Lorem Ipsum dolor nommunyHenderit veliat lorem magna

ATC ve PPS - Optimum Hasta Konforuyla Solunum DesteğiRoland ZarskeMartin Döring

MT-

4907

-200

5

Başta çoğaltma ve dağıtma hakları olmak üzere tüm hakları Drägerwerk AG & Co. KGaA'ya aittir. Bu yayının hiçbir bölümü Drägerwerk AG & Co. KGaA'nın yazılı izni olmadan hiçbir biçimde mekanik, elektronik ya da fotoğraf yöntemleriyle çoğaltılamaz veya saklanamaz.

| 03

Dr. Roland ZarskeMartin Döring

ATC ve PPSOptimum Hasta Konforuyla Solunum Desteği

ATC VE PPS 04 |

| 05

Bugün birçok kullanıcı, mekanik ventilasyon sırasında spontan solunum becerisinin gerekliliğini vurgulamaktadır. Tüm süreç, amacı inspirasyon başlangıcını senkronize etmek olan tetikli ventilasyonla başladı. Basınç desteği (ASB) gibi ventilasyon biçimleri ilk kez, inspirasyon sonunun senkronizasyonuna da olanak tanıdı. Günümüzde orantılı basınç desteği (PPS), her noktada ventilatörün sağladığı soluğun, hastanın solunum çabasına orantılı olduğu daha ileri yeniliklerin sonuçlarını da sunmaktadır. Özünde elde edilen sonuç, dirençli ve esnek solunum çalışmasının azaltılmasıdır. Direncin azaltılmasına bir örnek, tüp tarafından oluşturulan yapay hava yolu direncinin kompanzasyonudur.

Önsöz

ATC VE PPS06 |

| 07

İÇİNDEKİLER

Otomatik Tüp Kompanzasyonu: ATC™ 8Tüp kompanzasyonunun ilkeleri 8Tüp kompanzasyon ayarları 14

Orantılı Basınç Desteği PPS™ 16Orantılı Basınç Desteği nedir? 16Spontan solunumun durumu 16Spontan solunum yapan hastanın akciğer mekaniği 18Entübe edilmiş, spontan solunum yapan hasta 20Basınç Desteği/ASB ile spontan solunum yapan hasta 21Orantılı Basınç Desteğinin (PPS™) temel ilkeleri 24Teknik uygulama 26PPS™'nin avantajları ve sınırlamaları 29Basınç Desteği ve PPS™ arasındaki farklar 29

Pratik PPS™ uygulamaları 30

Tüpün yapay hava yolu direnci yaratması, hastaların spontan solunum yapmalarını oldukça zorlaştırmaktadır. Otomatik Tüp Kompanzasyonu (ATC) mevcut tüm ventilasyon yöntemlerine eklenen yeni bir bileşendir. ATC kolay ayarlanır ve bu yapay hava yolu direncini hassas bir biçimde kompanze eder. Burada amaç hastaya, solunum çalışması açısından entübe edilmediği hissini vermektir, bu yüzden ATC'yi, "elektronik ekstübasyon" olarak tanımlamak da mümkündür.

ATC'nin temel ilkeleri ve ayarları aşağıda daha ayrıntılı olarak açıklanmıştır.

TÜP KOMPANZASYONUNUN İLKELERİYoğun bakım servislerinde ventilasyona bağlanan hemen hemen tüm hastalar entübe edilir ve tüp, hava yolunda önemli bir daralmaya neden olur.

Hastaya kontrollü ventilasyon uygulandığı sürece ventilatör direnci aşabildiği için bu yapay hava yolu direnci

büyük bir sorun oluşturmaz. Ancak örneğin ventilasyondan ayırma gibi durumlarda hastanın kendiliğinden solunum yapması gerektiği anda tüpün yol açtığı yapay direnç, entübe edilmemiş hastalara kıyasla solunumu çok daha zorlaştırır.

Gazın tüp içindeki akışı, tüpün iki ucu arasında basınç farkına (Δ Ptüp) neden olur. Solunum kaslarının akciğerde güçlü bir negatif basınç oluşturarak bu basınç farkını kompanze etmesi gerekir.

Daha fazla çaba gerektiren bu solunum çalışması, tüpün üst ucundaki basıncın, tam basınç farkı ile aynı miktarda artırılmasıyla dengelenebilir.

Otomatik Tüp Kompanzasyonu: ATC™

ATC VE PPS | OTOMATİK TÜP KOMPANZASYONU: ATCTM08 |

Tüp genelindeki basınç farkı, gaz akışıyla orantılı olarak değişir (bkz. Şekil 3). Bu tüpün üst tarafındaki kompanzasyon basıncının da sürekli olarak mevcut akışa göre ayarlanması gerektiği anlamına gelir.

Basıncın doğrudan tüpün karina ucunda ölçülmesi, nem, balgam gibi nedenlerle klinik rutinde hataya son derece açıktır. Tüpün boyutları ile fiziksel özellikleri

bilindiği için tüp genelindeki basınç farkı da sürekli olarak hesaplanabilir [1][2]. Ventilatörün ölçtüğü akışı kullanarak, herhangi bir andaki basınç farkını aşağıdak i denk lem temelinde hesaplamak mümkündür:

Basınç = Rtüp Katsayı x Akış2, burada tüp direnci R, akışa bağımlıdır.Tüpün üst tarafındaki basıncın artırılmasıyla, hastanın yapay olarak

| 09

D-3

439-

2011

Şekil 1: ATC™ kullanılmadığında (solda), hastanın Δ Ptüp üretmesi gerekir. ATC kullanıldığında (sağda), ventilatör bu Δ Ptüp miktarını tam olarak üreterek hastanın fazladan çalışması gereğini ortadan kaldırır.

