Außerklinische Beatmung aktuelle Lage und...
Transcript of Außerklinische Beatmung aktuelle Lage und...
Klinikum Vest GmbH 17.08.2017 1
Außerklinische Beatmung –
aktuelle Lage und Perspektiven
Paracelsus-Klinik
Marl
Knappschaftskrankenhaus
Recklinghausen
16.09.2017
Offenlegung finanzieller Interessen des Autors, für den o. g. Vortrag
□ P- Produkt: Finanzielles Interesse bei der Ausrüstung, dem beschriebenen
Verfahren und/oder dem beschriebenen Produkt (z. B.
Forschungsunterstützungen, Referentenhonorare,
Reisekostenunterstützungen, Stipendien etc.)
□ I – Investor: Finanzielles Interesse an Firmen, die eine beschriebene
Ausrüstung, ein Verfahren oder Produkte liefern (z. B. Aktienbesitz,
Anteilseigner etc.)
□ B - Berater: Kommerzielle Vergütung oder Unterstützung des Autors in den
letzten drei Jahren in Form von Beratungsverträgen (Mitgliedschaft
in Gremien, Beiräten, Aufsichtsräten etc.)
x K - Keine: Keine Interessenskonflikte; keine kommerzielle Unterstützung der
vorgelegten Arbeit in irgendeiner Form
NARKA 2017 Berlin
Pneumologie 2017, accepted
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Zwei Formen der respiratorischen Insuffizienz
Lunge Atempumpe
Pulmonale Insuffizienz
• PaO2 ↓
• PaCO2 n/↓
Atempumpschwäche
• PaO2 ↓
• PaCO2 ↑
Hypoxämisches respiratorisches Versagen
Hyperkapnisches respiratorisches Versagen
NARKA 2017 Berlin 4
Therapie der hyperkapnischen respiratorischen Insuffizienz: Beatmung
physiologische
Atempumpe Respirator
Zusammenspiel
NARKA 2017 Berlin
Nach D. Köhler
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Außerklinische Beatmung – nichtinvasiv und invasiv
NARKA 2017 Berlin 6
Beatmungsgeräte
• Heimbeatmungsgeräte für vom Gerät abhängige Patienten (DIN EN ISO 80601-2-72:2015) (<16 Stunden oder Verlust der Autonomie, z.B. NME)
• Heimbeatmungsgeräte zur Beatmungsunterstützung (DIN EN ISO 10651- 6:2011)
• Interner Akku bei invasiv beatmeten Patienten und bei Patienten mit Autonomie-Verlust
• 2. Beatmungsgerät und externer Akku ab einer Beatmungsdauer von 16 Stunden, in Ausnahmefällen auch schon früher, z.B. bei Rollstuhlverwendung
NARKA 2017 Berlin
Windisch W et al., Pneumologie 2017, accepted
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Wichtige Aspekte
• Schlauchsystem
• Ausatemventil
• Konditionierung der Inspirationsluft
• Inhalationstherapie unter Beatmung v.a. bei COPD
• Zumischung von Sauerstoff
NARKA 2017 Berlin 8
Ziele der außerklinischen Beatmung
• Verbesserung der Symptome der Hypoventilation
• Verbesserung der Lebensqualität – Ermöglichung eines selbstbestimmten Lebens (Erhöhung HRQoL in allen Krankheitsentitäten – Qualihov-Studie, Windisch et al., Eur Respir J 2008)
• Wenn möglich und gewünscht: Lebensverlängerung
NARKA 2017 Berlin 9
Indikationen für außerklinische Beatmung
NARKA 2017 Berlin 10
Obesitas-Hypoventilations-Syndrom
• Definition OHS – BMI >30 Kg/m2
– Tages-paCO2 >45 mmHg
– Ausschluss anderer Ursachen
– (Schlafbezogene Atemstörung – OSAS bei >90%)
Olson et al., Am J Med. 2005
Joe the „Fat Boy“, C. Dickens
Gauting, 04.01.2012 NARKA 2017 Berlin 11
Typ II respiratorische Insuffizienz Ventilatorische Insuffizienz
Typ I respiratorische Insuffizienz Oxygenatorische Insuffizienz
O2 CO2
O2 CO2
Sekundäre (Teil-) Erschöpfung
der Atempumpe
Respiratorische Insuffizienz bei COPD
mod. nach P. Barnes. NEJM 2000; 343: 269
Verteilungsstörung
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LL-Algorithmus NIV bei stabiler hyperkapnischer COPD
W. Windisch et al., Pneumologie 2017
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Restriktive Thoraxwanderkrankungen
NARKA 2017 Berlin
Skoliose
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Algorithmus Beatmungseinleitung bei NME
Windisch W et al., S2-LL, Pneumologie 2017 NARKA 2017 Berlin 15
Sekretmanagement – wichtig bei NME (Hustenschwäche!)
