Aula Desenhos de Epidemiologia de 2013 Enviado (1)
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Como e o que pesquisar
• Definir um tema e a necessidade de continuamente o revisar;
• O pesquisar exige disciplina e coerência metodológica:;
• Epidemiologia é uma ferramenta metodológica;
• Pontos que fazem uma pesquisa tender ao destaque:
– Ter um projeto bem descrito, inclusive as dificuldades do processo de pesquisar;
– Não deve desconhecer e esquecer de analisar o referencial comunicante com a temática abordada;
– Hoje uma pesquisa exige que seja descrito os termos técnicos para que todos a compreendam: uma boa pesquisa possibilita “janelas interdisciplinares”;
• Pontos que fazem uma pesquisa tender ao destaque:
– Ser continuamente (em todo o texto) justificado pela sua importância para a sociedade, incluído o meio científico;
– Usar as tecnologias compatíveis para alcançar os objetivos propostos;
– O caminho para chegar aos dados e aos objetivos propostos devem ser minuciosamente descritos, assim como as dificuldades;
– Os dados devem ser cautelosamente coletados e analisados;
– Estar preparado para coletar os dados e para aprofundar a sua análise sobre os mesmos (envolve tempo, capacitação, dedicação e recursos);
– A temática tem que ir além dos interesses particulares (pensar politicamente);
– Não competir com o orientador, porém ter autonomia;
– Procurar espaços ainda não explorados;
– Saber explorar questões novas surgidas durante a pesquisa;
Como e o que pesquisar
• Pontos que fazem uma pesquisa tender ao destaque:
– Freqüentar eventos relacionados à temática pesquisada;
– Evitar pré-noções;
– Analisar o interesse do projeto e pontuar os riscos, custos e benefícios;
– Analisar sua capacitação e, quando envolver outras pessoas, a interação entre os componentes do grupo;
– O “dono” da pesquisa é quem a faz, o pesquisador. O pesquisador deve ter autonomia sobre a pesquisa;
– O orientador é um colaborar e não um treinador;
– Controlar o seu tempo: dedicar aos objetivos do projeto (persistência no caminho), evitando que outras atividades promovam desvios desnecessários;
Como e o que pesquisar
• Pontos que fazem uma pesquisa tender ao destaque:
– Um projeto de pesquisa deve conter “janelas interdisciplinares”: suas questões devem estar comunicando com outros profissionais: clareza no texto e coerência interdisciplinar e multiprofissional;
– Um projeto de pesquisa deve valorizar a interação entre o antigo e novo, criando novos caminhos para chegarmos ao conhecimento;
– Autenticidade;
– Apresentar os resultados em eventos e em revistas conceituadas: ser reconhecido como problematizador e produtor de conhecimentos relativos à temática trabalhada;
– Lembrando: precisamos de tempo para pensar e para isso devemos ter uma boa saúde mental, boa saúde;
Como e o que pesquisar
Algumas medidas e indicadores ou síntese de dados (quais são as fontes?): analisar a realidade de
determinada população
• Coleta de dados para a pesquisa: descrever determinada situação no tempo e no espaço, avaliar mudanças e impactos de programas;
• Os indicadores devem ter validade, reprodutividade e representatividade, eticidade e serem eficientes (custo e benefício);
• Diferente da proporção, nos indicadores o numerador não está incluído no denominador;
Iniciando uma pesquisa (quem? Onde? Por que? Quando?)
Os dados de incidência e prevalência para analisar a saúde de uma população devem ser analisados em conjunto com variáveis socioeconômicas;
Primeira etapa: busca-se uma associação estatística e verifica se a outra é independente.
A associação estatística pode ser:
Causal: age e modifica (cloração e queda de diarréias).
secundária: age e não modifica (uso de calçado e desnutrição)
Obs.: Causa (o que provoca mudança) pode estar tanto no campo social, cultural e biológico, podendo ser individual ou coletivo e envolvendo tempo e lugar.
Do laboratório ao medicamento: olhando células (micro),
Pasteur vê o macro (social): a ciência se enraiveceu ; Conhecer a doença, o seu caminho, e não o doente
(resgatar, hoje, a pessoa). Snow viu no social (modos de vida e estrutura das cidades, o coletivo) o micro e o individual: coléra;
Átomos, moléculas, células, orgãos, indivíduos, famílias,
grupos sociais, etc. estão interligados e não hierarquizados.
Pensar a gripe A: mudanças ocorridas através da epidemiologia (pesquisa, vacina, medicamentos,
comportamentos, disposição dos serviços de saúde, etc)
Perguntas em uma pesquisa epidemiológica, segundo Pereira (2007) e eu (hoje)
1. Qual é o delineamento? É apropriado para alcançar os objetivos propostos?
2. Como os grupos ou amostras serão formados e apresentados?
3. Quais são as possibilidades de vícios ou viés de seleção? Como são identificados? Podem ser evitados?
4. Como será feita a coleta de dados? Esta possui viés e o que se pode fazer para evitar?
5. Qual é a população envolvida e por que? Qual é o ambiente envolvido e suas interfaces, fronteiras? Qual é o contexto?
Uma pesquisa epidemiológica é ética e tem que ser factível (custo acessível,
conhecimento das técnicas empregadas, ter tempo suficiente para ser realizada,
amostra representativa), deve ser interessante e inovadora, expandindo os
achados antigos, acrescentando ou refutando. Além disso, deve possibilitar
inferência.
Conhecimento científico epidemiológico: contribuições
• Gestão de serviços de saúde
• Elaboração de políticas
• Planejamentos
• Previsões: prevenção, vigilância e controle de eventos
• Questionar a representação da estrutura social
• Estudo de projeções: pensar o futuro
• Formular hipóteses e testá-las.
Epidemiologia e farmácia:
farmacoepidemiologia
Conceitos:
Farmacoepidemiologia: “Aplicação do método e raciocínio epidemiológico
no estudo dos efeitos – benéficos e adversos – e do uso de medicamentos
em populações humanas” (PNM)
Farmacovigilância: “Identificação e avaliação dos efeitos, agudos ou
crônicos, do risco do uso dos tratamentos farmacológicos no conjunto da
população ou em grupos de pacientes expostos a tratamentos específicos
(PNM)
Estudos de Utilização de Medicamentos (EUM): “São aqueles relacionados
com a comercialização, distribuição. Prescrição e uso de medicamentos
em uma sociedade, com ênfase sobre as conseqüências médicas, sociais e
econômicas resultantes; complementarmente, tem-se os estudos de
farmacovigilância e os ensaios clínicos” (PNM).
(EUM): Estudos qualitativos x estudos quantitativos
Epidemiologia e farmácia:
farmacoepidemiologia
Jusante e vazante: os efeitos dos medicamentos
“Os estudos pré-comercialização, de maneira geral, são realizados com
poucos pacientes e excluem aqueles com contra-indicações, como
gestantes, idosos e crianças. Também se evita envolver indivíduos que
apresentem outras patologias, a dose de estudo geralmente é fixa e as
condições de seguimento são rigorosas. Além disso, costumam durar
pouco tempo, de dias a semanas. Todo esse quadro faz com que a
estratégia nos estudos pré-comercialização seja artifical e bastante
diferente da prática clínica habitual.” (ROMANO-LIEBER, 2008)
Colaborar na prescrição, estímulo a pesquisa, desenvolvimento e uso de
novos medicamentos, garantindo a segurança de um medicamento;
Responsabilidades: produtores e fiscalizadores;
.