ATC olmadan

P tüp

P kasP kas

P tüp

PawPaw

P trakeaP trakea

ATC ile

artırılmış solunum çalışması kontrollü biçimde rahatlatılır. Bunu basit Bir örnekle göstermek mümkündür: Bir aracı arkadan iten kişi aracı ne kadar kuvvetle iterse, önden çeken kişinin o kadar az çalışması gerekecektir

Günümüzün klinik uygulamalarında, basınç desteği tüpün kompanzasyonu için de kullanılmaktadır. Klasik basınç desteğinde (ASB), ventilatör hastada bir

inspirasyon çabası algıladığı anda ventilasyon basıncı (paw) sabit, önceden belirlenmiş bir düzeye artırılır. Tedavi ve ventilasyondan ayırma işlemi başarılı bir biçimde tamamlandıktan sonra genellikle, hasta nihai olarak ekstübe edilinceye kadar tüpü kompanze etmek amacıyla küçük bir destek basıncı ASB kullanılır. Bununla birlikte, Şekil 3'te görüldüğü gibi, 5 mbar'lık ASB'si olan 7,5 mm'lik bir tüp kullanılması durumunda

ATC VE PPS | OTOMATİK TÜP KOMPANZASYONU: ATCTM10 |

Şekil 2: Ventilasyonda basınç desteği (Pvent) ne kadar yüksekse, aynı düzeyde ventilasyon alabilmesi için hastanın yapması gereken solunum çalışması o kadar azdır.

D-9

164-

2009

P kas P vent

akış 45 L/dk olduğunda bu basınç, tüpteki gerçek basınç düşüşünü ancak optimal düzeyde kompanze edebilir.

Hasta eğer büyük bir inspirasyon çabasıyla yüksek akış üretiyorsa, tüp genelindeki basınç farkı, ayarlanan ASB basıncından çok daha yüksek olabilir. Bu durumda tüp, tam kompanze edilmeyecektir. Bu nedenle tüpü

kompanze etmek için ayarlanan ASB basıncı, ancak ortalama bir değer seçildiğinde doğru ayarlanmış olacaktır. Hastanın spontan solunumu iyileştikçe, tüp kompanzasyonu için gereken ASB oranının sürekli manuel olarak ayarlanması gerekecektir.

| 11

Şekil 3: Sabit basınç desteğinin (ASB), çoğu durumda tüpün kompanzasyonu için gerekli olan basınç desteği (mavi çizgi) ile kıyaslaması

10 20 30 40 50 60 70 80

5

10

15

20

25

D-3

440-

2011

delta

Akış

P Tüp

ASB BasıncıASB aşırı kompanzasyonu

ASB düşük kompanzasyonu

7,5 mm’lik bir tüptetüp konektörü iledistal tüp ucu arasındaki basınç farkı

Bu gibi durumlarda tüpün üst kısmındaki basıncın ventilatörden gelen akışa orantılı olarak artırılmasıyla otomatik tüp kompanzasyonu, optimize edilmiş otomatik ayar sunar. Böylelikle ventilatör, tüp genelindeki basınç farkını sürekli olarak hesaplayarak, hortum sisteminin içindeki basıncı tam bu miktarda artırır (Şekil 1).

Daha küçük bir tüp kullanılıyorsa aynı akış için basınç farkı daha fazla olacaktır. Bu nedenle, tüpün çapı ne kadar küçükse hastanın o kadar daha fazla solunum çalışması yapması gerekecektir [3]. Dolayısıyla tüpün iç çapı, ATC'de yalnızca ventilasyon başlangıcında bir kere ayarlanan önemli bir parametredir.

ATC VE PPS | OTOMATİK TÜP KOMPANZASYONU: ATCTM12 |

D-3

441-

2011

Şekil 4:ATC™ kullanılan ve kullanılmayan entübe edilmiş bir hastada, ventilasyon hortumlarındaki (gölgeli eğri) ve trakeadaki (tek çizgi) basıncın normal davranışı.

tüp kompanzasyonu olmadan tüp kompanzasyonu ile

zaman zaman

basınç basınç

hortum basıncıhortum basıncı

trakeal basınç trakeal basınç

ATC aktive edildiğinde ventilatör, (sürekli hesapladığı) geçerli trakeal basınç tabanlı olarak kompanzasyonu düzenler. Trakeal basınç eğrisi (hortum sisteminin içindeki basınca ek olarak), ventilatör

ekranında renkli bir çizgiyle gösterilir, bu sayede kullanıcının otomatik tüp kompanzasyonunun etkisini izlemesi kolaylaşır.

| 13

Şekil 5: Aşağıda açıklandığı gibi tüp kompanzasyonu ve orantılı basınç desteği (PPS) yardımıyla, çeşitli hava yolu dirençleri ve kompliyansı seçici olarak kompanze edilebilir.

