de patologias pulmonares e extrapulmonares. Pode ser classificada quanto ao tempo em aguda, subaguda e crônica.Outras classificações para tosse incluem: Espontânea; assistida ou outoassistida; Estimulada; Produtiva; Seca ou irritativa; Eficaz; Ineficaz.
Secreção Pulmonar: Devem-se levar em consideração os seguintes aspectos: Quantidade; Aspecto; Viscosidade; Odor.
AVALIAÇÃO NIVEL DE CONSCIENCIA
AVALIAÇÃO NEUROMUSCULAR
Nível de consciência: A consciência é uma função básica, e sua avaliação é de fundamental importância. Sua redução sugere a presença de patologias que afetam diretamente o SNC ou que exercem função sobre ele, o nível de consciência refere-se à resposta aos estímulos e a capacidade de desperta.
Principais alterações do nível de consciência:1. Coma: Ausência ou redução da capacidade de
despertar ou responder a estímulos.2. Torpor: Presença de movimentos voluntários e
resposta a comandos verbais.3. Confusão: Perda de atenção e do dialogo coerente.4. Obnubilação: Redução e lentidão na percepção e
compreensão, associados a sonolência e a desorientação.
5. Delirium: Quadro confusional associado a oscilação entre agitação e quietude
Classificação do grau de resposta reflexaGrau de
Resposta
Definição
0 Sem resposta
1 Diminuído
2 Normal
3 Aumento, mas normal
4 Muito aumentado, hiper-reflexia
5 Clônus sustentado
Testes de Reflexos
Reflexo Nível
Mandibular Nervo trigêmeos
Patelar L2 e L3
Biciptal C5
Braquiorradial
C6
Tricipital C7
Calcâneo S1
Avaliação do Tônus
Distúrbios do tônus Descrição
Hipertonia Aumento da resistência ao movimento passivo das Articulações. Divide-se em rigidez e espasticidade.
Hipotonia Diminuição da resistência ao movimento passivo de uma articulação. Sua origem pode ser neuropática, radicular, medular ou muscular.
Paratonia Deficiência no relaxamento voluntário, associa-se a disfunção cerebral difusa, principalmente nos lobos frontais.
Transtorno do tônus Descrição
Mioclonias Contrações involuntárias súbita e de curta duração que acontecem na face, tronco e extremidades, decorrentes de alterações no SNC.
Coréia Movimentos involuntários arrítmicos, bruscos, breves e sem propósito em repouso ou durante o movimento voluntário.
Tremor Oscilações rítmicas sincrônicas ou alternadas de uma determinada parte do corpo decorrentes de contrações antagônicas.
Distonia Contrações musculares tônicas, involuntárias,lenta e sustentadas de grupos agonista e antagonista.
Avaliação do Tônus
Avaliação neuromuscular: Diversas patologias neurológicas podem ocasionar redução da força muscular periféricas. Os itens a avaliar são:
Marcha; Equilíbrio estático; Coordenação e Força muscular.
Tipos de Marcha1. Marcha hemiplégica2. Marcha anserina (pato)3. Marcha parkinsoniana4. Marcha cerebelar ( ebriosa ou ataxica)5. Marcha tabetica6. Marcha de pequenos passos7. Marcha vestibular8. Marcha escarvante9. Marcha claudicante10.Marcha espastica
Equilíbrio Estático: Capacidade de assumir e manter qualquer posição corporal contra ação da gravidade, EX. Prova de Romberg.
Coordenação: Capacidade controlada pelo cerebelo e pela propiacepção, pode ser avaliada pelos seguintes testes: Dedo-nariz; Calcanhar-joelho e Diadocinesia.
Força muscular: Capacidade de oposição a resistência ao movimento.
Escala MRC
Movimentos Avaliados
Abdução dos ombros
Flexão dos cotovelos
Extensão dos punhos
Flexão dos quadris
Extensão dos joelhos
Dorsiflexão dos tornozelos
Grau de Força
0= Nenhuma força
1=Contração visível s/ movimento
2= Movimento ativo s/ gravidade
3=Movimento ativo c/ gravidade
4=Movimento ativo c/ resistência
5= Força normal
Escala de Força
0= Nenhuma força
1=Contração visível s/ movimento
2= Movimento ativo s/ gravidade
3=Movimento ativo c/ gravidade
4=Movimento ativo c/ resistência
5= Força normal
PACIENTE: Terezinha Rosa Ferreira IDADE: 83 anos.