Farmacovigilância Estudos de Utilização de Medicamentos
Farmacologia Epidemiologia
Farmacoepidemiologia
Relatos de caso
Série de Casos
Análise de série temporal/estudo ecológico
Estudo clínico controlado
Estudo de coorte e caso-controle
Estudos quantitativos
Estudos qualitativos
Fonte: Romano-Lieber: Nicolina Silvana. Princípios de Farmacoepidemiologia. In: Storpirtes, S. e cols. Rio de Janeiro: Guanabara, 2008.
EUMs
• Como se desenvolve a terapêutica nas
várias esferas da assistência;
• Como se efetiva a demanda;
• Quais são as possibilidades de abuso,
mau uso, subutilização, uso incorreto e do
cumprimento do regime terapêutico;
• Como se faz seleção, procura e
distribuição, quais fatores influenciam a
utilização;
EUMs
• Como se desenvolve o processo da prescrição;
• Estimativas de efetividade, segurança, razão de
risco/benefício de dado medicamento e a
prevalência de efeitos adversos;
• Análise de preços e custos;
• Desenvolvimento e efetivação de programas
educacionais e informativos para uso racional;
• Levantamento e avaliação das políticas
governamentais e institucionais.
Estudos Quantitativos
• Objetivo: quantificar o consumo de medicamentos de uma determinada região, permitindo comparação com outras localidades ou em diferentes períodos;
• Estima o uso de medicamentos: idade, classe social, abuso, subutilização;
• Monitorar uso de classes terapêuticas;
• Prevalência de doenças;
• Planejamento de importação, produção e distribuição;
• Estimar gastos.
• Fontes de informação: dados de serviços de saúde; Registro de vendas; dados de prescrições médicas.
Estudos Quantitativos
• “Procurar analisar fatos como se fossem coisas
exteriores e submetidas a leis e padrões gerais”;
• Uso de questionário, perguntas fechadas, objetivadas e
precodificadas;
• Separação entre o objeto da pesquisa e o pesquisador,
entre objetividade e subjetividade, valorizando o
primeiro;
• “Buscar a precisão matemática e os modelos
estatísticos da codificação numérica”;
Estudos Quantitativos:
perguntas
• “Quais são as variáveis envolvidas no fenômeno ou
problema em estudo?”
• Que valores podem assumir e como serão
operacionalizadas (ou medidas) as variáveis?”
• “Qual é o universo a ser analisado?”;
• “Qual é o tamanho da amostra selecionada? É
representativa?”
Estudos Qualitativos
• Difere-se dos estudos quantitativos por
envolver o conceito da adequação do uso
do medicamento.
• Fontes de dados: mesmas estudos
quantitativos.
Estudos qualitativos:
Estudos de Prescrição • Descreve qualitativamente os hábitos de
prescrição.
• Adequação ao uso.
• Intervenções contínuas.
• Retrospectivos ou prospectivos
• Estudos de adesão aos tratamentos
– Apontar as causas da não adesão ao
tratamento.
– Propor e avaliar medidas de intervenção
• Método qualitativo
• Utilizar, com freqüência, múltiplas fontes de dados;
• Empregar a observação (entrevistas abertas, relatos, etc);
• Aproximação com o cotidiano;
• Situar-se no contexto do descobrimento;
• “Ocupar-se mais dos significados do que da freqüência dos
fatos;
• Uso de metáforas;
• “Reduzir a distância entre indicado e indicador, entre
teoria e dados, entre contexto e ação”; (Tobar e Yalour,
(2001
• Não restrita a modelos teóricos;
• Método qualitativo
• “Procurar chegar à hipótese a partir dos dados cletados e
em função de sua capacidade específica para interpreta-
los;”(Tobar e Yalour, 2001)
• “Captar a informação de maneira mais flexível e
desestruturada (como mudar a qualquer momento a
hipótese de trabalho, a fonte de informação e a linha de
interpretação)”;
• Mais indutivo do que dedutiva.
• Método qualitativo:
algumas perguntas utilizadas nas abordagens
qualitativas:
• “O que acontece especificamente em cada ação?”
• “O que acontece neste marco concreto?”
• “O que significam as ações para os atores sociais no
momento em que acontecem?”
• “Como se organizam culturalmente os atores?”
• “Como se relacionam suas condutas com os níveis
culturais, políticos e sociais mais amplos?”
• “Como é a vida cotidiana dos atores e como a comparamos
com a de outros?”
• Método qualitativo:algumas perguntas
utilizadas:
• “O que acontece especificamente em cada ação?”
• “O que acontece neste marco concreto?”
• “O que significam as ações para os atores sociais no
momento em que acontecem?”
• “Como se organizam culturalmente os atores?”
• “Como se relacionam suas condutas com os níveis
culturais, políticos e sociais mais amplos?”
• “Como é a vida cotidiana dos atores e como a comparamos
com a de outros?”
• Qualitativo x/e Quantitativo
• Abordagens criticamente complementares?
• Construção da pesquisa: pensar a partir do objeto de
estudo, de interações entre pesquisador e pesquisado, entre
a estrutura disponível para a realização da pesquisa, as
possibilidades de ser financeiramente sustentável, dos
benefícios e repercussões, da posição ética/bioética da
pesquisa.
• O objeto da pesquisa, problemas e a hipótese: perguntas,
suposições, dúvidas e questionamentos.
• Metodologia exige descrição detalhada, são caminhos
dinâmicos percorridos de forma relacional (pesquisador e
pesquisado, instrumentos e pesquisador): são singulares;
Qual é mais apropriado: qualitativo ou quantitativos?
Qualitativo Quantitativo
“Quando o tema ou objeto não é
familiar”;
Para estudos exploratórios, quando
variáveis são desconhecidas ou não são
claras;
Aprofundamento sobre questões
particulares, podendo busc ar relacionar
a contextos mais amplos;
Buscar significados de um fenômeno
mais do que sua freqüência, procurando
descrever detalhes;
“Quando a flexibilidade do enfoque é
necessária para permitir descobertas
inesperadas e em pesquisas profundas
sobre tópicos particulares”;
Obj. ou tema é bem definido e
familiar;
Qdo a medição de problemas é menor
ou estes já foram resolvidos;
“Quando não é necessário relacionar
achados ao contexto sociocultural ou
isto já ficou entendido”;
Necessidade de dados numéricos;
Quando a necessidade de medições é
importante;
Necessidade de generalizações e
comparações entre populações
diferentes
– Adaptado de Tobar e Yalour (2001)
Ciclo da Assistência Farmacêutica: que dados podemos
coletar, em cada etapa, para uma pesquisa epidemiológica e
quais são suas utilidades?
Gerenciamento
Financiamento
Recursos Humanos
Sistema de Informações
Controle e
Avaliação
Seleção
Utilização:
Prescrição,
Dispensação
e uso
Distribuição
Armazenamento
Programação
Aquisição
Marin, Nelly; Luiza, Vera Lucia; Osório-de-Castro, Cláudia G. Serpa; Machado-dos-Santos, Silvio (org). Assistência Farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003.
Marin, Nelly; Luiza, Vera Lucia; Osório-de-Castro, Cláudia G. Serpa; Machado-dos-Santos, Silvio (org). Assistência Farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003.
