Presentación del Caso

Mujer de 63 años que es remitida a la Unidad de Lípidos y Arterioesclerosis por dislipidemia e hipertensión arterial (HTA).

Antecedentes familiares: Su padre padeció una angina de pecho a los 64 años y falleció a los 77 años a causa de un infarto agudo de miocardio. Actualmente viven 3 de sus 5 hermanos, 2 mujeres de 61 y 57 y un varón de 54, los cuales son dislipidémicos.

Antecedentes personales: Litiasis renal con varios episodios de cólico nefrítico, el último hace 3 años. Cuadros catarrales que cursan con disnea y sibilancias. Ha sido diagnosticada de artrosis generalizada y está siendo atendida en el Servicio de Fisioterapia y Rehabilitación. Es alérgica a la aspirina.

Factores de riesgo cardiovascular: Padece hipercolesterolemia conocida desde hace unos 10 años, sin tratamiento en la actualidad. Tiene diagnóstico de HTA desde hace 8 años con cifras que, según refiere, oscilan entre 170 y 130 mmHg, y 110 y 70 mmHg para la presión arterial (PA) sistólica y diastólica respectivamente. No sigue tratamiento hipotensor en la actualidad. Obesidad de muchos años de evolución, que ha tratado con múltiples dietas, logrando disminuciones escasas y transitorias del peso corporal, con una tendencia al aumento progresivo en los últimos años. Lleva una vida sedentaria. Realiza las tareas domésticas y camina para efectuar las compras, aunque con dificultad por dolor e impotencia funcional en las rodillas y también en las articulaciones de los pies. Menopausia a los 49 años. Ausencia de diabetes Mellitus, tabaquismo u otros factores aterogénicos conocidos.

Encuesta dietética: Destaca el consumo habitual de productos lácteos no desnatados, embutidos y abundante pan (más 120 g/día). El consumo de vegetales se limita a la fruta, toma 2 ó 3 piezas al día. Las hortalizas y las verduras no forman parte de su dieta habitual. Come pescado una vez a la semana. Refiere una ingesta de alcohol de 3 cervezas a la semana.

Exploración física: Peso 86,5 kg; talla 1,57 m; Índice de masa corporal (IMC) 35,2 kg/m2; PA 197/112 mmHg. Xantelasma de pequeño tamaño en párpado inferior izquierdo. Arco corneal completo. No presenta xantomas tendinosos. Pulsos periféricos presentes y simétricos. Ausencia de soplos vasculares y de otros signos destacables.

Exámenes de laboratorio: Colesterol 386 mg/dl; triglicéridos 282 mg/dl; c-HDL 56 mg/dl; c-LDL 274 mg/dl, c-HDL/colesterol total 0,14; glucosa 100 mg/dl.

Hemograma se encontraban dentro de los intervalos de referencia. Sedimento de orina normal. Microalbuminuria de 50 mg/24h.

Electrocardiograma: dentro de límites normales.

Ecografía abdominal: Hígado hiperecogénico ligeramente aumentado de tamaño, compatible con esteatosis hepática (Hígado graso). Siluetas renales normales.

Fondo de ojo: normal

Otros estudios: En su historia clínica previa se halló una radiografía de columna vertebral en la que se observaba una calcificación extensa y de bordes irregulares en la aorta abdominal, compatible con arteriosclerosis calcificada. Ante este hallazgo se solicitó un estudio ecográfico de los troncos supra aórticos que mostró un engrosamiento del complejo formado por las capas íntima y media en ambas carótidas primitivas, indicativo de la existencia de placas de ateroma incipientes, sin estenosis significativas.

Diagnóstico:

1. Aterosclerosis generalizada subclínica (aórtica y carotidea).2. Hiperlipemia mixta: hipercolesterolemia severa con hipertrigliceridemia

ligera.3. HTA esencial.4. Obesidad.5. Sedentarismo.

