Asuhan Keperawatan Klien dengan Water Sealed Drainage (WSD)

A.    PENGERTIAN

Tindakan WSD (Water Seal Drainage) atau yang disebut juga dengan “Chest-Tube” (pipa

dada) adalah suatu usaha untuk memasukkan kateter ke dalam rongga pleura dengan maksud

untuk mengeluarkan cairan yang terdapat di dalam rongga pleura, seperti misalnya pus pada

empisema atau untuk mengeluarkan udara yang terdapat di dalam rongga pleura, misalnya

pneumotoraks. Bedanya dengan tindakan pungsi atau torakosentesis adalah kateter dipasang

pada dinding toraks dalam waktu yang lama dan dihubungkan dengan suatu botol penampung.

( Rab. 1996 )

B.     INDIKASI

1.      Pneumothoraks

Pneumothoraks adalah suatu penumpukan dada diantara pleura viseralis dan parietalis yang

menyebabkan rongga pleura sebenarnya, bukan rongga pleura potensial.

( Ward, dkk. 2006 )

Pneumothoraks adalah kumpulan udara atau gas lain di rongga pleura yang menyebabkan paru

kolaps.

( Kozier & Erb. 2003 )

2.      Hemothoraks

Hemothoraks adalah akumulasi darah dan cairan di rongga pleura, biasanya akibat trauma atau

pembedahan.

( Kozier & Erb. 2003 )

3.      Efusi pleura.

Efusi pleura adalah suatu keadaan dimana terdapatnya penumpukan cairan dalam rongga pleura

( Irman Somantri, 2008 )

4.      Epiema

Empiema adalah keadaan terkumpulnya pus di dalam rongga pleura. Pus dapat mengisi satu

lokasi pleura atau mengisi seluruh rongga pleura.

( Muttaqin. 2008 )

C.    TUJUAN PEMASANGAN

1.      Untuk mengeluarkan udara, cairan atau darah dari rongga pleura.

2.      Untuk mengembalikan tekanan negatif pada rongga pleura.

3.      Untuk mengembangkan kembali paru yang kolaps dan kolaps sebagian.

4.      Untuk mencegah reflux drainase kembali ke dalam rongga dada.

D.    TEMPAT PEMASANGAN

1.      Apikal

         Letak selang pada ICS 3 mid klavikula

         Dimasukkan secara antero lateral

         Fungsi untuk mengeluarkan udara dari rongga pleura

2.      Basal

         Letak selang pada ICS 5-6 atau ICS 8-9 mid axilaris

         Fungsi: untuk mengeluarkan cairan dari rongga pleura

E.     SISTEM DRAINASE

Kaena rongga pleuranya normal mempunyai tekanan negatif yang memungkinkan

ekspansi paru, semua selang yang tersambung dengan rongga pleura harus disegel sehingga

udara atau cairan tidak dapat masuk. Selang mungkin disambungkan ke katup satu arah atau ke

water sealed drainage (WSD). Pada WSD, cairan yang ada di dasar wadah mencegah udah

masuk ke dalam selang dan rongga pleura saat klien menarik napas.

Ada beberapa jenis sistem WSD : sistem gravitasi satu dan dua botol, sistem pengisapan

dua dan tiga botol, dan sistem unit disposabel.

1.      Sistem Botol

Pada sistem satu botol, cairan atau udara masuk melalui saluran pengumpul, yang

berakhir di dalam air steril (penyegel). Udara keluar dari air menuju ventilasi udara; cairan tetap

di dalam botol. Sistem satu botol bergantung pada gravitasi dan tekanan ekspirasi positif untuk

drainase.

Sistem dua botol menggunakan botol satu untuk menerima cairan atau udara dari klien

dan botol dua untuk membuat segel air. Udara atau cairan dari rongga pleura diterima oleh botol

satu. Udara dari botol satu disalurkan ke botol dua, udara keluar dari air, menuju ventilasi udara.

Cairan dari rongga pleura tetap di dalam botol satu. Sistem ini menggunakan gravitasi dan

tekanan ekspirasi positif untuk drainase.

Sistem tiga botol mempunyai sebuah botol pengumpul (1), sebuah botol water seal (2),

dan sebuah botol kontrol pengisapan (3). Fungsi botol 1 dan 2 sama dengan sistem dua botol

kecuali bahwa botol 2 disambungkan ke botol 3. Botol 3 mempunyai sebuah selang kontrol

manometer dibawah permukaan air steril. Kedalaman selang dibawah permukaan air ini

menentukan besarnya pengisapan pada rongga pleura. Botol kontrol pengisapan mempunyai

saluan lain yang digunakan untuk pengisapan. Sistem ini menggunakan tekanan ekspirasi positif,

gravitas, dan pengisapan untuk drainase.

