Athérosclérose Dr Janusz Lipiecki. L artère et l athérome « L homme vit avec son athérome,...
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Transcript of Athérosclérose Dr Janusz Lipiecki. L artère et l athérome « L homme vit avec son athérome,...
Athérosclérose
Dr Janusz Lipiecki
L’ artère et l’ athérome
« L’ homme vit avec son athérome, mais meurt de
thrombose »
lumière
Media:
Celule musculaire lisse
Matrice protéique
Membrane élastique interne
Endothelium
I ntima:
Membrane élastique externe
Paroi artérielle normaleParoi artérielle normale
Les acteurs mis en jeu dans l ’athérosclérose
– acteurs cellulaires• cellules endotheliales et musculaires lisses
• plaquettes
• leucocytes
• monocytes
– constituants de la paroi artérielle : tissu conjonctif
– éléments du sang : lipoprotéines
L’ artère saine : une pénétration physiologique des lipoprotéines
L’endothélium: interface métaboliquement active entre le sous-endothélium et le sang.
• L’apport physiologique du cholestérol est nécessaire à la cellule : – synthèses cellulaires et structure des membranes cellulaires.– se fait par les lipoprotéines LDL
• élimination du cholestérol membranaire. – L’épuration physiologique du cholestérol s’effectue par les
lipoprotéines HDL qui se chargent du cholestérol membranaire pour l’éliminer (HDL-c).
L’ artère saine
• La fonction endothéliale assure la vasomotricité du vaisseau.– L’endothélium subit des contraintes physiques et des
agressions chimiques mais possède d’importantes capacités d’adaptation.
– Le système NO joue un rôle important • l’endothélium libère du NO à partir de différents composés (L-
arginine, calcium, calmoduline, O2). • Le NO est un vasodilatateur + puissant inhibiteur de
l’agrégation plaquettaire. • une artère normale répond à l’ischémie par une vasodilatation.
L’ artère saine
Les lipoprotéines
• Les lipides sont insolubles dans les milieux aqueux. • Ils circulent dans le sang grâce à des transporteurs appelés
lipoprotéines. • Elles sont composées d’une
– couche externe hydrophile, et d’un – noyau central hydrophobe.
• Elles sont classés en fonction de leur taille et de leur densité (chylomicrons, VLDL, LDL, HDL).
• Les apoprotéines sont présentes à la surface des lipoprotéines et constituent leur partie active permettant leur fixation sur les récepteurs.
Les lipoprotéinesApoprotéinesB-48; B100
Les lipoprotéines (suite)
• Les chylomicrons assurent le transport des triglycérides de notre alimentation.
• Le foie produit du cholestérol et des triglycérides transportés par les lipoprotéines.
• Les lipoprotéines LDL apportent le cholestérol aux cellules pour les synthèses cellulaires.
• Les lipoprotéines HDL épurent l’excès de cholestérol membranaire et le ramènent au foie.
L’ athérome
Physiopathologie
QUELQUES DÉFINITIONS
• Artériosclérose : Terme générique désignant l’épaississement et induration de la paroi artérielle
• Athérosclérose : Atteinte principalement de l’intima (existe artériosclérose non athéromateuse (diabète et Insuffisance rénale)
• OMS 1958 : L’athérosclérose est une association variable de remaniements de l’intima des artères de gros et moyen calibre.
• Elle consiste en une accumulation focale • de lipides, • de glucides complexes, • de sang et de produits sanguins, • de tissu fibreux • et de dépôts calcaires. • Le tout accompagné de modifications de la média.
L’ athérome : Physiopathologie
• Le développement de l’athérosclérose est un processus complexe et multifactoriel, résultant d’une réponse inflammatoire et fibroproliférative de la paroi à diverses agressions.
Facteurs de risques
• Hérédité• Tabac• Dyslipémie• Diabète• HTA• Obésité de type androïde
La strie lipidique
• Avec le temps, les contraintes hémodynamiques, associées aux facteurs de risque, finissent par entamer l’intégrité de l’endothélium.
• La lésion initiale est la strie lipidique, qui apparaît comme une petite surélévation de la paroi.
• Les LDL pénètrent dans la paroi, subissent une oxydation puis s’infiltrent dans les macrophages qui deviennent spumeux.
• La strie lipidique est liée à une accumulation de cellules spumeuses.
Upregulation of endothelialadhesion molecules
I ncreased endothelialpermeability
Migration of leucocytes intothe artery wall
Leucocyte adhesion
Lipoprotein infiltration
Endothelial Dysfunction in AtherosclerosisEndothelial Dysfunction in Atherosclerosis
La strie lipidique (lésion pré-athéroscléreuse)
• Anomalies de la fonction endothéliale– lésion de l’endothélium (stress)
– augmentation de la pénétration des LDL
– oxydation des LDL par les radicaux libres
– les LDL oxydées inhibent la production de NO et donc altèrent les capacités de vasomotricité artérielle (vasodilatation)
La strie lipidique
• Processus inflammatoire– les LDL oxydées entraînent au niveau de la cellule endothéliale :
• la production de médiateurs pathogènes inflammatoires (cytokines radicaux libres)
• l ’expression de molécules d’adhésion (VCAM-1 vascular cell adhesion molecule, et ICAM-1 intracellular adhesion molecule) qui reconnaissent leurs ligands monocytaires (les intégrines)
• Pénétration des monocytes– activation et pénétration de cellules immunitaires (monocytes)– différenciation des monocytes en macrophages – accumulation de LDL oxydées dans le macrophage : il devient spumeux
Athérome : physiopathologie
La strie lipidique
• Les macrophages et les cellules spumeuses sécrètent des facteurs athérogènes.– Cytokines : renforcent l ’inflammation et la dysfonction
endotheliale
– production de protéases : fragilisation de la paroi de la strie lipidique (dégradation du collagène)
• Les stries lipidiques sont retrouvées chez de nombreux sujets jeunes de 20 à 30 ans.
