--- Asuhan ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA Keperawatan Keluarga Tn
ASUHAN KEPERAWATAN POLISITEMIA VERA PADA TN.B DI … NURBAETY.pdf · 2018. 9. 20. · Bagaimana...
Transcript of ASUHAN KEPERAWATAN POLISITEMIA VERA PADA TN.B DI … NURBAETY.pdf · 2018. 9. 20. · Bagaimana...
-
ASUHAN KEPERAWATAN POLISITEMIA VERA PADA TN.B
DI RUANG ICCU RSUD BAHTERAMAS
KENDARI
KARYA TULIS ILMIAH
DI SUSUN OLEH:
NURBAETY
NIM : 144012017000601
PROGRAM PENDIDIKAN DIII KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
2018
-
ASUHAN KEPERAWATAN POLISITEMIA VERA PADA TN.B
DI RUANG ICCU RSUD BAHTERAMAS
KENDARI
KARYA TULIS ILMIYAH
Diajukan sebagai salah satu persyaratan menyelesaikan pendidikan program
Diploma III Keperawatan
DI SUSUN OLEH:
NURBAETY
NIM : 144012017000601
PROGRAM PENDIDIKAN DIII KEPERWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KENDARI
2018
-
SURAT PERNYATAAN KEASLIAN TULISAN
Saya yang bertanda tangan dibwah ini :
NAMA : NURBAETY
NIM : 14401201700060 1
Institusi Pendidikan : Jurusan Keperawatan Poltekes Kemenkes Kendari
Judul KTI : ASUHAN KEPERAWATAN POLISITEMIA
VERA PADA TN.B DI RUANG ICCU RSUD
BAHTERAMAS
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Tugas Akhir yang saya tulis ini benar-
benar hasil karya saya sendiri, bukan merupakan pengambilan tulisan orang lain
yang saya akui sebagai atau pikiran saya sendiri.
Apabila dikemudian hari dapat dibuktikan bahwa Tugas Akhir ini adalah hasil
plagiarisme, maka saya bersedia menerima sanksi atas perbuatan tersebut.
Kendari, 23 Juli 2018
Yang Membuat
Pernyataan,
NURBAETY
-
iv
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. IDENTITAS
1. Nama Lengkap : Nurbaety
2. Tempat / Tanggal Lahir : Ranteangin, 10 Desember 1974
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Suku / Kebangsaan : Palopo / Indonesia
6. Alamat : Jln. Orinunggu, Lrg. Onepute No. 4
7. No. Telp / Hp : 0853 4280 1274
II. PENDIDIKAN
No. Pendidikan Tahun Ajaran
1. SDN 4 KOLAKA 1980 - 1986
2. SMP NEGERI 2 KOLAKA 1986 - 1989
3. SPK PPNI KENDARI 1990- 1993
4. Politeknik Kesehatan Kendari 2017 - 2018
-
v
MOTTO
MAN JADDA WAJADA
( siapa yang bersungguh-sungguh pasti berhasil)
Karunia Allah yang paling lengkap adalah kehidupan
Yang didasarkan pada ilmu pengetahuan
-
vi
KATA PENGANTAR
Puji syukur atas kehadiran Allah SWT yang telah melimpahkan rahmad
dan karunia-Nya sehingga peneliti dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini
dengan judul “ASUHAN KEPERAWATAN POLISITEMIA VERA PADA
"Tn. B" DI RUANG ICCU RSUD BAHTERAMAS KENDARI ”. Shalawat
serta salam peneliti sampaikan kepada Rasulullah SAW yang telah membawa
umat manusia dari alam kegelapan kealam yang penuh dengan ilmu pengetahuan
seperti sekarang ini.
Peneliti menyadari bahwa, tanpa bantuan dan bimbingan dari berbagai
pihak, dari masa perkuliahan sampai pada penyusunan karya tulis ilmiah,
Sangatlah sulit bagi peneliti untuk menyelesaikan karya tulis ilmiah ini. Oleh
karena itu, peneliti mengucapkan terima kasih kepada:
1. Ibu Askrening, SKM., M. Kes selaku Direktur Politeknik Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI Kendari
2. Ibu Hj. Nurjannah, BSC.,S.Pd.,M.Kes selaku pembimbing yang telah
mengarahkan membimbing dan memberikan masukan dengan penuh
kesabaran dan perhatian dalam membuat karya tulis ilmiah ini.
3. Bapak Indriono Hadi, S. Kep., Ns., M. Kes selaku Ketua Jurusan
Keperawatan Politeknik Kesehatan Kementrian Kesehatan RI Kendari
4. Ibu/Bapak Staf Dosen Program Studi Keperawatan Kendari Politeknik
Kesehatan
Kementerian Kesehatan RI Kendari yang telah memberikan bekal ilmu untuk
bekal peneliti.
-
vii
5. Bapak dr.M.Yusuf Hamra,M.Sc,Sp.PD selaku Direktur RSU Bahteramas,
Kepala Ruangan serta kawan-kawan perawat ruang ICCU RSU Bahteramas
yang telah mengizinkan untuk melakukan penelitian
6. Teristimewa kepada suami, anak, dan saudara saya yang telah memberikan
semangat restu yang tak dapat ternilai dengan apapun.
7. Rekan- rekan kelas seangkatan dan seperjuangan keperawatan yang tidak
dapat penulis sebutkan satu persatu yang telah membantu penulis
menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.
Akhir kata, penulis berharap Allah SWT berkenan membalas segala
kebaikan semua pihak yang telah membantu. Semoga nantinya dapat membawa
manfaat bagi pengembangan ilmu.
Kendari, Agustus 2018
Nurbaety
-
viii
DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ............................................................................. i
HALAMAN PERSETUJUAN.............................................................. ii
HALAMAN PENGESAHAN ............................................................... iii
DAFTAR RIWAYAT HIDUP ............................................................. iv
MOTTO ................................................................................................. v
KATA PENGANTAR ........................................................................... vi
DAFTAR ISI .......................................................................................... viii
DAFTAR TABEL.................................................................................. x
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang ............................................................................ 1
B. Rumusan Masalah............................................................... ........ 4
C. Tujuan ......................................................................................... 4
D. Manfaat ....................................................................................... 5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Pengertian .................................................................................... 6
B. Etiologi ........................................................................................ 8
C. Manifestasi klinik ........................................................................ 9
D. Patofisiologi ................................................................................ 12
E. Komplikasi.......................................................................... ........ 14
F. Pemeriksaan Penunjang .............................................................. 14
G. Penatalaksanaan .......................................................................... 15
H. Tinjauan Keperawatan ................................................................ 19
1. Pengkajian ............................................................................ 21
2. Diagnose Keperawatan.......................................................... 24
3. Rencana Keperawatan ........................................................... 25
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian ................................................................................... 29
B. Klasifikasi Data ........................................................................... 38
C. Analisis Data ............................................................................... 39
D. Diagnosa Keperawatan................................................................ 41
E. Intervensi Keperawatan ............................................................... 42
-
ix
F. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan ................................... 45
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian ................................................................................... 54
B. Diagnosa Keperawatan................................................................ 55
C. Intervensi Keperawatan ............................................................... 56
D. Implementasi Keperawatan ......................................................... 57
E. Evaluasi Keperawatan ................................................................. 61
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan ................................................................................. 63
B. Saran ............................................................................................ 64
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
-
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Polisitemia merupakan peningkatan jumlah dan volume sel darah
merah, salah satu tandanya adalah hemoglobin meningkat (Guyton and
Hall,2007). Polisitemia mengenai semua umur, sering pada pasien berumur
40-60 tahun, rasio perbandingan pria dan perempuan antara 2:1 dan
dilaporkan insidennya adalah 2,3 per 100.000 populasi dalam setahun
(Darwin, 2006). Hemoglobin tinggi dapat meningkatkan kekentalan darah,
dan akhirnya terjadi infark di otak, jantung, dan lain lain (Djoenaidi, 2004).
Polisitemia Vera pertama kali diperkenalkan pada tahun 1882 oleh
Louis Henri Vaquez, kemudian diperjelaskan oleh William Osler pada tahun
1951. Pada tahun 1967 Louis Wasserman mendirikan Polycythemia vera
Study Group (PVSG) dengan dilakukan penilitian diklinik secara formal.
Polisitemia dibedakan menjadi 3, yaitu polisitemia vera, polisitemia
relatif, dan polisitemia sekunder. Polisitemia sekunder terjadi peningkatan
hormon eritropoeitin sebagai kompensasi dari hipoksia akibat ketinggian
tempat (Darwin, 2006).
Polisitemia Vera dapat mengenai semua umur, sering pada pasien
berumur 40-60 tahun, dengan perbandingan antara pria dan wanita 2:1. Pada
tahun 2010-2016 di Amerika Serikat angka kejadiannya ialah 2,3 per 100.000
penduduk dalam setahun. Sedangkan berdasarkan laporan Ditjen Pelayanan
Medis Depkes RI pada tahun 2011, polisitemia vera merupakan penyakit
-
2
langka atau jarang terjadi, angka kejadiannya 1,4 per 100.000 penduduk
dalam setahun (Depkes RI, 2011).
Kabupaten Nganjuk terletak antara 11105’-111013’ BT dan 7020’-
7050’ LS. Wilayahnya berada di daerah dataran rendah dan gunung.
Kecamatan Sawahan terletak di daerah Gunung Wilis, dimana desa paling
tinggi adalah desa Ngliman, yaitu 2552 mdpl (meter di atas permukaan laut)
(BPS Kabupaten Nganjuk, 2009). Data laboratorium-hemoglobin di
Puskesmas Kecamatan Sawahan pada tahun 2011 menunjukkan bahwa
beberapa masyarakat desa Ngliman kadar hemoglobinnya mencapai 17 g/dl,
17, 4 g/dl, bahkan ada yang 18,6 g/dl sehingga sel tunas pada sumsum tulang
abnormal dan terjadi mutasi JAK 2 dan menyebabkan polisitemia. (Sueb,
2011).