D-3

442-

2011

ASBR

TC

PPSASB

Genel Kompanzasyon

genel (ortalama değer)

genel (ortalama değer)

Tüp

patolojik (akış orantılı)

(hacim orantılı) patolojik

sürekli

sürekli

Seçici Kompanzasyon

R

C

(dörtlü akış orantılı)

TÜP KOMPANZASYONU (ATC) AYARLARITüp kompanzasyonu herhangi bir ventilasyon modunda kullanılabilir ve ayarlanması son derece kolaydır. Öncelikle tüp boyutunun ayarlanması gerekir, ardından kullanıcı tüpün tamamen mi (%100) yoksa kısmen mi (%1-99) kompanze edilmesi gerektiğini seçer. Daha sonra ON (AÇIK) düğmesine basarak tüp kompanzasyonu aktive edilir. Kompanzasyon düzeyi ayarı aynı zamanda solunum kaslarını eğitmek için de kullanılabilir.

Tüp uzunluğunun, daha kısa tüpler kullanıldığında bile tüpün direnci üzerinde belirgin bir etkisi yoktur; bu nedenle de sisteme girilmesi gerekmemektedir.Tüp kompanzasyonunun, inspirasyona ve ekspirasyona etkisi vardır. Ekspirasyon kompanzasyonu için hortum sisteminin içindeki basınç, gerekli durumlarda, ortam basıncının altına düşmeyecek şekilde azaltılır. Kontrol, trakeal basıncın (tüpün karina ucundaki basınç) ayarlanan CPAP basıncın altına düşmemesini sağlar.

ATC VE PPS | OTOMATİK TÜP KOMPANZASYONU: ATCTM14 |

D-9

176-

2009

Şekil 6

Daha kolay anlaşılabilmesi için, tüp kompanzasyonu aktive edildiğinde, hesaplanan trakeal basınç ile hortum sisteminin içindeki basınç, eşzamanlı olarak basınç eğrileri biçiminde gösterilir. Hortum sistemindeki basınç, gölgeli eğri ile gösterilirken trakeal basınç tek bir çizgi ile gösterilir.

Obstrüktif hastalar söz konusu olduğunda, ekspirasyon kompanzasyonunu devre dışı bırakmak bazen yararlı olabilir. Bu da tüpün uç kısmındaki basıncın daha uzun bir süre ayarlanan CPAP basınç değerinin üstünde kalmasına neden olur. Bu

durum, tıkalı alanların ekspiratuar akış evresinde daha uzun süre açık tutulmasına yardımcı olabilir.

Bu amaçla, konfigürasyon menüsünde ekspirasyon kompanzasyonunu devre dışı bırakmak mümkündür.

| 15

ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ NEDİR?Orantılı Basınç Desteği (PPS™), hâlâ spontan solunum çabasında yardıma ihtiyacı olan ya da solunum çalışması, yüksek direnç ve/veya düşük kompliyans nedeniyle artmış olan hastalara yönelik bir tür solunum desteğidir [4]. PPS'nin günümüzde basınç desteği (ASB) alan hastalarda kullanılabilme potansiyeli olduğu için bu iki yöntem arasındaki başlıca benzerlik ve farklar aşağıda ayrıntılı olarak tanımlanacaktır.

Orantılı Basınç Desteğinin dayandığı ilkeler, Kuzey Amerika literatüründe Orantılı Yardımlı Ventilasyon (PAV) için verilenlerle birebir aynıdır.

SPONTAN SOLUNUMUN DURUMUYeni vent i las yon modlarının geliştirilmesindeki amaç, daima "fizyolojik olmayan" pozitif basınç ventilasyonunu mümkün olduğunca nazik ve rahatsız etmeyen bir biçimde sağlamak olmuştur. Mikroişlemci teknolojisinin gelişmesi, akış ve basınç özelliklerinin belirli bir ölçüde serbest şekilde belirlenebilmesini ilk kez mümkün kılmıştır. Bu bağlamda, spontan solunum yapan hastada senkronizasyonun iyileştirilmesine özellik le dikkat gösterilmektedir. Bu yönde ilk adım, IPPVassist ile mekanik soluğun tetiklenmesiyle gelmiştir. Bununla birlikte bu özellik, ventilatör soluğunun başlatılmasının dışında hâlâ hastanın inspirasyon çabalarını hesaba katmamakta idi. Ventilatör sabit bir akış ve inspirasyon süresini dayatıyor, hastanınsa buna katılma şansı olmuyordu. Aralıklı olarak yapılabilen spontan solunum ancak daha sonra, SIMV ventilasyon modunda mümkün oldu.

Orantılı Basınç Desteği PPS™

ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM16 |

Basınç desteği (ASB) ilk kez spontan solunum yapan hastayla hassas koordinasyonu mümkün kıldı. Artık hasta kendi solunum çabalarıyla vent i latör ün sağladığ ı ak ış ı etkileyebiliyordu. Ayrıca, inspirasyon süresini de büyük ölçüde akciğer mekaniği ve hasta belirliyordu. Ancak kısa süre sonra, tek başına ASB basıncını tanımlamanın, basıncın hastanın spontan solunumuna uyumunu sağlamakta her zaman yeterli olmadığı görüldü. İnspirasyon soluklarının başlangıç akışını da ayarlamak gerektiği açıktı ve ayarlanabilir basınç rampası kullanarak hastayı daha rahat ettirmek mümkündü.

