ATOKIEJI ŠLAPIMO PŪSLĖS VĖŽIO GYDYMO
Transcript of ATOKIEJI ŠLAPIMO PŪSLĖS VĖŽIO GYDYMO
1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS FAKULTETAS, MEDICINOS AKADEMIJA
ATOKIEJI ŠLAPIMO PŪSLĖS VĖŽIO GYDYMO
REZULTATAI, TAIKANT CISTEKTOMIJĄ
Medicinos vientisųjų studijų programos
Baigiamasis magistro mokslinis darbas
Padalinys: LSMUL KK Urologijos klinika
Darbo autorius: Martynas Stanionis
Mokslinio darbo vadovas: LSMUL KK urologijos prof. Dr. Daimantas Milonas
Kaunas, 2019
2
Turinys
1.1 Santrauka .................................................................................................................................................... 3
1.2 Summary..................................................................................................................................................... 4
2. Interesų konfliktas ........................................................................................................................................ 5
3. Etikos komiteto leidimas ............................................................................................................................... 5
4. Santrumpos .................................................................................................................................................. 6
5. Sąvokos ......................................................................................................................................................... 7
6. Įvadas ........................................................................................................................................................... 8
7. Darbo tikslas ................................................................................................................................................. 9
8. Uždaviniai ..................................................................................................................................................... 9
9. Literatūros apžvalga .................................................................................................................................... 10
9.1 Šlapimo pūslės vėžio tipai pagal histologiją ............................................................................................ 10
9.2 Patologinė ligos stadija .......................................................................................................................... 10
9.3 RNŠPV rizikos grupės ............................................................................................................................. 11
9.4 Radikali cistektomija .............................................................................................................................. 11
9.5 Indikacijos radikaliai cistektomijai.......................................................................................................... 12
9.6 Komplikacijos, pasireiškiančios po radikalios cistektomijos .................................................................... 12
9.7 Atsitiktinai po operacijos diagnozuotas prostatos vėžys ......................................................................... 13
9.8 Išgyvenamumo rodikliai po cistektomijos .............................................................................................. 13
9.9 Mirtingumo dažnis ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ...................................................................... 14
10. Tyrimo metodika ....................................................................................................................................... 15
10.1 Tyrimo objektas ................................................................................................................................... 15
10.2 Tiriamųjų atranka ................................................................................................................................ 15
10.3 Tyrimo metodai ................................................................................................................................... 15
10.4 Duomenų statistinės analizės metodai ................................................................................................ 17
11. Rezultatai .................................................................................................................................................. 18
11.1 Bendri tiriamųjų duomenys ................................................................................................................. 18
11.2 Atokieji rezultatai ................................................................................................................................ 20
11.3 Veiksnių įtaka pacientų pooperaciniams atokiesiems rezultatams ....................................................... 21
12. Rezultatų aptarimas .................................................................................................................................. 25
13. Išvados ...................................................................................................................................................... 28
14. Praktiniai patarimai ................................................................................................................................... 29
15. Literatūra .................................................................................................................................................. 30
3
1.1 Santrauka
ATOKIEJI ŠLAPIMO PŪSLĖS VĖŽIO GYDYMO REZULTATAI, TAIKANT CISTEKTOMIJĄ
Darbo autorius: Martynas Stanionis
Tyrimo tikslas: Ištirti bei išanalizuoti pacientų, kuriems atlikta radikali cistektomija, esant šlapimo
pūslės vėžiui, atokiuosius onkologinius rezultatus.
Uždaviniai: 1. Nustatyti komplikacijų dažnį po radikalios cistektomijos pagal Clavien-Dindo
klasifikaciją. 2. Nustatyti mirtingumo dažnį devyniasdešimties dienų pooperaciniu laikotarpiu po
radikalios cistektomijos. 3. Nustatyti pacientų bendrąjį bei vėžiui specifinį išgyvenamumą. 4. Nustatyti
veiksnius, kurie nulemia pacientų bendrąjį bei vėžiui specifinį išgyvenamumą.
Tyrimo metodika ir metodai: Retrospektyviniame tyrime dalyvavo 209 pacientai, kuriems 2000 kovo -
2017 gruodžio mėn. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Urologijos
klinikoje dėl šlapimo pūslės vėžio atlikta radikali cistektomija. Statistinei duomenų analizei naudota
SPSS 22.0 statistinė programa. Predikciniai veiksniai nustatyti panaudojant Cox regresijos analizę.
Išgyvenamumas nustatytas taikant Kaplan-Meier analizės metodą. Rezultatai laikyti statistiškai
reikšmingais, kai p < 0,05.
Rezultatai: Tyrime dalyvavo 169 (80,9 proc.) vyrai ir 40 (19,1 proc.) moterys. Amžiaus vidurkis -
65,3 (±SN 9,24) metai (nuo 38 iki 82). Dažniausiai nustatoma patologinė ligos stadija-pT2 (36,4 proc.).
Ligos išplitimas į limfmazgius nustatytas 82 pacientams (41 proc.). 90-ies dienų pooperaciniu
laikotarpiu mirė 14 pacientų (6,7 proc.). Po radikalios cistektomijos 46,4 proc. patyrė bent vieną
komplikaciją. Pagal Clavien-Dindo klasifikaciją 1-2° komplikacijas patyrė 22 proc., 3-5° - 24,4 proc.
pacientų. Analizuotos populiacijos 5-ių ir 10-ties metų bendras išgyvenamumas buvo 35,9proc. ir 30,5
proc. 5-ių ir 10-ties metų vėžiui specifinis išgyvenamumas - 61,9 proc. Bendras ir vėžio specifinis
išgyvenamumas labiausiai priklauso nuo patologinės stadijos (p<0,001), ligos išplitimo į limfmazgius
(p<0,001), pooperacinių komplikacijų sunkumo (p=0,002).
Išvados: Tik trečdalis pacientų lieka gyvi praėjus penkiems metams po radikalios cistektomijos.
Išgyvenamumo rodikliai labiausiai priklauso nuo patologinės stadijos, ligos išplitimo į limfmazgius,
pooperacinių komplikacijų sunkumo.
Praktiniai patarimai: Radikali cistektomija yra sudėtinga operacija, kurią turi atlikti daug patirties
turintys urologai.
4
1.2 Summary
LONG-TERM ONCOLOGIC OUTCOMES AFTER RADICAL CYSTECTOMY
Author: Martynas Stanionis
Aim of the study: to evaluate long term survival rate after radical cystectomy.
Purpose: 1. Evaluate incidence of complication events according to Clavien-Dindo classification. 2.
Evaluate 90-day mortality rate after radical cystectomy. 3. Evaluate 5-year overall survival and cancer-
specific survival rates after radical cystectomy. 4. Evaluate prognostic factors for survival.
Materials and methods: This retrospective study included 209 patients who had bladder cancer and
underwent radical cystectomy from 2000 March to 2017 December. Statistical analysis was performed
while using SPSS 22.0 statistical program. Predictive factors were analyzed while using univariate and
multivariate analysis of Cox’s regression model. Survival was estimated while using Kaplan-Meier
method. A p value of <0,05 was consisted statistically significant.
Results: 169 (80,9 %) men and 40 (19,1 %) female were enrolled into the study. The average age was
65,3 (±SD 9,24) (from 38 to 82) years old. Most often pathological stage diagnosed was pT2 (36,4 %).
Lymph node involvement was found in 82 patients (41 %). 90-day mortality rate was 6,7 percent (14
patients). After radical cystectomy, 46,4 % had at least one complication. According to Clavien-Dindo
classification, 1-2° complication rate was 22 %, 3-5° - 24,4 % of all patients. 5-year and 10-year
overall survival rate was 35,9 % and 30,5 %. 5-year and 10-year cancer specific survival rate was 61,9
%. Lymph node involvement, pathological tumor stage and complication rate were statistical
predictors for long-term survival.
Conclusions. Only 1/3 of patients are alive after 5-year follow-up after radical cystectomy. Lymph
node involvement(p<0,001), pathological tumor stage(p<0,001) and complication rate (p=0,002),
were statistical predictors for long-term survival.
Recommendations: Radical cystectomy is a difficult operation and should be done by an expert-
urologist.
5
2. Interesų konfliktas
Atliekant šią studiją interesų konflikto nebuvo.
3. Etikos komiteto leidimas
Leidimas atlikti šį mokslinį tyrimą gautas iš LSMU bioetikos centro. Bioetikos leidimo
numeris BEC-MF-155.
6
4. Santrumpos
ASA – Amerikos Anesteziologų draugijos sukurta pacientų funkcinės būklės vertinimo sistema balais.
BCG – Bacillus Calmette-Guerin
BI - Bendras išgyvenamumas
CDK – Clavien-Dindo klasifikacija
CGLI- Charlson’o gretutinių ligų indeksas
EAU – Europos urologų asociacija
l/m su mts –nustatoma metastazė limfmazgyje
l/m - limfmazgis
LND – limfonodektomija
p -reikšmingumo lygmuo
PCa- prostatos vėžys
PI - pasikliautinas intervalas
RIŠPV- Raumenis infiltrauojanti šlapimo pūslės vėžys
RNŠPV – Raumens neinfiltruojanti šlapimo pūslės vėžys
RS- Rizikų santykis
SN - standartinis nuokrypis
ŠPV - šlapimo pūslės vėžys
TNM - navikas limfmazgis metastazė (angl. tumour, node, metastasis)
VSI - Vėžiui specifinis išgyvenamumas
7
5. Sąvokos
ASA klasifikacija- Amerikos Anesteziologų draugijos sukurta pacientų funkcinės būklės
vertinimo sistema balais. 1 balas – jokios patologijos, 2 – lengva patologija, 3 – sunki patologija, 4 –
sunki patologija, nuolat kelianti grėsmę gyvybei, 5 – pacientas, kuris miršta, laikoma, kad neišgyvens
be operacijos, 6 – pacientas su nustatyta smegenų mirtimi, kurio organai paimami donorystei.
Radikali cistektomija (RC)- Tai visos šlapimo pūslės pašalinimo operacija. Vyrams kartu
šalinama prostata su sėklinėmis pūslelėmis, distaliniai šlapimtakių galai bei sritiniai limfmazgiai.