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Cough Assist™
Pegaso™ Herrsching, 11.09.2012
Nippy Clearway™
NARKA 2017 Berlin
Windisch W et al., S2-LL, Pneumologie 2017
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Prolongierte Beatmung – prolongiertes Weaning
Beatmung > 96 Stunden Analyse der Daten der National Inpatient Sample/Health Care Utilization Project Of the Agency for Healthcare Research and Quality zw. 2000 und 2005 für Hochrechnung der Patienten mit PMV für das Jahr 2020
250.000 605.898
Historisches Wachstum von Zahl Beatmungen/Jahr + 5,5% Zahl der Bevölkerung/Jahr + 1,0 Zahl KH-Einweisungen/Jahr + 1,0%
Zilberberg MD et al., Crit Care Med 2008
Berlin NARKA 2017
Revision der Zahlen unter Einschluss Jahre 2006-2008: Erhöhung um 3,2 %
Zilberberg MD et al., Crit Care Med 2012 17
Patterns of home mechanical ventilation use in Europe: results from the Eurovent survey
Lloyd-Owen SJ. et al. Eur Respir J 2005
Lunge/Atemwege
Thorakal-restriktiv
Neuromuskulär
Prävalenz: 6,6/100.000 Einwohner
≈ 5.000 – 6.000 Patienten Ca. 700 invasiv beatmete Patienten
Berlin NARKA 2017
2001
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Entwicklung der außerklinischen Beatmung in Deutschland
Berlin
An
zah
l
Zeitachse
1995
2005 2013
Ursachen:
Epidemiologie
Pay for non-performance im KH
Fehlen von Weaning-Zentren
„Geschäftsidee“ ....
Zunahme von außerklinisch versorgten „Intensivpatienten“
Ca. 12.000 – 18.000 Pat.
3 Milliarden
NARKA 2017 19
NARKA 2017 Berlin
Working Papeer No. 16-03, Institut für Gesundheits- und Pflegewissenschaft Charite Berlin
Benennung von Versorgungsdefiziten aufgrund von Leitfaden-gestützen Experten-
Interviews mit Ärzten, Pflegenden und Sozialarbeitern in 4 deutschen Regionen
• Bundesweit uneinheitliche Versorgungsstrukturen
• Unübersichtliches, intransparentes Angebot an Spezialversorgung
• Undurchsichtige Patientenwege
• Wenig transparente, in Teilen fragwürdige Handlungspraktiken
• Ungenügende Qualitätsstandards
20
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
16000
2001 2013
NL
D
Entwicklung außerklin. invasive Beatmung in D und NL
NARKA 2017 Berlin 21
Traurige Realität in Deutschland
NARKA 2017 Berlin
Realität: ca. 85 % der Pat., die außerklinisch invasiv beatmet werden müssen, werden nicht von einem Beatmungszentrum, sondern von normalen Intensivstationen in die außerklinische Beatmung verlegt.
