Dr. Déri Katalin

Klinikai szakorvos

Gyermekfogászati és Fogszabályozási Klinika

Semmelweis Egyetem

Autista gyermekek és fogászati

ellátásuk

Bevezetés Boróka testvér – Assisi

Szent Ferenc

Bartók Béla

Andy Warhol

Einstein

Darwin

Daryl Hannah

Esőember

Autizmus - Történeti áttekintés

Kanner 1943. : „early infantile autism”- 11 eset

Asperger 1944: „autisztikus pszichopátia” -4 eset

Elnevezés: „autizmus” – görög: autos=önmaga

szociális visszahúzódás (skizofrénia 1908)

Tünettant hasonlóan írják le

Életen át tartó zavar, társas viselkedés nehézs,

szemkontaktus hiánya, repetitív kényszeres

mozgássor, stb…

Nyelvi készségekben eltérés

Autizmus - Történeti áttekintés

Michael Rutter (1966-): első szisztematikus

empirikus kutatások

3 viselkedési terület:

Társas kapcsolatok zavara

Nyelvi elmaradás

Ritualisztikus kényszeres viselkedés

Intelligencia hányados :

Vizsgálható

Stabil

Prediktív

Változatos

Autizmus - Történeti áttekintés

Lorna Wing és Judith Gould (1979)

Reciprok szociális interakciók zavara:

1. társas izolálódás ,nagyfokú passzivitás

Vagy

2. aktív de bizarr kezdeményezések

Autizmus - Történeti áttekintés

1970-es évek végére:

Önálló diagnosztikus kategória

Diagnosztikus kritériumok:

AUTISZTIKUS TRIÁSZ:

1) Reciprok szociális interakciók sérülése

2) Reciprok kommunikáció fejlődésének sérülése

3) Sztereotíp, repetitív aktivitások = rugalmas

viselkedésszervezés zavara

+Legalább egy területen 3 éves kor előtt tünetek!

Autizmus jelenlegi felfogása Autizmus spektrum –Wing 1996.

Rendkívül változatos heterogén tünetek

Okok:

Autizmus súlyossága

Életkor

Értelmi képességek

Személyiség

Környezeti hatások

Járulékos betegségek

Autizmus spektrum zavarok: „Autism spectrum disordes” - ASD

Autizmus a viselkedés szintjén –

klinikai kép

1. Reciprok kommunikáció minőségi sérülése:

Beszédfejlődés késése, megakadása

Azonnali és késleltetett echoláliák

Személyes névmások, személyragok felcserélése

Beszédritmus, hangszín, hangerő szokatlan

Sztereotip , felnőttes, mesterkélt szófordulatok

Arckifejezések, gesztusok, testtartás alkalmazásának és

értelmezésének zavara

Autizmus a viselkedés szintjén –

klinikai kép2. Reciprok szociális interakciók sérülése

Nem érdeklődik környezetében lévő emberek iránt

Elutasítja a közeledést

Testi kontaktust nem kedveli

Nem keres vigasztalást (vagy csak sztereotip módon)

Öröm, élmények megosztására nem törekszik

Kritikátlanul közeledik bárkihez

Nyilvános helyen zavarba ejtően viselkedik

Kortársak közt nem kezdeményez közös aktivitást, elutasító vagy bizarrul kezdeményez

Szemkontaktus használata sérül

Autizmus a viselkedés szintjén –

klinikai kép

3. Rugalmas viselkedésszervezés zavara:

Változatos és spontán „mintha-játékok” hiányoznak

Sztereotíp repetitív tevékenységek Pl tárgyak ütögetése, sorba rendezése, közelről

figyelése,pörgetése

Jellegzetes érdeklődési kör Pl. menetrendek; csillagászat; járművek; szelektív

hulladékgyűjtés, stb

Strukturálatlan idő megszervezésének nehézsége Teljes passzivitás (sarokban ül)

Problémás viselkedés (kiabálás, autoagresszió)

Állandósághoz való kényszeres ragaszkodás

Autizmus a viselkedés szintjén –

klinikai kép

3. Rugalmas viselkedésszervezés zavara:

Heves tiltakozás, pánik, HA:

