ATELIER - C.N.C.H
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ATELIERInsuffisance Cardiaque et Rein :
Questions pratiques
Avec la participation de
MENARINI
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Insuffisance cardiaque et rein: questions pratiquesJean-Michel Halimi, Tours
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Risque de décès et d’ECV au cours de l’IRC
N=1 120 295 suivis 2.8 ansGo, NEJM 2004
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Mortalité selon IRC,microalbuminurie et anémie
NKF 37500 sujetsMcCullough, Arch Int Med 2007
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Microalbuminurie et IRC: 2 FDR additifs
Mortalité CV et décès toutes causes,FraminghamFoster et al, Arch Intern Med 2007
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Incidence de la dysfonction diastolique: diabète et IRC
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Réduire la PA réduit le risque d’IC:Patients diabétiques insuffisants rénaux aussi
IDNT
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Prescription des IEC ou ARA2 après hospitalisation pour IC chez l’IRC
Berger, Am Heart J 2007
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Prescription des IEC/ARA2 chez l’IRC: mortalité
Berger, Am Heart J 2007
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Arrêt des IEC: pourquoi?
259 patients hospitalisés pour ICKittleson, JACC 2003
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Arrêt des IEC: pourquoi?
259 patients hospitalisés pour ICKittleson, JACC 2003
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La difficulté à utiliser des IEC identifie les patients les plus à risque
Kittleson, JACC 2003
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Tolérance traitement: association IEC+ARA2 dans les essais
Philips, Arch Intern Med 2007
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Association IEC/ARA2:effets toxiques rénaux
Philips, Arch Intern Med 2007
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Risque d’hyperkaliémie sous anti-aldostérone
Jurlink DN, NEJM 2004, 351:543-551
Spironolactone chez les patients ICC traités par IEC :- Avant RALES (1994): 34/1000 patients (hyperK: 2.4/1000) (mortalité 0.3/1000)- Après (2001): 149/1000 (hyperK: 11/1000, soit + 560) (mortalité 2/1000, + 73)
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Quels sont les problèmes ?• IRA: au cours du traitement de l’IC ou d’une
décompensation cardiaque– Problèmes diagnostiques et d’adaptation thérapeutique
différents
• Patient connu comme ayant une IRC– Coro ou pas coro ?– Quelle dose max? (IEC/ARA2, diurétiques)
• Les « classiques »– IRA sous IEC/ARA2– Que faire devant une sténose d’artère rénale?– HyperK+ sous IEC/ARA2 ou IEC/aldactone ou IEC/ARA2/aldactone
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Quelques exemples…
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Ex n°1• M. Ren., 84 ans, IRC d’origine vasculaire (HTA,
dyslipidémie), IC par cardiopathie dilatée
• Ex: 50 kg pour 1m62, fatigué, signes d’IC (dyspnée,qq crépitants, OMI, TSJ); PA: 128/78 mmHg (84/min), pas d’hypoTAO
• Créatinine: 212 µmol/l (vs 150) , Hb: 96 g/l, K+: 4.8
• TTT: Triatec 2.5-> 5 mg/j, Lasilix: 40 mg/j, Dérivés nitrés, Kredex 6.25, Tahor 10, Kardegic 160
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Dialogue Cardio-néphro
• Augmenter les doses de diurétiques?• Augmenter les doses d’IEC?• Réduire les doses d’IEC?• Ajouter un traitement par ARA2?• Ajouter un TTT par érythropoiétine?• Corriger troubles métaboliques?• Régime sans sel?
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Rep. Cardio-néphro
• Augmenter les doses de diurétiques?• Augmenter les doses d’IEC?• Réduire les doses d’IEC?• Ajouter un traitement par ARA2?• Ajouter un TTT par érythropoiétine?• Corriger troubles métaboliques?• Régime sans sel
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Résultat
• Disparition des signes d’IC; PA: 120/80mmHg (76/min), pas d’hypoTAO
• Créatinine: 205 µmol/l, Hb: 96 -> 89 g/l, K+: 3.9
• Reste fatigué
• Que faire de plus?