( Kozier & Erb. 2003)

2.      Sistem Unit Disposabel

Sistem unti disposabel terdiri atas tiga ruangan : ruang pengumpul dengan sub ruangan;

ruang water seal; dan ruang pengisapan. Ketinggian cairan diruang pengisapan menentukan

besarnya tekanan pengisapan yang diberikan kepada klien. Konfigurasi yang tepat dari ruangan

ini berbeda-beda sesuai pabriknya. Pada beberapa alat, bila ruang pengumpul terisi oleh drainase,

ruang ini dapat diganti atau dipasang kembali tanpa mengganggu keseluruhan sistem.

( Kozier & Erb. 2003 )

F.     PENATALAKSANAAN

1.      Memberi Posisi

Posisi yang ideal adalah “semi fowler”. Untuk meningkatkan evakuasi udara dan cairan,

posisi pasien diubah setiap dua jam. Pasien diperlihatkan bagaimana menyokong dinding dada

dekat sisi pemasangan selang dada. Didorong untuk batuk, napas dalam, dan ambulasi. Pemberin

obat nyeri sebelum latihan akan menurunkan nyeri dan meningkatkan ekspansi paru-paru.

2.      Mempertahankan Kepatenan Sistem

Komplikasi paling serius dari selang dada adalah tension penumotoraks. Bila tidak diatasi

akan mengancam kehidupan. Tension pneumotoraks terjdi bila udara masuk ke ruang pleura

selama inspirasi, tetapi tidak dapat keluar selama eskpirasi. Proses ini terjadi bila ada obstruksi

pada seang sistem drainase dada. Semakin banyak udara terjebak dalam ruang pleura, tekanan

meningkat sampai paru-paru kolaps, dan jaringan lunak dalam dada tertekan.

Tanda dan gejala tension pneumotoraks:

a.         Takikardia

b.        Takipnea

c.         Agitasi

d.        Berkeringat

e.         Pergeseran garis tengah trakhea

f.         Bunyi napas pada paru-paru cedera tidak ada.

g.        Perkusi hiperresonan pada perkusi diatas paru-paru yang cidera.

h.        Hipotensi.

i.          Henti jantung.

j.          Alarm tekanan tinggi (jika menggunakan ventilator mekanis)

Asuhan keperawatan ditunjukan untuk mempertahakan kepatenan dan fungsi yang tepat

dari sistem drainase selang dada. Angkat selang sesering mungkin untuk mendrainase cairan

kedalam wadah. Selang dibelitkan pada tempat tidur untuk mencegah terlipat dan terkumpulnya

darah pada selang yang tergantung di lantai. Jangan naikkan sistem drainase selang dada di atas

selang dada karena drainase akan kembali ke dalam dada.

3.      Memantau Drainase

Perhatikan warna, konsistensi, dan jumlah drainase. Gunakan pulpen untuk menandai tingkat

sistem drainase pada akhir tugas jaga. Waspada tehadap perubahan tiba-tiba jumlah drainase.

Peningkatan tiba-tiba menunjukkan pendarahan atau adanya pembukaan kembali obstruksi

selang. Penurunan tiba-tiba menunjukkan obstruksi selang atau kegagalan selang dada atau

sistem drainase.

Untuk mengembalikan kepatenan selang dada, tindakan keperawatan yang dianjurkan adalah :

a.         Upayakan untuk mengurangi obstruksi dengan pengubahan posisi pasien.

b.        Bila bekuan terlihat, renggangkan selang antara dada dan unti drainase, dan tinggikan selang

untuk meningkatkan efek gravitasi.

c.         Lakukan sedikit pelepasan selang dan arahkan bekuan menuju wadah drainase untuk

melepaskan secara perlahan bekuan ke arah wadah drainase.

d.        Bila selang dada tetap tersumbat, pembongkaran selang dada dianjurkan. Pembongkaran selang

dada tanpa mengevaluasi situasi pasien sangat beresiko.

Potensial komplikasi pembongkaran selang dada :

a.         Terbentuknya tekanan negatif  berlebihan dapat menyebabkan aspirasi jaringan paru-paru ke

dalam lubang selang dada.

b.        Ruptur alveoli.

c.         Kebocoran pleura menetap.

d.        Kerusakan garis jahitan.

e.         Iskemia miokardia akut.

f.         Peningkatan tekanan paru-paru.

g.        Peningkatan aliran balik vena ke jantung kanan.

h.        Pergeseran septum ventrikular ke kiri.

i.          Ancaman pada pengisian darah ventrikel kiri.