B a s ı n ç d e s t e ğ i n i n (A S B) sınırlamalarından biri, destek bir kere ayarlandıktan sonra sabit kalmasıdır. Hastanın spontan solunumundaki değişimler, sağlanan destek derecesini etkilemez. Ayrıca ventilatörün tasarım biçimi, sistemin inspirasyonun seyrini ancak yaklaşık olarak izleyebilmesi, sonucunda da hastanın solunum çabalarının ya gereğinden fazla ya da gereğinden az kompanze edilmesi anlamına gelmektedir. Orantılı Basınç Desteğinde ise basınç desteği inspirasyon boyunca solunum çalışmasıyla orantılı biçimde sağlanmakta, hastanın ihtiyaçları doğrudan ve kesintisiz olarak karşılanmaktadır.

| 17

SPONTAN SOLUNUM YAPAN HASTANIN AKCİĞER MEKANİĞİAkciğerleri sağlıklı olan hastada solunum gazı akışı ve dolayısıyla tidal hacim, inspirasyon çabasıyla aşağı yukarı orantılıdır. İnspirasyon çabası ne kadar yüksekse, inhalasyon hacmi de o kadar yüksektir. Buna karşın akciğer hastalarında, daha yüksek direnç ve/veya daha düşük kompliyans durumunda hastanın her solunum gazı hacmi için yapması gereken solunum çalışması büyük ölçüde artabilir; hasta, yaptığı inspirasyon çabaları karşılığında olması gerekenden çok daha düşük hacimli bir soluk alır (Şekil 7).

Bununla birlikte, hasta sürekli olarak yeterli ventilasyon almaya çalışacağı için kas yorgunluğu riski de vardır. Ancak Orantılı Basınç Desteği kullanıldığında, solunum çalışması kontrollü olarak azaltılarak spontan solunum yapan hastanın "konforu" belirgin ölçüde artırılabilir.

Şekil 7 Akciğer hastalığı olan bir hastanın aldığı hacim, akciğerleri sağlıklı bir hastanın aynı inspirasyon çabasıyla aldığı hacimden daha azdır.

ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM18 |

D-3

443-

2011

Hacim

norm

al

hastalıklı

hasta çabası

Şekil 8'de spontan solunum yapan bir hastanın akciğer mekaniğinin basit bir modeli gösterilmektedir.

Paw: Hava yolu basıncıPamb: Atmosfer hava basıncıPkas: Spontan solunumun kas çabasıR: DirençC: KompliyansV: Hastanın akışıVt: Tidal hacim

Şekilde direnç ve kompliyansın temsil ettiği akciğer, solunum kaslarının çabası sonucunda oluşan tidal hacimle doludur; tidal hacim daha sonra toraksın esnek geri tepme kuvveti etkisiyle inspirasyon sonunda dışarı atılır. Hava yolu basıncı, ortam basıncına eşdeğerdir. Akış ve hacimdeki gelişme devinim denklemiyle hesaplanabilir; bu denklemde, hava yolu basıncı ile inspirasyon çabasının toplamı, gerçekleşen hacim deplasmanını oluşturur.

| 19

Şekil 8

D-9

178-

2009

P PV

R

P

CV

amb=

kas

aw

ENTÜBE EDİLMİŞ, SPONTAN SOLUNUM YAPAN HASTAŞekil 2 entübe edilmiş, spontan solunum yapan hasta için de geçerlidir, ancak bu durumda hava yolu basıncı inspirasyon sırasında ventilatör tarafından kontrol edilir. Bu nedenle, bu noktadan sonra hava yolu basıncı Pvent olarak belirtilecektir.

Pvent+ Pkas = R * V + 1/C * V

Ventilasyon moduna bağlı olarak hastanın inspirasyon çabası akış, hacim ve ventilasyon basıncı açısından ventilatörün farklı tepkiler vermesine neden olabilir (Şekil 9).

Şekil 9: Farklı ventilasyon modlarında ventilatörün hastanın inspirasyon çabalarına gösterdiği tepki.

ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM20 |

D-3

444-

2011

AkışHacmi

ventilasyonbasıncı

hasta çabası

hasta çabası

basınç kontrollü (PCV, PS/ASB)

basınç kontrollü

hacim kontrollü (IPPV)

hacim kontrollü

Oysa klasik hacim kontrollü modlar, akış ve hacim açısından hiçbir tepki göstermezken basınç kontrollü modlar, akış ve hacmi artırarak tepki verir. Bu bağlamda önemli olan yalnızca aralarındaki temel ilişkidir; şemalarda sıfır inspirasyon çabası için gösterilen başlangıç değerleri rastgele seçilmiştir ve elbette yalnızca ventilatör ayarlarına bağlıdır.

BASINÇ DESTEĞİ/ASB İLE SPONTAN SOLUNUM YAPAN HASTASpontan solunum yapan hastanın bireysel ihtiyaçlarını daha fazla dikkate alabilen ilk solunum desteği yöntemi Basınç Desteği (ASB) idi. Şekil 10'da inspirasyon çabası ve sonucunda ventilatörde oluşan basınç değişimlerinin tipik eğrileri, ayrıca akış ve hacim eğrileri gösterilmektedir. Bu örnekte inspirasyon çabası, genellikle özofagus kateteriyle ölçülebilen Pkas ile gösterilmiştir.

Ventilatör, hastanın inspirasyon çabasıyla tetiklenir ve önceden ayarlanmış inspirasyon basıncını sağlayarak tepki verir.

