Asuhan Keperawatan Pada Bayi Baru Lahir Normal Kasus
Transcript of Asuhan Keperawatan Pada Bayi Baru Lahir Normal Kasus
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA BAYI BARU LAHIR
NORMAL
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (By
Ny.W)
DIRUANG PERINATOLOGI ,RSUD SRAGEN
Disusun Oleh :
1. AGUNG JOSSUTIARKO (P 27220011 158)
2. AGUS TRIANTO (P 27220011 159)
3. AMALIA NURIL AFIFAH (P 27220011 161)
PRODI DIII BERLANJUT DIV KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH
POLTEKKES KEMENKES SURAKARTA
2012
ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (By Ny.W)
DIRUANG PERINATOLOGI ,RSUD SRAGEN
PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu pengkajian : 7 November 2012 pukul 09.10
WIB,Pengumpulan data dengan observasi secara langsung dan medical report
bayi.
Identitas Bayi
Nama : By Ny. W
Tanggal lahir/jam lahir :7 November 2012/ 08.24WIB
Jenis kelamin : Perempuan
No RM : 355629
Identitas Orang Tua :
Nama ibu : Ny. W
Umur : 27 tahun
Alamat : Kedawung Rt 17 / 17 slendrogesi sragen
Pendidikan : SD
Kebangsaan :Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Agama : islam
Nama Ayah : Tn. H
Umur : 32 tahun
Alamat : Kedawung Rt 17 / 17 slendrogesi sragen
Pendidikan :SD
Kebangsaan :Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Riwayat kehamilan dan kelahiran
a) Prenatal
Jumlah Pemeriksaan ke bidan sebanyak 6x di bidan desa.Melakukan imunisasi TT
lengkap , HPMT : 22-2-2012,HPL 29-11-2012 kenaikan BB selama hamil 10kg
b) Intranatal
Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi 37
minggu status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter
tempat melahirkan di RSUD SRAGEN
c) Post natal
APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm,
LK=32cm, LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh.
Nilai APGAR
Angka penilaian 1 Menit 5 Menit 10
Menit0 1 2
Bunyi
jantung
Tidak
ada
Lambat
(<100)
Diatas 100 2 2 2
Pernafasa
n
Tidak
ada
Tidak
teratur
menangis 2 2 2
Tonus otot Lemas Sedikit Pergerakan 1 1 2
fleksi aktif
Reflek Tidak
ada
Menyeringai Menangis
kuat
1 2 2
Warna Biru
pucat
Badan
merah
extermitas
biru
Seluruh
badan
merah
1 2 2
Jumlah 7 9 10
PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : cukup baik
1.TTV
DJA : 144 x/mnt
Suhu : 37o C
Respirasi : 44 x/mnt
2.Kepala
Cepal hematoma : tidak ada
Cepal succedenium : tidak ada
Sutura : Belum menutup
Rambut :Hitam Halus
3.Mata
Kesimetrisan : Simetris antara mata kanan dan kiri
Sklera : Putih tidak ada ikhterus
Konjungtiva : Merah muda
4.Hidung
Lubang hidung : Ada dan kedua lubang hidung simetris
Cuping hidung : Ada
5.Mulut dan Lidah
Palatum : Normal
Warna palatum : Merah muda
Warna lidah : Merah muda
Refleks hisap dan menelan :
-moro: reflek kejutan dibagian extermitas atas atau bawah (ada respon)
-graspy: ada reflek genggam extermitas atas dan bawah (ada reflek)
-stepping: menunjukan reflek seperti berjalan(belum ada reflek berjalan)
-Rooting: menunjukan reflek seperti mencari putting susu(Ibu belum menyusui
bayi)
-sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun masih belum
kuat,belum terlatih)
6.Telinga
Kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan
Warna : Sama dengan kulit wajah
Daun telinga : ada
Lekuk telinga : ada
Cairan yang keluar : Tidak ada dan tidak ada lesi
7.Leher
Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran
JVP : Tidak ada peninggian
8.Dada
DJA : 144 x/mnt
Gerakan : Dapat mengembang dan mengempis
