„Update“ Pankreaskarzinom - kchi.ovgu.de · - Hepatikojejunostomie - Gastrojejunostomie (PPD)...
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„Update“ Pankreaskarzinom C. J. Bruns
Pylorus-erhaltende PPD vs. Riall TS 2005; Diener MK 2011;
klassischer PPD Wenger FA 1999
- onkologische Radikalität - QoL Standard-LAD (D2) vs. Nimura Y 2012; Sargent M 2011;
erweiterte LAD (D3) Rupp CC 2009; Yeo CJ 2002;
- onkologische Radikalität Pedrazzoli S 1998
- Morbidität Venenresektion Glanemann M 2008;
Yekebas E 2008; Adler G. 2007 multiviszerale Resektion Burdelski CM 2011
Mortalität 1-5% Yeo CJ. 2003; Macoviec F 2005; Bruns CJ 2009; Büchler MW 2007
Aktueller chirurgische Therapiestandard (RCTx und S3 Leitlinien 2007)
Diagnostik beim Pankreastumor
CT/CTA Primärtumor, Metastasen, Biopsie MRT/MRA/MRCP Primärtumor, Metastasen
Endosono Primärtumor, Biopsie
ERCP Primärtumor, Biopsie, Intervention
PET-(CT) Primärtumor, Metastasen, Rezidiv Therapieansprechen molekulare Prognose, Therapieansprechen Diagnostik
Operabilität und Resektabilität
Operabilität: Potentiell onkologisch kurativ therapierbarer Tumor? • Lebermetastasierung? • Peritonealkarzinose? • (ausgedehnte Lymphknotenmetastasierung?) • (Lokalrezidiv?)
Resektabilität: Potentiell lokal resektabler Tumor? • Encasement: AHC, AMS, VMS, Pfortader
MRT PET-CT
(CT)
CT / CTA (MRT/MRA) (Endosono)
Lokale Resektabiliät
VMS
AMS
Fernmetastasen
> 50% OS: 6-9 Monate
Lokal fortgeschritten
o keine extrapank. Läsion o > 180°art. Gefäßencasement
< 30% OS: 9-15 Monate
Potentiell kurativ operabel
o keine extrapank. Läsion o offene VMS/Konfluens o < 180°art. Gefäßencasement
20% OS: 20-22 Monate
o Anamnese, Klinik, Tumormarker, Labor-US o Multislice-KM-Dünnschicht-CT - Operabilität (Fernmetastasen) - lokale Resektabilität (Gefäß-Encasement) o ggfs. MRT/MRA/MRCP, Endosono o (ggfs. PET-CT)
SOP Diagnose Pankreasraumforderung
Operative Strategie
Resektion: - Partielle Pankreatoduodenektomie (Kausch-Whipple) - Pyloruserhaltende partielle Pankreatoduodenektomie (Traverso- Longmire) - Pankreaslinksresektion - totale Pankreatektomie - LK-Dissektion (D2-LAD) - Gefäß- bzw. multivisz. Res. Rekonstruktion: - Pankreato- und Pankreatikojejunostomie oder Pankreatikogastrostomie - Hepatikojejunostomie - Gastrojejunostomie (PPD) bzw. Duodenojejunostomie (PPPD)
wenn R0-Situation dadurch erreichbar
OP nach Whipple Pankreatogastrostomie
OP nach Whipple Pankreatogastrostomie
„Akademische“ Pankreaschirurgie Entwicklung eines Therapiestandards (RCTx und Leitlinien)
„Informativer“ Patient From Bedside-to-Bench Kenntnis zur Tumorbiologie
Identifikation von Subgruppen
„Individualisierte Therapie“ From Bench-to-Bedside
Interdisziplinäres Tumorboard
Klinische Datenbanken
Gewebebanken
Downstaging CTx
Metastasen Lokal
OP RCTx + OP GERCOR
Palliative CTx
Metastasen Lokal
RCTx
Huguet F JCO 2007, Crane CH JCO 2011
Identifikation von Subgruppen
„Borderline“ resektabel
irresektabel
Lokal fortgeschritten o keine extrapank. Läsion o > 180°art. Gefäßencasement
< 30% OS: 9-15 Monate
Prognostische/prediktive Marker ?
Immunhistochemie von Biopsien bei „Borderline“ LAPC
n = 41
SMAD4/DPC4
lokale Progression
Metastasen Crane CH JCO 2011
TMA von Tumorpräparaten
nach Resektion n = 471
CXCR4 SMAD4/DPC4
Metastasen
Prediktiv für adj. CTx
Bachet JB Ann Oncol 2012
Prognostische und prediktive Marker Individualisierung
PANCALYZEMD An-Institut/Chirurgie
Individualisierte chirurgische Therapie
Fallbeispiel: S. I. ♂ 67 J. • LAPC im Korpus mit Infiltration des Tr. coeliacus • SD nach 3 Zyklen Gem/Cis • Therapiekonzept: Pankreaslinksresektion mit Resektion des Tr. coeliacus nach Coiling der A. hepatica com. • Fortsetzen der CTx
Individualisierte chirurgische Therapie
Fallbeispiel: S. I. ♂ 67 J. • Korpuskarzinom mit Infiltration des Tr. coeliacus • SD nach 3 Zyklen Gem/Cis • Pankreaslinksresektion mit Resektion des Tr. Coeliacus • pT3 N1 R0 L1 NS1
Individualisierte chirurgische Therapie
Pfortader Restpankreas
A. gastroduodenalis
Re LA
Li LA
Lienalisinterponat
Fallbeispiel: P. H. ♂ 57 J. • LAPC im Korpus mit Infiltration der AHC • SD nach 3 Zyklen FOLFIRINOX • SD nach 3 Monaten RCTx • Therapie: erw. Pankreaslinksresektion mit Gastrektomie bei Resektion des Tr. coeliacus und Rekonstruktion der AHC durch Lienalisinterponat
Individualisierte chirurgische Therapie
AMS
AHC/ Tr. coeliacus
VMS
Fallbeispiel: v. L. T. ♂ 61 J. • LAPC im Korpus mit > 180° Ummauerung der VMS/PA, V.a. 1 periphere LM • SD nach 6 Zyklen FOLFIRINOX • Therapie: erw. Pankreaslinksresektion mit VMS/PA-Ersatz (Rinderperikard), Resektion der Leberläsion
Laparoskopische Pankreaschirurgie
Für geeignete Patienten bieten wir laparoskopische Pankreaslinksresektionen an:
NET, kleine Pankreasschwanzkarzinome
Spleno-Pankreatektomie Milzerhaltende Pankreaslinksresektion Milz- und Gefäß erhaltende
Pankreaslinksresektion
Is Laparoscopic Resection Adequate in Patients With Neuroendocrine Pancreatic Tumors?
