Atención del paciente geriátrico en psiquiatría
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Atención del Paciente Geriátrico en Psiquiatría
Dr. John K. Robalino R. Psiquiatra
Julio 2009
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Psiquiatría Geriátrica
Etimología: geras (vejez), iatros (médico) Se refiere al tratamiento o curación de ancianos/ adultos mayores.
Psiquiatría Geriátrica : Prevención , diagnóstico y tratamiento de los trastornos físicos y psicológicos del adulto mayor
Para ello requiere de: Conocimiento especializado
• Los trastornos mentales geriátricos difieren a menudo en sus manifestaciones clínicas, patogenia y fisiopatología de los trastornos de adultos jóvenes.
• El Diagnóstico y Tratamiento puede presentar más dificultades que en adultos jóvenes.
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Los adultos mayores pueden tener:• Enfermedades médicas e incapacidades asociadas.
• Consumir muchos medicamentos
• Presentar alteraciones cognoscitivas
• Censos en el Ecuador:1985 – 4.0% adultos mayores2005 – 5.7% adultos mayores ( CEPAL)
Esperanza de vida: 48.4 a (1950 – 1955) 74.2 a (2000 – 2005)
Psiquiatría Geriátrica
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Envejecimiento progresivo de la población.
En el Ecuador ¼ de la población mayor de 65 años padece alguna enfermedad psiquiátrica.
• Demencia – 11%• Depresión moderada/Ansiedad – 10%• Depresión grave – 2.5%• Trastorno conducta y personalidad – 1%• Trastorno delirante – 0.5%
Psiquiatría Geriátrica
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• Trastornos Psiquiátricos /enfermedades médicas son especialmente frecuentes en adultos mayores.
• Alto porcentaje de tiempo empleado por profesionales de la salud de atención primaria en el cuidado de adultos mayores.
• Aumento de ingresos hospitalarios o demanda en consultas ambulatorias en pacientes mayores 65 años.
• Trastornos psiquiátricos no se diferencian mucho de trastornos en adultos más jóvenes / enfermedades médicas o psiquiátricas agudas se presentan a menudo de forma distinta que en adultos jóvenes.
Psiquiatría Geriátrica
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En Ecuador cerca del 5.7% tiene más de 65 años edad.
En el envejecimiento normal se observanlos siguientes cambios:
• Cambios estructurales en el cerebro
• Cambios biológicos
• Cambios cognitivos
• Cambios psicológicos
• Dificultades sociales
• Uso de servicios médicos
Psiquiatría Geriátrica
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Cambios Estructurales de Cerebro
• Se producen cambios morfológicos cerebrales y de la neurotransmisión.
• Existe una muerte fisiológica neuronal – apoptosis y cambios metabólicos de la edad: atrofia global del cerebro que produce aumento LCR.
• Disminuye el peso del cerebro – cantidad de procesos nerviosos decaen.
• Pérdida selectiva de células según avanza edad – placas seniles son cada vez más frecuentes y aparecen lesiones isquémicas en la mitad de los sujetos normales con más de 65 años .
Envejecimiento normal
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Cambios Biológicos
• Pérdida de agudeza visual, visión periférica y nocturna.
• Descenso agudeza auditiva, percepción del lenguaje, discriminación auditiva.
• Aumento del tiempo de reacción, descenso fuerza muscular y deterioro de la movilidad.
• Trastorno del sueño
• El interés por la sexualidad aumenta o disminuye dependiendo de la salud individual y circunstancias sociales.
Envejecimiento normal
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Cambios Biológicos
• Hombres sanos : respuesta sexual lenta con la edad, descenso en erección, fluido seminal y excitación.
• Mujeres sanas: retraso y descenso en la lubricación vaginal, orgasmos breves y contracciones uterinas dolorosas durante orgasmo.
• Con la edad cambios en la síntesis y turn-over de receptores de neurotransmisión.
Envejecimiento normal
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Cambios Cognitivos
• El aprendizaje puede seguir hasta edades avanzadas.
• La memoria a corto plazo disminuye
• La memoria remota también disminuye pero el recuerdo y reconocimiento de sucesos pasados permanece alto.
• Olvidos de nombres y fechas son normales, algunas personas necesitan reaseguramiento en este tema.