Meningkatnya ketinggian tempat menyebabkan tekanan barometer
dan tekanan parsial oksigen menurun. Hal ini terlihat pada ketinggian 2440
mdpl tekanan barometer dari 760 mmHg di 0 mdpl menjadi 564 mmHg,
tekanan parsial oksigen dari 159 mmHg di 0 mdpl menjadi 118,44 mmHg
(Risa et al, 2003). Akibatnya transportasi oksigen ke jaringan berkurang,
yang disebut hipoksia (Ganong, 2002).
Penduduk asli lahir atau menetap bertahun-bertahun di daerah
pegunungan mampu beradaptasi terhadap paparan rendahnya tekanan parsial
oksigen. Hal ini terlihat dengan meningkatnya ventilasi paru, sel darah
merah, dan hemoglobin yang dapat membantu memulihkan kandungan
oksigen dan transportasinya (Giriwijoyo, 2008).
-
3
Tingginya nilai hemoglobin mengindikasikan adanya peningkatan
kekentalan darah yang dapat mengganggu sirkulasi darah (Supariasa, 2001).
Penderita ini lebih rentan terjadi stroke iskemik. Apalagi jika ditambah
dengan peningkatan risiko terjadi trombus atau emboli (Djoenaidi, 2004).
Hasil penelitian Chaturvedi (2014) membuktikan bahwa serangan stroke
iskemik sering terjadi pada pagi hari (jam 06.00-12.00). Dalam penelitian
tersebut disebutkan bahwa pada pagi hari kekentalan darah memuncak dan
agregasi platelet meningkat (Tjipto, 20011).
Gejala polisitemia sendiri bervariasi, yaitu gatal seluruh tubuh
tanpa ada penyakit kulit terutama setelah mandi air hangat atau air panas,
merasakan nyeri ,hangat, dan sensasi rasa terbakar pada telapak tangan dan
kaki, perdarahan gusi dan memar tanpa sebab yang jelas (Darwin, 2006).
Berdasarkan data yang diperoleh dari RSUD Bahteramas dari tahun
2014 sampai dengan bulan Mei 2018 didapatkan kasus polisitemia vera
sebanyak 1 orang. Hasil tersebut menunjukkan bahwa kasus polisitemia vera
merupakan penyakit yang langka dan jarang terjadi. Polisitemia vera
merupakan kejadian pertama di RSUD Bahteramas. Penangganan penyakit
polisitemia vera di RSUD Bahteramas masih belum terlalu spesifik baik
penangganan dalam kedokteran maupun dalam tindakkan keperawatan,
sehingga peneliti untuk memberikan pengalaman serta pengetahuan dalam
menanggani pasien dengan penyakit Polisitemia vera yang benar. Selain itu,
Penderita Polisitemia vera adalah anak saya sendiri.
-
4
Berdasarkan keterangan data diatas, maka penulis tertarik untuk
menggali permasalahan tentang penyakit polisitemia vera dan membuat karya
tulis ilmiah tentang “Asuhan keperawatan pada Tn.B dengan penyakit
polisitemia vera di ruangan ICCU RSUD Bahteramas Provinsi Sulawesi
tenggara”.
B. RUMUSAN MASALAH
Bagaimana asuhan keperawatan pada penyakit polisitemia vera di ruangan
ICCU RSUD Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara?
C. TUJUAN PENELITIAN
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melakukan asuhan keperawatan pada kasus pasien
poliitemia vera dengan menggunakan proses asuhan keperawatan yang
disusun secara sistematis dan komprehensif.
2. Tujuan Khusus
a) Mampu melaksanakan pengkajian pada pasien dengan polisititemia
vera
b) Mampu merumuskan diagnose keperawatan pada pasien dengan
polisitemia vera
c) Mampu merecanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan
polisitemia vera
d) Mampu melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan
polisitemia vera
-
5
e) Mampu melaksanakan evaluasi asuhan keperawatan pada pasien
dengan polisitemia vera
D. Manfaat penelitian
1. Bagi Masyarakat
Menambah pengetahuan tentang asuhan keparawatan pada penyakit
polisitemia vera yaitu salah satunya perubahan kadar hemoglobin yang
terkandung dalam sel darah merah.
2. Bagi Peneliti
Meningkatkan pengetahuan dan kemampuan dalam merawat dan
melakukan asuhan keperawatan dan tindakan keperawatan .
3. Bagi Institusi Pendidikan
Dapat dijadikan referensi baru atau bahan pembanding untuk
menyempurnakan atau melanjutkan penelitian si peneliti.
-
6
BAB II
TINJAUAN TEORI
A. TINJAUAN DASAR
1. PENGERTIAN
Polisitemia berasal dari bahasa Yunani: poly (banyak), cyt (sel),
dan hemia (darah). Jadi, polisitemia berarti peningkatan jumlah sel darah
(eritrosit, leukosit, trombosit) di dalam darah. Polisitemia adalah suatu
keadaan dimana terjadi peningkatan jumlah sel darah merah akibat
pembentukan sel darah merah yang berlebihan oleh sumsum tulang.
Polisitemia adalah suatu kondisi yang jarang terjadi di mana tubuh
terlalu banyak memproduksi sel darah merah. Orang dengan polisitemia
memiliki peningkatan hematokrit, hemoglobin, atau jumlah sel darah
merah di atas batas normal melebihi 6 juta/ mm atau hemoglobinnya
melebihi 18 g/dl
Polisitemia vera adalah salah satu kelompok kanker darah yang di
kenal sebagai neoplasma myelopraliferatifive.ini terjadi ketika mutasi
pada gen menyebabkan masalah dengan produksi sel darah.
Ada dua jenis utama polisitemia: polisitemia vera( primer) dan
polisitemia sekunder. Polisitemia vera (yang secara harfiah
diterjemahkan sebagai "polisitemia benar") juga dikenal sebagai suatu
jenis polisitemia primer. Primer berarti bahwa polisitemia tidak
disebabkan oleh gangguan lain. Polisitemia Primer: Dalam polisitemia
primer peningkatan sel darah merah adalah karena masalah yang melekat.
-
7
Polisitemia primer dikarenakan sel benih hematopoietik mengalami
proliferasi berlebihan tanpa perlu rangsangan dari eritropoietin atau hanya
dengan kadar eritropoietin rendah. Dalam keadaan normal, proses
proliferasi terjadi karena rangsangan eritropoietin yang adekuat.
Polisitemia vera adalah contoh polisitemia primer. Jumlah sel darah
merah atau eritrosit manusia umumnya berkisar antara 4 hingga 6 juta per
mikroliter darah. Jumlah ini yang terbanyak dibandingkan dengan sel
darah lainnya. Namun, jumlah sel darah merah bisa melebihi batas
normal. Kondisi ini dikenal dengan sebutan polisitemia vera.
Polisitemia sekunder: Jenis ini, proliferasi eritrosit disertai
peningkatan kadar eritropoietin. Jadi, berbanding terbalik dengan
polisitemia primer. Peningkatan massa sel darah merah lama kelamaan
akan mencapai keadaan hemostasis dan kadar eritropoietin kembali ke
batas normal. Contoh polisitemia sekunder fisiologis adalah hipoksia.
Polisitemia sekunder umumnya terjadi sebagai respon terhadap faktor-
faktor lain atau kondisi yang mendasarinya atau gangguan, seperti tumor
hati, tumor ginjal atau sindroma Cushing.
Penyebab, gejala, dan perawatan dari dua kondisi yang berbeda-
beda. Polisitemia Vera lebih serius dan dapat mengakibatkan komplikasi
kritis lebih dari polisitemia sekunder. Sel darah tubuh diproduksi di
sumsum tulang ditemukan di beberapa tulang,seperti tulang paha.
Biasanya produksi sel darah diatur oleh tubuh sehingga jumlah sel darah
baru dibuat untuk menggantikan sel-sel darah yang lama karena mereka
-
8
mati. Dalam polisitemia, proses ini tidak normal karena berbagai
penyebab dan menghasilkan terlalu banyak sel darah merah dan kadang-
kadang sel-sel darah lainnya. Hal ini menyebabkan penebalan darah.
2. ETIOLOGI
a). Polisitemia primer
Polisitemia Primer terjadi di sekitar 2 pada setiap 100.000 orang.
Penyebabnya tidak diketahui. Namun, polisitemia ini hadir saat lahir,
biasanya disebabkan oleh kelainan genetik warisan yang abnormal
menyebabkan tingkat tinggi prekursor sel darah merah.
b). Polisitemia sekunder
polisitemia sekunder umumnya terjadi sebagai respon terhadap
faktor-faktor lain atau kondisi yang mendasarinya atau gangguan,
seperti:
1) tumor hati,
2) tumor ginjal atau sindroma Cushing
3) peningkatan eritropoietin (EPO) produksi, baik dalam respon
terhadap hipoksia kronis (kadar oksigen rendah) atau dari tumor
mensekresi eritropoietin
4) perilaku, gaya hidup, seperti merokok, tinggal di tempat yang
tinggi, penyakit paru-paru parah, dan penyakit jantung. Bila ada
kekurangan oksigen, tubuh merespon dengan memproduksi
lebih banyak sel darah merah yang membawa oksigen ke sel-sel
tubuh.
-
9
3. MANIFESTASI KLINIK
Manifestasi klinis Polisitemia Vera terjadi karena peningkatan
jumlah total eritrosit akan meningkatkan viskositas darah yang kemudian
akan menyebabkan penurunan kecepatan aliran darah sehingga dapat
menyebabkan trombosis dan penurunan laju transport oksigen. Kedua hal
tersebut akan mengakibatkan terganggunya oksigenasi jaringan. Berbagai
gejala dapat timbul karena terganggunya oksigenasi organ yaitu berupa:
a) Hiperviskositas
Peningkatan jumlah total eritrosit akan meningkatkan
viskositas darah yang kemudian akan menyebabkan :
1) Penurunan kecepatan aliran darah (shear rate), lebih jauh lagi
akan menimbulkan eritrostasis sebagai akibat penggumpalan
eritrosit.
2) Penurunan laju transport oksigen
Kedua hal tersebut akan mengakibatkan terganggunya
oksigenasi jaringan. Berbagai gejala dapat timbul karena
terganggunya oksigenasi organ sasaran (iskemia/infark) seperti di
otak, mata, telinga, jantung, paru, dan ekstremitas.
b) Penurunan shear rate.
