Atualização Sindrome coronariana aguda
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Simpósio Realcor – 18/11/2011Dr Eduardo Lapa
Guideline EuropeuSCA sem supra de ST
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Epidemiologia
SCA sem supra de ST é mais frequente do que a SCA com supra
Mortalidade intra-hospitalar da SCA com supra de ST é maior
Após 6 meses – mortalidade é igual Após 4 anos – a mortalidade da SCA
sem supra de ST é 2x maior
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Diagnóstico - ECG
ECG pode ser completamente normal em casos de isquemia de Cx ou envolvendo apenas o Vd
Elevação importante de MNM + ECG inespecífico – pensar em oclusão de Cx
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Diagnóstico - Troponina
Qual o papel da nova troponina ultrassensível no diagnóstico de IAM?
Troponina elevada e há dúvida se é ou não SCA – o que fazer?
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Diagnóstico - Angiotomo
Qual o papel da angiotc na SCA?
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Diagnóstico - Cateterismo
Cate – quando solicitar?
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Diagnóstico - Cateterismo
Uma vez optado pelo cate, quando realizá-lo?
- Se instabilidade - < 2 hrs- Se Grace >140, aumento de
troponina e/ou alteração dinâmica de ecg - < 24 hrs
- Nos demais casos – até 72 hrs da internação
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Diagnóstico - Cateterismo
Qual a melhor via de acesso para o cate?
- De forma geral – radial- Se necessidade de BIA – femoral Qual a utilidade de se injetar tridil
intracoronário durante o cate?
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Diagnóstico - Cateterismo
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Prognóstico - ECG
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Prognóstico - ECG
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Prognóstico - Laboratório
BNP/NT-proBNP PCR-us >10 mg/dL Glicemia de jejum no dia após a
admissão ClCr
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Prognóstico – Escores de risco Qual o escore recomendado pela
ESC? GRACE Desvantagens do TIMI – não leva em
consideração PA, Killip e FC
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Prognóstico – Escores de risco
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Prognóstico –Escore de sangramento Qual o escore recomendado pela
ESC?
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Tratamento - antiplaquetários
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Tratamento - antiplaquetários Associar o inibidor da P2Y12 assim
que possível Usar prasugrel apenas após a
realização do cate Preferir ticagrelor ou prasugrel Usar clopidogrel se não houver
disponibilidade das medicações mais novas ou se houver contra-indicação às mesmas
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Tratamento - antiplaquetários Quando não usar o prasugrel?- Passado de AVC/AIT- <60 Kg- >75 anos
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Tratamento - antiplaquetários Quando não usar o ticagrelor?- Contra-indicações gerais aos
antiplaquetários- Passado de AVCH- Pctes em hemodiálise- Uso de inibidores potentes da
CYP3A4 (cetoconazol, ritonavir, etc)
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Tratamento - antiplaquetários Inibidor da P2Y12 e IBP – pode ou
não pode?- Não há relato de interação com
ticagrelor e prasugrel- Se passado de HDA ou úlcera – usar- Se >65 anos, infecção por H. pylori,
uso concomitante de anticoagulantes ou corticóides – considerar fortemente
- Evitar omeprazol
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Tratamento - antiplaquetários Inibidores da glicoproteína 2b3a –
sem grandes novidades
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Tratamento - anticoagulantes Qual o anticoagulante de escolha de
acordo com as diretrizes européias?
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Tratamento - anticoagulantes
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Tratamento - anticoagulantes A heparina não-fracionada ainda
possui algum espaço no tratamento das SCA sem supra?
- Escolha nos casos com ClCr<30 mL/min
E a bivalirudina?- Melhor do que HNF + inibidor IIb/IIIa- Não disponível no Brasil
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Tratamento – outras medicações AAS, bbloq, ieca/bra, antagonista dos
canais de cálcio, estatinas, espironolactona – sem novidades
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Tratamento – revascularização Não há estudos comparando CABG e
PCI nos pctes multiarteriais com SCA
Não há estudos randomizados comparando angioplastia apenas da lesão culpada x angioplastia de múltiplos vasos na SCA
Ou seja – avaliar caso a caso
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Particularidades - Idosos
Em pctes >75 anos – usar clopidogrel
Fondaparinux foi bem melhor que a HBPM nos pctes >65 anos
Ajustar dose da HBPM O que mais influencia na decisão de
cate/revascularização é a idade funcional e não cronológica
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Particularidades - Diabéticos Mortalidade 2x maior que não
diabéticos Pctes sem diagnóstico prévio mas
com glicemia inicial alterada têm pior prognóstico
DM é indicação de estratégia invasiva
Manter glicemia entre 90 e 180-200 Preferir uso de stent farmacológico Se lesão de tronco ou multiarterial –
preferir CABG
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Particularidades - DRC
ClCr<60 mL/min é indicação de estratégia invasiva
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Particularidades - DRC
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Particularidades - DRC
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Particularidades - Anemia
Níveis basais baixos de Hb aumentam o risco de isquemia e de sangramento
Transfundir apenas se:- Instabilidade hemodinâmica- Hb<7 g/dL
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Particularidades - Sangramento Complicação mais comum do
tratamento da SCA Sangramento major – aumenta em
4x a mortalidade Sítio mais comum de sangramento -
TGI
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Particularidades - Sangramento Fatores de risco:- Idosos- DM- Baixo peso- ClCr<60- Sexo feminino- Hb baixo- Via femoral- Uso de inibidores IIb/IIIa
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Particularidades - Sangramento Prevenção:- Ajustar doses para idade e função
renal- Preferir via radial- Preferir medicações que causem
menos sangramento (fondaparinux x hbpm, bivalirudina x hnf + inibidor 2b3a)
- Se risco alto de sangramento – usar IBP
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Particularidades - Sangramento Tratamento:- Sangramento minor – nada- Sangramento major – suspender
medicações, reverter o efeito.- Retornar medicações após no
mínimo 24 hrs da cessação do sangramento
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Prevenção secundária
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Fim