1.      Memantau Water Seal (Segel Air)

Melakukan pemeriksaan secara visual untuk menyakinkan ruag water seal terisi sampai

garis adir dua cm. Bila pengisapan diberikan, yakinkan garis air pada tabung penghisapan sesuai

dengan jumlah yang diindikasikan. Bila pompa penghisapan cairan pleuran darurat digunakan,

periksa ukuran penghisap. Jangan menutup lubang ventilasi udara.

Observasi segel di bwah air terhadap fluktuasi pernapasan. Tidak adanya fluktuasi dapat

menunjukkan bahwa paru-paru terlalu mengembang atau ada obstruksi pada sistem. Gelembung

yang terus-menerus pada water seal tanpa penghisap dapat menunjukkan bahwa selang telah

berubah tempat atau terlepas. Oleh karena itu, perlu untuk memeriksa seluruh sistem terhadap

adanya alat yang terlepas dan melihat selang dada untuk melihat penempatannya di luar dada.

Gelembung yang terjadi 24 jam setelah pemasangan selang dada sehibungan dengan

perbaikan pneumotoraks dapat menunjukkan adanya fistula bronkopleura. Ini biasa terjadi pada

pengesetan ventilasi mekanis pada tidal volume dan tekanan tinggi.

( Somantri, 2008 )

G.    INDIKASI PENGANGKATAN SELANG DADA

1.      Satu hari setelah berhentinya kebocoran udara.

2.      Drainase <50-100 cc cairan perhari.

3.      1-3 hari pasca bedah jantung.

4.      2-6 hari pasca bedah toraks.

5.      Kosongnya rongga empiema.

6.      Drainase serosanguinosa (cairan serous) di sekitar sisi pemasangan selang dada.

( Somantri, 2008 )

H.    KOMPLIKASI

1.      Nyeri akan terasa setelah efek dari obat bius lokal habis, terutama 12-48 jam setelah insersi.

Setelah 24 jam pasien dapat menyesuaikan diri dan dapat diatasi dengan analgetik.

2.      Robeknya pleura, terutama apabila terjadi perlengketan pleura. Keadaan ini akan menyebabkan

fistula bronkopleura. Kateter juga dapat salah masuk, yakni ke bawah diafragma atau di bawah

jaringan subkutan. Efek sampingan ini didapat apabila menggunakan trokar.

3.      Dengan kateter yang steril dan dengan drain yang terpasang baik, maka infeksi jarang terjadi.

Akan tetapi apabila drain tersumbat, maka sangat mudah terinfeksi. Oleh karena itu bila jumlah

cairan yang keluar di bawah 50 cc, maka drain harus dicabut dari rongga pleura, oleh kateter

selain cairan sudah tidak ada, juga mudah menyebabkan terjadinya infeksi.

( Tabrani Rab. 1996 )

I.       PERAWATAN SELANG DADA

  Peralatan

1.      Sistem water-seal

2.      Air steril dalam wadahnya

3.      Plester

4.      Air lisol/steril

  Prosedur

1.      Isi bilik water sealed dengan air sampai ketinggian sama dengan cairan ke dalam botol.

2.      Jika digunakan penghisap, isi bilik kontrol pengisap dengan air steril sampai ketinggian 20 cm

atau sesuai yang diharuskan.

3.      Sambungkan kateter drainase dari pasien dengan selang yang menuju botol penampung.

4.      Jika digunakan penghisap, hubungkan selang bilik kontrol pengisap keunit pengisap. Nyalakan

unit pengisap dan naikkan tekanan hingga timbul gelembung secara tetap dalam bilik kontrol

pengisap.

5.      Tandai ketinggian awal pada bagian luar unit drainase. Tandai peningkatan setiap jam/hari.

6.      Pastikan selang tidak menggulung atau tersumbat.

7.      Pertahankan kepatenan selang dengan plester.

8.      Dorong klien untuk mencari posisi yang nyaman. Jika klien berbaring lateral, usahakan selang

tidak tertekan tubuh klien. Anjurkan klien untuk sering mengubah posisi tubuh.

9.      Lakukan bantuan latihan gerak beberapa kali sehari untuk lengan dan bahu yang sakit.

10.  Dorong klien untuk meakukan napas dalam dan batuk secara teratur.

11.  Pastikan adanya fluktuasi (tidaling) dari ketinggian cairan dalam bilik water sealed.

12.  Observasi dan laporkan segera jika terjadi pernapasan cepat, sianosis, tekanan dalam dada,

emfisema sub kutan, dan gejala hemoragi.