Ritualisztikus tevékenységekben való

akadályoztatás

Szokatlan tárgyakhoz való ragaszkodás

csaptelep, madzagok, kupakok

Sztereotip, repetitív motoros manírok

Kezek repkedő mozgása, grimaszolás

Autizmus a viselkedés szintjén –

klinikai kép

„ autisztikus triász”-on kívüli jellegzetességek:

Egyes szenzoros ingerekre túlzott vagy csökkent

érzékenység (szagok, zajok, fájdalomérzet)

Egyenetlen képességstruktúra

Szigetszerű képességek (pl- jó mechanikus

memória)

„idiot savant” : „félkegyelmű tehetség”

Az autizmus helye a neuropszichiátriai

kórképek között

Korábban használatos diagnosztikus rendszerekben

(BNO-10, WHO, 1990;DSM-IV, APA, 1994)

Még nem szerepelt az "autizmus spektrum zavar" terminológia

DE ennek nagyjából megfelel:

Pervazív fejlődési zavarok=PervasiveDevelopmental Disorders (PDD) Volkmar et al., 2004

Def:a fejlődés átható (pervazív) zavarainak esetében a kommunikáció, szociális interakciók atipikus fejlődése, valamint szűk körű, repetitív, sztereotip érdeklődés és tevékenységi kör azonosítható, bármely intelligenciaszint mellett

Pervazív fejlődési zavarok

1.) gyermekkori autizmus/ autisztikus zavar

Klasszikus típusos autizmus esetek

2.) Asperger szindróma

Spektrum jó verbalitású, jó intellektusú enyhe esetei

3.) „másként nem meghatározott pervazívfejlődési zavar”/ „atípusos autizmus”

4.) Rett szindróma

5.) Gyermekkori dezintegratív zavar

DSM-V (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)

Az idegrendszeri fejlődés zavarai

(neurodevelopmental disorders)

Intellektuális képességzavar (6)

Kommunikációs zavarok (5)

Autizmus spektrum zavar (nincs alkategória)

ADHD (5)

Specifikus tanulási zavar (3)

Mozgásos zavarok (7)

Egyéb… (2)

Autizmus diagnosztikájaA. Tünetek objektív feltérképezése

B. Fejlődésmenet elemzése

C. Tipikustól való eltérések azonosítása

D. kliens-centrikus, komplex, multi-diszciplináris

megközelítés

E. Kérdező alapú, célzott interjúk

Kérdező alapú, célzott interjúk

1. Autizmust Diagnosztizáló Interjú (Autism Diagnostic

Interview-Revised; ADI-R; Le Couteur et al., 2003)

Részletes információkat gyűjt a konkrét

viselkedésekről, különböző életkorokból

Időigényes (2-3 óra)

2. Fejlődési,dimenzionális és diagnosztikus interjú

3. Szociális kommunikációs kérdőív

+++ gyermek közvetlen megfigyelése, szakemberek

véleménye, hang-videó felvételek elemzése

Klinikai vizsgálatok Autizmust diagnosztizáló obszervációs séma

(Autism Diagnostic Observation Schedule; ADOS; Lord et al., 1999).

Játékos aktivitások

Szociális kommunikációs terület felmérésére

Standardizált eszközök

„press” típusú eljárás: nyomást gyakorol a társas interakciók

előhívására

18 hónapos kortól

40-60 perc

Bármilyen nyelvi színvonalon (4 db modul)

Célviselkedések 0-3 –ig kódolva

Diagnosztikus algoritmus

Autizmust diagnosztizáló obszervációs séma

(Autism Diagnostic Observation Schedule; ADOS; Lord et

al., 1999).

A III. MODUL AKTIVITÁSAI: (fluens beszéd esetén alkalmazható)

1. Konstrukciós feladat

2. Mintha játék

3. Közös interaktív játék

4. Demonstrációs feladat

5. Kép leírása

6. Történetmesélés könyvből

7. Képregények

8. Beszámoló egy nem rutinjellegű eseményről/beszélgetésről

9. Társas-érzelmi kérdések: Érzelmek

10. Társas-érzelmi kérdések: Társas nehézségek/ bosszúságok

11. Szünet

12. Társas-érzelmi kérdések: Barátok /Magányosság / Házasság

13. Történet kitalálása

A kódolás általános szempontjai 0-s kód: amikor a viselkedés nem mutatja a leírt rendellenesség

jelét.