Penurunan shear rate akan menimbulkan gangguan fungsi
hemostasis primer yaitu agregasi trombosit pada endotel. Hal
tersebut akan mengakibatkan timbulnya perdarahan walaupun
jumlah trombosit > 450.000/mm3. Perdarahan terjadi pada 10 - 30 %
-
10
kasus Polisitemia Vera, manifestasinya dapat berupa epistaksis,
ekimosis dan perdarahan gastrointestinal.
c) Trombositosis (hitung trombosit > 400.000/mm3).
Trombositosis dapat menimbulkan trombosis. Pada Polisitemia Vera
tidak ada korelasi trombositosis dengan trombosis.
d) Basofilia
Lima puluh persen kasus Polisitemia Vera datang dengan gatal
(pruritus) diseluruh tubuh terutama setelah mandi air panas, dan 10%
kasus polisitemia vera datang dengan urtikaria suatu keadaan yang
disebabkan oleh meningkatnya kadar histamin dalam darah sebagai
akibat meningkatnya basofilia. Terjadinya gastritis dan perdarahan
lambung terjadi karena peningkatan kadar histamin.
e) Splenomegali
Splenomegali tercatat pada sekitar 75% pasien Polisitemia vera.
Splenomegali ini terjadi sebagai akibat sekunder hiperaktivitas
hemopoesis ekstramedular
f) Hepatomegali
Hepatomegali dijumpai pada kira-kira 40% Polisitemia Vera.
Sebagaimana halnya splenomegali, hepatomegali juga merupakan
akibat sekunder hiperaktivitas hemopoesis ekstramedular.
g) Gout.
Sebagai konsekuensi logis hiperaktivitas hemopoesis dan
splenomegali adalah sekuentrasi sel darah makin cepat dan banyak
-
11
dengan demikian produksi asam urat darah akan meningkat. Di sisi
lain laju fitrasi gromerular menurun karena penurunan shear rate.
Artritis Gout dijumpai pada 5-10% kasus polisitemia .
h) Defisiensi vitamin B12 dan asam folat.
Laju siklus sel darah yang tinggi dapat mengakibatkan defisiensi
asam folat dan vitamin B12. Hal ini dijumpai pada ± 30% kasus
Polisitemis Vera karena penggunaan untuk pembuatan sel darah,
sedangkan kapasitas protein tidak tersaturasi pengikat vitamin B12
(Unsaturated B12 Binding Capacity) dijumpai meningkat > 75%
kasus.
i) Muka kemerah-merahan (Plethora )
Gambaran pembuluh darah dikulit atau diselaput lendir, konjungtiva
hiperemis sebagai akibat peningkatan massa eritrosit.
j) Keluhan lain yang tidak khas seperti : cepat lelah, sakit kepala, cepat
lupa, vertigo, tinitus, perasaan panas.
k) Manifestasi perdarahan (10-20 %), dapat berupa epistaksis,
ekimosis, perdarahan gastrointestinal menyerupai ulkus peptikum.
Perdarahan terjadi karena peningkatan viskositas darah akan
menyebabkan ruptur spontan pembuluh darah arteri. Pasien
Polisitemia Vera yang tidak diterapi beresiko terjadinya perdarahan
waktu operasi atau trauma.
-
12
4. PATOFISIOLOGI
Terdapat 3 jenis polisitemia yaitu relatif (apparent), primer, dan
sekunder.
a) Polisitemia relatif berhubungan dengan dehidrasi. Dikatakan relatif
karena terjadi penurunan volume plasma namun massa sel darah
merah tidak mengalami perubahan.
b) Polisitemia primer disebabkan oleh proliferasi berlebihan pada sel
benih hematopoietik tanpa perlu rangsangan dari eritropoietin atau
hanya dengan kadar eritropoietin rendah. Dalam keadaan normal,
proses proliferasi terjadi karena rangsangan eritropoietin yang kuat.
c) Polisitemia sekunder, dimana proliferasi eritrosit disertai
peningkatan kadar eritropoietin. Peningkatan massa sel darah merah
lama kelamaan akan mencapai keadaan hemostasis dan kadar
eritropoietin kembali normal. Contoh polisitemia ini adalah hipoksia.
Mekanisme terjadinya polisitemia vera (PV) disebabkan oleh
kelainan sifat sel tunas (stem cells) pada sumsum tulang. Selain terdapat
sel batang normal pada sumsum tulang terdapat pula sel batang abnormal
yang dapat mengganggu atau menurunkan pertumbuhan dan pematangan
sel normal. Bagaimana perubahan sel tunas normal jadi abnormal masih
belum diketahui.
Progenitor sel darah penderita menunjukkan respon yang
abnormal terhadap faktor pertumbuhan. Hasil produksi eritrosit tidak
dipengaruhi oleh jumlah eritropoetin. Kelainan-kelainan tersebut dapat
-
13
terjadi karena adanya perubahan DNA yang dikenal dengan
mutasi.Mutasi ini terjadi di gen JAK2 (Janus kinase-2) yang
memproduksi protein penting yang berperan dalam produksi darah.
Pada keadaan normal, kelangsungan proses eritropoiesis dimulai
dengan ikatan antara ligan eritropoietin (Epo) dengan reseptornya (Epo-
R). Setelah terjadi ikatan, terjadi fosforilasi pada protein JAK. Protein
JAK yang teraktivasi dan terfosforilasi, kemudian memfosforilasi domain
reseptor di sitoplasma. Akibatnya, terjadi aktivasi signal transducers and
activators of transcription (STAT). Molekul STAT masuk ke inti sel
(nucleus), lalu mengikat secara spesifik sekuens regulasi sehingga terjadi
aktivasi atau inhibisi proses trasnkripsi dari hematopoietic growth
factor.Pada penderita PV, terjadi mutasi pada JAK2 yaitu pada posisi 617
dimana terjadi pergantian valin menjadi fenilalanin (V617F), dikenal
dengan nama JAK2V617F. Hal ini menyebabkan aksi autoinhibitor JH2
tertekan sehingga proses aktivasi JAK2 berlangsung tak terkontrol. Oleh
karena itu, proses eritropoiesis dapat berlangsung tanpa atau hanya
sedikit hematopoetic growth factor.
Terjadi peningkatan produksi semua macam sel, termasuk sel
darah merah, sel darah putih, dan platelet. Volume dan viskositas darah
meningkat. Penderita cenderung mengalami thrombosis dan pendarahan
dan menyebabkan gangguan mekanisme homeostatis yang disebabkan
oleh peningkatan sel darah merah dan tingginya jumlah platelet.
-
14
Thrombosis dapat terjadi di pembuluh darah yang dapat
menyebabkan stroke, pembuluh vena, arteri retinal atau sindrom Budd-
Chiari. Fungsi platelet penderita PV menjadi tidak normal sehingga dapat
menyebabkan terjadinya pendarahan. Peningkatan pergantian sel dapat
menyebabkan terbentuknya hiperurisemia, peningkatan resiko pirai dan
batu ginjal.
5. KOMPLIKASI
Kelebihan sel darah merah dapat dikaitkan dengan komplikasi lain,
termasuk Kemungkinan Komplikasi
a) Perdarahan dari lambung atau bagian lain pada saluran pencernaan.
b) Batu Ginjal Asam urat
c) Gagal jantung
d) Leukemia / leukositosis
e) Myelofibrosis
f) Penyakit ulkus peptikum
g) Trombosis (pembekuan darah, yang dapat menyebabkan stroke
atau
serangan jantung).
6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a) Pemeriksaan Fisik, yaitu ada tidaknya pembesaran limpa dan
penampilan kulit (eritema).
b) Pemeriksaan Darah
-
15
Jumlah sel darah ditentukan oleh complete blood cell count
(CBC), sebuah tes standar untuk mengukur konsentrasi eritrosit,
leukosit dan trombosit dalam darah. PV ditandai dengan adanya
peningkatan hematokrit, jumlah sel darah putih(terutama neutrofil),
dan jumlah platelet. Pemeriksaan darah lainnya, yaitu adanya
peningkatan kadar serum B12, peningkatan kadar asam urat dalam
serum, saturasi oksigen pada arteri, dan pengukuran kadar
eritropoietin (EPO) dalam darah.
c) Pemeriksaan Sumsum tulang
Meliputi pemeriksaan histopatologi dan nalisis kromosom
sel-sel sumsum tulang (untuk mengetahui kelainan sifat sel tunas
(stem cells) pada sumsum tulang akibat mutasi dari gen Janus
kinase-2/JAK2).
7. PENATALAKSANAAN
a. Tujuan Terapi
Terapi-terapi yang sudah ada saat ini belum dapat menyembuhkan
pasien. Yang dapat dilakukan hanya mengurangi gejala dan
memperpanjang harapan hidup pasien. Tujuan terapi yaitu:
1) Menurunkan jumlah dan memperlambat pembentukan sel darah
merah
(eritrosit)
-
16
2) Mencegah kejadian trombotik misalnya trombosis arteri-vena,
serebrovaskular,thrombosis vena dalam, infark miokard, oklusi
arteri perifer, dan infark pulmonal.
3) Mengurangi rasa gatal dan eritromelalgia ekstremitas distal.
b. Prinsip terapi
1) Menurunkan viskositas darah sampai ke tingkat normal kasus
(individual) dan mengendalikan eritropoesis dengan flebotomi.
2) Menghindari pembedahan elektif pada fase eritrositik/
polisitemia yang belum terkendali.
3) Menghindari pengobatan berlebihan (over treatment)
4) Menghindari obat yang mutagenik, teragenik dan berefek
sterilisasi pada pasien usia muda.
5) Mengontrol panmielosis dengan fosfor radioaktif dosis tertentu
atau kemoterapi sitostatik.
c. Terapi PV
1) Flebotomi
Flebotomi adalah terapi utama pada PV. Flebotomi mungkin
satu-satunya bentuk pengobatan yang diperlukan untuk banyak
pasien, kadang-kadang selama bertahun-tahun dan merupakan
pengobatan yang dianjurkan. Indikasi flebotomi terutama pada
semua pasien pada permulaan penyakit,dan pada pasien yang
masih dalam usia subur.Pada flebotomi, sejumlah kecil darah
diambil setiap hari sampai nilai hematokrit mulai menuru. Jika
-
17
nilai hematokrit sudah mencapai normal, maka darah diambil
setiap beberapa bulan, sesuai dengan kebutuhan. Target
hematokrit yang ingin dicapai adalah
-
18
pada pria < 45% dan memberikannya lagi jika > 52%, pada
wanita < 42% dan memberikannya lagi jika > 49%.
