Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Chronic Renal Failure
description
Transcript of Asuhan Keperawatan Pada Pasien Dengan Chronic Renal Failure
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
CHRONIC RENAL FAILURE
A. Pengertian
Gagal ginjal kronis (Chronic Renal Faillure/CRF) didefinisikan
sebagai nilai laju filtrasi glomerulus (GFR) yang berada dibawah batas
normal selama lebih dari 3 bulan. Banyak penyakit menyebabkan gagal ginjal
kronis, termasuk glomerulonefritis (30%), nefritis interstisial dan nefropati
refluks (20%), penyakit ginjal polikistik (10%), uropati obstruktif, dan
penyakitpenyakit lain yang tidak diketahui (20%). Insidensi gagal ginjal
kronis yang perlu mendapatkan terapi penggantian ginjal adalah 65-
100/1.000.000 populasi/tahun dan 500/1.000.000 pasien menjalani terapi
gagal ginjal stadium akhir (ESRF) (Davey, 2005).
Pasein dianggap telah masuk dalam stadium gagal ginjal kronik bila
hasil tes kreatinin klirens (CCT) kurang dari 25 ml/menit atau kreatinin darah
lebih dari 5 mg/dl. Berdasarkan hasil CCT, gagal ginjal kronik dibagi atas:
100-75 ml/menit disebut cadangan ginjal menurun
75-26 ml/menit disebut gagal ginjal kronik
kurang dari 5 ml/menit disebut gagal ginjal terminal
Menurunnya faal ginjal pada CRF umumnya progresif, berlangsung
beberapa bulan sampai beberapa tahun dan melampaui tahapa-tahapan
sebagai berikut:
1. Tahap decrease renal reserve
Pada tahap ini ginjal berfungsi antara 40-75 % dari fungsi ginjal normal.
Kadar ureum dan kreatinin masih dalam batas normal dan belum
menunjukkan adanya gejala akumulasi sisa metabolisme. Sekitar 50-60%
jaringan ginjal mengalami kerusakan.
2. Tahap renal insufisiensi
Ginjal masih berfungsi 20-40%. Telah terjadi penurunan laju filtrasi
glomerulus, gangguan ekskresi dan non ekskresi sehingga kadar ureum
dan kreatinin plasma meningkat. Terjadi gangguan dalam buang air kecil
dan anemia.
3. Tahap end stage renal disease
Fungsi ginjal menurun sampai kurang dari 15%. Pengaturab hormone dan
pengeluaran sisa metabolisme mengalami gangguan berat, terjadi
gangguan homeostasis sehingga kadar ureum dan kreatinin meningkat,
gangguan keseimbangan cairan dan elekstrlit, perubahan Ph dan gejala
lainnya. Pada tahap ini sudah memerlukan tindakan dialysis.
B. Etiologi
1. Infeksi saluran kemih (pielonefritis kronis)
2. Penyakit peradangan (glomerulonefritis) primer dan sekunder
Glomerulonefritis adalah peradangan ginjal bilateral, biasanya timbul
pasca infeksi streptococcus. Untuk glomerulus akut, gangguan fifiologis
utamanya dapat mengakibatkan ekskresi air, natrium dan zat-zat nitrogen
berkurang sehingga timbul edema dan azotemia, penigkatan aldoeteron
menyebabkan retensi air dan natrium. Untuk glomerulonefritis kronik,
ditandai dengan kerusakan glomerulus secara progresif lambat, akan
nampak ginjal mengkerut, berat lebig kurang dengan permukaan
bergranula. Ini disebabkan jumlah nefron berkurang karena iskemia,
karena tubulus mengalami atropi, fibrosis intestisial dan penebalan
dinding arteri.
3. Penyakit vaskuler hipertensif (nefrosklerosis, stenosis arteri renalis)
Merupakan penyakit primer dan menyebabkan kerusakan pada ginjal.
Sebaiknya GGK dapat menyebabkan hipertensi melalui mekanisme.
Retensi Na dan H2O, pengaruh vasopresor dari system rennin,
angiotensin dan defisiensi prostaclandin, keadaan ini merupakan salah
satu penyebab utama GGK, terutama pada populasi bukan orang kulit
putih.
4. Gangguan jaringan penyambung (SLE, poliarteritis nodusa, sklerosis
sitemik)
5. Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis
tubulus ginjal)
Penyakit ginjal polikistik yang ditandai dengan kista multiple, bilateral
yang mengadakan ekspansi dan lambat laun mengganggu dan
menghancurkan parenkim ginjal normal akibat penekanan. Asidosis
tubulus ginjal merupakan gangguan ekskresi H+ dari tubulus
ginjal/kehilangan HCO3 dalam kemih walaupun GFR yang mamadai
tetap dipertahankan, akibatnya timbul asidosis metabolic.
6. Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)
7. Nefropati toksik
8. Nefropati obstruktif (batu saluran kemih)
C. Patofisiologi
Gagal ginjal kronik terjadi stelah ginjal atau salurannya mengalami
berbagai macam penyakit yang merusak nefron ginjal. Dimana penyakit ini
lebih banyak diparenkin ginjal, meskipun demikian lesi obstruksi pada
saluran kemih juga dapat menyebabkan gagal ginjal kronik. Perjalanan umum
penyakit gagal ginjal kronik dikutip dari Bruner and Sudarth, 2001, dalam
Suzzane, 2002, dapat dibagi menjadi beberapa tahapan :
1. Fungsi renal menurun. Produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
dieskresikan ke dalam urin ) tertinbun dalam darah. Terjadi uremia dan
mempengaruhi setiap system tubuh. Semakin banyak timbunan produk
sampah, maka gejala akan semakin berat.
2. Gangguan klinis renal. Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai
akibat penurunan laju glomerulus yang berfungsi, yang menyebabkan
penurunan kliren substansi darah yang seharusnya dibersihkan oleh ginjal.
Menurunnya filtrasi glomerulus (akibat tidak berfungsinya glomerulus)
klirens kreatinin akan menurun dan kadar kreatinin serum akan meningkat.
Kreatinin serum merupakan indicator yang paling sensitif dari fungsi renal
karena substansi ini diproduksi secara konstan oleh tubuh.
3. Retensi cairan dan natrium. Ginjal juga tidak mampu mengkonsetrasikan
dan mengencerkan urin secara normal pada penyakit ginjal tahap akhir,
respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan cairan dan
elektrolit, tidak terjadi. Pasien sering menahan natrium dan cairan,
meningkatkan resiko terjadinya oedema, gagal jantung kongestif, dan
hipertensi.
4. Asidosis metabolik. Dengan berkembangnya penyakit renal, terjadi
asidosis metabolik seiring dengan ketidakmampuan ginjal mengeksresikan
(H+) yang berlebihan.
5. Anemia. Anemia terjadi sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang
tidak adekuat, memendeknya usia sel darah merah, defisiensi nutrisi, dan
kecenderungan mengalami perdarahan akibat status uremik pasien.
6. Ketidakseimbangan kalsium dan fosfat. Abnormalitas lain dari gagal ginjal
kronis adalah gangguan metabolisme kalsium dan fosfat. Kadar serum
kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan saling timbal balik, jika salah
satunya meningkat yang lainnya akan menurun.
7. Komplikasi neurologist dapat terjadi karena hipertensi berat,
ketidakseimbangan elektrolit, intoksikasi air, efek obat-obatan serta gagal
ginjal itu sendiri. Manifestasi yang timbul bisa berupa gangguan fungsi
mental, perubahan kepribadian dan tingkah laku, kejang dan koma.
8. Penyakit tulang karena uremia (renal osteo distropy) timbul akibat
perubahan calsium, fosfat, dan hormone yang tidak seimbang, juga
menurunnya aktivitas metabolisme vitamin d secara berangsur-angsur.
Kadang-kadang proses kalsifikasi dalam tulang mengalmi gangguan
sehingga mengakibatkan osteomalasia.
D. Manifestasi klinik
Pada gagal gimjal kronik terjadi gangguan mekanisme homeostasis
sehingga menimbulkan gangguan pada berbagai sistem tubuh, di antaranya:
1. Sistem kardiovaskuler
Hipertensi (karena retensi sodium dan air, aktivasi system rennin-
angiotensin-aldosteron), gagal jantung kongestif dan edema pulmonal
karena kelebihan cairan, perikarditis karena penumpukan racun uremic,
pitting edema, gangguan irama jantung, nyeri dada, sesak nafas
2. Sistem gastrointestinal
Terjadi anoreksia, mual muntah, cegukan, ulserasi di mulut hingga
perdarahan, konstipasi atau diare.
3. Sistem integument
Terjadi pruritus. Ekimosis, kulit kering, rambut mudah patah
4. Ssystem neurology dan otot
Terjadi perubahan kesadaran, tidak mampu konsentrasi, kejang,
kelemahan, disorientasi. Dapat terjadi kram, fraktur, foot drop serta
penurunan kekuatan otot.
5. system pernafasan
Dapat terjadi bunyi nafas crackles, sputum kental, sesak nafas, nafas
pendek bahkan nafas kussmaul.
6. System perkemihan
Terjadi penurunan jumlah urin, nokturia, proteinuria
7. Gangguan lain
Osteodistrofi renal, hipokalsemia, hiperkalemia, hiperfosfatemia bahkan
asidosis metabolik.
E. Pemeriksaan diagnostik
Menurut Suyono, S., (2001) untuk memperkuat diagnosis diperlukan
pemeriksaan penunjang, diantaranya :
1) Pemeriksaan Laboratorium
1. Urin
a) Volume : biasanya kurang dari 400ml/24 jam (oliguria) atau urine
tak ada (anuria)
b) Warna : secara abnormal urine mungkin disebabkan oleh pus, bak-
teri, fosfat atau urat
c) Klirens kreatinin (normal 117-120 ml/menit)
d) Protein:derajat tinggi proteinuria (3-4+) secara kuat menunjukan
kerusakan glomerulus.
