Aula: DPOC
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Universidade Federal do Pará
Hospital Universitário João de Barros Barreto
Residência Médica em Clínica Médica
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Flávia MatosR1 de Clínica Médica
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
“Caracterização da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica(DPOC) – Definição, Epidemiologia, Diagnóstico e
Estadiamento.”
Patologia respiratória prevenível e tratável,que se caracteriza pela
presença de obstrução crônica do fluxo aéreo, parcialmente reversível.
Geralmente progressiva. Associada a uma resposta inflamatória anormal
dos pulmões à inalação de partículas ou gases tóxicos,sendo causada
primariamente pelo tabagismo.
CONCEITO
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
Epidemiologia
• Estudo Platino (Prevalência de 6 a 15,8%).
• Morbidade: 5ª causa de internações (SUS). Custo – 72
milhões.
• Mortalidade: Nos ultimos anos variando entre a 4ª e a 7ª
causa de óbitos no Brasil.
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
Alterações dos Brônquios Bronquite Crônica
Etiopatogenia
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
Alterações dos Bronquíolos Bronquiolite Obstrutiva
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
Etiopatogenia
Alterações do Parênquima Enfisema Pulmonar
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
Etiopatogenia
Fatores externos:
• Tabagismo
• Fumaça de lenha
• Condição socioeconômica
• Poeira ocupacional
• Infecções respiratórias graves na infância• Irritantes químicos
*indústrias de borracha, plásticos,couro, têxtil e moagem de grãos.
FATORES DE RISCO
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
Fatores individuais
• Alfa-1 antiquimotripsina
• Hiper-responsividade brônquica
• Desnutrição
• Prematuridade
• Deficiência de alfa-1 antitripsina
• Deficiência de glutationa transferase
FATORES DE RISCO
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
DIAGNÓSTICO
Sintomas crônicos respiratórios
• Tosse• Secreção• Dispnéia• Sibilos
Exposição a fatores de risco:• Tabagismo• Poeira ocupacional• Fumaça de lenha
Fatores individuais conhecidos• Deficiência de alfa-1 antitripsina
Outros exames: Rx de tórax (dd), gasometria (se satO2 <90%).
•CVF•VEF1•VEF1/CVF < 0,7 P-B
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
Índice de dispnéia modificado do MRC:
0 – Tenho falta de ar ao realizar exercício intenso.
1 – Tenho falta de ar quando apresso o meu passo, ou subo escadas
ou ladeira.
2 – Preciso parar algumas vezes quando ando no meu passo, ou
ando mais devagar que outras pessoas de minha idade.
3 – Preciso parar muitas vezes devido à falta de ar quando ando
perto de 100 metros, ou poucos minutos de caminhada no plano.
4 – Sinto tanta falta de ar que não saio de casa, ou preciso de ajuda
para me vestir ou tomar banho sozinho.
(Modificado de: Ferrer M, Alonso J, Morera J, et al. Chronic obstructive pulmonary disease and health-related quality of life. Ann Intern Med 1997;127:1072-9)
“Pink puffer” (soprador róseo) “Blue Bloater” (Soprador azul)
ESTEREÓTIPOS CLÁSSICOS
Indicações para dosagem de α1-antitripsina
• Enfisema pulmonar com início em adulto jovem < 45 anos
• Enfisema pulmonar sem fator de risco conhecido
• Enfisema predominante em região basal
• Doença hepática inexplicada
• Vasculite com positividade para c-ANCA
• História familiar de enfisema, doença Hepática, paniculite ou
bronquiectasia.
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
Diagnóstico Diferencial
Asma
ICC
Tuberculose pulmonar
Bronquiectasia
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
Dados da história e exames que favorecem a asma, no diagnóstico diferencial
• Início na infância ou adolescência
• História familiar
• Não-tabagista
• Variação acentuada do grau de sintomas e sinais
• Reversibilidade completa da limitação do fluxo aéreo
• Boa resposta ao corticóide inalado
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
Estadiamento com base na Espirometria (GOLD)
Estádio VEF1/CVF VEF1
Doença Leve < 70 % Normal
Doença Moderada < 70 % ≥50 % < 80%
Doença Grave < 70 % ≥ 30% < 50%
Doença Gravíssima < 70 % < 30
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
Aspectos clínicos e gasométricos adicionais aos dados espirométricos
MRC 2 ou 3 Doença Grave
MRC 4 Doença Muito Grave
Hipoxemia (PaO2<60 mmhg) Doença Grave
Hipercapnia (PaCO2 > 50 mmhg) Doença Muito Grave
Cor pulmonale Doença Muito Grave
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
Tratamento Ambulatorial e Hospitalar da Exacerbação
Infecciosa e Não-Infecciosa da DPOC
“Caracterização Clínica e Laboratorial da Exacerbação Infecciosa”
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
Exacerbação da DPOC
Fatores Pulmonares:
• Infecção respiratória;• Tromboembolismo pulmonar;• Pneumotórax;• Deterioração da própria doença de base.
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
Exacerbação da DPOC
Fatores Extrapulmonares:
•Alterações cardíacas
(arritmias, infartos, descompensação cardíaca);
• Uso de sedativos e outras drogas.
Exacerbação da DPOC
Agentes etiológicos mais comuns:
• Haemophilus influenzae,• Streptococcus pneumoniae,• Moraxella catarrhalis, • Vírus respiratórios,
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
Exacerbação da DPOC
Objetivos na conduta:
• Tratar o fator desencadeante.
• Melhorar a oxigenação do paciente (SpO2 > 90%).
• Diminuir a resistência das vias aéreas.
