Atelier n°7 : Maîtriser les risques lors des perfusions IV ...
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Atelier n°7 : Maîtriser les risques lors des perfusions IV,
oui mais lesquels ? Avec quels dispositifs médicaux ?
D. CABELGUENNE, S. GENAY
GT O3P
TItre - Prénom NOM 2
Mes liens d’intérêt
�Dr D. Cabelguenne : Doran International (partenariat PhD, outil de formation IDE « Pour un bon usage du nécessaire à perfusion » 2001)
�Dr S. Genay : Doran International (remboursement de transports)
TItre - Prénom NOM 3
Objectifs de l’atelier
• Sensibiliser les participants aux risques associés à la perfusion IV de
médicaments
• Réfléchir sur 3 cas pratiques pour lesquels le pharmacien clinicien pourra
apporter son expertise sur le médicaments et le DM afin de maîtriser ces
risques
TItre - Prénom NOM 4
Les principes de la GDR en perfusion : quels enjeux ?
La perfusion IV de médicaments est un acte courant mais à risque !
• Erreurs relevées
• 1 dose sur 5 (BARKER 2002)
• 1 dose sur 2 => Soins intensifs (FAHIMI 2008)
• 126 erreurs/124 observations => unités de chirurgie (HAN 2005)
• Etape administration :
• 2/3 des incidents relevés (FAHIMI 2008)
• Erreurs de débit dans la plupart des cas (BARKER 2002, FAHIMI 2008)
• Impact clinique :
• Sérieux dans 1/3 des cas (578 perfusions observées) (WESTBROOK 2011)
⇒ Grande complexité
⇒ Nombreuses étapes : préparation, administration et suivi)
TItre - Prénom NOM 5
Les principes de la GDR en perfusion : quels risques ?
Facteurs de risque (Soins
critiques, PIGNARD 2016) :• Infections
• Embolie gazeuse
• Thrombose
• Bolus médicamenteux non prévus
• Extravasation (Abord veineux
periphérique)
• Humain
• DM (y compris LAP)
• Médicaments
5 risques identifiés !
Etapes (Soins critiques, PIGNARD 2016)
• Prescription
• Administration
TItre - Prénom NOM 6
Les principes de la GDR en perfusion : quelles contraintes ?
La perfusion IV des médicaments est un acte courant mais complexe !
Patients :• Age (volumes à perfuser NN, enfant)
• Etat physiopathologique (hémodynamique instable en soins critiques,
insuffisance cardiaque et restriction hydrique)
• Abord vasculaire : périphérique/central ?, fonctionnel ?
Environnement :• Soins critiques (conscience ? Mobilisation au fauteuil ?)
• Hématologie/domicile (autonomie ?)
• Transfert d ’un service à l’autre (imagerie, bloc opératoire)
TItre - Prénom NOM 7
Les principes de la GDR en perfusion : quelles contraintes ?
La perfusion IV des médicaments est un acte courant mais complexe !
Médicaments :• Index thérapeutique étroit :
• Systèmes actifs : PSE, pompes
• Ligne de perfusion dédiée
• Modalités de rinçage ?⇒ Morphiniques, insuline, aminosides, vancomycine, amines vasoactives, héparine, ocytocine,
cytotoxiques, biothérapies….
• Incompatibilités physicochimiques :
• Au moins 2 mdcnts incompatibles : en solution (contenant/espace commun tubulure) =>
particules/dépôts solides
• Conséquences cliniques : obstruction du catheter => TVP/embolies/sepsis
• Dynamique des flux :
• Gravité/systèmes actifs + espace commun dans les tubulures
• Conséquences cliniques : retard à l’administration, reflux, bolus accidentel
TItre - Prénom NOM 8
Les principes de la GDR en perfusion : quelles contraintes ?
La perfusion IV des médicaments est un acte courant mais complexe !
Tubulures et contenant des solutions médicamenteuses :
• Inertie des matériaux constitutifs vis-à-vis des médicaments
• Interactions contenant/contenu :
⇒Molécules lipophiles et DEHP ou PUR
Dispositifs médicaux
• Performances et caractéristiques techniques : variable d’un fournisseur à
l’autre, d’une gamme à l’autre => quelle précision ? quelle fiabilité dans le
temps ?
• Montage : vérifier la compatibilité entre DM, à simplifier et à optimiser
• Modalités d’utilisation ?
• Conduite à tenir en cas d ’anomalie ?
TItre - Prénom NOM 9
Les principes de la GDR en perfusion : quelles contraintes ?
La perfusion IV des médicaments est un acte courant mais complexe !