Moterims standartiškai pašalinama šlapimo pūslė, gimda su priedais, regioniniai limfmazgiai ir
atliekama šlapimtakių distalinė rezekcija. Pašalinus šlapimo pūslę, atliekamas šlapimo nuosrūvio
suformavimo etapas. Šlapimo nuosrūviai gali būti: kontinentinio arba nekontinentinio tipo.
Dažniausiai taikomas šlapimo nutekėjimo kelias – suformuotas ileum konduitas pagal Brikerį.
Rezekuojamas nedidelis plonosios žarnos segmentas su kraujagysline kojyte. Abiejų šlapimtakių galai
sujungiami su plonosios žarnos segmento proksimaliniu galu, o distalinis plonosios žarnos atkarpos
galas išvedamas per pilvo sieną į išorę. Plonosios žarnos atkarpa, vaidinanti šlapimo rezervuaro bei
nutekėjimo kanalo vaidmenį, vadinama plonosios žarnos konduitu. Nedidelė anga pilvo sienoje, pro
kurią į išorę išteka šlapimas, vadinama urostoma. Šlapimas pro ją patenka į šlapimo surinktuvą. Tai yra
nekontinentinio tipo šlapimo nutekėjimas.
Kontinentinis šlapimo nutekėjimas - šlapimas patenka į rezervuarą, suformuotą iš storosios
arba plonosios žarnos, bet į išorę išteka kateterizuojant rezervuarą arba šlaplę. Pastaruoju būdu
suformuotas naujas šlapimo rezervuaras vadinamas ortotopine šlapimo pūsle (ang. Neo-bladder).
TNM klasifikacija yra viena pagrindinių onkologijoje naudojamų sistemų, kuria aprašomas
piktybinio naviko išplitimas ir nustatoma stadija, kuri yra esminis kriterijus parenkant gydymo taktiką.
8
6. Įvadas
Šlapimo pūslės vėžys (ŠPV) yra vienuoliktas pagal dažnumą nustatomas vėžys visoje
populiacijoje. Vyrų tarpe ŠPV yra septintoje vietoje [1]. 2012-ais metais vien Europoje buvo
užregistruota 118 tūkst. naujų ligos atvejų ir daugiau nei 50 tūkst. mirties atvejų [2]. Lietuvoje tais
pačiais metais buvo diagnozuoti 407 nauji ligos atvejai ir užregistruotos 235 mirtys [3]. Europos
sąjungos šalyse viso buvo išleista beveik penki milijardai eurų gydant šią klastingą ligą [2]. Nustatyta,
jog rūkymas yra vienas iš svarbiausių rizikos veiksnių ŠPV išsivystymui, tačiau, kaip būdinga
daugumai onkologinių ligų, rizika susirgti ŠPV siejama su šeimine anamneze bei tam tikrų genų
polimorfizmu [4]. Hematurija yra pagrindinis ir dažniausiai pirmas pasireiškiantis simptomas,
leidžiantis įtarti ŠPV [1;5-7]. Remiantis Europos urologų asociacijos rekomendacijomis, visiems
pacientams, kuriems įtariamas ŠPV, tikslinga atlikti pilvo ultragarsinį tyrimą [8]. Šlapimo citologinis
tyrimas yra jautrus, jei pacientas serga aukštos rizikos t.y. G3 ŠPV (jautrumas siekia 84 proc.), tačiau
tyrimo jautrumas būna žymiai mažesnis, kai pacientas serga mažos rizikos G1 ŠPV (jautrumas – 16
proc.) [9]. Kompiuterinė tomografija (KT) ir magnetinis rezonansinis tyrimas (MRT) yra dažniausiai
atliekami, kai įtariama ligos progresija ir išplitimas į aplinkinius audinius [10]. Tačiau auksiniu
standartu, kuris padeda nustatyti ŠPV, yra cistoskopija bei po to sekanti transuretrinė šlapimo pūslės
rezekcija (TURV), kuri savo ruožtu yra ir gydomoji operacija [3;11;12]. TURV metu pašalinami visi
įtartini šlapimo pūslės audiniai. Operacijos metu svarbu atlikti gilesnių sluoksnių rezekciją, kad
pathistologiname mėginyje būtų ir raumens fragmentai, nes tik tokiu atveju galima nustatyti tikrąją
ligos stadiją. ŠPV pagal ligos išplitimą skirstomas į raumens neinfiltruojantį šlapimo pūslės vėžį
(RNŠPV) ir raumenį infiltruojantį šlapimo pūslės vėžį (RIŠPV). Gydymo taktika priklauso nuo ligos
patologinės stadijos, progresijos rizikos bei, paciento gretutinių ligų. Vienas iš pagrindinių RIŠPV
gydymo būdų yra radikali cistektomija (RC). RC yra bene sudėtingiausia urologijoje atliekama
operacija. Tai lemia operacijos apimtis - šlapimo pūslės pašalinimas su prostata (vyrams) bei su gimda
ir priedais (moterims), limfmazgių šalinimas nuo regioninių kraujagyslių, žarnyno rezekcija
(priklausomai nuo rezervuaro tipo) bei pačio rezervuaro suformavimo. Be abejo dėl didelės apimties
operacijos didėja komplikacijų rizika. Literatūros duomenimis 90-ies pooperacinių dienų laikotarpyje
komplikacijas patiria 12-64 proc. visų pacientų [13-18]. Literatūroje nurodomas 5 metų bendras ir ligai
specifinis išgyvenamumas atitinkamai yra 50-62 proc. bei 48-73 proc. [13;14;19-23]. Lietuvoje RC
atliekama keliose ligoninėse, tačiau iki šiol dar nebuvo publikuoti duomenys, kuriuose būtų vertinamas
pooperacinių komplikacijų dažnis bei tolimieji išgyvenamumo rodikliai po RC.
9
7. Darbo tikslas
Ištirti LSMUL KK Urologijos skyriuje dėl šlapimo pūslės vėžio, atliktų radikalių cistektomijų
vėžiui specifinio ir bendro išgyvenamumo rezultatus.
8. Uždaviniai
1. Nustatyti komplikacijų dažnį po radikalios cistektomijos pagal Clavien-Dindo klasifikaciją.
2. Nustatyti mirtingumo dažnį devyniasdešimties dienų pooperaciniu laikotarpiu po radikalios
cistektomijos.
3. Nustatyti pacientų 5-ių metų bendrąjį bei vėžiui specifinį išgyvenamumą po radikalios
cistektomijos.
4. Nustatyti veiksnius, kurie įtakoja pacientų bendrąjį bei vėžiui specifinį išgyvenamumą po
radikalios cistektomijos.
10
9. Literatūros apžvalga
9.1 Šlapimo pūslės vėžio tipai pagal histologiją
Dažniausias ŠPV histologinis tipas yra urotelinė karcinoma, kuris sudaro 90-95 proc. visų
ŠPV [24]. Likusią dalį sudaro plokščialąstelinė karcinoma (sudaro apie 3 proc. visų ligos atvejų) [25]
ir adenokarcinoma (~2 proc.) [26]. Pasitaiko ir pavienių retų histologinių tipų, tokių kaip sarkoma,
plazmocitoma, paraganglioma ir t.t. tačiau jie sudaro mažiau nei 1 proc. histologinių tipų [24-26].
Yra atlikta keletas tyrimų, kuriuose analizuota ar tolimieji išgyvenamumo rodikliai priklauso
nuo histologinio ŠPV tipo. Scosyrev ir kt. [27] nustatė, jog liga priklauso nuo histologinio tipo.
Minėtoje studijoje buvo lyginti 1422 plokščialąsteliniu ŠPV sergantys pacientai su 107 613 pacientais,
kuriems nustatyta urotelinė karcinoma. 85 proc. ligonių, kuriems nustatytas plokščialąstelinės
karcinomos tipas, liga jau buvo infiltravusi šlapimo pūslės raumeninį sluoksnį, kai tuo tarpu tarp visų
urotelinės karcinomos ligos atvejų tik 22 proc. liga buvo infiltravusi į raumenis ir gilesnius sluoksnius.
Tačiau vertinant išgyvenamumo rodiklius po atliktos cistektomijos, nebuvo rasta statistiškai
reikšmingo skirtumo, 2-jų metų BI buvo 61 ir 65,8 proc. (p>0,05).
Lughezzani ir kt. [28] lygino BI ir VSI po atliktos RC tarp pacientų, kuriems nustatyta
adenokarcinoma ir urotelinė karcinoma. Studijos rezultatai parodė, jog statistiškai reikšmingo skirtumo
tarp analizuotų histologinių grupių nebuvo, 5-ių metų VSI buvo atitinkamai 56,6 ir 61,3 procentai.
9.2 Patologinė ligos stadija
Nustatant ligos stadiją, EAU rekomenduoja remtis tarptautine TNM klasifikacija [8;29],
kurioje raidė T žymi pirminio naviko išplitimo ribą: Ta-neinvazinė papiliarinę karcinoma; Tis-
karcinoma in situ; T1-tumoras įaugęs į subepitelinį audinį; T2a- tumoras įaugęs į paviršinį raumens
sluoksnį; T2b- įaugęs į giluminį raumens sluoksnį; T3- infiltravęs perivezikinius audinius: T3a-
mikroskopiškai; T3b-makroskopiškai; T4a-tumoras infiltravęs prostatos stromą, sėklines pūsleles,
gimdą ar makštį; T4b- tumoras infiltravęs tolimesnius pilvo organus.
11
N raidė nurodo ligos matastazavimą (mts) į limfmazgius (l/m): N0- išplitimo į l/m nėra; N1-
nustatoma mts viename l/m; N2-mts nustatoma daugiau nei viename l/m; N3- rastas bent vienas l/m su
mts, kuris pašalintas nuo bendrųjų klubinių kraujagyslių.
M raidė nurodo tolimąsias metastazes: M0- mts nėra; M1-yra tolimosios mts.
Taip pat yra vertinamas ląstelių diferenciacijos laipsnis, kai G1- gerai diferencijuota ląstelė;
G2- vidutiniškai; G3- blogai diferencijuota ląstelė; G4- nediferencijuota ląstelė.