Tabla de puntuación para el diagnóstico de la hipercolesterolemia familiar PUNTUACIÓNHistoria familiar

1. Pariente de primer grado con enfermedad coronaria prematura (hombre < 55 años; mujer < 60 años)

1

2. Pariente de primer grado con c-LDL > percentil 95 o con xantomas o arco corneal 2

Historia clínica1. Paciente con enfermedad coronaria prematura 22. Paciente con enfermedad cerebral o de Ms. Is. (prematura) 1

Exploración física1. Xantomas tendinosos 62. Arco corneal antes de los 45 años 4

Concentración de c-LDL (mg/dl)1. > 330 82. 250-329 53. 190-249 34. 155-189 1

Análisis del ADN1. Demostración de una mutación funcional en el gen del receptor LDL 8

El diagnóstico de hipercolesterolemia familiar es:Seguro si la puntuación es >8

Probable si la puntuación es de 6-8Posible si la puntuación es de 3-5 puntos

Discusión del Caso

1. ¿Qué es la aterosclerosis?

Es un proceso que da lugar al estrechamiento o la oclusión completa de la luz arterial. Clínicamente, esto puede causar infarto de miocardio (si el bloqueo se produce en una arteria coronaria que irriga al corazón), accidente cerebrovascular (si el bloqueo es de una arteria que irriga al cerebro) o enfermedad vascular periférica (el estrechamiento de las arterias de las piernas causa un dolor característico al caminar,

conocido como claudicación intermitente). La aterogénesis es el proceso de desarrollo de las placas ateroscleróticas.

Es un trastorno común que ocurre cuando se acumulan grasa,

colesterol y otras sustancias en las paredes de las arterias y forman estructuras duras llamadas placas. Con el tiempo, estas placas pueden bloquear las arterias y causar problemas en todo el cuerpo. El endurecimiento de las arterias (ateroesclerosis) es un proceso que a menudo ocurre con el envejecimiento. A medida que uno envejece, la acumulación de placa estrecha las arterias y las hace más rígidas. Estos cambios dificultan el flujo de sangre a través de ellas.

En estas arterias estrechas, se pueden formar coágulos que bloquean el flujo sanguíneo. También se pueden desprender pedazos de placa, desplazarse hasta vasos sanguíneos más pequeños y bloquearlos. De cualquier manera, el bloqueo priva a los tejidos de sangre y oxígeno, lo cual puede producir daño o muerte tisular. Ésta es una causa común de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular.

2. ¿Cuáles son los factores de riesgo para la aterosclerosis?

Factores de riesgo según la Nacional Colesterol Education Project Adult Treatment Panel III (ATP III) que modifican LDL:

Tabaquismo

Hipertensión ó en tratamientoFactor de riesgo mayor de accidente cerebrovascular y factor

de riesgo de ICC. Tx. de HTA reduce riesgo de aterosclerosis.

Bajas concentraciones de colesterol HDL

Diabetes Mellitus, Sx. Metabólico, resistencia a insulina:La dislipidemia diabética (DM, dislipidemia, resistencia

insulina), las LDL son más pequeñas y menos densas por tanto son más aterógenas. La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte en la diabetes.

Antecedentes familiares de Cardiopatía coronaria

Edad mayor de 45 hombres, mayor 55 mujeres

Obesidad, sedentarismo, régimen alimentario aterógeno

Otros factores de riesgo:

Sexo masculino:La diferencia del riesgo cardiovascular entre ambos sexos se

iguala en las mujeres posmenopáusicas.

Estado posmenopáusico

Hipertrigliceridemia

Colesterol elevado en plasma (colesterol-LDL elevado): Los niveles altos de colesterol en la sangre pueden causar

endurecimiento de las arterias a una edad más temprana.

Para muchas personas, los niveles de colesterol altos son el resultado de un estilo de vida no saludable, sobre todo de consumir una dieta rica en grasa.

