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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUILFACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
“FACTORES DE RIESGOS EN LA EXPOSICION PERINATAL DEL
VIRUS INMUNODEFICIENCIA HUMANA“VIH”. A REALIZARSE
EN EL HOSPITAL ESPECIALIZADO “MARIANA DE JESUS” DE
ENERO DEL 2014 A DICIEMBRE DEL 2014”
TESIS PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE MEDICO
AUTOR:
CRISTHIAN DAVID SALAS ARAGUNDI
TUTOR:
MSC. DR. LUIS ANTONIO SALASJARAMILLO
GUAYAQUIL - GUAYAS - ECUADOR2015
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS
MÉDICAS ESCUELA DE MEDICINA
CERTIFICADO DE APROBACIÓN
Esta tesis cuya autoría corresponde a la Sr. CRISTHIAN DAVID SALAS ARAGUNDI
ha sido aprobada, luego de su defensa pública, en la forma presente por el tribunal
Examinador de Grado Nominado por la Escuela de Medicina como requisito parcial
para la obtención del título de Medico
APROBADO POR:
____________________________ _________________________
DR. RONALD ALVARADO DRA. CLARA JAIME
____________________________ _________________________
DR. RAMON VARGAS DR. BOLIVAR VACA
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR DE TESIS
EN MI CALIDAD DE TUTOR DEL TRABAJO DE TITULACIÓN PARAOPTAR EL TITULO DE MEDICO DE LA FACULTAD DE CIENCIASMÉDICAS.
CERTIFICO QUE: HE DIRIGIDO Y REVISADO EL TRABAJO DETITULACIÓN DE GRADO PRESENTADA POR EL SR CRISTHIAN DAVIDSALAS ARAGUNDI CON C.I.# 0923590350
CUYO TEMA DE TRABAJO DE TITULACIÓN ES
“FACTORES DE RIESGOS EN LA EXPOSICION PERINATAL DEL VIRUS
INMUNODEFICIENCIA HUMANA“VIH”. A REALIZARSE EN EL HOSPITAL
ESPECIALIZADO “MARIANA DE JESUS” DE ENERO DEL 2014 A
DICIEMBRE DEL 2014”
REVISADA Y CORREGIDA QUE FUE EL TRABAJO DE TITULACIÓN, SE
APROBÓ EN SU TOTALIDAD, LO CERTIFICO:
DR. LUIS ANTONIO SALAS JARAMILLOTUTOR DE TESIS
REPOSITARIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESISTITULO Y SUBTITULO:
“FACTORES DE RIESGOS EN LA EXPOSICION PERINATAL DEL VIRUSINMUNODEFICIENCIA HUMANA”VIH”. A REALIZARSE EN EL HOSPITALESPECIALIZADO “MARIANA DE JESUS” DE ENERO DEL 2014 A DICIEMBRE DEL 2014”
AUTOR/ES:SALAS ARAGUNDI CRISTHIAN
REVISORES:Dr. LUIS ANTONIO SALAS JARAMILLO
INSTITUCIÓN:UNIVERSIDAD ESTATAL DE GUAYAQUIL
FACULTAD:FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICASESCUELA DE MEDICINA
CARRERA: MEDICINAFECHA DE PUBLICACIÓN: N. DE PAGS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVE:- Embarazo - VIH - SIDA - Transmisión vertical
RESUMEN:En Ecuador existe todavía un gran porcentaje de mujeres que no controlan su embarazo y donde la transmisión
vertical alcanza siquiera el 50%, en la ciudad de Guayaquil es considerado el centro del desarrollo económico del
país cuya población en los últimos 20 años ha duplicado su población es la primera en presentar la mayor cantidad
de casos de transmisión vertical y de PVS se sabe que de cada 4 personas que tienen VIH solo 1 lo sabe, esto se
debe a muchos factores como la población campesina que a emigrado a ciudades grandes como Guayaquil ocupando
ciertas aéreas como las famosas invasiones alentadas por ciertos políticos de turno que les ofrecen nuevas esperanzas
pero la realidad socio-económica es distinta porque la fuente de sus ingresos se ven disminuidos por lo que muchas
mujeres se dedican a la prostitución en bares y las que pululan en calles de nuestra ciudad, también debemos
considerar la población extranjera como Colombia, Perú, Cuba, Africanos entre otros viven en nuestra ciudad
aproximadamente 500.000 habitantes, muchas de estas familias se dedican al tráfico de drogas y a la prostitución
clandestina donde la transmisión vertical de VIH- SIDA diagnosticada son por las relaciones sexuales en el 96%
sin uso de preservativos el resto son por el uso de aplicación de drogas, transfusiones sanguíneas, trasplantes de
órganos y el uso de instrumentos en peluquerías y gabinetes de belleza.
Esta investigación expuesta es un estudio en el que involucramos mujeres embarazadas portadoras del
Virus del VIH- SIDA y neonatos atendidos en el Hospital Materno Infantil “Mariana de Jesus ” desde el
mes de Enero del 2014 a Enero del 2015. El propósito de la investigación es de constatar la incidencia
de los factores de riesgo en la exposicion perinatal del VIH debido a la falta de información de las madres
sobre su situcion de portadoras o el poco control prenatal al que asistieron , lo cual sirve de guía en
la toma de decisiones ante la embarazada, tomando en cuenta su incidencia, y con ayuda del
manejo de estas pacientes según las normas del Ministerio de Salud Pública. La investigación es un
estudio descriptivo transversal, no experimental,
.
N. DE REGISTRO (en base de datos):N. DE CLASIFICACIÓN:
DIRECCIÓN URL (tesis en la web):
ADJUNTO URL (tesis en la web):ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTORES/ES: Teléfono:0991739241
E-mail:[email protected]
CONTACTO EN LA INSTITUCION: Nombre:Teléfono:E-mail:
AUTORIA
Los contenidos, criterios y propuestas emitidas en la presente Tesis, cuyo
tema es: “FACTORES DE RIESGOS EN NIÑOS CON EXPOSICION
PERINATAL DEL VIRUS INMUNODEFICIENCIA HUMANA VIH”. A
REALIZARSE EN EL HOSPITAL ESPECIALIZADO “MARIANA DE JESUS”DE ENERO DEL 2014 A DICIEMBRE DEL 2014
Y que aparecen como propias son en su totalidad de absoluta responsabilidad
de mi autoría.
SALAS ARAGUNDI CRISTHIAN DAVID
DEDICATORIA
A Dios.
Por darme la oportunidad de vivir y por estar con nosotros en cada paso quedamos, por fortalecer nuestro corazón e iluminar nuestra mente y por haber
puesto en nuestro camino a aquellas personas que han sido soporte y compañíadurante todo el periodo de estudio
A Nuestros PadresPor haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por lamotivación constante que nos ha permitido ser una persona de bien, pero más
que nada, por su amor.
A Nuestras Familias
Fuente de apoyo constante e incondicional en toda nuestra vida y más aún ennuestros duros años de carrera profesional
A Nuestros Compañeros
De la Universidad y ahora colegas, amigos
A los DocentesQue nos han acompañado durante el largo camino, brindándonos siempre su
orientación con profesionalismo ético en la adquisición de conocimientos yafianzando nuestra formación como estudiante universitario.
AGRADECIMIENTO
El presente trabajo de tesis primeramente me gustaría agradecerte a ti mi Dios
por bendecirme todo este tiempo llegar hasta donde estoy, porque hiciste realidad
este sueño anhelado.
A mis padres por su esfuerzo y dedicación, quien con sus conocimientos, su
experiencia, su paciencia y motivación, por su visión crítica de muchos aspectos
cotidianos de la vida que me han permitido culminar esta ilustre carrera
A la UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL “FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS” por
darme la oportunidad de estudiar y ser un profesional.
También nos gustaría agradecer a los profesores durante toda la carrera
profesional porque todos han aportado con un granito de arena en nuestra
formación.
RESUMEN
En Ecuador existe todavía un gran porcentaje de mujeres que no controlan su embarazo y
donde la transmisión vertical alcanza siquiera el 50%, en la ciudad de Guayaquil es
considerado el centro del desarrollo económico del país cuya población en los últimos 20
años ha duplicado su población es la primera en presentar la mayor cantidad de casos de
transmisión vertical y de PVS se sabe que de cada 4 personas que tienen VIH solo 1 lo
sabe, esto se debe a muchos factores como la población campesina que a emigrado a
ciudades grandes como Guayaquil ocupando ciertas aéreas como las famosas invasiones
alentadas por ciertos políticos de turno que les ofrecen nuevas esperanzas pero la realidad
socio-económica es distinta porque la fuente de sus ingresos se ven disminuidos por lo que
muchas mujeres se dedican a la prostitución en bares y las que pululan en calles de nuestra
ciudad, también debemos considerar la población extranjera como Colombia, Perú, Cuba,
Africanos entre otros viven en nuestra ciudad aproximadamente 500.000 habitantes,
muchas de estas familias se dedican al tráfico de drogas y a la prostitución clandestina
donde la transmisión vertical de VIH- SIDA diagnosticada son por las relaciones sexuales
en el 96% sin uso de preservativos el resto son por el uso de aplicación de drogas,
transfusiones sanguíneas, trasplantes de órganos y el uso de instrumentos en peluquerías y
gabinetes de belleza.
Esta investigación que se realizo es un estudio en el que involucramos a mujeres
embarazadas portadoras del Virus del VIH, de un total de 5.643 partos que corresponde
el 100%, de los cuales solo 245 mujeres atendidas eran portadoras de VIH con el 4.3%
el resto no portadoras el 95.7% fueron atendidos en el Hospital Especializado “Mariana
de Jesús” desde el mes de Enero a Diciembre del 2014. El propósito de la investigación
es de constatar la incidencia de los factores de riesgo en niños con exposición perinatal de
VIH debido a la falta de información de las madres sobre su situación de portadoras o el
poco control prenatal al que asistieron , lo cual sirve de guía en la toma de decisiones
ante la embarazada, tomando en cuenta su incidencia, y con ayuda del manejo de
estas pacientes según las normas del Ministerio de Salud Pública. La investigación es un
estudio descriptivo transversal, no experimental,
Palabras claves: VIH, Embarazo, SIDA, Transmisión VerticaL
SUMMARY
In Ecuador there is still a large percentage of women who do not control their pregnancy
and where vertical transmission even reaches 50%, in the city of Guayaquil is considered
the center of economic development of the country whose population in the last 20 years
has doubled its population It is the first to feature the largest number of cases of vertical
transmission and PVS is known that in 4 people living with HIV only one I know, this is
due to many factors such as the rural population that migrated to big cities like Guayaquil
occupying certain areas such as the famous invasions encouraged by certain politicians in
power who offer them new hope but the socio-economic reality is different because the
source of their income are diminished by what many women are engaged in prostitution in
bars and swarming in the streets of our city, we must also consider the foreign population
as Colombia, Peru, Cuba, Africans and others living in our city about 500,000 inhabitants,
many of these families are involved in drug trafficking and illegal prostitution where the
vertical transmission of HIV - AIDS are diagnosed by sex in 96% without using condoms
are other application using drugs, blood transfusions, organ transplants and the use of
instruments in beauty salons and cabinets.