( Anas Tamsuri. 2008 )

J.      PERAWATAN LUKA DENGAN BALUTAN KERING

a.       Pengertian

Suatu penanganan luka yang terdiri atas membersihkan luka, mutup, dan membalut luka

sehingga dapat membantu proses penyembuhan luka.

b.      Tujuan

1.      Menjaga luka dari trauma

2.      Imobilisasi luka

3.      Mencegah perdarahan dan infeksi

4.      Mencegah kontaminasi oleh kuman

5.      Mengabsorpsi drainase

6.      Mempercepat proses penyembuhan

c.       Indikasi

1.      Balutan kotor dan basah akibat faktor eksternal

2.      Ada rembesan eksudat

3.      Ingin mengkaji keadaan luka

4.      Dengan frekuensi tertentu untuk mempercepat debridemen jaringan nekrotik

d.      Persiapan Alat

1.      Bak instrumen steril

2.      Gunting lurus

3.      Pinset cirugi 1

4.      Pinset anatomi 2

5.      Sarung tangan 2 pasang

6.      Mangkok kecil steril

7.      Cairan NaCl

8.      Betadine

9.      Alkohol 70 %

10.  Verband

11.  Kasa, lidi kapas

12.  Sampiran

13.  Selimut mandi

14.  Plester

15.  Larutan desinfektan

16.  Perlak dan pengalas

17.  Piala ginjal 2

e.       Prosedur

Fase Pra Interaksi

1.      Lakukan verifikasi data/program.

2.      Kaji obat yang diresepkan oleh dokter dan teknik dalam perawatan luka.

3.      Kaji keadaan luka.

4.      Kaji skala nyeri dan terapi analgesik yang digunakan.

Fase Orientasi

1.      Menempatkan alat di dekat klien

2.      Beri salam terapeutik dan memperkenalkan diri

3.      Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan

4.      Menjaga privacy dan keamanan

5.      Mencuci tangan

6.      Persiapan alat dengan prisip steril

Fase Kerja

1.      Atur posisi yang nyaman bagi klien dan tutupi bagian tubuh selain bagian luka dengan selimut

mandi.

2.      Memasang perlak dan pengalas di bawah area luka.

3.      Letakkan piala ginjal pada area yang mudah dijangkau. Salah satu piala ginjal diberi larutan

desinfektan untuk merendam instrumen yang sudah dipakai.

4.      Kenakan sarung tangan bersih.

5.      Hilangkan perekat yang tersisa dengan alkohol 70% dengan menggunakan pinset cirugi.

6.      Angkat balutan kasa pelindung dan letakkan di piala ginjal, jaga jangan sampai menarik

drain/selang, jaga kotoran pada luka agar tidak terlihat oleh klien.

7.      Lepaskan sarung tangan, letakkan di piala ginjal.

8.      Tuang larutan garam fisiologis, betadine ke dalam mangkok.

9.      Memakai sarung tangan steril.

10.  Inspeksi drainase dan integritas luka, hindari dengan yang terkontaminasi, palpasi kanan kiri

luka dengan kasa steril.

11.  Bersihkan luka dengan larutan garam fisiologis dari area yang kurang terkontaminasi ke area

yang terkontaminasi.

12.  Gunakan kasa kering steril untuk mengeringkan luka.

13.  Olesi dengan betadin solution 10% dengan lidi kapas, gunakan teknik yang sama seperti

pembersihan luka.

14.  Memasang kasa steril (kasa kontaminasi, absorbsi, pelindung dengan menggunakan pinset

anatomi).

15.  Melepas sarung tangan, meletakkan di piala ginjal.

16.  Memasang plester

17.  Ambil perlak dan pengalas dari klien.

Fase Terminasi

1.      Melakukan evaluasi kepada klien setelah dilakukan tindakan.

2.      Merapikan klien, dan memberikan posisi yang nyaman.

3.      Membereskan alat.

4.      Berpamitan

5.      Mencuci tangan

6.      Evaluasi : menanyakan apa yang dirasakan klien setelah dilakukan perawatan luka.

7.      Dokumentasikan tindakan yang dilakuakn, waktu pelakasanaan, keadaan luka yang ditemui saat

perawatan luka, respon klien, catat hal-hal yang tidak normal serta laporkan dengan lengkap.

K.    MENGGANTI BOTOL WSD

a.       Siapkan set yang baru. Botol yang berisi aquades ditambah desinfektan.

b.      Selang WSD diklem dulu.

c.       Ganti botol WSD dan lepas kembali klem.

d.      Amati undulasi dalam selang WSD.