2-3% de disminución del riesgo por cada descenso del 1% del colesterol plasmático total.

Factores de riesgo emergentes:

Lipoproteína Homocisteína (niveles elevados) Factores protrombóticos Factores proinflamatorios Intolerancia a los carbohidratos en ayuno Aterogénesis subclínica.

Alteración de la regulación de la coagulación o fibrinólisis y mediadores de inflamación también son factores de riesgo para ateroesclerosis.

Identificación clínica de síndrome metabólico

Obesidad abdominal

Hombres

Mujeres

Triglicéridos

Colesterol HDL

Hombres

Mujeres

P/A

Glicemia en ayuno

Mayor 102 cm

Mayor 88 cm

Mayor 150 mg/100ml

Menor 40 mg/100ml

Menor 50 mg/100ml

Mayor 130/85 mmHg

Mayor 110 mg/100ml

3. ¿Cuáles son las regiones más frecuentes en donde se forman las placas ateromatosas y porque?

La placa ateromatosa es una combinación de grasas, colesterol, productos de desecho del metabolismo celular, calcio y fibrina en las paredes interiores de una arteria que afecta en forma de lesión en la cual el engrosamiento de la capa íntima es la principal característica. La distribución de la placa ateromatosa en el organismo, responde un proceso de distribución irregular en el cual el estrechamiento en la luz del vaso arterial es la principal complicación.

Todo se origina cuando el exceso de partículas de colesterol “malo” (LDL) en el torrente sanguíneo se incrusta en la pared de la arteria. En respuesta, los glóbulos blancos (monocitos) llegan al sitio de la lesión, pegándose a las moléculas por adhesión. Este nuevo cuerpo formado es llevado al interior de la pared de la arteria por las quimioquinas volviéndose espumosos. Estas “células espumosas” reunidas en la pared del vaso sanguíneo forman una veta de grasa.

Las células espumosas acaban por estallar y formar una masa de macrófagos muertos, colesterol, ácidos grasos, triglicéridos y restos de las lipoproteínas, que unido a la inflamación local de la íntima, reduce mucho la luz de la arteria. Esto, sumado a la aparición de colágeno en el punto de lesión, que atrapa la masa formada, es lo que acaba formando la placa, que vuelve a las arterias duras y quebradizas.

El desarrollo de la placa ateromatosa se relaciona con los tradicionales factores de riesgo cardiovascular: hipertensión arterial, tabaquismo, lípidos altos (colesterol), diabetes. Es el eje del proceso aterosclerótico que compromete todo el sistema cardiovascular. Aunque se da más en personas que superan los 70 años pero también se pueden ver en sujetos de menos de 50 años.

El estudio de la mecánica de los fluidos vasculares, aplicado a las condiciones naturales que predominan en el sistema circulatorio, revela una base racional y demostrable respecto a la localización, principio y desarrollo progresivo de las lesiones ateroscleróticas, las que se presentan de manera uniforme en sitios específicos de predilección, que pueden definirse, predecirse y reproducirse. Dichas áreas son principalmente: curvaturas, estenosis, ramificaciones, bifurcaciones, orificios y fijaciones externas; las zonas de afectación más frecuentes de oclusiones trombóticas carotídeas extra craneales son: la bifurcación carotídea y el origen de la artena carótida interna.

4. ¿Cuáles son los principales componentes en la formación de la placa?

Principales componentes de la Placa Aterosclerótica:

* Células endoteliales

* Músculo liso

* Macrófagos

* Linfocitos

* Tejido conectivo: colágeno, fibras elásticas y proteoglicanos

* Lípidos y calcio

Es necesario detallar que una placa ateromatosa consiste en una lesión sobreelevada con un corazón lipídico blando, amarillo y pastoso (fundamentalmente de colesterol y ésteres de colesterol), cubierta de una capa fibrosa, firme y blanquecina.