2. Darah
a) Ureum meningkat (normal 20-40 mg/dl), kreatinin meningkat (nor-
mal 0,5-1,5 mg/dl)
b) Hitung darah lengkap : Ht menurun, Hb biasanya kurang dari 7-8
g/dl (normal laki-laki 13-16 gr/dl, perempuan 12-14 gr/dl).
c) Natrium serum : meningkat (normal 135-147 mEq/L)
d) GDA (Gas Darah Arteri) : pH kurang dari 7,2 (normal 7,38-7,44)
e) Kalium : meningkat (normal 3,55-5,55 mEq/L)
f) Magnesium/fosfat : meningkat (normal 1,0-2,5 mg,dl)
g) Kalsium : menurun (normal 9-11 mg/dl)
h) Protein : (khususnya albumin) : menurun. (normal 4-5,2 g/dl)2) Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG)
Untuk melihat kemungkinan hipertrofi ventrikel kiri, tanda-tanda
perikarditis (misalnya voltase rendah), aritmia, dan gangguan elektrolit
(hiperkalemia, hipokalsemia).
3) Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim
ginjal, anatomi sistem pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih
serta prostat. Pemeriksaan ini bertujuan untuk mencari adanya faktor yang
reversible seperti obstruksi oleh karena batu atau massa tumor, juga untuk
menilai apakah proses sudah lanjut (ginjal yang lisut). USG ini sering
dipakai karena merupakan tindakan yang non-invasif dan tidak
memerlukan persiapan khusus.
4) Foto Polos Abdomen
Sebaiknya tanpa puasa, karena dehidrasi dapat memperburuk fungsi ginjal.
Menilai bentuk dan besar ginjal dan apakah ada batu atau obstruksi lain.
5) Pemeriksaan Pielografi Retrogad Dilakukan bila dicurigai ada obstruksi
yang reversible.
6) Pemeriksaan Foto Dada Dapat terlihat tanda-tanda bendungan paru akibat
penumpukan cairan (fluid overload), efusi pleura, kardiomegali dan efusi
perikardial.
F. Penatalaksanaan
Tujuan penatalaksanaan pada gagal ginjal kronik adalah untuk
mempertahankan fungsi ginjal dan homeostasis selama mungkin. Semua
factor yang berperan dalam terjadinya gagal ginjal kronik dicari dan diatasi.
1. Penatalaksanaan konservatif
Meliputi Dilakukan pemeriksaan lab.darah dan urin , pengaturan diet,
cairan dan garam, memperbaiki ketidakseimbangan elektrolit dan asam
basa, mengendalikan hiperensi, penanggulangan asidosis, pengobatan
neuropati, deteksi dan mengatasi komplikasi.
2. Dialysis
peritoneal dialysis biasanya dilakukan pada kasus – kasus emergency.
Sedangkan dialysis yang bisa dilakukan dimana saja yang tidak bersifat
akut adalah CAPD ( Continues Ambulatori Peritonial Dialysis )
Hemodialisis Yaitu dialisis yang dilakukan melalui tindakan infasif di
vena dengan menggunakan mesin. Pada awalnya hemodiliasis
dilakukan melalui daerah femoralis namun untuk mempermudah maka
dilakukan :
AV fistule : menggabungkan vena dan arteri
Double lumen: langsung pada daerah jantung ( vaskularisasi ke jantung)
3. Operasi
Pengambilan batu
transplantasi ginjal
G. PENGKAJIAN
1) Aktivitas / istirahat
Gejala : kelelahan ekstrem, kelemahan, malaise. Gangguan tidur
(insomnia/gelisah atau somnolen)
Tanda : kelemahan otot, kehilangan tonus, penurunan rentang gerak.
2) Sirkulasi
Gejala : Riwayat hipertensi lama atau berat. Palpitasi, nyeri dada (angina)
Tanda : Hipertensi, DVJ, nadi kuat, edema jaringan umum dan pitting pada
kaki, telapak tangan disritmia jantung. Nadi lemeh halus, hipotensi ortostatik
menunjukkan hipovolemia, yang jarang pada penyakit tahap akhir. Pucat,
kulit coklat kehijauan, kuning. Kecendrungan perdarahan.
3) Integritas Ego
Gejala : factor setres, contoh tinansial, hubungan, perasaan tidak berdaya,
tidak ada kekuatan.
Tanda : menolak, ansietas, takut, marah, mudah terangsang, perubahan
kepribadian.
4) Eliminasi
Gejala : penurunan frekuensi urine, oliguria, anuria (gagal tahap lanjut),
abdomen kembung, diare,atau konstipasi.
Tanda : perubahan warna urine, contoh kuning pekat, merah, coklat, berawan,
oliguria, dapat menjadi anuria.
5) Makanan / Cairan
Gejala : peningkatan berat badan cepat (edema), penurunan berat badan
(malnutrisi). Anoreksia, nyeri ulu hati, mual / muntah, rasa metalik tidak
sedap pada mulut (pernafasan ammonia)
Tanda : distensi abdomen, pembesaran hati, perubahan turgor kulit, edema,
ulserasi gusi, perdarahan gusi / lidah, penurunan otot, penurunan lemak
subkutan, penampilan tidak bertenaga.