ASUHAN KEPERAWATAN

A.    PENGKAJIAN

1.      Sirkulasi

         Takikardi, irama jantung tidak teratur (disaritmia)

         Suara jantung III, IV, galop/ gagal jantung sekunder

         Hipertensi/ hipotensi

2.      Nyeri

Subyektif :

         Nyeri dada sebelah

         Serangan tiba-tiba

         Nyeri bertambah saat bernafas

Obyektif :

         Wajah meringis

         Perubahan tingkah laku

3.      Respirasi

Subyektif :

         Riwayat setelah pembedahan dada, trauma

         Riwayat penyakit kronik, peradangan, infeksi paru, tumor, biopsi paru

         Kesulitan bernapas

         Batuk

Obyektif :

         Takipnea

         Peningkatan kerja napas, penggunaan otot bantu pernapasan, retraksi interkostal

         Fremitus fokal

         Pada inspeksi dan palpasi dada tidak simetriz

         Kulit sianosis, pucat, krepitasi subkutan

4.      Rasa aman

         Riwayat fraktur/trauma dada

         Kanker paru, riwayat radiasi/khemoterapi

5.      Pengetahuan

         Riwayat keluarga yang mempunyai resiko tinggi Tb, CA

         Pengetahuan tentang penyakit, pengobatan, dan perawatan

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.         Gangguan rasa nyaman-nyeri berhubungan dengan pemasangan selang dada

Ditandai dengan :

a.       Pasien mengatakan tidak nyaman

b.      Postur tubuh kaku

c.       Mengerang kesakitan

d.      Menangis

e.       Raut muka tegang

2.         Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kemungkinan terjadi tension

pneumothoraks sekunder terhadap sumbatan pada selang dada.

Ditandai dengan :

a.       Perdarahan yang banyak dari selang dada

b.      Terlihat banyaknya bekuan darah pada drainase selang dada

c.       Pernapasan dangkal dan cepat

d.      Perubahan tanda-tanda vital

e.       Warna kulit dan membran mukosa

3.         Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan invasif pemasangan selang dada.

4.         Injuri, potensial terjadi trauma/hypoksia, berhubungan dengan :

a.         Pemasangan alat WSD

b.        Kurangnya pengetahuan tentang WSD

C.    RENCANA TINDAKAN

1.      Gangguan rasa nyaman-nyeri berhubungan dengan pemasangan selang dada (WSD)

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam diharapkan nyeri klien dapat

berkurang / nyeri dapat hilang.

Kriteria hasil :

a.       Otot wajah rileks

b.      Nyeri berkurang

c.       Sedikit menggunakan analgetik

d.      Peningkatan volume inspirasi pada spirometer insentif

Intervensi Rasional

Ubah posisi dari berbaring terlentang

menjadi posisi miring ke sisi yang

tidak sakit secara bergantian setiap 2

jam. Hindari penempatan pasien sisi

yang terkena.

Berbaring pada sisi yang terkena

menimbulkan rasa sangat sakit dan

hal tersebut mempengaruhi

pengembangan paru

Bantu pasien dalam melakukan AKS

dan ambulasi sesuai dengan

kebutuhannya.

Untuk menjaga agar tidak terjadi

cedera

Pantau :

       Tekanan darah, nadi dan pernafasan

setiap 4 jam.

       Intensitas nyeri

       Tingkat kesadaran

Untuk mengenal indikasi kemajuan

atau penyimpanan dari hasil yang

diharapkan.

Berikan obat analgesik jika dibutuhkan

dan evaluasi keefektifannya. Berikan

obat analgesik sesuai dengan nyeri

yang dirasakan pasien.

       Nyeri ringan-analgesik oral non

narkotik.

       Nyeri sedang-analgesik oral narkotik

Pasien yang paling dapat menilai

intensitas nyeri, sebab nyeri adalah

pengalaman yang subjektif.

Analgesik yang kuat diperlukan

untuk nyeri yang lebih hebat.

atau obat antiinflamasi nonsteroid

(NSAID) seperti Toradol.

       Nyeri hebat-analgesik narkotik secara

parenteral

Bantu pasien untuk mengambil posisi

yang nyaman.

Tempatkan tubuh pada posisi yang

nyaman untuk mengurangi

penekanan dan mencegah otot-otot

tegang membantu menurunkan rasa

tidak nyaman.

Berikan kompres es atau kompres

panas (jika tidak ada kontraindikasi).

Hindarkan kompres panas untuk luka

dan insisi baru.

Dingin mencegah pembengkakan.

Panas melemaskan otot-otot dan

pembuluh darah berdilatasi untuk

meningkatkan sirkulasi.

Ajarkan pasien teknik bernapas

berirama untuk nyeri yang ringan

sampai sedang dalam hubungannya

dengan nyeri yang lain meringankan

intervensi :

       Intruksikan pasien untuk memelihara

kontak mata pada suatu objek sambil

menarik napas perlahan melalui mulut

dan mengeluarkan napas melalui bibir

Distraksi mengganggu stimulus nyeri

dengan mengurangi rasa nyeri.