5. ¿Cuáles son las consecuencias de la formación de la placa?

6. ¿Cuál es el papel de endotelio vascular en la formación de la placa?

7. ¿Cuál es el papel de los lípidos en la formación de la placa?

El acontecimiento crítico en el inicio del proceso aterogénico es el depósito de lípidos en la pared vascular a partir de las lipoproteínas plasmáticas, especialmente las LDL (lipoproteínas de baja densidad) pequeñas y densas, las cuales son oxidadas por radicales libres en el espacio subendotelial. Estas LDL oxidadas (LDLox) disparan el mecanismo de formación de la placa ateromatosa a través de su acción sobre las distintas células que intervienen en su desarrollo.

8. ¿En qué consiste el metabolismo de las LDL?

Son el producto del catabolismo de las VLDL. Contienen sólo Apo B100 y son ricas en colesterol libre y esterificado. Son principalmente captadas a nivel hepático por los receptores B100: E en competencia con las IDL y por los receptores periféricos B100. Los receptores la internalizan y permiten su catabolismo celular, liberando colesterol libre que inhibe a la hidroximetilglutaril CoA reductasa (HMGCoAR), enzima clave para la síntesis de colesterol. El colesterol libre reduce la síntesis de receptores y estimula la acyl colesterol acyl transferasa (ACAT) que lo esterifica. En esta forma se regula la concentración del colesterol a nivel celular. Aproximadamente, entre 20 a 30% de las LDL son captadas por receptores inespecíficos de los macrófagos (Scavenger Receptor SR-A), que no tienen capacidad de contra-regulación, proporcionalidad que sube al reducirse la capacidad de captar e internalizar las LDL por los receptores específicos.

9. ¿Cuál es el receptor para LDL y cuál es su función?

La lipoproteína de baja densidad (LDL) es una proteína de mosaico de ~ 840 aminoácidos (después de la eliminación del péptido señal), que media la endocitosis de colesterol-LDL rica. Es un receptor de la superficie celular que reconoce la apoproteína B100 que se inserta en la capa de fosfolípidos exterior de las partículas de LDL. El receptor reconoce también la proteína apoE encontrada en los remanentes de quilomicrones y remanentes VLDL (IDL). En los humanos, la proteína del receptor de LDL está codificada por el gen LDLR. Pertenece a la familia de lipoproteínas de baja densidad gen del receptor.

El miembro fundador de la familia es el LDLR, cuya función principal es la regulación de la homeostasis del colesterol. Se expresa principalmente en el hígado donde media la endocitosis de las partículas LDL, ricas en colesterol. Su disfunción provoca hipercolesterolemia y enfermedades cardiovasculares. Al igual que el LDLR, la principal actividad de los otros miembros de la familia es también mediar la endocitosis de múltiples ligandos, que abarcan desde las distintas lipoproteínas, proteasas, complejos proteasa-inhibidor de proteasa, complejos de vitaminas con sus proteínas trasportadoras, algunas toxinas como la exotoxina A de Pseudomonas, la Amiloid Precursor Protein etc. Sin embargo, actualmente sabemos que varios de estos LDLRs no sólo median endocitosis sino que también participan en señalización intercelular.

10.¿En qué consiste el transporte inverso del colesterol?

El transporte inverso o reverso del colesterol consiste en la captación de colesterol en los tejidos periféricos y su transporte al hígado y tejidos esteroidogénicos. Este proceso ayuda a reducir la presencia de colesterol en los tejidos donde puede participar en el desarrollo de placas ateromatosas. Sus pasos son los siguientes:

1. Interacción de la HDL con el receptor para Apo-AI, con la consecuente estimulación de la migración de colesterol del interior a la membrana celular.