This research was done is a study in which we involve pregnant women with HIV, a total
of 5,643 births corresponding to 100%, of which only 245 women attended were carriers
of HIV with the rest 4.3% noncarriers 95.7% were treated at the Specialized Hospital
"Mariana de Jesus" from the month of January to December 2014. The purpose of the
research is to verify the incidence of risk factors in children with perinatal HIV exposure
due to the lack of information of mothers about their situation or slightly prenatal carriers
who attended Control, which serves as a guide in making decisions before pregnant, taking
into account its impact, and with the help of the management of these patients according
the rules of the Ministry of Public Health. The research is not experimental descriptive study,
Keywords: HIV, pregnancy, AIDS, Vertical Transmission
ÍNDICE
1.INTRODUCCIÓN .......................................................................................................1
1.1FORMULACIÓN DEL PROBLEMA .....................................................................3
1.1.1 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.............................................................3
1.1.2. JUSTIFICACIÓN .................................................................................................4
1.1.3. VIABILIDAD ........................................................................................................4
1.2. OBJETIVOS.............................................................................................................5
1.2.1. OBJETIVO GENERAL ......................................................................................5
1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..............................................................................5
1.2.3. HIPÓTESIS .........................................................................................................5
1.3. VARIABLES ............................................................................................................6
1.3.1. VARIABLE DEPENDIENTE ............................................................................6
1.3.2. VARIABLES INDEPENDIENTES....................................................................6
2.MARCO TEÓRICO ....................................................................................................7
¿QUÉ ES VIH?................................................................................................................7
VIH Y EMBARAZO.......................................................................................................7
HISTORIA DE LA INFECCIÓN POR VIH EN MEDICINA PERINATAL............8
HISTORIA DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH……………………….9
MOMENTOS DE LA TRANSMISIÓN MATERNO INFANTIL DEL VIH ...........9
TRANSMISIÓN INTRAUTERINA……………………………………………………..9
TRANSMISIÓN INTRAPARTO……………………………………………………....10
TRANSMISIÓN A TRAVÉS DE LA LACTANCIA…………………………………..10
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TRANSMISION MADRE-HIJO .............11
FACTORES VÍRICOS…………………………………………………………………11
FACTORES MATERNOS……………………………………………………………..12
FACTORES OBSTÉTRICOS……………………………………………………….....12
FACTORES FETALES……………………………………….......................…………13
FACTORES DE LA LACTANCIA MATERNAL……………………………………..14
FACTORES NUTRICIONALES………………………………………………………15
OTROS FACTORES…………………………………………………………………...15
DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH EN LA
EMBARAZADA............................................................................................................15
DIAGNÓSTICO POR VIH EN LA GESTANTE.TÉCNICAS……………………16
DETECCIÓNDE ANTICUERPOS………………………………………………….16
DETECCIÓN DE ANTÍGENO/CARGAVIRAL…………………………………...16
ESTUDIO INMUNOLÓGICO……………………………………………………….16
PROTOCOLO sssDE CONTROL DE LA GESTANTE VIH POSITIVA…………..17
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN EN ELRECIÉN
NACIDO……………….18PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTOAL VIH
ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO…………………………………………………20¿QUÉ PARÁMETROS INFLUYEN PARA UN ANTIRRETROVIRAL (ARV)?..20
USO DE ANTIRRETROVIRAL EN LA MUJER EMBARAZADA CON VIH….21
DROGAS ANTIRETROVIRALES CONTRAINDICADAS DURANTE EL
EMBARAZO:…………………………………………………………………………21PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL EN LA MUJER
EMBARAZADA VIH POSITIVA……………………………………………………22PROFILAXIS DE LA TRANSMISION PERINATAL DEL VIH CON
ZIDOVUDINA PROTOCOLO ACTG 076…………………………………………22RECOMENDACIONES PARA EL RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE VIH
POSITIVA……………………………………………………………………………..24TERMINACIÓN DEL EMBARAZO EN MADRE CON VIH-SIDA………….….25
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS INNECESARIOS……………………………..25SEGUIMIENTO POSTPARTO……………………………………………………..25
3.MATERIALES Y MÉTODOS .................................................................................26
3.1.MATERIALES........................................................................................................26
3.1.1. LOCALIZACIÓN.........................................................................................26
3.1.2. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN...............................................................26
3.1.3.RECURSOS EMPLEADOS................................................................................28
3.1.3.1. FÍSICOS....................................................................................................28
3.1.3.2. HUMANOS ..............................................................................................28
3.1.4UNIVERSO Y MUESTRA...................................................................................27
3.1.4.1 UNIVERSO.....................................................................................................27
3.1.4.2. MUESTRA....................................................................................................27
3.2MÉTODOS ...............................................................................................................27
3.2.1. TIPOS DE INVESTIGACIÓN.......................................................................27
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN ....................................................................27
3.2.3. PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN ...............................................27
3.2.4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN ..........................................................28
1.2.4.CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN .................................................28
3.2.5.1CRITERIOS DE INCLUSIÓN ............................................................................283.2.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ..........................................................................28
RESULTADOS Y ANÁLISIS......................................................................................29
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES......................................................42
5.1.CONCLUSIONES......................................................................................................43
5.2.RECOMENDACIONES……………………………………………………………44
6. BIBLIOGRAFÍA.......................................................................................................4 5
7. ANEXOS ………………………………………………………………………………….....…4 7
1
1. INTRODUCCIÓN
El VIH-1 es el principal productor del SIDA en todo el mundo y comprende varios subtipos
con distinta distribución geográfica. La Organización Mundial de la Salud ha estimado,
que en la actualidad a nivel mundial 44.4 millones de personas están infectadas por el VIH
o aquejadas de sida, de estas 19,6 millones son mujeres en edad de reproductiva y más de
2 millones son niños. De ellos han contraído la infección a través de sus madres durante el
parto un 60 %, de forma transplacentaria un 35%, y através de la lactancia materna 5%.
Las estrategias de eficacia probada en la prevención de la transmisión vertical (TV) del
VIH son: la detección precoz de infección VIH materna, el tratamiento de enfermedades
de transmisión sexual intercurrentes, la cesárea electiva, la suspensión de la lactancia
materna, el uso de antirretrovirales por la madre durante el embarazo y el parto y el uso de
antiretrovirales en el recién nacido, con estas intervenciones, la tasa de transmisión del VIH
puede reducirse a menos del 2%
De los métodos anteriores, los que se han perfilado como más importantes en los últimos
años, además de evitar la lactancia, han sido el tratamiento antirretroviral y la cesárea
programada, piedras angulares en la disminución de la transmisión materno-fetal en el
mundo desarrollado
Además, los estudios de prevalencia de infección VIH en la embarazada constituyen un
buen indicador de la epidemiología de la infección. Por todo ello, la serología VIH debe
realizarse en toda mujer embarazada y debe incluirse dentro del protocolo de los controles
prenatales . En el Ecuador se desconoce el estado de la transmisión vertical de VIH, el
objetivo de este estudio fue determinar los factores de riesgo y prevalencia de la
transmisión vertical en niños de gestantes infectadas por VIH durante el año 2014
demostrando la eficacia del tratamiento antirretroviral y de la cesárea electiva como
factores protectores.
Hasta ahora desde el descubrimiento del virus de VIH, el diagnóstico de infección por el
VIH en una mujer embarazada casi siempre terminaba en aborto. Pero, desde que los
modernos fármacos mejoraron tan drásticamente la calidad de vida de estas personas, y lo
que es importante, desde que nuestros conocimientos sobre el virus y su transmisión nos
permiten tomar precauciones para prevenir la infección de los hijos de madres infectadas.
2
Por otro lado, es de esperar que en el futuro aumenten las cifras de VIH a medida que
aumente el número de pacientes embarazadas con acceso a tratamiento antirretroviral, ya
que aumentará el tiempo de supervivencia de las pacientes infectadas y sus hijos.
En la transmisión de madre a hijo que puede producirse durante el embarazo, en el
momento del parto y durante la lactancia materna.
El riesgo de transmisión perinatal (últimas semanas de embarazo y durante el parto), es
en su mayoría a partir de la semana 36 de embarazo.
La lactancia materna aumenta el riesgo durante el primer año de vida.
Puesto que las complicaciones que acarrean las gestantes con VIH incluye:
Aborto espontáneo
Amenaza o parto prematuro
Anemia
Infección de Vías urinarias
Retardo de crecimiento intrauterino
Mortinato
Bajo peso al nacer del recién nacido;
Y puesto que algunos factores incrementan el riesgo de transmisión vertical, como son:
Maternos: gestantes en fases avanzadas de la enfermedad
Presencia de corioamnionitis,
Carga vírica materna >100.000 copias/ml,
Ruptura prematura de membranas (RPM),
Episiotomía,
Fumadoras, etc.;
Unos de los mecanismo para explicar la complicaciones es a través de la transmisión
perinatal por las mucosas, durante el contacto directo entre la mucosa del feto con la sangre
materna, liquido amniótico o secreciones cervicovaginales infectadas por VIH; ya que
el parto por cesárea podría ser un buen instrumento de reducir el riesgo de infección.
3
Ya que el tratamiento antirretrovírico adecuado y la reducción de la exposición del niño
a sangre y secreciones maternas por medio de cesárea electiva; además de la alimentación
artificial y administración de tratamiento antirretroviral profiláctico al niño, que
reducen drásticamente la transmisión perinatal y sus complicaciones
Otra complicación en pacientes embarazadas portadoras de VIH ocurriría en caso de la
ruptura de membranas al inicio del parto contribuiría a aumentar las microtransfuciones
placentarias y con ellas la transmisión del VIH; principalmente por vía ascendente.
Puesto que el Tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA), la cesárea y la
lactancia artificial han conseguido reducir la tasa de transmisión de VIH y consigo la
disminución de las complicaciones que pueden acarrear.
1.1 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
En los últimos años existe un aumento de factores de riesgo materno-fetales debido al
aumento progresivo de la tasa de incidencia y prevalencia de contagios de VIH en
población de mujeres embarazadas, de mantenerse esta problemática se estima que
aumentaría la tasa de morbimortalidad materno-fetal además de los casos de transmisión
vertical. Por lo que es necesario mantenerse protocolos de atención primaria y oportuna
para la detección de nuevos casos de VIH .
1.1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Por lo que se considera los diferentes aspectos a plantearse:
1. ¿Cuáles son las principales factores de riesgo que contribuyen en la exposición perinatal
VIH atendidos en el Hospital Especializado “Mariana de Jesús”
2. ¿En qué momento se diagnosticó la infección en pacientes embarazadas portadora de
VIH que asistieron al Hospital Especializado “ Mariana de Jesús”.
3. ¿Cuál es la incidencia de niños expuesto con VIH/SIDA que nacieron en dicho Hospital.
4. ¿Cuál es la proporción de exposición entre el parto vía vaginal – parto vía cesárea
4
1.1.3 JUSTIFICACIÓN
En el momento de la investigación y la importancia del mismo se crearon muchas
interrogantes sobre los factores de riesgo para los recién nacidos de madres embarazadas
portadoras del VIH y los principales factores que influyen a lo largo de su gestación; y
con interés la evolución del neonato.