Distrkasi tidak menguah instensitas

nyeri. Paling baik digunakan untuk

periode pendek pada nyeri ringan

sampai sedang.

2.         Resiko tinggi kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan kemungkinan terjadi tension

pneumothorax sekunder terhadap sumbatan pada selang dada.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam diharapkan klien dapat

menunjukkan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat.

Kriteria Hasil :

a.       Bunyi napas bersih pada kedua paru

b.      AGD kembali normal

c.       Tidak sesak napas

d.      Frekuensi napas 12-24 kali per menit

e.       Trakea tetap pada garis tengah

f.       Ekspansi dada simetris

Intervensi Rasional

Pantau :

       Status pernapasan (Apendiks A),

setiap 1 jam selama 8 jam pertama,

kemudian 4 jam sekali apabila

kondisinya stabil.

       Adanya nyeri setiap 2-4 jam sekali.

       Hasil foto rontgen dan hasil AGD

Untuk mengidentifikasi indikasi

perkembangan kearah kemajuan

atau penyimpangan dari hasil pasien

Monitor sistem drainase selang dada

setiap kalimengkaji pasien :

       Amati sambungan selang, warna, dan

jumlah dari cairan yang keuar dan

tinggi cairan di botol.

       Lihat fluktuasi cairan dalam selang

drainase pada saat pasien inhalasi dan

ekshalasi.

       Yakinkan botol penampung cukup

terjamin dari ancaman pecah.

Untuk memastikan masing-masing

berfungsi dengan baik.

Pastikan sambungan-sambungan

selang terjamin aman dan diplester.

Intervensi sesuai dengan datda

spesifik.

Plester pada sambungan menolong

mencegah terlepasnya sambungan.

Untuk mengurangi resiko

komplikasi, hal ini sangat penting

untuk membedakan data-data, yang

merupakan indikasi fungsi normal

dan data yang menunjukkan

indikasi fungsi tidak normal.

Letakkan klem kedua selang atau

plester karet hemostasis di samping

Klem hemostat pada selang untuk

mencegah hilangnya tekanan negatif

tempat tidur. Hindari pengekleman

selang kecuali :

       Ada pesanan dokter untuk

mengerjakan.

       Botol penampung pecah.

       Botol penampung akan diganti.

Apabila pengekleman selang itu

dianjurkan, lepaskan selang segera

apabila pasien memperlihatkan tanda-

tanda kegagalan pernapasan (dispnea,

takipnea, takikardi, pernapasan

dangkal). Kemudian laporkan data-

data yang ditemukan tersebut kepada

dokter.

intrapleural apabila terjadi

gangguan dalam sistem tesebut. Jika

selang dada di klem, ketika paru-

paru tidak dapat berkembang

dengan baik, dapat mengakibatkan

terjadinya tension pneumothoraks

yang dapat mengakibatkan gagal

napas.

Jaga kesterilan air dalam botol di

samping tempat tidur pada setiap akan

mengisi kembalu botol WSD dan pada

saat menyediakan botol WSD apabila

sistem pengumpul pecah. Tambahkan

air pada botol penampung jika perlu

pertahankan tingginya sesuai dengan

yang diinginkan, biasanya 20 cm

Air bertindak sebagai penyegel

yang memungkinkan untuk

keluarnya udara dari rongga pleural

dan mencegah udara masuk

kembali. Saluran air ini penting

untuk mengembalikan takanan

negatif dalam rongga pleuralyang

merupakan fasilitas untuk

pengembangan paru-paru.

Catat jumlah dan warna cairan dalam

botol penampung setiap 8 jam sekali.

Jangan kosongkan sistem penampung

saat mengukur haluaran. Di samping

itu bila perlu, beri tanda dengan

tulisan tingginya haluaran pada botol

WSD, pada setiap akhir pergantian

dinas.

Sistem drainase dada merupakan

unit tertutup dan hanya sekali pakai.

Seringnya gangguan terhadap

sistem WSD meningkatkan resiko

timbulnya infeksi dan kambuhnya

pneumothoraks.

Konsul dokter apabila sejumlah besar

cairan drainase berwarna kemerahan

dan bercampur dengan darah yang

terkumpul dalam waktu yang singkat.

Periksa segera Hb dan haematokrit

dan persiapkan untuk dilakukan

autotransfusi atau pembedahan sesuai

intruksi.

Perdarahan yang berlebihan

merupakan tanda-tanda adanya

hemotoraks. Kehilangan darah yang

berlebihan menimbulkan syok

hipovolemik.

Pertahankan selang bebas dari lipatan.

Hindari membuka dan memeras

selang secara rutin pada selang dada.