6) Neurosensori
Gejala : sakit kepala, penglihatan kabur, kram otot / kejang sindrom “kaki
gelisah” kebas rasa terbakar pada telapak kaki.
Tanda : gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian,
ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan
tingkat kesadaran, kejang, rambut tipis,kuku rapuh dan tipis.
7) Nyeri / kenyamanan
Gejala : Nyeri panggul, sakit kepala, kram otot / nyeri kaku (memburuk saat
malam hari).
Tanda : perilaku berhati-hati, distraksi, gelisah.
8) Pernafasan
Gejala : nafas pendek, dyspepsia nocturnal paroksismal, batuk dengan tanpa
sputum kental dan banyak.
Tanda : takipnea, dispnea, peningkatan frekuensi / kedalam (pernafasan
kusmaul), batuk produktif dengan sputum merah muda encer (edema paru).
9) Keamanan
Gejala : kulit gatal, ada / berulangnya infeksi
Tanda : pruritus, demam (sepsis, dehidrasi) normotermia dapat secara actual
terjadi penigkatan pada pasien yang mengalami suhu tubuh lebih rendah dari
normal (efek GGK / depresi respon imun), ptekie, area ekimosis pada kulit.
10) Seksualitas
Gejala : penurunan libido, amenorea, infertilitas.
11) Interaksi social
Gejala : kesulitan menentukan kondisi, contoh tidak mampu bekerja,
memepertahankan fungsi peran biasanya dalam keluarga.
12) Penyuluhan / pembelajaran
Gejala : riwayat DM keluarga (resiko tinggi untuk gagal ginjal), penyalit
polikistik, nefritis herediter, kalkulus urinaria, malignansi. Riwayat terpajan
pada toksin, contoh obat, racun lingkungan. Penggunaan antibiotic
nefrotoksik saat ini / berulang.
H. PHATWAY
I. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin
dan retensi air dan natrium.
2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, nausea, vomitus, perubahan membrane mukosa oral.
3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi toksin dalam
kulit, gangguan turgor kulit, penurunana aktivitas atau imobilisasi.
4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi produk
sampah.
5) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan atau
tahanan, gangguan metabolisme tulang
6) Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan berhubungan dengan
kurang terpajannya informasi.
7) Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan
ketidakseimbangan elektrolit dan akumulasi toksin.
8) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
gastrointestinal.
9) Resiko tinggi perubahan mukosa oral berhubungan dengan ulserasi
mukosa.
J. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN CRF
1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin
dan retensi air dan natrium.
Tujuan : mempertahankan berat tubuh ideal tanpa kelebihan cairan
kriteria hasil : - memepertahankan pembatasan diet dan cairan
- menunjukan turgor kulit normal tanpa edema
- menunjukan tanda-tanda vital normal
- menunjukan tidak adanya distensi vena leher
Intervensi
1. . Kaji status cairan
- Timbang berat badan harian
- Keseimbangan masukan dan haluaran
- Turgor kulit dan adanya edema
- Distensi vena leher
- Tekanan darah, denyut dan irama nadi
Rasional : pengkajian merupakan data dasar dan berkelanjutan untuk
memantau Perubahan dan mengevaluasi intervensi
2. Batasi pemasukan cairan
Rasional : Pembatasan cairan akan menentukan berat tubuh ideal,
haluaran urin dan respon
3. Identifikasi sumber potensial cairan
- Medikasi cairan yang digunakan untuk pengobatan : oral dan
intravena
- Makanan
Rasional : Sumber kelebihan cairan yang tidak
diketahui dapat diidentifikasi.
4. Jelaskan pada pasien dan keluarga mengenai pembatasan cairan
Rasional : Untuk peningkatan kerja sama pasien dan keluarga
dalam pembatasan cairan
5. Tingkatkan dan dorong oral hiegyne oral dengan sering
Rasional : Hiegine mengurangi kekeringan membran mukosa
mulut
6. Berikan medikasi antihipertensi sesuai indikasi
Rasional : Medikasi antihipertensi berperan penting dalam
penanganan hipertensi yang berhubungan dengan gagal ginal kronik.
2) Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, Nausea, vomitus, perubahan membran mukosa oral.