Que la infección por el VIH no se debe simplemente a la ignorancia de la forma de
transmisión sino, a su falta de emancipación generalizada; puesto que la mayor parte de
las mujeres embarazadas se infectan por el VIH como consecuencia del comportamiento
de alto riesgo de su pareja sobre el cual tienen poco o ningún control.
Entonces este trabajo de investigación esta dirigido a determinar los factores de riesgo ,
complicaciones maternas que acarrean consecuencias en el producto en la rápida detección
del virus y la profilaxis del mismo para servir a la prevención de dichos factores
El estudio permitió enriquecer los conocimientos relacionados con los factores de riesgo
que se presentan en los productos de gestantes infectadas con VIH, el cual nos permite
utilizarla como una herramienta de trabajo que es de utilidad en la planificación del
grupo poblacional.
1.1.4 VIABILIDAD
El desarrollo de la tesis es viable porque se cuenta con la asesoría y orientación del tutor
legal designado, además de contar con los recursos necesarios tanto económicos,
humanos, materiales, bibliográficos de mucha importancia para realizar una
investigación de este tipo.Ademas de la colaboración de la Direccion técnica del Hospital,
de la participación de la profesional especializada Gineco-Obstetrica y del Departamento
de estadística.
5
Todos los objetivos planteados y las soluciones propuestas buscan la identificación real
de los factores de riesgo en la exposición neonatal en madres gestantes portadores del virus
VIH ayudando así a la prevención, detección oportuna y disminución de la prolongación
de la enfermedad para que los índices de morbi- mortalidad fetal desciendan
1.2. OBJETIVOS
1.2.1. OBJETIVO GENERAL
Analizar la evolución de la tasa de transmisión perinatal del VIH a lo largo del estudio,
determinando la importancia de los distintos factores de riesgo, y la implementación de
medidas que hayan contribuido a la disminución de la tasa en el Hospital Especializado
Mariana de Jesús. De enero 2014 a enero 2015
1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Identificar los principales factores de riesgos en los productos de las
pacientes embarazadas portadoras del VIH – SIDA.
Reconocer los efectos que se producen por falta de controles prenatales por
parte de la gestante
Establecer el momento de diagnóstico de infección en gestantes con
dicha enfermedad.
Identificar el comienzo del tratamiento antirretroviral en pacientes
embarazadas con VIH para disminuir la transmisión vertical
Establecer beneficios en cuanto a la pronta detección del virus y profilaxis frente
a las que no pudieron
1.2.3 HIPÓTESIS
Los factores de riesgos en la exposicion perinatal del producto de las embarazadas
portadoras de VIH y la no prevencion y profilaxis a los controles prenatales influyen en el
la morbi-mortalidad de los neonates en el Hospital E s p e c i a l i z a d o “Mariana de
Jesus”
6
1.3 VARIABLES
1.3.1. VARIABLE DEPENDIENTE
Transmisión vertical y Exposicion perinatal VIH en los productos de gestantes
portadoras del virus VIH
1.3.2. VARIABLES INDEPENDIENTES
Carga viral células CD4 <350 cel/mm3
Infección ascendente desde vagina y cérvix al líquido amniótico Transfusión feto-materna durante el trabajo de parto. Intervenciones invasivas Tipo de partos Recién Nacido premature Respuesta inmunitaria. Parto Gemelar
7
2. MARCO TEÓRICO
¿QUÉ ES VIH?
El Virus de Inmunodeficiencia Humana o VIH son las siglas de un retrovirus RNA que
ataca el sistema inmune y causa el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). El
VIH destruye gradualmente la capacidad de luchar contra infecciones y ciertos tipos de
cáncer.16
Las personas que son diagnosticadas con SIDA, pueden tener lo que se conoce como
infecciones oportunistas, causadas por virus, bacterias, parásitos y hongos contra los
que las personas sanas generalmente pueden luchar, poniendo en peligro la vida del
paciente.Si una paciente esta infectada con el VIH es posible que tarde diez años o más en
desarrollar SIDA, e incluso sin haber recibido tratamiento, o puede que ocurra
mucho más rápidamente. Pero con una terapia agresiva y adecuada a base de
medicamentos, el pronóstico es mucho mejor.
No hay medicaciones que puedan erradicar el VIH, pero hay terapias que pueden ayudar
a suprimir el virus, siendo indetectable para que el sistema inmune funcione durante
periodos de tiempo más largos y retrasar así la aparición de infecciones graves.
VIH Y EMBARAZO
Normalmente en el embarazo existe una inmunodeficiencia con disminución de los niveles
de inmunoglobulina y de la inmunidad celular entre otros cambios, lo cual lleva a pensar
que el embarazo en mujeres VIH positivas pudiera acelerar el progreso de la infección.
El embarazo parece tener poco efecto en la progresión de la enfermedad en mujeres
VIH positivas asintomáticas, pero puede haber una rápida progresión en aquellas
mujeres que se encuentren en un estadio avanzado. Esto no parece debido a aceleración
de la enfermedad inducida por el embarazo, sino a que más mujeres con enfermedad
avanzada se embarazan trayendo como resultado altas tasas de complicaciones por el VIH
8
Historia de la infección por VIH en Medicina Perinatal
Desde que las primeras pacientes infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana
quedaron gestantes hasta la actualidad, hemos asistido a una profunda evolución en cuanto
al conocimiento de la enfermedad, de sus mecanismos de contagio, de la transmisión
perinatal, de los factores involucrados en ella, y de la conducta prenatal y postnatal tanto
en la paciente seropositiva como en el recién nacido.
En 1984 se describió el primer caso documentado de SIDA y embarazo, que tuvo lugar en
una paciente afectada de Sarcoma de Kaposi diseminado (Rawlison, 1984). En los cuatro
años posteriores llegaron a ser 902 los casos comunicados de SIDA pediátrico por parte
del Centro de Control de Enfermedades de Atlanta, lo que suponía un 1,2% del total de los
casos registrados de la enfermedad en los Estados Unidos (CDC, 1988).
Todas las estimaciones que se han ido realizando por parte de organismos internacionales,
como la OMS y ONUSIDA, en cuanto a los posibles nuevos casos que se sucederían
en determinadas partes del mundo y en un determinado momento, como podía ser a uno o
dos años vista, han quedado siempre muy por debajo de la realidad. Poco se podía pensar
que a finales del año 2001 existieran en el mundo más de 40 millones de personas que
vivieran con la infección por el VIH, que sólo en el año 2001 se produjeran 5
millones de nuevas infecciones (declaradas), y que en ese mismo año hubieran muerto en
el mundo un total de 3 millones de personas, haciendo un total de 24,8 millones las muertes
relacionadas con el VIH desde el comienzo de la epidemia. En los países desarrollados,
estas cifras parece que se han estabilizado gracias a la introducción de la terapéutica
antirretroviral, pero la verdadera epidemia se encuentra localizada en unas determinadas
áreas geográficas como son: el África Subsahariana y el Sur y Sudoeste asiático, donde se
concentra el mayor número de casos y la más alta tasa de transmisión perinatal. En estos
momentos se están poniendo en marcha una serie de programas, que tienen como finalidad
controlar el crecimiento de la epidemia en estas zonas, mediante la utilización de medidas
para impedir el contagio y disminuir la transmisión vertical.}
9
HISTORIA DE LA TRANSMISION VERTICAL DEL VIH
Desde que en Diciembre de 1982 se publicaron los primero casos de SIDA en pacientes
pediatricos, se trataba que 4 lactantes que habian adquirido la infeccion por transmission
vertical (MMWR, 1982), y en 1984 se describio el primer caso de SIDA y embarazo que
tuvo lugar en una paciente afecta de sarcoma de Kaposi diseminado (Rawlison, 1984), se
ha avanzado mucho en los conocimietos sobre la transmision vertical lo que ha permitido
desarrollar protocolos de actualizacion para intentar prevenir la misma
MOMENTOS DE LA TRANSMISIÓN MATERNO INFANTIL DEL VIH
Para plantear una estrategia óptima de prevención de la transmisión materno infantil del
VIH es necesario conocer los momentos y circunstancias que aumentan el riesgo de
transmisión. El riesgo transmisión del VIH de la madre al niño se da durante el embarazo
(intraútero), en el momento del parto y a través de la lactancia materna.
TRANSMISIÓN INTRAUTERINA
Este mecanismo de transmisión perinatal del VIH fue el primero en conocerse desde el inicio
de la difusión de la enfermedad. En los estudios de Lapointe (Lapointe, 1985) y de Jovaisas
(Jovaisas, 1985) en 1985 se llega a demostrar la presencia del VIH en tejido fetal, el primero
en un prematuro de 28 semanas cuya madre falleció por SIDA terminal a las dos horas del
parto y el segundo en un feto de 20 semanas nacido de madre seropositiva. Posteriormente,
Sprecher en 1986 (Sprecher, 1986) aisló el virus en líquido amniótico y en el timo de un
feto de 16 semanas.
En el conjunto de la transmisión materno infantil, la transmisión intrauterina representa un
25% como causa de infección en el niño, con evidencia de que puede producirse infección
placentaria en cualquier momento de la gestación. Sin embargo, los estudios indican que la
transmisión intrauterina se produce fundamentalmente en las últimas semanas de gestación.
El factor de riesgo más importante asociado con la transmisión materno infantil es la carga
viral, a mayor carga viral de la gestante mayor riesgo de transmisión. Por esta razón es
fundamental disminuir la replicación viral, y lograr, de ser posible, la indetectabilidad de
la carga viral; por lo tanto, la administración de antirretrovirales (ARV) debe iniciarse lo
más precozmente posible.
10
TRANSMISIÓN INTRAPARTO
Este tipo de transmisión se produce en el momento del paso fetal a través del canal del parto,
de forma similar a los casos de infección por herpes virus genital. Se ha aislado el VIH en
las secreciones vaginales de mujeres infectadas (Wofsy, 1986), encontrándose asimismo
hasta un 3% de células linfocitarias conteniendo antígenos p-17 y p-24 en dichas
secreciones (Sprecher,1988).
Durante el parto, el riesgo de transmisión es de entre 40% y 45%, pues el recién nacido
(RN) está expuesto a sangre y secreciones genitales maternas que contienen el virus de
VIH. La transmisión puede darse a través de microtransfusiones sanguíneas que suceden
durante las contracciones uterinas, por el ascenso del virus a través de la vagina-cérvix y,
en caso de ruptura de membranas, a través del tracto digestivo del niño. La rotura prematura
de membranas se ha asociado con el incremento del riesgo de transmisión, siendo
significativo a partir de las 4 horas y con un aumento de un 2% por cada hora que pasa. Se
ha demostrado que con carga viral (CV) menor de 1 000 copias se logra una reducción
considerable en las tasas de Transmisión Materno Infantil (TMI). Cuando se programa una
cesárea, esta deberá realizarse antes del inicio de la labor de parto y con membranas
amnióticas íntegras.
