Aula Choque Septico
-
Upload
api-3826574 -
Category
Documents
-
view
813 -
download
1
Transcript of Aula Choque Septico
Noradrenalina• Agonista α-adrenérgico
• Vasoconstrição → ↑ PAM
• ↑ RVP, sem alt FC, DC e POAP
• Boa associação com dobutamina
• Dose: 0,01 a 3,3 mcg/kg/min
• Aumenta Débito Urinário
• Pode melhorar a oxigenação tecidual (↓ lactato)
• Se optado pelo uso: que seja iniciado precocemente e como 1ª escolha
Fenilefrina• Agonista α1-adrenérgico
• Gera gde estímulo vagal por ↑ PA (Taquiarritmias)
• Ação rápida
• Curta duração
• Discreta ↓ FC
• Poucos estudos limitam seu uso
• Boa escolha se taquiarritmias limitam o uso de DVA
• 0,5 a 8 mcg/kg/min
Epinefrina• Para pacientes não respondedores a volume e
outras catecolaminas
• Aumenta: PAM, DC, FC e RVP
• ↓ Fluxo sg esplâncnico: ↑ lactato e consumo de O2 transitoriamente
• Up-regulation de receptores simpáticos,SRAA e mediadores intracelulares
• Bloqueia NOS
• ↑ síntese de catecolaminas, inibe recaptação e metabolismo das mesmas
• Uso > 5d : ↑ PAM e RVP
• Diminue tempo de uso de DVA pois potencializa este
• Teste do ACTH
• 200 a 300mg/dia hidrocortisona: melhora prognóstico e mortalidade em UTI
Esteróides
• Hormônio hipotalâmico, ↓ relat no choque séptico
• Secretado quando ↓ volume sangue, ↓volume intravascular e ↑ osmolaridade sérica
• Aumenta resposta do mm liso às catecolaminas e é vasoconstritor direto
• Bloqueia NOS e canais de K
• Pode ser usado em choque séptico refratário a DVA
• 0,01 a 0,04UI/min
• Cuidado com hipoperfusão esplâncnica
• Não há dados quanto ao prognóstico ou EC a longo prazo
Vasopressina
• Taquicardia
• Taquiarritmias
• SCA
• ↓ DC
• Necrose de extremidades
• LAMGD, íleo, mal absorção, isquemia mesentérica (SDMOS)
Complicações Gerais
• Choque séptico: Estado
hiperdinâmico + PA n/↓ +
n/↑ DC +
↓ RVP
• Disfunção Miocárdica:
– ↓ FE, dilatação VE, alt Frank-Starling, disfunção diastólica
– Edema, alt Ca celular, alt sinalização intracelular
– Citocinas deprimem fç miocárdica
Terapia Inotrópica
• A medida invasiva é indicada devido a complexidade da disfunção cardíaca e aos múltiplos objetivos terapêuticos
• Paramêtros: Lactato– Não reflete
necessariamente a disponibilidade de O2
• Entretanto, não existem evidências de que alto DC e alta disponibilidade de O2 mudem prognóstico
• Paramêtro: SvO2
– Pouca correlação com DC, mas se baixo→↓Disp O2
Terapia Inotrópica
• Tonometria gástrica e PaCO2 sublingual são bons preditores clínicos → Bom guia?
• Quando pensar na terapia inotrópica:– manter DC, SvO2 e DU em níveis adequados
Estabelecer METAS,
com revaliação frequente!
Terapia Inotrópica
• Agonista adrenérgico β1 e 2
• Se DC < 2 l / min / m2:– ↑ DC sem ↓ PA– ↑ FC
• DC normal:– ↓ PA (β2)– Taquicardia → SCA
Isoproterenol
• Aumenta DC entre 4 e 44% (VE>>>VD)
• Aumenta, entretanto, FC em 15%
• Dose ótima: 3-12 mcg/kg/min
• Atenção: lentifica fluxo sg mesentérico
Dopamina
• Mistura racêmica de dois isômeros– Isômero D: β1/2 adrenérgico– Isômero L: β1-α1 adrenérg.
– β1 rege efeito inotrópico → ↑ perfusão órgãos
• 2-28mcg/kg/min: ↑ DC 12 a 61%, mas ↑ FC em 9-23%
• 5-12mcg/kg/min: ↑ DC 23-58%
Dobutamina
• Alfa e beta adrenérgico; em doses baixas o efeito beta predomina (0,1 - 0,5 mcg/kg/min)
• Grande aumento do DC
• Aumenta acidose lática
• Atenção: gera alteração da irrigação mesentérica
Epinefrina
• Alfa e beta adrenérgico; o efeito alfa adrenérgico predomina
• aumento modesto no DC
• Aumenta o trabalho cardíaco dos ventrículos
Noradrenalina
• Dopa+nora: se dopa sozinha não ↑ DC• Nora+dobuta: para manter PAM, DC e Perfusão
mesentérica adequados• Epinefrina: apesar de ser o melhor para ↑ DC,
gera piora da acidose lática e da perfusão regional• Nora: melhor que dopamina; gera menos
taquicardia e pode melhorar perfusão regional
Associações
• Vasodilatadores com longa meia-vida
• Pode gerar hipotensão prolongada
• Estudos pequenos e com muitos fatores de confusão
Inibidores da Fosfodiesterase
• Taquicardia e taquiarritmias, especialmente se hipovolêmicos
• SCA
• Necrose miocárdica não relacionada com aterosclerose
• Hipotensão
• Inotrópicos com ação vasopressora: desbalanço de perfusão regional, especialmente esplâncnica
Complicações
• Ressucitação vigorosa e precoce
• UTI
• PAM por punção se choque
Príncipios Básicos
• PVC, PAOP
• Eco
• Alvos: PA, FC, DU, perfusão de pele, estado mental, lactato, SvO2
• Passo inicial (1B)• Cristalóides isotônicos
são equiparáveis aos colóides isoncóticos (2B)
• Monitorização invasiva se não responder à ressucitação inicial, edema pulmonar (3D)
Ressucitação com Flúidos
• Hb 8-10 md /dl (4C)– Se SvO2 ↓, ↓ DC,
acidose lática, ΔPCO2 gástrico-arterial alto, dça cardíaca ou pulmonar: Hb>8
• Dopamina ou noradrenalina (1C)
• Garantir ressucitação volêmica adequada (1C)
• Se taquiarritmias, considerar fenilefrina (2D)
• Considerar epinefrina se hipotensão refratária (2D)
Terapia Vassopressora
• Dopamina para manter fç renal não é recomendado (3B)
• Hipotensos refratários podem se beneficiar com esteróides (4C)
• Hipotensos refratários podem se beneficiar com vasopressina 24hs após início de DVA (5D)
• Usar Dobutamina se (1C):– ↓ DC e/ou– ↓ SvO2 e– Boa PAM após
ressucitação– Causa Hipotensão e
taquicardia se hipovolêmia ou baixa pressão de enchimento
Terapia Inotrópica
• Associar dobutamina e noradrenalina pode ser uma boa solução para manter DC e PAM em níveis alvo (3C)
• Se uso de vasopressor e hipoperfusão tecidual, usar dobutamina, mas não elevar demais DC (2B)