• L’évolution vers la plaque est lente et progressive.
Formation of foam cells
Adherence and entry ofleucocytes
Activation of T cells
Migration of smoothmuscle cells
Adherence and aggregationof platelets
Fatty Streak Formation inFatty Streak Formation inAtherosclerosisAtherosclerosis
Plaque d’ athérome
La plaque constituée
• prolifération de cellules musculaires lisses, – migrent dans l ’intima– augmente la taille de la plaque
• élaboration d’une chape fibreuse (recouvre le noyau lipido-nécrotique)– solidité proportionnelle au contenu en collagène– inversement prop. Au contenu en macrophage
• noyau est constitué de tissu conjonctif, de cellules spumeuses et de débris.– Apoptose des cellules spumeuses– augmentation du cœur lipidique
• dysfonction endothéliale– vasoconstriction (ischémie)– facteurs de coagulation activés (thrombus mural)
Formation of the fibrous cap
Accumulation ofmacrophages
Formation ofnecrotic core
Formation of the ComplicatedFormation of the ComplicatedAtherosclerotic PlaqueAtherosclerotic Plaque
La plaque d ’athérome
Complications de l’athérosclérose• La sténose : rétrécissement de la lumière artérielle
provoqué par la saillie de la plaque. Cette sténose peut être constituée par une plaque seule ou par une plaque à laquelle s’est ajouté un thrombus.
• L'hémorragie : la richesse vasculaire de la plaque peut être à l’origine d’hématome généralement entre la plaque et la média pouvant distendre la plaque accentuant un effet de sténose, se résorber ou bien se propager en décollant l’intima de la média réalisant un hématome disséquant ou dissection.
• L'ulcération : il s’agit d’une fracture de la plaque avec rupture de l’endothélium de la chape fibreuse. L’ulcération des plaques est due à la nécrose endothéliale qui met en contact le sang et le matériel athéromateux : celui- ci devient alors grumeleux, ramolli, cette ”bouillie athéromateuse” est susceptible de se détacher, de migrer sous forme de micro-embolies oblitérant les petites artérioles du territoire irrigué.
Complications de l’athérosclérose• La thrombose : quand l’endothélium est rompu et lésé par
une ulcération, la thrombo-résistance est compromise. Le point de départ est l’adhésion plaquettaire, formation d’un thrombus blanc, édification d’un réseau de fibrine dans les mailles aboutissant à un thrombus mixte ou rouge. Dès lors l’évolution semble multiple : occlusion thrombotique, embolie, inclusion à la plaque.
• La séquence "ulcération - thrombose - incorporation du thrombus" semble être le mode essentiel de croissance des plaques athéroscléreuses.
• La calcification
• L’évolution ectasiante : elle apparaît lorsque la média sous jacente s’atrophie et perd sa structure musculo-élastique pour devenir une simple lame de trousseaux collagènes qui va distendre la pression sanguine. Un anévrysme fusiforme apparaît alors, rompant le parallélisme des parois et favorisant les thromboses ou la rupture.
Plaque sténosante coronaire
Sténose coronaire droite
La plaque compliquée• C’est la fissuration de la capsule fibreuse qui provoque la survenue
du caillot.– le risque de rupture est maximal au niveau périphérique de la plaque
lorsqu’elle rejoint la partie intacte de l’artère. – à ce niveau, la plaque est très riche en macrophages et lymphocytes.
– les macrophages sécrètent des métalloprotéases. C’est la fissuration de la capsule fibreuse par les métalloprotéases qui provoque la survenue d’un caillot obstruant.
• La fragilité d’une plaque et son risque de rupture sont déterminés par un ensemble de facteurs, dont le contenu en cholestérol (au-delà de 40 % la vulnérabilité est grande) et la solidité de la chape fibreuse qui recouvre la plaque.
Haemorrhage fromplaque microvessels
Rupture of the fibrouscap
Thinning of thefibrous cap
The Unstable Atherosclerotic PlaqueThe Unstable Atherosclerotic Plaque
Athérome : physiopathologie
I ntraluminal thrombus
I ntraplaque thrombus
Lipid pool
Atherosclerotic Plaque Rupture andAtherosclerotic Plaque Rupture andThrombus FormationThrombus Formation
Thrombus obstruantla lumière artérielle
Rupture de plaque
Fragmentation de la plaque
Embolisation
Historical Model of AtherogenesisHistorical Model of AtherogenesisHistorical Model of Atherogenesis
healthy subclinical symptomatic
Threshold
Decades Years-Months Months-Days
Plaque
I ntima
MediaLumen
• Angor stable• Stable plaques• diagnostic (ECG, angiography)• IDM Rare
Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913;56:379-404.
Nouveau modèleNouveau Nouveau modèlemodèle
healthy subclinical symptomatic
Threshold
Decades Years-Months Months-Days
I ntima
Media
PlaquePlaque
Thrombus
Lumen
• syndrome coronarien aigu• plaque instable• Difficulté to diagnostique (I VUS, MRI )• I DM avec mort subite