TRANSMISIÓN A TRAVÉS DE LA LACTANCIA
El VIH ha sido aislado en la fracción celular del calostro humano (Thiry, 1985). La
posibilidad de transmisión vertical de la infección mediante lactancia ha sido demostrada
en aquellos casos en que la infección materna ha sido adquirida por transfusión en el
postparto presentando el neonato posteriormente seropositividad (Oxtoby, 1988; Ziegler,
1985).
Con la lactancia materna el riesgo de transmisión es entre 14% y 20%.
Los factores que se asocian a un mayor riesgo de transmisión son:
Cuadro N°1. Factores de riesgo por lactancia maternal
• Mayor carga viral plasmática
• Mayor carga viral en la leche materna
• Mayor deterioro inmunológico de la madre
• Presencia de mastitis
11
• Lesiones sangrantes en los pezones
• Lactancia mixta 1(2)
• Erosiones en la mucosa oral del niño o la presencia de candidiasis oral en
lactantes
• Primoinfección durante la lactanciaRevista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 154 – Febrero 2006
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TRANSMISION MADRE-HIJO
En la actualidad se conoce que el proceso de transmisión perinatal madre – hijo de VIH-1
es un proceso multifactorial que involucra varios estadios y en el que confluye una amplia
gama de factores de riesgo.
Se han evaluado factores dependientes del virus, de la madre, del parto,(obstétricos) ,
fetales , la lactancia materna, nutricionales
y otros factores.
FACTORES VÍRICOS
Entre los elementos que se han asociado al riesgo de transmisión perinatal se encuentra
la carga viral:
Cuadro N°2. Factores de Riesgos Carga viral
Elevada carga viral plasmática, se asocia en forma significativa con sumayor riesgo de adquirir la enfermedad por vía vertical.
Las variaciones biológicas y genéticas del VIH también influyen en el riesgode transmisión.
Virus VIH-1 (frente a VIH 2), subtipo de VIH-1.
Genotipo.
Fenotipo (características biológicas de crecimiento)
Resistencia a los antivirales.
Los niveles altos de anticuerpos neutrali- zantes maternos, se han asociadoa una disminución del riesgo de transmisión del virus.
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 154 – Febrero 2006
12
FACTORES MATERNOS:
Cuadro N° 3. Factores de Riesgo Maternos
Porcentaje de células CD4 <350 cel/mm3, infección primaria o
enfermedad avanzada por VIH (están relacionados con el daño inmunitario y
la carga viral>1000 copias/ml).
Estado clínico e inmunológico
La solución de continuidad de las superficies mucosa, cutánea y la carga
viral aumentada en las secreciones cérvico-vaginales en presencia de vaginitis,
cervicitis, uretritis, úlceras genitales, etc, favorecen la transmisión del VIH al
feto cuando pase por el canal del parto.
Tabaquismo y consumo de sustancias sicoactivas.
Desnutrición materna y déficit de vitaminas.
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 154 – Febrero 2006
FACTORES OBSTÉTRICOS:
Cuadro N°4. Factores de Riesgos Obstetricos
Infección ascendente desde vagina y cérvix al líquido amniótico.
Transfusión feto-materna durante el trabajo de parto.
Contacto directo de piel y mucosa fetales con secreciones de los
genitales y sangre materna infectada durante el parto.
Rotura prematura o prolongada de membranas ovulares. un estudio del
International Perinatal HIV Group ha establecido el incremento de riesgo horario
en caso de rotura prematura de membranas, de forma que cada hora que pasa
aumenta el riesgo de transmisión en un 2%.
Desprendimiento placentario.
Corioamnionitis debido a la disrupción de la barrera placentaria.
Intervenciones invasivas.
Técnica diagnóstica (amniocentésis, funiculocentésis)
13
Parto Vaginal (frente a cesárea programada). Múltiples trabajos han
demostrado el beneficio de la cesárea en la reducción de este riesgo hasta en un
50%. Sin embargo la mayoría de estos estudios demuestran que el beneficio de
la cesárea en la prevención del contagio se produce únicamente cuando se trata
de una cirugía programada, y pierde toda eficacia cuando el parto se ha
instaurado o se ha producido la rotura de las membranas ovulares.
Hemorragia intraparto y líquido amniótico sanguinolento.
Realización de episiotomía.
Laceraciones y desgarros vaginales.
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 154 – Febrero 2006FACTORES FETALES:
Cuadro N°5. Factores de Riesgo Fetales
Recién Nacido premature: Cuando se nace antes de 33 semanas de gestación, el
riesgo de estar infectado es del 33% y de 15% en los nacidos a término.
Bajo peso.
Genético (halotipo HLA CCR-5)
Respuesta inmunitaria.
Inmadurez inmunitaria.
Parto Gemelar, conlleva un mayor riesgo para el primero en nacer, explicable
por un mayor contacto con sangre en el canal del parto.
Por otro lado existen factores propios del recién nacido que lo hacen propenso
para contraer la infección a través de la deglución del virus.
Estos son: alto Ph del tracto gastrointestinal del recién nacido, los bajos niveles
de Ig A, la delgada mucosa y la escasa cantidad de moco en el tracto intestinal del
recién nacido.
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 154 – Febrero 2006
14
FACTORES DE LA LACTANCIA MATERNAL
La leche de una madre infectada agrega un potencial riesgo de infección para el hijo.
Las madres que adquieran la infección después del parto tienen un alto
riesgo de trasmitir a través de la lactancia, especialmente durante la
fase aguda de la primoinfección, ya que poseen una carga viral elevada y
carecen de anticuerpos.
Los niveles de carga viral que tenga la leche materna.
Duración de la lactancia: se ha demostrado una relación lineal entre la
probabilidad de transmisión vertical y la duración de la lactancia (3,5%
tras 5 meses, 7% tras 11 meses, 8,9% tras 17 meses y del 10,3% tras 23
meses)
También depende del grado de severidad de la enfermedad materna,
presencia de grietas en los pezones, la mastitis y los niveles plasmáticos
de Vitamina. A.
La ingesta exclusiva de leche materna o mixta, deberían modificar el
riesgo de ad- quirir la infección por esta vía.
La alimentación materna aumenta el riesgo en 11% al compararlo con
niños alimentados con leche de fórmula.
Las leches artificiales tienen un costo demasiado elevado para poder
ser utilizadas en países del tercer mundo.
Revista de Posgrado de la VIa Cátedra de Medicina - N° 154 – Febrero 2006
15
FACTORES NUTRICIONALES
Cuadro N°. 6 Factores Riesgos Nutricionales
Carencias nutricionales: el déficit de vitamina A se ha descrito como factor
favorecedor de la transmisión perinatal debido a que puede debilitar el sistema
inmunitario y producir alteraciones en la integridad de la mucosa intestinal.
OTROS FACTORES
Conducta de riesgo materno para la adquisición de la infección de HIV
tales como adicción de drogas por vía parenteral (ADVP) 11
Relaciones sexuales “no protegidas” durante el embarazo. 6
Contagio por vía heterosexual.
Toxicomanía activa, tabaquismo, alcoholismo , uso de drogas
La pobreza y la inestabilidad social, niveles elevados de otras
infecciones de transmisión sexual, baja posición social de la mujer y
liderazgo ineficaz durante períodos críticos de la propagación del VIH
DETECCIÓN Y DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN POR VIH EN LA
EMBARAZADA
Por todo ello, la serología VIH debe realizarse en toda mujer embarazada y debe
incluirse dentro del protocolo a realizar en la primera visita. Este constituye el primer
paso para poder ser efectivos en la disminución de la transmisión vertical. Algunas
características que debe reunir la serología VIH en la embarazada son:
1. Universal. Debe realizarse a todas las mujeres, independientemente de los
posibles factores de riesgo.14
2. Voluntaria.3. Consejo. La petición de serología VIH debe ir acompañada siempre de
consejo pretest y postest.
4. Confirmación. No debe informarse nunca una primera serología VIH de
screnning ya que en la población de bajo riesgo, como son el conjunto de las
16
embarazadas, el valor predictivo positivo del ELISA VIH-1 es bajo. Siempre hay
que realizar una segunda determinación de ELISA VIH seguida de la técnica
confirmatoria de WesternBlot
.1 Guía de atención integral en VIH/Sida del Programa Nacional del Sida MSP
DIAGNÓSTICO POR VIH EN LA GESTANTE.TÉCNICAS
DETECCIÓNDE ANTICUERPOS
El diagnóstico de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana se
realizó mediante la técnica para detectar anticuerpos ELISA (Meia-Abbott) y se confirmó
con la técnica Western-Blot (Inno-lia, Innogenetics).
En nuestro hospital se solicita la serología para VIH a todas las gestantes en el momento
de la primera visita prenatal. En aquellos casos de serología negativa pero con conductas
de riesgo para la infección por VIH, la determinación serológica se realiza cada trimestre.
En los casos de gestantes no controladas, o que se desconozca la serología VIH, que
acuden en curso de parto, se solicita un test rápido en urgencias, mediante la técnica
ELISA. Este test está disponible en nuestro centro desde 1999
DETECCIÓN DE ANTÍGENO CARGA VIRAL
La carga viral empezó a realizarse en nuestro centro a partir de mediados de 1997, por lo
que en las gestantes recogidas antes de esta fecha se determinaba el Ag . La técnica actual
para cuantificar el ARN-VIH-1 utilizada es la reacción de cadena polimerasa (PCR)
mediante el kit Cobas AmpliPrep y Cobas TaqMan suministrado por Roche, con un límite
de detección de 40 copias/ml. Esta determinación se realiza trimestralmente.
ESTUDIO INMUNOLÓGICO
La determinación de subpoblaciones linfocitarias se realiza cada tres meses,
analizando la cifra absoluta y el porcentaje de linfocitos CD4 positivos mediante
citometría de flujo.
17
PROTOCOLO sssDE CONTROL DE LA GESTANTE VIH POSITIVA
El control de la gestante VIH positiva es llevado tanto en la consulta de obstetricia como en la
del Servicio de Medicina Interna-Enfermedades Infecciosas.
El protocolo de control de la gestante VIH positiva en nuestro centro es el siguiente:
GESTACIÓN PRIMER TRIMESTRE:
a) Estadiaje según los CDC (CDC, 1992) y patología
médica asociada a la inmunodeficiencia.
b) Valoración de inicio, continuación o substitución de la terapia antirretroviral. En un
principio, se suspendería o no iniciaría hasta pasada la semana 14 de gestación.
c) Control de enfermedades infecciosas de transmisión perinatal. Serología de rubéola,
toxoplasmosis, lues, hepatitis B y C. Frotis y cultivo vaginal y endocervical, con medios
selectivos para N. gonorrhoeae y S. agalactiae.
d) Estudio inmunológico. Se solicitan linfocitos totales y subpoblaciones linfocitarias.
c) Carga viral. Se determina VIH-ARN mediante la PCR. e) Valoración de una posible adicción
a drogas. Remitir a la Unidad de Toxicomanías si fuera preciso.
GESTACIÓN SEGUNDO TRIMESTRE:
a) Estudio inmunológico.
b) Carga viral.
c) Valorar la aparición de enfermedades oportunistas. Se realizará profilaxis para la neumonía
por P. cariniii si la cifra de CD4 es inferior a 200 células/mm3.
d) Control del tratamiento antirretroviral.
e) Screening de tuberculosis. Se practicará el test de la tuberculina (Mantoux).