Estudos Farmacoepidemiológicos
Relatos de caso: geralmente uma observação clínica, referindo a eventos raros, imediatos após tratamentos. São úteis na elaboração de hipóteses relativo aos efeitos de medicamentos, principalmente se ocorre vários casos. Possui carárter limitado por não apresentar grupo controle, o que evita comparações;
Série de Casos: “é a descrição de um número de pacientes que apresentam a mesma exposição, doença ou efeitos inesperados relativos ao uso do medicamento” (Romano-Lieber, 2008)
Análise de série temporal/estudo ecológico: “O objetivo é avaliar se a disponibilidade do fármaco afeta, de alguma forma, a ocorrência de algum tipo de efeito. A unidade de investigação nesse tipo de estudo é um conjunto de indivíduos”. Deve se ver a totalidade dos indivíduos, o seu conjunto como fator preponderante, como os estudos demográficos ou estatísticas vitais.
Marin, Nelly; Luiza, Vera Lucia; Osório-de-Castro, Cláudia G. Serpa; Machado-dos-Santos, Silvio (org). Assistência Farmacêutica para gerentes municipais. Rio de Janeiro: OPAS/OMS, 2003.
Estudos Farmacoepidemiológicos
Estudo clínico controlado (estudos experimentais): dterminar eficácia e
reações adversas de um medicamento, grupo controle (ex., pode ser um
placebo) e grupo tratado com o medicamento – duplo cego, tripo cego. Uso
da aleatoriedade para forma grupos com caracteristicas semelhantes,
pretende-se identificar os efeitos do medicamento pesquisado e sua
diferenciação com outros efeitos causados por outros fatores. Exemplo: efeito
placebo, evolução da doença.
Estudo de coorte e caso-controle (Estudos observacionais analíticos: busca
relação entre causa e efeito observado, testar hipótese): boa fonte de
informação quantitativa sobre as RAM; “São chamados de estudos
observacionais porque as diferenças entre os grupos de estudo e relação ao
agravo ou à exposição são observadas e analisadas e não criadas
intencionalmente. Os participantes da pesquisa já estão segregados em grupos
com base em alguma experiência ou exposição”. Como nos ensaios clínicos
também compara dois grupos de pessoas. “ O princípio fundamental é que os
grupos comparados tenham a mesma probabilidade de desenvolver o agravo
independente da exposição ao medicamento”, isto é, expostos e não expostos.
Estudos transversais/seccionais/prevalência
“Causa e efeito” ou “exposição e doença” são
investigados simultaneamente. Não traz evidências
sobre causalidade.
Na análise de dados é que se saberá quem são os
“expostos” e “não-expostos” e quem são os
“doentes” e sadios”. Porém, não se poderá dizer se
a exposição leva a doença ou vice-versa.
Identificam-se os casos prevalentes, sem saber
sua duração
Nunca calcula a incidência.
Expostos
Não expostos
Expostos
Não expostos
Doentes
Não doentes
Presente
População de estudo
Início
Avaliação e classificação
Estudo transversal
Estrutura
População
Expostos doentes
(a)
Expostos não-doentes
(b)
Não-expostos doentes
(c)
Não-expostos não-doentes
(d)
População alvo
Pop. acessível
Amostra
Validade
externa
Validade
interna
Estudos de Prevalência - População
Estudos transversais/seccionais/prevalência
Delineamento segue o padrão dos estudos
descritivos: 1) seleção da população; 2)
verificação simultânea da exposição e da
doença; 3) análise dos dados.
Responde as seguintes questões:
1) qual a frequência dos eventos?
2) pode existir associação entre doença e exposição?
Fases de um Estudo Transversal
Planejamento dos estudos transversais:
•Protocolo
•Instrumentos -questionários, medidas objetivas, técnicas de
medidas
•Amostragem
•Seleção e treinamento de pesquisadores de campo
Execução dos estudos transversais:
•Estudo piloto
•Coleta de dados
•Controle de qualidade
•Análise e divulgação dos resultados
Análise dos dados
Prevalência do efeito expostos x não expostos
Razão de prevalência (prevalência relativa)
Excesso de prevalência
Responder as perguntas: “'Quais são as frequências do fator de risco e do desfecho em avaliação?' e 'Há associação entre o fator de risco e o desfecho em questão?'” (Benseñor e Latufo, 2005)
Doença
Sem doença
Expostos
a b
Não expostos
c d
Doença
Sem doença
Expostos
a b
Não expostos
c d
Doença
Sem doença
Expostos
a b
Não expostos
c d
Prevalência da doença
a vs c
a+b c+d
Qual a prevalência dos doentes entres os expostos e não expostos?
Prevalência da exposição
a vs b_
a+c b+d
Qual a prevalência dos expostos entre os doentes e dos expostos entre os não doentes?
Doença
Sem doença
Expostos
a b
Não expostos
c d
Doença
Sem doença
Expostos
a b
Não expostos
c d
Amostra em Estudos de Prevalência
Critérios de inclusão
Elementos que serão incluídos no estudo
Principais características da população alvo e acessível
Critérios de exclusão
Outras características que podem alterar o resultado
Outras doenças, pacientes graves, etc.
O tamanho (cálculo) da amostra depende
Da frequência da doença estudada
Do tamanho da população
Do desenho do estudo
a
a b + PE=
c
c d + PNE=
PE PNE
RP =
Cálculo das Medidas de Associação: prevalência (expostos e não expostos), razão de prevalência (prevalência relativa), excesso de prevalência
Doença
Não doença
Expostos
a b a + b
Não expostos
c d c + d
Excesso de Prevalência = PE - PNE
• Interpretação da Razão de Prevalência
• RP = 1 : sugere não existir associação entre o aparecimento da doença e a exposição ao fator
• RP > 1 : o fator a que o individuo está exposto
sugere ser um fator de risco • RP < 1 : o fator a que o individuo está exposto
sugere ser um fator protetor
Lembrem-se:
Informação sobre exposição e efeito foram colhidas simultaneamente
→ não podemos determinar o fator antecedente neste
tipo de estudo
Utilizações Descrever características da amostra: altura, peso, pressão
arterial (médias), categorias de grupos etários, proporções de usuários de determinado medicamento, moradores por domicílio (índices)
“Os estudos transversais são indicados quando o objetivo é estabelecer, para efeito de planejamento e investimento governamental, os padrões de distribuição de variáveis populacionais relacionadas à saúde e expectativa de vida”. (Luna Filho, 2005)
Determinar a presença de marcadores biológicos (antígenos, anticorpos, dosagem sérica de colesterol, etc) – estudos soroepidemiológicos
Calcular a Taxa de Prevalência
Examinar associações entre variáveis, usando Razão de Prevalência
Vantagens
Simplicidade analítica
Baixo custo
Alto potencial descritivo
Estudam vários desfechos
Rapidez na coleta de dados
Processo amostral fácil, com representatividade
Objetividade na coleta de dados
Não há seguimento
Detecção de características da população e em subgrupos
São pontos de partidas para outros estudos mais ambiciosos. Um estudo de coorte começa com um estudo transversal.