Or taya çıkan akışın hacmi, Pkas + Pvent "itme güçlerinin" toplamı olarak veya respirasyon sisteminin, tüp de dâhil olmak üzere toplam direncinden hesaplanabi l i r. İnspira s yonun “kapanma" kriteri, hastanın akışına bağlıdır: Hasta önceden belirlenmiş eşiğin altına düşerse, ventilatör ekspirasyona geçer. Bunun ne zaman gerçekleşeceği temel olarak direnç ve kompliyansa göre belirlenir.

| 21

Şekil 11'de, sabit spontan solunum hacmi ve direnç değişimi eğrileri net olarak gösterilmektedir.

Şekil 10'da, inspirasyon çabasında değişim durumlarında ne olduğu gösterilmektedir. Örneğin, gereken

durumlarda ventilatör daha fazla akış ve hacim sağlar, ancak bu da hastanın daha fazla solunum çalışması yapmasını gerektirir.

Şekil 10: İnspirasyon çabası ve sonucunda ventilatörde oluşan değişimin tipik eğrileri ile PS/ASB'de akış ve hacim eğrileri.

ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM22 |

D-3

445-

2011

düşük hasta çabası yüksek hasta çabası

basınç desteğisabit kalır

kapanma kriteri

Pvent

Pkas

zaman

zaman

zaman

zaman

Hacim

Akış

Daha basit bir deyişle, Basınç Desteğinde (ASB) ayarlanan destek düzeyinin, ancak ayarlandığı anda yaklaşık olarak doğru olduğu söylenebilir. Bununla birlikte,

spontan solunumun düzeni değişirse, ventilatör bunu yeterince dikkate almaz.

| 23

D-3

446-

2011

Şekil 11: Klasik basınç desteğinde ekspirasyonun başlama zamanı büyük ölçüde akciğerlerin direnç ve kompliyansı tarafından belirlenir.

kapanma kriteri

R yüksek

Pkas

Pvent

zaman

zaman

zaman

Akış

ORANTILI BASINÇ DESTEĞİNİN (PPS™) TEMEL İLKELERİ Mevcut bilgilerimiz temelinde Orantılı Basınç Desteğinin (PPS) özelliklerini açık lamanın olası birkaç yolu bulunmaktadır. Örneğin, aralarında önemli birkaç fark olmakla birlikte PPS, Basınç Desteğinin (ASB) bir sonraki adımı olarak görülebilir. Diğer bir olasılık PPS'nin, direnç ve kompliyansın neden olduğu solunum çalışmasının azaltılması amacıyla Akış Yardımı ve Hacim Yardımı olmak üzere ik i parametrenin kullanıldığı bir tür CPAP olarak görülmesidir.

PPS'nin ilkeleri, Kuzey Amerika literatüründe tanımlanan Orantılı Yardımlı Ventilasyon (PAV) ilkeleriyle birebir aynıdır. Bilinen yayınların listesi Ek bölümünde verilmektedir.

Akciğer hastalığı olan hastalarda spontan solunumun verimliliği PPS kullanarak artırılabilir (Şekil 12). Bunun dayandığı ilke, aşağıdaki devinim denklemiyle açıklanabilir:

PAW + Pkas = R * V + 1/C * VPAW: hava yolu basıncı

Entübe edilen hastalarda, hava yolu basıncının yerini makine tarafından sağlanan ventilasyon basıncı alır. Solunum kaslarının çabası için aşağıdaki denklem geçerlidir

Pkas = R * V + 1/C * V - Pvent.

ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM24 |

Bu durumda ventilatörü hastanın akışına ve uygulanan hacme göre denetlemek mümkün olursa,

Pvent = K1 * V + K2 * V,

gereken "kas çalışmasının" belirlenecek K1 ve K2 sabitlerine bağlı olarak büyük ölçüde kompanze edilebileceği açıktır:

Pkas = R * V + 1/C * V - K1 * V – K2 * VK1: Akış YardımıK2: Hacim Yardımı

Burada, direnç ve kompliyans sonucunda gereken kas çalışmasını azaltmak için K1 Akış Yardımı ve K2 Hacim Yardımı olmak üzere bu iki parametrenin nasıl kul lanı labi leceği net o larak gösterilmektedir. Teknik kararlılık sınırları nedeniyle uygulamada mümkün olmasa da kuramsal olarak bu yöntem, gereken spontan solunum miktarını sıfıra indirebilir.

| 25

Şekil 12

D-3

447-

2011

sağlıklı akciğer

akciğ

er ha

stalığ

ıPPS

kompanzasyonu

hastaçabası

AkışHacmi

TEKNİK UYGULAMAPPS'nin dayandığı teknik ilke, Şekil 13'te gösterilmektedir.

PPS'de, hastanın akışı ve hacmi sürekli olarak ölçülüp hesaplanmaktadır. Ventilatör mikroişlemcisi, kullanıcı

tarafından ayarlanan Akış Yardımı ve Hacim Yardımı “amplif ikasyon faktörlerini” kullanarak, solunum döngüsünün her noktasında hastaya verilen orantılı basınç desteğini sürekli olarak hesaplar.

ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM26 |

BG

Şekil 13

D-3

448-

2011

Ventilatör

Paw

Pkas

C

RV

V

V

V = ∫ Vdt

Hacim Yardımı

Akış Yardımı

Şekil 14'te, inspirasyon çabasında değişkenlik olması halinde ne olduğu ve bunun Basınç Desteğine (ASB) göre farkı gösterilmektedir.