2. El colesterol es captado por las HDL3. Se hidrolizan los ésteres de colesterol para formar más colesterol

libre intracelular, que también será captado.4. Esterificación del colesterol incorporado a las HDL, por medio de

una reacción catalizada por la LCAT.5. Transferencia de ésteres de colesterol a lipoproteínas con Apo-B,

gracias a la CETP, los cuales son intercambiados por TAG, que aumenta su concentración en las HDL.

6. Captación de las LDL, luego de su catabolismo.

11.¿Qué son los receptores scavenger y cuál es su función?

12.¿Qué son las células espumosas y qué relación tienen con la formación de la placa ateromatosa?

13.Explique ¿por qué las lipoproteínas de menor tamaño, los remanentes y las LDL son las más aterogénicas?

La capacidad aterogénica de las lipoproteinas, los remanentes y LDL pequeñas y densas radica en que al ser partículas más pequeñas, con menor contenido lipídico, presentan una distribución espacial diferente de las normales, hecho que impide su normal reconocimiento por los receptores B:E, permaneciendo más tiempo en circulación y aumentando su probabilidad de ingresar a la pared vascular y ser oxidadas; además, por su menor tamaño, se produce una aproximación en las cargas positivas de los aminoácidos arginina y lisina en la cadena peptídica de la Apo B (apolipoproteína B) aumentando la afinidad por los proteoglicanos de la pared vascular; finalmente, al ser más pequeñas atraviesan cómodamente la íntima llegando al subendotelio, donde la oxidación se ve favorecida por su menor contenido de alfa-tocoferol, un antioxidante lipofílico.

Como consecuencia de la oxidación se producen cambios importantes en la estructura de la lipoproteína; a nivel lipídico, los ácidos grasos poliinsaturados que esterifican al colesterol, triglicéridos y fosfolípidos dan origen a hidroxiácidos, peroxiácidos y aldehidos; a nivel proteico, los aldehidos formados actúan sobre los grupos amino de la lisina presente en la Apo B, neutralizando las cargas positivas de la cadena peptídica, de manera que ésta se torna más frágil y finalmente se fragmenta.

14.¿Por qué se modifican las LDL al abandonar el plasma?

Para dejar de ser reconocida por los receptores B:E y pasa a ser catabolizada por los macrófagos a través de los receptores barredores o scavenger.

15.¿Por qué la oxidación de LDL potencian su capacidad de producir daño?

El endotelio dañado, por los factores de riesgo, permite adhesión celular al mismo por las moléculas de adhesión en su superficie. La molécula principal que promueve la adhesión de los monocitos y linfocitos T es la Molécula Vascular de Adhesión Celular-1 (VCAM-1). Las moléculas adheridas son estimuladas por la Proteina-1 Quimiatrayante del Monocito (MCP-1), para atravesar el endotelio y alojarse en la intima.

Los macrófagos adheridos producen especies de oxigeno reactivas que oxidan LDL en la intima. En el plasma las LDL están protegidas de la oxidación por antioxidantes como la vitamina C y el β-caroteno, esta protección desaparece en la intima, y los LDL tienen una mayor tendencia a la oxidación medida por enzimas como lipooxigenasas, mieloperoxidasas y NADPH oxidasas que están presentes en los macrófagos activados.

Las LDL oxidadas son toxicas para su entorno y además estimulas la expresión d VCAM-1 y MCP-1, dañan las células endoteliales y son mitogenicas para los macrófagos. La apoB100 (apoproteina) de las LDL oxidada se une a los receptores scavenger de los macrófagos y estos se sobrecargan de lípidos, ya que estos receptores no son regulados por una concentración intracelular de colesterol.

Como resultado su aspecto cambia en las denominadas células espumosas, los conglomerados de estas células forman estrías grasas visibles en las paredes arteriales. Las células espumosas que mueren liberan lípidos, que forman depósitos dentro de la intima. Estos depósitos se transforman en los centros de las placas ateroescleróticas maduras.

16.¿Qué papel desempeñan los receptores LDL en depósito anómalo de las LDL?