3) Fosfor Radiokatif (P32)
Isotop radioaktif (terutama fosfor 32) digunakan sebagai salah
satu cara untuk menekan sumsum tulang. P32 pertama kali
diberikan dengan dosis sekitar 2-3mCi/m2 secar intravena,
apabila diberikan per oral maka dosis dinaikkan 25%.
Selanjutnya jika setelah 3-4 minggu pemberian pertama P32
Mendapatkan hasil, reevaluasi setelah 10-12 minggu. Jika
diperlukan dapat diulang akan tetapi hal ini jarang
dibutuhkan.Tidak mendapatkan hasil, selanjutnya dosis kedua
dinaikkan 25% dari dosis pertama, dan diberikan sekitar 10-12
minggu setelah dosis pertama.
4) Kemoterapi Biologi (Sitokin)
Tujuan pengobatan dengan produk biologi pada polisitemia vera
terutama untuk mengontrol trombositemia (hitung trombosit .
800.00/mm3). Produk biologi yang digunakan adalah Interferon
(Intron-A, Roveron-) digunakan terutama pada keadaan
trombositemia yang tidak dapat dikendalikan. Kebanyakan
klinisi mengkombinasikannya dengan sitostatik Siklofosfamid
(Cytoxan).
-
19
d. Pengobatan pendukung
1) Hiperurisemia diobati dengan allopurinol 100-600 mg/hari oral
pada pasien dengan penyakit yang aktif dengan memperhatikan
fungsi ginjal.
2) Pruritus dan urtikaria dapat diberikan anti histamin, jika
diperlukan
dapat diberikan Psoralen dengan penyinaran Ultraviolet range A
(PUVA).
3) Gastritis/ulkus peptikum dapat diberikan penghambat reseptor
H2.
4) Antiagregasi trombosit Analgrelide turunan dari Quinazolin.
5) Anagrelid digunakan sebagai substitusi atau tambahan ketika
hidroksiurea tidak memberikan toleransi yang baik atau dalam
kasus trombositosis sekunder (jumlah platelet tinggi). Anagrelid
mengurangi tingkat pembentukan trombosit di sumsum. Pasien
yang lebih tua dan pasien dengan penyakit jantung umumnya
tidak diobati dengan anagrelid.
B. TINJAUAN KEPERAWATAN
1. Identitas klien
Meliputi:nama,umur,alamat,nomorregister,pekerjaan,pendidikan,agama
2. Keadaan dan keluhan utama
Apa yang menjadi keluhan utama yang dirasakan klien saat kita lakukan
-
20
yaitu
pucat,cepat lelah,takikardi,palpitasi,dan takipnoe
3. Riwayat penyakit dahulu
a) Adanya penyakit kronis seperti penyakit hati,ginjal
b) Adanya perdarahan kronis/adanya episode berulangnya perdarahan
kronis
c) Adanya riwayat penyakit hematology,penyakit malabsorbsi.
4. Riwayat penyakit keluarga
a) Adanya riwayat penyakit kronis dalam keluarga yang berhubungan
dengan status penyakit yang diderita klien saat ini
b) Adanya anggota keluarga yang menderita sama dengan klien
c) Adanya kecendrungan keluarga untuk terjadi anemia
5. Riwayat penyakit sekarang
Apa yang dirasakan klien saat ini yang berhubungan dengan status
penyakit yang dideritanya(anemia)
6. Data sosial,psikologis dan agama
Keyakinan klien terhadap budaya dan agama yang mempengaruhi
kebiasaan klien dan pilihan pengobatan misal penolakan transfusi darah
dan adanya depresi
7. Data kebiasaan sehari-hari
a. Nutrisi
1) Penurunan masukan diet
2) masukan diet rendah protein hawan
-
21
3) kurangnya intake zat makanan tertentu:vitamin b12,asam folat
b. Aktivitas istirahat
Frekuensi dan kualitas pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur
c. Eliminasi BAK dan BAB
Frekuensi,warna,konsistensi dan bau
C. PENGKAJIAN
1) Sistim Sirkulasi
a) Gejala:
(1). riwayat kehilangan darah kronis
(2). riwayat endokarditis infektif kronis
(3). palpitasi
b) Tanda:
(1). Tekanan darah : Peningkatan sistolik dengan diastolic stabil dan
tekanan
nadi melebar, hipotensi postural.
(2). Disritmia:abnormalitas EKG misal:depresi segmen ST dan
pendataran atau depresi gelombang T jika terjadi takikardia.
(3). Denyut nadi : takikardi dan melebar
(4). Ekstremitas : Warna pucat pada kulit dan membran mukosa
(konjongtiva,mulut, faring, bibir dan dasar kuku)
(5). Sklera : Biru atau putih seperti mutiara.
(6). Pengisian kapiler melambat (penurunan aliran darah ke perifer
dan vasokonstriksi kompensasi)
-
22
(7). Kuku : Mudah patah.
(8). Rambut : Kering dan mudah putus.
2) Sistim Neurosensori
a). Gejala:
(1) sakit kepala,berdenyut,pusing,vertigo,tinnitus,ketidakmampuan
berkosentrasi
(2) imsomnia,penurunan penglihatan dan adanya bayangan pada
mata
(3) kelemahan,keseimbangan buruk,kaki goyah,parestesia tangan
/kaki sensasi menjadi dingin
b). Tanda:
(1). Peka rangsang, gelisah, depresi, apatis
(2). Mental : tak mampu berespon.
(3). Oftalmik : Hemoragis retina.
(4). Gangguan koordinasi.
3) Sistim Pernafasan
a). Gejala: napas pendek pada istirahat dan meningkat pada aktivitas
b). Tanda: akipnea,ortopnea, dan dispnea
4) Sistim Nutrisi
a). Gejala:
(1). penurunana masukan diet,masukan protein hewani rendah
(2). nyeri pada mulut atau lidah,kesulitan menelan(ulkus pada faring)
(3). mual muntah,dyspepsia,anoreksia
-
23
(4). adanya penurunan berat badan
b). Tanda:
(1). Lidah tampak merah daging
(2). Membran mukosa kering dan pucat.
(3). Turgor kulit : buruk, kering, hilang elastisitas
(4). Stomatitis dan glositis.
(5). Bibir : Selitis(inflamasi bibir dengan sudut mulut pecah)
5) Sistim Aktivitas/ Istirahat
a). Gejala:
(1). Keletihan,kelemahan,malaise umum
(2). kehilangan produktivitas,penurunan semangat untuk bekarja
(3). toleransi terhadap latihan rendah
(4). kebutuhan untuk istirahat dan tidur lebih banyak
b).Tanda:
(1). Takikardia/takipnea,dispnea pada bekerja atau istirahat.
(2). Letargi, menarik diri, apatis, lesu dan kurang tertarik pada
sekitarnya.
(3). Kelemahan otot dan penurunan kekuatan.
(4). Ataksia,tubuh tidak tegak
6) Sistim Seksualitas
a). Gejala: hilang libido (pria dan wanita), impoten
b). Tanda: Serviks dan dinding vagina pucat.
-
24
7) Sistim Keamanan dan Nyeri
a). Gejala:
(1). riwayat pekarjaan yang terpapar terhadap bahan kimia
(2). riwayat kanker
(3). tidak toleran terhadap panas dan dingin
(4). transfusi darah sebelumnya
(5). gangguan penglihatan
(6). penyembuhan luka buruk
(7). sakit kepala dan nyeri abdomen samar
b). Tanda:
(1). Demam rendah, menggigil, dan berkeringat malam.
(2). Limfadenopati umum
(3). Petekie dan ekimosis.
(4). Nyeri abdomen samar dan sakit kepala.
D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
perubahan afinitas hemoglobin untuk oksigen .
2. Nyeri akut berhubugan dengan agen cedera biologis
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan
neuromuskular, Nyeri
4. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
-
25
5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi terkait
penyakit
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan
perubahan afinitas hemoglobin untuk oksigen
Tujuan : perfusi jaringan dapat efektif
Kriteria hasi : mempertahankan tingkat kesadaran
biasanya/membaik, fungsi kognitif, fungsi
motorik/sensorik
Intervensi:
a) Observasi tanda-tanda vital (tensi, nadi, saturasi, RR, suhu, pupil).
b) Observasi balance cairan.
c) Observasi status neurologis
d) Tinggikan kepala tempat tidur 15- 30 derajat
e) Pertahankan lingkungan yang tenang dan batasi jumlah pengunjung
f) Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan terapi
2. Nyeri akut berhubugan dengan agen cedera biologis
Tujuan : menunjukkan nyeri berkurang atau hilang
Kriteria Hasil : terlihat tenang dan rileks dan tidak ada keluhan
nyeri
Intervensi:
a) Kaji tingkat, frekuensi, intensitas, dan reaksi nyeri
b) Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas dalam
-
26
c) Libatkan keluarga dalam tata laksana nyeri dengan memberikan
kompres hangat
d) Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien
e) Kolaborasi pemberian obat analgetik sesuai indikasi
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan
neuromuskular, Nyeri
Tujuan : untuk menghindari bahaya imobilitas,
mencegah kecacatan, dan membantu pasien
dalam memulihkan, melestarikan, atau
mempertahankan mobilitas
Kriteria hasil : Klien meningkat dalam aktivitas fisik
Intervensi :
a) Periksa tingkat fungsionalitas mobilitas.
b) Kaji kekuatan untuk melakukan ROM ke semua sendi.
c) Pantau kebutuhan nutrisi yang berkaitan dengan imobilitas.
d) Hadirkan lingkungan yang aman: rel tempat tidur, tempat tidur
di posisi bawah, barang penting yang dekat.
e) Jalankan latihan ROM pasif atau aktif ke semua ekstremitas.
4. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Perubahan turgor
(elastisitas kulit)
Tujuan : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes
-
27
Kriteria hasil : Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
(sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
Intervensi :
a) Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
b) Hindari kerutan pada tempat tidur
c) Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering
d) Monitor kulit akan adanya kemerahan
e) Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah yang tertekan
f) Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
5. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi terkait
penyakit
Tujuan : Kowlwdge : disease process
Kriteria hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program
pengobatan.
a) Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
proses penyakit yang spesifik
b) Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang
tepat.
c) Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat
-
28
d) Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
e) Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat
f) Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara
yang tepat
-
29
-
30
-
31
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan
Ruang : ICCU
Tanggal masuk/jam : 08 Juli 2018/11:00
No.RM : 46 80 50
Tanggal Pengkajian : 13 Juli 2018/09:00
1. Pengumpulan data
a). Identitas Pasien
1) Nama : Tn. B
2) Jenis kelamin : Laki-Laki
3) Umur : 19 Tahun
4) Status perkawinan : Belum Menikah
5) Pendidikan : SMK
6) Pekerjaan : Pelajar
7) Suku : Buton
8) Alamat : Jln. Orinunggu No.14 Kendari
9) Agama : Islam
b). Penanggung jawab
1) Nama : Ny. N
2) Umur : 44 tahun
3) Hubungan dengan pasien : Ibu
-
32
2. Riwayat Keluarga
Keterangan Genogram
= Laki-laki
= perempuan
= Tinggal serumah
= Keluarga yang sakit
= Hubungan keluarga
= Anggota keluarga yang meninggal
44
19
-
33
3. Anamnesa Keperawatan
a. Alasan utama masuk RS
Klien mengatakan nyeri kepala dan nyeri pada bagian persendian
sejak 5 hari sebelum masuk RS, klien tampak lemah dan sulit
berjalan. Klien sebelum dibawa ke RS minum obat hydroxy uread
medac dari dr spesialis hematologi , kemudian klien dibawa ke
RSUD Bahteramas masuk IGD jam 07.10, TD : 110/70 mmHg, N:
90x/ menit, RR 15x/menit, S: 37C, diberikan terapi IVFD Ringer
Lactat 20 tpm, inj.ranitidine 50mg, ketorolac 30mg.
b. Keluhan utama
Pasien nyeri
c. Riwayat kesehatan lalu
Klien sudah pernah di rawat di RS sebelumnya dengan penyakit
yang sama dan telah di lakukan tindakan flebotomi sebanyak 2x,
klien mempunyai riwayat hypokalemia sejak 2 tahun yang lalu,dan
melakukan rawat jalan.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit
keturunan seperti hipertensi,diabetes militus,penyakit
jantung,Asma,TBC.
e. Riwayat penyakit sekarang : Nyeri persendian , sejak 2 hari sebelum
masuk rumah sakit, nyeri terus menerus,sakit kepala dan mual sejak
3 hari sebelum masuk rumah sakit, di rumah sudah di minum dari
-
34
Dr. spesialis hematologi karena belum ada perubahan lalu di bawa ke
RSUD Baheteramas , di IGD dilakukan tindakan infus Ringer Lactat
dan inj.ketorolac dan inj.ranitidin jam 07.10, lalu pasien rawat inap
di ruang ICCU RSUD Bahteramas.
f. Riwayat pengobatan/alergi : Klien mempunyai riwayat pengobatan
di dr spesialis hematologi, klien mempunyai riwayat alergi baik
makanan yaitu udang ,klien tidak mempunyai riwayat alergi obat
g. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Sakit/nyeri :
P : Klien merasakan nyeri saat beraktivitas dan hilang saat
istirahat
Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk
R : daerah persendian
S : nyeri skala 5
T : nyeri hilang timbul hingga 5 menit
2. Sikap : Gelisah Kesadaran CM GCS = 15 E4 M6 V5
3. Personal Hygine: Bersih
4. Pendengaran
Klien dapat mendengar dengan normal,fungsi telinga kiri dan
kanan baik,tidak memakai alat bantu pendengaran,tidak ada
gangguan pendengaran.
5. Penglihatan
-
35
Klien dapat melihat dengan normal, tidak memakai alat bantu
penglihatan, konjungtiva ananemis, sklera tidak ikterik, pupil
isokhor 2/2mm, tidak ada kebutaan dan tidak ada katarak
6. Pengecapan
Klien mengatakan pengecapannya terasa pahit.lidah
kotor,tampak berwarna putih.
7. Penghidu
Sistem presepsi sensori penghidu klien baik dan normal,tidak
terdapat gangguan penghidu
8. Peraba
sistem presepsi sensori perabaan klien baik dan normal,tidak
terdapat gangguan sistem presepsi sensori perabaan.
9. Sistem Pernafasan
Klien tidak sesak, tidak mempunyai riwayat bronkitis, asma,
tuberkolusis, emfisema, pneumonia, tidak merokok, terpasang
alat bantu oksigen nasal kanul 3 ml. Frekuensi 15 x/m,
kedalaman: tidak normal (lambat dan dangkal), pengembangan
dada simetris antara kanan dan kiri, suara nafas bersih,
menggunakan otot asesoris, tidak ada nafas cuping hidung,
fremitus teraba simetris antara kanan dan kiri, tidak sianosis.
Pengembangan paru simetris, irama tidak teratur
10. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
-
36
Nadi : 90 x/m
Suhu : 37C
Irama : teratur
Kekuatan : kuat
Akral : normal
Pengisian kapiler : < 2 detik
Edema : Tidak ada
11. Sistem Saraf Pusat
Kesadaran : Composmetis
GCS : 15 E4 M6 V5
Bicara : normal
Pupil : isokor ukuran kanan/kiri :2/2
Orientasi waktu ; Klien dapat menyebutkan waktu
dengan baik yaitu saat pengkajian
waktu pagi.
Orientasi orang : Klien dapat menyebutkan nama diri
sendiri dan mengenali orang-orang di
sekelilingnya.
Orientasi tempat : Klien mengetahui bahwa dia berada di
rumah sakit.
12. Sistem Gastrointestinal
-
37
Kehilangan selera makan : klien mengatakan
selera makan
berkurang.
Mual : klien mengatakan mual
Alergi : riwayat alergi
makananp
Masalah mengunyah atau menelan : tidak ada
Gigi : bersih
Berat badan biasa sebelum sakit : 60 kg
Berat badan setelah sakit : 59 kg
perubahan berat badan : Berat badan sekarang :
59 kg
Tinggi badan : 160 cm
Bentuk badan : normal
Turgor kulit : lembab
Mukosa : sianosis
13. Sistem Moskuloskeletal
Rentang gerak : terbatas
Keseimbangan cara berjalan : lemah
Kemampuan memenuhi ADL : dibantu
Kekuatan otot :
5 5
2 2
-
38
14. Sistem Intergumen
Warna kulit : putih
Turgor kulit : Baik/ lembab
Memar : Tidak ada
Lain : -
h. Data Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tgl pemeriksaan: 19 Mei 2018
Hematologi
Paket Darah
Otomatis
Hasil Satuan Nilai
Normal
Hemoglobin 17,8 g/dL 11.3-15.5
Leukosit 17,28 10^3/uL 3.6- 11.0
Hematokrit 49 % 35-47
Eritrosit 6.72 10^6/uL 3.80-5.20
Trombosit 667 10^3/uL 150-400
MCH L 26,5 Pg 26-34
MCHC 38,5 g/dL 32-36
MCV L 68,8 Fl 4-8
DIFF COUNT
Eosinofil 1.80 % 1-6
Basofil 0.20 % 0-1
Netrofil 54.30 % 50-70
-
39
Limfosit 36.00 % 22-40
Monosit 7.70 % 4-8
Golongan
Darah
O
Imunologi
i. Terapi yang diberikan Jam
IVFD Ringer Lactat 12 Tpm
Inj.ceftriaxone 1 x 1000 mg 08.00
Inj.ranitidhin 2 x 50 mg 08.00 20.00
Inj.ketorolac 08.00 16.00 24.00
Po:
Aspar k 2x1 08.00 20.00
Micardis 40mg 1x1 08.00
Pregabalin 2x1 08.00 20.00
Hydroxy urea medac 500mg 2x1 08.00 20.00
-
40
B. Klasifikasi data
Tabel 3.4
Klasifikasi Data
Data Subyektif Data Obyektif
1. Klien mengatakan nyeri kepala dan nyeri pada persendian P : Klien merasakan nyeri saat beraktivitas dan hilang saat istirahat Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : daerah kepala dan persendian S : nyeri skala 5 T : nyeri hilang timbul hingga 5 menit
2. Klien mengatakan lemah,sulit berjalan
1. Kesadaran Composmetis GCS:15 E4M6V5
2. wajah tampak menahan sakit 3. Klien tampak lemah, rentang
gerak terbatas 4. Kekuatan otot : 5 5 2 2
5. klien tampak gelisah 6. klien tampak lemah, sulit berjalan 7. TD :110/70 mmHg
RR : 15 x/menit N : 88x/menit S : 37 oC CRT: < 2 detik
-
41
C. Analisa Data
Nama Klien : Tn. B Hari / Tgl : Jumat, 13 Juli 2018
No. RM : 46 80 50 Ruang Rawat : ICCU
Tabel 3.5
Analisa Data
SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
DS : - Klien mengatakan nyeri kepala
dan nyeri pada persendian P : Klien merasakan nyeri saat beraktivitas dan hilang saat istirahat Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : daerah kepala dan persendian S : nyeri skala 5 T : nyeri hilang timbul hingga 5 menit
DO : - Composmetis (GCS:15
E4M6V5) - wajah tampak menahan sakit - klien tampak gelisah - TD :110/70 mmHg
RR : 15 x/menit N : 88x/menit S : 38 oC CRT: < 2 detik
Volume dan jumlah sel-sel darah
↓ Viskositas darah
↓ Share rate
↓ eritrostasis
↓ Penurunan transport O2 ke
otak ↓
Peningkatan Tik ↓
Nyeri dipersepsikan ↓
Nyeri akut
Nyeri akut
DS : - Klien mengatakan lemah, sulit
berjalan DO:
- klien tampak lemah - rentang gerak terbatas
- Kekuatan otot :
Volume dan jumlah sel-sel darah
↓ Viskositas darah
↓ Share rate
↓ eritrostasis
↓
Hambatan mobilitas fisik
-
42
SYMPTOM ETIOLOGI PROBLEM
5 5 2 2
- TD :110/70 mmHg
RR : 15x/menit N :88x/menit S : 37 oC
Penurunan transport O2 ke otak ↓
Peningkatan Tik ↓
Nyeri pada persendian ↓
Kekakuan otot ↓
Hambatan mobilitas fisik
D. Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
Tabel 3.6
Diagnosa Keperawatan (Berdasarkan Prioritas)
Tanggal No Diagnosa Kepeawatan Kode
13/7/2018 1 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan: DS : - Klien mengatakan nyeri kepala dan nyeri pada
persendian P : Klien merasakan nyeri saat beraktivitas dan hilang saat istirahat Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : daerah kepala dan persendian S : nyeri skala 5 T : nyeri hilang timbul hingga 5 menit
DO : - Composmentis (GCS:15 E4M6V5) - wajah tampak menahan sakit - klien tampak gelisah - TD :110/70 mmHg
RR : 15 x/menit N : 88x/menit S : 37 oC CRT: < 2 detik
00132
-
43
Tanggal No Diagnosa Kepeawatan Kode
13/7/2018 2 Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuskular, Nyeri DS :
- Klien mengatakan lemah, sulit berjalan DO:
- klien tampak lemah - rentang gerak terbatas - Kekuatan otot :
5 5 2 2
- TD :110/70 mmHg RR : 15x/menit N :88x/menit S : 37 oC
00091
-
44
F. Intervensi Keperawatan
Nama Klien : Tn. B Hari / Tgl : Jumat, 13 Juli 2018
No. RM : 46 80 50 Ruang Rawat : ICCU
Tabel 3.7
Intervensi Keperawatan
Hr/Tgl Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan/Kriteria Hasil
(NOC)
Tindakan
(NIC)
Jum’at
13/7/2018
Nyeri akut berhubungan dengan respon
agen cedera biologis ditandai dengan:
DS :
- Klien mengatakan nyeri kepala dan nyeri pada persendian
P : Klien merasakan nyeri saat
beraktivitas dan hilang saat
istirahat
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : daerah kepala dan persendian
S : nyeri skala 5
T : nyeri hilang timbul hingga 5
menit
DO :
- Composmentis (GCS:15 E4M6V5)
- wajah tampak menahan sakit - klien tampak gelisah - TD :110/70 mmHg
RR : 15 x/menit
NOC:
( 2102 ) : Tingkat nyeri
Kriteria Hasil: Berat 1,
cukup berat 2, sedang 3,
ringan 4, tidak ada nyeri 5
210201:Nyeri dilaporkan 4
210204:Mengerang dan
meringis 4
210206:Ekspresi nyeri waja
4
210208:Tidak bisa istrirahat
5
NIC:
Manajemen Nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi.
2. Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
3. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan
(misalnya, suhu ruangan,
pencahayaan, suara bising)
4. Ajarkan tentang teknik non farmakologi (teknik relaksasi
nafas dalam)
5. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu
penurunan nyeri
-
45
Hr/Tgl Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan/Kriteria Hasil
(NOC)
Tindakan
(NIC)
N : 88x/menit
S : 37 oC
- CRT: < 2 detik
Pemberian analgesik (2210)
6. Cek adanya riwayat alergi obat. 7. Cek perintah pengobatan meliputi
obat, dosis, dan frekuensi
Monitor tanda-tanda vital (6680)
Monitor tekanan darah, nadi, suhu
dan status pernapasan dengan tepat
Kamis
13/7/2018
Hambatan mobilitas fisik berhubungan
dengan Gangguan neuromuskular,
Nyeri
DS :
- Klien mengatakan lemah, sulit berjalan
DO:
- klien tampak lemah - rentang gerak terbatas - Kekuatan otot :
5 5
2 2
NOC :
Joint Movement : Active
(00091)
Kriteria Hasil :
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dan peningkatan mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan
dan kemampuan
berpindah
NIC:
Exercise therapy : ambulation 1. Monitoring vital sign
sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan.
2. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
3. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
4. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
5. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
-
46
Hr/Tgl Diagnosa Keperawatan
Rencana Tindakan Keperawatan
Tujuan/Kriteria Hasil
(NOC)
Tindakan
(NIC)
- TD :110/70 mmHg RR : 15x/menit
N :88x/menit
S : 37 oC
-
47
G. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Nama Klien : Tn. B Hari / Tgl : Jumat, 13 Juli 2018
No. RM : 46 80 50 Ruang Rawat : ICCU
Tabel 3.8
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/Tgl/
Jam Tindakan Keperawatan
No
Dx Evaluasi
Jumat,
13/7/2018
09.00
09.05
1. Monitor tanda-tanda vital Hasil :
Tekanan darah: 140/90 mmHg
Nadi : 89 x/menit
Suhu : 36,7 oC
Pernapasan : 23 x/menit
2. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi.
Hasil :
Klien mengeluh nyeri pada kepala dan
persendian. Nyeri bertambah parah ketika
bangun dari tidur, nyeri seperti tertusuk-
tusuk. Dengan skala nyeri 6 dan nyeri
hilang timbul
1
Jum’at, 13 Juli 2018 (jam 11.10)
S :
Klien mengatakan nyeri pada kepala, nyerinya hilang timbul dan rasanya seperti tertusuk-tusuk
O :
Tekanan darah: 140/90 mmHg
Skala nyeri 5
Klien nampak meringis memegang kepala A :
Masalah nyeri belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi.
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Observasi tanda-tanda vital.
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
-
48
Hari/Tgl/
Jam Tindakan Keperawatan
No
Dx Evaluasi
09.10
09.20
09.25
09.27
3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
Hasil :
Klien nampak meringis memegang
kepala.
4. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (Teknik nafas dalam)
Hasil : Klien Nampak mengikuti apa
yang diajarkan (teknik relaksasi nafas
dalam dan distraksi)
5. Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat.
Hasil : klien nampak mengerti dengan
apa yang dianjurkan dan akan
melakukannya.
Hasil : Klien Nampak mengikuti apa
yang diajarkan (teknik relaksasi nafas
dalam dan distraksi)
5. Menganjurkan klien untuk meningkatkan
istirahat.
Hasil : klien nampak mengerti dengan
apa yang dianjurkan dan akan
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan berulang).
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi.
Ajarkan tentang teknik non farmakologi (teknik relaksasi nafas dalam)
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Tingkatkan istirahat
-
49
Hari/Tgl/
Jam Tindakan Keperawatan
No
Dx Evaluasi
09.35
09.45
09.50
09.55
09.57
melakukannya.
6. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
berulang)
Hasil : Membatasi pengunjung dan
mengontrol kebisingan.
7. Mempertahankan body aligment dan posisi yang nyaman
Hasil: klien mempertahankan body
aligment.
8. Mencegah pasien jatuh Hasil: klien dibantu saat berpindah dan
mandi sehingga mencegah terjadinya
jatuh
9. Melakukan latihan aktif maupun pasif Hasil: klien melakukan latihan aktif
dengan berjalan ditempat selama 1 menit
10. Meningkatkan aktivitas sesuai batas toleransi
Hasil: klien mencoba mandi sendiri
tetapi masih dalam pengawasan
2
S :
Klien mengatakan masih sangat lemah saat terlalu lama
berdiri dan berjalan”
O :
Keadaan umum klien lemah
rentang gerak klien terbatas
nampak menggunakan alat bantu(rostur)
A :
Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan
Pertahankan body aligment dan posisi yang nyaman
Cegah pasien jatuh
Lakukan latihan aktif maupun pasif
Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi
-
50
Hari/Tgl/
Jam Tindakan Keperawatan
No
Dx Evaluasi
Sabtu,
14/07/2018
07.30
07.36
07.36
1. Monitor tanda-tanda vital Hasil :
Tekanan darah: 150/70 mmHg
Nadi : 92 x/menit
Suhu : 36,6 oC
Pernapasan : 23 x/menit
2. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi.
Hasil :
Klien mengatakan kepalanya masih sakit
terutama saat bangun tidur, nyerinya
seperti tertusuk-tusuk dan menjalar
hingga ke leher, skala nyeri 5 dan nyeri
hilang timbul
3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
Hasil : Klien nampak meringis
memegang kepala.
1.
Sabtu, 14 Juli 2018 (jam 11.00)
S :
Klien mengatakan kepalanya masih sakit menjalar
hingga belakang leher, nyerinya seperti tertusuk-
tusuk
O :
130/80 mmHg
skala nyeri 4
Klien nampak meringis memegang leher bagian
belakang
A :
Masalah nyeri belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
kualitas dan factor presipitasi.
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Observasi tanda-tanda vital.
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan berulang).
-
51
Hari/Tgl/
Jam Tindakan Keperawatan
No
Dx Evaluasi
07.46
07.48
07.50
10.45
11.10
4. Menganjurkan untuk melakukan teknik non farmakologi (Teknik nafas dalam dan
distraksi)
Hasil : Klien mengatakan ia melakukan
yang telah diajarkan perawat.
5. Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat.
Hasil : klien mengatakan ia susah untuk
tidur
6. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
berulang)
Hasil : Membatasi pengunjung dan
mengontrol kebisingan.
7. Mempertahankan body aligment dan posisi yang nyaman
Hasil: klien mempertahankan body
aligment.
8. Mencegah pasien jatuh Hasil: klien dibantu saat berpindah dan
mandi sehingga mencegah terjadinya
jatuh
2
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi.
Anjurkan tentang teknik non farmakologi (teknik
relaksasi nafas dalam)
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Tingkatkan istirahat
S :
Klien mengatakan masih sangat lemah saat terlalu lama
berdiri dan berjalan”
O :
Keadaan umum klien lemah
rentang gerak klien terbatas
nampak menggunakan alat bantu(rostur) A :
Masalah belum teratasi
P : Intervensi tetap dilanjutkan
Pertahankan body aligment dan posisi yang nyaman
Cegah pasien jatuh
Lakukan latihan aktif maupun pasif
Tingkatkan aktivitas sesuai batas toleransi
-
52
Hari/Tgl/
Jam Tindakan Keperawatan
No
Dx Evaluasi
11.10
9. Melakukan latihan aktif maupun pasif Hasil: klien melakukan latihan aktif
dengan berjalan ditempat selama 1 menit
10. Meningkatkan aktivitas sesuai batas toleransi
Hasil: klien mencoba mandi sendiri
tetapi masih dalam pengawasan
-
53
Hari/Tgl/
Jam Tindakan Keperawatan
No
Dx Evaluasi
Minggu,
15/07/2018
07.20
07.25
07.25
07.40
1. Monitor tanda-tanda vital Hasil :
Tekanan darah: 130/80 mmHg
Nadi : 90 x/menit
Suhu : 36,6 oC
Pernapasan : 24 x/menit
2. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi.
