Attualità nella Clinica delle Ipersensibilità Alimentari
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Attualità nella Clinica delle Ipersensibilità
Alimentari
Dott. Enrico Solerio
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Casi di “attualità”(Colite Microscopica)
“…quando mangiavo la pizza le feci gialle galleggiavano e l'ano pulsava tipo un " cuore" o pensavo di avere una mentina balsamica dentro!!!...”
“...il mio malessere dipende da qualche cibo che mi crea intolleranza e mi provoca infiammazione anche se il gastroenterologo (quello che mi scrive i farmaci a vita!!!)
dice che non esistono le intolleranze se non la celiachia...”
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Le Ipersensibilità agli Alimenti
Allergologia Gastroenterologia
Medicina Naturale
Allergologo
Gestione di patologie acute
Reazioni potenzialmente pericolose per la vita del paziente
Istamino-mediate
IgE mediate
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Ipersensibilità Gastrointestinale Immediata
“Anafilassi Gastrointestinale”
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Skin Prick Test
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RAST
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FOOD CHALLENGE(prova di assunzione alimentare)
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Agente scatenante non chiaro
Meccanismo fisiopatologico dubbio (dd patologie funzionali)
GOLD STANDARD
Macchinoso e costoso (ricovero)
Patologie Miste IgE- & Cellulo-mediate “Gastroenteropatie
Allergiche Eosinofile”
Esofagite Eosinofila(EE)
Gastroenterite Eosinofila (EG)
Infiltrazione Eosinofila del Tubo Digerente
Prick Test/endoscopia/dieta di eliminazione
Latte / Uova
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Proctocolite, Enterocolite, Enteropatia indotta da Proteine
Alimentari (EPA)
Cellulo mediate
Non Ig-E
Prick Test –
Sintomatologia dopo 1-4 h dall’ingestione
Dieta di eliminazione (72 h)
Eventuale reintroduzione
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Gastroenterologo
Malati cronici
Stipsi / Diarrea
Dispepsia / Acidità di stomaco
Meteorismo
SINTOMI ASPECIFICI
TERAPIE ASPECIFICHE
Celiachia (!)
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Immunofluorescenza (‘60)
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Diagnosi
Presenza di Anticorpi Specifici nel siero (anti-Gliadina, anti-Endomisio, anti-Transglutaminasi)
Marcatori diagnostici ad elevata predittività (?)
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Fisiopatologia
Reazione locale da Ipersensibilità
Intolleranza vs Ipersensibilità
Deficit enzimatico
Incompleta digestione
Danno mucosale diretto
Effetto locale
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Reazione immunologica
Da Anticorpi o Cellulo-mediata
Danno mucosale indiretto
Effetto sistemico
Intolleranza vs Ipersensibilità
Deficit enzimatico
Incompleta digestione
Danno mucosale diretto
Effetto locale
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Reazione immunologica
Da Anticorpi o Cellulo-mediata
Danno mucosale indiretto
Effetto sistemico
Forme Miste?
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Allergia• Reazione acuta
Eosinofilia +• Ig-E mediate• RAST, Prick Test
+
Celiachia/EPA• Reazione cronica• Eosinofilia -• Cellulo-mediata• No cutireattività• Anticorpi specifici
(celiachia)
Ipersensibilità
RitardataImmediata
Medico di Medicina Naturale
Pazienti “difficili”, scartati o incompresi
Pazienti con forte componente psico-emozionale
“Ultima spiaggia”
Necessità di identificare fattori causali (tende a non utilizzare farmaci)
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Medici di tutto il mondo praticanti prevalentemente la medicina naturale segnalano reazioni avverse ad alimenti diversi dal glutine
Le definiscono in modo equivoco “intolleranze”
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Verso la fine del XX secolo…
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Guarigioni inattese
Esclusione dalla dieta di alimenti comuni come:
Grano, Latte, Carne (Bovina/Suina), Solanacee, Uova…
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Infiammazione e iper-reattività immunologica intestinali favoriscono ulteriori sensibilizzazioni allergiche e attività infiammatorie e autoimmuni extra-intestinali
“Reazioni da ipersensibilità ritardata”?
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Si accorgono che…
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Asma bronchiale
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Emicrania
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Dermatite atopica
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Artrite reumatoide
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Sclerosi multipla
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Rettocolite Ulcerosa
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“Caro Enrico, intanto grazie per sabato...