Gulungkan selang yang berlebih di sisi

tempat tidur untuk menghindari

adanya gulungan yang tergantung

diantara pasien dan botol drainase.

Selang yang terlipat dan diperas,

dapat menyebabkan terjadinya

tension pneumothoraks atau

menyebabkan jaringan paru mudah

rusak karena pengisapan dari

selang. Akumulasi cairan dalam

gulungan selang yg tergantung akan

menghalangi sehingga

meningkatkan resiko terjadinya

tension pneumothoraks.

Pertahankan saluran drainase dan

perlengkapannya agar selalu berada

lebih rendah dari pasien.

Cairan dari WSD dapat terhisap

kembali kedalam dada pada waktu

pasien inspirasi apabila botol

terletak/berada sejajar atau lebih

tinggi dari dada pasien.

Anjurkan menggunakan spirometer

insentif setiap 2 jam sekali.

Pertahankan keefektifan kontrol

terhadap nyeri.

Untuk meningkatkan napas dalam

sehingga mencegah atelektasis.

Individu sering melakukan napas

yang dangkal untuk mengurangi

nyeri yang dirasakan.

Bila pada sistem WSD dihubungkan

dengan pengisap dinding dan pasien

membutuhkan transfortasi untuk

Biarkan selang terbuka untuk

mencegah timbunya tension

pneumothoraks.

dilakukan pemeriksaan di luar ruang

perawatan dalam rumah sakit, jangan

lakukan pengekleman pada selang

sambungan penghisapan.

Bantu dokter mengangkat selang,

ketika toraks foto menunjukkan paru-

paru telah berkembang dengan baik.

       Periksa ketentuan-ketentuan dari

prosedur pelaksanaan, dan bahan-

bahan yang perlu disediakan.

       Kaji status pernapasan pasien

(Apendiks A)

Dibutuhkan 2 orang untuk

mengangkat selang dada. Dokter

mengangkat selang dan menahan

pengerutan jahitan sedangkan

perawat mengoleskan salf dan

mengganti balutan. Pengkajian

status pernapasan  sebelum selang

diangkat merupakan dasar untuk

melakukan tindakan selanjutnya.

Ganti sistem WSD bila botol

penampung penuh atau jika ada bagian

yang pecah. Ikuti langkah-langkah

penggantian secara tepat dan pelihara

teknik aspetik dengan benar,

       Pasang unit WSD baru dan isi botol

segera secara tepat dengan air steril.

       Klem selang dada untuk menutup

aliran ke dada.

       Lepaskan sambungan selang yang

lama dan cepat sambungkan selang

yang baru. Angkat klem dan

perintahkan pasien untuk bernapas

secara normal.

       Plester sambungan selang untuk

memastikan sambungan kedap udara.

Sistem WSD yang penuh,

menghalangi penegluaran cairan

dan udara lebih lanjut dari rongga

pleura. Teknik aseptik membantu

mencegah masuknya bakteri ke

dalam rongga pleura.

Konsul dokter segera apabila timbul

tanda-tanda kegagalan napas yang

Hal ini dapat merupakan indikasi

adanya sumbatan dalam selang dan

menetap atau keadaan pasien

memburuk.

membutuhkan pemeriksaan

radiologi lebih lanjut.

3.         Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan tindakan invasif pemasangan selang dada.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam tidak ada tanda-tanda infeksi

Kriteria hasil :

a.       Suhu 37oC

b.      Kadar leukosit 5.000-10.000/mm3

c.       Luka sembuh setelah selang dada diangkat

Intervensi Rasional

Pantau :

       Hasil jumlah darah lengkap (JDL),

terutama SDP.

       Keadaan luka sewaktu mengganti

balutan.

       Suhu setiap 4 jam sekali.

       Keadaan balutan pada setiap akhir

pergantian shift.

Untuk mengidentifikasi indikasi

adanya proses kemajuan atau

penyimpangan dari hasil pasien.

Berikan antibiotik sesuai anjuran dan

evaluasi keefektifannya. Atur jadwal

pengobatan yang telah ditentukan

sehingga kadar obat dalam darah

dipertahankan. Rujuk ke referensi

farmakologi dan konsul pada ahli

farmasi bila diperlukan untuk

menghindari interaksi antara obat-

obatan yang tidak diinginkan terutama

bila diberikan beberapa obat-obatan

secara bersamaan.

Antibiotik sering digunakan untuk

pencegahan infeksi. Keefektifan

terapi yang diberikan secara

maksimal dapat dijamin baik bila

kadar obat dalam darah konstan dan

interaksi yang merugikan dari

penggunaan obat-obatan dapat

dicegah. Beberapa obatapabila

diberikan secara bersamaan akan

memungkinkan timbunya reaksi

yang menghambat atau efeks

samping lainnya.