Örnekte, farklı akış düzeylerinin oluşmasına yol açan birkaç farklı inspirasyon çabası gösterilmektedir. Önemli farklardan biri, ventilatörün bu değişkenliğe tepki verme biçimidir. Basınç Desteği (ASB) sırasında destek her

zaman sabit kalırken, PPS desteğinde orantılı olarak sağlanmaktadır. Bu orantılı destek tesisi, desteğin yalnızca gerekli durumlarda sağlanmasıyla sonuçlanır. Bu nedenle, PPS'de solunum yapan hastalarda, apne oluşmasına karşı bir güvence olarak apne ventilasyonu sağlanması önerilir.

| 27

Şekil 14: Farklı inspirasyon çabalarında PPS™ ile klasik basınç desteği arasındaki farklar

D-3

449-

2011

D-3

450-

2011

yüksek hasta çabası yüksek hasta çabası

zaman zaman

zaman

zaman

AkışAkış

zaman

zaman

sürekli basınç desteği orantılı basınç desteği

ASB PPSPkas

Pkas

Pvent Pvent

Orantılı Basınç Desteği bir eşleştirme yöntemi olduğu için (ayrıca bkz. Şekil 13), her zaman bir instabilite tehlikesi vardır. Bu durum, "amplifikasyon faktörleri" olan Akış Yardımı ve Hacim Yardımının, gerçek direnç veya esneklik düzeylerinden daha yüksek ayarlandığı herhangi bir durumda ortaya çıkabilir (E = 1/C). Bu nedenle, gereken destek derecesini belirleyebilmek için direnç ve kompliyans değerlerini en

azından yaklaşık olarak bilmek önemlidir. Bundan sonraki bölümde, kullanılabilecek ayar stratejileri daha ayrıntılı olarak ele alınacaktır. Klasik yöntemlere kıyasla Orantılı Basınç Desteğinin avantaj ve sınırlamaları karşı sayfada verilmektedir.

ATC VE PPS | ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ PPSTM28 |

| 29

PPS™'NİN AVANTAJLARI VE SINIRLAMALARI

BASINÇ DESTEĞİ İLE ORANTILI BASINÇ DESTEĞİ ARASINDAKİ FARKLAR

– Bu işlem için spontan solunum gereklidir

– Ventilasyon güvencesi sağlayan “minimum destek” yoktur

– Ayarlanması, direnç ve kompliyans bilgisi gerektirir

– Ayarlar doğru değilse instabiliteye yol açabilir

– Tüp kaçağı, fonksiyonu bozabilir

– Hasta konforu– Hastanın neredeyse tüm ihtiyaçları

karşılanır– Hiperventilasyon olmaz– Daha az sedasyon– Düşük hava yolu basınçları– PEEP ve FiO2 dışında yalnızca iki

parametre ayarı gerekir

PS/ASB

– Sabit düzeyde basınç desteği

– Hasta ventilatörü tetiklediği sürece minimum destek

PPSTM

– Basınç desteği inspirasyon çabasıyla değişir

– Ventilasyon güvencesi sağlayan minimum destek yok (ancak apne ventilasyonuyla desteklenebilir)

– Hastanın spontan solunumuna optimal uyum

Pratik PPS™ uygulamaları

ATC VE PPS | PRATİK PPSTM UYGULAMALARI30 |

Orantılı Basınç Desteği (PPS) , bilimsel makalelerde tanımlanan PAV (Orantılı Yardımlı Ventilasyon) yöntemine dayanmaktadır. Bu tip solunum desteğinin pratiktek i uygulamasını ilk araştıran Prof. Dr. Magdy Younes olmuştur [5].

Orantılı Basınç Desteği (PPS), patolojik değişime uğramış akciğer mekaniğinde normalde hastanın yapması gereken solunum çalışmasını neredeyse optimal bir biçimde rahatlatan ve bu sayede solunum desteğinde son derece umut vaat eden bir yöntemdir.

Son yıllarda orantılı solunum desteği konusunda giderek daha fazla çalışma yayımlanmaktadır. PPS, her tür farklı durumda hastalar üzerinde düzenli olarak kullanılacaksa, bundan sonraki adımların, geniş bir yelpazede klinik deneyim kazanılması ve basit tedavi önerileri geliştirilmesi yönünde atılması yararlı olacaktır.

Evita 4 için sunulan yeni Solunum Destek Paketi seçeneği, klinik uygulama olanağı sağlamaktadır. Şu an için PPS'nin kullanımı ve ayarlanması, akciğer

fizyolojisi hakkında kapsamlı bilgi sahibi olmayı gerektirecek; klasik ventilasyon modlarında olduğu gibi elimizde deneyime dayalı değerler bulunmadığı sürece, bazı durumlarda da uygun ayarları bulabilmek için kullanıcının "el yordamıyla" dikkatle ilerlemesi gerekecektir. Bu konuda literatürde yer alan bazı temel yaklaşımlar aşağıda açıklanmaktadır.

PPS'nin temel ayarı, akciğerin direnç ve esneklik değerlerinin (esneklik = 1/kompliyans) bilinmesini gerektirmektedir. Ancak spontan solunum yapan entübe edilmiş hastalarda bu değerlerin yeterli kesinlikle belirlenmesi henüz mümkün olmamıştır. Hastanın farklı derecelerdeki inspirasyon çabası bu sonuçları oldukça saptırabilir.