…domenica sono riuscita ad andare a fare la gara...oggi però è tornato il mal di stomaco... Ho chiamato il mio dottore della mutua e, al suo posto, è arrivata una dottoressa sui 25 anni che mi ha prescritto: antibiotico se entro 3 gg non sto ancora bene; Plasil prima di tutti i pasti e Imodium 3 volte al giorno. Vista l'occasione le ho chiesto se secondo lei la colite ulcerosa poteva dipendere anche da qualche genere di intolleranza alimentare; la risposta è stata "assolutamente no, le cause non si conoscono". Così giovane e così quadrata. Cosa ne pensi?...”
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Casi di “attualità”- RCUE
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Esistono le “Intolleranze”?
Definizione clinica
Assenza di specifici marcatori di laboratorio
Assenza di esami diagnostici diretti
Casi clinici aneddotici – esperienze di singoli medici
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L’attualità…
Scetticismo
Scarsa conoscenza teorica
Scarsa esperienza pratica
ASSENZA DI PROTOCOLLI DIAGNOSTICI
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Crossover impossibile?
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Stimolazione Antigenica Endoscopica
Reazioni di tipo “wheal and flare” a livello intestinale
Buon valore predittivo
Frumento, latte, carne suina
Remissione di casi di IBD
Discordanza con Ig-E circolanti (RAST) o Prick-test
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Infiammazione intestinale CRONICA
Risposta clinica a dieta di eliminazione
Latte
Soya
Assenti IgE
Prick test negativi
Eliminazione dell’alimento sospetto per almeno 4 settimane (validità diagnostica)
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Clinical response to gluten withdrawal is not an indicator of coeliac disease.
Scand J Gastroenterol. 2008; 43(11):1311-4.
Campanella J, Biagi F, Bianchi PI, Zanellati G, Marchese A, Corazza GR.
La risposta clinica all’eliminazione del glutine non è un indicatore di celiachia.
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USA: 15-25 % dei consumatori richiede cibi gluten-free
17 milioni di Americani affetti da gluten-sensitivity
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USA: 15-25 % dei consumatori richiede cibi gluten-free
17 milioni di Americani affetti da gluten-sensitivity
Non sono malati, solo “fissati”!
Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial.
Biesiekierski JR, et al. Am J Gastroenterol. 2011;106:508-14.
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Il glutine causa sintomi gastrointestinali in soggetti non celiaci: uno studio randomizzato-controllato in doppio cieco.
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Nonceliac gluten sensitivity: sense or sensibility?Di Sabatino A, Corazza GR. Ann Intern Med. 2012 Feb 21;156(4):309-11.
Studi recenti evidenziano l’esistenza di una nuova patologia, la “sensibilità al glutine non celiaca”, che si manifesta con sintomi intestinali o extraintestinali che migliorano o spariscono dopo l’esclusione del glutine in persone con normale mucosa del piccolo intestino e sierologia negativa.
Patologia “eterogenea”
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Reazione da immunità innata contro il glutine
Allergia al frumento IgE-mediata
Malassorbimento dei carboidrati dell’amido
Attività oppioido-simile del glutine
Infiammazione di basso grado indotta dal glutine
Effetto nocebo dei cibi contenenti glutine
Sensibilità al glutine non celiaca meccanismi fisiopatologici eterogenei (ipotetici)
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Sensibilità al glutine non celiaca meccanismi fisiopatologici eterogenei (ipotetici)
Intolleranza o Ipersensibilità?
…e gli altri alimenti?
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CONCLUSIONI 1
Esistono reazioni immunologiche intestinali da ipersensibilità ritardata (impropriamente: “Intolleranze”)
Queste reazioni non sono limitate al solo glutine
Possono provocare attivazione aberrante del sistema immunitario
Manifestazioni anche in organi distanti (bersaglio) o sistemiche
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CONCLUSIONI 2
I comuni test allergologici possono essere negativi
Assenti criteri diagnostici validati secondo “protocolli”
Diagnosi possibile attraverso tecniche di provocazione endoscopica
Sospetto diagnostico su base anamnestica
Numerosi test di screening nell’ambito della medicina naturale (es. Chinesiologia)
Conferma diagnostica attraverso l’eliminazione dell’alimento sospetto e l’attenta osservazione clinica
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CONCLUSIONI 3
Evitare pregiudizi
Ascoltare attentamente il paziente
Sospettare sempre che il funzionamento del sistema immunitario possa essere alterato da reazioni di ipersensibilità ad alimenti
Dieta di esclusione di almeno 4 settimane
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…la “Divina Omeopatia”
Desideri e Avversioni Alimentari
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