Ataxia

DEFINICION DE ATAXIA

• ATAXIA = ausencia de orden• Alteracion de la coordinacion de la actividad muscular• Causada por alteraciones del cerebelo y/o sus conecciones

(aferencias y eferencias)• Vermis inferior ataxia de tronco• Vermis superior y parte anterior de hemisferios marcha y postura• Hemisferios cerebelosos (neocerebelo)ataxia de extremidades• Temblor de intencion, disartria escandida, alt. Mov oculares

• Esta localizacion topografica es especialmente útil en lesiones focales de cerebelo

Klockgether, T. Handbook of Ataxia Disorders. Chapter 4. Clinical approach to Ataxic Patients, pag 101- 113. 2000

Clasificación de las ataxias

HEREDITARIAS

• Autosomicas dominantes• Espinocerebelosas• Episodicas

• Autosomicas recesivas• Mitocondrial• Ligadas X

NO HEREDITARIAS

• Esporadicas• AMS-C• ILOCA

• Sintomaticas• Degeneracion

cerebelosa alcoholica• Otros toxicos• Paraneoplasica• Deficiencia vitaminica• t.Metabolicos• Encefalitis cerebelosa

(inmunomediada)• Causas medicas

ENCEFALOPATIA ESPONGIFORME


ENFRENTAMIENTO DIAGNOSTICO

• PROBLEMAS DIAGNÓSTICOS variedad de enfermedades heterogéneas asociadas a ataxia

¿Como orientar los exámenes complementarios?

SECUENCIA DE TRES PASOS1. Distinguir alteraciones cerebelosas FOCALES de las NO FOCALES2. Identificar FENOTIPOS CARACTERÍSTICOS3. Diagnostico según CLAVES ESPECIFICAS.

3. Considerar: Modo de inicio, edad de inicio, tasa de progresión y síntomas acompañados


Desordenes cerebelosos focales

• PRIMER PASO• Historia clínica y examen neurológico• Clínica: inicio agudo, cefalea, vómitos, síntomas unilaterales• Causas: Tumores, isquemia, hemorragia y desmielinización focal (EM)• Indicado realizar Neuroimagen : RNM >TC• IMPORTANTE : Descartar Esclerosis Múltiple


Desorden cerebeloso no focalsegundo paso: FENOTIPOS ALTAMENTE CARACTERISTICOS

DESORDEN FENOTIPO LABORATORIO

Ataxia Friedreich Ataxia progresiva con inicio temprano, areflexia, disartria, y signos de disfunción de columna posterior.

Expansion de intron GAA en el gen X25/FRDA

Ataxia telangectasia Inicio temprano, telangectasias e inmunodeficiencia

Alfa fetoproteinaHipersensibilidad de los fibroblastos y linfocitos a la radiación ionizanteMutación del gen ATM

Xantomatosis cerebrotendinosa Xantomas Colestanol

Ataxia espinocerebelosa 7 Herencia autosómica dominante, degeneración retinal

Expansión CAG en el gen SCA7

Atrofia multisistemica Falla autonómica. Esporádica No disponible


Desorden cerebeloso no focaltercer paso: DIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICAS

Historia Familiar Edad de inicioTasa de progresión Síntomas acompañados


Desorden cerebeloso no focalDIAGNOSTICO CON CLAVES DIAGNOSTICAS

Historia Familiar


ATAXIA APARENTEMENTE DOMINANTE

• Presencia de ataxia en más de una generación sucesivas• En ambos sexos• Más frecuente es la ATAXIA ESPINOCEREBELOSA (SCA) • Si son episódicas ATAXIAS EPISODICAS KINESICAS Y NO KINESICAS (EA 1-6)

• Se superponen por lo que se recomienda realizar screening de todas las SCA

• Excepto cuando hay degeneracion retinal SCA 7• Si resultan negativo para SCA :• Realizar test para atrofia dentorubropalidoluysiana (DRPLA) o Sd.

Gertsmann-Sträussler Schainker (Encefalopatia espongiforme herencia dominante)

• A pesar de todo, 50% de las ataxias dominantes familiares los test salen negativos

Ataxias dominantes

© 2012 The American Academy of Neurology Institute.

ATAXIAS ESPINOCEREBELOSAS (SCA)• Tipos clasificados por el locus alterado : SCA 1 – SCA36

• Más frecuentes 1,2,3,6,7 .

UpToDate®

Lancet Neurol 2004; 3: 291–304

Anita Harding


Historia Familiar


ATAXIA APARENTEMENTE RECESIVA

• Varios pacientes afectados de una misma generación con padres sanos y/o consanguineos

• Muchos se manifiestan como ataxias esporadicas con padres sin consanguinidad, de inicio temprano (<25 años)

• Típicamente inicio en niños, adolescentes o adulto joven

• La más frecuente es la ATAXIA DE FREIDREICH




Desorden Laboratorio

A. FREIDREICH Expansion de intrones del gen X25/FDRA

Ataxia telangectasia Alfa fetoproteinaHipersensibilidad de los fibroblastos y linfocitos a la radiacion ionizanteMutacion del gen ATM