18
GESTACIÓN TERCERTRIMESTRE:
a) Estudio inmunológico.
b) Carga viral.
c) Control ecográfico del crecimiento fetal. Se controlará la posible aparición de alteraciones
en el crecimiento fetal, además de realizar los controles como en cualquier otra gestante.
d) Cardiotocografía externa semanal a partir de la semana 34.
e) Determinar el consumo de drogas.
f) Cultivo vaginal y rectal
PARTO. Se sigue el último protocolo de la SEGO descrito en el apartado de introducción
PUERPERIO. Se inhibirá la lactancia materna y se solicitará el estudio inmunológico.
DIAGNÓSTICO DE LA INFECCIÓN EN EL RECIÉN NACIDO
El estudio de la transmisión vertical del VIH, antes de 1997, se realizaba mediante la
determinación del antígeno p24 y anticuerpos, por la técnica ELISA y determinación de
nuevas bandas en el Western-Blott.
Desde que se instauró la técnica para la detección de la carga viral, se solicitan determinaciones
de PCR ADN/ARN –VIH en las primeras 48 horas de vida, a los 15 días, a las 6 semanas y
a los 3 meses.
PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DEL RECIÉN NACIDO EXPUESTOAL VIH
Todos los hijos de madre VIH positiva son controlados según el protocolo de seguimiento con
el fin de asegurar y completar la profilaxis antirretroviral, diagnosticar precozmente la
infección, detectar la presencia de efectos secundarios derivados del tratamiento profiláctico,
garantizar un desarrollo pondo-estatural correcto, y hacer un seguimiento social, en los casos
en los que sea necesario.
El calendario de seguimiento del recién nacido expuesto al VIH es el siguiente
19
Calendario de seguimiento del niño expuesto al VIH
Nº HC: 0 días 15
días
6
semanas
3
meses
6
meses
12
meses
18
meses
24
meses
anual
Hemograma-fórmula
Fx. Hepática, renal,
pancreática
Metabolismo mitocondrial
Ac VIH
PCR VIH
Otras Serologías (según caso) Ac
VHB
PCR VHC (si madre VHC+)
Ac VHC (si madre VHC+)
Orina: tira reactiva
PPD
Rx tórax
Ecocardiograma, EKG
Fondo de ojo (primeraño vida)
Ecografías abd. ycerebral(según caso)
Cultivo-PCR CMV orina
Plasma madre –80ºC
Plasma y 3 ml sangretotal niño
Opcional, según el caso
20
ELECCIÓN DEL TRATAMIENTO
El tratamiento dependerá de los resultados de las pruebas, condición clínica, lo
avanzado que esté el embarazo y si ya estaba tomando medicamentos antirretrovirales.
Decidir qué drogas usar para tratar a las personas infectadas con VIH es especialmente
complicado durante el embarazo porque hay dos pacientes, la madre y su bebé. Sin
embargo existe un antirretroviral llamado Zidovudina que es muy efectivo y previene la
transmisión vertical hasta en un 70 por ciento. No solamente disminuye la carga viral,
sino que cruza la placenta y ofrece también protección directa al bebé.
No se le dará ningún medicamento que pueda hacer daño a un bebé en desarrollo, pero no
hay muchos datos sobre la seguridad de los medicamentos nuevos, y por eso sus efectos
no se conocen bien.
¿QUÉ PARÁMETROS INFLUYEN PARA UN ANTIRRETROVIRAL (ARV)?
Decidir exactamente qué ARV tomar y cuándo tomarlas puede ser muy difícil, porque
se necesita equilibrar varias cosas diferentes que incluyen:
1. Salud de la mujer con VIH positivo embarazad
2. Reducir el riesgo de que el VIH pase al bebé
3. La posibilidad de tener efectos secundarios si se comienza a tomar las droga
4. La posibilidad de que las drogas provoquen daño al bebé
21
USO DE ANTIRRETROVIRAL EN LA MUJER EMBARAZADA CON VIH
Indicación de inicio de Tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA)
El tratamiento ARV en una embarazada con infección por VIH se debe iniciar lo más
pronto posible para lograr la disminución de la CV (carga viral) a través de lo cual se
impedirá la transmisión de virus al niño. Al mismo tiempo se debe mantener una estricta
vigilancia de la situación clínica virológica e inmunológica de la paciente. La carga viral
permite evaluar la eficacia del tratamiento y cuando es menor a 1.000 copias/ml al final
del embarazo apoya la decisión de realizar parto normal. Si la embarazada se encuentra en
buen estado clínico, inmunológico y virológico no necesita iniciar tratamiento por su
propia salud, en este caso se debe administrar TARGA como profilaxis de la
transmisión materno infantil (TMI) del VIH después de la semana 14 de embarazo.
Al iniciar un TARGA es necesario tener en cuenta la edad gestacional del feto, los posibles
efectos de la exposición intrauterina a los fármacos y los efectos adversos del TARGA en
la mujer embarazada.
El objetivo del TARGA es suprimir completamente la replicación viral para evitar el
riesgo de transmisión y minimizar el riesgo de emergencia de resistencia a los ARV.
La pauta de primera línea recomendada para las mujeres embarazadas que presentan
menos de 250 células CD4/mm3 se basa en dos Inhibidores de la transcriptasa inversas
análogos de nucleósidos (ITIAN) (habitualmente AZT + Lamivudina 3TC) con
Nevirapina (NVP). En mujeres que presentan más de 250 células CD4/mm3 debe
tenerse en cuenta que el uso de NVP puede estar asociada a una mayor toxicidad.
Existen varias opciones en este escenario: se prefiere utilizar una pauta con Inhibidores de
la proteasa IP (Lopinavir más Ritonavir), otras alternativas incluyen utilizar NVP
vigilando minuciosamente a la paciente durante las primeras 12 semanas de tratamiento.
Guía de atención integral en VIH/Sida del Programa Nacional del Sida MSP
DROGAS ANTIRETROVIRALES CONTRAINDICADAS DURANTE EL
EMBARAZO:
• Efavirenz, Zalcitabina, Hidroxiurea ( Riesgo teratogénico)
• Indinavir, (Riesgo elevado de toxicidad sobre el feto)
• Asociación zidovudina (AZT) + estavudina (D4T)
• Asociación didanosina (DDI) + estavudina (D4T)
22
PREVENCION DE LA TRANSMISION VERTICAL EN LA MUJER
EMBARAZADA VIH POSITIVA
Antes de iniciar el tratamiento informar a la paciente en forma clara y sencilla, sobre:
• La probabilidad de transmisión del VIH a la descendencia,
• La eficacia obtenida a partir de la administración de antirretrovirales,
• Los efectos, aún en estudio, del tratamiento.
Es importante, al finalizar la entrevista, consignar en la historia clínica tanto la aceptación
como la negativa.
El tratamiento a instituir, en aquellas mujeres sin tratamiento previo, podrá comenzar en
cualquier momento del embarazo posterior a las 14 semanas, incluso en el trabajo de parto.
El esquema más ampliamente utilizado es el protocolo ACTG 076. La dosis de AZT a
utilizar durante el embarazo será de 600 mg./día (300 mg c/12 h), administrada por vía oral
hasta el momento del parto. El mismo requiere un control hematológico mensual. En caso
de descenso de la hemoglobina por debajo de 7,5 mg/dl y/o descenso plaquetario por debajo
de 50.000 /mm3, el tratamiento deberá reevaluarse.
Al iniciarse el trabajo de parto, o en la inducción de la anestesia en el caso de una
intervención quirúrgica, tanto en el caso de haber seguido el esquema con AZT como
cualquier otro esquema antirretroviral, o sin tratamiento previo, se efectuará AZT
endovenoso. La dosis será de 2 mg/Kg. peso en la primer hora como dosis de ataque y de
1 mg/Kg/h. en las horas subsiguientes como dosis de mantenimiento hasta finalizar el parto.
Las necesidades son aproximadamente 4 frascos/ampollas de AZT por parto. Si no
estuviera disponible el AZT en ampollas, podrá utilizarse la vía oral: 600 mg. al comienzo
del trabajo de parto, seguido de 300 mg. oral c/3 hs. antes del parto y luego suspender.
Guía de atención integral en VIH/Sida del Programa Nacional del Sida MSP
PROFILAXIS DE LA TRANSMISION PERINATAL DEL VIH CON
ZIDOVUDINA PROTOCOLO ACTG 076
ADMINISTRACIÓN DURANTE EL EMBARAZO (PRIMER COMPONENTE)
• Iniciar AZT a partir de la semana 14 de gestación y continuar hasta iniciado el trabajo de
parto.
• Cápsulas de 100 mg.: 300 mg. c/12 horas
ADMINISTRACIÓN DURANTE EL TRABAJO DE PARTO (SEGUNDO
COMPONENTE)
23
• Iniciar AZT endovenoso con el trabajo de parto.
• Dosis de carga de 2 mg./kg, diluída en dextrosa 5%. Infundir en una hora.
• Dosis de mantenimiento: 1 mg./kg/hora hasta el parto.
• Las ampollas son de 200 mg., por lo que pueden requerirse 4 ó 5 ampollas.
ADMINISTRACIÓN AL NEONATO (TERCER COMPONENTE)
• Iniciar entre las 8 y 12 horas postparto, AZT oral en jarabe, 2 mg./kg. Cada 6 horas durante
6 semanas.
Para aquellos que no toleran la vía oral, debe administrarse 1,5 mg./kg, vía intravenosa,
cada 6 horas.
La vía del parto debe ser elegida de acuerdo a las condiciones obstétricas de la paciente y
de la carga viral que presente en ese momento. Es importante, por lo tanto, la solicitud de
la carga viral a las mujeres embarazadas VIH positivas en las semanas previas al parto, en
la medida de lo posible, dado que en estos casos, se deben tomar decisiones que implican
diferentes alternativas terapéuticas.
Debe considerarse que:
La cesárea de emergencia es aquella que se realiza por una indicación obstétrica. No tiene
ningún efecto protector, por el contrario incrementa la transmisión vertical del VIH.
La cesárea electiva es aquella que se realiza sin trabajo de parto y con bolsa íntegra:
• Cuando la carga viral de la paciente es inferior a las 1000 copias, no está indicada ya que
no aporta ningún beneficio en lo que a la transmisión del VIH se refiere.
• cuando la carga viral es superior a 1000 copias o la misma no ha sido realizada, es de
elección programar la cesárea para la semana 38.
La cesárea electiva, en mujeres embarazadas no infectadas por el VIH, tiene por lo menos
2 veces mas complicaciones que el parto normal.
Tomando en cuenta las indicaciones obstétricas, el estado de la paciente, la carga viral y
los riesgos del procedimiento se deberá decidir la conducta a seguir.
Las cesáreas electivas siempre deben ser realizadas en condiciones sanitarias adecuadas a
fin de reducir significativamente los riesgos de morbimortalidad materna y perinatal.
6. - Los equipos de atención deberán coordinar la referencia para el parto en acuerdo con
los equipos de las maternidades, estableciendo previamente los mecanismos relacionados
con la admisión de la mujer.