Vantagens
• São estudos exploratórios apropriados para descrever características das populações no que diz respeito a determinadas variáveis e seus padrões de distribuição na população
• “Estudos transversais realizados a intervalos periódicos de tempo podem dar uma ideia do perfil de mudança em fatores de risco, refletindo, também, mudanças de hábitos.” (Luna Filho, 2010)
Problemas
Baixo poder analítico Condições de baixa prevalência Tamanho amostral grande Possibilidade Erros de classificação (doença e
exposição) Viés de prevalência e de confundimento
“não se adequam a fatores de risco ou desfechos
raros; não calculam a incidência nem o risco relativo.” (Luna Filho, 2010)
Problemas
Dificuldade para estabelecer causalidade → Relação temporal
Mede freqüência do fenômeno em determinado ponto do
tempo
Não há espera para observar o EFEITO
Nem informação anterior sobre o EFEITO
Não sugerido para doenças raras em estudos
populacionais
Como só fornecem dados sobre prevalência, são
limitados para avaliar prognóstico, história natural da
doença e fatores causais a ela associados.
Exemplo de limitações (Benseñor e Latufo, 2005):
“Em uma cidade B, a amostra selecionada da população
mostra que os pacientes infartados são mais obesos que os
não-infartado. A literatura mostra que a obesidade é fator de
risco para hipertensão arterial sistêmica e diabetes que, por
sua vez, podem ser considerados fatores de risco para doença
cardiovascular (infarto agudo do miocárdio). Mas será que
esses pacientes infartados não são mais obesos por não
desenvolverem atividade física por não haver um programa de
reabilitação cardíaca na cidade aos pacientes infartados?
Exemplo de limitações (Luna Filho, 2010):
“Consideremos, por exemplo, uma indústria onde há 100
trabalhadores em dois tipos de função. Na função A, os
trabalhadores estão expostos a um produto tóxico; na função B, o
ambiente não apresenta nenhum problema. Se fosse realizado um
estudo transversal no tempo X, poderia se constatar que os
indivíduos na função A teriam quatro vezes mais DPOC que os
indivíduos na função B (20/100 versus 5/100). Por outro lado, se
outro estudo transversal fosse realizado no tempo Y, poderia,
alternativamente, encontrar uma maior prevalência de DPOC na
função B, não porque a função B tenha se tornado mais perigosa,
mas por causa da transferência de 10 trabalhadores com DPOC da
função A para a função B.”
Exemplo de pesquisa: supondo que os dados a seguir foram colhidos ao mesmo tempo, qual é a Razão e Excesso de
Prevalência?
Estudos Caso-Controle
• O ponto de partida para este tipo de estudo é a variável
dependente, ou seja, a doença, o efeito adverso,
condição, etc.
• A essência desse estudo consiste na seleção de um
grupo de estudo de indivíduos que apresentem a
variável dependente, comparando-se com um outro
grupo de indivíduos que não apresentem esta variável.
• Em ambos avalia-se a presença da variável
independente (exposição).
Estudos Caso-Controle
• Etapas para a realização de um estudo caso-
controle:
– Seleção do Grupo de Casos (Ex.: doentes)
• Indivíduos que possuem o evento em estudo. No caso de
doenças ou efeitos adversos de medicamentos, os
diagnósticos têm que ser realizados com critérios muito bem
definidos.
– Seleção do Grupo de Controles (Ex.: não doentes)
• Indivíduos que não possuem o evento em estudo, e servirão
de comparação para a medida de exposição à variável
suspeita. Deve-se buscar uma razão de pareamento próxima
a 1:1 (proporção entre casos e controles)
Tipos de Viés
Viés de classificação -- erro sistemático onde as
pessoas com a doença são selecionadas como
controles, e indivíduos sem a doença são selecionados como casos
Solução -- utilização de critérios bem definidos na classificação dos participantes. Teste de laboratório altamente sensíveis e específicos são
desejáveis para complementar o diagnóstico clínico
Tipos de Viés
Viés de Seleção -- originado por erros ou
limitações do delineamento do estudo que inviabilizam a comparabilidade entre casos e controles
Solução – delineamento e condução adequada do estudo
Tipos de Viés
Viés do Observador – originado por observações
realizadas em ambos os grupos em condições
diferentes
Solução -- o investigador, sempre que possível, não
deve saber quem tem a doença e quem não tem
Estudos Caso-Controle • Vantagens:
• Período curto de estudo
• Possibilitam o estudo de doenças raras
• São relativamente baratos
• Possibilitam o estudo de múltiplos fatores da mesma doença
• São muito úteis para o estudo de patologias raras a medicamentos
associadas a fármacos que têm grande prevalência de uso.
• Desvantagens:
• Dificuldade de escolher controles apropriados.
• Algumas vezes é difícil determinar a exposição que causou a
doença.
• Estão sujeitos a vieses de informação.
• Usualmente não permitem o cálculo da taxa de incidência.
Estudos Caso-Controle • Vantagens:
• Período curto de estudo
• Possibilitam o estudo de doenças raras
• São relativamente baratos
• Possibilitam o estudo de múltiplos fatores da mesma doença
• São muito úteis para o estudo de patologias raras a medicamentos
associadas a fármacos que têm grande prevalência de uso.
• Desvantagens:
• Dificuldade de escolher controles apropriados.
• Algumas vezes é difícil determinar a exposição que causou a
doença.
• Estão sujeitos a vieses de informação.
• Usualmente não permitem o cálculo da taxa de incidência.
Medida de Associação de Estudos Caso-Controle: Razão
de chance (OR) ou Razão de produtos cruzados
Proporção: 80% probabilidade de algo acontecer (P). Consequentemente, 20% de algo não acontecer (1-P)
Chance: razão entre a proporção de algo acontecer e a proporção de algo não acontecer
Chance: P/(1-P)= 80%/20% = 4:1
Probabilidade de algo acontecer: 80%
Chance de algo acontecer: 4
“O odds ratio (OR) ou Razão de chances é definido como a probabilidade (P) de um evento ocorrer dividido pela probabilidade de que ele não ocorra (1-P). Dito de outra forma, OR mensura a chance de ocorrência de um evento entre os casos comparativamente à chance do mesmo evento no grupo controle ou de referência. Assim, OR é a chance (odds) entre os expostos divididos pela chance dos não-expostos” (LINO FILHO, 2010, p. 38)
Razão de Chances/Razão de Produtos Cruzados/
ou Odds Ratio
É uma “medida que associa as estimativas do risco relativo de desenvolver um
desfecho (doença) em relação a uma determinada exposição”
“RC é uma medida de força de associação entre Exposição e Doença”
Em estudos Caso-Controle não se pode calcular o RR , mas sim o OD. O
desenho de Caso-Controle define previamente o número de pacientes,
componente que seria calculado no RR.
Qual o significado de Odds (chance)? “Razão da probabilidade do evento
ocorrer pela probabilidade de não ocorrer” (p/1-p), variando de 0 a + infinito.
“Se 80 tabagistas desenvolvem tosse crônica e 20 não apresentam tosse, as
chances entre esses 100 tabagistas, a favor de desenvolver tosse, é de 80/20
(0,80/1-0,80), ou seja 4. Em outras palavras, 4:1 tabagistas têm chance de
desenvolver tosse crônica. Não devemos confundir com a probabilidade de
esses tabagistas desenvolverem tosse, que seria: ocorrência de tosse entre os
tabagistas + 80/100=0,8” (Goulart e col, 2005, p. 48-49)
É uma medida simétrica de associação: mede tanto a RC entre doença e
exposição quanto o inverso.