9.Mamae
Putting : ada
Areola : menyebar disekitar putting
10.Abdomen
Bentuk : Bulat lonjong
Bising usus : ada
Tali pusat : masih basah dan rapuh
11.Punggung,Pinggul,dan Bokong
Tonjolan punggung : Tidak ada
Lipatan bokong : Simetris
Warna kulit bokong : Merah
12.Genetalia
Kondisi :Labia mayora menutupi labia minora
Keluar cairan : tidak ada
13.Tangan
Pergerakan : Baik
Jari tangan kanan/kiri : Lengkap
Reflek menggenggam : ada
Warna :merah,sedikit kebiru-biruan
14.Kaki
Pergerakan : baik
Jari kaki kanan/kiri : Lengkap
Refleks babinski : belum
15.Badan
Aktivitas : Baik
Warna kulit : Merah,penurunan jumlah lemak subcutan
Lanugo : Ada
Cyanosis : pada ekstermitas
Tekstur : Halus
14.Anus : mempunyai lubang anus
Pemeriksaan data penunjang tanggal 7-11-2012 jam 08.30 hasil tanggal 7-11-
2012 jam 13.05
DATA HASIL NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Indek eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Lekosit
Trombosit
RDW-CV
MPV
Neutrofil
MXD
Limfosit
Masa pembekuan/CT
Masa perdarahan/BT
Golongan darah
GDS
20.6
5.36
60.1
112.2
38.4
34.3
15.30
258
14.9
8.1
32.3
10.1
57.6
1.30
2.00
B
71
12.7-18.7
4.1-5.3
42-62
84-128
26-28
26-34
6-17.5
150-450
11.5-14.5
7.2-11.1
40-74
4-18
19-48
1-3
1-6
30-60
Program Terapi
Selasa ,7 November 2012
-vitamin k 1mg
-ampicillin 150mg/12jam
Rabu,8 November 2012
-ampicillin 150mg/12jam
Kamis,9 November 2012
-ampicillin 150mg/12jam
DATA FOKUS
DS:
Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi 37
minggu status gestasi G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter
tempat melahirkan di RSUD SRAGEN
DO:
APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm,
LK=32cm, LD=31cm air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan
rapuh. Kesadaran : compos mentis,.Keadaan umum : cukup baik sucking:
menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun masih belum kuat,belum
terlatih),Ibu belum menyusui, DJA: 144 x/mnt,Suhu: 37 C,Respirasi: 44 x/mnt
ANALISIS DATA
No Data fokus Problem Etiologi
1 DS= Bayi Ny.W lahir
tanggal 7 November 2012
jam 08.24WIB masa gestasi
37 minggu status gestasi
G3P2A0 bayi dilahirkan
Resiko Perubahan
suhu tubuh:
hipotermi/hypertermi
BBL perbedaan
suhu tubuh dalam
perut ibu dan
lingkungan
luaradanya factor
secara spontan dibantu oleh
dokter tempat melahirkan di
RSUD SRAGEN
DO=keadaaan compos
mentis
TTV=TD=- S=37 C
R=44x/menit N=144x/menit
UK=37 minggu,penurunan
lemak subcutan dalam kulit
kondisi,radiasi dan
evaporasi Resiko
terjadi perubahan
suhutubuh
2 Ds= Bayi Ny.W lahir tanggal
7 November 2012 jam
08.24WIB masa gestasi 37
minggu status gestasi
G3P2A0 bayi dilahirkan
secara spontan dibantu oleh
dokter tempat melahirkan di
RSUD SRAGEN
Do=kesadaran compos
mentis
BB=2850gram
PB=45cm LK=32cm
LD=31cm APGAR score7-
9-10
Reflek hisap belum kuat dan
belum terlatih,Ibu belum
menyusui
Resiko pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
BBL refleks
menghisap (+)
belum terlatih dan
imaturitas saluran
cernaintake dan
output
nutrisi Resiko
terjadinya
pemenuhan
gangguan nutrisi
3 Ds= Bayi Ny.W lahir tanggal
7 November 2012 jam
08.24WIB masa gestasi 37
minggu status gestasi
G3P2A0 bayi dilahirkan
Resiko infeksi Faktor lingkungan
dan Tali pusat
basah bakteri
mudah menempel
dan berkembang
secara spontan dibantu oleh
dokter tempat melahirkan di
RSUD SRAGEN
Do= tali pusat masih basah
dan rapuh TTV= TD=-
S=37C
R=44x/menit
N=144x/menit
biak Resiko
terjadinya infeksi.