Tujuan : Mempertahankan masukan nutrisi yang adekuat
kriteria hasil : - Mengkonsumsi protein yang mengandung nilai biologis
yang tinggi
- Mengkonsumsi makanan tinggi kalori dalam batasan diet
- Melaporkan peningkatan nafsu makan menunjukan tidak
adanya penurunan berat badan yang cepat
Intervensi
1. Kaji status nutrisi :
- Pola berat badan
- Pengukuran antropometik
- Nilai laboratorium (elektrolit serum, BUN, kreatinin, protein,
transferin dan kadar besi )
Rasional : Menyediakan data untuk memantau perubahan dan
mengevaluasi intrvensi
2. Kaji pola diet nutrisi pasien :
- riwayat diet
- Makanan kesuakaan
Rasional : pola diet dahulu dan sekarang dapat di pertimbangkan
dalam menyusun menu
3. Kaji faktor yang berperan dalam merubah masukan nutrisi :
- Anoreksia, nausea, vomitus
- Diet, yang tidak menyenangkan bagi pasien
- Depresi
- Kurang memahami pembatsan diet
- Stomatitis
Rasional : menyedikan informasi mengenai faktor lain yang dapat di
ubah atau di hilangkan untuk meningkatkan masukan diet
4. Menyediakan makanan kesukaan pasien dalam batas-batas diet
Rasional : mendorong peningkatan masukan klien
5. Anjurkan makanan yang tinggi kalori, rendah protein, rendah
natrium diantaranya waktu makan
Rasional : Mengurangi makanan dan protein yang di batasi dan
menyediakan kalori untuk energi, membatasi protein untuk
pertumbuhan dan penyembuhan jaringan
6. Jalaskan rasional pembatasan diet dan hubungnnya dengan penyakit
ginjal dan peningkatan urea dan kadar kalium
Rasional : Maningkatkan pemahaman pasien tentang hubungan
antara diet, kadar kreatinin dengan penyakit renal
7. Sediakan daftar makanan yang di anjurkan secara tertulis dan
anjurkan untuk memperbaiki rasa tanpa menggunakan natrium dan
kalium untuk pasien dan keluarga dapat di gunakan di rumah
Rasional : Daftar yang dibuat menyediakan pendekatan positif
terhadap pembatasan diet dan merupakan referensi
8. Ciptakan lingkungan yang menyenangkan selama waktu makan
Rasional : Faktor yang tidak menyenangkan yang berperan dan
menimbulkan anoreksia dihilangkan
9. Timbang berat badan harian
Rasional : Untuk memantau status cairan dan nutrisi
10. Kaji bukti adanya masukan protein yang tidak adekuat:
- Pembentukan edema
- Penyembuhan yang lambat
- Penurunan kadar albumin serum
Rasional : masukan protein yang tidak normal dapat menyebabkan
albumin protein lain pembentukan edema dan perlambatan
penyembuhan
11. Berikan anti emetik sesuai dengan indikasi
Rasional : Dibiarkan untuk menghilangkan mual/ muntah dan dapat
menigkatkan pemasukan oral
3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan akumulasi toksin dalam
kulit, gangguan turgor kulit, penurunan aktivitas atau imobilisasi.
Tujuan : Tidak terjadi kerusakan integritas kulit
Kriteria evaluasi : - Mempertahankan kulit utuh
- Menunjukan perilaku/teknik untuk mencegah
- Kerusakan/cedera kulit.
Intervensi
1. Inspeksi kulit terhadap perubahan warna, turgor, vascular. Perhatikan
kemerahan, eksoriasi. Observasi terhadap ekimosis, purpura.
Rasional : Menandakan area sirkulasi buruk/kerusakan yang dapat
menimbulkan pembentukan dekubitus/infeksi.
2. Pantau masukan cairan dan hidrasi kulit dan membrane mukosa.
Rasional : Mendeteksi adanya dehidrasi atau hidrasi berlebihan yang
mempengaruhi sirkulasi dan integritas pada tingkat seluler.
3. Inspeksi area tergantung terhadap edema.
Rasional : Jaringan edema lebih cenderung rusak/robek.
4. Ubah posisi dengan sering, gerakan pasien dengan perlahan: beri
bantalan pada tonjolan tulang dengan kulit domba, pelindung
siku/tumit.
Rasional : Menurunkan tekanan pada edema, jaringan dengan perfusi
buruk untuk menurunkan iskemia. Peninggian meningkatkan aliran
balik stasi vena terbatas/pembentukan edema.
5. Berikan peralatan kulit. Batasi penggunaan sabun. Berikan salep atau
krim ( mis; lanolin, aquaphor ).
Rasional : Lousion dan salep mungkin diinginkan untuk
menghilangkan kering, robekan kulit.
6. Pertahankan linen kering, bebas keriput.
Rasional : Menurunkan iritasi dermal dan resiko kerusakan kulit.
7. Selidiki keluhan gatal.
Rasional : Meskipun dialysis mengalami masalah kulit yang berkenan
dengan uremik, gatal dapat terjadi karena kulit adalah rute ekskresi
untuk produk sisa, misalnya Kristal fosfat ( berkenan dengan
hiperparatiroidisme pada penyakit tahap akhir ).
8. Anjurkan pasien menggunakan kompres lembab dan dingin untuk
memberikan tekanan ( dari pada garutan ) pada area pruritus.
Pertahankan kuku pendek; berikan sarung tangan selama tidur bila
diperlukan.
Rasional : Menghilangkan ketidaknyamanan dan menurunkan resiko
cidera dermal.
9. Anjurkan menggunakan pakaian katun longgar.
Rasional : Mencegah iritasi dermal langsung dan meningkatkan
evaporasi lembab pada kulit.