Hasil :
Klien mengatakan kepala dam persendian
masih nyeri, skala nyeri 3 dan nyeri
hilang timbul
3. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan.
Hasil : Klien nampak meringis
memegang kepala dan lutut bagian bawah
dan pinggang.
4. Menganjurkan untuk melakukan teknik non farmakologi (Teknik nafas dalam dan
Hasil : Klien mengatakan ia melakukan
1.
2
Minggu, 15 Juli 2018 (jam 10.50)
S :
Klien mengatakan nyeri kepalanya mulai
berkurang hilang timbul
O :
120/80 mmHg
skala nyeri 2
A :
Masalah nyeri teratasi
P : Intervensi dihentikan
S :
klien mengatakan masih sangat lemah tetapi sudah
mampu berdiri selama 1 menit tanpa alat bantu
apapun.
O :
keadaan umum klien lemah
-
54
Hari/Tgl/
Jam Tindakan Keperawatan
No
Dx Evaluasi
07.41
07.42
07.45
10.15
10.15
yang telah diajarkan perawat dan akan
melakukan pada saat dirumah
5. Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat.
Hasil : klien mengatakan ia susah untuk
tidur
6. Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
berulang)
Hasil : Membatasi pengunjung dan
mengontrol kebisingan.
7. Mempertahankan body aligment dan posisi yang nyaman
Hasil: klien mempertahankan body
aligment.
8. Mencegah pasien jatuh Hasil: klien dibantu saat berpindah dan
mandi sehingga mencegah terjadinya
jatuh
9. Melakukan latihan aktif maupun pasif Hasil: klien melakukan latihan aktif
aktivitas klien meningkat
tidak adanya cedera
A :
Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
-
55
Hari/Tgl/
Jam Tindakan Keperawatan
No
Dx Evaluasi
dengan berjalan ditempat selama 1 menit
10. Meningkatkan aktivitas sesuai batas toleransi
Hasil: klien mencoba mandi sendiri
tetapi masih dalam pengawasan
-
56
BAB IV
PEMBAHASAN
A. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan,
verifikasi dan komunikasi tentang data klien. Fase proses keperawatan ini
mencakup dua langkah yaitu data dari sumber primer (klien), dan sumber
sekunder (keluarga dan tenaga kesehatan) dan analisis data sebagai dasar
untuk diagnosa keperawatan. Pengkajian merupakan komponen dasar dalam
proses keperawatan, sehingga dengan pengkajian yang tepat akan
menentukan langkah berikutnya (Potter & Perry, 2005).
Menurut Sugeng Jitowiyono (2018) gejala yang paling menonjol
adalah peningkatan jumlah sel darah merah yang berlebihan karena produksi
yang tidak terkontrol. Hal ini disertai dengan peningkatan produksi sel darah
putih (myeloid) dan platelet (megakaryocytic), yang disebabkan oleh klon
abnormal sel punca hematopoietik dengan peningkatan kepekaan terhadap
berbagai faktor pertumbuhan untuk pematangannya. keluhan utama pada
pasien dengan polisitemia vera adalah nyeri kepala, nyeri persendian, tampak
lemah,rentang gerak terbatas dan sulit berjalan. Pada kasus, nyeri berlangsung
selama 5 hari sebelum masuk Rumah sakit.
Umumnya kesadaran pasien composmentis. Jarang terjadi penurunan
kesadaran apatis,somnolet, sopor, koma, atau gelisah (kecuali bila
penyakitnya berat dan terlambat mendapatkan pengobatan). Disamping
-
57
gejala-gejala tersebut mungkin terdapat gejala lainnya yaitu napas tersengal
dan susah bernapas ketika berbaring.
Hasil pengkajian yang penulis lakukan pada Tn. B mengatakan nyeri
di kepala dan nyeri persendian, lemas, sulit berjalan, rentang gerak terbatas,
menggunakan alat bantu pada saat berjalan(rostur). Kesadaran Composmetis
(GCS:14 E3 M6 V5), wajah tampak menahan sakit, tampak lemas, pucat,
tidak nafsu makan, klien tampak gelisah, tampak lemah, TD :110/70 mmHg,
RR : 17x/menit, N : 88x/menit, S : 37 oC, CRT: < 2 detik, BB sebelum
masuk 60 kg , BB Sesudah masuk 59 kg, pemeriksaat LAB :Hemoglobin 17,8
g/dL, leukosit 17,28 10^3/uL, eritrosit 6.72 10^6/uL.
B. Diagnosis Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan
respon aktual atau potensial klien terhadap masalah kesehatan yang
mempunyai lisensi dan kompeten untuk mengatasinya. Diagnose keperawatan
memberikan dasar pemilihan intervensi untuk mencapai hasil yang menjadi
tanggung gugat perawat (Potter & Perry, 2005).
Menurut Nanda NIC-NOC (2014) diagnosa keperawatan yang
muncul untuk pasien polisitemia vera adalah :
6. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan perubahan
afinitas hemoglobin untuk oksigen .
7. Nyeri akut berhubugan dengan agen cedera biologis
8. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuskular, Nyeri
9. kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Perubahan turgor (elastisitas
kulit)
-
58
10. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi terkait
penyakit
Berdasarkan pengkajian dan analisa data yang dilakukan pada kasus
pasien Tn. B ditemukan ada 2 diagnosa keperawatan yaitu :
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan
klien mengatakan nyeri kepala dan nyeri persendian (P : Klien merasakan
nyeri persendian sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit, Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk R : daerah kepala dan persendian, S : nyeri skala 5, T : nyeri
terus-menerus).
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Gangguan neuromuskular, Nyeri
ditandai dengan klien mengatakan lemah, rentang gerak terbatas, sulit berjalan,
dan Kekuatan otot :
5 5
2 2
C. Intervensi Keperawatan
Intervensi adalah rencana keperawatan yang akan penulis rencanakan
kepada klien sesuai dengan diagnosa yang ditegakkan sehingga kebutuhan
pasien dapat terpenuhi (Wilkinson, 2011). Perencanaan adalah kategori dari
perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada klien dan hasil yang
dipekirakan dan di intervensi kepeawatan dipilih untuk mencapai tujuan
tersebut (Potter & Perry, 2005).
Dari tiga diagnosa keperawatan selanjutnya dibuat rencana
keperawatan sebagai tindakan pemecahan masalah keperawatan dimana
-
59
penulis membuat rencana keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan
kemudian menetapkan tujuan dan kriteria hasil, selanjutnya menetapkan
tindakan yang tepat.
Pada intervensi keperawatan diagnosa nyeri akut dan hambatan
mobilitas fisik tidak ada kesenjangan yang signifikan antara tinjauan teori dan
tinjauan kasus dimana intervensi keperawatan yang ada pada teori juga ada
dalam intervensi keperawatan yang ada pada kasus.
D. Implementasi Keperawatan
Setelah melakukan intervensi keperawatan, tahap selanjutnya adalah
mencatat intervensi yang telah dilakukan dan evaluasi respons klien. Hal ini
dilakukan karena pencatatan akan lebih akurat bila dilakukan saat intervensi
masih segar dalam ingatan. Tulislah apa yang diobservasi dan apa yang
dilakukan (Deswani, 2009). Implementasi yang merupakan kategori dari
proses keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana
tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan
dari asuhan keperawatan dilakukan dan diselesaikan. (Potter & Perry, 2005).
Implementasi keperawatan dilaksanakan selama empat hari dimulai
dari tanggal 13 - 16 Juli 2018 dimana semua tindakan yang dilaksanakan
selalu berorientasi pada rencana yang telah dibuat terdahulu dengan
mengantisipasi seluruh tanda-tanda yang timbul sehingga tindakan
keperawatan dapat tercapai pada asuhan keperawatan yang dilaksanakan
dengan menerapkan komunikasi therapeutik dengan prinsip etis. Pada kasus
ini tidak jauh beda dengan teori-teori yang ada di dalam rencana keperawatan.
-
60
Pelaksanaan tindakan asuhan keperawatan adalah sebagai berikut :
1. Nyeri akut
Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan pada rencana
keperawatan, pada hari pertama perawatan tindakan yaitu monitor tanda-
tanda vital (Hasil : Tekanan darah: 140/70 mmHg, Nadi : 89 x/menit,
Suhu : 36,7 oC, Pernapasan : 23 x/menit). Lakukan pengkajian nyeri
secara komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi (Hasil : Klien mengeluh nyeri pada kepala
dan persendian. Dengan skala nyeri 5 dan nyeri hilang timbul). Observasi
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan (Hasil : Klien nampak meringis
dan merintih). Mengajarkan tentang teknik non farmakologi (Teknik
nafas dalam) (Hasil : Klien Nampak mengikuti apa yang diajarkan
(teknik relaksasi nafas dalam). Menganjurkan klien untuk meningkatkan
istirahat (Hasil : klien nampak mengerti dengan apa yang dianjurkan dan
akan melakukannya). Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi
nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan berulang) (Hasil
: Membatasi pengunjung dan mengontrol kebisingan).
Pada hari kedua perawatan tindakan yaitu monitor tanda-tanda vital
(Hasil : Tekanan darah: 130/80 mmHg, Nadi : 92 x/menit, Suhu : 36,6
oC, Pernapasan : 23 x/menit. Lakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi (Hasil :Klien mengeluh nyeri pada kepala dan
persendian. Dengan skala nyeri 4 dan nyeri hilang timbul). Observasi
-
61
reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan (Hasil : Klien nampak merintih).
Menganjurkan untuk melakukan teknik non farmakologi (Teknik nafas
dalam dan distraksi) (Hasil : Klien mengatakan ia melakukan yang telah
diajarkan perawat). Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat
(Hasil : klien mengatakan ia susah untuk tidur). Mengontrol lingkungan
yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan berulang) (Hasil : Membatasi pengunjung dan mengontrol
kebisingan).