(Broncodilatadores, corticóides e fisioterapia respiratória).
• Melhorar a função da musculatura respiratória
(Suporte ventilatório não-invasivo, nutrição adequada, ventilação
mecânica).
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
Exacerbação da DPOC
Conduta na exacerbação sem necessidade de internação:
• Antibioticoterapia se:
1- Aumento do volume da expectoração;
2- Aumento da intensidade da dispnéia;
3- Mudança do aspecto da expectoração para purulento.
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
Exacerbação da DPOC
Broncodilatador inalatório:
• Iniciar ou aumentar a freqüência de uso de beta-2-agonista de curta duração e/ou brometo de ipratrópio.
Corticóide:
• Prednisona ou equivalente por via oral.
Oxigênio:
• Titular a oferta de O2 para manter SpO2 entre 90 e 92%
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004.
Exacerbação da DPOC
Condições indicativas de internação
1- Insuficiência respiratória aguda grave:* aumento acentuado da dispnéia.* distúrbios de conduta ou hipersonolência.* Incapacidade para se alimentar, dormir ou deambular.
2- Hipoxemia refratária.3- Hipercapnia com acidose (comparar com gasometrias
prévias do paciente).
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
Exacerbação da DPOC
Condições indicativas de internação:
4- Complicações (embolia pulmonar, pneumonia ou pneumotórax).
5- Insuficiência cardíaca descompensada ou descompensação de outra condição associada, como diabetes.
6- Impossibilidade de realizar corretamente o tratamento ambulatorial, por falta de condição Socioeconômica.
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
Exacerbação da DPOC
• Condições que podem exacerbar o paciente estável:
1- Necessidade de procedimentos invasivos
2- Necessidade de realizar procedimentos médicos ou cirúrgicos que requeiram o uso de
hipnoanalgésicos,sedativos ou anestésicos
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
Exacerbação da DPOC
Exacerbação com necessidade de internação:
1 - Antibiótico:
Em pacientes graves recomenda-se sempre a prescrição de antibiótico, exceto se se identifica uma etiologia não-infecciosa.
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
Exacerbação da DPOC
Exacerbação com necessidade de internação:
2- Broncodilatador:
β-2-agonista de curta duração a cada 20 minutos -
até 3 doses e, em seguida, de 4/4 horas até
estabilização;
3- Brometo de ipratrópio a cada 4 horas;
4- Xantinas a critério médico.
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
Exacerbação da DPOC
Exacerbação com necessidade de internação:
5- Corticóide: Hidrocortisona ou metilprednisolona IV por até 72 horas,
seguida de prednisona ou equivalente por via oral.6- Oxigênio: Titular a oferta para manter SpO2 entre 90 e 92%.7- Ventilação não-invasiva8- Ventilação invasiva: Na falência ou contra-indicação de ventilação não-
invasiva.9- Fisioterapia respiratória a ser avaliada individualmente
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004
Fatores de risco de má evolução da agudização
• Idade > de 65 anos• Dispnéia grave• Co-morbidade significativa*• Mais de 4 exacerbações nos últimos 12 meses
*Cardiopatia, diabetes mellitus dependente de
insulina, insuficiência renal ou hepática.
Fatores de risco de má evolução da agudização
• Hospitalização por exacerbação no ano prévio• Uso de esteróides sistêmicos nos últimos 3 meses• Uso de antibióticos nos 15 dias prévios• Desnutrição
Classificação da doença pulmonar obstrutiva crônica com os patógenos causadores das exacerbações e tratamento
antibiótico ambulatório recomendado
• Grupo I - DPOC com VEF1 > 50% e sem fatores de risco:
AGENTES:• H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae, C. pneumoniae e
M. pneumoniae.
Antibióticos recomendados:• β-lactâmico + inibidor de β−lactamase1, Cefuroxima
Azitromicina/claritromicina
Classificação da doença pulmonar obstrutiva crônica com os patógenos causadores das exacerbações e tratamento
antibiótico ambulatório recomendado
• Grupo II - DPOC com VEF1 > 50% e COM fatores de risco:
AGENTES: H. influenza, M.catarrhalis, SPRP.
Antibióticos recomendados:
Os anteriores, além de Moxifloxacino, gatifloxacino, levofloxacino e telitromicina
Classificação da doença pulmonar obstrutiva crônica com os patógenos causadores das exacerbações e tratamento
antibiótico ambulatório recomendado
• Grupo III - DPOC com VEF1 entre 50% e 35% e COM fatores de risco:
AGENTES: H. influenza, M.catarrhalis, SPRP e
Gram- entéricos.
Antibióticos recomendados:
Moxifloxacino, gatifloxacino, levofloxacino, telitromicina e
beta-lactâmicos + inibidor da lactamase.
Classificação da doença pulmonar obstrutiva crônica com os patógenos causadores das exacerbações e tratamento
antibiótico ambulatório recomendado
• Grupo IV - DPOC com VEF1 < 35% e COM fatores de risco:
AGENTES: H. influenza, M.catarrhalis, SPRP e
Gram- entéricos.
Antibióticos recomendados:
Moxifloxacino, gatifloxacino, levofloxacino e ciprofloxacino (pseudomonas)
Se alergia a quinolonas: beta-lactâmicos + inibidor da lactamase.
DPOC Estável
Broncodilatadores, Corticóides, N- Acetilcisteína, Oxigenoterapia, Vacinação.
Tratamento do Cor Pulmonale e da Hipertensão Pulmonar
J Bras Pneumologia.V.30 (5): 10-52 - NOVEMBRO DE 2004