En güvenilir değerler, sabit inspirasyon akışının olduğu ve hastanın spontan solunum yapmadığı hacim kontrollü ventilasyonda elde edilmektedir. İntrinsik PEEP oluşmadığından emin olunması önemlidir (ekspirasyon evresinde akış sıfıra dönmelidir). Bu durumda, hastanın spontan solunumunun hedefe yönelik hiperventilasyonla baskılanması da uygun olabilir [6]. İlkesel olarak bu durumda, aşağıdaki denkleme göre kompliyans

C = VT / Pplat - Peep

ve direnç

R = Ptepe - Pplat / İnsp. Akışı

temelinde manuel olarak hesaplanabilir; PPS, ATC ile birleştirilecekse açıklanan şekilde hesaplanan direnç kullanılarak tüp direnci de belirlenmelidir [7].

Bu durumda düzeltilmiş formül aşağıdaki gibi olacaktır:

Rakciğer =

(Kx için Kullanım Kılavuzunda ilgili başlık altında tüp kompanzasyon faktörlerine ya da bu konudaki literatüre bakınız.)

| 31

Ptepe – Pplat – (Kx * İnsp. Akışı2)İnsp. Akışı

İlgili literatürde, orantılı desteğe geçişte belirlenen iki değerin en fazla %80'inin ayarlanması önerilmektedir [8].

PPS'ye geçmeden önce, hacim ve basınç sınırları, olası bir aşırı kompanzasyonun ("kaçağın") olumsuz etkilerini ortadan kaldırmaya yetecek bir düzeye ayarlanmalıdır.

Mod değişiminden sonra kontrol edilmesi gereken ilk unsur, aşırı kompanzasyon ("kaçak") belirtisi olup olmadığıdır. Bu sorunun en açık belirtisi,

"yüksek hacim" alarmının sürekli etkin olması ya da hastanın ekspirasyon kaslarını gözle görülür bir biçimde kullanmasıdır [8].

“Kaçak” olduğunun bir diğer göstergesi, akış eğrisinin bir anda yüksek bir düzeye çıkıp ardından bir anda düşmesidir [9].

“Kaçak” oluşursa Hacim Yardımı, sorun giderilinceye kadar azaltılmalıdır.Direncin aşırı kompanzasyonu genellikle kendini otomatik tetiklemeyle belli eder ve bu, akış tetiğini ayarlayarak

ATC VE PPS | PRATİK PPSTM UYGULAMALARI32 |

D-9

188-

2009

Şekil 6

düzeltilemez. Ancak, aşırı olduğu açıkça görülen Akış Yardımı da "kaçak" oluşmasına neden olabilir, bu durumda Akış Yardımı azaltılmalıdır.

Başlangıç ayarı yapıldıktan sonra ventilasyon düzenli olarak izlenerek, "kaçak" durumların oluşup oluşmadığı denetlenmelidir. Tedavi sırasında kompliyans iyileşirse (genellikle artış şeklindedir), bu iyileşme de esneklik (esneklik = 1/kompliyans) için ayarlanan kompanzasyonun, akciğerin gerçek esnekliğinden daha yüksek olmasına yol açabilir. Bu bağlamda örneğin, spontan solunum yapan bir hastanın yatış şeklinin değiştirilmesinin de kompliyansı etk ileyebileceğine dikkat etmek önemlidir.

PPS sırasında esnekliği belirlemenin tek yolu, Hacim Yardımını "kaçak" oluşacak bir noktaya yükseltmek olabilir [8]. Bu eşik, akciğer ve toraksın gerçek esnekliğine eşdeğer olmalı ve ayar da belirlenen değerin %80'ine indirilmelidir [8].

| 33

PPS kullanımından önce, orantılı solunum desteği için bu kılavuzda verilen orijinal literatürün incelenmesi önerilmektedir (bkz. Ek).

PPS konusundaki son derece olumlu ilk deneyimler sayesinde yakında yayımlanması beklenen birkaç çalışma sürdürülmektedir. Bu konuda yayımlanmış literatüre ait bilgiler için bölgenizdeki Dräger ofisi ile iletişime geçebilirsiniz.

ATC VE PPS | PRATİK PPSTM UYGULAMALARI34 |

[1] Branson RD., What is Tracheal Pressure Triggering- and Do We Need It? No! (points of view), Respir Care 1996:41(6):526-528.

[2] Guttmann, Wolf vd: Continuous Calculation of Tracheal Pressure in Tracheal Intubated Patients, Anesthesiolology, Cilt 79, Eylül 1993

[3] Shapiro M, Wison K., Cesar G. vd, Work of breathing through different sized endotracheal tubes, Crit. Care Med. 1986. Cilt 14, Sayı 12: 1028 - 1031.

[4] Brochard L., Aslanian P., Proportional assist ventilation, Intensive Care Medicine in Dialogue, 6. Uuslararası Çalıştay, Schloss Wilhelminenberg Viyana, Avusturya, Aralık 1996.