10. Kolaborasi
- berikan matras busa/flotasi.
Rasional : Menurunkan tekanan lama pada jaringan, yang dapat
membatasi perfusi selular yang menyebabkan iskemia/nekrosis.
4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan, anemia, retensi
produk sampah.
Tujuan : Berpartisipasi dalam aktivitas yang dapat di toleransi
kriteria hasil : -berpartisipasi dalam meningkatkan tingkat aktivitas dan
latihan
- melaporkan peningkatan rasa kesejateraan
- berpartisipasi dalam aktivitas dalam perawatan mandiri
yang pilih
Intervensi :
1. Kaji faktor yang menimbulkan
- Anemia
- Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
- Retensi produk sampah dan Depresi
Rasional : Menyediakan informasi tentang indikasi tingkat keletihan
2. Tingkatkan kemandirian dalam aktivitas perawatan diri yang dapat
ditoleransi : bantu jika keletihan terjadi
Rasional : Meningkatkan aktivitas ringan/sedang dan memperbaiki
harga diri.
3. Anjurkan aktivitas alternatif sambil istirahat
Rasional : Mendorong aktivitas dan latihan pada batas-batas yang
dapat di toleransi dan isrirahat yang adekuat
4. Berikan terapi komponen darah sesuai indikasi
Rasional : Terapi komponen darah mungkin diperlukan jika pasien
simtomatik
5. Berikan indikasi sesuai resep mencakup suplemen zat besi dan asam
folat dan multivitamin
Rasional : Sel darah merah membutuhkan zat besi , asam folat dan
multivitamin untuk produksi
5) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan atau
tahanan, gangguan muskuloskeletal.
Tujuan : Mempertahankan mobilitas/fungsi optimal
Kriteria hasil : Menunjukan peningkatan kekuatan dan bebas dari
komplikasi (kotraktur,) dekubitus
Intervensi
1. Kaji keterbatasan aktivitas, perhatikan adanya keterbatasan atau
keitdakmampuan
Rasional : mempengaruhi pilihan intervensi
2. Ubuh posisi secara sering bila tirah baring, dukung bagian tubuh yang
sakit/sendi dengan bantalan sesuai indikasi
3. Rasional : Menurunkan ketidaknyamanan, mempertahankan
otot/mobilitas sendi, meningkatkan sirkulasi dan mencegah kerusakn
kulit.
4. Berikan pijatan kulit., pertahankan kebersihan dan kekeringan kulit,
pertahankan linen kering dan bebas kerutan
Rasional : Merangsang sirkulasi, mencegah iritasi kulit
5. Dorong napas dalam dan batuk tinggikan kepala tempat tidur sesuai
yang diperbolehkan. Ubah satu sisi ke sisi lain.
Rasional : Memobilisasi sekresi, memperbaiki ekspansi paru dan
menurunkan resiko komplikasi paru contoh atelektasis, pneumonia
6. Berikan pengalihan dengan tepat pada kondisi pasien contoh
kunjungan radio TV atau buku
Rasional : Menurunkan kebosanan, meningkatkan relaksasi.
7. Bantu dalam rentang gerak aktif atau pasif
Rasional : Mempertahankan kelenturan sendi, mencegah kontraktur
dan membantu dalan menentukan tegangan otot.
8. Berikan tempat tidur busa atau kapuk
Rational : Menurunkan tekanan jaringan dan dapat meningkatkan
sirkulasi, sehingga menurunkan resiko iskemia/keruasakan dermal
9. Implementasikan program latihan dengan tepat
Rasional : Penilaian menunjukan bahwa program latihan teratur
mempunyai keuntungan pada pasien dengan penyakit ginjal tahap
akhir baik secara fisik dan emosional.
6) Kurang pengetahuan tentang kondisi dan penanganan berhubungan
dengan kurang terpajannya informasi.
Tujuan : Meningkatkan pengetahuan kondisi dan penangan yang
bersangkutan
Kriteria Hasil : - Menyatakan hubungan antara penyebab gagal ginjal
dan konsekuensinya
- Pembatasan cairan dan diet sehubungan dengan
kegagalan regulasi ginjal
- Menanyakan tentang pilihan terapi, yang merupakan
petunjuk kesiapan belajar
- Menyatakan rencana untuk melanjutkan kehidupan
normalnya sedapat mungkin.
Intervensi
1. Kaji pemahaman mengenai penyebab gagal ginjal kronik,
konsekuensinya dan penanganannya
- Penyebab gagal ginjal pasien
- Pengertian gagal ginjal
- Pemahaman mengenai fungsi renal
- Hubungan antara cairan, pembatasan diet dengan
penanganannya.(hemodialisa, dialysis peritoneal dan
transplantasi ginjal ).
Rasional : Merupakan instruksi dasar untuk penjelasan dan
penyuluhan lebih lanjut
2. Jelaskan fungis renal dan konsekuensi gagal ginjal sesuai denga
tingkat pemahaman dan kesiapan pasien untuk belajar
Rasional : Pasien dapat belajar tentang gagal ginjal dan
penanganan setelah mereka siap untuk memahami dan menerima
diagnosis dan konsekuensinya.
