Asuhan Keperawatan Nefrotik Syndrome Aplikasi NIC, NOC, NANDA

A.Masalahyanglazim munculpadaklien1.Kelebihan volumecairan2.Ketidakseimbangannutrisikurangdarikebutuhantubuh3.Resikoinfeksi4.Kerusakanintegritas kulit5.Nyeri6.PK : Hipoalbuminemi7.PK : sepsis8.PK :EfusiPleura9.PK : AsitesB.Discharge PlanningBerikan padaanakdanorang tua instruksi lisan dan tulisan yangsesuaidenganperkembangan mengenai penatalaksaan di rumah tentanghalhal berikutini:1. Prosespenyakit(termasuk perkiraan perkembangan dangejalakekambuhan2. pengobatan(dosis, rute, jadwal, efeksampingdankomplikasi)3. perawatan kulit4. nutrisi5. pencegahan infeksi6. penatalaksanaannyeri7. pembatasan aktivitas8. pemeriksaanlebih lanjutNoDiagnosakeperawatanTujuandanKriteriaHasilIntervensi

1Kelebihan volume cairanNOC:Electrolit and acid base balanceFluid balanceHydrationKriteria Hasil:Terbebas dariedema, efusi, anaskaraBunyinafasbersih,tidakada dyspneu/ortopneuTerbebas dari distensivenajugularis, reflek hepatojugular (+)Memeliharatekananvena sentral, tekanan kapilerparu, outputjantungdan vital signdalambatas normalTerbebas dari kelelahan, kecemasanataukebingunganMenjelaskanindikator kelebihan cairanNIC:Fluid managementTimbang popok/pembalutjikadiperlukanPertahankancatatanintake dan output yang akuratPasangurinkateter jika diperlukanMonitor hasil lAb yang sesuai denganretensicairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin)Monitor status hemodinamik termasukCVP, MAP, PAP, dan PCWPMonitor vital signMonitorindikasiretensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)Kajilokasi dan luas edemaMonitor masukanmakanan/ cairan dan hitung intakekaloriharianMonitor status nutrisiKolaborasipemberiandiuretik sesuai interuksiBatasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/lKolaborasidokterjikatandacairan berlebih muncul memburukFluid MonitoringTentukan riwayatjumlahdan tipe intake cairan dan eliminaSiTentukankemungkinanfaktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia,terapidiuretik, kelainan renal,gagaljantung, diaporesis, disfungsihati, dll )MonitorberatbadanMonitor serum danelektroliturineMonitor serum dan osmilalitas urineMonitor BP, HR, danRRMonitor tekanandarahorthostatik danperubahanirama jantungMonitor parameter hemodinamik infasifCatat secara akutar intake dan outputMonitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahanBBMonitor tanda dan gejala dari odema

2Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuhDefinisi : Intake nutrisi tidak cukupuntukkeperluanmetabolismetubuh.Batasan karakteristik :-Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal-Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)-Membran mukosa dan konjungtiva pucat-Kelemahanototyang digunakan untuk menelan/mengunyah-Luka, inflamasi padaronggamulut-Mudah merasa kenyang, sesaatsetelahmengunyah makanan-Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan-Dilaporkan adanya perubahan sensasirasa-Perasaanketidakmampuan untuk mengunyah makanan-Miskonsepsi-KehilanganBB dengan makanan cukup-Keengganan untukmakan-Kram padaabdomen-Tonus otot jelek-Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi-Kurang berminatterhadapmakanan-Pembuluh darahkapilermulairapuh-Diaredan atau steatorrhea-Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)-Suara usus hiperaktif-Kurangnya informasi, misinformasiFaktor-faktor yangberhubungan:Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.NOC :Nutritional Status : food and Fluid IntakeKriteria Hasil :Adanyapeningkatanberat badan sesuai dengan tujuanBerat badan ideal sesuai dengantinggibadanMampumengidentifikasi kebutuhan nutrisiTidak ada tanda tanda malnutrisiTidakterjadipenurunanberat badan yang berartiNutrition ManagementKaji adanya alergi makananKolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkanpasien.Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake FeAnjurkan pasien untuk meningkatkanproteindan vitamin CBerikan substansi gulaYakinkandietyang dimakanmengandungtinggiseratuntukmencegahkonstipasiBerikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kaloriBerikan informasi tentang kebutuhan nutrisiKaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkanNutrition MonitoringBB pasien dalam batas normalMonitor adanya penurunan berat badanMonitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasadilakukanMonitor interaksi anak atau orangtuaselamamakanMonitorlingkunganselama makanJadwalkan pengobatandan tindakan tidak selamajammakanMonitor kulit kering dan perubahan pigmentasiMonitor turgor kulitMonitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patahMonitormualdanmuntahMonitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar HtMonitor makanan kesukaanMonitor pertumbuhan dan perkembanganMonitor pucat,kemerahan, dan kekeringanjaringankonjungtivaMonitor kalori dan intake nuntrisiCatat adanya edema, hiperemik, hipertonik papilalidahdan cavitas oral.Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