Opérateurs :
• Connaissances théoriques et pratiques (formation initiale et continue)
• Accessibilité des informations techniques
• Etat d ’esprit et comportement (représentations)
• Perfuseur = « tubulure »
• Adhésion aux Bonnes Pratiques : décompte des gouttes
TItre - Prénom NOM 10
Les principes de la GDR en perfusion
En pratique :
• Optimiser les accès vasculaires : capital veineux des patients ? Médicaments
et IPC prévisibles ?
• Simplifier et standardiser les montages de perfusion
• Optimiser les accès médicamenteux sur le montage (délai, risques de bolus)
• Choisir un système actif ou passif en fonction des médicaments à administrer
• Privilégier les système clos (embolie gazeuse, infections)
• Minimiser les volumes résiduels dans l ’espace commun (risque de bolus, IPC)
• Maîtriser les opérations de rinçage entre 2 médicaments
TItre - Prénom NOM 11
Règles du jeu
• 3 groupes, cartes DM, 15 minutes
• Repérer les risques médicamenteux
• Proposer un montage de perfusion pour
maîtriser ces risques
TItre - Prénom NOM 12
Cas pratique n°1
Contexte : salle des naissances
Patiente en cours de travail, césarienne « code rouge »
• Abord vasculaire : CVP
• Médicaments en cours d’administration : ocytocine, sulfate de
magnésium, insuline, soluté de ringer, ropivacaïne (péri rachi anesthésie)
• Quels risques devons-nous tenter de maîtriser ?
• Proposer un montage de perfusion optimisé
Contexte : sortie de bloc opératoire de chirurgie digestive
Patient 65 ans, opéré pour une hépatectomie du segment IV
• Abord vasculaire : CVP, CVC trilumières, KT artériel
• Quels risques devons-nous tenter de maîtriser ?
• Proposer un montage de perfusion optimisé
• Médicaments à administrer dès la salle de réveil: • Polyionique G5% 1500mL/24h+magnéisuem 3g• Morphine + dropéridol en PCA• Lovenox 6000 UI/j• Pantoprazole 40mg/j• Ondansétron 4mg si besoin 3x/j• Oxygène 0 à 5 mL/min en continu par lunettes• Paracétamol 1g sur 30 min toutes les 6h si EVA < 3• Tramadol 50 mg 4X/J sur 30 min si EVA < 4• Nefopam 20 mg sur 30 min toutes les 6h si EVA < 4• Lidocaïne 100mg/h en continu voie IV• Kétamine 5 mg/h en continu dans 40mL pendant 24h• Novorapid 0 à 5 UI/h à adapter selon conditions en
continu• Glucose 30% 40ml sur 3 min si glycémie < 0,4 g/L• Compensation gastrique par ringer lactate 500mL toutes
les 3hGT 03P - Cabelguenne - Genay 13
Cas pratique n°2
Contexte : Service de réanimation médicale
Patient 42 ans, hospitalisé en service de réanimation médicale suite à une complication pulmonaire
• Abord vasculaire : CVC trilumières fémoral, KT artériel
• Quels risques devons-nous tenter de maîtriser ?
• Proposer un montage de perfusion optimisé
• Médicaments prescrits
• Olimel N7E 2000 mL sur 24h
• Cernevit + Decan
• KCl 6g/6h
• Noradrénaline objectif PAM > 85 mmHg
• Lasilix en continu
• Héparine sodique sur 24h, à adapter selon TCA
• Insuline rapide sur 24h, à adapter selon glycémie capillaire
GT 03P - Cabelguenne - Genay 14
Cas pratique n°3
TItre - Prénom NOM 16
Sous titre
Asertghyulio
Asertghyulio
• Asertghyulio
• Asertghyulio
• Asertghyulio
TItre - Prénom NOM 17
IPC US CHIRURGIE
Am
iodaro
ne
Am
oxicilline
Am
oxiclline A
c. Clav
Asp
irine (Asp
egic)
Ceftriaxone
Cern
evit
Cipro
floxacine
Clin
dam
ycine
Clora
zepate
Dro
peridol
Ery
thro
mycine
Fluco
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Genta
micine
Héparine
Hydro
cortisone
Hydro
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Magnesium
sulfate
Meth
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dnisolone
Meto
clopra
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Metronidazo
le
Morp
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Nefo
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Nicard
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Nutryel
Ofloxacine
Ondanse
tron
Panto
pra
zole
Para
céta
mol
Phloro
glucinol
Phocy
tan
Pipéra
cilline tazo
bactam
Amiodarone (Cordarone) pH = 4
Amoxiclline (Clamoxyl)
Amoxicilline Acide Clavulanique (Augmentin) NaCl Légende
Aspirine (Aspegic) Compatibilité des 2 produits
Ceftriaxone (Rocephine) pH = 6-8 Incompatibilité physique et/ou chimique
Cernevit pH = 5,9 Multivitamines Données contradictoires
Ciprofloxacine (Ciflox) pH = 3,9-4,5 Absence de données
Clindamycine (Dalacine) pH = 5,5-7 P Physique
Clorazepate (Tranxene) PC Physico-chimique
Droperidol pH = 3-3,8 Médicament basique
Erythromycine pH = 6,5-7,5 Médicament acide
Fluconazole (Triflucan) pH = 5,5-6,7 G5 Dilution dans G5 exclusivement
Furosemide (Lasilix) pH = 8-9,3 NaCl NaCl Dilution dans NaCl exclusivement
Gentamicine pH = 4-4,5
Héparine pH = 5,5-7,5 Sources
Hydrocortisone pH = 7-8 www.stabilis.org
Hydroxyzine (Atarax) pH = 3,5-6 www.theriaque.org
Insuline pH = 7-7,8 Trissel handbook 17th edition
Ketoprofene Cayo L, Pharmacy practice news, 2013
Magnesium sulfate pH = 5,5-7 Neveu N, Thèse PharmD, 2012
Methylprednisolone (Solumedrol) pH = 7,4-8 Ressources documentaires Pharmacie des HUG
Metoclopramide (Primperan) pH = 3-6,5 Poster APHF
Metronidazole (Flagyl) pH = 4,5-7 RCP
Morphine pH = 3-4
Nefopam (Acupan)
Nicardipine (Loxen) pH = 3,5
Nutryelt pH = 2-2,7 Ionosol
Ofloxacine (Oflocet)
Ondansetron (Zophren) pH = 3,3-4
Pantoprazole (Eupantol) pH = 9-10,5
Paracétamol pH = 5,5
Phloroglucinol (Spasfon)
Phocytan
Pipéracilline tazobactam (Tazocilline) pH = 4,5-6,8
Potassium chlorure pH = 4-8
Pyridoxine pH = 2-3,8
Ranitidine pH = 6,7-7,3
Thiamine pH = 2,5-4,5
Tiapridal
Tramadol (Contramal) pH = 6,5
Trimebutine (Debridat)
Vancomycine pH = 2,5-4,5
Glucose 5%
Nacl 0,9%
Nutrition parentérale avec lipides
Ringer lactate pH = 5-7,5
TItre - Prénom NOM 18
IPC REAAcetylsalicylic acid ∇ Acetylsalicylic acid Legend
Acyclovir pH=11 ∇ Acyclovir Y-site compatibility
Amikacin pH = 4,5 ∇ Amikacin Physical and/or chemical incompatibility
Amiodarone pH=4,08 ∇ Amiodarone Contradictory data
Amoxicillin clavulanic acid ∇ Amoxicillin clavulanic acid Basic drug
Caspofungin pH =6,6 ∇ Caspofungin Acidic drug
Cefepime pH=4-6 ∇ Cefepime
Cefotaxime pH= 4 -7,5 ∇ Cefotaxime Main sources
Ceftazidime pH= 5-8 ∇ Ceftazidime www.stabilis.org
Ciprofloxacin pH=3,9-4,6 ∇ Ciprofloxacin www.theriaque.org
Cisatracurium pH=3,5 ∇ Cisatracurium Trissel handbook 17th edition
Clindamycin pH=5,5 - 7 ∇ Clindamycin HUG cross-table
Digoxin pH=6,8-7,2 ∇ Digoxin
Dobutamine pH= 2,5 - 5,5 ∇ Dobutamine
Erythromycin pH= 6,5-7,5 ∇ Erythromycin
Fluconazole pH = 4-8 ∇ Fluconazole
Furosemide pH = 8-9,3 ∇ Furosemide
Heparin pH= 5-7,5 ∇ Heparin
Hydrocortisone pH= 7- 8 ∇ Hydrocortisone
Imipenem cilastatin pH = 6,5-7,5 ∇ Imipenem cilastatin
Insulin pH=7-7,8 ∇ Insulin
Linezolid pH = 4,8 ∇ Linezolid
Meropenem pH= 7,3-8,3 ∇ Meropenem
Methylprednisolone pH= 7-8 ∇ Methylprednisolone
Metoclopramide pH= 4-6,5 ∇ Metoclopramide
Metronidazole pH=4,5-7 ∇ Metronidazole
Midazolam pH=2,9-3,7 ∇ Midazolam
Morphine pH 3-4 ∇ Morphine
Nefopam ∇ Nefopam
Nicardipine pH=3,5 ∇ Nicardipine
Norepinephrine ∇ Norepinephrine
Pantoprazole pH= 9-10,5
Piperacillin tazobactam pH=4,5-6,8
Sulfamethoxazole trimethoprim pH = 9,5-10,5
Tramadol pH= 6,5
Vancomycin pH = 2,5-4,5
Dextrose 5%
NaCl 0,9%
Parenteral nutrition containing lipids