Frisch E, Gesundheitszentrum AOK NO. Deutscher Pflegetag 2016
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Berlin NARKA 2017
Schönhofer B et al., Dtsch Med Wochenschr 2016
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Unterteilung Kategorie 3 – LL Prolongiertes Weaning
Berlin
Schönhofer et al., Pneumologie 2014
NARKA 2017
Versorgungswirklichkeit: Pat. mit NIV und fehlender Autonomie (Querschnitt, NME) und Pat. mit Tracheostoma, aber ohne Beatmung, nicht berücksichtigt
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Wünschenswert
NARKA 2017 Berlin
Windisch W et al., S2-LL, Pneumologie 2017
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Organisation der außerklinischen Beatmung
NARKA 2017 Berlin
Beatmung
Aktivitäten des
Unabhängigkeit
täglichen Lebens
Abhängigkeit
Niedrige
Abhängigkeit
Thoraxdeformität Langsam
progressive NME
Hohe
Abhängigkeit
COPD ??? Schnell
progressive NME
leicht
sehr schwer Nach D. Robert, 2003
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Formen der außerklinischen Versorgung
• Patient kann sich selbst versorgen – In der Regel: häusliche Eigenversorgung
• Patient kann sich nicht selber (vollständig) versorgen – Versorgung durch Familienangehörige
– Versorgung durch Laienpflege (z.B. Arbeitgebermodell)
– Versorgung durch einen in Beatmung erfahrenen Pflegedienst
– Versorgung in einer Wohngemeinschaft für Beatmete
– Einrichtungen der Eingliederungshilfe (Bsp.: Pfennigparade)
– Versorgung im Pflegeheim
– Auch Kombination verschiedener Modelle möglich
Berlin NARKA 2017 27
Außerklinische Versorgung
• Assistive Versorgung – Hilfestellungen für die Patienten
– Keine beatmungsspezifische (fachpflegerische) Qualifikation
– Bsp: Hilfestellung beim Anlegen der Maske zur Nacht
• Fachpflegerische Versorgung – Fachpflegerische Qualifikation erforderlich
– V. a. bei hoher Abhängigkeit von der Beatmung
– Bsp.: Invasive Beatmung oder NIV + Sekretmanagement bei neuromuskulären Erkrankungen, „Intensivpatient zu Hause“
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Anforderungen bei außerklinischer Intensivpflege
NARKA 2017 Berlin
Windisch W et al., S2-LL, Pneumologie 2017
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Beatmungszentrum - Definition
Windisch W et al., S2-LL, Pneumologie 2017
Zentrum für außerklinische – Weaning-Zentrum Beatmung
Vorgaben Weaning von prolongierter Beatmung
Elektive Diagnostik, Einleitung und Kontrolle einer außerklinischen Beatmung
© Harf Zimmermann
© Harf Zimmermann
21. Jahreskongress der Deutschen Interdisziplinären Gesellschaft für Außerklinische Beatmung (DIGAB) e.V.
zusammen mit dem
8. Beatmungssymposiumunter der Schirmherrschaft der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V.
06.–08. Juni 2013
www.digab-kongresse.de
Congress Center Hamburg
Kongresspräsidenten: Dr. med. Martin Bachmann, Dr. med. Bernd Schucher
Hau
ptp
rogra
mm Invasive
außerklinische Beatmung Überleit-management
NARKA 2017 Berlin 31
Entlassung in die außerklinische Beatmung
• Zeitpunkt nicht einfach zu definieren – Abhängig von Begleitumständen – Mitentscheidung des Patienten – Individuelle stabile klinische Situation – Finanzielle Ressourcen – Verfügbare Ressourcen des Gesundheitssystems
• Ambulante Versorgung vor stationärer Versorgung
• Versorgung muss folgende Eigenschaften haben:
– Sicherheit – Effektivität – Patienten-Zentriertheit – Effizienz – Durchführbarkeit
August 14 2000
Power cut kills man on home ventilator
BY SAM TOWLSON
Berlin NARKA 2017 32
Missstände in der außerklinischen Intensivpflege
Berlin
Süddeutsche Zeitung Oktober 2007
NARKA 2017 33
Strukturanforderungen I – Ärztliche Kompetenz
• Patienten – Grunderkrankungen – Pneumologie: COPD, OHS, Restriktive Thoraxwanderkrankungen, NME
– Neurologen: NME, CCHS
– Pädiater: Syndrome mit Hypoventilation, NME
– Querschnittlähmung
– Weaning-Versagen (postoperativ, nach akuter Exazerbation.....)
• Fachärztliche Kompetenz in der außerklinischen Beatmung – Anästhesist
– Neurologe
– Pädiater
– Pneumologe
– .... ?
NARKA 2017 Berlin
ERFAHRUNG IN DER AUßERKLINISCHEN BEATMUNG HAUSBESUCHE
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Strukturanforderungen II – Anforderungen an die ärztliche Kompetenz
• Einleitung einer außerklinischen Beatmung
– Nur stationär?
– Auch ambulant möglich?
– Wer? Arzt, Atmungstherapeut, speziell geschulte Mitarbeiter etc.
• Diagnostik und Therapie einer Atempumpenschwäche
– Lungenfunktion (Spirometrie, Bodyplethysmographie, Atemmuskelkraftmessung, CO2-Rückatmung etc.)