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI
No Diagnosa
Keperawatan
Tujuan dan KH Intervensi
1 Resiko Perubahan
suhu tubuh:
hipotermi/hypertermi
yang berhubungan
dengan lingkungan
yang baru (udara
luar) dan penurunan
jumlah lemak
subcutan.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3X 24 jam
diharapkan klien
terhindar dari
ketidak-
seimbangan suhu
tubuh dengan KH :
Termoregulasi
Neonatus
- Suhu 36,5-37,5˚
C
- RR : 30-60
X/menit
- HR 120-140
X/menit
- Warna kulit
merah muda
Mengatur temperature :
1.Monitor temperatur klien
sampai stabil
2.Monitor nadi, pernafasan
3. Monitor warna kult
4. Monitor tanda dan gejala
hipotermi / hipertermi
5. Perhatikan keadekuatan
intake cairan
6. Pertahankan panas suhu
tubuh bayi (missal : segera
ganti pakaian jika basah)
7. Bungkus bayi dengan
segera setelah lahir untuk
mencegah kehilangan panas
8. Jelaskan kepada keluarga
tanda dan gejala hipotermi /
hipertermi
9 Letakkan bayi setelah lahir
- Tidak ada
distress respirasi
- Hidrasi adekuat
- Tidak menggigil
- Bayi tidak
letargi
di bawah lampu sorot / sumber
panas
10. Jelaskan kepada
keluarga cara untuk mencegah
kehilangan panas / mencegah
panas bayi berlebih
11 Tempatkan bayi di atas
kasur dan berikan selimut dan
ganti popok bila basah
2 Resiko pemenuhan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
ketidakmampuan
tubuh dalam
mencerna nutrisi
(imaturitas saluran
cerna).
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3X 24 jam
diharapkan
pemenuhan nutrisi
bayi dapat
terpenuhi
Dengan KH:
-Reflek hisap dan
menelan baik
-Muntah (-)
-Kembung (-)
-BAB lancar
-Berat badan
meningkat 15 gr/hr
-Turgor elastis.
Pemenuhan Nutrisi Bayi
1.Kaji kebutuhan nutrisi Bayi
2.Observasi intake dan output.
3.Observasi reflek hisap dan
menelan.
4.Beri minum sesuai program
5.Monitor tanda-tanda
intoleransi terhadap nutrisi
parenteral.
6.Kaji kesiapan ibu untuk
menyusui.
7.Timbang BB setiap hari.
3 Resiko infeksi
b/d kurangnya
Setelah dilakukan
tindakan
Mengontrol Infeksi :
1. Bersihkan box / incubator
pertahanan
imunologis, faktor
lingkungan dan tali
pusat masih basah
keperawatan
selama 3X 24 jam,
pasien diharapkan
terhindar dari
tanda dan gejala
infeksi dengan KH
:
Status Imun :
- RR :
30-60X/menit
- Irama napas
teratur
-Suhu 36-37˚ C
- Integritas kulit
baik
- Integritas nukosa
baik
Leukosit dalam
batas normal
setelah dipakai bayi lain
2 Pertahankan teknik isolasi
bagi bayi ber-penyakit
menular
3.Batasi pengunjung
4. Instruksikan pada
pengunjung untuk cuci tangan
sebelum dan sesudah
berkunjung
5.lakukan perawatan tali pusat
secara rutin dgn prinsip asertif
6. Cuci tangan sebelum dan
sesudah mela-kukan tindakan
keperawatan
7 Pakai sarung tangan dan
baju sebagai pelindung
8. Pertahankan lingkungan
aseptik selama pemasangan
alat
9. mengukur TTV
10. Tingkatkan intake nutrisi
11.Kolaborasi: Beri antibiotik.
Mencegah Infeksi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
2 Batasi pengunjung
3 Pertahankan teknik aseptik
pada bayi beresiko
4.Bila perlu pertahankan
teknik isolas
5. Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, dan drainase,perawtan
tali pusat secara berkala
6. Dorong masukan
nutrisi yang cukup
7 Kolaborasi:Berikan
antibiotik sesuai program
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No
Dx
Tanggal Jam
(WIB)
Tindakan Hasil Prf
1,3 07-11-
12
09.10 Mengukur TTV DO: S=37C
R=44x/menit
N=144x/menit
DS:Bayi menangis
kuat
1 07-11-
12
09.15 Meletakkan bayi di infarm
warmer
DO:Bayi terlihat
diam
DS:-
1 07-11-
12
09.2O Memantau hasil AGD
bayi
DO:tampak AGD
pada bayi 71mgdl
DS:-
3 07-11-
12
09.25 Memandikan bayi ,
melakukan tindakan
asertif dan melakukan
perawatan tali pusat
DO:bayi sudah
mulai bergerak
aktif,menangis saat
dimandikan
DS:-
1,3 07-11-
12
09.40 Memberikan injeksi
vitamin k 1mg dan
ampicillin 150mg/12jam
DO:bayi tampak
menangis dengasn
keras
DS:-
1 07-11-
12
09.45 Memakaikan baju ,popok
dan gedong pada bayi
DO:bayi tampak
merasa hangat
DS:-
2 07-11-
12
10.00 Melakukan tindakan
asertif sebelum memegang
bayi (memberikan minum
susu 60 cc)
DO: bayi tampak
belum terlalu kuat
mengedot dengan
botol
DS:-
3 07-11-
12
11.00 Menganti popok dan
gedong bayi
DO:bayi tampak
BAK dan BAB,bayi
menangis.
DS:-
1,3 07-11-
12
12.30 Megukur TTV DO: S=37,2C
R=44x/menit
N=144x/menit
DS:-
2,3 07-11-
12
13.00 Melakukan tindakan
asertif sebelum memegang
bayi (memberikan minum
susu 40 cc),memberikan
pengarahan kpd keluarga
pasien untuk melakukan
tindakan asertif sebelum
meemegang bayi
DO:bayi masih
belum kuat
menyedot susu
dalam botol,ibu dan
ayah bayi terlihat
mengangguk
DS:ibu dan ayah
bayi berkata
memahami
3 07-11-
12
14.00 Menganti popok dan
gedong
DO:bayi tampak
menangis
DS:-
3 07-11-
12
15.45 Memandikan bayi dan
melakukan perawatan tali
pusat
DO:bayi bergerak
aktif,menangis dan
tali pusar masih
basah.
DS:-
1 07-11-
12
15.55 Memakaikan baju,popok
dan mengedong pada bayi
DO: bayi terlihat
nyaman
DS:-
2 07-11-
12
16.15 Memberikan minum susu
(40 cc)
DO:bayi terlihat
menyedot dengan
kencang
DS:-
\1 07-11-
12
18.00 Menganti popok dan
gedong bayi
DO: bayi tampak
tertidur dan bayi
BAK
DS:-
2 07-11-
12
19.00 Memberikan minum susu
(40 cc)
DO: bayi terlihat
hanya
menghabiskan 20cc
saja
DS:-
1,3 07-11-
12
20.00 Memberikan injeksi
ampicillin 150 mg
DO: bayi menangis
DS:-
1,2,3 07-11-
12
20.45 Menganti popok dan
gedong bayi dan mengkaji
kesiapan ibu untuk
menyusui
DO: bayi tampak
BAB,ibu terlihat
memegang
payudaranya
DS:ibu berkata asi
sudah keluar sedikit
3 08-11-
12
07.00 Melakukan tindakan
asertif sebelum memegang
bayi
DO:perawat tampak
sudah melakukan
tindakan cuci
tangan
DS :-
3 08-11-
12
07.10 Menganti popok dan
gedong dan memonitor
DO: bayi bergerak
aktif saat diganti
tanda-tanda infeksi popok dan
gedongnya,tidak
ada tanda-tanda
infeksi
DS:-
1 08-11-
12
07.15 Memanasi bayi dengan
sinar matahari,memberi
pemahaman untuk
pembatasan pengunjung
DO:bayi terlihat
nyaman,
DS:keluarga
mengamati
memahami apa yg
dikatakan perawat
2 08-11-
12
08.00 Menimbang bayi DO:berat badan
bayi 2850 gram
DS:-
3 08-11-
12
08.10 Memandikan dan merawat
tali pusat
DO:bayi
menangis,tali pusat
masih agak basah
DS:-
1,3 08-11-
12
08.20 Menginjeksi ampicillin
150 mg
DO:bayi terlihat
menangis dengan
keras
DS:-
1 08-11-
12
08.30 Memakaikan baju,popok
dan gedong bayi
DO: bayi tidak
menangis,bayi
tampak hangat dan
nyaman.
DS:-
2 08-11-
12
08.45 Memberikan minum susu
(60 cc)
DO: bayi membuka
mata dan mengedot
dengan kuat.
DS:-
1,3 08-11- 11.30 Mengukur TTV DO: N:14Ox/menit
12 R:40x/menit
S: 37,1OC
DS:-
2 08-11-
12
12.15 Memberikan minum susu
(40 cc)
DO: bayi tampak
tertidur dan
menghabiskan
susunya
3 08-11-
12
13.45 Menganti gedong dan
popok bayi
DO:bayi tampak
BAK dan BAB
DS:-
1 09-11-
12
07.00 Memanasi bayi dengan
sinar matahari
DO:bayi tampak
tertidur dengan
nyenyak
DS:-
3 09-11-
12
07.20 Menganti popok dan baju
bayi
DO: bayi terlihat
menangis dan BAK
DS:-
2 09-11-
12
Menimbang berat badan
bayi
DO:tampak berat
badan bayi turun
menjadi 2800 gram
DS:-
3 09-11-
12
Memandikan dan merawat
tali pusar
DO:bayi aktif
bergerak dan tali
pusar sudah kering
DS:-
1,3 09-11-
12
Melakukan injeksi
ampicillin 150 mg
DO:bayi tampak
menangis
DS:-
1 09-11-
12
Memakaikan baju,popok
dan gedong bayi.
DO:bayi tampak
hangat dan tidak
menangis.
DS:-
2 09-11-
12
Memberikan minum asi
(60 cc)
DO:bayi terlihat
tidur dan
menghisap putting
susu ibu dengan
kuat
DS:-
1,3 09-11-
12
Mengukur TTV DO: N:140x/menit
R:40x/menit
S:37,10C
DS:-
3 09-11-
12
Menganti popok dan
gedong bayi
DO:bayi tampak
menangis
DS:-
2 09-11-
12
Memberikan minum asi
(40 cc)
DO:bayi menyedot
dengan kuat
DS:-
EVALUASI KEPERAWATAN
Dx.1 (Resiko Perubahan suhu tubuh: hipotermi/hypertermi yang berhubungan
dengan lingkungan yang baru (udara luar) dan penurunan jumlah lemak subcutan.
S : -
O : Suhu tubuh bayi dalam batas normal tidak terdapat tanda-tanda hipotermi
N :140X/menit
S :37,10C
R:40x/menit
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
Dx . 2 (Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidakmampuan tubuh dalam mencerna nutrisi (imaturitas saluran cerna).
S : -
O : bayi mengalami penurunan , berat badan menjadi 2800 gram
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
- Intake dan output makanan seimbang
Dx. 3 (Resiko infeksi b/d kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan
dan tali pusat masih basah .
S : -
O : Tidak ada tanda-tanda infeksi,tidak ada renbesan,flebitus,tidak ada oedema,
tali pusat sudah mulai mengering.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi kondisi bayi dan tanda-tanda vital
- pertahankan prosedur tindakan asertif