1-es kód: amikor a viselkedés enyhén rendellenes vagy kissé

szokatlan, de

nem szükségszerűen és nyilvánvalóan rendellenes egészében.

2-es kód: amikor a viselkedése határozottan rendellenes a leírt

módon. Az

egyes tételek között különbségek vannak abban a tekintetben,

mennyire súlyos rendellenesség kapja ezt a kódot.

3-as kód: amikor a viselkedés minőségileg rendellenes olyan

módon, ami

ütközik az interjúval, vagy oly kevéssé gyakori a viselkedés, hogy

nem ítélhető meg minőségi szempontból.

Sally- Anne feladat

hamis vélekedés teszt

Tesztkérdés: Hol fogja Sallyelőször keresni a golyóját?

Indoklás: Miért ott keresi?

Kontrollkérdés (realitás): Hol van igazából a golyó?

Kontrollkérdés (emlékezet): Hová tette Anne a golyót az elején?

Kontrollkérdés (azonosság): Ez kicsoda? És hogy hívják a másik babát?

Autizmusra UTALHAT 0-2 év

„Válasz mosoly” -

Pozitív érzelemkifejezés -

Szemkontaktus -

Felvételt anticipáló testtartás -

Beszédfigyelem -

Nincs gagyogás 12 hó

Szavak 16 hó

Kétszavas frázis 24 hó

Meglévő társas/kommunikációs készs. Elvesztése

Másik arcának figyelése –

Névre adott orientációs válasz – 8-10 hó

Autizmus epidemiológiájaPrevalencia:

1970es évek: 4,3-4,9 tízezrelék

1990es évek: 6,3-32 tízezrelék

2003: 50-80 tízezrelék- 1 %

2011: 2,6 %

Férfiak >> Nők!!

Növekedés okai lehetnek:

1. környezeti-biológiai tényezők: pl több éretlen magzat túlélése, MMR oltás NEM!!!

2. Szocio-genetikai faktorok: autista szülők

3. Nem valós növekedés:

„kimutatott” esetek aránya nő Szélesedik a spektrum

Autizmus etiológiájaIdegrendszer korán kialakuló fejlődési zavara

OKAI:

Elsősorban , de nem kizárólag genetikai

Genetikai hajlam+ exogén okok:

Pl: perinatális oxigénhiányos állapot- ez is lehet

genetikai okokra visszavezethető (rendellenes

magzati reakció)

Virális bakteriális fertőzések perinat.

Komplex genetikai bázis hajlamosít 1< 10 gén

Terápiás lehetőségek?

1. testi szenzoros terápiák NEM

2. gyógyszeres terápiák mellékhatások ?

3. diéták és vitaminkúrák NEM

4. korai, intenzív,viselkedéses

megközelítést alkalmazó programok

IGEN

Terápia

Mindig egyénre szabott

CÉL: mások segítségére nem szoruló, független, kompetens személy

- szintek!!

1. lehető legnagyobb mértékben az adott egyénhez

alkalmazkodó közeg

2. fokozatosan egyre rugalmasabbá, átjárhatóbbá tesszük

Egyre több sikerélmény a gyermeknek

Mindig van eredmény, de a prognózis sokmindentől függ

Szocio-kommunikációs deficit kompenzálása-eszköz

Csoportfoglalkozások

Terápia Közeg:

bejósolható, érthető

terapeuta: egyértelmű, következetes

alkalmat ad a fejlesztésre

Eszközök, módszerek:

Vizuális támogatás

Tárgyak, képek,fotók, feliratok

Egyénre szabott, jól érthető

Érthetőbb világ érthetőbb gyermek

Kognitív viselkedéses megközelítés

Pozitív megerősítés, jutalmazás, büntetés soha

Terápia

Eszközök, módszerek

Strukturált oktatás Csoportfoglalkozások, (idő-tartalom)

Hiánya: problémás viselkedés

Kiegészítő terápiák: Hippoterápia

Szenzomotoros tréningek

Zenei interakciós tréningek

Gyógyszeres kezelések

Pszichoterápiás kezelések

Szülő – ko-terapeuta

Korán megkezdett (2-4 év) intenzív (heti 20 óra), elegendő szakember

Szájhigiénia - autizmus Első fogak megjelenésekor

Fogkefe

méret, textúra - szenzoros

túlérzékenység!