3Resiko infeksiDefinisi : Peningkatan resiko masuknyaorganismepatogenFaktor-faktor resiko :-Prosedur Infasif-Ketidakcukupanpengetahuanuntuk menghindari paparan patogen-Trauma-Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan-Ruptur membran amnion-Agen farmasi (imunosupresan)-Malnutrisi-Peningkatan paparan lingkungan patogen-Imonusupresi-Ketidakadekuatan imum buatan-Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)-Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)-PenyakitkronikNOC :Immune StatusKnowledge : Infection controlRisk controlKriteria Hasil :Klien bebas dari tanda dan gejala infeksiMendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularansertapenatalaksanaannya,Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksiJumlah leukosit dalam batas normalMenunjukkan perilaku hidup sehatNIC :Infection Control (Kontrol infeksi)Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lainPertahankan teknik isolasiBatasi pengunjung bila perluInstruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangansaatberkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasienGunakan sabun antimikrobia untuk cuci tanganCuci tangansetiapsebelum dan sesudah tindakan kperawtanGunakan baju, sarung tangansebagaialat pelindungPertahankan lingkungan aseptik selamapemasanganalatGanti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umumGunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencingTingktkan intake nutrisiBerikan terapi antibiotik bila perluInfection Protection (proteksi terhadap infeksi)Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokalMonitor hitung granulosit, WBCMonitor kerentanan terhadap infeksiBatasi pengunjungSaring pengunjung terhadappenyakit menularPartahankan teknik aspesis pada pasien yang beresikoPertahankan teknik isolasi k/pBerikan perawatan kuliat pada area epidemaInspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,panas, drainaseIspeksikondisiluka / insisi bedahDorong masukkan nutrisi yang cukupDorong masukan cairanDorongistirahatInstruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resepAjarkan pasien dankeluargatanda dan gejala infeksiAjarkancaramenghindari infeksiLaporkan kecurigaan infeksiLaporkan kultur positif

4Kerusakan integritas kulitDefinisi : Perubahan pada epidermis dan dermisBatasan karakteristik :-Gangguanpada bagian tubuh-Kerusakan lapisa kulit (dermis)-Gangguan permukaan kulit (epidermis)Faktor yang berhubungan :Eksternal :-Hipertermia atau hipotermia-Substansi kimia-Kelembaban udara-Faktor mekanik (misalnya : alat yangdapatmenimbulkan luka, tekanan, restraint)-Immobilitasfisik-Radiasi-Usiayang ekstrim-Kelembaban kulit-Obat-obatanInternal :-Perubahan status metabolik-Tulangmenonjol-Defisit imunologi-Faktor yang berhubungan dengan perkembangan-Perubahan sensasi-Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)-Perubahan status cairan-Perubahan pigmentasi-Perubahan sirkulasiPerubahan turgor (elastisitas kulit)NOC: Tissue Integrity : Skin and Mucous MembranesKriteria Hasil :Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi)Tidak ada luka/lesipada kulitPerfusi jaringan baikMenunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulangMampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatanalamiNIC:Pressure ManagementAnjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgarHindari kerutan padaatempattidurJagakebersihankulit agar tetap bersih dan keringMobilisasi pasien (ubahposisipasien) setiap dua jam sekaliMonitor kulitakanadanya kemerahanOleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekanMonitor aktivitas dan mobilisasi pasienMonitor status nutrisi pasienMemandikan pasien dengan sabun dan air hangat

5NyeriDefinisi :Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):seranganmendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.Batasan karakteristik :-Laporansecara verbal atau non verbal-Fakta dari observasi-Posisi antalgic untuk menghindari nyeri-Gerakanmelindungi-Tingkah laku berhati-hati-Muka topeng-Gangguan tidur (mata sayu,tampakcapek,sulitatau gerakan kacau, menyeringai)-Terfokus pada diri sendiri-Fokus menyempit (penurunan persepsiwaktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)-Tingkah laku distraksi,contoh:jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)-Respon autonom (sepertidiaphoresis, perubahantekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)-Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkindalam rentang darilemahke kaku)-Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)-Perubahan dalamnafsumakan dan minumFaktor yang berhubungan :Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)NOC :Pain Level,Pain control,Comfort levelKriteria Hasil :Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untukmenguranginyeri, mencari bantuan)Melaporkan bahwa nyeriberkurangdengan menggunakanmanajemennyeriMampu mengenali nyeri (skala, intensitas,frekuensidan tanda nyeri)Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurangTanda vital dalam rentang normalPain ManagementLakukanpengkajiannyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasiObservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamananGunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasienKaji kultur yang mempengaruhi respon nyeriEvaluasipengalaman nyerimasalampauEvaluasi bersama pasien dan timkesehatanlain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampauBantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukunganKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri sepertisuhuruangan, pencahayaan dan kebisinganKurangi faktor presipitasi nyeriPilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensiAjarkan tentang teknik non farmakologiBerikananalgetikuntuk mengurangi nyeriEvaluasi keefektifan kontrol nyeriTingkatkan istirahatKolaborasikan dengan dokter jika adakeluhandan tindakan nyeri tidak berhasilMonitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeriAnalgesic AdministrationTentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obatCek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensiCek riwayat alergiPilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satuTentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeriTentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimalPilih rute pemberian secara IV,IMuntuk pengobatan nyeri secara teraturMonitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kaliBerikan analgesik tepat waktu terutama saat nyerihebatEvaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

7PK : sepsisTujuan :Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi1.Pantau tanda dan gejala septicemiaSuhu > 38 C atau < 36 CFrekuensi jantung lebih dari 90 x/mntFrekuensipernapasanlebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa)SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita).2.Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dananoreksia.3.Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberianoksigenserta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi.4.Jika ada indikasi, rujuk ke PK :syokHipovolemik untuk informasi lebih lanjut.