Ikuti kewaspadaan umum dan lakukan

teknik seperti aseptik (cuci tangan,

penggunaan sarung tangan dan

gunakan pelindung mata bila kontak

dengan cairan tubuh atau darah yang

mungkin terjadi) bila mengganti

balutan. Dapatkan spesimen dari

cairan drainase atau perubahan sistem

drainase.

Mencegah terjadinya infeksi

nosokomial.

Konsul dokter apabila hal-hal berikut

di bawah ini terjadi :

       Suhu 38,3oC atau lebih.

       SDP diatas 10.000/mm3.

       Kemerahan, peningkatan nyeri tekan,

dan drainase dari luka.

Ikuti petunjuk untuk mendapatkan

spesimen pemeriksaan kultur dari unit

drainase dada.

Hal ini merupakan gejala-gejala

infeksi. Pemeriksaan kultur

membantu mengidentifikasi

organisme penyebab sehingga terapi

antibiotika yang cocok dapat

ditentukan. Sebagian besar dari

unit-unit drainase mempunyai

lubang untuk mengambil bahan

pemeriksaan (sampling port).

Teknik aseptik mengurangi resiko

terjadinya infeksi nosokomial.

Perkuat balutan di dada jika akan

lepas. Bila balutan menjadi basah

karena cairan drainase, gantilah

dengan balutan yang baru dengan

teknik steril mintalah bantuan perawat

yang lain

Balutan yang  kuat dan kedap udara

pada tempat pemasangan selang,

harus selalu dipelihara untuk

mencegah paru-paru kolaps dan

mengurangi  terjadinya emfisema

subkutan (terdapatnya udara pada

jaringan subkutan).

4.         Injuri, potensial terjadi trauma/hypoksia berhubungan dengan pemasangan alat WSD

Tujuan           : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x 24 jam trauma dapat teratasi /

trauma dapat berkurang. 

Kriteria Hasil :

a.         Mengenal tanda-tanda komplikasi

b.        Pencegahan lingkungan/bahaya fisik lingkungan

Intervensi Rasionalisasi

Review dengan pasien akan

tujuan/fungsi drainage,

catat/perhatikan tujuan yang penting

dalam penyelamatan jiwa.

Informasi tentang kerja WSD akan

mengurangi kecemasan.

Fiksasi kateter thoraks pada didnding

dada dan sisakan panjang kateter agar

pasien dapat bergerak atau tidak

terganggu pergerakannya.

Mencegah lepasnya kateter dan

mengurangi nyeri akibat

terpasangnya kateter dada

Usahakan WSD berfungsi dengan baik

dan aman dengan meletakkannya ebih

rendah dari bed pasien di lantai atau

troli.

Mempertahankan posisi gaya

gravitasi dan mengurangi resko

kerusakan ataupun pecahnya unit

WSD

Monitor insersi kateter pada dinding

dada, perhatikan keadaan kulit di

sekitar kateter drainage. Ganti dressing

dengan kassa steril setiap kali

diperlukan.

Untuk mengetahui keadaan kulit

seperti infeksi, erosi jaringan sedini

mungkin.

Anjurkan pasien untuk tidak menekan

atau membebaskan selang dari

tekanan, misalnya tertindih tubuh.

Mengurangi resiko obstruksi drain

atau lepasnya sambungan selang.

Observasi adanya tanda-tanda respirasi Pneumothoraks dapat terjadi

distress bila kateter thoraks tercabut. sehingga timbul gangguan fungsi

pernafasan yang memerlukan

tindakan emergency

DAFTAR PUSTAKA

Engram, Barbara. 1994. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal-Bedah vol. 1. Jakarta :EGC

Engram, Barbara. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Medikal-Bedah vol. 3. Jakarta : EGC

Irman, Somantri. 2008. Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gangguan Sistem Pernafasan. Jakarta:

Salemba Medika

Kozier, Barbara. 2003. Buku Ajar Praktik Keperawatan Klinis. Jakarta: EGC

Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Pernapasan.

Jakarta: Salemba Medika

Rab, Tabrani. 1996. Ilmu Penyakit Paru. Jakarta: Hipokrates

Surtiningrum, Anjas S,Kep, dkk. 2009. Standar Operasional Prosedur Tindakan Keperawatan

Keterampilan Dasar dalam Keperawatan. Semarang : Telogorejo

Tamsuri, Anas. 2008. Klien dengan Gangguan Pernapasan. Jakarta: EGC

Ward, Jeremy P.T dkk. 2006. At a Glance Sistem Respirasi. Jakarta: Erlangga