Pada hari ketiga perawatan tindakan yaitu Monitor tanda-tanda
vital (Hasil :Tekanan darah: 120/80 mmHg, Nadi : 90 x/menit, Suhu :
36,6 oC, Pernapasan : 24 x/menit). Lakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi (Hasil :Klien mengatakan sakit kepalanya mulai
berkurang , skala nyeri 2 dan nyeri hilang timbul). Menganjurkan untuk
melakukan teknik non farmakologi (Teknik nafas dalam dan distraksi)
(Hasil : Klien mengatakan ia melakukan yang telah diajarkan perawat).
Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat (Hasil : klien
mengatakan ia susah untuk tidur). Mengontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
berulang) (Hasil : Membatasi pengunjung dan mengontrol kebisingan)
-
62
2. Hambatan Mobilitas Fisik
Pelaksanaan tindakan keperawatan disesuaikan pada rencana
keperawatan pada hari pertama perawatan tindakan yaitu
mempertahankan body aligment dan posisi yang nyaman (Hasil: klien
mempertahankan body aligment). Mencegah pasien jatuh (Hasil: klien
dibantu saat berpindah dan mandi sehingga mencegah terjadinya jatuh).
Melakukan latihan aktif maupun pasif (Hasil: klien melakukan latihan
aktif dengan berjalan ditempat selama 1 menit). Meningkatkan aktivitas
sesuai batas toleransi (Hasil: klien mencoba mandi sendiri tetapi masih
dalam pengawasan).
Pada hari kedua perawatan tindakan yaitu mempertahankan body
aligment dan posisi yang nyaman (Hasil: klien mempertahankan body
aligment). Mencegah pasien jatuh (Hasil: klien dibantu saat berpindah
dan mandi sehingga mencegah terjadinya jatuh). Melakukan latihan aktif
maupun pasif (Hasil: klien melakukan latihan aktif dengan berjalan
ditempat selama 1 menit). Meningkatkan aktivitas sesuai batas toleransi
(Hasil: klien mencoba mandi sendiri tetapi masih dalam pengawasan).
Pada hari ketiga yaitu mempertahankan body aligment dan posisi
yang nyaman (Hasil: klien mempertahankan body aligment). Mencegah
pasien jatuh (Hasil: klien dibantu saat berpindah dan mandi sehingga
mencegah terjadinya jatuh). Melakukan latihan aktif maupun pasif
(Hasil: klien melakukan latihan aktif dengan berjalan ditempat selama 1
-
63
menit). Meningkatkan aktivitas sesuai batas toleransi (Hasil: klien
mencoba mandi sendiri tetapi masih dalam pengawasan).
Pada hari ke empat semua masalah keperawatan telah teratasi dan
intervensi keperawatan dihentikan.
E. Evaluasi
Evaluasi adalah tahap akhir dari proses keperawatan. Namun, evaluasi
dapat dilakukan pada setiap tahap dari proses perawatan. Evaluasi mengacu
pada penilaian, tahapan dan perbaikan. Pada tahap ini, perawat menemukan
penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal
(Alfaro-Lefevre, 1994 dalam Deswani, 2009).
Dalam kasus ini evaluasi keperawatan dilakukan sampai pasien di
izinkan pulang, yaitu sebagai berikut :
1. Nyeri Akut
Pada hari Jum’at, 13 Juli 2018 (jam 09.30) klien mengatakan
kepalanya masih sakit, tekanan darah: 140/90 mmHg, skala nyeri 5, klien
nampak meringis dan merintih. Hari Sabtu, 14 Juli 2018 (jam 07.20) klien
mengatakan kepalanya masih sakit, tekanan darah: 130/80 mmHg, skala
nyeri 4, klien nampak merintih. Minggu, 15 Juli (jam 08.00) klien
mengatakan kepalanya masih sakit tapi makin berkurang, tekanan darah:
120/70 mmHg, skala nyeri 2. Kemudian pada hari Senin, 16 Juli 2018
(jam 07.45) klien mengatakan kepalanya masih sakit namun tidak
mengganggu, tekanan darah: 120/70 mmHg, Skala nyeri 2, masalah nyeri
teratasi Intervensi dihentikan
-
64
2. Hambatan Mobilitas Fisik
Pada hari Jum’at, 13 Juli 2018 (jam 09.30) pasien mengatakan
lemah,rentang gerak terbatas dan sulit berjalan. Hari Sabtu, 14 Juli 2018
(jam 07.20) pasien mengatakan masih lemah dan sulit berjalan. Minggu,
15 Juli (jam 08.00) pasien mengatakan masih lemah tetapi sudah bisa
berdiri selama 1 menit, intervensi dihentikan.
-
65
BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Adapun hasil asuhan keperawatan kepada klien yang didapatkan dari
pengkajian, penegakkan diagnosa keperawatan, menentukan rencana
keperawatan, melakukan implementasi dan evaluasi, yaitu :
1. Pengkajian
Berdasarkan pengkajian pada Tn. B tanggal 13 Juli pukul 09.00
WITA dengan polisitermia vera diperoleh data yang tidak jauh berbeda
dengan manifestasi klinis dari penyakit polisitemia vera yaitu nyeri pada
daerah kepala, nyeri pada persendian ektermitas atas dan bawah, rentang
gerak terbatas dan sulit berjalan.
2. Diagnosa Keperawatan
Berdasarkan hasil data pengkajian yang telah dilakukan, dirumuskan
diagnosa keperawatan pada Tn.B dengan polisitemia vera yang sesuai
dengan teori yaitu nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis,
Hambatan mobilitas fisik berhubungan gangguan neuromuskular,nyeri.
3. Rencana Keperawatan
Dalam membuat rencana keperawatan disesuaikan dengan diagnosa
yang ditegakkan sehingga mendapatkan tujuan yang diinginkan. Tidak ada
kesenjangan rencana keperawatan antara teori dan kasus untuk setiap
diagnosa yang sama.
-
66
4. Implementasi Keperawatan
Tindakan keperawatan pada pasien dilakukan sesuai rencana pada
teori. Tidak semua tindakan yang direncanakan dilakukan karena penulis
dalam melakukan tindakan lebih mengutamakan tindakan prioritas dalam
proses pengobatan dan penyembuhan pasien dan juga disesuaikan dengan
kondisi, situasi, dan perubahan yang dialami pasien.
5. Evaluasi Keperawatan
Klien di pulangkan karena kondisinya telah membaik dan disarankan
untuk kembali melakukan kontrol. Maka penulis memberikan health
education mengenai menganjurkan kepada klien untuk selalu melakuan
teknik relaksasi napas dalam ketika nyeri kembali dirasakan dan
menganjurkan klien untuk selalu meningkatkan istirahat.
B. Saran
Berdasarkan kesimpulan yang telah ada maka penulis memberi
beberapa saran, antara lain :
1. Bagi Instansi Rumah Sakit
Sebagai RSU Bahteramas Sulawesi Tenggara, untuk meningkatkan
mutu pelayanan keperawatan yang ditunjang dengan pengadaan fasilitas-
fasilitas yang memadai berkaitan dengan pasien Polisitemia vera.
2. Bagi perawat
2.1 Diharapkan dalam melakukan pengkajian hendaknya menjalin
hubungan kerja sama yang baik antara klien dan perawat, agar data
yang diperoleh sesuai dengan kondisi klien. Diharapkan dalam
perumusan masalah sesuai dengan data yang diperoleh dari klien.
-
67
Dapat mengaplikasikan semua rencana dalam melaksanakan
tindakan keperawatan. Kemudian dapat memperoleh evaluasi sesuai
yang diharapkan sebelumnya.
2.2 Diharapkan kepada perawat untuk dapat memberikan Health
Education pada pasien terkait hal-hal yang berhubungan dengan
penyakitnya, sehingga mampu mengurangi tingkat stres hospitalisasi.
3. Bagi institusi pendidikan
Diharapkan agar lebih membekali mahasiswa didiknya tentang
pembuatan asuhan keperawatan baik itu yang terkait penyakit polisitemia
vera maupun penyakit-penyakit lainnya.
4. Bagi klien dan keluarga klien
Diharapkan keterlibatan dan kerja sama antara klien dan keluarga
klien dengan perawat dalam proses keperawatan. Sehingga didapatkan
proses keperawatan yang berkesinambungan, cepat dan tepat kepada klien.
5. Bagi Mahasiswa
Untuk mahasiswa yang akan melakukan studi kasus selanjutnya agar lebih
memeperhatikan dalam menegakkan diagnosa keperawatan yang sesuai dengan
data yang diperoleh pada saat pengkajian.
-
DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L. J. 2013. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Jakarta : EGC.
Depkes RI. 2011. Profil Kesehatan Indonesia. Jakarta : Depkes RI
Depkes RI. 2011. Profil Kesehatan kabupaten nganjuk. Surabaya : Depkes RI
Deswani. 2009. Proses Keperawatan dan Berpikir Kritis. Jakarta: Salemba
Medika
Guyton A.C. and J.E. Hall 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Jakarta
: EGC
Internasional, NANDA,(2012). Diagnosis Keperawatan Difinisi dan
Klasifikasi(2012-2014). Jakarta : EGC
Nurarif. A.H. & Kusuma. H. 2015. Aplikasi NANDA NIC-NOC. Jilid 1, 2 dan 3.
Yogyakarta. Media Action.
Potter & Perry. 2005. Buku ajar Fundamental Keperawatan Edisi 4. EGC, jakarta.
RSU Bahteramas. 2018. Profil RSU Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara
Tahun 2018. Kendari (Tidak dipublikasikan).
Sugeng. 2018. Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Gangguan Sistem
hematologi. Yogyakarta: Pustaka Baru Press
Suriadi & Yuliani, R., 2006, Asuhan Keperawatan Pada Anak,Jakarta: PT.
Percetakan Penebar Swadaya,
Tarwoto&Wartonah, 2006, Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan,
Jakarta: Salemba Medika
Willkinson, Judith M. 2011. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil / NOC. Alih bahasa : Esty
Wahyuningsih, editor edisi bahasa Indonesia: Dwi Widiarti. Edisi 9.
Jakarta: EGC.