Las madres que reciben sólo AZT para la prevención de la transmisión vertical no deben
continuar con esta medicación en el post parto y deben ser derivadas a un centro de
referencia de atención del VIH/SIDA de su zona para evaluación y seguimiento.
24
Si la embarazada recibía tratamiento antirretroviral previo al embarazo, deberá continuarlo
de acuerdo a las indicaciones de su médico tratante.
Lactancia materna: deberá recomendarse evitar la lactancia materna y proponer la
inhibición de la misma, asegurando al
recién nacido alternativas alimentarias adecuadas (leche maternizada)
RECOMENDACIONES PARA EL RECIEN NACIDO HIJO DE MADRE VIH
POSITIVA
La atención del parto y la recepción del RN, deben efectuarse con las medidas de
bioseguridad habituales (técnicas de barrera).
Es importante bañar meticulosamente al bebe para quitarle todos los restos de sangre y
secreciones maternas.
De ser necesarias maniobras de aspiración y resucitación no deben ser intempestivas, para
evitar laceraciones que puedan ser puertas de entrada del virus.
Aplicar la vacuna de hepatitis B y Vitamina K según norma, luego del baño del recién
nacido.
Si el niño tiene peso adecuado al nacer y es asintomático, se administrará la vacuna BCG.
La profilaxis antirretroviral se inicia entre las 8 y las 12 hs. de vida con AZT jarabe, con
una dosis de 4 mg/Kg./dosis cada 12 hs en recién nacidos de término o 1,5 mg/kg/ dosis en
prematuros. En aquellos que no pueda indicarse por vía oral, debe medicarse con 1,5
mg/kg/dosis cada 12 hs por vía endovenosa hasta que pueda utilizarse la vía oral.
Se solicitará un hemograma y un hepatograma, al nacer y cada 2 semanas mientras dure el
tratamiento con AZT. Este se suspenderá con hemoglobina menor a 8 mg./dl, neutrófilos
totales menores a 750 por ml. o plaquetas menores a 50.000 por ml.
Si se utiliza nevirapina deberá administrarse al recién nacido una dosis de 2 mg/kg dentro
de las 48-72 horas de producirse el nacimiento.
Guía de atención integral en VIH/Sida del Programa Nacional del Sida MSP
TERMINACIÓN DEL EMBARAZO EN MADRE CON VIH-SIDA
• A toda mujer infectada con VIH-SIDA se le debe ofrecer la oportunidad de una
cesárea electiva (programada antes del inicio de labor de parto) a las 37-38 semanas de
gestación. La confirmación de la edad gestacional será cuidadosamente establecida, para
evitar prematurez iatrogénica.
• La cesárea electiva debe ser siempre planificada y ejecutada en condiciones
adecuadas para reducir todo riesgo, para la madre, recién nacido y personal de salud. Por
25
ellos, el equipo responsable y las unidades de salud deberán establecer el día y la hora
para la admisión de la embarazada con VIH-SIDA.
• Todas las mujeres en las que se realice la cesárea deben recibir AZT por vía
intravenosa tres horas antes de efectuarse este procedimiento.
• Para la cesárea se recomienda incisión infraumbilical media de preferencia, con una
adecuada técnica quirúrgica y con equipo médico entrenado. Manteniendo normas de
bioseguridad.
• No se ha demostrado una reducción en la transmisión perinatal, si la cesárea se
efectúa después de haberse iniciado el trabajo de parto o de la ruptura de membranas.
• Cabe anotar que está plenamente establecido que la ruptura de membranas mayor a
cuatro horas aumenta el riesgo de transmisión fetal, por lo cual se debe evitar esta situación
al igual que el trabajo de parto.
• La tasa de transmisión aumenta progresivamente después de las 4 horas de las
membranas rotas, cerca del 2% por cada hora hasta las 24 horas, por lo que el uso de
oxitócicos pudiera ser indicado para conducir el trabajo de parto, respetando
debe realizarse esfuerzos para disminuir el tiempo de exposición del niño a los
fluidos vaginales y sangre materna.
No es necesario aislar a la paciente portadora del VIH.4
Guía de atención integral en VIH/Sida del Programa Nacional del Sida MSP
PROCEDIMIENTOS INVASIVOS INNECESARIOS
a) Evitar
La episiotomía La rotura artificial y prolongada de membranas El uso de agujas de sutura rectas, El uso de escalpelo para cortar el cordón umbilical, Amniocentesis en pacientes no controladas,
Amniscopía, Monitoreo invasivo,
b) Pinzar y cortar inmediatamente el cordón umbilical
c) Utilizar guantes para manipular al recién nacido
d) Bañar inmediatamente al niño con agua y jabón. 4
26
SEGUIMIENTO POSTPARTO
Se requiere cuidado multidisciplinario y servicios de apoyo para mujeres infectadas por
VIH y sus familias. Los componentes de estos cuidados son:
Educación, consejería, apoyo social.
Planificación familiar.
Cuidados: obstétrico y de especialidad en VIH.
Servicios de salud mental (apoyo psicológico).
Seguimiento a las mujeres en la post-cesárea especialmente a las que reciben TARGA por
tratamiento hasta el puerperio tardío y luego referirla a las clínicas del SIDA
Guía de atención integral en VIH/Sida del Programa Nacional del Sida MSP
CAPÍTULO III
MATERIALES Y MÉTODOS
3.1. MATERIALES
3.1.1. LOCALIZACIÓN
La zona de trabajo y lugar de acción es el Hospital Especializado Mariana de Jesús ubicado
en la calle 27 y Rosendo Avilés en el sur-oeste de la ciudad de Guayaquil, provincia de
Guayas, Ecuador.
El Hospital Especializado Mariana de Jesús al estar ubicada en esta zona, y por ser el punto
de acceso a la salud de cientos de afiliados de la Ciudad de Guayaquil, de la provincia del
Guayas y de todo el país es un lugar idóneo ya que cuenta con todo lo necesario para la
realización de este estudio
3.1.2. PERÍODO DE INVESTIGACIÓN
La presente tesis se realizó en el periodo de estudio que corresponde al año 2014 -2015
27
3.1.3. RECURSOS EMPLEADOS
3.1.3.1. FÍSICOS
Hospital Especializado “Mariana de Jesús”
Universidad Estatal de Guayaquil.
3.1.3.2. HUMANOS
Autora
Tutor de Tesis.
Recurso Humano del Hospital Especializado “Mariana de Jesús” (Personal del área
estadística).
Pacientes embarazadas y neonatos
3.1.4 UNIVERSO Y MUESTRA
3.1.4.1 UNIVERSO
Numero de Neonatos con exposición perinatal vih en el Hospital Materno Infantil “Mariana
de Jesús”, corresponde a 245 PACIENTES.
3.1.4.2. MUESTRA
Neonatos con exposición perinatal VIH, atendidos en el Hospital Especializado “Mariana de
Jesús”
3.2 MÉTODOS
3.2.1. TIPOS DE INVESTIGACIÓN
Descriptivo - transversal – no experimental
3.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
La Investigación es de tipo descriptivo que permitió evaluar la información recolectada para
la investigación., transversal por que se estudia a los sujetos en un mismo momento, no
experimental; es decir no mantuvimos bajo control a la muestra investigada.
3.2.3. PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN
Estudio sistemático de la información obtenida
28
Cronograma de actividades para el desarrollo del trabajo de investigación
Análisis de los resultados
Conclusión de los resultados gráficos
Recomendaciones
Propuesta
Cronograma de actividades de la propuesta.
Aprobación del proyecto por el comité de la Escuela de Medicina de la Universidad
de Guayaquil.
3.2.4. ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN
Para el análisis de los datos obtenidos se realizo una labor estadística descriptiva en base a
porcentajes y frecuencia de cada una de las variables evaluadas y de sus posibles
combinaciones. Los datos obtenidos se registraron en el formulario de estudio, cuyos datos
del formulario del proyecto han sido revisados y supervisados por el asesor metodológico de
la tesis. Los datos fueron procesados en computadora y se utilizó el procesador de textos,
cuyos resultados se presentan en gráficos: circulares y columnas; cada uno con sus respectivos
porcentajes; lo cual permite mostrar los resultados de una manera más clara y sencilla.
3.2.5 CRITERIOS DE INCLUSIÓN/ EXCLUSIÓN
3.2.5.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Están incluidos los pacientes gestantes portadoras
del virus vih y los neonatos con exposición al vih, cuyos expedientes se encuentran en los
archivos de la maternidad.
3.2.5.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN Se excluyen las pacientes neonatales sin exposición
al vih y las gestantes no portadoras cuyos expedientes no fueron accesibles a la investigadora
en el momento de la recolección de datos.
29
4. RESULTADOS Y ANÁLISIS
Cuadro # 1
CUADRO ESTADISTICO DE NUMERO TOTAL DE PARTOS (NO PORTADORAS Y
PORTADORAS DEL VIRUS VIH) EN AÑO 2014 EN LA MATERNIDAD MARIANA DE
JESUS
NUMERO PACIENTES PORCENTAJE
5643 TOTAL PARTOS 100%
5389 NO PORTADORAS 95.7%
245 PORTADORAS 4.3%
Elaboración: Autor Guayaquil-Ecuador
Análisis e Interpretación:
El numero total de paciente que que dieron a luz en la maternidad fueron 5643 de los cuales
el 4.3% de estos corresponden a madres portadoras de virus VIH el resto no son portadoras
5643 5389
245100% 95.7% 04.3%0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
TOTAL PARTOS NO PORTADORAS PORTADORAS
TOTAL DE PARTOSSeries1 Series2
30
Cuadro # 2
CUADRO DE CONOCIMIETO SOBRE LA INFECCION DEL VIH
EN LA MATERNIDAD MARIANA DEJESUS 2014
CONOCIMIENTOS
SOBRE EL VIHPACIENTES PORCENTAJE
SI 220 88%
NO 24 22%
Total 245 100%
Elaboración: Autora Guayaquil-Ecuador
Análisis e Interpretación:
Como se observa que el mayor porcentaje corresponde al 88% de las gestantes con VIH
que conocen sobre está enfermedad y el 22% de ellas no tiene conocimiento. Teniendo
estos datos estadísticos se puede afirmar que el mayor porcentaje de las pacientes tienen
conocimiento acerca del VIH.