– Blutgasanalyse
– Nächtliche Überwachung der Atmung
– Transkutane CO2-Partialdruckmessung
– Polygraphie
– Polysomnographie
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Polygraphie/Polysomnographie
NARKA 2017 Berlin
PEEP-Titration z.B. bei OHS oder NME Zentrale Hypp-/Apnoen bei z.B. M. Curshmann-Steinert Erkennen von Leckagen unter Beatmung
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Transkutane Kohlendioxidpartialdruckmessung
NARKA 2017 Berlin 37
Transkutane Kohlendioxidpartialdruckmessung – Diagnostik und Therapie
• 49 y, ALS. pTCCO2 während der Nacht
PtcCO2 = 79.8 ± 4.8 mmHg
PtcCO2 = 43.4 ± 1.6 mmHg
NPPV
Spontanatmung
O2 O2
NARKA 2017 Berlin 38
Ausstattung für die Einleitung einer außerklinischen Beatmung
• Mehrere Beatmungsgeräte für invasive und nichtinvasive Beatmung
• Verschiedene Interfaces
NARKA 2017 Berlin 39
Ausstattung für eine invasive außerklinische Beatmung
• Verschiedene Trachealkanülen
• Bronchoskopie – Individuelle Auswahl geeigneter Trachealkanüle
– Lagekontrolle
– Ggf. Interventionen
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Überleitung in die außerklinische Beatmung
• Überleitmanagement in die außerklinische invasive (nichtinvasive) Beatmung
• Schulung von Pat., Angehörigen und ggf. Pflegepersonal
• Verordnungen des Hilfsmittelbedarfs
• Klärung der Finanzierung der außerklinischen Beatmung
• Netzwerkaufbau um den Patienten
• Evaluierung der Überleitung
• Notfallplan
NARKA 2017 Berlin
Randerath et al., Pneumologie 2011
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Überleitmanagement - Verordnungen
NARKA 2017 Berlin
Randerath W. et al., Pneumologie 2011; 65: 72–88
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Überleitungsbögen
Randerath W. et al., Pneumologie 2011 Berlin NARKA 2017 43
Kontrollen der außerklinischen Beatmung
• Erste Kontrolle nach 4-8 Wochen, dann je nach Stabilität 1-2x/Jahr, ggf. häufiger
• Bisher überwiegend stationär/ambulant im Beatmungszentrum
• Ambulante Kontrollen durch in Beatmung erfahrene niedergelassene Ärzte prinzipiell möglich, aktuell flächendeckend nicht umsetzbar
• Zukunft: sektorenübergreifende Netzwerke, Telemedizin
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Betreuung invasiv außerklinisch beatmeter Patienten I
• Kontrolluntersuchung invasiv außerklinisch beatmeter Patienten – Allg. internistische Abklärung – ambulante Diagnostik selten möglich
– Kontrolle der Beatmung (nächtliche Blutgase, transkutane CO2-Messung, Interface-Probleme)
– Inspektion Tracheostoma und Kanülenlage-Kontrolle - Bronchoskopie
– Überprüfung Weaning-Potential – u.U. zeitaufwendig
– Überprüfung Notwendigkeit spezieller außerklinischer Therapien
– Eruierung Patientenwillen – ggf. Hilfe bei Erstellung/Änderung Pat.verfügung
NARKA 2017 Berlin 45
Außerklinische Betreuung invasiv beatmeter (instabiler) Patienten II
• Besondere Herausforderung – geringer Zugang zu ärztlicher Betreuung zu Hause invasiv beatmet
• Hausbesuche absolut notwendig
• Zusammenarbeit mit niedergelassenen Ärzten (unterschiedliche Fachrichtungen)
• Problem: Betreuung außerklinisch beatmeter Patienten durch Klinikärzte (ohne Ermächtigung)
– Finanzierung ohne Ermächtigung z.B. in einer WG rechtlich problematisch,
falls aus Mitteln der Hauskrankenpflege (SGB V) erfolgend [ sozialrechtlich,
zivilrechtlich, berufsrechtlich, haftungsrechtlich, arbeitsrechtlich,
steuerrechtlich]
– Kooperation von Pflegeeinrichtungen nach SGB XI mit Kliniken ist dagegen möglich
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Zukünftige alternative Lösungen
• Telemedizin
• Atmungstherapeuten?
NARKA 2017 Berlin
Di IdD P bl Die IdeeDas Problem Die IdeeDas ProblemVideobasiertes Kommunikationssystem zur interaktivenVideobasiertes Kommunikationssystem zur interaktiven
Z h d A hl b t fli hti telemedizinischen Betreuung von Beatmungspatienten in häuslicher• Zunehmende Anzahl von beatmungspflichtigen telemedizinischen Betreuung von Beatmungspatienten in häuslicher
U b
g p g
Patienten UmgebungPatienten g g• Steigender Wunsch von beatmeten Patienten S e ge de u sc o bea e e a e e
nach einer außerklinischen BetreuungZu Hause Klinik
nach einer außerklinischen BetreuungZu Hause Klinik
• Mangel an Fachärzten und Expertenzentren im
Vid i it
Mangel an Fachärzten und Expertenzentren im
lä dli h R Videovisiteländlichen Raum
• hohe Anforderungen an die Pflegenden• hohe Anforderungen an die Pflegenden
EViVa-EinflussvonVideovisitenaufdieVersorgungsstabilitätEViVa-Einfluss von Videovisiten auf die Versorgungsstabilitätf f g g
vonaußerklinischbeatmetenPatientenvon außerklinisch beatmeten Patientenß
Di P j kt t ktDi U t Die ProjektstrukturDie Umsetzung Die ProjektstrukturDie Umsetzung
Evaluierung der Videovisiten im Rahmen einer PilotstudieEvaluierung der Videovisiten im Rahmen einer PilotstudieP j ktl it & Q lität tProjektleitung & Qualitätsmanagement:
Untersuchungsfrage: Deutsche Stiftung für chronisch Krankeg g Deutsche Stiftung für chronisch Kranke
Inwieweit lassen sich Krankenhauseinweisungen durch die zusätzlicheInwieweit lassen sich Krankenhauseinweisungen durch die zusätzliche
Vid i it id b d i ?Videovisite vermeiden bzw. reduzieren?
W it E d ktWeitere Endpunkte:p
L b li ä P i d A hö i A b i f i d h i dLebensqualität von Patienten und Angehörigen, Arbeitszufriedenheit der q g g ,
Pfl d Ak t d Vid k f t Kli i h L it & V tPflegenden, Akzeptanz des Videokonferenzsystems. Klinische Leitung & Versorgungsmanagement:g p yKlinik für Intensivmedizin und Langzeitbeatmung
KontrollgruppeKlinik für Intensivmedizin und Langzeitbeatmung,
Kontrollgruppe Asklepios Fachkliniken München-Gautingp g
Konventionelle Anzahl derLebensqualität
Invasive außer-
Betreuung HospitalisierungenLebensqualität
klinische Beatmung g p gg
StudiengruppeStudiengruppe
Input Throughput Output Outcome Technische Plattform:Anzahl der
p g p p
I i ß
Technische Plattform:
VideovisitenAnzahl der
H it li iLebensqualität
Invasive außer- eMedLink, CSC deo s eHospitalisierungen
Lebensqualitätklinische Beatmung
,
Eckdaten zur Pilotstudie:Eckdaten zur Pilotstudie:
Laufzeit: 12 MonateLaufzeit: 12 Monate
Einschluss von 24 außerklinisch invasiv beatmeten PatientenEinschluss von 24 außerklinisch invasiv beatmeten Patienten
I dik i COPD d k lä E k kIndikation: COPD oder neuromuskuläre Erkrankungg
A ft il h Z f ll i i i I t ti d K t llAufteilung nach Zufallsprinzip in Interventions- und Kontrollgruppeg p p g pp
Durchführung wöchentlicher Videovisiten mit dem Arzt in der LungenklinikDurchführung wöchentlicher Videovisiten mit dem Arzt in der Lungenklinik
begleitende Evaluation der Videovisitenbegleitende Evaluation der Videovisiten
K t kt Gefördert durch:Kontakt: Gefördert durch:Dr Thomas M HelmsDr. Thomas M. Helms
Deutsche Stiftung für chronisch KrankeDeutsche Stiftung für chronisch Kranke
Alexanderstraße 26
90762 Fürth90762 Fürth
d k dwww.dsck.de
[email protected]@dsck.de
Einfluss von Videovisiten auf die
Versorgungsstabilität von
außerklinisch Beatmeten
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Außerklinisches Weaning
NARKA 2017 Berlin
Prinzipiell reversible Ursachen eines Weaning-Versagens
Folge: In der außerklinischen Situation ist eine intensive Fortführung von Physiotherapie, Logopädie und ggf. Ergotherapie absolut notwendig
Windisch W et al., S2-LL, Pneumologie 2017
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NARKA 2017 Berlin
Schönhofer B et al., Pneumologie 2014
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Take-Home-Messages
• Außerklinische ärztliche Betreuung von (nichtinvasiv und) invasiv beatmeten Patienten absolut notwendig
• Netzwerk von Ärzten (Beatmung, Grunderkrankung, Komorbiditäten)
• Kein außerklinisches Weaning
• Eruieren, ob die Fortführung einer invasiven Beamtung mit den Zielen des Patienten übereinstimmt
• Zusammenarbeit mit einem Weaning-Zentrum
• Ggf. Wieder-/Neuaufnahme in ein Zentrum organisieren
NARKA 2017 Berlin 51
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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