• Los olvidos más serios (dejar abierta llave de gas, dejar puertas abiertas, perderse en lugares conocidos) deben ser evaluados cuidadosamente.
Envejecimiento normal
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Cambios Psicológicos
• Envejecer no es sinónimo de crisis
• El envejecimiento implica cambios que hay que afrontar (pérdidas): deterioro físico, jubilación, nido vacío, fallecimiento de familiares: pareja, amigos, aceptación de la propia muerte.
• El envejecimiento también implica liberaciones: rutina del trabajo, y la sensación que da el tener un tiempo limitado para disfrutar de la vida.
• La mayoría se adapta bien y a tiempo para los cambios.
Envejecimiento normal
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Cambios Psicológicos
• A partir de la edad media de la vida hay un declive de las funciones intelectuales (medidas con pruebas estándar de inteligencia) junto con el deterioro de memoria a corto plazo y lentitud.
• Alteración de personalidad y de las actitudes (desentenderse del mundo exterior).
Envejecimiento normal
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Dificultades Sociales
• Ingresos económicos bajos/pensiones jubilares bajas.
• La mayoría vive con familiares; cerca de la mitad con conyugue y 1 de cada 10 con algún hijo.
• Algunos viven solos y están aislados (centros geriátricos)
Estas circunstancias sociales insatisfactorias son típicas de la cultura occidental.
Envejecimiento normal
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Uso de Servicios Médicos
• Los adultos mayores consultan a los servicios médicos con más frecuencia, y ocupan la mitad de las camas en hospitales generales.
• La demanda de los servicios médicos es más frecuente en mayores de 75 años.
• El tratamiento se ve dificultado a menudo por la presencia de comorbilidad y por su mayor sensibilidad a los efectos secundarios farmacológicos.
Envejecimiento normal
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Muchos pacientes adultos mayores pueden ser evaluados exactamente de la misma forma que los más jóvenes
Hay que considerar:• Datos médicos, psicológicos, farmacológicos y funcionales que
permitan establecer un plan de asistencia organizado e integral.
Siempre que sea posible:• Médico debe entrevistar al paciente incluyendo a familiares o
amigos que proporcionen información sobre el paciente y puedan implicarse en su cuidado si ya existe deterioro cognitivo.
Principios Generales de la Evaluación
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• La evaluación debe tener en cuenta el estado físico del paciente y circunstancias sociales para decidir si su tratamiento es ambulatorio y qué apoyos requiere.
• Es importante obtener información de familiares o cuidadores , especialmente en casos de deterioro cognitivo.
• En relación al tratamiento, hay que tener en cuenta la probabilidad que existan trastornos médicos concomitantes, problemas sociales y necesidad de cuidadores.
Principios Generales de la Evaluación
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Historia Psiquiátrica
Es importante tener información:
• Explorar los síntomas actuales en profundidad: humor depresivo, llanto, pérdida de apetito, peso, problemas de memoria, pérdida de interés por actividades habituales, desorientación temporal y espacial, alteraciones de lenguaje, confusión, agitación, agresividad, irritabilidad, delirios o alucinaciones, pérdida de energía, quejas físicas sin base orgánica.
• Recoger cuidadosamente la cronología de los síntomas- gradual o abruptamente.
Valoración del Paciente Geriátrico
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Historia Psiquiátrica
• Recoger una historia psiquiátrica personal de forma detallada.
• Historia médica exhaustiva: antecedentes médicos y psiquiátricos.
• Prestar atención a la historia familiar y social. Algunos ancianos conllevan bien sus déficits hasta que una situación social se rompe.
Hacer siempre un examen físico detalladoincluyendo exploración neurológica.
Valoración del Paciente Geriátrico
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Exploración y Exámenes complementarios
• Exploración física completa: necesaria en todos los problemas médicos y psiquiátricos graves, incluyendo la exploración neurológica detallada y adecuada a cada caso.
• Exámenes complementarios: si se sospecha que el trastorno psiquiátrico tiene causa orgánica .
• Evaluación Psicológica: Test Mini mental, para valorar alteración cognitiva; Inventario de depresión de Beck (IDB) o Escala de depresión geriátrica (EDG) o Yesavage (no es válida para pacientes con alteración cognitiva).