Fogkrém - választás

Íz, illat, textúra

Habmentes - sodium laureth sulfate

nélkül

Sensodyne Pronamel

Fluorid tartalom ? – öblítés ?

Fogselyem, szájöblítők?

Szájhigiénia Rendszeres szájápolás kialakítása

Napirendbe illesztés

Fokozatosság

Jutalmazás

Helyszín- komfortos

Példaállítás szülő-testvér

Folyamatábrák- vizuális támogatás- képek

Mobil applikáció

Mesék, videók példának

Kedvenc zene, mese elterelésnek

Megerősítés - jutalmazás

Fogmosás - Juli

Fogászati vizsgálat

Első vizit: 6 hónappal fogelőtörés után/ 1 éves kor

Rendszeres szűrés

Megszokás

Megelőzés

Iskolai/ Rendelői

Előzetes egyeztetés

Napirend, kipihent, fotók, várakozás minim.

Szülői/pedagógusi felkészítés

Vizuális támogatás, eszközök otthonra, gyakorlás, deszenzitizáció

Ingerszegény környezet!

Vizuális támogatás

Tedd a hasadra a kezed

Nyújtsd ki a lábad

Nyisd ki a szád

Tartsd nyitva a szád

Megszámolják a fogaid

Röntgent csinálnak

Megtisztítják a fogaid

Köpj a csapba

Kérdőív

Személyes adatok

Általános anamnézis

Fogászati anamnézis

Szájhigiénés, táplálkozási szokások

Kommunikáció

Van-e verbális kommunikáció?

Van-e rendszeresen használt kommunikációs segédeszköz?

Használ-e a gyermek valamilyen jelrendszert?

Kérdőív Viselkedés

Hajlamos-e a gyermek valamilyen problémás

viselkedésre?

Pl: agresszió, dühkitörés, pánik

Szenzoros érzékenység

Van-e valamilyen szenzoros inger amire a gyermek

érzékeny?

Pl. hangok, szagok, textúrák, fény, mozgás (szék!)

Megnyugtatja a csendes környezet?

Megnyugtatja a fényszegény környezet?

Mitől ijed meg?

Mi nyugtatja meg?

Iskolai szűrővizsgálat

Autizmus Alapítvány

Fogászati problémák

Caries

Gingivitis

Plakk, fogkő

Specifikus:

bruxizmus - abrasio

nem rág – öntisztulás –

nyelvlökéses nyelés

xerostomia (gyógyszerek)

autoagresszió

erózió

Fogászati kezelés lehetőségei

Hagyományos – rendelői

Kis lépések, sok türelem (deszenzitizáció)

Jó verbalitású, jó értelmi készség

Szülő/pedagógus együttműködés

Minden apró momentumra felkészítés

Figyelemelterelés

Pozitív verbális megerősítés

Szedáció

Éber szedáció: (N2O) ?

Verbális kontroll??

Általános érzéstelenítés („altatás”)

Általános érzéstelenítés

Narcosis személyi feltételei

Szakképzett aneszteziológus orvos és asszisztens Szakképzett gyermekfogorvos és asszisztens Narcosisra alkalmas beteg: Akut légúti ill. fertőző betegsége nincsCardiorespiratoricus állapota megfelelőLaboratóriumi paraméterei normálisak Vérkép (vvt, fvs, hemoglobin, trombocitaszám) PTT (PartialThromboplastine Time) /APTI (aktivált

parciális tromboplasztin idő QT /INR (Syncumar)/protrombin idő

Narcosis tárgyi feltételei

Műtő

Altatógép

Pulzoximéter, kapnográf

Narcosis tárgyi feltételei

Vérnyomásmérő, EKG

Fogászati kezelőegység, motoros szívó

Resuscitatios eszközök és gyógyszerek

Tájékozott beleegyezés

Szülőknek adandó instrukciók:

Beavatkozás reggelén már enni tilos!