3. Bantu pasien untuk mengidentifiaksi cara-cara untuk memahami
berbagai perubahan akibat panyakit dan penangan yang
mempengaruhi dan penanganan yang mempengaruhi hidupnya.
Rasional : Pasien dapat melihat bahwa tidak harus berubah akibat
penyakit
4. Sediakan informasi baik tertulis maupun lisan dengan tepat
tentang
- fungsi dan kegagalan renal
- pembatasan cairan diet
- medikasi
- melaporkan masalah tanda dan gejalah
- jadwal tindak lanjut
- sumber komunikasi
- pilihan terapi
Rasional : pasien memiliki informasi yang dapat
digunakan untuk klasifikasinya di rumah
7) Resiko tinggi penurunan curah jantung berhubungan dengan
ketidakseimbangan elektrolit dan akumulasi toksin.
Kriteria evaluasi : Mempertahankan curah jantung dengan bukti tekanan
darah dan frekuensi jantung dalam batas normal, nadi perifer kuat dan
sama dengan waktu pengisian kapiler.
Intervensi
a) Auskultasi bunyi jantung dan paru. Evaluasi adanya edema perifer /
kongesti vascular dan keluhan dispnea.
Rasional : Takikardia frekuensi jantung tak teratur, takipnea, mengi,
dan edema / distensi jugular menunujukan gagal ginjal kronik.
2. Kaji adanya / derajat hipertensi : awasi tekanan darah, perhatikan
perubahan postural, contoh duduk, berbaring, berdiri.
Rasional : Hipertensi bermakna dapat terjadi karena gangguan pada
sistem aldosteron renin angiontensin (disebabkan oleh disfungsi
ginjal ). Meskipun hipertensi umum, hipotensi ortostatik dapat
terjadi sehubungn dengan defisit cairan, respon terhadap obat anti
hipertensi, atau temponade pericardial uremik.
3. Selidiki keluhan nyeri dada, perhatikan lokasi radiasi, beratnya
(skala 0-10 ) dan apakah tidak menetap dengan inspirasi dalam dan
posisi terlentang
Rasional : Hipertensi dan GJK dapat menyebabkan IM, kurang lebih
pasien gagal ginjal kronik dengan dialysis mengalami perikaridtis,
potensial resiko efusi perikardial / temponade.
4. Evaluasi bunyi jantung takanan darah, nadi perifer, pengisian kapiler,
kongesti vaskuler, suhu dan sensori / mental.
Rasional : Adanya hipontensi tiba-tiba, penyempitan tekanan nadi,
penurunan / tak adanya nadi perifer, distensi jugular nyata, pucat,
dan penyimpangan mental cepat menunjukan tempo nadi, yang
merupakan kedaduratan medik.
5. Kaji tingkat aktivitas, respon terhadap aktivitas.
Rasional : Kelelahan dapat menyertai GJK juga anemia.
6. Kolaborasi
a) Elektrolit ( kalium, natrium, kalsium, magnesium ), BUN.
Rasional : Ketidakseimbangan dapat mengganggu konduksi
elektrikal dan fungsi jantung
b) Foto dada
Rasional : Berguna dalam mengidentifikasi terjadinya gagal
jantung atau klasifikasi jaringan lunak.
c) Berikan obat anti hipertensi, contoh prazozin (minipress),
kaptopril (capoten), klonodin (catapres), hidralazin (aprezoline).
Rasional : Menurunkan tahanan vascular sistemik dan/atau
pengeluaran renin untuk menurunkan kerja miokardial dan
membantu mencegah GJK dan/atau IM.
d) Bantu dalam perikardiosentesis sesuai indikasi.
Rasional : Akumulasi cairan dalam kantung perikardial dapat
mempengaruhi pengisian jantung dan kontraktilitas miokardial
menganggu curah jantung dan potensial resiko henti jantung.
e) Siapkan dialisis.
Rasional : Penurunan ureum toksik dan memperbaiki
ketidakseimbangan elektrolik dan kelebihan cairan dapat
membatasi/mencegah manifestasi jantung, termasuk hipertensi
dan efusi pericardial.
8) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan
gastrointestinal.
Tujuan : menunjukan perbaikan keseimbangan cairan
Kriteria hasil : haluaran urin adekuat, membrane mukosa lembab, turgor
kulit baik, pengisian kapiler cepat
Intervensi
1. Awasi tanda-tanda vital bandingkan dengan hasil normal sebelumnya
Rasional : perubahan tekanan darah dan nadi dapat di gunakan untuk
perkiraan kasar kehilangan darah (misalnya tekanan darah < 90
mmHg, dan nadi > 110 di duga 25 % penurunan volume atau kurang
lebih 1000 ml)
2. Catat respon fisiologis individual pasien terhadap perdarahan,
misalnya perubahan mental, kelembaban, gelisah, ansietas, pucat,
berkeringat, takipnea, peningkatan suhu
Rasional : Simtomatologi dapat berguna dalam mengukur barat badan
atau lamanya episode perdarahan. Memburuknya gejala dapat
menunjukan berlanjutnya perdarahan atau tidak adekuatnya
penggantian cairan.