Valoración del Paciente Geriátrico
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Examen del Estado Mental
• Descripción general: Aspecto, conducta explícita y actividad psicomotora.
• Humor y Afectividad: humor y grado de adecuación del afecto.
• Lenguaje: percepción, contenido del pensamiento.
• Proceso del pensamiento: contenido del pensamiento.
• Sensorio y cognición: conciencia, orientación, memoria, concentración, atención, lectura, escritura, capacidad viso espacial, pensamiento abstracto, información e inteligencia
• Impulsividad
• Juicio e Introspección
Valoración del Paciente Geriátrico
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• Trastornos Demenciales: – Alzheimer, Vascular, Enfermedad de Pick, Enfermedad Creutzfeldt-Jakob.
– Hidrocefalia Normotensiva
– Enfermedad de Parkinson
• Trastornos Depresivos
• Trastorno Bipolar I
• Esquizofrenia
• Trastornos Delirantes
• Trastornos Somatomorfos
• Trastornos por consumo alcohol y otras sustancias
Trastornos Mentales en Adultos mayores
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Siempre debemos tener presente:
• No asumir sistemáticamente los diagnósticos psiquiátricos hechos en el pasado.
• Considerar la edad del paciente para el diagnóstico diferencial. ejemplo: un paciente de más 60 años que desarrolla delirios tiene más probabilidades de tener un trastorno del Humor o un síndrome orgánico que una Esquizofrenia.
• Los trastornos mentales más frecuentes en ancianos son: delirium, demencia, depresión
Psicopatología
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Las principales metas del Tratamiento farmacológico son:• Mejorar la calidad de vida
• Mantenerlos en la comunidad
• Evitar o retrasar el ingreso a centros de adultos mayores (asilos)
La individualización de la dosises el principio básico de la Psicofarmacología Geriátrica
Principios del Tratamiento
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Es parecido al de los adultos de menor edad, pero es necesario resaltar algunas diferencias:
• Es más frecuente el tratamiento de enfermedades concomitantes
• Utilizar la menor dosis útil
• Administrar dosis adecuadas de manera cuidadosa
• No negar tratamientos farmacológicos eficaces
• La pauta de la medicación debe ser sencilla, envases identificados y de fácil administración
• Apoyo social es importante tanto al paciente y la familia
Principios del Tratamiento
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Tratamiento de Enfermedades físicas.-Se deben tratar los trastornos mentales orgánicos.El tratamiento de las enfermedades físicas mejora el estado mental. Cuidar la movilidad y la dieta.
Lugar del Tratamiento.-Preferible Tratamiento en el domicilio del pacienteIngresos hospitalarios solo en casos necesarios.
Consentimiento para el Tratamiento.-Implicar a los familiares
Principios del Tratamiento
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Administración de Psicofármacos:-
• Comenzar con dosis bajas, con aumento lento hasta la dosis mínima eficaz.
• Evitar la polifarmacia.
• Pautas posológicas sencillas:– Con frecuencia el paciente equivoca la dosis
(pastilleros semanales pueden ayudar)– siempre que se pueda se deben supervisar por alguien.
• Fármacos con efectos secundarios mentales:– cardiovasculares (hipotensores, diureticos, digoxina) – SNC (antidepresivos, hipnóticos, ansiolíticos, antiparkinsonianos,
antipsicóticos).
Principios del Tratamiento
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Tratamiento Psicológico
• Terapia de resolución de problemas(son útiles las entrevistas conjuntas con familiares o cuidadores)
• Ayudas para la memoria(cuaderno, relojes con alarma)
La psicoterapia interpretativaes casi siempre inadecuada en adultos mayores
Principios del Tratamiento
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Medidas Sociales
• Asistir a centros geriátricos en el día(ayuda a la autonomía – favorece el auto-cuidado – contacto social)
Los pacientes con mayor deterioropueden beneficiarse de un ingreso en centros para adultos mayores
siempre y cuando se respete su dignidady sus necesidades individuales.
Principios del Tratamiento
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“No alcanza para una gran naciónagregar nuevos años a la vida,
nuestro objetivo deberá ser agregarnueva vida a esos años ”
John F. Kennedy
Gracias