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Résultat (II)
• Que faire de plus?
• -> Mis sous érythropoiétine – Hb: 110 g/l; amélioration de l’EG (pour
l’instant…)
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Ex n°2• M. Col., 72 ans, IRC « mixte » (vasculaire et diabète), IC
• 81 kg / 1m68, OMI majeurs -> cuisses; PA: 176/88 mmHg (72/min), dyspnée modérée, lame d’ascite
• FEj: 40%• Créatinine: 177 µmol/l, K+: 4.8• Cozaar: 100 mg/j, insuline, Lasilix: 80 mg/j, Tenormine 100 mg/j, Amlor 10
mg/j, Vasten: 20 mg/j
• Evolution: 2 OAP résolutifs sous diurétiques, aggravation de la fonction rénale (280 µmol/l), dyspnée de plus en plus invalidante,échocardio inchangée
• Quid??
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Décisions prises
• Majoration du traitement par diurétiques– Lasilix: -> 500 mg/j -> 750 mg/j -> 1g/j– Adjonction secondaire: thiazidiques
• Arrêt « temporaire » du Cozaar
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Sites d’action des diurétiquesCharge filtrée: 25000mEq/j (1430 g NaCl)
TCP: 65% (IAH)
BLAH: 25% (DA)
TCD: 6-8% (TZ)
TCC: 1-3% (EP)
Na excrété: 125 mEq/j (0,5%)
TCP
BLAH
TCD
TCC*
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Evolution• Créatinine: 280 µmol/l; urée> 40 mmol/l• Oligurie, natriurèse effondrée
• Décision: ultrafiltration 1x/sem
• 1 mois: anurique: pris en charge définitive en dialyse• Poids sec: 61 kg• Très bon état général; dyspnée: 0; OMI=0
• 6 mois: mort subite
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Evolution• Créatinine: 280 µmol/l; urée> 40 mmol/l• Oligurie, natriurèse effondrée
• Décision: ultrafiltration 1x/sem
• 1 mois: anurique: pris en charge définitive en dialyse• Poids sec: 61 kg• Très bon état général; dyspnée: 0; OMI=0
• 6 mois: mort subite
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Ex n°3• Mme Fen., 70 ans, HTA , IRC, fonction systolique VG normale• ATCD: fumeuse repentie (20 p-ans), sténose carotidienne,
dyslipidémie,
• Cs: PA moyennement contrôlée: 162/88 mmHg + élévationcréatininémie: 128 –> 208 µmol/l récente
• Traitement actuel: Amlor 5 mg/j, Aldactone 75 mg/j, Eupressyl60 mg/j, Vasten 20 mg/j
• Quid??
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Ex n°4• Mme Alb., 73 ans, athérome****: pontage Ao-Bif, sténose
carotidienne…, pas d’insuffisance cardiaque systolique
• Traitement: Plavix, Aspirine, Tahor.
• Ex: PA 118/78 mmHg; souffles « partout »; claudication membres inférieurs -> artério
• Sténose serrée post-ostiale artère rénale droite (90%), dilatation post-sténotique
• Quid?? Cœur, rein, vaisseaux?
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Ex n°5
• M. Or., 75 ans, diabétique avec néphropathie (protéinurie: 1g/j; créatinine: 102 µmol/l)
• HTA mal contrôlée, AOMI, IRA/ARA2
• Doppler: sténose artère rénale gauche, IR intra-rénal: 0.76, Rein: 10 cm -> dilatation +stent
• Evolution?
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Ex n°6• M. Di., 59 ans, IRC, HTA, I Card (D>G), SAPL
• Creat: 225 µmol/l, protéinurie: 6g/j
• Indication IEC ou ARA2 absolue
• IRA sous Renitec 20 mg/j et Lasilix 40 mg/j
• Quid??
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Insuffisance cardiaque et insuffisance rénale
• Problèmes pas simples à résoudre – Diagnostiques– Thérapeutique
• Outils thérapeutiques sont les mêmes
• Visions néphrologique et cardiologique sont (de plus en plus) semblables