Razão de Chances/Razão de Produtos Cruzados/
ou Odds Ratio
Número de
expostos
Doença Total
Sim Não
Sim a (7) b (33) a + b (40)
Não c (3) d (57) c + d (60)
Total a + c (10) b + d (90) a + b + c + d (100)
RC doença
e exposição =
Pr (D/E)/Pr (Dº/E)
Pr (D/Eº)/Pr (Dº/Eº)
Pr (7/40)/Pr (33/40)
Pr (3/60)/Pr (57/60)
RC exposição
e doença =
Pr (E/D)/Pr (Eº/D)
Pr (E/Dº)/Pr (Eº/Dº)
Pr (7/10)/Pr (3/10)
Pr (33/90)/Pr (57/90)
RC doença e exposição = RC exposição e doença = 4,03
Pr (D/E) = probabilidade de presença de doença nos expostos
Pr (Dº/E) = probabilidade de ausência de doença nos expostos
“Podemos relatar os resultados de ocorrência das chances
como uma razão de exposição maior (ou menor) entre doentes
em relação aos não-doentes, ou uma razão de doença maior (ou
menor) entre expostos em relação aos não-expostos. O
resultado final dessas correlações entre exposição e doença será
igual, caracterizando, portanto, a estabilidade matemática da
ração de chances”. Simetria do RC.
RC > 1 = maior proporção de expostos entre os doentes =
associação positiva;
RC < 1 = menor proporção de expostos entre os doentes =
associação negativa
“A razão de chances (RC) igual à unidade indica chances
equiparáveis de exposição em casos e controles ou, melhor
dizendo, não existe associação entre exposição e doença”
Como os estudos Caso-Controle são utilizados para doenças raras ou de relativa
baixa frequência ou incidência, podemos concluir que:
1º nº total de expostos (a + b) é muito semelhante ao número de expostos no
controle (b), sem a doença;
2º nº total de não-expostos (c + d) é muito semelhante ao número de não-expostos
no controle (d), sem a doença.
Assim, RR = a/a+b / c/c+d = a/b / c/d = a x d / b x c = RC
RC = Produtos cruzados = 7x57/3x33=4,03
“Em geral, não é necessário assumir que a doença ou o desfecho em estudo
seja raro para que a razão de chances possa ser considerada como estimativa
válida do risco relativo. A razão de chances fornece informações confiáveis da
estimativa de risco relativo na maioria dos estudos de caso-controle, desde que
os casos e os controles sejam selecionados com base na presença ou ausência de
desfecho. Devemos levar em consideração também que a seleção dos controles
deve ocorrer de tal maneira que a distribuição da exposição entre eles seja a
mesma que a da população fonte que gerou os casos. Dessa forma, os controles
podem ser colocados no denominador das incidências, para determinar a
razão entre chances (incidência estimada) de desfecho entre expostos pelas
chances de desfecho entre não-expostos” (Goulart e col, 2005, p. 50)
Aplicabilidade da Razão de Chances
RC = estimativa do RR aplicada em estudos caso-controle, “nos quais a
incidência de um desfecho não pode ser calculada diretamente”.
“A RC para doença e exposição pode ser estimada nas seguintes situações:
Em amostras randômicas advindas de uma população em estudos
transversais.
Em amostras independentes de expostos e não-expostos em estudo
prospectivos (coortes).
Em amostras independentes de doentes e não-doentes em estudos
retrospectivos (caso-controle)”
RC responde: “Quantas vezes uma exposição é mais provável de ocorrer
entre duas populações (doentes e não-doentes)?” (Goulart e col, 2005, p. 51).
. Podemos, por exemplo, dizer que as pessoas com determinada doença têm x
vezes mais probabilidade de adquirir a doença pela exposição y em relação
aos controles ou uma maior exposição x foi veridicada entre os pacientes com
determinada doença.
Estudos de Coorte
• Como fatores éticos impedem que modelos experimentais sejam utilizados em seres humanos para o estudo de fatores de risco e doenças, utilizam-se modelos não-experimentais ou observacionais.
• Os estudos de coorte diferem dos estudos experimentais pelo fato de que a alocação dos eventos é realizado sem a interferência do pesquisador.
• A seleção da população de estudo é feita a partir da variável independente, aproveitando que diferentes grupos humanos se expõem (ou não) à ação de um risco qualquer.
Estudos de Coorte
• Etapas para a realização de um estudo de
Coorte
– Seleção do grupo de expostos
– Seleção do grupo de não expostos
• Estudos de coorte (Castro e Cymrot, 2001)
• Vantagens:
• Permitem medir a incidência e portanto o risco das reações adversas aos
medicamentos.
• Permitem estudar várias patologias ao mesmo tempo.
• Em geral estão menos sujeitos a vícios de seleção, de classificação e coleta de
informação.
• Permitem estudar variáveis que podem ser alteradas pela própria patologia em
estudo.
• Desvantagens:
• O tamanho da amostra impede colher dados muito detalhados de cada participante.
• Geralmente são úteis só para o estudo de RAM de baixa prevalência, associadas a
fármacos de uso freqüente.
• Podem apresentar vícios mais difíceis de identificar e corrigir.
• Costuma levar muito tempo, ser muito dispendiosos e requerer organização
complexa.
A chance (oportunidade) de que alguma evento aconteça podem ser
expressa como risco ou como probabilidade (ODDS).
RISCO = a chance de que algo aconteça/
a chance de que tudo aconteça
ODDS = a chance de que algo aconteça /
a chance de que não aconteça
Assim, um RISCO é uma PROPORÇÃO, Mas, uma ODDS é uma RAZÃO. Uma
ODDS é um tipo especial de razão, no qual a soma do numerador e do
denominador é igual a 1.
“O risco relativo somente poderá ser obtido em estudos nos quais podemos
calcular a incidência diretamente, ou seja, em coortes observacionais ou com
intervenção (ensaios clínicos). Nos ensaios clínicos, a incidência dos expostos
também é citada como taxa de eventos no grupo experimental (TEE), e
analogamente a incidência entre não-expostos, conhecida como taxa de eventos no
grupo controle (TEC)” (Goulart e col, 2005, p. 44).
EXEMPLO: Entre 1000 pessoas 200 desenvolvem depressão em um
ano.
O RISCO é 1 em 5 (200/1000). A ODDS é de 1 em 4 (200/800)
O RISCO RELATIVO (RAZÃO DE RISCO):
RR= risco nos expostos / risco em nao expostos
Supondo-se nessas 1000 pessoas em risco, 500 são homens e 500 são
mulheres. 150 mulheres e 50 homens desenvolveram depressão, logo,
o risco relativo de desenvolver depressão em mulheres, comparado-se
com aos homens, será:
RISCO para MULHERES = 150/500 dividido entre o risco em HOMENS =
50/500 é = 3,0
Interpretação: risco 3 vezes maior de depressão em mulheres, quando comparado aos
homens.
ODDS RATIO (RAZÃO DE CHANCES)
ODDS RATIO - UMA RAZÃO DE DUAS (ODDS)
PROBABILIDADES.
A (ODDS) RAZÃO para mulheres = 150/350
RAZÃO para homens = 50/450.
OR = 150/350 50/450 = 3,9
O que significa?
A probabilidade (ODDS) para mulheres de ter
depressão em um ano é 3,9 vezes maior que a
ODDS para homens.
Explicando o Risco relativo (RR)
– RR=1:
– RR>1:
– RR<1:
sem associação
associação positiva (causal?)
associação negativa (protetora?)