220
24
245
88% 22% 100%0
50
100
150
200
250
300
SI NO Total
CONOCIMIENTO
Series1 Series2
31
Cuadro # 3
CUADRO ESTADISTICO DE MUJERES PORTADORASDEL VIRUS VIH QUE ASISTIERON AL CONTROL
PRENATAL VS NO ASISTIERON AÑO 2014
CONTROLES PRENATALES PACIENTES PORCENTAJE
MINIMOS (< 5 CONTROLES 32 13%
OPTIMOS (> 5 CONTROLES) 213 86.6%
NINGUNO 1 0.4%
TOTAL 245 100%
Elaboración: Autor Guayaquil-Ecuador
Análisis e Interpretación:
En la figura se observa que los controles prenatales en los 245 casos solo el 13%
representan los minimos controles en relacion a los 86.6% que si asitieron a la mayoria
32
213
10
50
100
150
200
250
13% 86.6% 0.4%
MINIMOS (< 5 CONTROLES OPTIMOS (> 5 CONTROLES) NINGUNO
Controles
32
solo el 0.4% no se presento a ningun control ya sea que vino de otra institucion o no es
conocida por el area
Cuadro # 4
PACIENTES CON NIVELES DE CD4EN EL ULTIMO TRIMESTRE EN
LAS GESTANTES DE LAMATERNIDAD MARIANA DE JESUS
NIVEL DE CD4 PACIENTES PORCENTAJE
CD4 > 5OO 190 76%
CD4 : 200-499 47 19%
CD4 < 200 8 5%
TOTAL 245 100%
Elaboración: Autor Guayaquil-Ecuador
Análisis e Interpretación:
190
47
876% 19% 5%0
20406080
100120140160180200
CD4 > 500 CD4 200-499 CD4<200
CD4Series1 Series2
33
Como se observa en está figura, que el mayor porcentaje corresponde al 76% de pacientes
gestantes con VIH que tuvieron CD4 > 500, seguido del 19% que tuvieron CD4 200-499,
y con el 5% que EL CD4< 200.
Cuadro # 5
GESTANTES QUE SIGUIERONTRATAMIENTO ANTIRETROVIRALEN LA MATERNDAD MARIANA DE
JESUS AÑO 2014
TRATAMIENTO PACIENTES PORCENTAJE
COMPLETO 223 91%
INCOMPLETO 21 8%
NINGUNO 1 1%
TOTAL 245 100%
223
211
245
91% 8% 1% 100%0
50
100
150
200
250
300
COMPLETO INCOMPLETO NINGUNO TOTAL
TRATAMIENTO
Series1 Series2
34
Elaboración: Autor Guayaquil-Ecuador
Análisis e Interpretación:
Como se observa en la figura que el mayor porcentaje de las gestantes con VIH que
inician su tratamiento profilactico 91%, seguido del 8% inician el tratamiento pero dejan
incompleto, luego con el 1% no recibio tratamiento profilactico
35
Cuadro # 6
TERMINACION DEL EMBARAZO TIPOS DE PARTO
EN LAS GESTANTES DE LAMATERNIDAD MARIANA DE JESUS
TIPOS PACIENTES PORCENTAJE
Cesaareasprogramadas
243 95.9%
Vaginal 10 4.1%
TOTAL 245 100%
Elaboración: Autor Guayaquil-Ecuador
Análisis e Interpretación:
Como se observa en la figura tenemos que las pacientes embarazadas con VIH se le
realizaron cesarea programadas en el 95.9 % de los casos frente a un 4.1% lo hizo via
vaginal por diferentes circunstancia ( rotura prematura de membranas, expulsivos
derivaciones de otras unidades de salud pacientes no conocidas por el servicio , pacientes
que no sabian ser portadoras )
36
36
Cuadro # 7
NUMERO DE PACIENTES RECIEN NACIDOS CON ADECUADO PESO
PARA LA EDAD GESTACION FRENTE A LOS BAJO PESO PARA LA
EDAD GESTACIONAL EN LA MATERNIDAD MARIANA DE JESUS
PESO PACIENTES PORCENTAJE
>2.500 G 220 89%
<2.500 G 25 11%
TOTAL 245 100%
Elaboración: Autor Guayaquil-Ecuador
Análisis e Interpretación:
Como se observa en la figura que el número de recien nacidos en el 89% de los caso con
peso de > de 2500g (AEG) frente a un 11% que nacen con bajo peso < 2.500g un factor de riesgo
para la exposicion perinatal
220
25
245
89% 11% 100%0
50
100
150
200
250
300
>2.500 G <2.500 G TOTAL
Peso Recien Nacido
Series1 Series2
37
37
Cuadro #8
CUADRO DE RECIEN NACIDOS DEACUERDO A LA GESTACIONAL
EN LA MATERNIDAD MARIANA DE JESUS 2014
EDAD GESTACIONAL PACIENTES PORCENTAJE
> 37 SEMANAS DE GESTACION 220 89%
< 37 SEMANAS DE GESTACION 25 11%
Total 245 100%
Elaboración: Autor Guayaquil-Ecuador
Análisis e Interpretación:
Como se observa en la figura según la distribución en el parto vaginal o cesarea se
realizaron con un 89% >de las 37 semanas frente a un 11% < de las 37 semanas de
gestacion
220
25
245
89% 11% 100%0
50
100
150
200
250
300
> 37 SEMANAS DEGESTACION
< 37 SEMANAS DEGESTACION
Total
Edad Gestacional
Series1 Series2
38
38
Cuadro # 9
CUADRO DE PACIENTES RECIEN NACIDOS CON RELACiON AL APGAR
AL NACER EN LA MATERNIDAD MARIANA DE JESUS 2014
PUNTUACION DELAPGAR
PACIENTES PORCENTAJE
APGAR > 7 240 97.9%
APGAR < 7 5 2.1%
TOTAL 245 100%
Elaboración: Autor Guayaquil-Ecuador
Análisis e Interpretación:
Como se observa en la figura frente a la puntacion de Apgar con la que nacio al minuto
y a los 5 minutos fueron > 7 en el 97.9% de los casos frente a un 2,1 % con apgar < 7
97.9% 02.1% 100%
240
5
245
0
50
100
150
200
250
300
APGAR > 7 APGAR < 7 TOTAL
Apgar
Series1 Series2
39
39
Cuadro n°10
CUADRO PACIENTES DE RECIEN NACIDOS CLASIFICADOS
DEACUERDO AL SEXO MATERNIDAD MARIANA DE JESUS 2014
SEXO PACIENTES PORCENTAJE
MASCULINO 115 46%
FEMENINO 135 54%
TOTAL 245 100%
Elaboración: Autora Guayaquil-Ecuador
Análisis e Interpretación:
Cono se observa en la figura la poblacion de los recien nacidos de acuerdo al sexo se
clasifica como 46 % masculinos , 54% femenino
115135
245
46% 54% 100%0
50
100
150
200
250
300
MASCULINO FEMENINO TOTAL
Sexo
Series1 Series2
40
40
Cuadro # 11
CUADRO DE PACIENTE RECIEN NACIDOS Y SU PORCENTAJE DE
MORTALIDAD AL NACER
MATERNIDAD MARIANA DE JESUS
MORTALIDADPACIENTES PORCENTAJE
VIVOS 235 97.55%
FALLECIDOS 10 2.45%
Total 245 100%
Elaboración: Autor Guayaquil-Ecuador
Análisis e Interpretación:
Como se observa en la figura , según el resultado de la mortalidad de los recien nacidos
el 2.45% fallecieron por diversas circunstancia tales como complicaciones maternas ,
corioamnionitis , distocias o malformaciones congenitas frente a un 97.55 % en la cual
estan vivos .
97.55% 02.45% 100%
239
6
245
0
50
100
150
200
250
300
VIVOS FALLECIDOS Total
Mortalidad
Series1 Series2
41
41
Cuadro # 12
CUADRO COMPARATIVO EN LA ADMINISTRACION DELECHE MATERNA Y LECHE DE FORMULA
MATERNIDAD MARIANA DE JESUS2014
ALIMENTACION PACIENTES PORCENTAJE
LECHEMATERNA
0 00%
LECHE DEFORMULA
245100%
TOTAL 245 100%
Elaboración: Autora Guayaquil-Ecuador
Análisis e Interpretación:
En el grafico representa como el 100 % de los recien nacidos se les suprimio la lactancia
maternas para evitar la transmision vertical de un 14-20%, suplementando con leche
formulizada el 100% solventada por el ministerio de salud publica
0
245 245
0% 100% 100%0
50
100
150
200
250
300
LECHE MATERNA LECHE DE FORMULA TOTAL
Lactancia
Series1 Series2
37
37
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES
La adecuada comprensión y difusión de los factores de riesgo involucrados en la transmi-
sión perinatal permitirá formular estrategias para reducir y finalmente prevenir la
enfermedad pediátrica adquirida por esta vía.
La mujer infectada con HIV y su hijo necesitan una monitorización estricta, un continuo
seguimiento que pueda garantizar el mantenimiento de la salud.
La prevención de la transmisión vertical debe estar destinada a que las mujeres en edad
reproductiva no adquieran la enfermedad y a aquellas que la padecen que desean
embarazarse sean informadas sobre los riesgos de transmitir la infección a su hijo.
En países desarrollados la detección precoz de la infección y los avances en la terapia
antirretroviral, la utilización de cesárea elective y la supresión de la lactancia materna han
reducido a niveles mínimos la transmisión vertical de la Inmunodeficiencia Humana.
En nuestro país, estas medidas muchas veces no pueden ser llevadas a cabo por fallas en
el control prenatal y la no detección de la mujer embarazada portadora del HIV.
El HIV/SIDA no es una temática que deba ser abordada solamente por los profesionales de
la salud, es un tema emergente al que el sistema político debe responder con profunda
sensibilidad y responsabilidad.
38
38
Al concluir mi tesis titulada pude llegar a las siguientes conclusiones:
1.- El universo total de paciente del que se estudiaron en la maternidad fueron 5643 de los
cuales el 4.3% de estos corresponden a madres portadoras de virus VIH, el resto no son
portadoras
2.- El 88% de las gestantes con VIH conocen sobre está enfermedad y el 22% de ellas no
tiene conocimiento. Teniendo estos datos estadísticos se puede afirmar que el mayor
porcentaje de las pacientes tienen conocimiento acerca del VIH.
3.- Los controles prenatales importantes para llevar un control de la enfermedad en los
245 casos solo el 13% representan los minimos controles en relacion a los 86.6% que si
asitieron a la mayoria solo el 0.4% no se presento a ningun control ya sea que vino de
otra institucion o no es conocida por el area
4.- La carga viral corresponde al 76% de pacientes gestantes con VIH que tuvieron CD4
> 500, seguido del 19% que tuvieron CD4 200-499, y con el 5% que EL CD4< 200 durante
la investigacion .
5.- El mayor porcentaje de las gestantes con VIH de las 245 casosque inician su
tratamiento profilactico 91%, es perseverante y completan su esquema, el 8% inician el
tratamiento pero dejan incompleto luego con el 1% no recibio tratamiento profilactico
esta medida de proteccion disminuye la transmision del virus en un 98 porciento si se
realiza la profilaxis completa
6.- La terminacion del embarazo, las pacientes embarazadas con VIH se le realizaron
cesarea programadas en el 95.9 % de los casos frente a un 4.1% lo hizo via vaginal por
diferentes circunstancia ( rotura prematura de membranas, expulsivos derivaciones de
otras unidades de salud pacientes no conocidas por el servicio , pacientes que no sabian
ser portadoras )
39
39
7.- De las cuales el número de recien nacidos en el 89% de los caso con peso de > de
2500g (AEG) frente a un 11% que nacen con bajo peso < 2.500g un factor de riesgo para la
exposicion perinatal
8.- La distribución en el parto vaginal o cesarea se realizaron con un 89% >de las 37
semanas frente a un 11% < de las 37 semanas de gestacion
9.- Como se observa en la figura frente a la puntacion de Apgar con la que nacio al
minuto y a los 5 minutos fueron > 7 en el 97.9% de los casos frente a un 2,1 % con
apgar < 7
10.- Tales es asi que se observa en la figura la poblacion de los recien nacidos deacuerdo
al sexo se clasifica como 46 % masculinos , 54% femenino
11.- Según el resultado de la mortalidad de los recien nacidos el 2.45% fallecieron por
diversas circunstancia tales como complicaciones maternas , corioamnionitis , distocias
o malformaciones congenitas frente a un 97.55 % en la cual estan vivos
12.- El 100 % de los recien nacidos se les suprimio la lactancia maternas para evitar la
transmision vertical de un 14-20%, suplementando con leche formulizada el 100%
solventada por el ministerio de salud publica
40
5.2. RECOMENDACIONES
Los resultados obtenidos permiten realizar las siguientes recomendaciones:
Incentivar a cada paciente para que tomen consciencia sobre dicha enfermedad y las
complicaciones que pueden suceder, sino controla su embarazo.