Remiantis TNM klasifikacija ŠPV, kai nustatoma Ta, Tis ar T1 ligos stadija, yra laikoma
RNŠPV, o liga, kuri pažeidžia šlapimo pūslės raumenį ir gilesnius sluoksnius laikoma RIŠPV
[8;29;30].
Maždaug 75 proc. pacientų serga RNŠPV. Jaunesni nei 40 metų amžiaus pacientai dažniau
serga RNŠPV lyginant su vyresniais pacientais [5]. Pacientai kuriems yra nustatyta Ta, T1 ar CIS
stadija turi geresnius BI ir specifinio ŠPV išgyvenamumo rodiklius, lyginant su tais pacientais,
kuriems nustatyta T2-T4 ligos stadija [1;4]. Dažniausiai, esant RNŠPV yra taikoma TURV operacija,
tačiau per vienerius metus po operacijos, ligos recidyvas nustatomas nuo 15 iki 70 proc. [31], o
tikimybė, jog per penkerius metus liga progresuos ir taps RIŠPV yra nuo 7 iki 40 proc. [32].
9.3 RNŠPV rizikos grupės
Remiantis EAU rekomendacijomis, visi pacientai, kuriems diagnozuotas RNŠPV, skirstomi į
tris rizikos grupes[8]:
Žemos rizikos RNŠPV (Į šią grupę įtraukti visi pacientai, kuriems nustatytas pirminis, solidinis TaG1
stadijos, iki 3cm dydžio tumoras).
Vidutinės rizikos RNŠPV (Visi tumorai, kurie neįeina į žemos ir aukštos rizikos RNŠPV grupes).
Aukštos rizikos RNŠPV (T1 tumoras; diferencijos laipsnis G3; CIS; Daugybiniai, pasikartojantys ir
dideli > 3 cm diametro tumorai).
Atsižvelgiant į ligos rizikos grupę yra rekomenduojamas atitinkamas gydymas: TURV; intravezikinė
chemoterapija; intravezikinė BCG terapija; bei RC– esant neefektyviai BCG terapijai arba nustačius
progresiją į raumeninį sluoksnį.
9.4 Radikali cistektomija
RC išlieka kaip auksinis gydymo standartas lokaliai ar lokaliai išplitusiam RIŠPV, kurios
metu pašalinama: šlapimo pūslė, regioniniai l/m, vyrams prostata su sėklinėmis pūslelėmis, o
moterims-gimda su priedais ir suformuojama naujas šlapimo rezervuaras [14, 33].
12
Operacijos metu limfonodektomija (LND) atliekama nuo vidinių ir išorinių klubinių
kraujagyslių, tai laikoma standartine LND [34]. Išplėstinės LND metu šalinami l/m nuo aortos
bifurkacijos ir distaliau einančių kraujagyslių, ypač išplėstinės LND metu l/m šalinami nuo apatinės
pasaito arterijos ir distaliau [35]. J. Crozier ir kt. [36] analizavo homogeniškas grupes ir pašalintų l/m
skaičiaus įtaką VSI rodikliams. Išvadose pateikiama, kad išplėstinės LND metu, pašalinus 30 l/m, VSI
siekė 94,5 proc. kai tuo tarpu atliekant paprastą LND ir pašalinus 10 l/m, VSI siekė tik 84 proc.
(p<0,05). Kitos studijos taip pat pateikė panašius rezultatus, jog radikalesnė LND didina BI ir VSI,
tačiau dėl to, didėja pooperacinių komplikacijų dažnis, ypač limfocelių [34-36]. LND nauda niekas
neabejoja, tačiau kol kas nėra bendrai priimto nutarimo, kaip radikaliai reikia šalinti limfamzgius.
Tikimasi, kad tolimesni prospektyviai tyrimai padės apsispręsti dėl operacinės taktikos [19].
9.5 Indikacijos radikaliai cistektomijai
RC rekomenduojama pacientams, kuriems:
1. Taikyta BCG terapija buvo neefektyvi esant aukštos rizikos RNŠPV;
2. Nustatytas invazinis ŠPV, tačiau nėra metastazių kituose organuose (M0).
Remiantis literatūros duomenimis, pasitaiko iki 50 proc. atvejų, kai prieš operaciją nustatoma
neinvazinė šlapimo pūslės forma, tačiau po RC diagnozuojama RIŠPV [37;38]. Ypač tai būdinga
pacientams, kuriems nesėkmingai buvo taikoma BCG terapija, o po jos dar delsiama atlikti RC [39].
RC, kai liga dar nėra išplitusi į šlapimo pūslės raumeninį ir gilesnius sluoksnius, mažina ligos atkryčio
tikimybę, 5 metų išgyvenamumas be ligos progresavimo padidėja iki 80 proc. [13;14].
9.6 Komplikacijos, pasireiškiančios po radikalios cistektomijos
RC laikoma viena sudėtingiausių operacijų, kurios trukmė trunka 5-7 valandas. Ankstyvu, 90-
ies pooperacinių dienų, laikotarpiu komplikacijų dažnis 12-64 proc. visų pacientų, o komplikacijų
skaičius dar didesnis tose ligoninėse, kur per metus atliekama <10 RC [13;14;15;16;17;18;40;41;42].
Gastrointestinalinės komplikacijos nustatomos dažniausiai, jų dažnis siekia iki 29 proc. [16; 43; 56].
Žarnų anastomozės nesandarumas pasitaiko retai, apie 3 proc., tačiau žarnų nepraeinamumas yra dažna
problema, siekianti 23 proc. [16;44]. Norint sumažinti žarnų nepraeinamumo dažnį, pacientams
pooperaciniu laikotarpiu turėtų būti skiriami prokinetikai (dažniausiai skiriamas metoklopramidas), o
nuolatiniam nuskausminimui rekomenduojama skirti vaistų derinį, paracetamolį su nesterodiniais
vaistais nuo uždegimo [45], o becukrės gumos kramtymas padeda aktyvinti žarnyno veiklą [46].
13
Infekcija yra antra pagal dažnumą pooperacinė komplikacija, pasireiškianti 25 proc. pacientų.
Rekomenduojama profilaktinė antibiotikoterapija antros ar trečios kartos cefalosporinais, adektvatus
pooperacinis nuskausminimas, ankstyvas vaikščiojimas [16;17].
Šlapimtakių - žarnos anastomozės nesandarumas yra retai pasitaikanti komplikacija, siekianti
iki 6 proc. ir dažniausiai atsiranda dėl to, jog operacijos metu nėra paliekami šlapimtakiuose stentai
[47].
Operacinio pjūvio išsiskyrimas (eventracija) pasireiškia iki 15 proc. pacientų [16].
Giliųjų venų trombozė (GVT) yra rimta pooperacinė komplikacija, kuri pasireiškia beveik 5
proc. pacientų. Amžius, operacijos trukmė, sepsis, hospitalizacijos trukmė labiausiai didina GVT riziką
[54;60;61]. GVT profilaktikai, pacientams rekomenduojama keturias savaites po RC vartoti mažos
molekulinės masės hepariną [47].
9.7 Atsitiktinai po operacijos diagnozuotas prostatos vėžys
PCa išlieka vienas dažniausiai vyrams nustatomų vėžių. Didėjant paciento amžiui, didėja ir
PCa tikimybė. Mazzucchelli ir kt. [48] studijoje buvo analizuoti pathistololginiai mėginiai pacientų,
kuriems dėl ŠPV buvo atlikta cistoprostatektomija. Išvadose pateikta, kad atsitiktinai PCa buvo
diagnozuotas 30 proc. vyrų, kurių amžius siekė 50 metų. Įvairiose studijose atsitiktinai diagnozuoto
PCa dažnis svyruoja nuo 10 iki 60 proc. [49].
Buvo manyta, jog jei pacientas serga ne tik ŠPV, bet dar ir PCa, tokio paciento turėtų būti
blogesni išgyvenamumo rodikliai. Tačiau Hautman ir kt [50] išanalizavo, jog žmogaus išgyvenamumo
rodikliai labiausiai priklauso nuo ŠPV ir jo agresyvumo. Kouriefo ir kt [51] atliktoje studijoje tarp visų
vyrų kuriems buvo atlikta cistoprostatektomija, 18 procentų buvo nustatyta ir PCa, tačiau iš jų daugiau
nei 90 proc. vėžys buvo kliniškai nereikšmingas. Tarp šių pacientų po 5 metų PCa biocheminis ligos
atkrytis buvo nustatytas tik 4 proc. Todėl galima teigti, kad po atliktos RC atsitiktinai nustatytas PCa
išgyvenamumo rodiklių neįtakoja.
9.8 Išgyvenamumo rodikliai po cistektomijos
Penkerių metų BI ir VSI varijuoja atitinkamai tarp 50 - 62 proc. bei 48 - 73 proc. [13;14;19-
23]. Plousad ir kt [21] studijoje 5-ių metų BI ir VSI rodikliai po RC yra 58 ir 68 proc.. Tačiau, reiktų
pažymėti, kad 50 proc. visų mirčių įvyko per pirmus du metus po RC (vidutinis išgyvenamumas siekia
24,6 mėn). Pacientai kurie išgyvena šį dviejų metų laikotarpį, turi didesnę tikimybę išgyventi be ligos
recidyvo. Sun ir kt. [52] atliktoje studijoje pateikta, kad tiems pacientams, kurie išgyvena šį dviejų
14
metų laikotarpį, jų 5-ių metų VSI tampa didesnis nei 80 proc.. Taigi, rizika mirti nuo ŠPV mažėja,
didėjant laiko tarpui po atliktos RC.
Patologinė ligos stadija ir ligos išplitimas į l/m laikomi svarbiausi rizikos veiksniai, nuo kurių
priklauso tolimieji išgyvenamumo rodikliai [14;20;53].
9.9 Mirtingumo dažnis ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu
Literatūros duomenimis, mirtingumas 30-ties dienų laikotarpyje po operacijos svyruoja nuo
1,3 iki 8 proc. [13;14;16;20;22;53;54]. Ankstyvas mirtingumas labiausiai priklauso nuo pooperacinių
komplikacijų, paciento amžiaus ir gretutinių ligų. Taip pat mirtingumo dažnis priklauso nuo RC
atliekančio urologo patirties bei centro, kuriame yra operuojamas pacientas. Daugiau operacijų
atliekančiuose ŠPV gydymo centruose ankstyvas mirtingumo dažnis yra mažesnis lyginant su
ligoninėmis, kuriose cistektomijos atliekamos retai (0,7 prieš 3,1 proc.). Minimalus atliekamų
operacijų kiekis ligoninėje turėtų būti bent 10 RC per metus, o specializuotuose ŠPV gydymo
centruose turėtų būti atliekama >50 RC, o urologas atliktų bent 7 RC per metus. Su didesne urologo
patirtimi trumpėja operacijos trukmė, nukraujavimo kiekis, hospitalizacijos trukmė [15;40;41].