Una deficiencia de receptores de LDL funcionales causa un aumento significativo de LDL en plasma y por tanto de colesterol en plasma. Al estar separado el LDL de su receptor este permanece libre en la luz de la vesícula, efecto que a su vez por el aumento del colesterol afecta el contenido celular de colesterol de varias maneras:

a. La HMG-CoA reductasa es inhibida por altos niveles de colesterol, lo que provoca disminución en la síntesis de Novo de colesterol.

b. Se reduce la síntesis de proteína receptora de LDL nueva por una disminución de la expresión del gen del receptor de LDL, limitando de este modo la entrada ulterior de colesterol procedente de las LDL en las células.

c. Si el colesterol no es necesario se esterifica mediante la acil-CoA y se genera un éster de colesterol que puede almacenarse en la célula.

En pacientes con esta deficiencia presentan una hiperlipidemia de tipo II (hipercolesterolemia familiar; HF) y una aterosclerosis prematura.

También el receptor degrada una proteasa que en aumento de actividad puede ser una causa directa de la HF.

17.¿Cuál es el papel de la inflamación en la aterogénesis?

Es uno de los principales componentes de la aterogénesis, ya que es respuesta a la salida de monocitos y linfocitos T del plasma y su actividad en la íntima, normalmente iniciada esta actividad por un antígeno o por un traumatismo. Como posible antígeno podrían ser agentes infecciosos o moléculas modificadas generadas por especies de oxígeno reactivo, por ejemplo el grupo fosforilcolina que se encuentra en las LDL oxidadas de partículas de la pared arterial, es como candidato responsable de la estimulación de la reacción inflamatoria en la aterosclerosis.

18.Realice un esquema del proceso de formación de la placa aterogénica.

1) Daño crónico del endotelio, que se produce habitualmente de forma sutil y progresiva, hasta terminar con la disfunción del mismo, lo que genera un aumento de la permeabilidad, la adhesión de los leucocitos circulantes (inicialmente monocitos) y aparición de un potencial trombogénico.

2) Acumulación de lipoproteínas, fundamentalmente LDL, con alto contenido en colesterol, en la pared del vaso sanguíneo afectado (generalmente, en la capa íntima de una gran arteria).

3) Modificación de las lipoproteínas acumuladas en la lesión por oxidación.

4) Adhesión de los monocitos sanguíneos (y otros leucocitos) al endotelio.Seguido por su migración hacia la íntima y su transformación en macrófagos y en células espumosas.

5) Adhesión de las plaquetas.

6) Liberación de factores por las plaquetas activadas, los macrófagos o las células vasculares, que causan la migración de las células musculares lisas de la capa media de la arteria hacia la capa íntima.

7) Proliferación de las células musculares lisas en la íntima; estas células se modifican y elaboran componentes de la matriz extracelular, como colágeno y proteoglicanos, que se acumulan en la íntima, generando la cubierta fibrosa de la placa de ateroma.

8) Aumento en la acumulación de lípidos, tanto intracelularmente (en los macrófagos y en las células musculares lisas) como extracelularmente.

9) Las placas de ateroma pueden permanecer estables, con una densa capa fibrosa y un componente inflamatorio y lipídico poco importante. Estas placas, aunque pueden reducir de forma considerable la luz del vaso, generalmente no producen una lesión aguda.

10)Una placa puede devenir inestable (con tendencia a la ruptura) si presenta una capa fibrosa fina, un gran núcleo lipídico y un proceso inflamatorio importante. La ruptura de la placa puede generar un trombo.

Conclusiones

Glosario de Términos

Apolipoproteína B: Una clase de apolipoproteínas (proteínas constituyentes de las lipoproteínas) reconocidas por receptores específicos de la superficie celular, que intervienen en la endocitosis de las partículas de lipoproteínas; la apo B-100 de las lipoproteínas de muy baja densidad, de densidad intermedia y de baja densidad es reconocida por receptores de las LDL de las células hepáticas y extrahepáticas.