Con ello asesorar sobre el valor de los controles prenatales más que todo si se tratan
de pacientes gestantes portadora de VIH; puesto que las pacientes no llevan un adecuado
control.
Que los profesionales de la salud, impartan los conocimientos adquiridos a las
usuarias (os) que asisten a las instituciones hospitalarias.
Capacitar a los profesionales de la salud con los nuevos protocolos y manejos para
evitar la trasmision vertical
Informar sobre la importancia del VIH y el embarazo para así permitir que las
pacientes tengan un parto y el bebé un nacimiento en óptimas condiciones, sin secuelas
físicas o psíquicas; con el propósito de disminuir las complicaciones en gestantes con VIH,
con un buen control; para que así beneficien la salud materna y perinatal.
41
6. BIBLIOGRAFÍA
1. BOTERO, Jaime, OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA TEXTO INTEGRADO,
capítulo Manejo obstétrico de la paciente con VIH y SIDA pagina 256.
2. El VIH y el embarazo – Prevención de la transmisión del VIH durante el trabajo
de parto y el parto http://infoSIDA.nih.gov.
3. Gómez Jader. Infección por VIH durante la gestación. XX curso de
actualización en Ginecología y Obstetricia. 2012
4. Guía de Prevención y Control de la transmisión vertical del VIH y manejo de
niños/as expuestos perinatales y viviendo con el VIH/SIDA. Ecuador 2010
5. Guía de tratamiento antirretroviral y de infecciones oportunistas en Guatemala.
Programa Nacional de Prevención y control de ITS, VIH y SIDA.
6. Manual de Procedimientos: Estrategia para la reducción de la transmisión
perinatal del VIH y de la Sífilis Congénita Ministerio de la Protección Social
Cuarta edición Bogotá D.C., Noviembre de 2009
7. MSP-CONASA. Guías para la Atención a personas viviendo con VIH/SIDA y la
profilaxis de la infección por VIH en Unidades de salud. MSP. Quito- Ecuador
2004.
8. MSP. Guía de prevención y control de la transmisión vertical del VIH y de
manejo de niños/as expuestos perinatales y viviendo con el VIH/SIDA. MSPOPS-
KIMIRINA-UNICEF. Quito-Ecuador. 2007.
9. OPS-OMS/ONUSIDA. Situación Nacional de la Epidemia del VIH y del SIDA.
http://www.cl.ops-oms.org/htm
10. Pedrosa L, Martínez F, Hernández P, Magis C, Soler C. Detección oportuna de
VIH en mujeres embarazadas. Retos en la prevención de transmisión perinatal. I
Congreso Centroamericano de ETS/SIDA, Honduras.
11. Pérez Then E, Salvador Quiñones M, Guerrero E, Butler de Lister M.
Estrategias para disminuir la transmisión del VIH de madre a hijo. PROCETS.
12. Usandizaga J. A. MD; De la Fuente P. MD, Tratado de Obstetricia y
Ginecología, Vol 2, Mc Graw Hill Interamericana, pgs 250-252
42
LINKOGRAFÍA
13. GUÍA PARA DIAGNÓSTICO, TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL Y
MONITORIZACIÓN EN ADULTOS Y EMBARAZADAS Infección por
Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH-SIDA)
http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/uruguay_art.pdf
14. GUÍA PRÁCTICA 2° Edición: Embarazo e Infección VIH
http://saei.org/hemero/libros/c44.pdf
15. http://www.binasss.sa.cr/revistas/rldmml/v6-7n2-1/art8.pdf
16. http://espanol.babycenter.com/a2800058/vih-y-sida-durante-el-embarazo
17. http://saei.org/hemero/libros/c44.pdf
18. http://especiales.universia.net.co/vih-sida/destacado/riesgo-de-aborto-
espontaneo-en-mujeres-con-vih.html
19. http://www.scp.com.co/precop/precop_files/modulo_9_vin_3/Precop_9-3-A.pdf
20. http://www.fertilab.net/ginecopedia/embarazo/problemas_del_embarazo/que_es
_restriccion_del_crecimiento_intrauterino_rciu_1
21. http://healthlibrary.nationwidechildrens.org/Spanish/Pediatric/HighRiskPregnan
cy/90,P05572
22. PROTOCOLO: INFECCIÓN POR VIH Y GESTACIÓN
www.medicinafetalbarcelona.org/clinica/images/protocolos/patologia_materna_
y_obstetrica/PROTOCOLVIHfinal.pdf
23. Guía Clínica 2.009 Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA
http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/85381414c5ae11a9e04001011e015920
24. http://es.wikipedia.org/wiki/Aborto_espont%C3%A1neo
25. http://www.salud.com/enfermedades/anemia_el_embarazo.asp26. http://apps.who.int/rhl/hiv_aids/slcom/es/27. http://instituciones.msp.gob.ec/documentos/Guias/Guia_VIH_PTMI_ninos.pdf
58
CONCEPTO CANTIDADCOSTO
UNITARIO
PRECIO
TOTAL
Resma de papel (A4) 4 5,00 20,00
Consumo de Internet 250h 0,50 125,00
Impresiones a Colores 50 0,25 12,00
Impresiones B/N 100 0,05 55,00
Lapiceros 2 0,35 0,75
Anillados 5 0,80 4,00
Cartuchos para impresora 2 40,00 80,00
Flash memory (8gb) 1 10,00 10,00
Empastado 3 10,00 30,00
Consumo de celular 10 meses 3,00 30,00
Cámara fotográfica 1 200,00 200,00
556,75
Anexo#2
MARCO ADMINISTRATIVO
Económicos
Para el desarrollo de esta tesis, se necesitó la suma de 556,75 (quinientos cincuenta yseis 75/100 dólares), que serán financiados con recursos propios.
Presupuesto
TOTAL
Elaborado por Autor
59
ESPECIE UNIVERSITARIA – NIVEL PREGRADO
Guayaquil,
Dra.
KATHIUSKA HERNANDEZ
Directora de la Maternidad Mariana de JesusCiudad.-
De nuestras consideraciones:
Yo, SALAS ARAGUNDI CRISTHIAN DAVID con C.I. 0923590350 Alumno del7mo año de la Universidad Estatal de Guayaquil Escuela de Medicina , solicito muyacomedidamente se me conceda su autorización para obtener datos estadísticos para mitesis de grado con el TEMA: “Factores de riesgo en expuesto perinatales VIH- SIDAA realizarse en el Hospital Materno Infantil “Mariana de Jesus”, Desde Enero del2014 a Diembre del 2014.
Por la atención prestada a esta solicitud quedo muy agradecido esperando sea aprobada.
Atentamente,
SALAS ARAGUNDI CRISTHIAN DAVID
C.I. 0923590350
60
c
Fecha de Reporte:Nombre de la Gestante:
PRIMER REPORTE1.- MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO DE VIH[ ] ANTES DEL EMBARAZO ACTUAL DURANTE EL EMBARAZO ACTUAL [ ]Si el diagnóstico fue antes del embarazo actual, registre la fecha del Western BlotDIA ( ) MES ( ) AÑO ()EDAD GESTACIONAL AL 3ER CONTROL PRENATAL, EN SEMANASEDAD GESTACIONAL AL MOMENTO DEL DIAGNÓSTICO, EN SEMANAS
2.- SEGUIMIENTO INMUNOLÓGICO Y VIROLÓGICO AL MOMENTO DE LA PRIMERA EVALUACIÓN:
CD4 [ ] SI [ ] NOFECHA DEL EXAMEN DIA [ ] MES [ ] AÑO[ ] VALOR [ ]
CARGA VIRAL [ ] SI [ ] NOFECHA DEL EXAMEN DIA [ ] MES [ ] AÑO[ ] VALOR [ ]
3.- ESQUEMA DE TRATAMIENTO PROFILÁCTICO ARV DURANTE LA GESTACIÓNEDAD GESTACIONAL AL INCIO DEL TRATAMIENTO ARV ANTEPART, EN SEMANAS [ _]RECIBIÓ PROFILAXIS ARV ANTEPARTO [ ] SI [ ] NOESQUEMA RECIBIDOZIDOVUDINA + LAMIVUDIBNA + NEVIRAPINA [ ] ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA + NELFINAVIR [ ]ZIDOVUDINA + LAMIVUDINA + LOPINAVIR+RITONAVIR [ ] OTRO ESQUEMA, CUÁL_
SEGUNDO REPORTE4.- SEGUIMIENTO VIROLÓGICO DESPUÉS DE LA SEMANA 34 DE GESTACIÓN:CARGA VIRAL [ ] SI [ ] NOFECHA DEL EXAMEN DIA [ ] MES [ ] AÑO[ ] VALOR [ ]
TERCER REPORTE5.- ESQUEMA DE TRATAMIENTO INTRAPARTO:ESQUEMA DE TRATAMIENTO INTRAPARTO:
[ ] SI [ ] NO [ ] ZIDOVUDINA [ ] ZIDOVUDINA + NEVIRAPINA6.- TIPO DE PARTO
[ ] CESÁREA [ ] VAGINAL FECHA DEL PARTO DIA [ ] MES [ ] AÑO [ ]CONDICIONES DEL RN [ ] VIVO [ ] MUERTO7.- MOTIVO DE SALIDA DE LA GESTANTE DE LA ESTRATEGIA[ ] ABANDONO [ ] ABORTO [ ] GESTANTE FALLECIDA [ ] PARTO8.- SEGUIMIENTO DEL RECIÉN NACIDONOMBRE DEL MENOR:HC:9.- EDAD GESTACIONAL AL NACER, EN SEMANAS [ ] SEXO [ ] HOMBRE [ ] MUJER[ ]10.- DATOS ANTOPROMÉTRICOS DEL RECIÉN NACIDO
[ _] [ _]PESO AL NACER EN GRAMOS TALLLA AL NACER EN CENTIMETROS
11.- ESQUEMA DE TRATAMIENTO PROFILÁCTICO ARVRECIBIÓ TAR PROFILÁCTICO [ ] SI [ ] NO12.- ESQUEMA RECIBIDO[_ ]13.- RECIBIÓ FÓRMULA LACTEA
[ ] SI [ ] NO