Pacientai, kuriuos operuoja daugiau patirties turintys urologai, patiria mažiau komplikacijų, o jų
operuotų pacientų išgyvenamumo rodikliai yra geresni [15;40;41;55].
15
10. Tyrimo metodika
10.1 Tyrimo objektas
ŠPV sergantys pacientai, kuriems buvo atlikta RC.
10.2 Tiriamųjų atranka
Tiriamųjų atranka vykdyta pagal ligą (ŠPV) ir gydymo būdą (RC). Šį retrospektyvinį tyrimą
įtraukti 209 pacientai, kuriems nuo 2000 m. kovo mėn. iki 2017 m. gruodžio mėn. Lietuvos sveikatos
mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Urologijos klinikoje dėl ŠPV buvo atlikta
RC.
10.3 Tyrimo metodai
Tai yra retrospektyvinis tyrimas. Gavus LSMU Bioetikos centro leidimą, analizuota tiriamųjų
medicininė dokumentacija (pacientų ligos istorijos stacionaro metu ir duomenys iš LSMU Urologijos
klinikoje naudojamos duomenų bazės). Duomenys apie pacientų išgyvenamumą gauti iš LSMU
duomenų bazės ar telefonu susisiekta su pacientu arba jo giminėmis.
Tyrimo metu buvo apžvelgti onkologiniai atokieji gydymo rezultatai – BI ir VSI. BI
skaičiuotas nuo operacijos iki paskutinio kontakto su pacientu arba mirties datos. VSI vertintas nuo
operacijos iki mirties nuo ŠPV arba iki paskutinio kontakto su pacientu datos.
Analizuoti veiksniai, galintys turėti įtakos atokiesiems RC rezultatams: amžius, lytis, ASA
balų suma, pašalintų l/m skaičius, ligos išplitimas į l/m, ligos patologinė stadija, histologinis tipas,
diferenciacijos laipsnis, pooperacinės komplikacijos pagal Clavien-Dindo klasifikaciją,
hospitalizacijos trukmė bei lydinčios ligos.
ASA klasė buvo sužinoma iš anesteziologų užpildytos informacijos apie pacientą. Lydinčių
ligų sunkumas vertintas pagal Charlsono gretutinių ligų indeksą (CGLI)(1 lentelė). Ligoniai suskirstyti
į mažos lydinčių ligų rizikos (Chl < 4 ) ir didelės rizikos (Chl ≥ 4 ) grupes [56;57]
Naviko stadija nustatyta remiantis 2002 m. TNM klasifikacija[58]. Po kiekvienos operacijos
pašalinti audiniai buvo siunčiami patologinės anatomijos gydytojams specialistams histologiniam
ištyrimui. Naviko diferenciacijos laipsnis ir histologinis tipas būdavo patvirtinami gavus jų išvadas.
Komplikacijų pasireiškimas buvo fiksuojamas visos hospitalizacijos metu. Komplikacija,
remiantis Clavien-Dindo aprašu buvo laikomas bet koks nuokrypis nuo normalaus pooperacinio
periodo. Komplikacijos buvo sugrupuotos pagal jų sunkumą, remiantis Clavien-Dindo komplikacijų
klasifikacija[62] (2 lentelė).
16
1 lentelė. Lydinčių ligų sunkumas pagal Charlsono gretutinių ligų indeksą
Miokardo infakrtas 1 balas
Širdies nepakanakumas 1 balas
Periferinių kraujagyslių ligos 1 balas
Demencija 1 balas
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga 1 balas
Jungiamojo audinio ligos 1 balas
Peptinės opos 1 balas
Kepenų liga 1 balas – vidutinio sunkumo
3 balai – komplikuota
Cukrinis diabetas 1 balas – nekomplikuotas
2 balai – su organų pažeidimu
Vidutinio ir didelio laipsnio IFN 2 balai
Hemiplegija 2 balai
Leukemija 2 balai
Piktybinė limfoma 2 balai
Navikas
metastazuojantis
2 balai
6 balai
AIDS 6 balai
Amžius
50-59 metai
60-69 metai
70-79 metai
≥80 metų
1 balas
2 balai
3 balai
4 balai
2 lentelė. Chirurginių komplikacijų klasifikacija pagal Clavien-Dindo
Komplikacijos laipsnis Laipsnio apibūdinimas
0 Nepatyrė komplikacijų
1° Bet kokia komplikacija (nukrypimas nuo normalaus
pooperacinio kurso), tačiau nereikalaujanti jokio gydymo
2° Bet kokia komplikacija, kuriai reikia minimalaus
sisteminio gydymo arba minimalios intervencijos
3a° Komplikacija, kurios gydymui reikia intervencijos be
bendrinės nejautros
3b° Komplikacija, kurios gydymui reikia intervencijos su
bendrine nejautra
4° Bet kokia komplikacija, kuriai reikia intensyvios terapijos
gydymo (vieno ar daugiau organų disfunkcija)
5° Bet kuri komplikacija, kurios pasekoje pacientas mirė
17
10.4 Duomenų statistinės analizės metodai
Duomenų statistinė analizė atlikta naudojant SPSS (angl. SPSS – Statistical Package for the
Social Sciences) 20 programinį paketą („IBM“, Armonkas, Niujorkas, JAV). Duomenų priklausymas
normaliajam skirstiniui patikrintas Kolmogorov-Smirnov ir Shapiro-Wilk kriterijais. Dydžiai,
pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį, pateikti vidurkiais su standartiniu nuokrypiu (SN) skliausteliuose.
Vidurkių palyginimui naudotas Stjudent t kriterijus. Kokybiniai duomenys nurodyti absoliučiąja verte
ir proc., jų skirtumams vertinti naudotas Chi kvadrato kriterijus (χ2). BI ir VSI buvo analizuoti Kaplan-
Meier metodu. Įvairių veiksnių įtakai pacientų vėlyvosioms išeitims (BI, VSI) įvertinti buvo panaudota
Cox proporcijų mono ir multifaktorinė rizikos analizė ir nustatyta, kurie veiksniai turi įtakos BI, VSI.
Vėlyvųjų išeičių analizės rezultatai pateikti kaip rizikos veiksnio veikiamų ir neveikiamų tiriamųjų
rizikų santykis (RS) ir jo 95 proc. PI. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05.
18
11. Rezultatai
11.1 Bendri tiriamųjų duomenys
Į tyrimą buvo įtraukti 209 pacientai (3 lentelė). 40 moterų (19,1 proc.) ir 169 vyrai (80,9
proc.). Pacientų amžiaus vidurkis 65,3 (±SN 9,24) metai (38-82 metų), o vidutinė pacientų stebėsenos
trukmė - 48,6 (±SN 50,3) mėnesiai (nuo 0,2 iki 220 mėnesių). Po RC, RNŠPV buvo nustatytas 17-kai
(8,1 proc.) pacientų. Pagal histologinį tipą daugiausia buvo diagnozuota urotelinė karcinoma (83,7
proc.), o diferenciacijos laipsnis – G3 (67,5 proc.). Iš 200-ų pacientų, kuriems buvo atlikta LND,
metastazės limfmazgiuose buvo nustatytos 82 (39,2 proc.) pacientams. Daugiausia buvo operuota
pacientų, kuriems nustatyta II ASA klasė (93 pacientai, 44,5 proc.).
3 lentelė. Tiriamosios imties charakteristika
Analizuojami veiksniai Tiriamieji (n=209)
Amžius, m
Vidurkis (±SN)
Intervalas
65,3 (9,24)
38-82
Pacientų sekimo trukmė, mėn
Vidurkis (±SN)
Inervalas
48,64 (50,3)
0,2-220
Lytis, n (proc.) Vyrai
Moterys
169 (80,9)
40 (19,1)
ASA klasė n (proc.)
II III
IV
Nėra duomenų
93 (44,5) 69 (33)
5 (2,4)
42 (20,1)
Charlson’o gretutinių ligų indeksas, vidurkis (±SN)
≤4 n (proc.)
>4 n (proc.)
5,1 (1,86)
88 (42,1)
121 (57,9)
Patologinė ligos stadija, n (proc.) Ta
Tis
T1 T2
T3
T4
3 (1,44)
1 (0,48)
13 (6,22) 76 (36,4)
69 (33)
47 (22,5)
Diferenciacijos laipsnis, n (proc.) G1
G2
G3 G4
8 (3,8)
40 (19,1)
141 (67,5) 9 (4,3)
Histologinis tipas, n (proc.)
Plokščialąstelinė karcinoma
Adenokarcinoma Anaplastinė karcinoma
Urotelinė karcinoma
7 (3,3)
7 (3,3) 3 (1,4)
175 (83,7)
Atsitiktinai diagnozuota PCa, n (proc.) 66 (39,1)
19
Gleason 6
Gleason 7 Gleason 8
Gleason 9
36 (54,5)
27 (40,9) 2 (3)
1 (1,5)
Atlikta LND , n (proc.)
Pašalintų LN vidurkis (±SN) Intervalas
200 (95,7)
12,24 (7,4) 1-42
Pacientų, kuriems nustatyta mts l/m, n (proc.)
Vidutiniškai rasta l/m su mts (±SN)
Intervalas
82 (41)
3,55 (3,96)
1-18
SN-standartinis nuokrypis; n-tiriamųjų skaičius, PCa-prostatos adenokarcinoma; LND-limfonodektomija,
mts l/m- metastazės limfmazgiuose
Vidutinė lovadienių trukmė buvo 21 diena. Komplikacijas patyrė 97 pacientai (46,4 proc.).
Pagal Clavien-Dindo klasifikaciją, dažniausiai pasitaikė I-o laipsnio komplikacijos (26 pacientai (12,4
proc.). 51 pacientas (24,4 proc.) patyrė sunkias komplikacijas (pagal Clavien-Dindo klasifikaciją 3-5°).