[5] Younes M., Patient-Ventilator Interactions with Pressure-Assisted Modalities of Ventilatory Support, Seminars in Respiratory Medicine, Cilt 14, Sayı 4, Temmuz 1993

[6] Younes M., Puddy A., Roberts D. vd, Proportional Assist Ventilation, Am. Rev. Respir. Dis. 1992; 145:121-129

[7] R. Stocker, B. Fabry, C. Haberthür, New Modes of Ventilatory Support in Spontaneously Breathing Intubated Patients, Intensive Care and Emergency Medicin 1997 Yıllığı; 515-533

[8] Younes M., Proportional Assist Ventilation, Principle and Practice of Mechanical Ventilation içinde, Tobin M.J., McGraw-Hill 1994

[9] Füllekrug, Reissmann, Proportional Pressure Support – ein neues assistierendes Beatmungsverfahren im Kontext aktueller Beatmungsstrategien, MT aktuell 2.97, Dräger Medizintechnik GmbH

| 35

ATC VE PPS | PRATİK PPSTM UYGULAMALARI36 |

Makale Yazarlar Yayın

Using Tracheal Pressure to Trigger Gabriel Messinger Chest Ağustos 1995,the Ventilator and Control Airway Michael J. Banner 108:509-14 Pressure During Continuous Positive Airway Pressure Decreases Work of BreathingAn Analysis of Desynchronization Ben Fabry, Josef Guttman, Chest Mayıs 1995Between the Spontaneously Luc Eberhard, Tilman Bauer, 107:1387-94 Breathing Patient and Ventilator Christoph Haberthür During Inspiratory Pressure Support Gunther WolffPoints of View Richard D Branson RRT Respiratory CareWhat is Tracheal Pressure-Triggering? Neil R. MacIntyre MD Haziran 1996, Cilt 41, Sayı 6 and Do We Need It? Noninvasive Estimate of Work of Laurent Heyer, Bruno Louis, Anesthesiology, Cilt 85, Breathing Due to the Endotracheal Daniel Isabey, Frederic Lofaso, Sayı 6, Aralık 1996 Tube Laurent Brochard, Jeffrey J. Fredberg, Alain Harf Proportional Assist Ventilation, M. Younes, A. Puddy, D. Roberts, AM REV. Respir Dis 1992;Results of an Initial Clinical Trial R.B. Light, A. Quesada, 145:121-129 K. Taylor, L. Oppenheimer, H. CrampProportional Assist Ventilation, Magdy Younes AM REV Respir Dis 1992,a New approach to ventilatory support 145:114-120Proportional Assist Ventilation Laurent Brochard, MD Intensive Care Medicine Pierre Aslanian MD in Dialogue, 6. Ulusl. Çalıştay, 11-14 Aralık 1996Continuous Calculation Josef Guttman, Luc Eberhard, Anesthesiology, Cilt 79, of Intratracheal Pressure in Ben Fabry, Sayı 3, Eylül 1993 Tracheally Intubated Patients Wolfgang Bertschmann, Gunther Wolff

| 37

Makale Yazarlar Yayın

Proportional Assist Ventilation Paolo Navalesi, Paul Hernandez, AM J RESPIR CRIT CARE in Acute Respiratory Failure: Adisorn Wongsa, Denny Laporta, MED, 1996; Effects on Breathing Pattern and Peter Goldberg, 145:1330-1338 Inspiratory Effort Stewart B. GottfriedPatient-Ventilator Interaction with M. Younes, MD Seminars in Respiratory Pressure-Assisted Modalities Medicine of Ventilatory Support Cilt 14, Sayı 4, Temmuz 1993Effects of Proportional Assist Marco Ranieri, Salvatore Anesthesiology, Cilt 86, Ventilation on Inspiratory Muscle Grasso, Luciana Mascia, Sayı 1, Ocak 1997 Effort in Patients with Chronic Sergio Martino, Tommaso Fiore, Obstructive Pulmonary Disease and Antonio Brienza, Rocco Giuliani Acute Respiratory FailureResponse of ventilator-dependent S. Marantz, W. Patrick, American Physiological patients to different levels of K. Webster, D. Roberts, Society 1996 proportional assist L. Oppenheimer, M. YounesWork of breathing through different Michael Shapiro, R. Keith Critical Care Medicinesized endotracheal tubes Wilson, Gregorio Casar, 1986, Cilt 14, Sayı 12, Kim Bloom, Robert B. Teague ABD baskısıAutomatic Tube Compensation (ATC) C. Haberthür Intensivmed. 33:282-292und Proportional Assist B. Fabry (1996) Steinkopf Verlag Ventilation (PAV): Klinische D. Zappe 1996 Erfahrungen mit einem neuen L. Eberhard Modus zur Unterstützung von K. Trüeb intubierten P. StulzNew Modes of Ventilatory Support R. Stocker 1997 Yıllığı, Intensiv in Spontaneously Breathing B. Fabry Care and Emergency Intubated Patients C. Haberthür Medicine, Springer

38 |

| 39

91 0

1 15

6 |

16.0

4-1

| C

omm

unic

atio

ns &

Sal

es M

arke

ting

| H

O |

LE

| Kl

or iç

erm

ez –

çev

reyle

uyu

mlu

| D

eğiş

iklik

lere

tabi

dir

| ©

201

6 D

räge

rwer

k AG

& C

o. K

GaA

FİRMANIN / GRUBUN MERKEZİDrägerwerk AG & Co. KGaAMoislinger Allee 53–5523558 Lübeck, Almanya

www.draeger.com

TÜRKİYEDraeger Medikal Ticaret ve Servis A.Ş. Fatih Sultan Mehmet Mah. Balkan Cad. No. 47/10 34770 Ümraniye – İstanbulTel +90 216 469 05 55 Faks +90 216 469 05 60info.turkiye@draeger.com

Üretici firma:Drägerwerk AG & Co. KGaAMoislinger Allee 53–5523558 Lübeck, Almanya

Bölgesel Satış Temsilcinizi bulun: www.draeger.com/iletişim