Abetalipoproteinemia Vitamina E. Electroforesis lipidos

Ataxia con deficit aislado de vitE Vit E

Enfermedad de Refsum Acido pitanico

Xantomatosis Cerebrotendinosa Colestanol

Leucodistrofia metacromatica Arisulfatasa

Enfermedad de Krabbe Beta galactocerebrosidasa

Lipofuscinosis ceroide neuronal Analisis ultraestructural de linfocitos y piel

Gangliosidosis GM2 Hexosaminidasa A y B

Ataxias recesivas

© 2012 The American Academy of Neurology Institute.Lancet Neurol 2007; 6: 245–57

AVEDAbetalipoproteinemiaE. Refsum

• E. Tay Sachs de inicio tardio• Xantomatosis Cerebrotendinea• Sd. Ataxia mitocondrial recesiva• Ataxia espinocerebelosa con

neuropatia periferica• Ataxia telangestasia y ATLD• AOA 1 y 2• A. Charlevoix- Saguenay• ataxia Cayman• Sd. Sjögren - Mariesco

↑Alfafetoproteina

↓ albumina↑ colesterol

Alfafetoproteina normalN albumina

↑ colesterol↑Alfafetoproteina

↑ColestanolCataratas juvenil

↓ apolipoproeina B↓ colesterolAcantocisosRetinitis pigmentaria ↓ vit E

↓ vit E

↑ ac. pitanico


INICIO <25 AÑOS INICIO > 25 AÑOS


Brusse E, Maat-Kievit JA, van Swieten JC. Diagnosis and managementof early- and late-onset cerebellar ataxia. Clin Genet 2007: 71: 12–14.


• La mayoría son manifestación de una enfermedad autosómica recesiva. • Raro: herencia materna (mitocondrial), ligada a X (adrenoleucodistrofia) o

AD (mutación de novo).• Importante: padre desconocido o muerte del padre anets del diagnostico,

adopcion.• Sintomàtica: menos frecuente que en las de inicio tardio. Pensar en

Encefalitis cerebelosa viral. Paraneoplasico: neuroblastoma niños y linfoma maligno en jovenes.

Inicio temprano

(<25 años)

• 3 grandes grupos:• SINTOMATICAS: causa exògena identificable• HEREDITARIAS: 15% FA. Historia fliar (-) no excluye. SCA6• NO HEREDITARIAS: AMS

• Ataxia cerebelosa idiopatica

Inicio tardío (>25 años)

ATAXIA ESPORADICA


SIN Historia Familiar

Ataxias Sintomáticas

• Frecuentemente iniciadas en mayores de 25 años • Más frecuente secundaria a alcohol y otros tóxicos

Autoinmune: anti GAD, enfermedad celíaca

SREAT (Hashimoto)

-Creutzfeldt-Jakob

B12

Ataxias esporádicas

Klockgether, T. Sporadic ataxia with adult onset: classification and diagnostic criteria. Lancet Neurol 2010; 9: 94–104

Lesión focal


• La mayoría de las ataxias hereditarias y no hereditarias de inicio insidioso y progresión continua en años.• Inicio brusco y progresión rápida es sugerente de enf.focal• Pero enf no focal tambien puede producir progresion rápida

• Encefalitis cerebelosa asociada a infeccion viral• Sindrome de Miller Fisher • Degeneracion cerebelosa paraneoplasica• Encefalitis espongiforme transmisible • Encefalopatia de wernicke• Encefalopatia respondedora a corticoides asociada a tiroiditis de

hashimoto (SREAT)


PROGRESION DE LA ENFERMEDAD


MIOCLONUSDEGENERACION RETINAL


SINTOMAS ASOCIADOS


MIOCLONUS Epilepsia mioclonus progresiva

Ataxia, mioclonus, epilepsia y demencia progresiva


SINTOMAS ASOCIADOS

Desorden Test diagnostico

Enfermedad de Lafora Cuerpos de lafora en piel, musculo e higadoMutacion del gen EPM2A

EMP de Unverricht-Lundborg tipo 1 Mutacion de gen cistatin B

MERRF Fibras rojas rasgadas en musculoMutacion RNA mitocondrial 8344

Sialidosis tipo 1 Puntos rojo cereza maculoretinalesSialooligosacarides en orinaActividad neuraminidasa en celulas blancasMutacion en el gen de neuraminidasa

Lipofuscinosis ceroide neural Analisis ultraestructural de linfocitos y piel

DRPLA Expansion de CAG en gen DRPLA

Ataxia cerebelosa de inicio temprano con mioclonus

No


DEGENERACION RETINALPerdida progresiva de AV y pobre visión nocturna. Siempre Oftalmologia

(retinografia fluorescencia)


SINTOMAS ASOCIADOS

Desorden Alt.ocular Laboratorio

Abetalipoproteinemia Retinitis pigmentosa (predominante en fondo posterior)

Vitamina E y Electroforesis de proteinas

Enf Refsum Retinitis pigmentaria y catarata subcapsular posterior

Acido pitanico

Ataxia con deficiencia de vitamina E aislada

Retinitis pigmentaria Vitamina E

Lipofuscinosis ceroide neuronal Retinitis pigmentaria Analisis ultraestructural de linfocitos y piel

Sialidosis tipo 1 Puntos rojo cereza maculoretinales Puntos rojo cereza maculoretinalesSialooligosacarides en orinaActividad neuraminidasa en celulas blancasMutacion en el gen de neuraminidasa

SCA 7 Degeneracion macular Expansion CAG del gen SCA7

Sd. Cockayne Distrofia retinal


MANIFESTACIONES EXTRANEUROLÓGICAS.

Diabetes insulino requiriente

Retinitis pigmentosa

SINTOMAS ASOCIADOS

Tumores, isquemia, hemorragia y desmielinizacion focal (EM)

Ataxia

Health & Medicine

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