AUDIT su Controllo fosforemia nei pazienti in trattamento dialitico.
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AUDIT su
Controllo fosforemia nei pazienti in trattamento dialitico
AUDIT medico o clinico
.. È un approccio alla verifica che si focalizza su problemi clinici, assistenziali o aspetti della pratica corrente.Ciò che caratterriza l’audit clinico è la professionalità dell’iniziativa : compemtenza clinico-assistenziale dei partecipanti, confidenzialità dei risultati, oggetto fortemente connesso alla qualità dei professionistiDal punto di vista metodologico .. Consiste in un “ciclo di qualità”
Act Plan
Check DoDa Sussidi per l’autovalutazione e l’accreditamento n. 6: Progettare, realizzare, verificare un audit clinico – GIMBE (Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze)
“Concetto di Governo Clinico”
Linee Guida D0QY 3= Linee guida SINValutazione del P sierico
P >3,5 <5,5 mg%P >1,13 <1,78 mmoli/L
Evidenza
Linee guida DOQY ≠ SINCa 8,4-9,2 mg%Ca 9,2-10,4 mg%
SIN = se ipo Ca non assunzione chelanti ai pasti
SIN = concentrazioni standard Bagno
HD-HDF = 1,5 mmoli/l
DP 1,25-1,75 mmoli/l
Linee guida DOQY ≠ SINCa 8,4-9,2 mg%Ca 9,2-10,4 mg%
DOQY= ↑ Ca solo se PTH >150-300
vit D solo se PTH >150 DOQY = concentrazioni per ipercalcemia
persistente = 1,5-2 mEq/l= 0,75-1 mmoli/l per 3-4 settimane
Come mantenere il P basso(DOQY)
1. Dieta 800-1000 mg se P >5,5 (E)2. Chelanti a base di calcio o Chelanti non Ca-
non Mg- non AL (O)3. Chelanti Ca + Chelanti non Ca, non Mg, Non
Al (O)4. Non superare 1500 mg di Ca elementare (O)5. NO Ca Chelanti se PTH <150 e/o Ca>10,2
mg% (E)6. P> 7 mg% (2,26 mmoli/l) Al chelanti per 4
settimane (O) ; dialisi più frequente (E)
Come mantenere il P basso(SIN)
1. Dieta 900-1200 mg se P >5,5 (B)
2. Chelanti a base di calcio se CaxP<55
3. Non superare 2-3 g/die
4. Ca xP >55 - Sevelamer
- Carbonato di Mg
4. Al (<2 grammi/die) per meno di 3 mesi (Al <20microg/l)
Differenze terapia iperfosforemiaDOQY/SIN
DOQY SIN
P Dieta 1000 max 1200 max
Livelli Calcemia
8,4-9,5 9,2-10,4
Ca Chelanti Max 1,5 g 2-3 g
Ca Chelanti No se PTH <150 -
Al Se P>7,x 4 sett Max 2g x<12 sett.
CaxP <55 mg2/dL2 (E)
T Ca >8,4 <9,5 mg%
(> 2,1<2,37mm/l)
Se Ca <8,4 ↑Ca se segni di ipo Ca se PTH >150-300 Terapia = Ca Carbonato.
Vit D solo se PTH>300
T Ca >10,2 mg% (>2,54mm/l)Se assume Ca chelanti, ⇊ o
sospende sino a Ca <9,5
Se assume vit D, ⇊ o sospende fino a Ca <9,5
Se permane , dialisi con Ca++ 1,5-2 mEQ/L per 3-4 settimane
Contenuto di Calcio nei chelanti
composto Contenuto
mg
Ca elementare
N° Co
(1500 mg)
Ca Acetato 667 167 9
Ca Carbonato
1000 400 3,75
Mg Carbonato
300 85 Mg 20?
LIVELLI OTTIMALI DI PTH
Doqy
150-300
pg/mL
SIN
120-150
pg/mL
Differenze DOQY /SIN:TERAPIA CON VIT D
SI
PTH 250-450 pg/mL
(SIN)
PTH >300 pg/mL
(DOQY)
NO
PTH<120 (SIN)<150 (DOQY)
Ca >11 (SIN)
>10,2 (DOQY) P >6,5 (SIN)
>6 (DOQY)
Benchmarking e Audit
Fare il punto della situazione sull’applicazione delle linee guida – rapporto costo/beneficio
Rapporto con la medicina basata sull’evidenza Precedente Audit sull’argomento nel 2000 Strumento essenziale per portare ad una
correzione delle rotta -> riduzione disomogeneità sulla base delle evidenze
Il Registro/ cartella clinica computerizzata -> strumento più idoneo del questionario
PAZIENTI IN TRATTAMENTO DIALITICO EXTRACORPOREO (dati relativi all’anno 2003)
Quante volte viene eseguito il controllo della fosforemia inizio-dialisi
% di pazienti ha avuto un valore di fosforemia < 6 mg/dl / 5.5 (2/3 det.) …
% di pazienti ha avuto CaxP < 70 mg/dl /60 / 50 (2/3 det. ) ….