3. Observasi perdarahan sekunder misalnya hidung atau gusi, perdarahan
terus menerus dari area suntikan, ekimosis setelah trauma kecil.
Rasional : Kehilangan atau tidak adekuatnya penggantian faktor
pembekuan dapat mencetuskan terjadinya KID (congenital
intravascular desiminata).
4. Hindari kafein dan minuman karbonat
Rasional : Kafein dan minuman karbonat, merangsang produksi
asam hidroklorida, kemungkinan potensial perdarahan ulang
5. Berikan cairan atau darah sesuai indikasi :
- Darah lengkap segar/kemasan sel darah merah
Rasional : darah lengkap segar diindikasikan untuk perdarahan akut
- Plasma beku segar dan atau trombosit
Rasional : Trombosit adalah sumber baik factor pembekuan,
penggantian trombosit dapat merangsang pembentukan trombosit
pada sisi cedera.
6. Awasi pemeriksaan laboratorium
- Hemoglobin/hematokrit, jumlah sel darah merah
Rasional : alat untuk menentukan kebutuhan penggantian darah dan
mengawasi keefektifan terapi, misalnya 1 unit darah lengkap harus
meningkatkan hematokrit 2-3 poin
- BUN/kadar kreatinin
Rasional : BUN > 40 dengan kadar kreatinin normal menunjukan.
9) Resiko tinggi perubahan mukosa oral berhubungan dengan ulserasi
mukosa.
Tujuan : Mempertahankan integritas membran mukosa.
Kriteria evaluasi : mempertahankan integritas membran mukosa.
Mengidentifikasi/melakukan intervensi khusus untuk
meningkatkan kesehatan mukosa oral.
Intervensi
1. Inspeksi rongga mulut, perhatikan kelembaban, karakter saliva adanya
inflamasi, ulserasi.
Rasional : Memberikan kesempatan untuk intervensi segera dan
mencegah infeksi.
2. Berikan cairan sepanjang 24 jam dalam batas yang di tentukan
Rasional : Mencegah kekeringan mulut berlebihan dari priode lama
tanpa masukan oral.
3. Berikan perawatan mulut sering/.cuci dengan larutan asam asetik 25
%, berikan permen karet, mint pernapasan antara makan.
Rasional : Membran mukosa dapat menjadi kering dan pecah-pecah.
Perawatan mulut menunjukan , melumasi, dan membantu
menyegarkan rasa mulut, yang sering tak menyenangkan karena
uremia dan keterbatasan masukan oral. Pencucian dengan asam asetik
membantu mentralkan pembentukan amonia dengan mengubah urea.
4. Anjurkan hiegyne gigi yang baik setelah makan dan pada saat tidur.
Anjurkan menghindari floss gigi.
Rasional : Menurunkan pertumbuhan bakteri dan potensial terhadap
infeksi. Floss gigi dapat melukai gusi, menimbulkan perdarahan.
5. Anjurkan pasien menghentikan merokok dan menghindari
produk/pencuci mulut lemon/gliserin yang mengandung alcohol.
Rasional : Bahan ini mengiritasi mukosa dan mempunyai efek
mengeringkan, menimbulkan ketidaknyamanan.
6. Kolaborasi
Berikan obat-obatan sesuai indikasi, mis; anti histamine :
kiproheptadin ( periactin ).
Rasional : Dapat diberikan untuk menghilangkan gatal.
K. EVALUASI
Tujuan evaluasi adalah untuk menentukan seberapa efektifnya
tindakan keperawatan itu untuk mencegah atau mengobati respon manusia
terhadap prosedur kesehatan. Berdasarkan respon klien terhadap tindakan
keperawatan yang diberikan sehingga perawat dapat mengambil keputusan:
1. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien tetah mencapai tujuan
yang ditetapkan)
2. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan
untuk mencapai tujuan)
3. Meneruskan rencana tindakan keprerawatan (klien memerlukan waktu
yang lama untuk mencapai tujuan
Daftar Pustaka
Carpenito, Lynda Juall. (2000). Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8.
Jakarta : EGC
Corwin, Elizabeth J. 2001. Buku Saku PATOFISIOLOGI (Handbook of Patho-
physiology). Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Doenges, Marilynn E. (et all). 2000. Rencana asuhan keperawatan Pedoman
untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta:
Buku Kedokteran EGC.
Hudak, Carolyn M. dan Gallo, Barbara M. 1996. Keperawatan KRITIS Pen-
dekatan Holistik Edisi VI Volume II. Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Smeltzer, Suzanne C. dan Bare, Brenda G. 2002. BUKU AJAR Keperawatan
Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Volume 2. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC.
Suyono, Slamet. (2001). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi 3. Jilid I II.
Jakarta.: Balai Penerbit FKUI
Wilkinson, Judith M. 2007. Buku Saku DIAGNOSIS KEPERAWATAN den-
gan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi 7. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC.