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ATELIERL’hyperparathyroïdie primaire
en 2013
Jean-Louis WÉMEAU
Clinique Endocrinolgique Marc Linquette
CHU de Lille - France
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Friedrich Daniel
von Recklinghausen1830-1910
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OBSERVATION D'ALBRIGHT : Captain Marshall
• Tassement de la taille
• Douleurs
• Fractures
• Lithiases rénales à répétition
• Insuffisance rénale terminale
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OSTÉITE FIBROKYSTIQUE DE VON RECKLINGHAUSEN
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Felix
Mandl1892-1957
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Évolution de l’incidence de l’HPT primaire à Rochester
Wermers RA et al. Ann Intern Med 1997
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Évolution - de l'âge des patients
- de la taille des adénomes
Rao J, JBMR ,2002
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Évolution des présentations cliniquesPourc
entage
Cope, NEJM 1966 / Heath NEJM 1980 / Silverberg Am J Med 1990
Wémeau JL, C Proye Horm Res 1989
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Évolutivité de l’HPT primaire
Silverberg Am J Med 2002121 patients suivis durant 10 ans
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• Dame, 59 ans
• Pas d’hérédité connue d’endocrinopathie
• Pas d’antécédent pathologique en dehors d’une cholécystectomie pour lithiase il y a 10 ans
• Un peu de fatigue, parfois TA un peu élevée
• Pas d’anomalie de VS, NF, Glycémie,
• Créatinine = 7 mg/L
• Calcémie = 110 mg/L (soit 2,80 mmol/L),
• Protides = 74 g/L
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• [Ca ++ = 1,54 mmol/L (N=1,17-1,30) ]
• P = 28 mg/L• Na = 138 K = 4,5 Cl = 107 mEq/L• Phosphatases alcalines = 94 mg/L (N=35-104)
• PTH = 108 pg/mL (N=30-70)
• 25 hydroxy-cholécalciférol = 8ng/mL (N=30-80)
• calciurie = 265 mg/24h (diurèse 1 650 mL, créatinurie =1200mg/24h)
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LES ÉTAPES DU DIAGNOSTIC
• S'agit-il bien d'un HPT primaire ?
• L'HPT primaire est-il isolé ?
• L'HPT primaire est-il symptomatique ?
• Faut-il opérer ?
• Peut-on alors localiser la ou les parathyroïdes pathologiques ?
• Quelles autres mesures thérapeutiques envisageables ?
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S'agit-il bien d'un HPT primaire ?
= hypercalcémie
• HPT Primaire
• Hypercalcémies des cancers
– métastases
– hypercalcémie humorale maligne
– HPT primaire
• AUTRES CAUSES– sarcoïdose
– hyperthyroïdie
– hypothyroïdie
– insuffisance surrénale aiguë
– immobilisation prolongée
– syndrome des buveurs de lait et d'alcalins
– intoxication • par la vitamine D
• par la vitamine A
– syndrome de Williams et Beuren
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HPT PRIMAIRE = ELEMENTS DU DIAGNOSTIC
• hypercalcémie
• hypophosphorémie
• hypercalciurie
• acidose hyperchlorémique
Cl/P > 3,3
• augmentation des
phosphatases alcalines
• [signes de résorption sous-
périostée]
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HYPERPARATHROÏDIE PRIMAIRE
Certitude diagnostique
HPT primaire
Hypercalcémie
HyperPTHémie
Hypercalciurie
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HPT primaires sans hypercalcémie
• Pancréatite aiguë
• Diurétiques de l'anse
• Insuffisance rénale
• Carence en vitamine D
• HPT primairesnormocalcémiques ?
HPT primaire
HyperPTHémie
Hypercalciurie
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HPT primaire sans augmentation de PTH ?
• PTH invisible
– par ac anti PTH ?
– par ac hétérophiles ?
– production d’une PTH
tronquée ++
HPT primaire
Hypercalcémie
Hypercalciurie
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HPT primaire sans hypercalciurie
• Insuffisance rénale
• Carence en vitamine D
• Diurétiques thiazidiques
• Hypercalcémie familiale
hypocalciurique = syndrome de Marx et Aurbach
HPT primaire
Hypercalcémie
HyperPTHémie
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HYPERCALEMIE FAMILIALE HYPOCALCIURIQUE
= syndrome de Marx et Aurbach
Rapport clairance du calcium /
clairance de la créatinine<0,01
Mutation du gène du calcium
sensor : 90 % des cas
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FORMES SPORADIQUES = 90-95% des cas
• Adénomes (Prolifération ordinairement monoclonale de cellules principales)
• Carcinomes (moins de 1%)
• Facteurs étiologiques– Irradiation
– Coïncidence • cancers (gènes suppresseurs de tumeurs)
• dysglobulinémie monoclonale (stimulation d'IL6)
• myotonie de Steinert
– Prises médicamenteuses• diurétiques thiazidiques : NON
• lithium (résistance du récepteur du calcium, adénomes)
L’HPT primaire est-il isolé ?
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Réarrangements PRAD1/PTH : environ 5 à 15% des adénomes parathyroïdiens
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FORMES FAMILIALES = 5-10% des cas
Précoce Rare et tardif Exceptionnel Très rare
Hyperplasie
pluriglandulaire
Surtout adénome Uni- ou
pluriglandulaire
Uni- ou plurigland.
Adénome kystique
Carcinome
Gène de la ménine
(11q3)
Gène Ret (10q21) Gène HRPT1 Gène HRPT2
(parafibromine)
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HPT-JT: tumeurs de la mâchoire
Fibrome ossifiant du maxillaire
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RECHERCHER UN HPT
GENETIQUEMENT DETERMINE
• HPT du sujet jeune < 40 ans
• Atteinte pluriglandulaire
• Hyperplasie
• Adénome kystique
• Carcinome parathyroïdien
• HPT persistant ou récidivant après chirurgie
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L'HPT primaire est-il symptomatique ?
– Lithiase rénale actuelle ou ancienne
– Chondrocalcinose
– Ulcères gastroduodénaux ou pancréatite
– Ostéoporose+++• Fractures
• Ostéodensitométrie
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FORMES ASYMPTOMATIQUES
• EXPRESSION DOMINANTE DE LA MALADIE
• CRITERES– Absence de lithiase
– Absence d'atteinte osseuse
– Absence de chondrocalcinose
– Absence de manifestation d'hypercalcémie• CALCEMIE < 110 – 115 mg/L
• QUELLE PRISE EN CHARGE ?
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CONSENSUS NIH 1990
NIH 2002
NIH 2009
SFE 2004
HPT primaires asymptomatiques
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CRITÈRES OPÉRATOIRES
DES FORMES ASYMPTOMATIQUES
CONSENSUS NIH 2009 et SFE 2006
consensus américain SFE– Âge < 50 ans < 50 ans
– Calcémie > 10 mg/L > 110 mg/L(0,25 mmol/L) (2,75 mmol/L)
au-dessus des normes si protides normaux
– Calciurie non retenue > 400 mg/j(10 mmol/j)
– Clairance de la créatinine < 60 mL/mn < 60 mL/mn
– Ostéodensitométrie z score < - 2 d.s. z score < - 2 d.s. (radius,rachis,et/ou fémur) (rachis et/ou fémur)
– Sujets à risque d'échapper à la surveillance
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Peut-on localiser la ou les
parathyroïdes pathologiques ?
Uniquement
si projet chirurgical
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Scintigraphies
couplées
Tl-I123
ou MIBI-I123
ou Myoview- I123
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Sans injection 41 UH
45s 134 UH
70s 116
Adénome
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Adénome para œsophagien gauche
Forte prise de contraste
Densité à 45s > 130 UH
Lavage au temps tardif
Ganglion paratrachéal droit
Prise de contraste modérée < 100 UH
lente et progressive jusqu ’à 70s
Absence de lavage
sans
45 s
70 s
IMAGERIETDM
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Adénome parathyroïdien inférieur gauche
0s
45s
45s
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Adénome parathyroïdien gauche ectopique sous mandibulaire
0s
45s
70s
IMAGERIETDM
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TDM IMAGERIEEctopie rétro-oesophagienne
0s
45s
70s
0s
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ALIMENTATION NORMOCALCIQUE
HYDRATATION ABONDANTE
ÉVICTION DES DIURETIQUES
MEDICATIONS
- Vitamine D
- Oestrogènes
- SERMs (raloxifène)
- Diphosphonates (alendronate)
- Antagonistes de PTH
- CALCIMETIQUES
EXISTE-T’IL UNE PLACE POUR UNE
PRISE EN CHARGE MEDICALE DES HPT
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CINACALCET = activité hypocalcémiante
-
• Activateur allostérique du récepteur du calcium :
– augmente la sensibilité au calcium extracellulaire
– inhibe la synthèse et la libération de PTH
– inhibe la prolifération des cellules parathyroïdiennes
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CINACALCET = MIMPARAR(laboratoire AMGEN)
Hyperparathyroïdie primaire asymptomatiquePEACOCK et al. JCEM 2005
Ca
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Ca
PTH
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Indications du cinacalcet
• HPT secondaire
• HPT primaires
– Formes non guéries par la chirurgie
– Cancers parathyroïdiens non éradiqués
– Patients inopérables (?)
– NEM 1 (?)
– Non indiqué de première intention
• dans les formes symptomatiques
• dans les formes asymptomatiques
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CONCLUSIONS = HPT primaire
• Situation fréquente
• Diagnostic facilité par
– la mesure systématique de la calcémie
– la disponibilité de dosages performants de PTH
• Importance
– de l’impact osseux
– de la charge en vitamine D
• Traitement reste avant tout chirurgical