% pazienti con un solo chelante % più di un chelante KTV / nPCR
PAZIENTI IN TRATTAMENTO DIALITICO Peritoneale (dati relativi all’anno 2003)
…. KTV settimanale Concentrazione di Magnesio e Calcio nelle sacche
per DP
Problemi :Mancanza di alcuni parametri per eventuali correlazioninPCR evidentemente eseguita con modalità “variabile”Tempi, come al solito, troppo stretti…
…….
CENTRI PARTECIPANTI - 23 -
ALBA MARTINI
ALESSANDRIA MAURIZIANO
ASTI MOLINETTE + CAL
BIELLA NOVARA
BORGOMANERO NOVI LIGURE
CASALE OIRM
CHIERI PINEROLO + CAL
CIRIE' RIVOLI + 3 CAL
CTO TO VERBANIA
G BOSCO TO VERCELLI
IVREA CUNEO solo DP
CEVA
Extracorporea N. 2134 DP N. 426
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
N.
01 03 05 07 09 12 14 16 18 20 22
Centri
CONTROLLI FOSFOREMIA 27 centri extra / 19 Centri DP
0
10
20
30
40
50
60
70
80
%
EXTRA DP
1/mese2/mesealtro
Pazienti (%) con fosforemia <6.0 mg/dl
75.9 %
AUDIT 2000AUDIT 2004
83.2 %Mediana 79.8
Pazienti con fosforemia < 5.5 mg/dl - EXTRACORPOREA
60.7 %
AUDIT 2000AUDIT 2004
63,1%Mediana 64
Solo nel 44,4% dei centri con >2/3 dei pazienti
Pazienti -DP
62.0%Mediana 58
fosforemia < 5.5 fosforemia < 6
83.6%Mediana 83
KT/V
0
50
10009
060606
24180101
0921
13141506171911
0722160308
040502
ktv mediana
EXTRACORPOREA KTV>1.2Media 80,5 Mediana = 84
DP KTV settimanale1.8Media 83,2 Mediana 85
020406080
1001
72
16
17
22
83
513
9
19
14
21
411
ktv mediana
Distribuzione Centri con fosforemia <6Extracorporea media 82.5 / mediana 79.8
0
50
10019
1311
1715
12
18
05
07
2102
0804030101
1624
20
09
09
06
06
0606
2214
% ps<6.0
media
mediana
Distribuzione % pazienti con fosforemia<6.0 mg/dl
0
2
4
6
8
10
12
14
<50% 50-60% 60-70% 70-80% 80-90% 90-100%
% paz. con fosforemia<6.0 mg/dl
N. C
entr
i
92.6%
Distribuzione Centri con fosforemia <5.5 Extracorporea media 63 / mediana 64
0
20
40
60
80
10019
1311
1715
12
18
05
07
21
02
0804030101
16
24
20
09
09
06
06
0606
2214
% ps<5.5
media
mediana
Distribuzione % pazienti con fosforemia<5.5 mg/dl
0
2
4
6
8
10
12
<50% 50-60% 60-70% 70-80% 80-90% 90-100%
% paz. con fosforemia<5.5 mg/dl
N. C
entr
i
33.3%
Distribuzione Centri prodotto CA*P
0
20
40
60
80
10019
1311
17
15
12
18
05
07
21
02
0804030101
16
24
20
09
09
06
06
06
0622
14
0
50
10019
1311
17
15
5
72
84
31
16
20
9
2122
14
capinf70 capinf60 capinf50
% pazienti con CA*P<60Extracorporea media 84.7 mediana 85
5060708090
10019
13 1117
15
12
18
05
07
2102
0804030101
1624
20
09
09
06
06
0606
22 14
capinf 60
media
mediana
% pazienti con CA*P<50Extracorporea media 56.1 mediana 62
0
50
10019
13 1117
1512180507
2102
08040301011624
2009090606
0606
22 14
capinf50
media
mediana
Distribuzione % pazienti per prodotto calcio*fosforo
0
5
10
15
20
25
30
<50% 50-60% 60-70% 70-80% 80-90% 90-100%
% pazienti
N. C
entr
i <70<60<50
Prodotto calcio fosforico
68,3
64
86,2 9099 100
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
<50 <60 <70
Terapia chelante del fosforo dialisi extracorporea monoterapia 52%
0
20
40
60
80
100
SEVELAMER
MG
CA
nessuna terapia nel 12 % del campione
Politerapia Piemonte 36% del campione dialisi extracorporea
25%
6%2%1%
51%
6%9% ca+mg
ca+all
mg+al
ca+mg+all
sev+ca
sev+mg
altro
0
10
20
30
40
50
60
Monoterapia Politerapa Nessuna Terapia
Terapia chelante in pazienti in DP
Percentuali pazienti con fosforemia>6
(mediana=20,2) Extracorporea
0
5
10
15
20
25
30
35
40
19 13 11 17 15 12 18 05 07 21 02 08 04 03 01 01 16 24 20 09 09 06 06 06 06 22 14
Distribuzione Centri con CA*P<70 Extracorporea
75
80
85
90
95
10019
1311
17
15
12
18
05
07
21
02
0804030101
16
24
20
09
09
06
06
06
06
2214
capinf70
media
mediana