MATRÍCULA: 00170664000074004 CONVÊNIO: Unimed - Leste Fluminense
FISIOTERAPEUTA: Bruno César Moreira CREFITO - 2: 121872 - F
DIAGNÓSTICO: Seqüela de AVE; P.O de Fratura em Fêmur Esquerdo DATA: 13/03/2012
PRORROGAÇÃO DE FISIOTERAPIA
Paciente cooperativa, interação com examinador, respondendo as solicitações verbais, queixosa de dor em região lombar,
após realização de exames complementares (TC e RMN) e consulta ao ortopedista, foi diagnosticado evolução da escoliose e
retrolistese de L5 e afundamento do corpo de L3 causando pinçamento de raiz nervosa.
FUNÇÃO MOTORA: Deambulando mal e com apoio de órtese (andador e muletas), força muscular reduzida (4+), mobilidade
articular 5º, mobilizando os quatro membros, hipotrófica, normotônica, sem edema, equilíbrio e controle de tronco quando em
posição ortostática, panturrilhas livres de trombose venosa profunda.
FUNÇÃO RESPIRATÓRIA: Respirando espontaneamente ar ambiente, acianótica, euipneica, reflexo de tosse presente, tosse
não produtiva, padrão respiratório torácico, expansibilidade torácica reduzida.
AUSCULTA PULMONAR: Murmúrio vesicular audível, sem ruídos adventícios.
SINAIS VITAIS: PA: 140 / 60 mmHg
FC: 72bpm
FR: 20 irpm
OBJETIVOS: Prevenção de complicações no quadro respiratório e/ou circulatório;
Prevenção de complicações nos sistemas ostearticular e miotendinoso;
Treinamento de equilíbrio em posição sentada e ortostática;
Fortalecimento muscular;
Qualidade de vida
Sugerimos acréscimo da fisioterapia domiciliar motora e respiratória com a freqüência de 3x por período de 30 dias com
reavaliação ao término
Atenciosamente,
Mauricio Boquimpani / Crefito-2/30997-F
_____________________________________________
RIO DE JANEIRO, 01 de abril de 2012.
Hemoglobina Homem: 13,0 a 16,0 g/dlMulheres: 11,5 a 14,0 g/dlCriança: 11,00 a 13,0 g/dl
HemáciaHomem: 4.500.000 à 5.500.000/
mm3Mulher: 4.000.000 à 5.000.000/
mm3Criança: 3.500.000 à 4.500.000/
mm3Valores acima de 6.000.000 /mm3 caracterizam uma policitemia ou poliglobulia.
HematócritosRN: 60 a 62 %Homem: 40 a 52 %Mulher: 37 a 43 %Criança: 35 a 39 %
Valores inferiores a 30% são sugestivos de transfusão sanguínea e, cada bolsa de sangue faz o hematócrito subir em média 3% do valor obtido antes da transfusão.
Hemograma Serie Vermelha
LeucócitoAdulto: 5.000 a 10.000/ mm3Criança: 6.000 a 14.000/ mm31)Eosinofilo: 2-4%2)Neutrófilo:
a)Mielocito: 0%b)Metamielocito: 0-1%c)Bastões; 2-5%d)Segmentos: 55-65%
3) Basófilos: 0-1%4) Linfócito: 21-35%5) Monócito: 4-8%
PlaquetasValores de Referencia: 200.000
a 400.000/ mm3
Hemograma serie Branca
CREATININA Criança: 0.3 a 0.7mg/dlAdulto: 0.5 a 1.3 mg/dl
ÚREIAValor de Referencia: 10 a 45 mg/dl
Esses dois metabólicos avaliam a função renal e são importantes indicativos de sucesso ou insucesso no desmame. No caso de paciente renal crônico a creatinina elevada não diminui após a HD ao inverso do que ocorre com a uréia.
GLICOSE Criança: 60 a 100 mg/dl RN: 40 a 80 mg/dl Adulto: 70 a 110 mg/dl
POTASSIO (K)RN: 3.7 a 5.9 mEq/LAdulto: 3.5 a 5.3 mEq/L
Valores <3.0 estão associados a sintomas neuromusculares e, valores >6.0 estão associados a sintomas neuromusculares e cardíacos.
LACTATO ARTERIALValores de Referencia: <2.2 mol/L
Valores acima é indicativo de fadiga muscular e insuficiência respiratória.
SÓDIO (Na)Valores de Referencia: 136 a 146 mEq/L