Exposição Patologia
Sim Não Total
Sim A B A+B
Não C D C+D
Total A+C B+D n. = (a+b+c+d)
RR = a/a+b c/c+d
RR = Incidência do Risco nos expostos = a/a+b RR= Incidência do Risco nos não expostos = c/c+d
Sensação subjetiva de incontinência urinária Total
Sim Não
Prostatectomia
radical
Sim 101 62 163
Não 53 99 152
Total 154 161 315
“Quantas vezes os indivíduos submentidos a prostatectomia radical (expostos) estão
propensos a desenvolver incontinência urinária em relação aos submetidos a
tratamento expectante?”
Tabela x – Ocorrência de incontinência urinária entre portadores de câncer de
próstata submetidos a prostatectomia radical ou tratamento expectante
(Goulart e col, 2005, p. 45, adaptado de Hoemberg et al. 2002).
Qual é Incidência dos expostos (Ie)?
Qual é a Incidência dos não-expostos (Ine)?
Qual é o RR?
Como podemos interpretar o resultado?
Incidência dos expostos (Ie) = 101/163 = 0,619 = 62%
Incidência dos não-expostos (Ine) = 53/152 = 0,348 = 35%
RR = Ie/Ine = 62/35 = 1,8
“Diante desse resultado, podemos então concluir que os pacientes
prostatectomizados possuem risco 1,8 vez maior em apresentar
incontinência urinária em relação aos submetidos a tratamento
conservador”. Sugere-se assim uma associação causal positiva entre a
exposição e a doença.
“O Relato do período de tempo no qual o risco relativo foi
calculado é essencial, pois o risco pode modificar-se com o
passar do tempo e tender a nulidade, ou seja, 1. Por outro lado,
se considerado o risco cumulativo por toda a vida de mortalidade
por todas as causas, o risco de óbito para indivíduos expostos,
como para não-expostos, é 100%”
Em estudos de coortes prospectivas, a unidade de pessas-tempo
de seguimento é colocada frequentemente no denominador da
incidência (chamada por esse motivo de densidade da
incidência), consequentemente esse cálculo é computado na
fórmula do risco relativo”.
“O risco relativo também sofre interferência do grau de
exposição, ou seja, 1quanto mais exposto for um indivíduo em
relação ao outro, o risco entre eles de desenvolver o desfecho de
interesse também se modifica proporcionalmente à intensidade
da exposição” (Goulart e col, 2005, p. 46).
Redução de Risco Relativo (RRR)
Explorado pela indústria farmacêutica, porém se mostra com pouco
significado clínico: o RRR pode significar queda de 0,9 para 0,63, como
também queda de 0,2 para 0,14, ou seja, ser clinicamente irrelevante”: ]Ie –
Ine[/Ine = RRA (redução de risco absoluto) / Ine = ]TEE – TEC[ / TEC
TEC = taxa de eventos no grupo controle = Ine
TEE = taxa de eventos no grupo experimental = Ie
RRR = RR – 1 ou 1 – RR
A constante (- 1) “subtraída do risco relativo, deduz, no caso, a redução de
risco a que está submetido o paciente exposto”.
“Levando-se em consideração que um tratamento ou intervenção pode tanto
reduzir o risco relativo como aumentá-lo, os valores do numerador da
equação encontram-se em módulo. Assim, não deve existir resultado negativo
e sim mudança na forma de interpretação por parte do investigador” (Goulart
e col, 2005, p. 47).
Redução de Risco Relativo (RRR)
“Um tratamento pode tanto aumentar como reduzir o risco ou o benefício
relativo”
Qual o aumento risco relativo (ARR) ou o excesso de risco relativo de
incontinência urinária nos submetidos a prostatectomia radical em relação ao
grupo de tratamento expectante ? (Goulart e col, 2005, p. 47).
Lembre que o resultado é geralmente transformado em porcentagem.
ARR = ]Ie – Ine[ / Ine = ]62% - 35%[/35% = 0,80
ARR = RR – 1 = 1,8 – 1 = 0,80
Tem-se um aumento do risco relativo de 80% de incontinência urinária
nos prostatectomizados.
Desenvolvimento de insuficiência cardíaca Total
Sim Não
Tratamento
Placebo 640 1.477 2.117
Enalapril 438 1.673 2.111
Total 1.078 3.150 4.228
Redução de Risco Relativo (RRR) : outro exemplo
Tabela y – Incidência de insuficiência cardíaca congestiva entre pacientes
submetidos a tratamento com enalapril ou placebo
(Goulart e col, 2005, p. 47, adaptado de SOLVD et al. 1992).
Redução de Risco Relativo (RRR)
Qual é: Ie ? Ine? RR? Interpretação?
Ie = 438/2.111 = 0,207 = 20,7%
Ine = 640/2.117 = 0,302 = 30,2%
RR = 20,7%/30,2% = 0,69. Nesse caso a exposição (enalapril) apresentou
um efeito protetor, pois o risco está abaixo de 1.
“Nessa situação, é mais informativo nos referimos ao benefício do
tratamento utilizando a redução do risco relativo”
RRR = ]30,2 – 20,7[ / 30,2 = 0,32 ou ]RR – 1[ = ]0,68 – 1[ = 0,32 = 32%.
“Podemos então dizer que pacientes que usaram enalapril apresentaram
redução do risco relativo de desenvolver insuficiência cardíaca de 32%.
Como a insuficiência cardíaca é de alta letalidade, uma redução de 30% na
sua letalidade é bastante relevante” (Goulart e col, 2005, p. 48)
O RRR possui a desvantagem de não quantificar diretamente o
risco atribuível à exposição.
“O valor de RR e RRR pode ser idêntico para situações clínicas
com magnitudes diferentes.”. Exemplos:
Grupo A possui Ie de 0,3 e Ine de 0,05
Grupo B possui Ie de 0,84 e Ine de 0,14
Ambos possuem o mesmo RR de 6 e o RRR de 5.
Assim, colocam na mesma dimensão riscos absolutos muito
diferentes, resultando na impossibilidade de discriminação
entre grandes e pequenos benefícios ou malefícios de um fator
de exposição” (Goulart e col, 2005, p. 48)
intervenção Desfechos Total
Sim Não
Tratamento (expostos) a (20) b (30) a + b (50)
Controle (não-expostos) c (25) d (25) c + d (50)
Total a + c (45) b + d (55) a + b + c + d
Calculando os riscos em estudos de intervenção/experimental/ensaios clínicos
(Luna Filho, 2010, P. 37-39)
Risco no grupo com intervenção: R(i) = a/a+b = 20/50 = 0,4
Risco no grupo controle = R(c) = c/c+d = 25/50 = 0,5 RR (Risco Relativo) = a/a+b ÷ c/c+d = 0,4/0,5 = 0,8
RRR (Redução de Risco Relativo) ou eficácia = (1 – RR) x 100 = 20%
O risco varia entre 0 e 1 e pode ser transformado em percentual, multiplicando por
100.
Odds Ratio (OR):
Numerador = chance dos expostos entre os casos = a/c = 20/25
Denominador = chance dos expostos entre os controles = b/d = 30/25 OD = a/c ÷ b/d = A x D/B x C = 0,67
intervenção Desfechos Total
Sim Não
Tratamento a (20) b (30) a + b (50)
Controle c (25) d (25) c + d (50)
Total a + c (45) b + d (55) a + b + c + d
Calculando os riscos em estudos de intervenção/experimental/ensaios clínicos
(Luna Filho, 2010, P. 37-39)
Redução do Risco Absoluto (RRA) = “representa a diminuição em termos absolutos
do risco no grupo que sofreu a intervenção de interesse, em relação ao grupo
controle” = [R(c) – R(i)] x 100 = [0,5 – 0,4] x 100 = 10% ou 0,1
NNT (número necessário para tratar) = nº de “pacientes que se precisa tratar para
prevenir um evento indesejável”, é o inverso da redução do risco absoluto (RRA),
NNT = 1/RRA = 1/0,1 = 10 = são necessários tratar 10 pacientes para reduzir um
desfecho.