90-ties dienų pooperaciniu laikotarpiu mirė 14 pacientų (6,7 proc.) (4 lentelė). 37 pacientai (17,7 proc.)
buvo operuoti pakartotinai. Dauguma iš jų buvo operuoti dėl žarnų nepraeinamumo (5 lentelė).
4 lentelė. Tiriamosios imties komplikacijų pasiskirstymas
Analizuojamai veiksniai Tiriamieji (n=209)
Pacientų sk. kurie patyrė komplikacijas po op., n (proc.) 97 (46,4)
Komplikacijų sk. pagal Clavien-Dindo klasifikaciją 0
112 (53,6)
1-2°
1°
2°
46 (22)
26 (12,4)
20 (9,6)
3-5°
3°a
3°b
4° 5°
51 (24,4)
3 (1,4)
23 (11)
6 (2,9) 19 (9,1)
Pakartotinė operacija 90-ties dienų pooperaciniu laikotarpiu 37 (17,7)
Sepsis 11 (5,26)
Lovadienių trukmė, d Vidurkis (±SN)
Intervalas
21,09 (11,87)
7-97
Mirtingumas 90-ties dienų pooperaciniu laikotarpiu 14 (6,7)
5 lentelė. Priežastys, dėl ko buvo atlikta pakartotinė operacija 90-ties dienų pooperaciniu laikotarpiu
Priežastis Tiriamieji (n=37)
Hidronefrozė (suformuota nefrostoma) Žaizdos eventracija (atlikta laparotomija, revizija)
Ūminis peritonitas (atlikta laparotomija, revizija)
Laparotomijos metu rasta Žarnos-žarnos anastomozės nesandarumas
Žarnos-šlapimtakio anastomozės nesandarumas
Ileus dėl žarnos-žarnos anastomozės
Ileus dėl sąaugų Ileus dėl pilvo ertmės absceso
8 (21,62) 18 (48,65)
19 (51,35)
5 (13,51)
2 (5,4)
22 (59,46)
1 (2,7) 1 (2,7)
20
11.2 Atokieji rezultatai Tyrimo pabaigoje iš 209 pacientų, 141 (67,5 ) buvo miręs. 63 pacientai (30,1 proc.) mirė dėl
ŠPV. Iš visos tiriamosios populiacijos, 56 pacientai (26,8 proc.) mirė per pirmus metus po RC (1
paveikslėlis). Per pirmus du metus mirė 92 pacientai ir tai sudarė 44 proc. visų tirtų pacientų arba 65,2
proc. visų mirusiųjų pacientų.
1 pav. Mirčių skaičius po radikalios cistektomijos einamaisiais metais
Analizuotos populiacijos 5-ių ir 10-ies metų BI buvo 35,9 ir 30,5 proc., 5-ių ir 10-ies metų
VSI buvo 61,9 proc. (2 paveikslėlis).
2 pav. Visos populiacijos (A) bendras išgyvenamumas ir (B) vėžio specifinis išgyvenamumas
A. B.
56(26.8 proc.)
36(17.2 proc.)
17(8.1 proc.)
10(4.8 proc.)
11 (5.3 proc.)
0
10
20
30 Mirčių skaičius po radikalios cistektomijos
mirtis per 1-us metus 2-us m. 3-us m. 4-us m. 5-us m.
21
11.3 Veiksnių įtaka pacientų pooperaciniams atokiesiems rezultatams
Tyrimo metu atliekant monofaktorinę analizę buvo nustatyta veiksnių įtaka BI ir VSI.
Nustatyta, kad BI trukmė priklauso nuo metastazių limfmazgiuose (RS 2,54) (p<0,001), l/m su mts
santykio procentais (RS 2,12) (p=0,003) patologinės ligos stadijos (RS 1,54) (p<0,001) ir pooperacinių
komplikacijų sunkumo pagal Clavien-Dindo klasifikaciją (RS 2,4) (p=0,002). VSI priklauso nuo
metastazių limfmazgiuose (RS 3,78) (p<0,001), l/m su mts santykio procentais (RS 2,31) (p=0,012) ir
nuo patologinės stadijos (RS 1,35) (p=0.04) (6 lentelė).
6 lentelė. Veiksnių įtaka BI ir VSI, naudojant monofaktorinę analizę
Analizuojami veiksniai BI VSI
RS PI (95 proc.) p RS PI (95 proc.) p
Amžius metai 1,14 0,81-1,58 0,46 0,82 0,5-1,34 0,42
Lytis 0,86 0,56-1,3 0,48 0,83 0,44-1,56 0,57
ASA klasė ≤2 ir >2 1,28 0,89-1,84 0,19 0,67 0,38-1,17 0,16
CGLI ≤4 ir >4 1,25 0,89-1,76 0,19 0,9 0,55-1,48 0,69
Pašalintų l/m sk. 0,99 0,97-1,01 0,38 0,99 0,96-1,03 0,66
Pacientai su mts l/m 2,54 1,81-3,56 <0,001 3,78 2,27-6,28 <0,001
l/m su mts santykis <25proc. ir ≥25proc. 2,12 1,3-3,45 0,003 2,31 1,2-4,45 0,012
Patologinė stadija 1,51 1,24-1,83 <0,001 1,35 1,01-1,79 0,04
Prostatos adenokarcinoma 0,83 0,53-1,31 0,43 0,57 0,26-1,23 0,15
Histologinis tipas 0,95 0,75-1,2 0,67 1,05 0,72-1,53 0,81
Diferenciacijos laipsnis 1,16 0,88-1,54 0,29 1,17 0,76-1,8 0,47
Hospitalizacijos trukmė ≤20 ir >20 1,04 0,71-1,42 0,98 0,53 0,29-0,96 0,36
CDK 1-2° ir 3-5° 2,11 1,33-3,35 0,002 1,04 0,47-2,3 0,92
l/m- limfmazgiai; CDK- Clavien-Dindo klasifikacija; mts l/m- metastazės limfmazgiuose
CGLI- Charlson’o gretutinių ligų indeksas
Atlikus multifaktorinę analizę veiksnių, galinčių turėti įtakos BI rezultatams, nustatyta, kad ligos
išplitimas į limfazgius (RS 2,64 p<0,001) ir aukštas laipsnis pagal Clavien-Dindo klasifikaciją (RS
1,86 p=0,01) turi įtakos BI. Nepriklausomas rizikos veiksnys, turėjęs įtakos VSI yra ligos išplitimas į
l/m (RS 4,58 p=0,001). Išsamesnė multifaktorinė veiksnių analizė pateikta 7 lentelėje.
7 lentelė. Veiksnių įtaka BI ir VSI, naudojant multifaktorinę analizę
Analizuojami veiksniai BI VSI
RS PI (95 proc.) p RS PI (95 proc.) p
Pacientai su mts l/m 2,64 1,6-4,37 <0,001 4,58 1,91-10,98 0,001
l/m su mts santykis<25proc. ir ≥25proc. 1,59 0,84-3,02 0,16 1,85 0,68-1,5 0,23
Patologinė stadija 1,25 0,93-1,68 0,13 1,06 0,65-1,72 0,81
CDK 1-2° ir 3-5° 1,86 1,16-2,99 0,01 0,89 0,4-1,99 0,78
22
Panaudojus Kaplan-Meier analizę, įvertinome BI ir VSI rodiklius tarp pacientų kuriems
nebuvo nustatytos metastazės limfmazgiuose su tais, kuriems buvo nustatytos metastazės. 5-ių ir 10-ies
metų BI siekia 47,1 ir 39,4 proc., kai nėra ligos išplitimo į l/m ir 17 proc. su išplitimu i l/m (p<0.001).
5-ių ir 10-ies metų VSI analizuotose grupėse buvo 74,6 proc. ir 37,8 proc. (p<0,001) (3 paveikslėlis).
Kai nėra išplitimo į l/m BI mediana siekė 55,6 mėn (95 proc. PI 33,1-78,1), o kai išplitimas yra – 14,27
mėn (95 proc. PI 10,8-17,73).
3 pav. Ligos progresijos į limfmazgius įtaka (A) BI ir (B) VSI
A. B.
Atskirai analizuoti pacientai, kuriems nustatyta ligos progresija į l/m. Buvo vertintas santykis
procentais tarp pašalintų l/m skaičiaus ir l/m skaičiaus, kuriuose nustatyta mts. Pacientai buvo padalinti
į dvi grupes: 1 grupę sudarė žmonės, kuriems l/m su mts sudarė <25proc. visų pašalintų l/m, o 2 grupę
sudarė likę pacientai(≥25proc.). Panaudojus Kaplan-Meier analizę nustatėme, kad 5-ių metų BI tarp
šių grupių sudarė 26,6proc. ir 5,6proc. (p=0,002), o VSI – 48,2proc. ir 23 proc. (p=0,01) (4
paveikslėlis).
Apskaičiuoti išgyvenamumo rodikliai pagal patologijos stadiją (pTa,pTis ir pT1) vs pT2, vs pT3, vs
pT4). 5-ių metų BI rodikliai grupėse pasiskirstė atitinkamai 49,6 proc., 47,2 proc., 29 proc. ir 19 proc.
(p nuo 0,039 iki p<0,001, pav 5A). 5-ių metų VSI grupėse pasiskirstė atitinkamai 77 proc., 66 proc.,
57,9 proc. ir 51,6 proc., tačiau tarp grupių tai nebuvo statistiškai reikšmingas skirtumas (5 B
paveikslėlis).
p<0,001 p<0,001
23
4 pav. Nustatytų l/m su mts santykio įtaka (A) BI ir (B) VSI
A. B.
5 pav. Patologinės stadijos įtaka (A) BI ir (B) VSI
A. B.
Panaudojus Kaplan-Meier analizę, įvertinome komplikacijų pasireiškimo sunkumo įtaką (0
prieš 1-2° prieš >2°) BI ir VSI. 5-ių ir 10-ies metų BI analizuotose grupėse buvo atitinkamai 43,7 ir
37,8 (mediana 48,9 (95 proc. PI 31,4-66,5)) 33,3 ir 24,2 procentai (mediana 31,83 (95 proc. PI 3,62-
60,05)) bei 19 ir 7,1 (mediana 3,98 (95 proc. PI 0,2-15,8)) procentai (p=0,001). BI nesiskyrė tarp
pacientų kurie nepatyrė komplikacijų, lyginant su tais, kurie patyrė 1-2° komplikacijas (p=0,394),
tačiau BI skyrėsi tarp 1-2° ir >2° (p=0,001). 5-ių metų VSI yra 61,9 proc. kai pooperacinė eiga buvo
p=0,002 p=0,01
pTa, Tis, T1 vs pT2 - p=0,006 pT2 vs pT3 - p<0,001
pT3 vs pT4 - 0,039
24
sklandi, 63 proc., kai komplikacijos nėra didelės ir 60,8 kai yra rimtos komplikacijos, tačiau statistiškai
reikšmingo skirtumo nenustatyta (6 paveikslėlis).