Utolsó itatás (1-1,5 dl víz/tea) 2 órával előtte

Állandóan szedett reggeli gyógyszerek bevétele

Narcosis után először inni, enni

Ha teljesen éber és nem hányt: ébredés után 1 órával ihat, 2

órával ehet

Hazabocsátás feltételei:

Teljesen éber, jó izomerő, ivott, evett, volt vizelete, kísérővel,

visszahozható.

Tájékozott beleegyezés

Szülő / gondviselő kitölti és aláírja a részletes egyéni és

családi anamnézisre vonatkozó kérdőívet

Fogászati állapotfelmérés és kezelési TERV készítés

ambulánsan, éberen

Cél: hosszútávú panaszmentesítés

Kezelési terv tájékoztató jellegű

Eltérés műtét közben lehetséges

Előzetes beleegyezés a sz. e. felmerülő fogeltávolításba

Premedikáció:

Atropin (parasympatholyticum) 0,02 mg/ttkg

(régen, már nem:tachycardia, száraz nyh) Nyálelválasztás csökken

Légúti váladék csökken

Vagusreflex (bradycardia)kivédésére

Nyugtató/szedatívum: diazepam (Seduxen) vagy midazolam(Dormicum) 0,3-0,5 mg /ttkg per os Műtéti stressz csökkentése

Amnéziát okoz (Dormicum)

Narkotikumot potenciáló hatás

Posztnarkotikus szövődmények elkerülése

Görcskészség csökken

Anexate-tal felfüggeszthető

Általános érzéstelenítés

Intubációs Narcosis

Narkotikumok:

Propofol:

Bealtatás: sima elalvás, gyors, tiszta tudatú ébredés

Fenntartás: lassabb ébredés

Hányást nem okoz

Légzést jelentősen deprimálja

Narcosismélység könnyen szabályozható

Posztoperatív mellékhatása kevesebb

Iv. 2-3 mg/ttkg bealtatás, 6-10 mg/kg/óra fenntartás

Inhalációs anesztetikumok:

Sevoflurane (kezdés/fenntartás)

Isoflurane (fenntartás)

Desflurane (fenntartás)

Intubációs Narcosis

Intubációs narcosis

Narcotikumok (régebben)

Calypsol:

Intravénás/intramusculáris

Gyakori : agitáltság, rémálmok

Mára propofol kiszorítja a gyakorlatból

Kiegészítés:

Fájdalomcsillapítók:

Műtét alatt: ópiátok (fentanyl, nalbuphin(Nubain) )

Műtét után: non-szteroidok:algopyrin, ibuprophen,

diclofenac, paracetamol

Kontroll

Panasz esetén azonnal

Ha nincs panasz fél év

Altatás ismétlésének abszolút kontraindikációja nincs

DE

az intubációs narkózis általános kockázataira való

tekintettel ismétlése minél ritkábban javasolt.

aspiráció asphyxia, pneumonia

hörgőgörcs, gégegörcs (hurutosnál inkább) asphyxia

idegsérülés (fektetés/feszítés)paralysis

Források

Johnny L. Matson , Peter Sturmey :International Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders (Autism and Child Psychopathology Series) (2013)

Győriné Stefanik Krisztina :Az iskoláskorra vonatkozó prognózis kérdése autizmusban – a korai képességmintázat és a naiv tudatelméleti vonatkozású viselkedések szerepe (2005)

http://www.autismcenter.org/sites/default/files/files/Education%20and%20Training/Dental%20Information%20Guide-%20Families-English%20Version.pdf

http://www.autismcenter.org/sites/default/files/files/Education%20and%20Training/Dental%20Information%20Guide-ASD%20Provider-English%20Version.pdf

http://www.autismspeaks.org/sites/default/files/documents/dentalguide.pdf

http://www.autismspeaks.org/docs/sciencedocs/atn/dental-toolkit.pdf

http://nava.hu/id/1731352/

http://semmelweis.hu/gyermekfogaszat/files/2014/11/Nehezen-kezelhet%C5%91-gyermekek-fog%C3%A1szati-ell%C3%A1t%C3%A1sa.pptx

Köszönöm szépen a figyelmet!