Relação entre RR e RC
“A RC por definição inclui na sua fórmula estimativas de
incidência, por esse motivo sua correlação com o RR é variável,
sendo uma medida que se aproxima mais do RR em situações de
ocorrência de desfechos incomuns, ou seja, doenças raras. A RC,
portanto, perde sua relevância como estimativa de RR quando a
proporção de um desfecho é maior que 5 a 10%, ou seja, com
taxas de incidência mais elevadas. Quando a proporção de
eventos é próxima de zero para ambos os grupos, a RC e o RR
possuem valores similares, em termos numéricos” (Goulart e col,
2005, p. 51)
Se aumentados proporcionalmente o número de controles,
verifica-se que o RR altera enquanto o RC permanece o mesmo.
Isso colabora para que o RC é a medida mais adequada nos
estudos Caso-Controle.
Redução do Risco Absoluto (RRA) ou Risco Atribuível ou
Diferença de Risco
RRA = ] Ie – Ine [
Qual é a incidência de doença atribuível à exposição?
Qual o efeito atribuído à exposição, na ocorrência de
desfechos, entre expostos e não-expostos ?
“A RRA informa qual o risco adicional de ocorrência de um
desfecho (doença) após uma exposição (ou intervenção) nos
indivíduos expostos em relação aos não-expostos” (Goulart e col,
2005, p. 54).
RRA = 0. Não associação entre causa e efeito ou entre
exposição e doença não existe.
RRA > 0. Há associação causal
Risco Atribuível Populacional (RAP)
“O risco atribuível populacional (RAP) estima a magnitude de casos atribuíveis à
exposição em estudos apenaws no grupo de expostos, sem informar o excesso de
casos da doença devido à exposição em toda a população de um estudo (Ie + Ine).
O RAP nos dá essa informação e ajuda a determinar quwal a exposição, entre
várias exposições ou intervenções, com diferentes desfechos, terá o maior
impacto no nível de saúde de uma comunidade” p. 55
•RAP = RRA x expostos (%)
•RAP % = RAP x 100/Ie + Ine . “Expressa a proporção de doença na
população em estudo, que é atribuível à exposição e que pode ser
eliminada se a exposição for retirada”
“Qual o verdadeiro risco ou benefício atribuível à exposição nos grupos
analisados ?”
“Quantos pacientes precisam receber a intervenção (tratamento) para prevenir um
evento adverso ou se beneficiar do tratamento?” (Goulart e col, 2005, p. 58).
Número Necessário para Tratar (NNT) , NNT = 1/RRA.
O RR e o OR não informam sobre a magnitude do risco, pois indicam somente
a relação entre os grupos. Por exemplo, a comparação de dois tratamentos: um
falha em 4% e outro falha 3% possuem o RR de 1,33, mas se as taxas fossem
20% e 15% o RR seria também o mesmo, 1,33.
O NNT possui um valor absoluto. Sendo o risco 20% em um primeiro grupo e
15% em um segundo grupo, a redução absoluta do risco de um grupo frente ao
outro é de 5%. Isto é, se utilizamos em 100 pacientes a segunda terapia
preveniremos 5 sucesso em comparação a primeira. Assim, quantos pacientes
teremos que tratar para prevenir um sucesso?
Assim, se eu preciso tratar 100 pacientes para ter 5 sucessos, pode-se aplicar
uma regra de três.
NNT = 1/Redução Absoluta de Risco = 1/0,05 = 20 pacientes.
Número Necessário para Tratar (NNT) , NNT = 1/RRA.
O NNT informa sobre o nº de pacientes que devem ser tratados (ou submetidos
a qualquer outra intervenção) para evitar um efeito adverso ou, de forma mais
simples, uma morte”.
O NNT informa o quanto de esforço deve ser gasto para prevenir um evento
desfavorável.
“A interpretação de seu valor expressa o risco de base de um grupo de pacientes
sem intervenção e a redução desse risco com a introdução da intervenção”
“O princípio geral do NNT pode ser extrapolado para avaliar outras
intervenções que não a terapia medicamentosa a longo prazo: em ensaios
randomizados de procedimentos cirúrgicos, em estudos clínicos sobre
vacinação, em estudo de diagnóstico e rastreamento e em estudos de fatores de
risco e prevenção”
“O NNT varia inversamente com o risco de base populacional. Para pacientes
com alto risco de um evento ou agravo à saúde, o NNT tende a um valor baixo,
e o tratamento estará claramente justificado. Para pacientes com muito baixo
risco, o NNT é alto o suficiente para gerar dúvidas quanto à real importância e
necessidade da introdução de uma intervenção ou ainda dúvidas quanto à
seriedade do evento a ser prevenido”. (Goulart e col, 2005, p. 58).
Exemplo: “No desfecho 'aids ou morte', sem a estratificação por contagem de
célula CD4, temos Ie = 5,7% e Ine = 10,8%, com RR = 0,53, RRA = 0,05 (5%) e
NNT = 20 (IC 95% = 12 A 50) EM UM PERÍODO DE SEGUIMENTO DE 38
SEMANAS. Porém, se estratificarmos o paciente quanto à contagem de células
CD4, veremos que a população total está sob risco diferente: aqueles com CD4<50
células/ul têm Ie = 10,5% e Ine = 20% e NNT = 11 (IC 95% = 6,2 a 35)em 38
semanas de seguimento, e aqueles com CD4 de 51 a 200 células/ul têm Ie = 2,8%
e Ine = 5,2% e NNT = 40 (IC 95% = 18 ao infinito). Ou seja, aqueles com
contagem de CD4 < 50 células /ul tiveram um benefício maior, sendo necessário
11 pacientes com tratamento com AZT + 3TC e indivanir por 38 semanas, para
prevenir uma morte. No grupo com CD4 de 51 a 200, o benefício foi menor, com
NNT de 40 com IC95% de 18 ao infinito, sugerindo que o tratamento seja pouco
justificado ou que a amostra do estudo foi pequena”. Estes pacientes tiveram
benefício maior, sendo necessário tratar 11 pacientes para prevenir uma morte.
(Goulart e col, 2005, p. 58).
“O NNT é apenas utilizado para intervenções que produzem variáveis dicotômicas
(com duas possibilidades desfecho). Ele não pode ser calculado quando o resultado
de uma variável é apresentado como média de valores (por exemplo, a média da
pressão arterial ou a média de dias da internação hospitalar). Ele deve ser expresso
com o seu intervalo de confiança de 95% (IC 95%). Como essa estimativa de
precisão é diretamente dependente do tamanho da amostra, um estudo com
pequeno número de pacientes produzirá IC 95% bastante amplo em torno do
NNT”.
“A interpretação do NNT deve sempre considerar o tempo de seguimento, ou seja,
o número de pacientes que deve ser tratados por um período de tempo específico,
para se obter um benefício. A comparação entre NNT de diferentes estudos pode
ter no fator tempo de seguimento um dos seus principais obstáculos” (Goulart e
col, 2005, p. 58).