6 pav. Komplikacijų pagal Clavien-Dindo klasifikaciją sunkumo įtaka (A) BI ir (B) VSI
A. B.
Tyrimo metu pacientai buvo padalinti į dvi grupes pagal mirties datą: kurie mirė per pirmus
du metus ir vėliau. Taikant faktų palyginimo analizę buvo nustatyta, kad priešoperaciniai veiksniai
neturi įtakos ankstyvajai mirčiai. Tačiau ligos išplitimas į l/m, patologinė stadija ir pooperacinės
komplikacijos (p<0,001) įtakoja ankstyvą paciento mirtį (8 lentelė).
8 lentelė. Veiksniai, įtakojantys ankstyvą mirtį po RC.
Analizuojami veiksniai Mirtis per pirmus
2 metus
Mirtis po 2 metų p
Amžiaus vidurkis, m (±SN) 65,93 (9,06) 65,82 (9,36) 0,94
Lytis, n (proc.) Vyrai
Moterys
71 (77,2)
21 (22,8)
43 (87,8)
6 (12,2)
0,13
ASA klasė, n (proc.) ≤2 >2
35 (47,9) 38 (52,1)
28 (63,6) 16 (36,4)
0,099
Pašalintų l/m sk. Vidurkis (±SN) 11,27 (7,1) 10,04 (7,72) 0,344
Pacientai su mts l/m n (proc.) 59 (64,1) 8 (16,3) <0,001
Patologinė stadija, n (proc.) ≤pT2 > pT2
27 (29,3) 65 (70,7)
28 (57,1) 21 (42,9)
0,001
CDK, n (proc.) 0
1-2°
3-5°
39 (42,4)
18 (19,6)
35 (38)
28 (57,1)
14 (28,6)
7 (14,3)
0,001
CGLI, n (proc.) ≤4
>4
35 (38)
57 (62)
22 (44,9)
27 (55,1)
0,27
SN-standartinis nuokrypis; n-tiriamųjų skaičius; l/m- limfmazgiai; CDK- Clavien-Dindo klasifikacija CGLI- Charlson’o gretutinių ligų indeksas
0 vs 1-2° p=0,394 1-2° vs >2° p=0,001
p=0,915
25
12. Rezultatų aptarimas
Atliktame tyrime dauguma pacientų sudarė vyresnio amžiaus vyrai, jų buvo keturis kartus
daugiau, lyginant su moterimis. Kaip ir pateikiama epidemiologiniuose tyrimuose, vyrams ŠPV
pasitaiko dažniau, per 100 tūkst. 9 vyrai ir 2,2 moterys [1].
RC indikacija yra RIŠPV be metastazių (M0) arba RNŠPV ir kai taikytas gydymas buvo
neefektyvus. Šioje studijoje RNŠPV sudarė tik ~8 proc. visų ligos atvejų. Stein ir kt. [14] lygino ligos
recidyvo tikimybę per penkis metus po RC tarp RNŠPV ir RIŠPV grupų. RNŠPV grupėje recidyvas
buvo nustatytas tik 24 proc. pacientų, kai tuo tarpu esant RIŠPV recidyvas buvo nustatomas 2,5 karto
dažniau.
Urotelinė karcinoma buvo dažniausiai pasitaikantis histologinis tipas, diagnozuotas beveik 84
proc. pacientų. Chalasani ir kt [26] atliktoje didelės apimties tyrime, į kurią buvo įtraukti virš 12 tūkst.
Asmenų, taip pat pateikiama, kad urotelinė karcinoma yra dažniausiai pasitaikantis histologinis ligos
tipas, nustatomas ~90 proc. visų ligos atvejų. Taip pat nustatyta, kad histologinis vėžio tipas
(adenokarcinoma ar plokščialąstelinė) neturėjo įtakos išgyvenamumo rodikliams. Mūsų tyrime taip pat
nepavyko rasti statistiškai reikšmingo skirtumo tarp išgyvenamumo rodiklių ir histologinio tipo.
Panašius rezultatus pateikia ir kiti autoriai [27; 28].
Šiame tyrime nustatėme, kad BI ir VSI labiausiai priklauso nuo ligos išplitimo į l/m ir
patologinės ligos stadijos (p<0,05). Tai yra esminiai faktoriai, lemiantys atokiuosius išgyvenamumo
rodiklius ir jie taip pat yra išskiriami kitose studijose [13;53;59]. Mūsų tyrime LND buvo atlikta 95,7
proc. pacientų ir vidutiniškai pašalinta 12 l/m. Devyniems pacientams nebuvo atlikta LND, tačiau to
priežastis nėra žinoma. Visi minėti pacientai buvo operuoti 2000-2001 metais. Taip pat pastebėjome,
kad ankstesniais metais pašalintų l/m skaičius yra mažesnis, lyginant su pastaraisiais metais. Laikui
bėgant didėjo studijų, kurios patvirtino LND naudą ir buvo pradėta atlikti radikalesnes LND. Kelios
studijos parodė, jog BI ir VSI rodikliai didėja, kai pašalinama bent dešimt l/m [34-36]. Tačiau didelės
imties tyrime Shariat ir kt. [59] nustatė, kad pašalinus 15 l/m, išlieka ~20 proc. tikimybė, kad nepavyks
pašalinti l/m su metastaze. Atliekant radikalesnę LND, pašalinus 25 l/m, ši rizika sumažėja, tačiau vis
tiek išlieka 13 proc. tikimybė, kad nebus pašalintas l/m su metastaze. Šiuo metu vis dar išlieka
diskusinis klausimas, kaip plačiai ir radikaliai reikia atlikti LND, nes platesnės LND yra siejamos su
dažnesnėmis komplikacijomis, [35]. Tikimasi, kad tolimesnės prospektyvinės studijos padės atsakyti į
šį klausimą. Būtent Gschwen ir kt [60] atliekamame prospektyviniame randomizuotame III fazės
tyrime analizuojama standartinės ir išplėstinės LND įtaka išgyvenamumo rodikliams. Vidutiniškai
šiose grupėse pašalinama 19 ir 31 l/m. 5 metų BI buvo 50 ir 59 proc., o VSI 65 ir 76 proc., tačiau
pašalintų l/m skaičius reikšmingai neįtakojo išgyvenamumo rodiklio (BI p=0,12; VSI p=0,1). Šiame
26
tyrime taip pat buvo pademonstruota, kad atliekant radikalesnę LND, dažniau susiformuoja limfocelės,
kurias ateityje tenka drenuoti (p=0,08).
Mūsų tyrime RC 5-ių metų BI buvo mažesnis nei 36 proc., o VSI - 62 proc.. Ploussard ir kt.
[21] studijoje, kurioje buvo virš 8-ių tūkstančių pacientų, 5-ių metų BI buvo geresnis lyginant su mūsų
duomenimis - 57,5 proc., tačiau VSI skyrėsi mažiau - 67,7 proc.. Panašūs rodikliai pateikiami ir kitose
studijose, kur BI varijuoja tarp 50 ir 60 proc., o VSI tarp 48 ir 75 proc. [13;19;23;53]. Lyginant su
užsienio literatūra, mūsų studijos pacientų BI yra žemas, tačiau VSI panašus. Viena iš priežasčių
galinti paaiškinanti tokį didelį išgyvenamumo rodiklių skirtumą, galėtų būti patologinė ligos stadija.
Mūsų studijoje, RNŠPV sudarė tik ~8 proc. visos imties. Mokhtar ir kt. [22] studijoje taip pat buvo
panašus RNŠPV dažnis (8,8 proc.), o 5-ių metų išgyvenamumas be ligos progresijos siekė 48 proc., 5-
ių metų BI – 52 proc.. Tuo tarpu Kwon ir kt [23] atliktoje studijoje RNŠPV sudarė 26 proc. visų ligos
atvejų. Kitose analizuotose studijose RNŠPV atvejų skaičius taip pat buvo didesnis ir siekia ~1/3 visų
ligos atvejų [13;19;53]. Viena iš hipotezių, kodėl mūsų studijoje yra maža pacientų imtis su RNŠPV
yra tai, kad dažnai delsiama atlikti RC. Remiantis literatūros duomenimis, pasitaiko iki 50 proc. atvejų,
kai prieš operaciją nustatoma RNŠPV, tačiau po RC diagnozuojama jau RIŠPV forma ir daugumoje
atvejų atsiranda dėl uždelstos RC [37;38]. Ypač tai būdinga pacientams, kuriems nesėkmingai buvo
taikoma BCG terapija, o po jos dar delsiama atlikti RC [39]. Sánchez ir kt [61] studijoje pateikiama,
kad ŠPV yra greitai progresuojanti liga ir nusprendus atlikti RC rekomenduojama ją atlikti per pirmus
3 mėn., nes kitokiu atveju mažėja išgyvenamumo rodikliai.
Ploussard ir kt. [21] duomenimis, per pirmus du metus miršta ~50 proc. Likę pacientai, kurie
išgyvena šį dviejų metų laikotarpį, turi didesnę tikimybę išgyventi be ligos recidyvo. Sun ir kt [52]
atliktoje didelės imties studijoje 5 metų BI buvo 64 proc.. Tačiau apskaičiuota, kad jei pacientas
nemirs per pirmus 2 metus po RC, tokiam pacientui 5 metų išgyvenamumo rodikliai būna aukštesni ir
viršija 77 proc. Taigi, rizika mirti nuo ŠPV mažėja, didėjant laiko tarpui po atliktos RC. Mūsų atliktoje
studijoje taip pat nustatyta ši tendencija. Tyrimo pabaigoje iš 209 pacientų, 141 (67,5 proc.) buvo
miręs. Per pirmus du metus mirė 92 pacientai ir tai sudarė 65,2 proc. visų mirusiųjų pacientų.