Fernanndez-Cruz L, et al. World J Surg 2008
1998-2007, n=49
GI-Tumorboard
Tx- Konferenz
Pankreaszentrum
HPB unterer GI-Trakt MIC oberer GI-Trakt
Viszeralchirurgie Tx
Radiologie
Onkologie
Nuklearmedizin
Pathologie
Gastro- enterologie
Strahlen- therapie
Pankreas- tumore
Psychoonkologie Nieren-/ Pankreas-Tx Anästhesie
Pankreatitis Gastro- enterologie
Nephrologie/ Kardiologie
Schmerztherapie
Ernährungstherapie
Ziel: Interdisziplinäres Organzentrums
2015 MD?
Qualitätssicherung
Strategisch • bei fortgeschrittenen Tumoren eindeutige Gefäßdarstellung
im 3-phasisches Dünnschicht-CT/ggfs. Angio
• eigenständiges Operieren nach 10 konsekutiv assistierten PPPD/PPD
• Vorstellung von Risikopatienten (Komorbidität) im QZ Pankreas, OP nur durch Erfahrenen (keine Teaching-OP!)
• Gefäßrekonstruktion/komplikationsmanagment nur mit Erfahrenen
• Vorstellung jedes Patienten im Tumorboard
Technisch-operativ • hohes Absetzen des D. hepaticus com. kurz vor
Aufzweigung, immer Einzelknopfnaht, keine Koagulation am Gallengang, sondern 6.0 Umstechungen
• Blutarme Präparation am Ligament
• klare Identifikation aller Strukturen im Ligament vor Absetzen der A. gastroduodenalis (Anschlingen der Gefäße)
• Vorsichtiges Umgehen mit dem Pankreasrest, Einblutungen vermeiden, immer Umstechungen!
Qualitätssicherung
• Beteiligung an klinischen Studien
• Entwicklung IITs
Klinische Studien
Chirurgisch Resektion
Limitiert uns die Technik (selten)
die Onkologie
AMS
Retroperitonealer Resektionsrand?
VMS
Resektionsstatus?
Definition des Resektionsrandes nach PD
Verbeke CS, Histopathology 2008
Definition des „circumferentiellen Resektionsrandes (CRM)“ des PD-Präparates
anterior medial posterior
VMS
• Tumorfreiheit > 1 mm (vs. < 1mm) vom Resektionsrand! (anteriorer CRM nicht als Resektionsrand, sondern eher Gewebeoberfläche) • Tuschemarkierung der verschiedenen CRMs!
• axiale Dissektionstechnik!
• Schwierigkeiten bleibt in der Differenzierung von Pankreas-, Ampullen- und distalen Gallengangskarzinomen!
Die meisten Pankreasresektionen sind R1-Resektionen!
Esposito I, Büchler M et al., Ann Surg Oncol 2008
Standarisiertes patholog. Protokoll: n=111 (2005-2006) Nicht-standarisiertes patholog. Protokoll: n=188 (2002-2004)
? ?
Technische Weiterentwicklung der Pankreaschirurgie
1. Laparoskopische Pankreaslinksresektion (NET, IPMN, kleine Pankreasschwanzkarzinome) 2. Laparokopische Whipple-OP (NET, IPMN, Adenome, kleine Karzinome) 3. Da Vinci-Whipple??
Onkologische Weiterentwicklung beim Pankreaskarzinom
1. Einsatz multimodaler, individualisierter Therapiekonzepte - adjuvante CTx, RCTx, molekulare Therapie oder Kombinationen - Down-sizing/staging mit CTx, RCTx, molekulare Therapie - neoadjuvante Konzepte? 2. Ausdehnung der Operationsverfahren - Operation von Lokalrezidiven (?) - Operation von Metastasen (?) - multiviszerale Resektionen - Gefäßresektionen (Resektion Tr. cöliacus) ?
Zusammenfassung Chirurgie ist nach wie vor die beste Therapie in der Behandlung des resektablen Pankreaskarzinoms bei geringer M/M: - als symptomatische Therapie und zur Steigerung der Lebensqualität - frühzeitige Zuführung einer systemischen Therapie - entscheidender Bestandteil einer multimodalen Behandlung - molekularbiologische/genetische Analyse des Tumorgewebes zur individualisierten Therapie - offene Fragen: Resektion von Lebermetastasen o. Lokalrezidiven?
R-Status ist als prognostischer Marker kritisch zu sehen Molekularbiologische/genetische Marker sind entscheidender für die Prognose und Therapiewahl