Derivações do NNT: Número Necessário para causar efeito
colateral (NNEC) e Número Necessário para causar Efeito Adverso
(NNA) são definidos “como o número de pacientes que são tratados
para que um deles apresente um efeito colateral do tratamento”.
NNH = 1 / Iect – Iecc (ARA)
Iect = incidência de efeitos colaterais no grupo tratamento;
Iecc = incidência de efeitos colaterais no grupo controle
RRA pode ser chamado de ARA (aumento do risco atribuível – a
diferença absoluta entre as incidências de efeitos colaterais ou
eventos adversos nos dois grupos em estudo”
Se encontramos uma taxa de cólica renal de 3,6% no grupo
experimental e de 0,8% no grupo placebo, o ARA (Iect – Iecc) será
de 2,8 (3,6-0,8), sendo o NNEC = 1/2,8 = 36, significando que serão
necessário 36 pacientes para um apresentar efeito colateral cólica
renal.
Uso do NNT na comparação de riscos e Benefícios
“Idealmente, todos os pacientes deveriam ser tratados com as medidas efetivas
de tratamento e prevenção disponíveis. Isso, algumas vezes, não é possível pelas
limitações de pacientes e médicos, preferência dos pacientes, interações de
drogas ou o custo da terapia, por exemplo. O maior problema em comparar
NNT de diferentes estudos clínicos é que esses, geralmente, foram conduzidos
com diferentes tempos de seguimento, e o NNT é uma medida ‘tempo-
dependente’”.
“Uma fórmula que converte o NNT de um ensaio clínico com um tempo de
seguimento de T anos a um NNT aproximado de duração padronizada em S
anos é:
NNTS = NNT T X T/S
NNTT = NNT do período de tempo de follow-up original do trial;
NNTS = NNT do novo período de tempo de follow-up;
T = período de tempo de seguimento original
S = novo período de tempo, standard
Uso do NNT na comparação de riscos e Benefícios
“Este método pode falhar quando há mudanças no benefício ou
prejuízo decorrente do tratamento a longo prazo. Apesar de ser
mais conveniente assumir que as incidências de eventos, nos
diversos grupos de intervenção de um estudo, permanecem
constantes ao longo do tempo, uma medida de eficácia pode ser
sub ou superestimada quando essas incidências não são constantes,
e assume-se o contrário. Portanto, a aplicação desse método de
correção do NNT só deve ser utilizada quando há certeza de que a
redução do risco relativo é constante ao longo do tempo”
“Utilizando o desfecho ‘aids ou morte’ em pacientes com CD4 <
50 células/ul do ACTG320 trial, em que o NNT foi 11, em 38
semanas de seguimento podemos convertê-lo para um NNT
hipotético de 52 semanas de seguimento (1 ano de tratamento),
assumindo que a RRR mantèm-se constante, além das 38 semanas
do estudo. Assim, NNT (52 semanas)=11 x (38/52) = 8” (Goulart e
col, 2005, p. 60).
Outras formas para cálculo do NNT
“O cálculo do NNT (ou NNEC), a partir da RRR (RRR = 1 – RR), pode
ser feita, à beira do leito, quando conhecemos a RRR de um certo ensaio
clínico controlado de interesse, e a incidência de eventos, ou risco, do
paciente em questão em um dado período de tempol semelhante ao estudo.
O risco desse paciente é o mesmo de pacientes sem intervenção (controles).
Essa relação pode ser expressa na seguinte fórmula: NNT = 1/Ie x RRR”
“Supondo um paciente com infecção pelo HIV-1, com contagem CD4 >250
células/ul, com risco de AIDS ou morte em 38 semanas de 2,5%, a metade
do apresentado pelos pacientes controles com CD4 de 51 a 200 células/ul
no ACTG320 trial. Considerando que a RRR nesse grupo, para o mesmo
desfecho, foi de 0,5, então: NNT = 1/0,025 X 0,5 = 80. Ou seja, teremos
que tratar 80 pacientes com CD4 > 250 células/ul por um período de 38
semanas, para prevenirmos progressão para AIDS ou morte. Para uma
mesma RRR, o NNT vai ser maior na população com baixa taxa de risco e
vice-versa”
Relação para o cálculo do NNT
“Uma forma ainda mais rápida e fácil para o cálculo do NNT à beira
do leito é o método que considera o NNT para essa aplicação
prática, como uma fração do NNT relatado em um ensaio original, a
partir da estimativa do risco particular de um paciente em relação aos
pacientes do estudo. A relação é expressa numericamente como
fração F. NNT do ensaio/F.”
“Por exemplo, no caso hipotético em que o paciente tinha metade do
risco de base dos pacientes controles com CD4 de 51 a 200
células/ul, para o desfecho ‘aids ou morte’ em 38 semanas, e sabendo
que o NNT no ensaio para esse grupo de pacientes foi de 40, então, F
= 0,5. O NNT para esse paciente será 40/0,5 = 80. O método pode
ser utilizado para o NNH” (Goulart e col, 2005, p. 61).
Medidas de Associação (Goulart e col, 2005, p. 43)
Medida de efeito Pergunta a ser elucidada Definiçã
o
Risco Absoluto
(RA)
Qual é a incidência de doença atribuível à exposição? Ie – Ine
Risco Relativo
(RR)
Quantas vezes os indivíduos expostos (Ie) estão
propensos a tornarem-se doentes em relação aos não-
expostos (Ine)?
Ie/Ine
Redução do Risco
Relativo (RRR)
Qual foi a redução proporcional na taxa de eventos
maléficos entre o grupo de expostos e não-expostos?
1 – RR
Razão de Chances
(RC)
Qual é a razão de chances de ter um desfecho (doença)
no grupo dos expostos relativo às chances em favor de
ter o desfecho nos não expostos? “Quantas vezes uma
exposição é mais provável de ocorrer entre duas
populações (doentes e não-doentes)?” (p. 51)
Número
Necessário para
Tratar (NNT)
Qual o número de pacientes que necessitam ser
tratados para alcançar um desfecho favorável
(benefício) ?
1/RRA
Número
necessário para
causar efeito
colateral (NNEC)
Qual o n. de indivíduos que, se recebessem o
tratamento experimental, desenvolveriam um evento
adverso comparados com os indivíduos do grupo
controle?
1/RREC
Conceitos Básicos
Bias (víeis, vício, tendenciosidade)
- Erro ou desvio sistemático do estudo
- Conclusões tendenciosas
- Seu efeito não é diminuído aumentando-se a amostra
Mascaramento (cegueira)
- Tentativa de evitar que os participantes do estudo saibam qual tratamento está sendo administrado
- Uni, duplo ou triplo-cego
Bias •Seleção dos pacientes
•Alocação do tratamento
•Avaliação dos resultados
•Análise dos dados
•Relato dos Resultados
Conceitos Básicos •Randomização (aleatório)
- Distribui os participantes ao acaso, mesma probabilidade
•Validade interna
- Quando os resultados são verdadeiros para o grupo estudado (amostra)
•Validade externa
- Aplicabilidade, generalização
- O quantos os resultados de um estudo aplicam-se a outros indivíduos
Conceitos Básicos •Fator em estudo
- Agente de investigação que determina o
desfecho de interesse
- Ex: fator de risco, de exposição, prognóstico
•Desfecho clínico
- Evento de investigação supostamente causado pelo fator em estudo
- Ex: doença, complicação, efeito terapêutico