Vėlesniais metais mirčių dažnis ženkliai sumažėjo.
Mūsų studijoje 90-ties dienų pooperaciniame laikotarpyje mirė 6,7 proc. pacientų, kas yra
ganėtinai daug, lyginant su Yafi ir kt. [53] atliktoje didelės imties studijoje, kai per tą patį laikotarpį
mirė 3,2 proc.. Tačiau, svarbu paminėti, jog palygintoje studijoje buvo daugiau operuota pacientų,
kuriems buvo nustatyta žemesnė ligos stadija. Tik 23 proc. pacientų nustatytas ligos išplitimas į l/m.
Tokiam pačiam kiekiui pacientų buvo nustatyta ir RNŠPV - 23 proc. Tuo tarpu mūsų studijoje šie
rodikliai žymiai skyrėsi, atitinkamai 41 ir ~8 proc.
27
Mūsų studijoje 46,4 proc. pacientų po operacijos patyrė komplikacijas. 24,4 proc. pacientų
pagal Clavien-Dindo klasifikaciją patyrė sunkias (≥3°) komplikacijas. Lyginant su Shabsigh ir kt [16],
kurių populiacijos charakteristika buvo panaši su mūsų (panašus pacientų amžiaus vidurkis, lytis, ASA
klasė), 64 proc. patyrė komplikacijas, tačiau pagal Clavien-Dindo klasifikaciją sunkias 3-5°
komplikacijas patyrė tik 13 proc., o reoperacijos dažnis siekė tik 2 proc. Panašius rezultatus pateikia ir
Chang ir kt [43], kur reoperacijų dažnis siekia 2,3 proc. Abejose įstaigose, kur buvo atlikti tyrimai,
atliekama bent 60 RC. Mūsų tyrime teko peroperuoti 17,7 proc. pacientų, o per metus buvo atliekama
po ~ 13 RC. Didelio komplikacijų dažnio viena iš galimų to priežasčių yra retai atliekamos operacijos.
Moschini ir kt.[18] atliktoje didelės apimties studijoje pateikta, kad išgyvenamumo rodikliai ir
pooperacinių komplikacijų dažnis labai priklauso nuo ligoninės, kurioje atliekama operacija ir nuo
urologo patirties. RC rekomenduojama atlikti ŠPV centruose, kur per metus atliekama ≥ 50, o urologas
atlieka bent 7 RC per metus. Su didesne urologo patirtimi taip pat trumpėja operacijos trukmė,
nukraujavimo kiekis, hospitalizacijos trukmė bei komplikacijų rizika [15;40;41].
RIŠPV yra greitai progresuojanti liga. Vienas iš papildomų galimų terapijos būdų yra
neoadjuvantinės chemoterapijos naudojimas, dėl ko sumažėja tumoro dydis, teigiamų l/m-ių
sumažėjimas, o išgyvenamumo rodikliais padidėja 7 procentais [8]. Galimai neoadjuvantinė
chemoterapija galėtų pagerinti mūsų tolimuosius išgyvenamumo rodiklius. Tačiau kartais ŠPV būna
nejautrus taikomai neoadjuvantinei chemoterapijai, o dėl šios papildomos terapijos laikas iki
operacijos šiai grupei pacientų dar užsitęsia bent 3-4 mėnesius [8;61]. Šiame tyrime chemoterapijos
įtaka išgyvenamumo rodikliams nevertinta.
28
13. Išvados
1. Po RC 46,4 proc. patyrė bent vieną komplikaciją. Pagal Clavien-Dindo klasifikaciją 1-2°
komplikacijas patyrė 22 proc., 3-5° - 24,4 proc. pacientų.
2. 90-ties dienų pooperaciniu laikotarpiu mirė 14 pacientų (6,7 proc.).
3. Šio tyrimo populiacijos 5-ių metų bendras išgyvenamumas buvo 35,9 proc. 5-ių metų vėžiui
specifinis išgyvenamumas - 61,9 proc.
4. Bendram ir vėžio specifiniam išgyvenamumui įtakos turi patologinė stadija, ligos išplitimas į
limfmazgius, pooperacinių komplikacijų sunkuma.
29
14. Praktiniai patarimai
Norint mažinti pooperacinių komplikacijų dažnį ir gerinti išgyvenamumo rodiklius, radikalią
cistektomiją turėtų atlikti daugiau patirties turintys urologai.
Agresyvesnis neinvazinio šlapimo pūslės vėžio gydymas ypač esant neefektyviai BCG terapijai.
Platesnis neoadjuvantinės chemoterapijos pritaikymas.
30
15. Literatūra
1. Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M et al. Cancer incidence and
mortality worldwide: Sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. International
Journal of Cancer. 2014;136(5):E359-E386.
2. Leal J, Luengo-Fernandez R, Sullivan R, Witjes J. Economic Burden of Bladder Cancer Across the
European Union. European Urology. 2016;69(3):438-447.
3. A. Kačėnienė, A. Krilavičiūtė, I. Lapašinskaitė, J. Meiluvienė, J. Obžigailov, K. Rotkevič et al.
Vėžys Lietuvoje 2012 metais. Nacionalinio vėžio instituto vėžio kontrolės ir profilaktikos centras.
Vėžio registras. Vilnius, 2015.
4. Burger M, Catto J, Dalbagni G, Grossman H, Herr H, Karakiewicz P et al. Epidemiology and Risk
Factors of Urothelial Bladder Cancer. European Urology. 2013;63(2):234-241.
5. Compérat E, Larré S, Roupret M, Neuzillet Y, Pignot G, Quintens H et al. Clinicopathological
characteristics of urothelial bladder cancer in patients less than 40 years old. Virchows Archiv.
2015;466(5):589-594.
6. Nielsen M, Smith A, Meyer A, Kuo T, Tyree S, Kim W et al. Trends in stage-specific incidence
rates for urothelial carcinoma of the bladder in the United States: 1988 to 2006. Cancer.
2013;120(1):86-95.
7. Hilton S, Jones L. Recent Advances in Imaging Cancer of the Kidney and Urinary Tract. Surgical
Oncology Clinics of North America. 2014;23(4):863-910.
8. Alfred Witjes J, Lebret T, Compérat E, Cowan N, De Santis M, Bruins H et al. Updated 2016 EAU
Guidelines on Muscle-invasive and Metastatic Bladder Cancer. European Urology. 2017;71(3):462-
475.
9. Yafi F, Brimo F, Steinberg J, Aprikian A, Tanguay S, Kassouf W. Prospective analysis of sensitivity
and specificity of urinary cytology and other urinary biomarkers for bladder cancer. Urologic
Oncology: Seminars and Original Investigations. 2015;33(2):66.e25-66.e31.
11. van der Aa M, Steyerberg E, Bangma C, van Rhijn B, Zwarthoff E, van der Kwast T. Cystoscopy
Revisited as the Gold Standard for Detecting Bladder Cancer Recurrence: Diagnostic Review Bias in
the Randomized, Prospective CEFUB Trial. Journal of Urology. 2010;183(1):76-80.
12. Sugihara T, Yasunaga H, Horiguchi H, Matsui H, Nishimatsu H, Nakagawa T et al. Comparison of
Perioperative Outcomes including Severe Bladder Injury between Monopolar and Bipolar
Transurethral Resection of Bladder Tumors: A Population Based Comparison. Journal of Urology.
2014;192(5):1355-1359.
31
13. Hautmann R, de Petriconi R, Pfeiffer C, Volkmer B. Radical Cystectomy for Urothelial Carcinoma
of the Bladder Without Neoadjuvant or Adjuvant Therapy: Long-Term Results in 1100 Patients.
European Urology. 2012;61(5):1039-1047.
14. Stein J, Lieskovsky G, Cote R, Groshen S, Feng A, Boyd S et al. Radical Cystectomy in the
Treatment of Invasive Bladder Cancer: Long-Term Results in 1,054 Patients. Journal of Clinical
Oncology. 2001;19(3):666-675.
15. Elting L, Pettaway C, Bekele B, Grossman H, Cooksley C, Avritscher E et al. Correlation between
annual volume of cystectomy, professional staffing, and outcomes. Cancer. 2005;104(5):975-984.
16. Shabsigh A, Korets R, Vora K, Brooks C, Cronin A, Savage C et al. Defining Early Morbidity of
Radical Cystectomy for Patients with Bladder Cancer Using a Standardized Reporting Methodology.
European Urology. 2009;55(1):164-176.
17. Tan W, Lamb B, Kelly J. Complications of Radical Cystectomy and Orthotopic Reconstruction.
Advances in Urology. 2015;2015:1-7.
18. Moschini M, Simone G, Stenzl A, Gill I, Catto J. Critical Review of Outcomes from Radical
Cystectomy: Can Complications from Radical Cystectomy Be Reduced by Surgical Volume and
Robotic Surgery?. European Urology Focus. 2016;2(1):19-29.
19. Bruins H, Veskimae E, Hernandez V, Imamura M, Neuberger M, Dahm P et al. The Impact of the
Extent of Lymphadenectomy on Oncologic Outcomes in Patients Undergoing Radical Cystectomy for
Bladder Cancer: A Systematic Review. European Urology. 2014;66(6):1065-1077.
20. Madersbacher S, Hochreiter W, Burkhard F, Thalmann G, Danuser H, Markwalder R et al. Radical
Cystectomy for Bladder Cancer Today—A Homogeneous Series Without Neoadjuvant Therapy.
Journal of Clinical Oncology. 2003;21(4):690-696.
21.Ploussard G, Shariat S, Dragomir A, Kluth L, Xylinas E, Masson-Lecomte A et al. Conditional
Survival After Radical Cystectomy for Bladder Cancer: Evidence for a Patient Changing Risk Profile
over Time. European Urology. 2014;66(2):361-370.