Aterogénesis: estrechamientos de la luz (estenosis) de las arterias coronarias que consiste en el depósito de células, de tejido conectivo y de lípidos, tanto intracelulares como extracelulares, compuestos por colesterol, ésteres de colesterol, triglicéridos y fosfolípidos.

Diabetes mellitus de tipo II: Se manifiesta a partir de la quinta década de la vida. Por lo general no tiende espontáneamente a la cetosis y puede responder bien el tratamiento con la sulfonilurias en algunos de estos pacientes está indicado el tratamiento con la insulina.

Esteatosis hepática: Acumulación de lípidos, especialmente triglicéridos, en el hígado. Usualmente es benigno, pero puede presentarse como un cuadro de insuficiencia hepática aguda en algunas embarazadas en la intoxicación por tetraciclinas y en el síndrome de Reye.

Estenosis: .Estrechamiento congénitos adquirido, anormal y permanente, de un canal o una abertura.

Hipercolesterolemia familiar: Trastorno hereditario que e transmite como rasgo dominante, caracterizado por un nivele elevado del colesterol en suero. Xantomas tendinosos y signos precoses de arteroesclerosis en especial de las arterias coronarias.

Mitogenas: Cualquier sustancia que induce la mitosis celular.

Scavenger receptor SR-A: Es probablemente uno de los principales receptores implicado en la formación de la célula de la espuma, mediando la afluencia de los lípidos en los macrófagos. Además de esta función en la absorción de la lipoproteína modificada por los macrófagos, la SRA ha demostrado ser importante en la respuesta inflamatoria en la defensa del huésped, activación celular, adhesión y la interacción de la célula.

Bibliografía

John W Baynes y Marek H Dominiczak, (2011). Lipoproteínas y transporte de lípidos, Bioquímica Médica tercera edición (pag.222-224), Barcelona, España. Editorial S.L.

Raúl Espondaburu, Verónica Alicia Fara Hunt, Liliana Inés Ocampo, El proceso aterogénico y su desarrollo en las enfermedades autoinmunes, Bioquímica Medica, recuperado 16 de Marzo del 2013. < http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=s0325-29572004000200006&script=sci_arttext>

Arteaga A. Maiz A., Olmos P. y Velasco N. Manual de Diabetes y Enfermedades Metabólicas.

Martinez Duncker D. Fisiopatologia de la aterosclerosis. Cátedra de Fisiología I y Cardiología (En Línea). Disponible en: http://www.angelfire.com/linux/medicina/documentos/FisiopatAteros.pdf (Consultado: 3 de abril de 2012).

http://www.google.com.gt/search?hl=es-419&q=placa+de+ateroma+formacion&bav=on.2,or.r_qf.&bvm=bv.44158598,d.b2U&biw=800&bih=505&um=1&ie=UTF-8&tbm=isch&source=og&sa=N&tab=wi&ei=Ut1LUdTkHoTsyQGmuYG4CQ

Depto. Nutrición, Diabetes y Metabolismo. Escuela de Medicina. P. Universidad Católica de Chile. 1997

Dorland Diccionario Enciclopédico Ilustrado de Medicina. 30 edición. Múltiples autores. Elsevier España, S. A. 2005

http://atvb.ahajournals.org/content/20/2/290.full

http://escuela.med.puc.cl/paginas/cursos/tercero/integradotercero/apfisiopsist/nutricion/NutricionPDF/Metabolismo.pdf

“Estudio con ultrasonido doppler color en la caracterizacion de la enfermedad aterosclerotica carotidea oclusiva sintomática”; Revista Chilena de Radiología. Vol. 15 Nº 3,2009:110-121; tomado de internenet de: http://www.scielo.cl

“Formación de la placa ateromatosa”, autor desconocido; tomado de internet de: http://www.zonamedica.com.ar