22. Mokhtar A, Alawi M, Taweel W, Othman K, Kattan S, Otaibi M. Is Survival after Radical
Cystectomy for Bladder Cancer in Saudi Patients Different from that of Western Patients? Annals of
Saudi Medicine. 2017;37(3):194-200.
23. Kwon T, Jeong I, You D, Hong B, Hong J, Ahn H et al. Long-Term Oncologic Outcomes after
Radical Cystectomy for Bladder Cancer at a Single Institution. Journal of Korean Medical Science.
2014;29(5):669.
24. Pathology and genetics of tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon: IARC
Press; 2004.
32
25. Rogers C, Palapattu G, Shariat S, Karakiewicz P, Bastian P, Lotan Y et al. Clinical Outcomes
Following Radical Cystectomy for Primary Nontransitional Cell Carcinoma of the Bladder Compared
to Transitional Cell Carcinoma of the Bladder. Journal of Urology. 2006;175(6):2048-2053.
26. Chalasani V, Chin J, Izawa J. Histologic variants of urothelial bladder cancer and nonurothelial
histology in bladder cancer. Canadian Urological Association Journal. 2013;3(6-S4):193.
27. Scosyrev E, Yao J, Messing E. Urothelial carcinoma versus squamous cell carcinoma of bladder: Is
survival different with stage adjustment? Urology 2009;73:822-7.
28. Lughezzani G, Sun M, Jeldres C, Alasker A, Budäus L, Shariat S et al. Adenocarcinoma Versus
Urothelial Carcinoma of the Urinary Bladder: Comparison Between Pathologic Stage at Radical
Cystectomy and Cancer-specific Mortality. Urology. 2010;75(2):376-381.
29. Sobin LH, et al. TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against
Cancer. 7th edn. 2009, Oxford
30. Woldu S, Bagrodia A, Lotan Y. Guideline of guidelines: non-muscle-invasive bladder cancer. BJU
International. 2017;119(3):371-380.
31. Allard, Bernard, Fradet, TEtu. The early clinical course of primary Ta and T1 bladder cancer: a
proposed prognostic index. BJU International. 1998;81(5):692-698.
22. 10. Paik, M.L., et al. Limitations of computerized tomography in staging invasive bladder cancer
before radical cystectomy. J Urol, 2000. 163: 1693.
32. Kurth K, Denis L, Bouffioux C, Sylvester R, Debruyne F, Pavone-Macaluso M et al. Factors
affecting recurrence and progression in superficial bladder tumours. European Journal of Cancer.
1995;31(11):1840-1846.
33. de Vries R, Kauer P, van Tinteren H, van der Poel H, Bex A, Meinhardt W et al. Short-Term
Outcome after Cystectomy: Comparison of Two Different Perioperative Protocols. Urologia
Internationalis. 2012;88(4):383-389.
34. Simone G, Papalia R, Ferriero M, Guaglianone S, Castelli E, Collura D et al. Stage-specific impact
of extended versus standard pelvic lymph node dissection in radical cystectomy. International Journal
of Urology. 2012;20(4):390-397.
35. Zehnder P, Studer U, Skinner E, Dorin R, Cai J, Roth B et al. Super Extended Versus Extended
Pelvic Lymph Node Dissection in Patients Undergoing Radical Cystectomy for Bladder Cancer: A
Comparative Study. Journal of Urology. 2011;186(4):1261-1268.
36. Crozier J, Papa N, Perera M, Stewart M, Goad J, Sengupta S et al. Lymph node yield in node-
negative patients predicts cancer specific survival following radical cystectomy for transitional cell
carcinoma. Investigative and Clinical Urology. 2017;58(6):416.
33
37. Turker P, Bostrom P, Wroclawski M, van Rhijn B, Kortekangas H, Kuk C et al. Upstaging of
urothelial cancer at the time of radical cystectomy: factors associated with upstaging and its effect on
outcome. BJU International. 2012;110(6):804-811.
38. May M, Bastian P, Brookman-May S, Burger M, Bolenz C, Trojan L et al. Pathological upstaging
detected in radical cystectomy procedures is associated with a significantly worse tumour-specific
survival rate for patients with clinical T1 urothelial carcinoma of the urinary bladder. Scandinavian
Journal of Urology and Nephrology. 2011;45(4):251-257.
39. Raj, G.V., et al. Treatment paradigm shift may improve survival of patients with high risk
superficial bladder cancer. J Urol, 2007. 177: 1283.
40. Barbieri CE, Lee B, Cookson MS, et al. Association of procedure volume with radical cystectomy
outcomes in a nationwide database. J Urol. 2007; 178: 1418-1421.
41. Leow JJ, Reese S, Trinh QD, et al. Impact of surgeon volume on the morbidity and costs of radical
cystectomy in the USA: a contemporary populationbased analysis. BJU Int. 2015; 115: 713-721.
42. Birkmeyer JD, Siewers AE, Finlayson EV, et al. Hospital volume and surgical mortality in the
United States. N Engl J Med 2002;346:1128–37.
43. S. S. Chang, R. G. Baumgartner, N. Wells, M. S. Cookson, and J. A. Smith Jr., “Causes of
increased hospital stay after radical cystectomy in a clinical pathway setting,” Journal ofUrology, vol.
167, no. 1, pp. 208–211, 2002.
44. Chahal R, Sundaram S, Iddenden R, Forman D, Weston P, Harrison S. A Study of the Morbidity,
Mortality and Long-Term Survival Following Radical Cystectomy and Radical Radiotherapy in the
Treatment of Invasive Bladder Cancer in Yorkshire. European Urology. 2003;43(3):246-257.
45. Lee C, Chang S, Kamat A, Amiel G, Beard T, Fergany A et al. Alvimopan Accelerates
Gastrointestinal Recovery After Radical Cystectomy: A Multicenter Randomized Placebo-Controlled
Trial. European Urology. 2014;66(2):265-272.
46. Griffiths P, Watson H. Chewing gum for postoperative ileus. Cochrane Database of Systematic
Reviews. 2007;.
47. VanDlac A, Cowan N, Chen Y, Anderson R, Conlin M, La Rochelle J et al. Timing, Incidence and
Risk Factors for Venous Thromboembolism in Patients Undergoing Radical Cystectomy for
Malignancy: A Case for Extended Duration Pharmacological Prophylaxis. Journal of Urology.
2014;191(4):943-947.
47. Mattei A, Birkhaeuser F, Baermann C, Warncke S, Studer U. To Stent or Not to Stent
Perioperatively the Ureteroileal Anastomosis of Ileal Orthotopic Bladder Substitutes and Ileal
Conduits? Results of a Prospective Randomized Trial. Journal of Urology. 2008;179(2):582-586.
34
48. Mazzucchelli R, Barbisan F, Santinelli A, Scarpelli M, Galosi AB, Lopez- Beltran A, Cheng L,
Kirkali Z, Montironi R: Prediction of prostatic involvement by urothelial carcinoma in radical
cystoprostatectomy for bladder cancer. Urology 2009, 74:385-90.
49. Aytac B, Vuruskan H. Clinicopathologic features of incidental prostatic adenocarcinoma in radical
cystoprostatectomy specimens. World Journal of Surgical Oncology. 2011;9(1).
50. Hautmann R, Gschwend J, de Petriconi R, Kron M, Volkmer B. Cystectomy for Transitional Cell
Carcinoma of the Bladder: Results of a Surgery Only Series in the Neobladder Era. Journal of
Urology. 2006;176(2):486-492.
51. Kouriefs C, Fazili T, Masood S, Naseem M, Mufti G. Incidentally Detected Prostate Cancer in
Cystoprostatectomy Specimens. Urologia Internationalis. 2005;75(3):213-216.
52. Sun M, Abdollah F, Bianchi M, Trinh Q, Shariat S, Jeldres C et al. Conditional survival of patients
with urothelial carcinoma of the urinary bladder treated with radical cystectomy. European Journal of
Cancer. 2012;48(10):1503-1511.
53. Yafi F, Aprikian A, Chin J, Fradet Y, Izawa J, Estey E et al. Contemporary outcomes of 2287
patients with bladder cancer who were treated with radical cystectomy: a Canadian multicentre
experience. BJU International. 2010;108(4):539-545.
54. Nielsen M, Mallin K, Weaver M, Palis B, Stewart A, Winchester D et al. Association of hospital
volume with conditional 90-day mortality after cystectomy: an analysis of the National Cancer Data
Base. BJU International. 2014;114(1):46-55.
55. Nayak J, Drachenberg D, Mau E, Suderman D, Bucher O, Lambert P et al. The impact of
fellowship training on pathological outcomes following radical prostatectomy: a population based
analysis. BMC Urology. 2014;14(1).
56. Charlson Comorbidity Index (CCI) - MDCalc [Internet]. Mdcalc.com. 2019 [cited 1 May 2019].
Available from: https://www.mdcalc.com/charlson-comorbidity-index-cci
57. Mayr R, May M, Burger M, Martini T, Pycha A, Dechet C et al. The Charlson Comorbidity Index
Predicts Survival after Disease Recurrence in Patients following Radical Cystectomy for Urothelial
Carcinoma of the Bladder. Urologia Internationalis. 2014;93(3):303-310.
58. TNM classification of malignant tumors. UICC International Union Against Cancer. 8th edn.
Brierley JD, Gospodarowicz M, Wittekind C (Eds). 2017, Wiley-Blackwell.
http://www.uicc.org/resources/tnm/publications-resources
59. Shariat S, Ehdaie B, Rink M, Cha E, Svatek R, Chromecki T et al. Clinical Nodal Staging Scores
for Bladder Cancer: A Proposal for Preoperative Risk Assessment. European Urology.
2012;61(2):237-242.
35
60. Gschwend J, Heck M, Lehmann J, Rübben H, Albers P, Wolff J et al. Extended Versus Limited
Lymph Node Dissection in Bladder Cancer Patients Undergoing Radical Cystectomy: Survival Results
from a Prospective, Randomized Trial. European Urology. 2019;75(4):604-611.
61. Sánchez-Ortiz, R.F., et al. An interval longer than 12 weeks between the diagnosis of muscle
invasion and cystectomy is associated with worse outcome in bladder carcinoma. Journal of Urology,
2003. 169: 110.
62. Dindo D, ClavienPA . What Is a Surgical Complication?. World Journal of Surgery 2008; 32:939-
941.